В чем опасность синдрома Мюнхгаузена. Клинические проявления и методы лечения. Синдром Мюнхгаузена: причины, симптомы, диагностика, лечение Синдром Мюнхгаузена: что это за люди

Глеб Поспелов об уникальном психическом расстройстве, при котором пациенты хотят лечь под нож

В практике психиатра бывает почти всё: интригующее, смешное, грустное, раздражающее. Со временем привыкаешь к разным формам безумия. Но есть вещи, к которым привыкнуть невозможно. Даже нам, психиатрам, присущ иррациональный страх непонятного, страх от противоестественных поступков, нарушающих основы существования ­живого.

Я сейчас говорю об умышленном самоповреждении или сознательном причинении страданий близким. И особенно страшно, когда это совершает человек, во всех остальных отношениях считающийся ­нормальным.

Режь меня полностью

Хирурги продолжали улыбаться. Пациента они видели не впервые и в течение года диагностические операции ему проводили дважды. «Больной» - вовсе не был болен. Он оказался не хирургическим, а психиатрическим пациентом с диагнозом «синдром Мюнхгаузена».

В этой ситуации спасать нужно было не его жизнь, а скорее нервы, время и здоровье врачей. Мне оставалось лишь объективно зафиксировать психическое состояние пациента и предоставить заключение - чтобы защитить коллег от назревающего ­конфликта. Разубеждать пациента с синдромом Мюнхгаузена бесполезно. Он не стремится быть здоровым. Ему нужна операция, хочется, чтобы его разрезали. Звучит дико, но суть проблемы именно такова. И пациенту наплевать, что работа врача - не разрезание, а лечение людей. Он уверен, что операция поможет, и активно симулирует боль и недомогание, пускается на хитрости и угрожает - лишь бы добиться ­своего.

«Больной» это понимал и беседовать с психиатром не хотел; такой опыт у него явно уже имелся. После долгих уговоров и объяснений, что без моего осмотра оперировать его всё равно не будут, мужчина пошел на контакт. Он уверял меня, что у него «хирургическая патология», сыпал медицинскими терминами, перечислял многочисленные «симптомы». А мы с хирургами четко понимали: симптомы, которые описывает наш клиент, - взаимно несовместимы. Этот человек явно читал медицинскую литературу, но в некоторых вещах компетентен только врач; опыт нельзя заменить ­начетничеством. В итоге нашего «страдальца» выписали после комиссионного осмотра, с рекомендацией лечения у психиатра. Хотя вряд ли он к нему пошел. Такие люди вообще редко приходят к нам самостоятельно. С ними сталкиваются в основном хирурги, реже - терапевты. Психиатры - враги для людей с этим ­расстройством. История, которую я сейчас рассказал, - вполне рядовая. Самое жуткое - впереди. Но сначала я более подробно остановлюсь на том, что же такое - «синдром ­Мюнхгаузена».

В память о бароне ­М.

Термин «синдром Мюнхгаузена» (англ. Münchausen syndrome) был предложен английским эндокринологом и гематологом Ричардом Ашером в 1951 году, когда он впервые описал в журнале Lancet поведение пациентов, склонных выдумывать или вызывать у себя болезненные ­симптомы. У этого заболевания имеются синонимы: синдром «профессионального больного», «больничного привыкания», «имитирующее расстройство». В классификации МКБ-10 синдром отнесен в рубрику «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера - так называемые поддельные ­нарушения».

Кто врет и почему

Но ключевое различие состоит в том, что при синдроме Мюнхгаузена симптомы соматического заболевания пациенты подделывают сознательно. Они постоянно симулируют различные болезни и часто переходят из больницы в больницу в поисках лечения. Недаром человека с подобным стереотипом поведения в разных странах на сленге называют «профессиональным больным», «больничной ­блохой»… Тем не менее этот синдром нельзя свести к простой симуляции. Наиболее часто он присущ истерическим личностям с повышенной эмоциональностью. Их чувства поверхностны, неустойчивы, эмоциональные реакции демонстративны и не соответствуют вызвавшей их ­причине. Вместо того чтобы противостоять конфликту, они предпочитают уйти в болезнь и спрятаться от проблемы, получив внимание, сочувствие, потакание, а их обязанности берут на себя другие, что вполне устраивает мнимых ­больных. Подобные истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому могут изображать что угодно. При попадании такого пациента в больницу он может копировать симптомы соседей по ­палате. Эти пациенты обычно весьма умны и находчивы; они не только знают, как симулировать симптомы болезней, но также разбираются в методах диагностики. Они могут «управлять» врачом и убедить его в необходимости интенсивного обследования и лечения, в том числе и серьезных операций. Они обманывают осознанно, но их мотивации и потребность во внимании в значительной степени ­бессознательны. Возраст «мюнгхаузенов» не имеет четких границ и может колебаться в широких пределах. Количественно «мюнхгаузены» составляют от 0,8 до 9 % ­больных. Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев - Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.

Как распознать ­симулянта?

1. Острый абдоминальный тип (лапаротомофилия) - самый распространенный. Отмечаются внешние признаки «острого живота» и следы предыдущих лапаротомий в виде многочисленных рубцов. «Бароны» жалуются на сильную боль в животе и настаивают на немедленной ­операции. Дополнительные диагностические обследования говорят об отсутствии острой патологии. Но в случае отказа от немедленной операции больные, корчившиеся от боли, могут мгновенно покинуть стационар, чтобы в ту же ночь поступить с «острым животом» в другую больницу. Некоторые, добиваясь операции, могут глотать инородные предметы (ложки, вилки, гвозди и т. п.). Надо отметить, что истерические боли бывает очень трудно отличить от физических. Поэтому врачи, затрудняясь точно установить причину, нередко решают оперировать ­симулянта.
2. Геморрагический тип (истерическое кровотечение). У больных периодически возникают кровотечения из различных частей тела. Порой для этого могут использоваться кровь животных и умело нанесенные порезы, что производит впечатление естественных повреждений. Больные поступают в больницу с жалобами на «очень сильные кровотечения, угрожающие жизни». Именно к этому типу относятся ­стигматики.
3. Неврологический тип . У мнимых больных возникают острые неврологические симптомы (параличи, обмороки, судорожные припадки, жалобы на сильную головную боль, необычное изменение походки). Иногда такие пациенты требуют проведения операции на ­мозге. По понятным причинам «мюнхгаузены» стараются не попадать в одну больницу дважды. Они ложатся в различные стационары десятки, а иногда и сотни раз! Именно поэтому в ряде западных стран во многих клиниках имена «баронов» занесены в особый лист мошенников, с которым врач скорой всегда может ­свериться.

Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев - Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.

Синдром Мюнхгаузена «по доверенности» или делегированный

А теперь я расскажу о действительно пугающей стороне синдрома. О смертельно опасной грани, которую способен перейти ряд «баронов», теряющих контакт с ­реальностью.

Под синдромом Мюнхгаузена «по доверенности», или «делегированным» (англ. Munchausen Syndrome by Proxy, MSBP), понимают такое расстройство, когда родители или лица их замещающие намеренно вызывают у ребенка или уязвимого взрослого человека (например, инвалида) болезненные состояния или выдумывают их, чтобы обратиться за медицинской ­помощью.

Подобные действия совершают почти исключительно женщины, в подавляющем большинстве случаев - матери или супруги. При этом лица, симулирующие болезни ребенка, и сами могут проявлять поведение, типичное для синдрома Мюнхгаузена. В англоязычных источниках их именуют «MSBP-­личность».

Страдающие делегированным синдромом по‑разному провоцируют появление болезни у своей жертвы. Воображаемая или вызываемая болезнь может быть любой, но самые частые симптомы - это: кровотечения, припадки, диарея, рвота, отравления, инфекции, удушье, лихорадка и ­аллергии.

Для диагностики ­характерно:

• исчезновение симптомов у ребенка, когда рядом нет ­матери;
• ее недовольство выводом об отсутствии ­патологии;
• очень заботливая мать, которая под надуманными предлогами отказывается оставить своего ребенка хотя бы ­ненадолго.
• Искусственные болезни очень плохо поддаются лечению (ведь матери это невыгодно!), поэтому дети-жертвы подвергаются массе ненужных медицинских процедур, некоторые из которых могут быть ­опасны.

«Бароны» могут наносить непоправимый вред здоровью и угрожать жизни ребенка. По данным ряда авторов, жертвы синдрома Мюнхгаузена by proxy были отмечены среди детей с диагнозом синдрома внезапной смерти - до 35 % всех случаев, наблюдавшихся авторами в течение 23 лет. Делегированный синдром Мюнхгаузена очень трудно распознать, поэтому точно определить его распространенность пока не ­удается.

Вред может наноситься любым способом, который не оставляет улик: затруднение дыхания (рука на рту, пальцы на ноздрях; лечь на младенца; полиэтиленовая пленка на лицо), удержание пищи или лекарств, другие манипуляции с лекарствами (повышение дозы, ввод лекарств, когда это не нужно), умышленная задержка вызова необходимой медицинской ­помощи.

Когда жертва находится на грани гибели (удушье, приступ и т. д.), его мучитель может предпринять действия по спасению, чтобы его восхваляли как доброго героя, который спас пациенту ­жизнь.

«Добрые самаритяне»

Матери, вызывающие у детей болезни, часто страдают от недостатка общения и понимания, нередко несчастливы в браке. Некоторые также страдают от других психических расстройств. Подавляющее большинство (до 90 %) в детстве сами подвергались физическому или психическому ­насилию.

Если врачи обнаруживают искусственную природу болезни ребенка, «мюнхгаузены» отрицают свою вину даже при наличии серьезных доказательств и отказываются от помощи ­психиатра.

Mедсестра или няня с делегированным синдромом Мюнхгаузена может получать внимание и благодарность от родителей за доброту, которую она проявляла во время короткой жизни их ребенка. Однако такая «благодетельница» озабочена только вниманием к себе, и имеет доступ к огромному числу потенциальных ­жертв.

Пациенты с делегированным синдромом Мюнхгаузена осознают, что если у окружающих появляются подозрения, они вряд ли озвучат их, так как боятся ошибки. Любые обвинения MSBP-личность истолкует как преследование, где она сама стала жертвой клеветы и наветов! Таким образом, ситуация используется как еще более выгодная, чтобы снова оказаться в центре внимания. Очень важно понимать, что MSBP-личность, как и все больные с расстройствами, направленными на получение внимания, часто внушает доверие своей «правдоподобностью» и ­убедительна.

Хочу быть «кому‑то ­нужной»…

Лично мне пришлось лишь пару раз столкнуться с «синдромом по доверенности». Вот довольно благоприятный ­эпизод.

Молодую женщину ко мне на прием буквально волоком затащил муж. Суть жалоб сводилась к болезненной тревоге, чувству напряжения, перепадам настроения, раздражительности, постоянном страхе за здоровье десятилетнего ­сына.

У мальчишки пару лет назад обнаружились проблемы со зрением; был установлен довольно безобидный диагноз. У пациентки же возникла уверенность, что ребенку грозит слепота. Вопреки убеждениям окулистов и родных - женщина не находила себе места. Она пользовалась малейшей возможностью показать сына «лучшему специалисту», не отпускала его на занятия спортом: «Ты же ослепнешь!..». Начала тайком от семьи самостоятельно закупать и давать сыну лекарства «от глаз». Любые возражения встречала в штыки, обвиняла близких в черствости. Дальше - больше. Выяснилось, что мать добивается от окулистов направления на операцию. Для мальчика, естественно. На этом терпение мужа иссякло, и он повел жену к ­психиатру.

Я долго собирал сведения о жизни пациентки. Женщина с яркими истероидными чертами, неглупая, но не реализовавшаяся в жизни, не добившаяся «достойного» внимания окружающих, на материальном обеспечении любящего мужа… В общем, всё вполне укладывалось в описанный ранее стереотип. В беседе больная признала, что искала возможность стать нужной «хоть для кого‑то»…

В описанном случае мне, как врачу, повезло. Болезнь зашла не слишком далеко; женщина согласилась на лечение. Ситуация разрешилась благополучно. Но у меня остался тот самый осадок, о котором я упоминал вначале. Ощущение дремучей жути, пугающего мрака больной души, словно ищущей жертву, которую можно ласково задушить в ­объятиях…

Сейчас в нашей стране (да и многих других) отсутствует законодательная база для рассмотрения подобных ситуаций. В случае синдрома Мюнхгаузена врач сталкивается с ложью и саморазрушительным поведением больного, который пытается втянуть в свою игру и доктора. Проблема приобретает этический характер: врач не может рассчитывать на открытое общение и честность подобных пациентов, а значит, не может действовать в их ­интересах.

«Мюнхгаузены» - это всегда трудные пациенты: диагноз можно заподозрить, но невозможно его установить без всестороннего обследования и длительного динамического наблюдения. Об этом заболевании можно подумать, когда опытный клиницист говорит: «Первый раз встречаюсь с подобным случаем!».

Обновление: Октябрь 2018

Казалось бы, нет такого человека, который желает болеть, причем подольше и посерьезней, да еще и не извлекая из него материальную выгоду (получить страховку или освобождение от работы, выиграть суд). Дети, которые не желают идти в школу и выдумывают различные проявления болезни, не в счет. Речь пойдет о взрослых, которые просто «спят и видят» себя на койке в больнице, или в крайнем случае у постели тяжелого больного (случай крайний именно для конкретного человека с тяжелым состоянием). Таких людей психиатры называют пациентами с синдромом Мюнхгаузена, они опасны в первую очередь для себя, так как порой повреждения, наносимые себе специально, угрожают жизни и в некоторых случаях приводят к летальному исходу.

Согласно статистике, синдром Мюнхгаузена выставлен как диагноз 0,8 – 9% официально зарегистрированных больных, но сколько человек с данным расстройством не учтено? Причем в большинстве случаев данное заболевание отмечается у женщин (95%).

Определение и история происхождения термина

Синдромом Мюнхгаузена называют психическое расстройство, входящее в группу симулятивных (имитируемых) состояний – расстройств. Для облегчения понятия термина необходимо отдельно описать симуляцию и соматоформные расстройства.

Если пациент имитирует признаки какого-либо заболевания, причем с определенной целью (избежать наказания, уклониться от службы или работы) – это называется симуляцией.

Соматоформное расстройство также относится к психическим нарушениям, и все проявления связаны с реальным ухудшением состояния, то есть психическое расстройство выливается в соматизацию. У больного имеет место симптоматика соматического плана (например, боли за грудиной, сжимающего или режущего характера, что заставляет подозревать стенокардию), но в результатах диагностических процедур (ЭКГ и прочее) признаки сердечной патологии отсутствуют.

Синдром Мюнхгаузена находится на границе между симуляцией и соматоформным расстройством (пограничное состояние). То есть все проявления какого-то определенного заболевания реальны и подтверждены дополнительными диагностическими методами, однако симптомы болезни вызваны пациентом специально (нанесение увечий), но не для извлечения выгоды, а для получения внимания, ухода и заботы.

Таким образом, синдромом Мюнхгаузена называют пограничное психическое нарушение, что проявляется имитацией болезни с ее реальными симптомами. Целью для таких пациентов является проведение расширенного медицинского обследования, госпитализация и лечение и даже хирургическое вмешательство для привлечения повышенного внимания к собственной персоне.

Синонимы данной патологии:

• профессиональный больной;
• невроз Мюнхгаузена;
• операционный маньяк;
• имитирующее расстройство;
• синдром «больничного привыкания».

История происхождения

Свое название данная патология получила не от имени первооткрывателя этого психического расстройства некоего Мюнхгаузена, а в честь литературного персонажа. Многие из нас знакомы с произведениями Рудольфа Распэ, в которых главный герой – барон Мюнхгаузен описывался как патологический враль, выдумывающий всякие истории – небылицы, в которых якобы сам участвовал. Пациенты с данным синдромом тоже постоянно выдумывают небылицы про существующие у них болезни чтобы привлечь внимание, однако их симптомы вполне реальны и вызваны самими больными.

В медицинской литературе часто можно встретить ошибочное мнение о происхождении названия данного расстройства – в честь русского офицера, барона И. К. Ф. фон Мюнхгаузена, немца по происхождению, который был известен благодаря своим фантастическим рассказам о своих приключениях.

Название заболевания предложил английский врач эндокринолог – гематолог Ричард Ашер. Он первый описал в медицинском журнале в 1951 году поведение пациентов, которые преувеличивают или вызывают у себя болезненные проявления.

Что приводит к развитию патологии

В основе данной психической патологии лежит обычное, казалось бы, желание – привлечь внимание к своей персоне. Но какой человек не хочет внимания и заботы? В отличие от нормальных людей, пациенты с данным расстройством добиваются повышенного внимания любой ценой, вплоть до приема лекарств в повышенной дозировке и нанесения себе травм. Поскольку синдром Мюнхгаузена достаточно редкое заболевание, то и причины его развития изучены мало, и искать корни патологии следует глубже, в детстве.

В настоящее время считается, что невроз Мюнхгаузена может наблюдаться у людей с расстройствами личности или при шизофрении (вялотекущая или мягкая форма).

Постановка диагноза «синдром Мюнхгаузена» человеку основывается в первую очередь на отсутствии у него острого психоза или признаков шизофрении. Намеренное нанесение себе травм может быть одним из проявлений психоза/шизофрении. Например, человек в состоянии тяжелого душевного расстройства – психоза, намеренно выдирает себе волосы, режет кожу и т. д. не с целью привлечь к себе внимание и добиться заботы и утешения, а с целью себя наказать. В противном случае любое специально нанесенное увечье или вызванный соматический симптом на фоне полного здоровья (например, диарея, как побочный эффект лекарственного препарата) расценивается в пользу синдрома Мюнхгаузена.

Гипотеза, выдвинутая психиатрами, объясняет причину развития заболевания какими-то серьезными проблемами в детстве. То есть пациент был лишен любви и внимания со стороны родителей, но внезапно получил и то и другое только в случае попадания в больницу или в любой другой ситуации, связанной с медицинским обслуживанием. В результате неосознанно или смутно формируется искаженная логическая цепочка: боль (выраженная симптоматика) – медицинский персонал (врачи, сестры, нянечки) – уход, внимание, тщательное обследование – еще большее внимание. То есть у человека с данным расстройством искажаются представления о сочувствии, искренности и взаимопонимании.

Предрасполагающие факторы

Высокий риск возникновения данной психической патологии присущ людям с наличием:

• перенесенной в детстве психотравмы:
• сексуального насилия в прошлом;
• тяжелой болезни в детстве и ее лечением (повышенная забота, нежность, внимание);
• смерти близкого человека от тяжелого заболевания в детстве;
• заниженной самооценки, комплекса неполноценности;
• неудовлетворенного желания стать врачом;
• истероидной психики;
• эгоцентризма;
• расстройства личности – эмоциональный инфантилизм, психологическая незрелость, нет чувства самоуважения;
• неполной семьи (дети матерей – одиночек, отцов – вдовцов);
• поверхностного отношения родителей к ребенку в детстве (невнимательность родителей, отсутствие времени на ласку);
• серьезных стрессов в прошлом (хочется жалости, заботы, опеки).

Случай из психиатрии

В психиатрической литературе часто встречается история больной Венди, которая интересна не только характерными проявлениями психиатрического расстройства, но и полным излечением данной патологии.

Описываемая пациентка за всю свою жизнь была госпитализирована около 600 раз, причем в 42 случаях ей проводили хирургические операции. Венди очень достоверно описывала признаки своих придуманных болезней, настолько артистично изображала их симптомы, что даже опытные врачи верили ей безоговорочно.

Позднее, когда пациентка избавилась от недуга, она рассказала врачам о своей жизни, попытавшись проанализировать причину, которая привела к психическому расстройству. Детство Венди было тяжелым, она не испытала ни любви со стороны родителей, ни заботы и тепла. Кроме того, в ее детстве имелся факт сексуального насилия. Единственный эпизод, о котором пациентка вспоминала с теплотой, был случай аппендицита. Именно с приступом болезни девочка попала в больницу, где была прооперирована, а затем получала уход. Нянечка, ухаживающая за ребенком, искренне переживала за девочку и заботилась о ней. Именно тогда Венди и почувствовала себя счастливой и любимой.

Повзрослев, пациентка находила утешение, внимание и заботу лишь у людей в белых халатах. Но больничные путешествия закончились вследствие двух причин. Во-первых, очередное хирургическое вмешательство завершилось серьезным осложнением, грозящим смертью. А, во-вторых, умирать именно в это время недолюбленной когда-то девочке совершенно не хотелось, так как в ее жизни появилось существо, кому она была очень дорога, которое любило ее искренне, и которое она сама очень любила – ее кот.

Классификация

Выделяют 2 типа заболевания:

• собственно, или так называемый индивидуальный синдром Мюнхгаузена;
• делегированный синдром Мюнхгаузена (наиболее опасный).

В свою очередь, данная патология классифицируется по клиническим разновидностям:

• острый абдоминальный тип (любовь к полостным операциям);
• геморрагический тип;
• тип с неврологической симптоматикой.

Позднее к основным разновидностям заболевания присоединились и другие (дерматологический, легочной и прочие).

Клинические проявления

Симптомы синдрома Мюнхгаузена многочисленны и отличаются разнообразием, что во многом определено уровнем осведомленности клинической картиной того или иного заболевания, доступностью специалиста определенного профиля, умением фантазировать, имитировать болезненные проявления, возможностью вызвать признаки болезни (например, спровоцировать кровотечение можно лишь при наличии лекарств, разжижающих кровь, а вызвать диарею – при наличии слабительных).

Перечислять болезни, которые имитируют Мюнхгаузены, можно бесконечно. Наиболее «любимые» пациентами патологии:

• язва желудка и желудочно-кишечное кровотечение;
• мигрень;
• дерматологические заболевания (сыпь, язвы, расчесы);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда);
• заболевания кишечника (особенно прямой кишки) и желудка (гастрит);
• болезни бронхолегочной системы (туберкулез с легочным кровотечением, астма);
• острая хирургическая патология (аппендицит, кишечная непроходимость, спаечная болезнь);
• опухоли, в том числе и головного мозга.

Психологический портрет больного

Всем «баронам» присущи особенности поведения и характера, выраженные в большей или меньшей степени:

• артистизм;
• богатая фантазия;
• истеричность – привлечение внимания;
• высокий интеллект;
• хорошее образование;
• инфантилизм – эмоциональная и психологическая незрелость;
• эгоцентризм переходящий в манию величия;
• неадекватная самооценка (сниженная или завышенная);
• одержимость идеей – доказательством у себя какой-то болезни;
• самовлюбленность;
• склонность к ипохондрии и бродяжничеству;
• мазохизм;
• неспособность к социальной адаптации (пациенты часто одиноки, не имеют семьи, а при наличии отличных профессиональных знаний не продвигаются по карьерной лестнице);
• патологическая лживость;
• глубокие познания в медицине (конкретно по «своему» заболеванию);
• дефицит внимания и общения;
• ощущение «ненужности».

Признаки, указывающие на патологию

Больные имитируют любые заболевания, но чаще соматические. Каждое посещение лечебного учреждения с желанием госпитализации тщательно продумывается и подготавливается. Такие пациенты, как правило, вызывают неотложку, а не обращаются в поликлинику на прием. Причем вызов скорой помощи производится либо ночью, либо в праздничный день, так как большинство больных считают (необоснованно), что подобные дежурства достаются молодым и неопытным врачам, которые не сумеют распознать их симуляцию. Если же пациент решился посетить врача поликлиники, то он наносит визит в конце рабочего дня, когда врач уже устал, невнимателен и гарантировано пойдет на поводу у больного. Если желанная госпитализация не состоялась, пациент обращается к другому врачу, и, желательно, в другую больницу. О своих «больничных вояжах» Мюнхгаузены предпочитают не рассказывать, либо умалчивают о фамилиях врачей, которыми были осмотрены и о проведенных диагностических мероприятиях.

Еще одним излюбленным способом привлечь к себе внимание является посещение врачей с регалиями (меня обследует «светило медицины», так как мой случай очень сложный). Если же специалист не подтверждает имитируемую болезнь, то для это служит прекрасным поводом для пациента для скандала, написания жалоб в различные инстанции, обвинения медицинских работников в безграмотности, черствости, невнимательности.

Настораживающие симптомы у взрослых Мюнхгаузенов:

• частые случаи госпитализации:
• внезапное ухудшение состояния, что не подтверждается дополнительным обследованием (анализы, инструментальные методы);
• жалостливые рассказы о своих проблемах со здоровьем;
• чрезмерное желание прооперироваться;
• неопределенные симптомы, (вразнобой: диарея сочетается с онемением конечностей и другие);
• настойчивые просьбы о выдаче лекарств (обычно анальгетиков);
• постоянные споры с мед. работниками (неправильное лечение, неверная дозировка, некачественная диагностика);
• хорошая осведомленность в медицинской терминологии.

Типы патологии

Острый абдоминальный или лапаротомофилия

Больной «выдает» признаки острого живота (напряжение мышц брюшного пресса, перитонеальные симптомы). Кожа живота испещрена многочисленными рубцами после операций. Анализы крови не подтверждают острую абдоминальную патологию.

Геморрагический или истерическое кровотечение

У пациентов периодически возникают кровотечения, либо естественные, либо искусственно созданные. С этой целью больные либо пьют антикоагулянты (желудочное кровотечение), либо наносят себе порезы (повреждение десен – имитация легочного кровотечения). А могут пользоваться кровью животных.

Неврологический

Имитация больным острых преходящих неврологических симптомов (припадки и параличи, обмороки и мигрень, парезы и неустойчивость походки). Пациенты с данным типом расстройства нередко убеждают врачей в необходимости операции на мозге.

Дерматологический (кожный)

Намеренное повреждение кожи (царапанье, нанесение притирок или масок) до возникновения гнойных и незаживающих язв.

Кардиальный

Имитация признаков инфаркта миокарда, стенокардии, желудочковой фибрилляции. Распространен среди психических больных, не подтверждается результатами ЭКГ.

Легочной тип

Имитация легочного туберкулеза или других бронхолегочных заболеваний.

Глотательный

Пациенты намеренно глотают инородные предметы (иглы, ложки, гвозди) с целью проведения операции.

Смешанный

Характеризуется набором различных симптомов, но в соответствии с профилем больницы, куда направляется пациент. Своего рода мимикрия под конкретное лечебное учреждение.

Необычный

Редко встречающийся тип, характеризуется казуистическими случаями. Например, прокалывание плодного пузыря на последних неделях беременности, чтобы вызвать родовые схватки.

Синдром альбатроса

Недавно появившаяся разновидность. Проявляется у психопатических пациентов, которые «подсели» на определенные лекарства (наркотики, анальгетики). Такие Мюнхгаузены преследует лечившего их врача и требуют выписать им лекарства или провести повторную операцию. Отличительные жалобы: постоянная слабость и боли, частая рвота.

Делегированный синдром Мюнхгаузена

Это тревожная и чудовищная форма данного психического расстройства. Опасно заболевание тем, что страдает не сам Мюнхгаузен, а человек, которого он сделал своей жертвой. Другими названиями расстройствами являются синдром Мюнхгаузена по доверенности или синдром Мюнхгаузена через посредника/представителя. Как видно из названия, в жертвы «баронов» попадают незащищенные люди (маленькие дети, которые еще не могут говорить, инвалиды и старики). Мюнхгаузенами выступают родители (нередко мать), опекуны и жены инвалидов, а порой и медицинские работники.

По сути – это тяжелая форма плохого обращения с подопечным, как правило, с ребенком. Один из родителей искусственно и в то же время квалифицированно вызывают и индуцируют у малыша симптомы болезни. Жалобы излагает мать/отец, который и наносит систематические повреждения. Родитель или опекун, поят или вводят подопечному ненужные лекарства, превышают рекомендованную дозировку препаратов, умышленно душат (подушкой, рукой, полиэтиленовым пакетом), не спешат с вызовом неотложки, и даже вводят в организм ребенка инородные предметы (в желудок, толстую кишку, легкие). Зачем это нужно родителям/опекунам Мюнхгаузенам? Для привлечения внимания, для создания ореола святости и имиджа заботливого и внимательного родителя. Как только ребенок попадают в руки медицинских работников родители сразу начинают «драматическую борьбу за здоровье малыша». Причем, в случае смерти ребенка мать или отец затевают длительную тяжбу против «оборотней в белых халатах».

По статистике, среди всех детей с синдромом внезапной смерти (это, безусловно не диагноз, а грубо говоря диагностическая помойка) около 35% стали жертвами «баронов».

Характерные симптомы у ребенка

Если жертвой «барона» стал ребенок, у него имеются следующие подозрительные признаки:

• данные обследования не подтверждают наличие болезни или ее тяжесть;
• сохранение жалоб, несмотря на проведенную диагностику, а иногда и лечение;
• редкое заболевание, которое выносится в первичный диагноз;
• мать недовольна отсутствием патологии, подтвержденное обследованием;
• родитель уверенно разбирается в медицинской тематике;
• симптомы исчезают в случае отсутствия матери;
• лечение не приносит положительного результата;
• мать не желает оставлять ребенка даже на короткое время;
• фраза опытного врача: «впервые столкнулся с подобным случаем».

Делегированная форма расстройства характеризуется еще одним любопытным признаком. Клиническая картина тяжело протекающего заболевания у ребенка исчезает, как только он овладевает речью.

Для больных с данной формой расстройства характерны:

• одиночество;
• недостаток внимания;
• конфликты в семье, отсутствие взаимопонимания и заботы;
• неудовлетворенность жизнью;
• желание быть кому-то нужным, что выливается в гиперопеку;
• депрессивные расстройства.

К сожалению, делегированный синдром Мюнхгаузена редко выявляется. Трудно заподозрить психическое расстройство у заботливой, внимательной и искренне переживающей за здоровье своего ребенка матери. Кроме того, родитель или опекун знают, что в случае возникновения подозрений со стороны окружающих в нанесении подопечному намеренных повреждений, вряд ли они будут озвучены. Доказать трудно.

Но если же подозрения все же получают огласку, больные с данной формой расстройства трактуют их как злонамеренное преследование, обвиняют коллег/близких в клевете и таким образом снова оказываются в центре внимания.

Случай из психиатрии

В клинику обратилась мать с годовалым ребенком на руках. Со слов женщины в моче малыша присутствовала кровь. Во время проводимого обследования женщина находилась рядом, стараясь помочь (или помешать?) врачам. Мать больного ребенка даже пробирки с кровью и мочой сама носила в лабораторию. Полученные результаты подтвердили, что в моче «пациента» действительно присутствует кровь, хотя ребенок не производил впечатление больного, да и прочие анализы были в пределах нормы. Но однажды медсестра обнаружила, как безутешная мать колет палец иглой и выдавливает кровь в пробирку с мочой ребенка.

Это один из легких и своевременно выявленных случаев делегированного синдрома Мюнхгаузена. Подобные заботливые мамаши доводят ребенка до инвалидности, а порой и до смерти. В психиатрии известно множество случаев неоднократных смертей детей у одной и той же матери, и даже смерть самой мамаши, которую убила взбунтовавшаяся дочь.

Лечение

Лечение больных с синдромом Мюнхгаузена представляет собой трудную задачу, а стандарты терапии до сих пор не разработаны. Сложность заключается в категорическом отказе пациентов от проведения психиатрического лечения, конфликтах с психиатрами и недовольстве их работой, выдаче указаний и предъявлении требований. Лишь малый процент «баронов» добровольно соглашается на проведение психотерапии.

• посвятить в проблему одного врача, выстроить с ним доверительные отношения;
• расширить круг общения (завести знакомых, приятелей, постараться «обрасти» друзьями)
• увлечься новым занятием/хобби;
• придерживаться здорового образа жизни;
• стать волонтером или общественным деятелем;
• завести домашнего любимца.

Наш эксперт – зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии РУДН доктор медицинских наук профессор Валерий Марилов .

Такие разные вруны

Человека, страдающего синдромом Мюнхгаузена, называют симулянтом, мошенником, «профессиональным больным», «больничной блохой»… На самом деле у него пограничное психиатрическое расстройство, одна из форм истерии. Такие люди всеми правдами и неправдами стремятся попасть в больницу. Подобная тяга нередко возникает после реального телесного недуга, утраты близкого, разрыва с любимым человеком, в результате одиночества. Раньше считалось, что мужчин-Мюнхга­узенов больше, чем женщин, однако сегодня женщины и тут впереди.

Поскольку большинство симулянтов мечтают лечь под скальпель, самый распространенный тип синдрома – острый абдоминальный: «бароны», жалуясь на дикую боль в животе, требуют немедленной операции. А особо «одаренные» так достоверно имитируют прободную язву желудка, что ставят врача в тупик: анализы крови вроде бы в норме, а больной корчится от боли! На всякий случай хирург вооружается скальпелем, и вот на животе симулянта появляется свежий шрам – третий, пятый, а может, и десятый по счету. Некоторые ради желанного хирургического вмешательства глотают инородные предметы – гвозди, ложки, вилки, медицинские инструменты…

Другой тип синдрома Мюнхгаузена – геморрагический (истерическое кровотечение). У больных периодически возникают естественные, а чаще – искусственно вызванные кровотечения из различных частей тела. Многие для драматизации используют кровь животных и путем умелых порезов достигают впечатления натуральных повреждений. Эти состояния напоминают «викарные кровотечения» фанатичных католичек, у которых во время менструации выступает кровь на ладонях и ступнях, куда были вбиты гвозди при распятии Иисуса.

Встречается и неврологический тип: у мнимых (и мнительных) больных возникают преходящие симптомы – припадки, параличи, обмороки, шаткость походки, сильная головная боль, потеря чувствительности. Иногда им даже удается «выпросить» у нейрохирургов сложнейшую операцию на мозге.

Мюнхгаузены мгновенно подстраиваются под ситуацию: нужные симптомы «чудесным образом» соответствуют… профилю ближайшей больницы. Немудрено, что появились новые типы синдрома: кожный (самоповреждение кожи вплоть до появления незаживающих язв), кардиальный (имитация стенокардии, пароксизмальной желудочковой фибрилляции или инфаркта миокарда – так называемый истерический псевдоинфаркт, характерный для больных с пограничными психическими расстройствами), легочный (симуляция туберкулеза и других заболеваний дыхательной системы) и смешанный тип, включающий все вышеописанное. Самый редкий и казуистический – когда, скажем, женщина на последних сроках беременности вызывала досрочные родовые схватки, протыкая околоплодный пузырь длинной шляпной заколкой. А симулянт с «острой порфирией» – наследственным нарушением пигментного обмена – долгое время воровал мочу для анализа у пациента с реальным недугом.

Портрет на фоне семьи

И все же откуда такая неистовая тяга к лечению? Из детства! Будущие Мюнхгаузены, как правило, росли в неполных семьях, но даже при наличии обоих родителей испытывали дефицит любви и защищенности. Многие из них в раннем возрасте перенесли тяжелый недуг, во время которого родные и медики окружали их заботой. Постепенно у такого ребенка складывалась модель болезни (конечно же, серьезной!), позволявшая воссоздать желаемую атмосферу внимания и ласки.

Несмотря на разные мотивы «путешествия» по больницам – стремление оказаться в центре внимания, недовольство врачами и клиниками, желание получить обезболивающее (наркотики) или кров на ночь, а то и попытку скрыться от органов правопорядка – образ и стиль поведения пациентов-Мюнхгаузенов почти одинаков.

Для всех «баронов» характерны эгоцентризм, самовлюбленность, ипохондрия, склонность к бродяжничеству, одиночество, мазохизм, патологическая лживость, эмоциональная незрелость и невозможность тесного контакта с окружающими. Они интересуются только специальной медицинской литературой, поражая врачей доскональным знанием симулируемого недуга. Имитируя заболевание, женщины ведут себя более истерично, а мужчины впадают в агрессию.

Таким личностям свойственны нарушения самооценки, у них сильна потребность в зависимости, а при серьезном разочаровании они уходят в мир фантазий и грез. В то же время нет никаких изменений формального мышления, а коэффициент умственного развития (IQ) нормальный или выше среднего.

К госпитализации они готовятся серьезно, предпочитая обращаться в отделения «скорой» поздно вечером, ночью или в праздники, когда, по их мнению, в больнице дежурят молодые неопытные врачи. Ну а если хирург не внял «искренним» жалобам на острую боль в животе, «катастрофические кровотечения», «выключение сознания на длительное время» и другим «угрожающим» жизни симптомам? Тогда страдалец мгновенно покидает стационар, чтобы в ту же ночь поступить с «острым состоянием» в другую больницу.

По понятным причинам Мюнхгаузены стараются не попадать в одну и ту же клинику дважды. Они ложатся в различные стационары десятки, а иногда и сотни раз! Известен случай, когда такой пациент лишь за год успел побывать в 60 больницах – рекорд, достойный Книги Гиннесса! Именно поэтому в небольших западных странах во многих клиниках имена «баронов» занесены в особый «лист мошенников», с которым врач «скорой» всегда может свериться.

Несчастные дети «баронов»

В последние годы появился «синдром Мюнхгаузена по доверенности»: родители, одержимые лечением, изощренно манипулируют здоровьем своего малыша, еще не умеющего говорить. У детей часто находят инородные предметы в желудке, легких, толстой кишке. После нанесения увечий родители начинают «драматическую борьбу за здоровье ребенка», убеждая медиков в необходимости срочной операции. Этот вариант синдрома Мюнхгаузена исчезает, как только малыш начинает говорить и может сам предъявить врачу реальные, а не придуманные родителями жалобы. К сожалению, такие случаи нередко заканчиваются летально, при этом родители погибшего младенца начинают длительную тяжбу против врачей, якобы его угробивших.

Кстати

Сколько бродит по свету Мюнхгаузенов с «медицинским уклоном»? По разным данным, они составляют от 0,8 до 9% больных. Докторам не всегда удается увидеть за маской телесного страдания психиатрический недуг. Мнимые больные никогда не посещают участковых врачей, а в больнице, требуя внимания медперсонала, всячески избегают психиатров, подсознательно понимая суть своей проблемы.

Наша справка

В 1951 г. английский ученый Р. Ашер впервые описал мнимого больного, одержимого столь неуемной страстью к лечению и так ловко надувавшего врачей, что назвал это состояние синдромом Мюнхгаузена в честь «самого правдивого» рассказчика. Но, увы, поведение профессиональных симулянтов не столь безобидно, как сочинительство барона.

Правообладатель иллюстрации malerapaso / Getty Images Image caption Впервые подобное состояние было идентифицировано в 1977 году. (На этом и других фото - модели, не имеющие отношения к этой истории)

Когда медработники больницы им. Карлоса ван Бюрена в чилийском городе Вальпараисо подтвердили свои опасения, ребенок, которому было три с половиной года, уже пять раз был госпитализирован и прошел не один курс антибиотиков - и это всего за девять месяцев.

Мальчик - назовем его Марио - постоянно возвращался в отделение уха, горла, носа этой детской клиники с одной и той же проблемой: странными выделениями из обоих ушей в сопровождении небольших воспалительных узелков в тканях ушного канала, и эти узелки не позволяли врачам осмотреть его барабанную перепонку.

Официальный диагноз был - "воспаление среднего уха", но никто не мог объяснить, что его вызвало.

Ребенок хорошо переносил лечение антибиотиками, однако недуг возвращался, как только его выписывали из больницы.

Также по непонятным причинам он несколько задерживался в развитии.

"В три года он с трудом ходил и очень мало говорил", - рассказывает хирург Кристиан Папузински, который входил в бригаду врачей, лечивших Марио в отделении отоларингологии этой детской больницы.

Три подозрительных составляющих

Случай Марио - реальный. Подробности этого клинического дела были опубликованы в 2016 году в чилийском медицинском журнале Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello ("Журнал отоларингологии и хирургии головы и шеи").

У Папузински и лечившей мальчика бригады врачей стали появляться подозрения по разным, не связанным друг с другом причинам.

Прежде всего - из-за отсутствия очевидной причины, которая бы объясняла, почему симптомы ушного заболевания возвращаются.

Были у этого случая и необычные клинические явления: присутствие патогенов (микроорганизмов), которые обычно не обнаруживаются при ушных заболеваниях, а также необъяснимых ранок.

И наконец, тот факт, что Марио совершенно явно поправлялся, как только оказывался вне дома.

Папузински говорит, что после того как мальчик провел в клинике два месяца, врачи стали подозревать, что, возможно, мать закладывала ему в ухо какое-то раздражающее вещество.

Мысль об этом возникла во время первой биопсии, когда врачи заметили, что ребенок, попав в больницу, сразу стал поправляться, вспоминает хирург.

"Мы пришли к выводу, что тут может присутствовать некий семейный фактор, который мы не учли. И одним из факторов может быть какое-либо ненадлежащее обращение с ребенком", - говорит врач, который признается, что до этого никогда с подобным случаем не сталкивался.

Но после того как представители социальной службы и детский психиатр осмотрели ребенка, эта гипотеза была отвергнута.

Как говорит Папузински, мать отрицала какое-либо плохое обращение с ребенком.

И до самого конца она продолжала все отрицать.

"Очень встревоженная мать"

Казалось, что мать Марио по-настоящему волновалась за здоровье своего сына.

"Она была очень обеспокоена. Она всегда его сопровождала, всегда приезжала загодя и проводила почти круглые сутки в больнице", - вспоминает чилийский хирург.

За девятимесячный период своего лечения Марио провел в этой детской больнице более 80 ночей.

Спустя семь месяцев после того, как он впервые попал на прием, правда случайно выплыла наружу.

Мать ребенка, лежавшего в одной палате с Марио, случайно увидела, как его мать впрыскивала ему какой-то препарат без ведома врачей.

Врачи в клинической истории записали, что мать Марио пригрозила этой женщине, чтобы та молчала. Когда же медики напрямую ее об этом спросили, мать Марио все отрицала.

Тогда они вызвали полицию, которая обыскала мать Марио и нашла при ней шприцы, спрятанные в одежде и под кроватью ее сына.

С уликами на руках врачи обратились в прокуратуру. Прокуратура выдала ордер, запрещавший матери приближаться к ребенку, который стал быстро поправляться и вскоре был выписан из больницы.

Врачи же впервые смогли осмотреть у Марио барабанные перепонки и убедиться в том, что никакого ушного заболевания у него не было.

Медики также отметили значительное улучшение в общении ребенка с другими людьми.

Редко диагностируемый синдром

Оказалось, что болен на самом деле не ребенок, а его мать: у нее был делегированный синдром Мюнхгаузена, который был выявлен психиатрами той же больницы.

Это симулятивное психическое расстройство было впервые описано в 1977 году британским педиатром Роем Медоу.

Делегированный синдром Мюнхгаузена - это форма синдрома Мюнхгаузена, при котором человек симулирует симптомы какого-нибудь заболевания, чтобы привлечь к себе симпатию, сострадание, восхищение и внимание со стороны врачей.

В случае с делегированным синдромом человек, который отвечает за кого-то - чаще всего, это мать или опекун ребенка - фабрикует симптомы болезни, часто даже нанося физический вред ребенку.

Это считается разновидностью насилия над ребенком, которое очень часто не диагностируется ни врачами, ни ответственными лицами, иногда на протяжении месяцев или даже лет.

По данным чилийской бригады врачей, примерно 7% таких случаев заканчиваются летальным исходом.

СМИ в разных странах мира писали о наиболее известных случаях, приводивших к гибели детей и последующему тюремному заключению родителей.

Взрослые, страдающие от этого психического расстройства, могут доходить до предела, ища внимания со стороны врачей: они могут колоть ребенку кровь, мочу и даже кал, чтобы вызвать заболевание, или давать какие-то лекарства, которые вызовут у ребенка рвоту или понос, или приведут к тому, что ребенку будут делать биопсию или хирургическую операцию.

Как пишут врачи в случае с Марио, настоящая причина возникновения этого синдрома неизвестна, но по их мнению, это заболевание слишком редко диагностируется, потому что обычно медики ни в чем не подозревают родителей детей-пациентов.

Многие клинические случаи свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве случаев насильником является мать, и чилийские врачи подтверждают это в 75% случаев.

Зачем они это делают?

На самом деле синдром Мюнхгаузена и делегированная его форма мало изучены.

Эксперты в этой области полагают, что те, кто сами пострадали от насилия, жестокого обращения или в детстве были покинуты родителями, находятся в группе риска и могут заполучить это психическое расстройство.

Врачи также предполагают, что пациенты, занимающиеся членовредительством или же причиняющие вред своим подопечным, делают это, чтобы вызвать симпатию, внимание или восхищение своей способностью совладать с возникшей проблемой.

С другой стороны, даже имея подозрения, медперсоналу не просто напрямую потребовать объяснений у пациентов, у которых они подозревают наличие синдрома Мюнхгаузена.

Тут есть определенный риск: если пациента начнут расспрашивать с пристрастием, они будут настороже, начнут оправдываться или вовсе исчезнут, чтобы начать искать помощи в другой больнице, где их еще не знают.

В случае с Марио так и случилось: он был направлен в больницу Вальпараисо из другой больницы, в которую не раз попадал и где врачи так и не сумели поставить диагноз.

Другой опасностью может быть ошибочное обвинение пациента со всеми вытекающими отсюда последствиями.

"Это очень непростая ситуация", - говорит Папузински.

Британский педиатр Рой Медоу, впервые описавший этот синдром, сам попал в двусмысленную ситуацию после того, как выступил в качестве свидетеля на нескольких процессах против родителей, которых ошибочно обвиняли в убийстве своих детей.

"Нормальная жизнь" с бабушкой

В случае с Марио судья суда по семейным делам постановил, чтобы мальчика отдали на воспитание его бабушке.

Как рассказывает доктор Папузински, эти перемены очень быстро оказали позитивное воздействие на здоровье ребенка, который начал хорошо ходить, у него улучшилась речь, он стал больше общаться со сверстниками и смог посещать школу.

Мать Марио может встречаться с ним в присутствии третьего лица и сейчас получает помощь психиатра, чтобы в будущем, возможно, снова получить возможность воспитывать своего сына.

Как говорит лечивший Марио хирург, мальчик сейчас живет нормальной, здоровой жизнью и не проявляет никаких признаков того, что он пострадал от действий своей матери.

Раз в год приходит на очередную диспансеризацию в больницу, где он когда-то лежал.