Жидкость в брюшной полости по узи причины. Асцит. Причины, симптомы и признаки. Почему возникает патология

Провести визуальное обследование внутренних органов и получить точные результаты обследования можно с помощью диагностической лапароскопии. Это малоинвазивная хирургическая операция, зачастую применяемая в гинекологии, когда УЗИ и другие методы исследования не могут дать полной картины для постановки диагноза.

С какой целью проводится диагностическая лапароскопия

На сегодняшний день этот метод широко применяется в сфере гинекологии и позволяет диагностировать практически любое заболевание. Также лапароскопия помогает дифференцировать хирургические и гинекологические патологии. Процедура позволяет получить гораздо более точный обзор органов по сравнению с обычным разрезом брюшной стенки за счет многократного увеличения изображения и возможности прицельно разглядеть интересующий орган в мельчайших деталях.

Обзору подлежат все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство. Также может быть проведена лечебно-диагностическая лапароскопия, в ходе которой одновременно происходит обследование и необходимые манипуляции.

Показания для проведения диагностической лапароскопии

Диагностика лапароскопическим методом может проводиться в ряде случаев:

• При гинекологических нарушениях, таких как аднексит, оофорит.
• Для выявления причин бесплодия, при подозрении на непроходимость маточных труб.
• Острые заболевания органов с неопределенными симптомами.
• При остром панкреатите для определения состояния поджелудочной железы и брюшины.
• После самопроизвольного вправления грыж.
• Для дифференциальной диагностики при желтухе, для отслеживания оттока желчи, появления обтурации.
• При наличии новообразования в зоне малого таза – кисты яичников, опухоли.
• После закрытых травм органов живота, особенно если пациент без сознания и явных симптомов нет.
• В случае полученных ранений, для определения кровоизлияний, воспалений.
• При послеоперационном перитоните.
• Если есть асцит, образовавшийся по неясной причине.
• Для диагностики опухолей брюшной полости.

Противопоказания

Показания могут быть относительными и абсолютными. Первые зачастую зависят от квалификации хирурга, возможностей оборудования, состояния пациента, заболеваний. То есть после устранения причин ограничений операция может быть проведена.

К относительным противопоказаниям относят:

• Аллергия.
• Перитонит.
• Послеоперационные спайки.
• Беременность от четырех месяцев.
• Предполагаемое наличие опухолей придатков.
• Период после перенесенных острых простуд и инфекционных заболеваний.

Абсолютные противопоказания:

• Состояние геморрагического шока.
• Серьезные патологии сердечнососудистой системы.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Не корригируемая коагулопатия.
• Злокачественная опухоль яичника, РМТ (возможет лапароскопический мониторинг при лучевой и химиотерапии).

Подготовка к проведению диагностической лапароскопии

Подготовительный этап включает предварительное обследование, как при любом оперативном вмешательстве. Это сбор анамнеза, проведение исследований крови, мочи, взятие мазков, проведения ЭКУГ и УЗИ. Пациентке перед операцией необходимо соблюдать в основном жидкую диету, не принимать пищу, вызывающую чрезмерное газообразование. Прием специальных медикаментов может быть необходим в зависимости от характера заболевания, наличия сопутствующих патологий. При подготовке очень важно соблюдать все предписания врача, чтобы операция прошла максимально легко и дала точные результаты.

Как проводится диагностическая лапароскопия

Процедура проводится в несколько этапов:

1. Введение анестезии – общей или местной, это определяется индивидуально.
2. Нагнетание газа в брюшную полость при помощи специального инструмента и небольшого надреза (обычно в области пупка). Газ совершенно безопасен и служит для поднятия брюшной стенки, обеспечения объема для хорошего обзора.
3. Введение инструмента и камеры через два других миниатюрных отверстия.
4. После проведения всех необходимых манипуляций инструмент и газ удаляются, накладываются швы и повязки.
5. Чаще всего пациентка может идти домой уже через день после проведения операции.

Результаты диагностической лапароскопии

В ходе исследования врач тщательно проходит все необходимые участки, обращая внимание на наличие видимых патологий, спаек, воспалительных процессов, образований, кист. Увиденное в процессе диагностики фиксируется, после чего пациенту выдается заключение.

Диагностика лапароскопией в гинекологии

Подход эффективен для большинства гинекологических заболеваний. К основным показаниям, экстренных и плановых, относят:

• Внематочная беременность, перекручивание, разрыв кисты.
• Апоплексия яичников.
• Эндометриоз, опухоли яичников.
• Боли в нижней части живота неясного происхождения.
• Патологии развития половых органов.

Лапароскопическая диагностика при бесплодии

Этот метод дает возможность поставить диагноз при бесплодии, указать точную причину нарушений. Среди нарушений, приводящих к бесплодию и диагностируемых методом лапароскопии:

• Воспалительные процессы в зоне малого таза.
• Эндометриоз, миома.
• Кисты яичников, поликистоз и склерокистоз.
• Спайки, непроходимость маточных труб.

В ходе исследования может быть произведено рассечение спаек и другие действия.

Где сделать диагностическую лапароскопию в Москве

И провести лапароскопию с целью постановки диагноза или лечения, можно в современной клинике ЦКБ РАН. оснащено новейшим оборудованием, квалифицированные врачи проведут исследование грамотно. Запишитесь на прием, используя форму обратной связи или другим удобным способом, задайте интересующие вопросы о цене , правилах подготовки и проведения процедуры.

Диагностическая лапароскопия - современный метод диагностики, который считается одним из наиболее информативных и достоверных. Как правило, лапароскопию проводят на органах брюшной полости и таза, что нашло отражение в самом названии процедуры: термин «лапароскопия» является производным греческих слов «чрево» и «смотреть». Синонимами понятия «лапароскопия» являются «перитонеоскопия» и «вентроскопия». Данная процедура включает в себя осмотр внутренних органов через небольшие отверстия с помощью особого инструмента - лапароскопа.

Лапароскопическая диагностика проводится в том случае, если другие виды обследования оказались недостаточно информативными.

Историческая справка

До появления лапароскопии единственным способом осмотреть органы брюшной полости была лапаротомия. Иначе говоря, пациенту разрезали живот и уже через этот разрез проводили осмотр и операции. Лапаротомия была тяжелой и мучительной для пациента процедурой. На передней брюшной стенке оставались рубцы, риск осложнений был невероятно высок, а поправлялись больные очень медленно.

Впервые о диагностической лапароскопии заговорили в начале ХХ века, однако методика оставалась практически в «зачаточном» состоянии вплоть до 1960-х годов.

Первооткрывателем лапароскопии является русский доктор Отт. Именно он в 1901 году впервые провел эндоскопический осмотр брюшной полости пациента, используя лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Свой метод он назвал вентроскопией. В том же году в Германии профессором Келлингом был впервые проведен эндоскопический осмотр органов брюшной полости у животных.

На протяжении 1920-1930-х годов появилось большое количество публикаций, посвященных эндоскопическим исследованиям. Их авторами являлись ученые из Швейцарии, Дании, Швеции и США. Они превозносят лапароскопию как в высшей степени эффективный метод для диагностики заболеваний печени. В этот же период появляются первые, пока еще крайне несовершенные, лапароскопы. В 1940-х годах конструкция аппаратов для лапароскопии усовершенствуется, появляются лапароскопы, оснащенные приспособлениями для биопсии. В этот же период лапароскопия начинает использоваться в гинекологии.

В 1960-х годах лапароскопия начала активно использоваться для диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

Показания для процедуры

На сегодняшний день диагностическая лапароскопия находится в стадии активного развития. Ее используют в разнообразных областях медицины, поскольку данный метод диагностики дает возможность выбрать правильную тактику лечения и в дальнейшем провести радикальное хирургическое вмешательство без проведения лапаротомии.

Проведение диагностической лапароскопии показано при различных заболеваниях брюшной полости. Так, при асците эта диагностика дает возможность выявить первопричины появления жидкости в брюшной полости. При опухолевидных образованиях брюшной полости врач во время проведении диагностической лапароскопии получает возможность внимательно осмотреть образование и провести биопсию. Для пациентов, страдающих заболеваниями печени, лапароскопия является одним из наиболее безопасных методов, которые позволяют получить кусочек ткани органа для проведения исследования. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют в гинекологии для более полной диагностики пациенток, страдающих бесплодием, эндометриозом, миомой матки и кистозными образованиями в яичниках. Наконец, врач может рекомендовать проведение диагностики при непонятной этиологии болях в животе и области таза.

Противопоказания для диагностики

Поскольку диагностическая лапароскопия является хоть и малоинвазивным, но хирургическим вмешательством, крайне серьезно следует отнестись к перечню противопоказаний для проведения этой процедуры.

Так, существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода исследования. Проводить лапароскопию категорически запрещено при геморрагическом шоке, вызванном сильной кровопотерей, и при наличии спаек в брюшной полости. Также поводом для отказа от проведения процедуры являются печеночная и почечная недостаточность, острая форма сердечно-сосудистых заболеваний, болезни легких. Противопоказана лапароскопия при сильном вздутии живота и кишечной колике, а также при онкологических заболеваниях яичников.

Относительными противопоказаниями для проведения диагностики считаются аллергия на несколько видов лекарственных препаратов, наличие миомы больших размеров, срок беременности, превышающий шестнадцать недель, разлитой перитонит. Не рекомендуется проведение процедуры, если пациент менее четырех недель назад перенес ОРВИ или простудное заболевание.

Преимущества диагностики

По сравнению с лапаротомией лапароскопия обладает огромным количеством преимуществ:

1. Прежде всего, данный метод является малоинвазивным. Иначе говоря, оперативное воздействие является весьма щадящим, риск инфицирования минимален, кровопотеря практически отсутствует. Кроме того, поскольку не повреждается брюшина, после процедуры не будут образовываться спайки. Болевой синдром также минимален, поскольку при полостных операциях источником основного дискомфорта являются наложенные на разрез швы. Важен также и косметический эффект - после лапароскопии не образуются неэстетичные рубцы, которые являются результатом лапаротомии.
2. Кроме того, после лапароскопии пациент быстрее восстанавливается. Из-за того, что нет необходимости соблюдать строгий постельный режим, снижается риск тромбообразования.
3. Наконец, диагностическая лапароскопия является в высшей степени информативным методом диагностики, который дает возможность в буквальном смысле слова «пролить свет» на состояние внутренних органов, выяснить этиологию заболевания и подобрать оптимальный метод терапии. Благодаря выведению многократно увеличенного изображения внутренних органов на экран врач получает возможность детально изучить ткани под разными углами.

Недостатки процедуры

Впрочем, как у всех медицинских манипуляций, у диагностической лапароскопии есть не только преимущества, но и недостатки.

Прежде всего, необходимо учитывать, что данная диагностика проводится под общим наркозом. Действие этого вида анестезии на каждый организм строго индивидуально, а потому перед проведением манипуляции необходимо провести все необходимые исследования, чтобы избежать осложнений.

Кроме того, при недостаточной квалификации врача, который проводит диагностику, существует риск травмирования органов при введении инструментов. Из-за того, что доктор действует инструментами «дистанционно», он иногда не может адекватно оценить силу, прилагаемую к тканям. Тактильные ощущения снижены, что может осложнять диагностику, если у врача пока не хватает опыта.

Диагностическая лапароскопия в гинекологии

Диагностическая лапароскопия широко используется в гинекологии. Во время процедуры врач может провести детальный осмотр внутренних половых органов женщины: яичников, матки и маточных труб.

Гинекологическая лапароскопия проводится либо под общим наркозом, либо под местной анестезией в сочетании с седацией. Метод ее проведения практически такой же, как при обычной лапароскопии. В брюшную полость вводится канюля, через которую поступает газ, вследствие чего стенка живота приподнимается куполом. Далее делается небольшой надрез, через который вводится троакар. Последний используется для введения в брюшную полость трубки, оснащенной объективом видеокамеры и лампочкой. Изображение органов малого таза выводится на монитор, а ход диагностической лапароскопии записывают на информационный носитель.

В гинекологии проведение диагностической лапароскопии показано, когда причину заболеваний репродуктивной системы невозможно выявить с помощью УЗИ и рентгенологических методов. В частности, диагностическая лапароскопия может использоваться в гинекологии для выявления причины болевого синдрома, уточнения характера опухолевых образований в малом тазу, подтверждения ранее диагностированных эдометриоза и воспалительных заболеваний. Также эта процедура помогает проверить маточные трубы и выявить причину их непроходимости.

Подготовка к проведению диагностики

Чтобы процедура диагностической лапароскопии прошла без осложнений и оказалась максимально информативной, необходимо предварительное проведение ряда обследований и соблюдение рекомендаций медиков.

Подготовку к проведению плановой диагностической лапароскопии рекомендуют начинать приблизительно за месяц до проведения процедуры. За этот период пациент должен пройти максимально тщательное обследование, включающее в себя полный сбор анамнеза, а также лабораторную диагностику и консультации специалистов узкого профиля. Медики должны выяснить, какие заболевания ранее перенес пациент, были ли у него серьезные травмы, подвергался ли он хирургическим вмешательствам. В обязательном порядке следует проверить наличие аллергической реакции на лекарственные препараты.

Чтобы выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями, которые могут рассматриваться в качестве противопоказаний для проведения диагностики, обязательно посещение , терапевта и гинеколога и других специалистов. Также проводятся УЗИ, флюорография и стандартный анализ крови, а также коагулограмма, исследования на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Определяется группа крови и резус-фактор на случай возникновении осложнений.

Несмотря на то, что данное хирургическое вмешательство считается относительно безопасным, пациентов необходимо информировать обо всех подробностях проведения процедуры и возможных «подводных камнях».

За две недели до проведения диагностики обычно рекомендуют прекратить прием препаратов, разжижающих кровь. Кроме того, корректируется рацион питания. Обычно рекомендуют максимально сократить или полностью исключить из меню острую и жареную пищу, копчености, а также блюда, стимулирующие газообразование. За два-три дня до лапароскопического исследования необходимо сократить количество принимаемой пищи, а за сутки - свести его к минимуму.

Ужин накануне процедуры должен быть очень легким. Обычно медики рекомендуют провести вечером очистительную клизму.

Проводится диагностическая лапароскопия исключительно натощак. Непосредственно перед операцией проводят консультацию .

Методика проведения диагностической лапароскопии

Как уже отмечалось выше, лапароскопическая диагностика чаще всего проводится под общим наркозом. Начинается она с того, что проводится пункция брюшной полости, после чего в нее вводится нагретый углекислый газ. Это необходимо для того, чтобы увеличить объем внутреннего пространства - так врач сможет легче манипулировать инструментами и осмотр органов не будет затруднен.

После этого в определенных точках живота делаются небольшие надрезы, в которые вводят лапароскоп - инструмент, при помощи которого осуществляется осмотр органов и контроль за проведением всех манипуляций. Лапароскоп оснащен видеокамерой высокого разрешения, которая выводит изображение на экран.

В случае необходимости на передней брюшной стенке делают еще несколько проколов, через которые вводят разнообразные манипуляторы, позволяющие, например, провести биопсию или рассечь спайки. После введения лапароскопа врач начинает осмотр верхних отделов брюшной полости, оценивает состояние органов.

После завершения операции инструменты удаляют, газ из брюшной полости удаляют, а маленькие разрезы обрабатывают антисептиком и накладывают швы.

Режим после диагностической лапароскопии

Поскольку диагностическая лапароскопия является малотравматичным методом диагностики, а повреждения мышц и тканей организма является минимальным, восстанавливаются пациенты значительно легче. Как правило, уже через сутки после проведения процедуры можно выписаться из стационара и вернуться к обычному образу жизни с незначительными ограничениями.

Уже через несколько часов после манипуляции пациентам разрешается ходить. Более того, ходьба даже приветствуется, поскольку двигательная активность позволяет избежать спаечного процесса и возникновения тромбов.

Впрочем, особо усердствовать не следует - начинать лучше с прогулок на небольшое расстояние, постепенно наращивая нагрузку и темп.

Необходимость придерживаться строгой диеты после диагностической лапароскопии также отсутствует. Врач может порекомендовать временно исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование: черный хлеб, бобовые, сырые овощи, .

Для устранения дискомфорта в области проколов могут назначаться обычные обезболивающие.

Размещение портов при лапароскопической резекции зависит от того, какой участок печени планируют резецировать. Если необходимо удаление очагов, расположенных в сегментах II, III и V, больного укладывают навзничь с отведёнными руками. Мы предпочитаем разведение нижних конечностей в стороны. Между ногами встаёт хирург, тогда как его ассистенты встают справа и слева от него.

При очаге в VI сегменте лежащего больного следует ротировать налево, чтобы обеспечить экспозицию латерального заднего отделов правой доли печени. Используют два видеомонитора.

Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа. Давление в брюшной полости поддерживают на уровне не менее 15 мм рт.ст. Следует использовать лапароскоп с оптикой, скошенной под углом 30°. Сначала проводят внешний осмотр печени и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Для резекции левой доли печени степлером пересекают круглую связку печени, а серповидную и левую треугольную связки разрезают ножницами-коагуляторором или крючком-коагулятором.

Отведение печени можно выполнить печёночным ретрактором или лопаткой. В редких случаях необходимо перевязать среднюю и левую печёночные вены вне печени. Осматривают желудочно-печёночную связку» при этом иногда выявляют дополнительную или дистопированную левую ветвь печёночной артерии. Если выявлен такой аномальный сосуд, его перекрывают зажимом «бульдог». При необходимости, если желательна временная окклюзия притоков крови к печени, например у больного циррозом, вокруг ворот печени можно провести тесёмку турникета, продеваемую через трубку резинового дренажа 16 Fr.

Лапароскопическое рассечение печени можно проводить различными устройствами, в том числе гармоническим скальпелем или диатермокоагулирующим устройством, эффект которого усиливается подачей в зону разряда физиологического раствора. Сосудистые степлеры проводят через 12-миллиметровые порты, их применяют для рассечения крупных структур в паренхиме печени.

Ретрактор-лопатку или печёночный крючок можно использовать для оттягивания печени во время рассечения её паренхимы. Аргонно-плазменный коагулятор применяют для остановки кровотечения из небольших источников на поверхности рассечённой печени. Однако это устройство при лапароскопической резекции печени нужно использовать осторожно. Поток газа быстро увеличивает давление в брюшной полости (если для его оттока нет отверстия), а образующийся дым может закрывать обзор.

Кроме того, следует остерегаться прикосновения зонда аргонно-плазменного коагулятора к поверхности печени, поскольку это может вызвать эмболизацию сосудов аргоном с тяжёлыми последствиями.

Резецированный участок помещают в пластиковый мешок и извлекают из брюшной полости либо через расширенный раневой канал от одного из 12-миллиметровых портов, либо через отдельный разрез над пупком. После удаления макропрепарата разрез зашивают, а брюшную полость вновь заполняют газом. Раневую поверхность на печени промывают и проверяют, нет ли на ней кровоточащих участков или мест вытекания желчи. Оставшуюся жидкость удаляют отсосом. Дренирование брюшной полости необходимо в редких случаях.

Альтернативный подход к лапароскопической резекции печени - использование ручной поддержки. Он создаёт условия для менее травматичной операции, чем открытая лапаротомия, и вместе с тем позволяет использовать ручное интраоперационное УЗИ и проводить тракцию печени во время её пересечения и мобилизации. Кроме того, если возникнет интенсивное кровотечение, печень можно сдавить рукой. Укладка больного на операционном столе при лапароскопической операции с ручной поддержкой - та же, что и при стандартной лапароскопической резекции. Проводят небольшой (от 7 до 8 см) вертикальный разрез над пупком для установки пневматического рукава.

В большинстве случаев устанавливают ещё два 12-миллиметровых порта . Гибкий изогнутый «пальчиковый» зонд аппарата УЗИ вводят вместе с рукой в рукав для проведения интраоперационного УЗИ. При другом способе лапароскопический зонд аппарата УЗИ вводят через один из портов. Рука хирурга стабилизирует и оттягивает удаляемый участок, в то время как паренхиму печени рассекают кровоостанавливающим диссектором (гармоническим скальпелем и/или сосудистым степлером). Мобилизацию и рассечение паренхимы печени выполняют так же, как и при лапароскопической резекции, а удалённый участок извлекают через разрез, в котором находился пневматический рукав.

Учебное видео сегментарное строение печени на схеме

Для проведения эндовидеохирургической операции по поводу непарази­тарных кист печени необходим стандартный набор эндовидеохирургических инструментов и оборудования. Подготовка больных к операции осуществля­ется по общим принципам подготовки к традиционной лапаротомии.

Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Над предварительно оттянутым цапками Пупком по его вворачивающемуся краю поперечно по отношению к белой линии живота выполняется дугообразный разрез кожи (10 - 12 мм), после чего в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмопери-тонеум путем введения углекислого газа до достижения внутрибрюшного давления 14-15 мм рт. ст. Инсуфляционная игла удаляется и через имеющееся отверстие осуществляется троакарная пункция брюшной полости (троакар 10 - 11 мм). Если попытки Наложения пневмоперитонеума оказыва­йся безуспешными, что чаще наблюдается у пациентов с подпаянным к зоне пупка большим сальником, прибегают к «открытому» способу введения троакара без колющего стилета путем микролапаротомии и герметизации брюшной полости вокруг инструмента (метод Хассона). Этот способ особенно важно использовать у больных с пупочными и параумбиликальными грыжами, а также после перенесенных в прошлом операций на органах брюшной полости.

Рис. 49. Киста левой доли печени Рис. 50. Пункция кисты

эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 5 - 6 см (на уровне нижнего края печени) по направлению к кисте таким образом, чтобы стилет вышел справа от круглой связки печени. 5-ым троакар проводят на 3 - 4 мм ниже правой реберной дуги по средней ключичной линии и еще один 5-мм троакар - в мезогастральной области по передней подмышечной линии.

Локализация кист слева от серповидной связки (рис.49) меняет располо­жение лишь 5-мм троакаров. Один из них вводится на 3 - 4 см ниже левой реберной дуги по средней ключичной линии, а другой латеральнее в мезогас­тральной области слева по передней подмышечной линии.

При краевом расположении кисты и ее небольших размерах можно обойтись введением трех троакаров (исключается введение троакара в мезо­гастральной области).

Для улучшения условий вмешательства больному придается положение Фовлера и операционный стол наклоняется в противоположную сторону от зоны локализации кисты для смещения желудка и кишечника на безопасное от зоны операции расстояние. При расположении кисты по нижней поверх­ности печени в брюшную полость вводится ретрактор, с помощью которого край печени поднимается кверху.

Под контролем лапароскопа киста печени пунктируется длинной иглой в индивидуально подобранных точках максимально близко к месту образования (рис. 50). Ее содержимое отсасывается и визуально оценивается. Примесь желчи в содержимом свидетельствует о связи кисты с желчевыводящей системой и требует перехода на традиционное вмешательство. При прозрачном бесцветном содержимом осуществляется иссечение выступающих над поверхностью печени стенок кисты с использованием изогнутых лапароскопических электроножниц с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов отступя на 5 - 10 мм от неизме­ненной паренхимы (рис. 51, 52).

Если оставшаяся слизистая оболочка легко отслаивается от предлежа­щих тканей, ее удаляют частично остро, частично тупо с активным использо­ванием режима коагуляции. Но в большинстве случаев внутренняя выстилка кисты прочно связана с окружающими тканями и отслойка ее невозможна. У таких больных осуществляется коагуляция внутренней поверхности капсулы электродом с шаровидным или плоским наконечником (рис. 53). В остаточную полость вводится прядь большого сальника достаточно большого объема для максимальной тампонады полости кисты (рис. 54). Сальник фиксируется к оставшейся кромке стенки кисты методом клипирования или наложением отдельных узловых швов. К зоне фиксированного сальника подводится контрольный дренаж, который выводится через один из троакарных проколов.

У ряда пациентов не всегда удается подвести большой сальник и тампонировать остаточную полость. Такие ситуации встречаются в случаях спаечного процесса, куда вовлечен большой сальник, а также при располо­жении кист ближе к диафрагмальной поверхности печени, когда создается большое расстояние для протаскивания пряди сальника.

В этих случаях допустимо не осуществлять биологическую тампонаду, а ограничиться простым дренированием полости на короткий срок. Быстро развивающийся спаечный процесс после проведенной электрокоагуляции слизистой.приводит к быстрому отграничению зоны вмешательства, а оставшаяся полость выполняется, как правило, под паявшимся к ней полым органом.

В послеоперационном периоде проводится терапия, которая по своей специфичности существенно не отличается от таковой при выполнении традиционных вмешательств. Через 2 - 3 суток отделяемое по дренажу становится скудным, и он удаляется. У пациентов с не тампонированной остаточной полостью дренаж подтягивается на расстояние, необходимое для вывода его из полости кисты и оставляется еще на 2 - 3 суток. Длительное стояние дренажа в полости кисты может оказывать раздражающий эффект и способствовать увеличению отделяемого. В последующем не исключена воз­можность формирования длительно незаживающих слизистых свищей.

Лапароскопия в качестве завершающего диагностического этапа была применена у 48 пациентов с идиопатическими кистами. При этом у 37 паци­ентов был подтвержден диагноз кисты печени и установлено возможность ее эндовидеохирургического удаления. В 4 случаях при лапароскопии были выявлены кисты больших размеров расположенные интрапаренхиматозно или вблизи крупных сосудистых структур печени, что явилось поводом для перехода на лапаротомию и выполнение операции традиционным способом. В одном случае поводом для выполнения «открытой» операции послужило получение примеси желчи в содержимом кисты.

В трех случаях при лапароскопии были выявлены кисты околопе­ченочных локализаций, которые по данным неинвазивных методов исследо­вания были трактованы как подкапсульно расположенные кисты печени. Во всех трех случаях операция была закончена эндовидеохирургическим доступом.

В одном случае при лапароскопии не удалось обнаружить определенную при УЗИ и КТ кисту диаметром 10 см. Потребовалась лапаротомия и мануальная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в результате чего была выявлена киста правого надпочечника.

В двух случаях при лапароскопии были выявлены множественные кисты менее 5 см в диаметре и вмешательство ограничилось диагностическим этапом.

Информативность лапароскопии для диагностики кист печени оказалась равной 91,7%. Кроме того, лапароскопия позволяет определить наиболее рациональный объем предполагаемого вмешательства и вид доступа.

Эндовидеохирургическое вмешательство у 33 больных заключалось в I иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости ьльником и дренировании. В одном случае выполнена лапароскопическая атипичная резекция 2-3 сегментов печени. Кроме того, у 3 больных во время ипароскопии были выявлены околопеченочные кисты (кисты диафрагмы в 2 случаях и киста брыжейки тонкой кишки - 1 случай, по данным предопера­ционного обследования расцененные как кисты печени). Всем этим больным операции иссечения кист также выполнены эндовидеохирургическим способом. В 12 случаях выполнены симультанные операции иссечения кист речени и холецистэктомии.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 20,0 до 2,100 мл. В среднем 630±1 18,5 мл.

При оценке содержимого кист - в 33 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без примеси желчи. В одном случае, полученное при пункции кисты содержимое имело желтоватое окрашивание. При цитологи­ческом исследовании содержимого кист выявлены единичные нейтрофилы и макрофаги.

При гистологическом исследовании удаленного препарата в 31 случае выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стенка кисты с явлениями воспаления.

В послеоперационном периоде у одного больного после иссечения кист правой и левой долей печени возник тромбофлебит левой стопы, который потребовал выполнения на 11 сутки после эндовидеохирургического вмеша­тельства выполнения операции Троянова - Транделенбурга. Нагноение послеоперационной раны (околопупочной) наблюдалось у 1 больного (2,7%). Рана зажила вторичным натяжением в течении 6 - 7 суток.

Болевой синдром в послеоперационном периоде, развивающийся как следствие хирургической агрессии, требовал назначения наркотических аналгетиков в первые сутки после операции лишь у 2 (5,4%) пациентов. В остальных случаях было достаточным использование ненаркотических аналгезирующих препаратов.

В послеоперационном периоде у 3 из 21 (14,3%) больного после эндовидеохирургического иссечения стенки кисты печени с тампонадой сальником и дренированием отмечалась субфебрильная температура в течение 3 - 5 суток. У больной после резекции 2 - 3 сегментов печени в течение первых двух суток отмечалась лихорадка до 38°, а затем в течение 3 суток субфебрильная температура. Из 12 больных, которым выполнены симультанные операции (иссечение кист печени + холецистэктомия), у 5 (41,7%) отмечалась субфебрильная. Температура в течение первых 3 суток после операции.

В клиническом анализе крови в послеоперационном периоде снижения уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечено не было. В одном случае у больной с сопутствующей гипохромной анемией и исходным уровнем гемоглобина 87х10 12 /л к 5 суткам после операции содержание гемоглобина составило 90х10 12 /л.

Увелечение количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде отмечено у 2 больных. У 1 больной после иссечения кисты левой доли печени содержание лейкоцитов на 1 сутки после операции составило 11,3x10 9 /л с нормализацией к 3 суткам. У больного с развившемся в послеоперационном периоде тромбофлебитом левой стопы лейкоцитоз нарастал к 3 суткам после операции до 15,8x10 9 /л, и сохранялся в течение 11 суток в среднем 13,1x10 9 /л. Нормализация показателя наступила на 3 неделе после операции.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 6 (17,6 %) больных. После атипичной резекции левой доли (1 больная) повышение СОЭ в среднем до 50 мм/час сохранялось в течении недели после операции. После иссечения стенки кисты Повышение СОЭ отмечено у 4 больных в среднем до 48,2 мм/час в течение 8-18 суток после операции. При выполнении симультанных операций у одной больной было отмечено повышение СОЭ до 15 мм/час, которое сохранялось в течение 3 суток.

При изучении динамики биохимического анализа крови у больных после операций по поводу кист печени, выполненных эндовидеохирургическим способом, ни в одном случае достоверных изменений выявлено не было.

Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 6,7 суток после операции (от 1 до 21 суток-у больного с тромбофлебитом левой стопы в послеоперационном периоде). Для сравнения: при традиционных (лапаротомных) операциях средний послеоперационный койко-день составлял 17,9 суток. Причем при атипичной резекции 2-3 сегментов левой доли после­операционный период составил 9 сут. (15,5 суток при традиционном доступе), при иссечении выступающей стенки кисты с тампонадой остаточной полости и дренированием - 8,9 сут. (12 суток при традиционных операциях), а при выполнении симультанных операций - 4,2 суток. Наименьший койко-день при выполнении симультанных операций мы объясняем тем, что в этой группе не было больных с диаметром кист более 10 см, что не требовало длительного дренирования остаточной полости.

В 2 случаях (5,9%) спустя 1-2 месяца поле выполнения вмешательства возникли рецидивы заболевания, которые мы связывали с техническими погрешностями эндовидеохирургической операции: резекция выступающей части капсулы на небольшом участке, который не обеспечивал адекватного дренирования остаточной полости, что привело к рецидиву заболевания и развитию осложнений.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Никто из наблюдаемых пациентов не предъявлял субъективных жалоб, характерных для этого заболевания или непосредственно связанных с перенесенным вмешательством. При УЗИ у 12 больных лоцировались остатки полости, которая не увеличивалась в размерах и не требовала лечебных мероприятий.

1 пациентка (2,9%) обратилась повторно через 2 года после операции иссечения идиопатической кисты левой доли печени (2 сегмент) в связи с выявлением новой кисты такого же характера в 6 сегменте печени. Больная повторно оперирована лапароскопическим способом.

Список литературы

1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология.- Рига: Зинатве, 1984.

3. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени.- Киев, 1985.

4. Мовчун А.А., Завенян З.С., Абдулаев А.Г., Готье С.В., Тимошин АД, Итин Л.С., Чемисова Г.Г., Милонова В.И. Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени // Клин, медицина.- 1992.- № 7/8.- С. 29 - 33.

5. Хирургическая гепатология / под ред. Б.ВЛетровского - М.: Медицина, 1972.- 352с.

6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей,т- К.: Здорвья, 1993,- 512 с,

7. Sancher H., Gagrier М, Jenkihs P.L., Lewis W:D., Munson J.L., Bruusch J.W. Surgical management of non-parasitic cystic liver diseasa //Аm J. Surg. 161: 113 - 118.- 1991.-404 c.