А.В. Стаценко, И.Э. Белоусова, В.Р. Хайрутдинов, С.В. Волкова, А.С. Жуков
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург Наиболее эффективным способом лечения тяжелых форм акне является системное назначение изотретиноина. Целью исследования была оценка эффективности, безопасности и переносимости лекарственного пpeпapaта Сотрет (изотретиноин) у больных с тяжелыми папулопустулезными, узловатыми и конглобатными формами акне.
В исследовании участвовали 50 больных акне в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 24 ± 4,16 года): 23 (46%) женщины и 27 (54%) мужчин. Все пациенты получали монотерапию препаратом Сотрет (изотретиноин) в расчете 0,5–0,7 мг/кг/сут до достижения курсовой дозы 120 мг/кг. Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, за отчетный период не выявлено. В результате лечения у всех больных достигнуто клиническое выздоровление. Полученные клинические результаты применения препарата Сотрет (изотретиноин) указывают на высокий уровень его безопасности и переносимости и позволяют рекомендовать препарат для лечения папуло-пустулезных акне тяжелой степени, узловатых и конглобатных акне.
Ключевые слова
: акне, изотретиноин, Сотрет, ретиноиды, acne vulgaris
Clinical experience of administering isotretinoin in therapy of severe acne
A.V. Statsenko, I.E. Belousova, V.R. Khayrutdinov, S.V. Volkova, A.S. Zhukov
S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia, Saint-Petersburg
Contact person: Vladislav Rinatovich Khayrutdinov, [email protected] Systemic administration of isotretinoin is considered to be the most effective therapeutic approach for treatment of severe acne. Current study was aimed at evaluating efficacy, safety and tolerability of medicinal preparation Sotret (isotretinoin) in patients with severe papulopustular, nodular and conglobate acne. In the current study 50 patients with acne were enrolled, aged 18 to 37 years (average age 24 ± 4.16 years): 23 (46%) women and 27 (54%) men.
All patients received monotherapy with Sotret (isotretinoin) per 0.5–0.7 mg/kg/day until reaching a course dose 120 mg/kg. No adverse reactions requiring discontinuation of the drug were documented during the reporting period. There was found that the administered treatment resulted in clinical recovery of all patients. Clinical results obtained after using Sotret (isotretinoin) suggest that it has a high safety and tolerability profile, thus, allowing it to be recommended for treatment of severe papulopustular acne as well as nodular and conglobate acne.
Key words
: acne, isotretinoin, Sotret, retinoids, acne vulgaris
Введение
Акне встречается у 80–90% подростков – наиболее активных в социальном отношении людей. Поражаются преимущественно открытые участки кожи, что приносит пациентам эстетический дискомфорт. Игнорирование своевременного и полноценного лечения может приводить к формированию стойких вторичных изменений – рубцов и гиперпигментных пятен, часто развиваются психоэмоциональные расстройства – смущение, стыд, депрессия, тревога, ипохондрический синдром .
Как известно, в патогенезе акне главная роль принадлежит увеличению продукции кожного сала и дисбалансу липидов секрета сальных желез, фолликулярному гиперкератозу и обтурации протоков сальных желез комедонами, колонизации бактерий Propionibacterium acnes и формированию воспалительных изменений в области сально-волосяного фолликула. В последнее время появились сведения о том, что описанным событиям в области сальных желез предшествует развитие субклинического воспаления, триггерами которого могут быть микроорганизмы, липиды кожного сала, нейропептиды, высвобождаемые из нервных окончаний. Инициация воспалительного процесса посредством Толл-подобных рецепторов (TLR – Toll-like receptor), активируемых протеазами рецепторов (PAR-2 – protease-activated receptor-2), рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR – peroxisome proliferator-activated receptor), сопровождается миграцией и аккумуляцией лейкоцитов, продукцией провоспалительных цитокинов, антимикробных пептидов, нарушением кератинизации в устьях сальных желез и формированием микрокомедонов .
Наиболее эффективным способом лечения тяжелых форм акне является системное назначение изотретиноина. Терапевтический эффект изотретиноина реализуется не только путем мощного угнетения функции себоцитов, уменьшения размеров сальных желез, нормализации ороговения кератиноцитов в инфандибулярной зоне, но и за счет его выраженных противовоспалительного и иммуномодулирующего свойств (снижает экспрессию TLR2 на макрофагах, уменьшает продукцию медиаторов воспаления) .
В европейских рекомендациях по лечению акне (2012 г.) монотерапия изотретиноином рассматривается как наиболее эффективный метод при тяжелых папуло-пустулезных, среднетяжелых и тяжелых узловатых и конглобатных формах заболевания . В октябре 2011 г. в России был зарегистрирован препарат Сотрет – дженерик изотретиноина, идентичный по составу оригинальному препарату.
Целью нашего исследования стала оценка эффективности, безопасности и переносимости лекарственного пpeпapaта Сотрет (изотретиноин) у больных акне.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 50 больных акне в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 24 ± 4,16 года): 23 (46%) женщины (средний возраст 25 ± 5,27 года) и 27 (54%) мужчин (средний возраст 22 ± 3,74 года). У 27 (54%) пациентов наблюдалась тяжелая папуло-пустулезная форма, у 12 (24%) – среднетяжелая узловатая форма, у 8 (16%) – тяжелая узловатая форма, у 3 (6%) – конглобатная форма акне. Критерии включения в исследование: желание больного участвовать в исследовании (подписание информированного согласия); отсутствие беременности и периода лактации при скрининге; использование адекватных методов контрацепции (не менее двух, включая барьерный метод) за месяц до лечения, на период проведения терапии и в течение месяца после лечения; возможность следовать требованиям протокола. Критерии исключения пациентов из исследования: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; беременность, в том числе планируемая, период лактации, отказ от использования методов контрацепции во время лечения; наличие печеночной и тяжелой почечной недостаточности; выраженная гиперлипидемия; наличие данных о злоупотреблении алкоголем, наркотическими веществами; наличие других кожных заболеваний, способных помешать оценке акне.
Алгоритм обследования больных до начала лечения включал сбор медицинского анамнеза, оценку дерматологического статуса и проведение лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (липидограмма, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гаммаглу тамилтрансфераза (ГГТ), общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин), тест на беременность у женщин. Все пациенты получали монотерапию препаратом Сотрет в расчете 0,5–0,7 мг/кг/сут до достижения курсовой дозы 120 мг/кг. Суточную дозу подбирали индивидуально, решение о коррекции рассматривали 1 раз в месяц, ориентируясь на тяжесть заболевания, динамику клинической картины и выраженность побочных явлений. Повторные лабораторные исследования всем больным проводили через 1 и 3 месяца от начала терапии и через 1 месяц после окончания лечения.
Эффективность терапии препаратом Сотрет оценивали ежемесячно путем подсчета количества воспалительных и невоспалительных элементов на одной половине лица. Продолжительность лечения составила в среднем 6,8 ± 0,52 месяца.
Результаты
Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, за отчетный период не выявлено. Побочные явления, развившиеся на фоне приема Сотрета, представлены в табл. 1.
Таблица 1 . Частота побочных эффектов, развившихся у пациентов на фоне терапии препаратом Сотрет
При анализе биохимических показателей крови у больных через 1 месяц от начала лечения выявлены изменения липидограммы: общий холестерин увеличился на 38% у 18 (36%) больных, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – на 36% у 16 (32%), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) – на 28% у 6 (12%), триглицериды – на 22% у 7 (14%) пациентов. Через 3 месяца терапии Сотретом изменения в биохимических показателях крови носили сходный характер: общий холестерин был повышен на 33% у 19 (38%) больных, ЛПНП – на 34% у 17 (34%), ЛПОНП – на 25% у 6 (12%), триглицериды – на 21% у 8 (16%) пациентов. У 6 (12%) больных в период лечения отмечались транзиторные изменения уровня АЛТ, АСТ, ГГТ – повышение на 20–30% по сравнению с нормой. Специальная коррекция данных изменений не проводилась. Однако пациентам, которые имели подъем уровней холестерина и ЛПНП, было рекомендовано резко уменьшить потребление животных жиров. Через 1 месяц после окончания курса лечения все биохимические показатели крови вернулись к исходным значениям. В общеклиническом анализе крови и мочи отклонений не выявлено.
В результате лечения у всех больных достигнуто клиническое выздоровление (рис. 1–4). На фоне терапии препаратом Сотрет наблюдался быстрый регресс высыпаний на коже. Различия в среднем количестве открытых (22,3 ± 3,4) и закрытых комедонов (11,8 ± 2,3), папул (24,3 ± 3,1), пустул (14,7 ± 2,4) и узлов (2,4 ± 0,4) до начала лечения и уже через 90 дней терапии (4,8 ± 0,7, 8,2 ± 1,1, 5,6 ± 0,8, 2,9 ± 0,4, 0 соответственно) были статистически достоверны (p
Таблица 2 . Показатели количества элементов сыпи у больных акне на фоне терапии препаратом Сотрет
* Подсчет элементов проводили на одной половине лица.** ? – среднее значение, ? – стандартное отклонение.
*** Различия между 0-м и 90-м днем, p
Выводы
Полученные клинические результаты применения препарата Сотрет (изотретиноин) указывают на высокий уровень его безопасности и переносимости и позволяют рекомендовать его для лечения папуло-пустулезных акне тяжелой степени тяжести, узловатых и конглобатных акне.
Сотрет (изотретиноин) является высокоэффективным и безопасным средством терапии акне.
Литература
Изотретиноин поступает на рынок под названием Роаккутан. Препарат относиться к группе синтетических ретиноидов.
Механизм действия изотретиноина
Основной механизм действия изотретиноина подавление продукции кожного сала. Степень супрессии салообразования зависит от дозы препарата и максимально выражена через 2 недели после начала терапии (снижение выработки кожного сала на 90%). Супрессия салообразования наблюдается в течение нескольких месяцев после отмены изотретиноина, но со временем продукция кожного сала возвращается к норме или к уровню, близкому к норме.
- На фоне приема изотретиноина снижается число P. acnes, что непосредственно связано, по-видимому, со снижением секреции кожного сала, поскольку этот микроорганизм использует кожное сало в качестве источника питания. Уменьшение количества P.acnes также существует еще длительное время после отмены терапии.
- Изотретиноин уменьшает формирование комедонов в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула.
- Изотретиноин обладает общим противовоспалительным действием за счет регулирующего влияния на процессы хемотаксиса и фагоцитоза, которые у больных угрями изменены.
Дозировка изотретиноина
Оптимальная доза составляет 1.0 мг/кг веса в сутки для юношей с высыпаниями на туловище, 0.5 мг/кг - женщинам и мужчинам старшего возраста, особенно, если высыпания локализуются только на лице, в течение 3-4 недель. Последующая дозировка зависит от клинического эффекта и переносимости. В большинстве случаев требуется курс лечения не менее 4 месяцев, в 10% случаев - 6 месяцев и в 3% случаев - более 10 месяцев. Дозы, превышающие 1.0 мг/кг в сутки, назначать нежелательно. Остаточные явления акне постепенно разрешаются и после отмены препарата. Ремиссия во многих случаях продолжается несколько лет. Для уменьшения вероятности рецидива общая доза препарата должна достичь по меньшей мере 120 г/кг. Для лечения тяжелой угревой сыпи на коже туловища часто требуется большая общая доза.
Показания к назначению изотретиноина
- Тяжелые формы акне;
- Среднетяжелые формы акне, если в течение 18 месяцев нет эффекта от обычной терапии;
- Среднетяжелые формы акне, если после нескольких успешных курсов обычной терапии быстро возникали рецидивы;
- Акне в сочетании с дисморфофобией;
- Резистентный к антибактериальной терапии грамотрицательный фолликулит;
- Acne fiilminans и pyoderma faciale - присоединяют через 1 месяц после начала общей терапии глюкокортикоидами (начиная с 40 мг/сут с постепенной отменой препарата к концу 6 недели).
Побочные эффекты применения изотретиноина
Чаще всего наблюдаются симптомы, подобные наблюдаемым при гипервитаминозе А. К таким симптомам относятся сухость губ, сухость слизистых оболочек (в том числе слизистой носа, приводящая к носовым кровотечениям). Описаны также изменения со стороны глаз: конъюнктивит, светобоязнь, снижение сумеречного зрения, нарушение темновой адаптации, катаракта . Кроме того, отмечались анемия и нейтропения, увеличение и уменьшение количества тромбоцитов, ускорение СОЭ, повышение активности аминотрансфераз, а также уровней сывороточных триглицеридов и холестерина. Наблюдались токсикодермии, дерматит лица, обратимая алопеция, acne fulminans, гирсутизм, дистрофические изменения ногтей, гиперпигментация (на лице), боли в мышцах и суставах, гиперостозы, ослабление слуха при определенных частотах звука, местные или системные инфекции, вызванные грамположительными микроорганизмами (Staphylococcus aureus). Существуют указания на то, что на фоне приема изотретиноина возникали воспалительные заболевания кишечника, гиперурикемия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, тошнота и головная боль. Препарат также является сильно тератогенным. Он вызывает тяжелые аномалии развития плода (прежде всего, со стороны ЦНС, сердца, крупных кровеносных сосудов).
Противопоказания
Роаккутан противопоказан беременным и кормящим матерям. Он противопоказан также женщинам, которые могут забеременеть в процессе лечения. Препарат не следует комбинировать с витамином А из-за риска появления гипервитаминоза А и тетрациклинами из-за риска повышения внутричерепного давления. Роаккутан не рекомендован пациентам с печеночной и почечной недостаточностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Изотретиноин также противопоказан в случаях гипервитаминоза А и при повышенной чувствительности к активному веществу препарата.
Тактика ведения больных
1. Перед началом лечения необходимо исследовать у больного АЛТ, ACT, триглицериды, холестерин, креатинин. Пациенткам женского пола, способным к деторождению, Роаккутан не следует назначать, пока не будет выполнено каждое из следующих условий:
- Больная страдает тяжелой формой угревой болезни, устойчивой к обычным методам лечения.
- Можно положиться на то, что больная понимает и выполняет показания врача.
- Больная в состоянии применять предписанные в обязательном порядке противозачаточные средства.
- Больная была проинформирована своим врачом об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения препаратом Роаккутан и в течение одного месяца после окончания его применения, кроме того, она была предупреждена о возможности отказа противозачаточаточных средств.
- Больная подтвердила, что понимает суть мер предосторожности.
- Проба на беременность, проведенная в пределах двух недель до начала лечения, дала отрицательный результат.
- В течение месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения она без перерывов принимает эффективные противозачаточные меры.
- Лечение препаратом начинается только на второй или третий день следующего нормального менструального цикла.
- В случае рецидивов заболевания больная без перерывов применяют те же эффективные противозачаточные средства в течение одного месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения.
Соблюдение указанных мер предосторожности во время лечения следует рекомендовать даже женщинам, которые обычно не пользуются противозачаточными средствами по причине бесплодия (из рекомендаций фирмы-производителя).
Номера страниц в выпуске: 18-21
В.Р.Хайрутдинов*, Ю.Г.Горбунов, А.В.Стаценко
ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
Ключевые слова: акне, изотретиноин, системные ретиноиды, Сотрет.
Для цитирования: Хайрутдинов В.Р., Горбунов Ю.Г., Стаценко А.В. Как начать применять изотретиноин в терапии акне? Consilium Medicum.
Дерматология (Прил.). 2016; 1: 18-21.
How to start using isotretinoin in acne therapy?
V.R.Khairutdinov*, Iu.G.Gorbunov, A.V.Statsenko
S.M.Kirov Military Medical Academy. 194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6
The article presents practical recommendations for the prescription of systemic retinoids (isotretinoin) for acne patients. Considered evidence, examination, methods of calculation of daily and course doses of isotretinoin.
Key words: acne, isotretinoin, systemic retinoids, Sotret.
For citation: Khairutdinov V.R., Gorbunov Iu.G., Statsenko A.V. How to start using isotretinoin in acne therapy? Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 1: 18–21.
Акне (acne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание сальных желез – является одним из наиболее распространенных дерматозов, который встречается у 80–90% людей. Поражение открытых участков кожи при акне вызывает у больных эстетический дискомфорт, нарушает качество их жизни . Большинство врачей рассматривают акне исключительно как болезнь молодого возраста, не требующую основательного лечения. Ряд эпидемиологических исследований наглядно демонстрирует, что у значительной доли больных это заболевание принимает персистирующий характер. В возрастных группах 30–39 и 40–49 лет акне зарегистрировано у 44 и 24% населения соответственно . Отсутствие своевременного и адекватного лечения приводит к формированию на коже рубцов и стойких гиперпигментных пятен, развитию у пациентов психоэмоциональных расстройств, включающих депрессию, тревогу и ипохондрический синдром .
Перечень лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения акне, включает системные ретиноиды (изотретиноин), антибиотики и оральные антиандрогены; для топической терапии показаны бензоила пероксид, азелаиновая кислота, антибиотики и ретиноиды (адапален). Лечение тяжелых форм акне проводится системным изотретиноином. Монотерапия изотретиноином имеет высокий уровень рекомендаций, в то время как назначение антибиотиков или антиандрогенов получило, по оценке экспертов, средний или низкий уровень рекомендаций, необходима комбинация с топическими препаратами. В проведении системной терапии изотретиноином нуждаются около 30% больных акне .
По результатам голосования в режиме онлайн, проведенного среди врачей-дерматовенерологов в рамках саттелитного симпозиума, организованного фармацевтической компанией «Сан Фармасьютикал Индастриз Лимитед» (Индия) на IX Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», установлено, что только 28,3% всех респондентов регулярно применяют системный изотретиноин в лечении акне, 40% рекомендовали препарат всего несколько раз, а 31,7% специалистов никогда не назначали пероральные ретиноиды. Среди причин, по которым дерматовенерологи не применяют изотретиноин, были выбраны следующие: возможные побочные эффекты – 38,6%, отсутствие личного опыта применения препарата – 34,1%, высокая стоимость курсового лечения – 27,3%. При этом ни один из опрошенных врачей не сомневался в эффективности системных ретиноидов в терапии акне.
В 2012 г. в на отечественном фармацевтическом рынке появился препарат Сотрет (изотретиноин). Сотрет применяется для лечения больных акне в США с 2002 г., одобрен к применению в странах Евросоюза и в Великобритании .
При определении наиболее эффективного и адекватного метода лечения акне врач-дерматовенеролог должен учитывать ряд критериев. Прежде всего необходимо правильно сформулировать диагноз, определить форму и тяжесть заболевания. Методом выбора терапии папуло-пустулезных акне тяжелой степени, узловатых и конглобатных акне является системный изотретиноин. При папуло-пустулезных акне средней степени тяжести пероральные ретиноиды целесообразно назначать при неэффективности предшествующей наружной терапии, склонности высыпаний к формированию рубцов, выраженной мотивации пациента на данный вид лечения.
Перед началом терапии Сотретом больной выполняет биохимическое исследование крови (липидный профиль, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, g-глутамилтранспептидаза, общий билирубин, глюкоза, креатинин). Обязательным условием для назначения препарата является нормальное значение данных показателей. В процессе лечения пациент должен осматриваться дерматовенерологом не реже 1 раза в месяц, контрольное биохимическое исследование крови проводится через 1 и 3 мес от начала терапии. Наиболее часто встречающимся отклонением (около 30% пациентов) является увеличение уровней триацилглицеридов и общего холестерина (повышение содержания всех фракций). Эти изменения не приводят к значимому изменению коэффициента атерогенности, носят обратимый характер и не требуют какой-либо коррекции. Транзиторное увеличение уровня трансаминаз в крови (на 30–40% выше нормы) наблюдается не более чем у 10% больных, что сравнимо с динамикой этих показателей у здоровых людей .
Пациенткам детородного возраста разъясняются тератогенные свойства изотретиноина, выполняется тест на беременность, проводится инструктаж о методах контрацепции и подписывается информированное согласие на прием препарата. Период полувыведения Сотрета составляет 19 ч, его основного метаболита – 29 ч. Эндогенные концентрации ретиноидов в организме восстанавливаются через 14 дней после последнего приема препарата. Планирование беременности можно осуществлять через 1 мес после окончания терапии. Изотретиноин не оказывает влияния на сперматогенез, при его приеме нет противопоказаний в отношении репродуктивной функции у мужчин .
Курсовая доза препарата Сотрет составляет 120–150 мг/кг и рассчитывается в соответствии с массой тела больного. Суточная доза может варьировать от 0,3 до 1,0 мг/кг, обычно начинают лечение с 0,5 мг/кг в сутки. Применение низких доз изотретиноина (0,2–0,3 мг/кг в сутки) допустимо у пациентов с папуло-пустулезными акне средней степени тяжести и неэффективно при тяжелых формах .
В качестве примера рассчитаем курсовую и суточную дозы изотретиноина пациенту К. (см. рисунок), масса тела – 60,0 кг. У пациента папуло-пустулезная форма акне тяжелой степени тяжести (более 30 воспалительных элементов на одной половине лица). При этой форме эффективная курсовая доза составит 120 мг/кг: 120 мг/кг × 60 кг = 7200 мг. Чтобы эта цифра была понятна больному, необходимо разделить ее на дозу препарата в 1 капсуле (20 мг) и количество капсул в одной пачке (30 штук). Получаем: 7200 мг: 20 мг: 30 = 12 пачек (по 20 мг) на весь курс лечения. Суточная доза изотретиноина – 0,5 мг/кг, проводим расчет: 60 кг × 0,5 мг/кг = 30 мг/сут – 2 капсулы (20 мг + 10 мг) в сутки. Коррекцию суточной дозы можно проводить 1 раз в месяц, при хорошей переносимости препарата – увеличивать до 1,0 мг/кг в сутки, при выраженных побочных эффектах – уменьшать. Для точности учета принятого изотретиноина пациентам рекомендуется не выбрасывать пустые пачки от препарата до окончания терапии.
Изотретиноин является жирорастворимым веществом. Его всасывание и поступление в кровь (биодоступность) во многом зависят от присутствия липидов в просвете кишечника. Для лучшей кишечной адсорбции Сотрета его необходимо однократно принимать во время еды, когда содержание жира в пище наибольшее (обед, ужин). Дополнительный прием ω-3 ненасыщенных жирных кислот повышает биодоступность изотретиноина и уменьшает вероятность повышения триглицеридов в крови. Деление суточной дозы препарата на 2–3 приема снижает приверженность пациента к лечению .
При назначении терапевтических доз Сотрета, как и любого другого системного ретиноида, всегда развиваются побочные эффекты – хейлит, сухость и шелушение кожи лица, кистей, эритема в области лица, которые наблюдаются почти у всех пациентов. Об этом необходимо заранее предупреждать больного и назначать наружные увлажняющие средства ухода за кожей с 1-го дня приема препарата. Регулярное профилактическое применение эмолентов и защитных топических препаратов – залог минимизации проявлений побочных эффектов. Реже могут отмечаться такие нежелательные явления, как сухость слизистых оболочек глаз и полости носа (чувство инородного тела в глазу, кровотечения из носа), усиленное выпадение волос, мышечно-суставные боли (при высоких физических нагрузках). Важно донести до пациента информацию о том, что все побочные эффекты дозозависимы и носят обратимый характер. При снижении суточной дозировки Сотрета наблюдается уменьшение нежелательных явлений, а по окончании лечения все побочные эффекты всегда полностью проходят .
Важно помнить о повышении чувствительности кожи к ультрафиолетовому излучению на фоне применения топических или системных ретиноидов. В связи с этим курсовое лечение Сотретом целесообразнее проводить в осенне-зимний период года. Больным рекомендуется воздержаться от пляжного отдыха, в солнечную погоду использовать наружные средства с фотопротекторным действием (фактор защиты от солнца SPF>50). Крайне нежелательна комбинация системных ретиноидов и тетрациклинов, которые также вызывают фотосенсибилизацию, могут привести к повышению внутричерепного давления .
В заключение необходимо отметить, что появление системного изотретиноина революционно изменило наши представления о возможностях терапии акне. В дерматовенерологии событий, сопоставимых по своей значимости с внедрением ретиноидов, немного: открытие антибиотиков, глюкокортикостероидов, появление генно-инженерных биологических препаратов.
Терапевтическая эффективность любого наружного или системного антибактериального препарата, рекомендованного для лечения акне, значительно уступает эффективности Сотрета (изотретиноина), а полученные клинические результаты обычно носят временный характер, для поддержания достигнутого эффекта необходимо продолжение лечения. Только после курсовой терапии изотретиноином большинство больных достигают стойкой ремиссии (выздоровления) и имеют здоровую кожу.
Хайрутдинов Владислав Ринатович – д-р мед. наук, доц. кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. E-mail: [email protected]
Горбунов Юрий Геннадьевич – канд. мед. наук, доц. кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. E-mail: [email protected]
Стаценко Анатолий Васильевич – д-р мед. наук, доц. кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. E-mail: [email protected]
Список используемой литературы
1. Rocha MA, Costa CS, Bagatin E. Acne vulgaris: an inflammatory disease even before the onset of clinical lesions. Inflamm Allergy Drug Targets 2014; 13 (3): 162–7.
2. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. М.: Фармтек, 2014. / Samtsov A.V. Akne i akneformnye dermatozy. M.: Farmtek, 2014.
3. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D et al. Epidemiology of acne in the general population: the risk of smoking. Br J Dermatol 2001; 145 (1): 100–4.
4. Rzancy B, Kahl C. Epidemiology of acne vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4 (1): 8–9.
5. Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ 2013; 346: f2634.
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне. М.: РОДВК, 2013. / Federal"nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniiu bol"nykh akne. M.: RODVK, 2013.
7. Nast A, Dreno B, Bettoli V et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (1): 1–29.
8. Silverberg JI, Silverberg NB. Epidemiology and extracutaneous comorbidities of severe acne in adolescence: a U.S. population based study. Br J Dermatol 2014; 170: 1136–42
9. Center for drug evaluation and research. Appl. №76-041. URL: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2002/076041.pdf
10. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Шабардина О.В. Опыт терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми акне препаратом изотретиноин. Вестн. дерматологии и венерологии. 2013; 1: 56–62. / Kungurov N.V., Kokhan M.M., Shabardina O.V. Opyt terapii bol"nykh srednetiazhelymi i tiazhelymi akne preparatom izotretinoin. Vestn. dermatologii i venerologii. 2013; 1: 56–62.
11. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Современные аспекты эффективной терапии acne vulgaris. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2014; 17 (5): 51–4. / Perlamutrov Iu.N., Ol"khovskaia K.B. Sovremennye aspekty effektivnoi terapii acne vulgaris. Ros. zhurn. kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2014; 17 (5): 51–4.
12. Стаценко А.В., Белоусова И.Э., Хайрутдинов В.Р. и др. Клинический опыт применения изотретиноина в терапии тяжелых форм акне. Эффективная фармакотерапия. 2014; 4: 4–7. / Statsenko A.V., Belousova I.E., Khairutdinov V.R. i dr. Klinicheskii opyt primeneniia izotretinoina v terapii tiazhelykh form akne. Effektivnaia farmakoterapiia. 2014; 4: 4–7.
13. Изотретиноин (Isotretinoin): инструкция, применение и формула. Регистр лекарственных средств России (РЛС). URL: http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1162.htm/ Izotretinoin (Isotretinoin): instruktsiia, primenenie i formula. Registr lekarstvennykh sredstv Rossii (RLS). URL: http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1162.htm
14. Lee JW, Yoo KH, Park KY et al. Effectiveness of conventional, low-dose and intermittent oral isotretinoin in the treatment of acne: a randomized, controlled comparative study. Br J Dermatol 2011; 164 (6): 1369–75.
15. Colburn WA, Gibson DM, Wiens RE et al. Food increases the bioavailability of isotretinoin. J Clin Pharmacol 1983; 23 (11–12): 534–9.
16. Krishna S, Okhovat JP, Kim J, Kim CN. Influence of ω-3 fatty acids on triglyceride levels in patients using isotretinoin. JAMA Dermatol 2015; 151 (1): 101–2.
17. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Терапия больных с тяжелой и средней степенью тяжести акне. Вестн. дерматологии и венерологии. 2015; 3: 141–6. / Perlamutrov Iu.N., Ol"khovskaia K.B. Terapiia bol"nykh s tiazheloi i srednei stepen"iu tiazhesti akne. Vestn. dermatologii i venerologii. 2015; 3: 141–6.
18. Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin Dermatol 2005; 6 (1): 13–9.
Я рассказала об основных причинах возникновения акне. Краткое саммери: причиной акне является истинный или ложный гормональный дисбаланс. В комментариях встречалось что-то типа: «ну не знаааю, вон у подружки дисбактериоз нашли, пролечили, все в норму пришло».
Тут я хочу немного о наболевшем: диагноз «дисбактериоз» или «дисбиоз» - миф российской медицины, точнее, отдельных ее представителей. В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10 ICD-10) такого заболевания нет. Более того, его нет и в нормативном документе Минздрава РФ «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения». Поэтому и лечить его не нужно и на прыщи он повлиять не может. Можно попить кефир для самоуспокоения.
И немного от себя: у меня в жизни не было никаких проблем с желудком, даже гастрита нет. А прыщи были. Се ля ви.
Вернемся к нашим прыщам, то есть баранам. Основные направления системной терапии – это ретиноиды, антиандрогены и антибиотики. Системная терапия – это воздействие на весь организм, в данном случае в большинстве это пероральный прием. Я подробно остановлюсь только на системных ретиноидах. Про антиандрогены (оральные контрацепты) лучше меня расскажет ваш гинеколог, скажу лишь, что они работают, да (надеюсь, понятно, почему?). Прием антибиотиков перорально считаю бессмысленным. В качестве наружного средства как монотерапия – тоже. Это мое частное мнение. В следующем посте объясню почему.
Однако, несмотря на впечатляющие результаты системной базисной терапии, достижение эстетического результата лечения невозможно без наружного воздействия.*
*Проценко Т. В., Каплан А. В. Инновационные подходы к наружной терапии обыкновенного акне //Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – №. 2. – С. 12-14.
Итак, золотой стандарт лечения акне – это ретиноиды и бензоил пероксид.
В этом посте я расскажу о ретиноидах.
Ретиноиды нашли очень широкое применение в дерматологической практике начиная с 1963 года, когда была доказана эффективность ретиноевой кислоты при акне.*
* Проценко Т. В. Местная терапия acne vulgaris с применением фиксированных комбинаций лекарственных средств (обзор литературы) //Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2010. – Т. 2010. – С. 55t61.
Ретиноиды - это химически родственный ретинолу класс соединений, его биологические формы, а также структурные синтетические производные, которые существенно отличаются от изопреновой структуры природного витамина А, однако действуют похожим образом: через активацию ядерных ретиноевых рецепторов регулируют процессы пролиферации, дифференцировки и межклеточной коммуникации.*
*Баткаев Е. А., Молодова Ю. С. Акнекутан в терапии акне: новая схема низких доз //Клин. дерматол. и венерол. – 2014. – Т. 2014. – С. 84t89.
Проще говоря, ретиноиды – это структурные аналоги витамина А.
Термин «ретиноид» используется как общее обозначение любых веществ, как синтетических, так и натуральных. Механизм действия ретиноидов оснаван на снижении эскреции сала, нормализации фолликулярного гиперкератоза и подавлением жизнедеятельности бактерий. Кроме того обладает противовоспалительным эффектом*
*Корнева Л. В. Лечение тяжелых форм вульгарных угрей // Альманах клинической медицины. 2007. №15. С.194-198
Все ретиноиды можно разделить на 3 (некоторые авторы делят на 4) поколения:
1) производные ретиноевой кислоты – ретинол (он же витамин А), ретиналь (он же ретинальдегид), третиноин (он же полностью транс-ретиноевая кислота, или ATRA), изотретиноин (он же 13-цис-ретиноевая кислота), алитретиноин;
2) этретинат и его метаболит ацитретин;
3) адапален, бексаротен, тазаротен.
Также ретиноиды делят на натуральные, которые синтезируются в организме человека, и синтетические, которые получают в лабораторных условиях. К натуральным относятся ретиноиды первого поколения, к синтетическим – ретиноиды второго и последующих поколений.
Некоторые ретиноиды первого поколения широко используются для лечения акне, ретиноиды второго поколения - в качестве системных препаратов для лечения псориаза и дерматозов, третиноин, изотретиноин, бексаротен и алитретиноин также применяются в онкологической практике, а адапален, хоть и не является ретиноидом по сути, зарекомендовал себя отличным средством для лечения акне.
Так как тема нашего собрания – лечение акне, подробно остановлюсь на тех ретиноидах, которые эффективны при лечении акне.
Ретинол - истинный витамин А. Жирорастворимый витамин, антиоксидант. В чистом виде нестабилен, встречается как в растительных продуктах, так и в животных источниках. Участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, играет важную роль в формировании костей и зубов, а также жировых отложений; необходим для роста новых клеток, замедляет процесс старения.
Ретинальдегид/ретиналь - это альдегид ретиноевой кислоты, который очень активно используется в косметологии. При проникновении в дерму он легко превращается в ретиноевую кислоту с последующими полезными и побочными свойствами.
Изотретиноин - 13-цис-ретиноевая кислота. Биологически активная, синтезируемая в естественных условиях в малых количествах в организме человека форма ретиноевой кислоты; положительно влияет на дифференцировку кератиноцитов и подавляет продукцию сальных желез. Во многих случаях позволяет полностью ингибировать излишнюю продукцию кожного сала, нормализовать регенерационные функции кожи. Форма нестабильна и при взаимодействии с внутренней микрофлорой организма превращается в третиноин (трансретиноевую кислоту), поэтому по сравнению с третиноином менее активна.
Третиноин – транс-ретиноевая кислота. Форма витамина А в виде карбоновой кислоты, является естественным метаболитом ретинола. При наружном применении усиливает пролиферацию клеток в сосочковом слое кожи, снижает адгезию клеток, участвующих в образовании вульгарных угрей. При обработке открытых угрей способствует выравниванию поверхности кожи без признаков воспаления. При обработке закрытых угрей способствует их переходу в открытые угри или папулы, которые затем заживают без рубцевания после удаления кератиновой пробки. Предотвращает образование новых угрей. Ретиноевая кислота помимо терапевтического действия на акне оказывает стимулирующее влияние на фибробласты, которые синтезируют внеклеточный матрикс, в том числе коллаген, гиалуроновую кислоту и эластин.
Адапален – производное нафтойной кислоты (naphthoic acid) с ретиноидоподобным действием. Молекулы адапалена устойчивы к воздействию солнечного света и кислорода, а благодаря липофильности быстро проникают в верхние слои кожи. Считается, что он плохо поступает в глубокие слои кожи, чем обеспечивается его высокая концентрация в верхних слоях, поэтому больше подходит для акне терапии.
Ретиноиды бывают топическими (для наружного применения) и системными (для приема внутрь). При наружном и системном применении ретиноиды оказывают антикомедогенное, себостатическое, противовоспалительное, керато- и иммуномодулирующее действие, активируют процессы регенерации в коже, стимулируют синтез коллагена, увеличивают продукцию мукополисахаридов и гликозаминогликанов.
В той или иной мере перечисленными эффектами обладают все препараты этой группы, но наиболее выражены они у ретиноевой кислоты. Ретиноевая кислота существует в виде двух изомеров: полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноин) и 13-цис-ретиноевой кислоты (изотретиноин). Оба изомера применяются в дерматологии для лечения угрей. 13-цис-ретиноевая кислота обладает лучшей биодоступностью.*
*Альбанова В. И., Сазыкина Л. Н. ЛЕЧЕНИЕ УГРЕЙ //НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ОТ ЧЕСОТКИ. – Т. 13.
В топических ретиноидах в качестве действующего компонента используют ретинол, ретиналь, третиноин, изотретиноин, адапален. Существующие в разных формах выпуска (мази, кремы, гели) и под разными торговыми марками. Остановимся на некоторых из них.
Ретинол широко используется в косметических средствах. Имеет схожее с третиноином по эффективности действие на кожу, хотя и нужны в большей концентрации. Он доказал свою эффективность в утолщении эпидермиса, улучшении структуры кожи и осветлении пигментации. Средств на рынке полно, выбрать есть из чего. Я ничего порекомендовать не могу, так как ретинол никогда не был мне интересен.
Адапален был разработан французской компанией Galderma Laboratories. Выпускается в виде крема и геля в различных концентрациях, в России и некоторых других странах зарегистрирован под названием «Дифферин». Есть дженерик от израильской компании Teva, в России не представлен.
Третиноин выпускается в форме крема, геля, а также в жидком и твёрдом виде. Наиболее известные товарные марки: Ретин-А (Силаг, Швейцария, подразделение Джонсон и Джонсон), Ретин-А микро (патент Валент фармасьютикалс, Канада) Айрол (Рош, Швейцария), Локацид (Пьер Фабр, Франция), Ренова (Валент фармасьютикалс, Канада). Не зарегистрирован в России и ряде других стран. В США выдается по рецепту.
Изотретиноин – топический и системный ретиноид. Зарегистрирован в России. В качестве средства для наружного применения выпускается в виде мазей. Наиболее известная в России торговая марка – Ретиноевая мазь (ФНПП «Ретиноиды»), также выпускается под названием Изотрекс (Глаксосмитклайн, Великобритания), в комбинации с эритромицином – под названием Изотрексин (Глаксосмитклайн, Великобритания).
Как системный ретиноид известен под марками Роаккутан (Рош, Швейцария), Акнекутан (Ядран, Хорватия), Куракне (Пьер Фабр, Франция). Назначается врачом и выдается строго по рецепту.
Важное замечание: все ретиноиды (в том числе и вроде бы безобидный витамин А в больших дозировках) вызывают побочные эффекты и являются тератогенами, то есть могут вызывать необратимые дефекты у плода. Оговорку, пожалуй, можно сделать только для Адапалена, у которого тератогенный эффект не доказан. Скорее всего, это связано с тем, что не проводилось достаточное количество исследований. Поэтому условно отнесем его тоже к тератогенам. В связи с этим женщинам детородного возраста системные ретиноиды назначают при надежной контрацепции и отрицательном тесте на беременность. В истории болезни обычно делают отметку об осведомленности женщины о возможных побочных эффектах. Отрицательного влияния на репродуктивную функцию мужчин ретиноиды не оказывают. *
* Альбанова В. И., Сазыкина Л. Н. ЛЕЧЕНИЕ УГРЕЙ //НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ОТ ЧЕСОТКИ. – Т. 13.
Также ретиноиды вызывают следующие побочные эффекты: сухость кожи, слизистых оболочек, в т. ч. губ (хейлит), носовой полости (кровотечения), гортаноглотки (охриплость голоса), глаз (конъюнктивит, непереносимость контактных линз). Может возникнуть реакция обострения, выражающаяся в покраснении, умеренном зуде кожи, появлении дополнительных высыпаний. Обычно через какое-то время побочные эффекты исчезают или минимизируются. *
* Сафонова Т. Г. и др. Системные ретиноиды в терапии тяжелых и резистентных форм акне //Клиническая дерматология и венерология. – 2013. – Т. 11. – №. 3. – С. 60-62.
Все ретиноиды повышают фоточувствительность, поэтому в период лечения необходимо защищаться от солнца и избегать прямых солнечных лучей (а лучше делать это всю жизнь).
Системных ретиноидов многие панически боятся, особенно когда открывают инструкцию из коробки. Где жирным красным шрифтом прописаны осложнения и побочные эффекты. Да и не все врачи владеют полной информацией.
Но в некоторых случаях системные ретиноиды - практически единственное средство, которое может привести к стойкой ремиссии. Сейчас для достижения эффекта применяют микродозы и побочные эффекты возникают гораздо реже. Существует заблуждение, что у изотретиноина длительный период полувыведения, что беременеть нельзя еще 2 года, но это не так. «Период полувыведения изотретиноина составляет всего 19 ч, однако необходимо предохранение от беременности на весь период терапии и 1 мес. после ее окончания. Побочные явления действительно могут сопровождать курс лечения, но в большинстве случаев речь идет о хейлите и сухости кожных покровов. Другие побочные эффекты, такие как транзиторное изменение трансаминаз, головная боль, миалгии, ухудшение ночного зрения, описанные в инструкции по применению препарата, встречаются значительно реже и, как правило, не требуют прекращения лечения. С целью минимизации рисков развития побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы при лечении изотретиноином производителями рекомендован постоянный мониторинг биохимических показателей крови».*
*Олисова О.Ю. Эффективность системных ретиноидов при акне // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 602–606.
Поэтому если у вас тяжелая форма акне с кистами и большим количеством воспалительных элементов, и доктор упомянул системные ретиноиды, не спешите убегать, сверкая пятками, а обдумайте все хорошенько. Назначение ретиноидов при сопутствующих показаниях – явный признак того, что врач в курсе последних тенденций. А вот если в этом же случае доктор продолжает говорить про чистки - смело посылайте его куда-нибудь подальше. Двадцать первый век на дворе. Если лечение не действует – меняйте врача!
В настоящий момент акне средней и даже легкой степени лечат системными ретиноидами, назначая микродозы, но у меня обошлось без этого. Доктор назначил мне адапален, впоследствии я перешла на третиноин. Небольшой дискомфорт в первое время использования был: кожа сохла, глаза сохли (ну тут есть отягчающее обстоятельство – у меня была лазерная коррекция), все лицо как будто немного болело, к нему было неприятно прикасаться. Но вскоре неприятные ощущения прошли. Шелушения как такового у меня не было.
Через месяц я перешла на 0,25% третиноина под маркой Ретин-А. Использую его до сих пор в концентрации 0,5%. Прошло около 3 лет. Кожа объективно стала лучше: чище, здоровее, плотнее. Доказано, что третиноин также тормозит процессы старения* и осветляет пигментацию, поэтому я планирую им пользоваться всю жизнь с перерывом на беременность и кормление, если надумаю. Я всегда использую надежный минеральный санскрин - даже зимой в Москве.
* Berardesca E. et al. In vivo tretinoin‐induced changes in skin mechanical properties //British Journal of Dermatology. – 1990. – Т. 122. – №. 4. – С. 525-529.
Кроме того я использую другие средства от прыщей, о которых я расскажу в следующий раз.
P. S. Я прошу всех включать голову. Вся информация, представленная в этом посте, не является рекомендациями по лечению, это просто обзор и немного личного опыта. Лечение назначает только врач.
P.P.S. Случайно обнаружила фамилию своего врача среди авторов статей)
Всем красоты!
