Скрининг когнитивных нарушений. Нейропсихологические тесты на снижение когнитивной функции Исследование когнитивных функций методики

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙСКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ
Вербальные ассоциации
Краткая шкала оценки
психического статуса
Тест рисования часов
Тест “5 слов”
Батарея лобной дисфункции
Тест соединения букв и цифр

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ

Общая шкала нарушений

Общая шкала нарушений

Общая шкала нарушений

Общая шкала нарушений

Общая шкала нарушений

10. Общая шкала нарушений

11. Клиническая рейтинговая шкала деменции

12. Клиническая рейтинговая шкала деменции

13. Клиническая рейтинговая шкала деменции

14. Клиническая рейтинговая шкала деменции

15. Психологическое исследование

16. Задачи психологического исследования

17. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

18. ТЕСТОВЫЕ НАБОРЫ

19. СКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ

20. ВЕРБАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ

21. Краткая шкала оценки психического статуса

22. Краткая шкала оценки психического статуса

23. Краткая шкала оценки статуса: результаты

- Эмоциональные
нарушения
-Лёгкие когнитивные
нарушения
Когнитивные нарушения
Синдромальный диагноз

29. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ

30. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений 2

Диагностика когнитивных нарушений 9

Лечение когнитивных расстройств 13

Заключение 19

Литература 20

Приложение 1 (нейропсихологические тесты) 26

Приложение 2 (инструкция по применению препарата Танакан) 31

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями.

В. В. Захаров, А. Б. Локшина

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений.

Вторая половина XX века характеризовалась значительными изменениями возрастной структуры населения с тенденцией к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. В 2000 году в мире было около 400 миллионов человек в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что к 2025 году эта возрастная группа может увеличиться до 800 миллионов . Указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрических исследований. Сегодня врачам различных специальностей необходимо знать и учитывать в своей практической деятельности те физиологические и психологические особенности, которые характеризуют пожилых людей. Поскольку возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций, число пациентов с этими расстройствами нарастает одновременно с увеличением в популяции числа лиц пожилого возраста.

К высшим мозговым, или когнитивным функциям (КФ) относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным (познавательным) функциям относятся:

- восприятие информации - гнозис;

- обработка и анализ информации –мышление , включая способность обобщать, выявлять сходства и различия, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений;

запоминание и хранение информации – память;

обмен информацией – речь

целенаправленная двигательная активность (праксис ).

Расстройства КФ существенно снижают качество жизни больных и их родственников, являются причиной серьёзных социально-экономических потерь, которые несёт всё общество в целом. По статистике, недовольство своей памятью выражают до одной трети лиц среднего возраста, а в возрасте старше 65 лет - не менее 50 % .

Когнитивные нарушения - это субъективное и/или объективное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности . Когнитивные нарушения, наряду с другими неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, вегетативными) являются важными и нередко ведущими (а, в ряде случаев, единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести когнитивные нарушения.

При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть и качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций . Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики является оценка тяжести когнитивных нарушений. По классификации, предлагаемой Н.Н.Яхно, выделяют тяжелые, умеренные и лёгкие когнитивные нарушения .

Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимаются стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены настолько, что приводят к затруднениям в обычной для больного бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым когнитивным нарушениям относятся деменция, делирий, выраженная афазия, апраксия или агнозия, энцефалопатия Вернике – Корсакова и др. Наиболее распространённым видом тяжёлых когнитивных нарушений является деменция.

Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение КФ в результате органического заболевания головного мозга, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др.) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к затруднениям бытовой, социальной или профессиональной деятельности пациента.

На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, а при умеренной и тяжёлой деменции - нередко нуждается в постороннем уходе .

Для диагностики деменции наиболее часто используют критерии международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (таблица 1) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание) (таблица 2).

Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существуют более 100 заболеваний, которые на том или ином этапе патологического процесса сопровождаются деменцией (Рисунок 1). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции у пожилых являютсяболезнь Альцгеймера (БА) ,сосудистая мозговая недостаточность, смешанная деменция (БА + сосудистая мозговая недостаточность) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75-80 % деменций в пожилом возрасте .

Рисунок 1. Наиболее частые причины деменции

Деменция является результатом длительного прогрессирования дегенеративных или сосудистых заболеваний головного мозга. При этом в большинстве случаев клинически очерченная симптоматика формируется еще до возникновения нарушений повседневной деятельности, т. е. до возникновения деменции. В последние годы в мировой литературе все большее внимание уделяется проблеме недементных форм когнитивных нарушений в пожилом возрасте, к которым относятся лёгкие и умеренные когнитивные нарушения .

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни.

При синдроме УКН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация. Однако могут отмечаться затруднения при осуществлении наиболее сложных и необычных видов деятельности .

Распространённость УКН в старших возрастных группах весьма велика и достигает 11-17% среди лиц старше 65 лет. В значительном проценте случаев УКН носят прогрессирующий характер и со временем трансформируются в деменцию. Заболеваемость лишь одной формой деменции – БА – среди пожилых лиц с УКН достигает 10-15% в год, что значительно выше среднестатистической (1-2%) .

Выделяют три основных клинических варианта синдрома УКН :

амнестический вариант (монофункциональный вариант УКН с нарушениями памяти).В клинической картине преобладают нарушения памяти на текущие события, которые носят постепенно прогрессирующий характер. Этот тип УКН, как правило, со временем трансформируется в БА.

УКН с множественной когнитивной недостаточностью (полифункциональный вариант УКН).Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких КФ: памяти, пространственной ориентировки, интеллекта, праксиса и др. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга, например, сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной деменции и др.

УКН с нарушениями одной из когнитивных функций при сохранности памяти (монофункциональный вариант УКН без нарушений памяти). Возможны варианты данного синдрома с преобладанием нарушений речи или праксиса. Этот тип синдрома УКН может отмечатьсяна ранних стадияхтаких нейродегенеративных заболеваний, как первичная прогрессирующая афазия, кортико-базальная дегенерация, деменция с тельцами Леви и др.

Современные диагностические критерии синдрома УКН приведены в Таблице 3 .

Наряду с синдромом УКН, по нашему мнению, целесообразно выделять ещё более лёгкие когнитивные нарушения, которые отмечаются на самых ранних стадиях неврологических заболеваний . Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. На этой стадии когнитивные нарушения не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения углублённого нейропсихологического исследования.

Таким образом, под легкими когнитивными нарушениями следует понимать субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность .

Предлагаемые нами диагностические критерии ЛКН приведены в Таблице 4.

Как уже отмечалось выше, причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В ее основе могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, связанные с возрастом, сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга . Свой вклад в развитие когнитивных нарушений могут вносить эмоциональные расстройства, различные соматические заболевания, инфекционные, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга и др. Основные причины когнитивных нарушений приведены в таблице 5 .

Диагностика когнитивных нарушений.

Как в России, так и в других странах мира, существует несколько серьезных проблем, связанных с недостаточной диагностикой когнитивных нарушений. Это, во-первых, происходит из-за недостаточной информированности населения. Многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормой в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда полностью утрачиваются навыки самообслуживания. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений, возможности помощи пациентам очень ограничены. Между тем, на современном этапе развития медицины и фармакологии терапия когнитивных нарушений на ранних этапах развития патологического процесса имеет существенные шансы на успех .

Еще одна причина поздней диагностики когнитивных нарушений – недостаточное знание неврологами, психиатрами, геронтологами и врачами других специальностей методов диагностики данного вида неврологических расстройств. На сегодняшний день очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-психологическими методами исследования: так называемыми скрининговыми шкалами деменции, которые указаны в Приложении. Эти шкалы просты в применении, занимают небольшое время, дают количественную оценку полученных результатов. Применение психометрических шкал позволяет оценить динамику когнитивных нарушений, в том числе на фоне проводимой терапии. Необходимо использовать скрининговые шкалы деменции у всех пациентов, жалующихся на нарушения памяти и снижение умственной работоспособности .

Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе»
Программа сотрудничества ЕС и России (ТАСИС)
Нижегородская государственная медицинская академия
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко
В.Н.Григорьева

Учебное пособие
Нижний Новгород, 2006
Составитель: В.Н.Григорьева, эксперт проекта по ранней реабилитации

Книга подготовлена в рамках проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» (Программа Сотрудничества ЕС - России).

Данный проект финансируется Европейским Союзом и реализуется консорциумом, состоящим из Bernard Brunhes International (France), SRH Learnlife AG (Germany) и Adecri (France)

Публикация, распространение или передача в любой форме всего издания или любой его части без предварительного письменного разрешения Европейской Комиссии запрещается. В случае необходимости воспроизведения и/или использования настоящего издания необходимо отправить письменный запрос в Представительство Европейской Комиссии в России по адресу: 119017, Москва, Кадашевская наб., д. 14/1.
Содержание публикации является предметом ответственности Кoнсорциума компаний, возглавляемого компанией BBI, и не отражает точку зрения Европейской Комиссии

Главным бенефициарием проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» является Полномочный Представитель Президента Российской Федерации в Приволжском Федеральном Округе.

Данное учебное пособие предназначено для врачей-неврологов и других специалистов, работающих в области медицинской и психосоциальной реабилитации. Рекомендуется также клиническим ординаторам и интернам, обучающимся в медицинских вузах.

Рецензент: доктор медицинских, профессор Л.Н.Касимова

Введение
1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации
2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза
3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования
4. Оценка критичности
5. Исследование речи, чтения, письма
6. Исследование динамического праксиса
7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)
8. Исследование пространственного праксиса
9. Исследование регуляторного праксиса
10. Исследование зрительного предметного гнозиса
11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса
12. Исследование соматосенсорного гнозиса
13. Исследование соматотопического гнозиса
14. Исследование акустического гнозиса
15. Проверка памяти
16. Тестирование внимания
17. Оценка счета
18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования
19. Оценка возможности планирования, решения проблем
20. Интегральная оценка когнитивных функций
Приложение 1. Карта исследования когнитивных функций больного
Приложение 2. Стимульный материал к тестам
Литература

Введение

Одной из важнейших задач современного общества является социальная реабилитация и возвращение в общество больных и инвалидов с тяжелыми ограничениями функциональных возможностей. Эта задача становится все более актуальной в последнее время из-за отмечающейся в России тенденции к увеличению числа инвалидов, в том числе и среди лиц трудоспособного возраста. К числу наиболее частых причин ограничений жизнедеятельности относятся двигательные расстройства и нарушения познавательных функций, обусловленные болезнями и травмами головного мозга.

Успех социальной реабилитации больных и инвалидов с повреждениями головного мозга во многом определяется тем, насколько своевременно был начат комплекс воздействий, направленных не только на улучшение их физиологических функций, но также и на восстановление их познавательных (когнитивных) возможностей и навыков жизнедеятельности (самообслуживания, бытовой активности, коммуникации и др.). Нейропсихические расстройства у пациентов с повреждениями головного мозга нередко становятся ведущей причиной их социальных ограничений. Восстановление и компенсация нарушенных когнитивных функций необходимы для побуждения больного к самостоятельному активному участию в процессе реабилитации, обеспечения взаимодействия с окружающими людьми, адаптации к проблемам повседневной жизни. В свою очередь, для наиболее полного и раннего восстановления таких функций в реабилитации важна исходная оценка степени их расстройств, то есть всесторонняя оценка когнитивной сферы больного.
Оценка когнитивных функций является неотъемлемой частью комплексной оценки пациентов с поражением головного мозга на этапе их ранней психосоциальной реабилитации, начинающейся уже в стенах лечебного учреждения. Результаты исследования когнитивных функций больного позволяют выбрать оптимальные методы его ранней реабилитации и оценить их эффективность. Сложность такого исследования в практике реабилитации заключается в том, что оно должно быть, с одной стороны, кратким, но, с другой стороны, - достаточно информативным и чувствительным к изменениям в состоянии пациента в ходе лечения.
В зависимости от специфики и задач такого обследования в нем используются стандартизированные и индивидуализированные подходы, количественные и качественные методы. За рубежом чаще применяются "батареи тестов", протоколы которых стандартизированы, а результаты имеют количественное выражение и легко подвергаются статистической обработке. Подобные краткие наборы тестов стали в настоящее время широко применяться отечественными неврологами и специалистами медико-социальной экспертизы для оценки состояния больных с когнитивной дисфункцией (Шабалина Н.Б. и соавт., 1999; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Тем не менее, краткие батареи нейропсихологических тестов позволяют оценить в основном лишь общую степень тяжести когнитивных расстройств и не выявляют тонкие аспекты нарушений отдельных психических функций, диагностика которых важна для составления индивидуальных программ медицинской и психо-социальной реабилитации.
Фундаментальный подход к диагностике поражений головного мозга отличает отечественную школу нейропсихологов. Трудами А.Р.Лурии, Е.Д.Хомской (1987; 2004), Цветковой Л.С. (2004), Корсаковой Н.К. (2003) и др. разработана всесторонняя система оценки нейропсихологического статуса, включающая качественную характеристику выявляющихся у больных расстройств, а также предоставляющая возможность и их количественного, измерения в баллах (Глозман Ж.М., 1999). Однако полное классическое нейропсихологическое исследование по методике А.Р.Лурии занимает достаточно много времени, и поэтому его сложно провести всем нуждающимся в диагностике состояния когнитивных функций больным, поступающим в отделение ранней реабилитации.
Для решения задач психо-социальной реабилитации больных с поражениями головного мозга целесообразно применение сокращенной схемы исследования когнитивных функций, основанной на подходах А.Р.Лурии, его учеников и последователей, а также включающей и другие методики, широко используемые неврологами и психологами всего мира. Ниже изложен один из возможных вариантов такой программы. В нее вошли информативные и одновременно простые методики нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурией и его школой, а также и некоторые другие тесты, валидность и надежность которых была доказана работами отечественных и зарубежных ученых (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995). Эта схема ни в какой мере не исключает возможности применения самых разных других методик в тех случаях, когда необходимо дальнейшее уточнения имеющихся у больного расстройств, либо когда выполнение больным определенных заданий не возможно в силу имеющихся у него нарушений.
В данном пособии приводятся лишь описания тестов и перечень тех нарушений, которые могут быть выявлены в процессе их проведения. Диагностическое значение их здесь не обсуждается, так как предполагается, что проводящий исследование специалист имеет соответствующую подготовку.
Решающее значение для оценки когнитивной сферы имеют качественные характеристики выполнения больным предлагаемых ему заданий. Анализ выявляемых в процессе исследования нарушений позволяют объективизировать особенности имеющихся у больного когнитивных расстройств, установить их возможные нейрогенные механизмы и выбрать наиболее адекватные методы ранней реабилитации пациента. Все эти моменты должны быть отражены в том описательном, качественном заключении, которое делает специалист по данным проведенного им обследования.
Количественная оценка результатов исследования приводится в данном пособии лишь для восьми из всех описанных тестов. Выбор этих тестов определен тем, что именно они чаще других используются в мировой практике для измерения степени выраженности когнитивных расстройств у больных с поражениями головного мозга, входя в состав значительного числа известных «батарей тестов». Такая количественная оценка лишь дополняет (но ни в коей мере не заменяет) качественную характеристику состояния когнитивной сферы больного и служит в основном для интеграции результатов обследования в общую систему балльной оценки функционального состояния больного, используемую в реабилитации.

1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации

Целенаправленное исследование когнитивных функций предваряется уточнением фамилии, имени и отчества пациента, его возраста, образования, выяснением жалоб больного, и его краткого медицинского и семейного анамнеза. Проводящий исследование специалист также знакомится с данными истории болезни пациента и уточняет необходимые ему сведения у других членов реабилитационной бригады.
Далее проводится непосредственно само обследование. Хотя различные его этапы и направлены на оценку тех или иных определенных когнитивных функций, следует отметить то, что тестов и проб, позволяющих изучать какую-либо психическую функцию «в чистом виде», изолированно от других, не существует. Каждый тест обеспечивает лишь преимущественное вовлечение изучаемой сферы психической деятельности в задание. В этой связи при интерпретации данных отдельных заданий учитываются результаты всего обследования.
При обследовании обращают внимание на объем, сложность и способ предоставления задания, на характер и эффективность ответа больного (способ выполнения задания, зависимость/независимость от посторонней помощи и т. д.), на тип ситуаций, в которых пациент действует наиболее результативно. При необходимости (с учетом возможностей больного) допускаются отклонения от стандартной процедуры предъявления заданий:
Все модификации условий обследования отражают в отчете о полученных результатах, что позволяет составить истинное представление о сохранных возможностях пациента. В отчете приводят также данные наблюдений за поведением больного в повседневной жизни. Это необходимо, поскольку условия формального нейропсихологического обследования способны маскировать серьезные функциональные расстройства, возникающие в реальных жизненных ситуациях (так, например, спокойная и тихая обстановка тестирования затрудняет выявление расстройств внимания; ограниченная продолжительность процедуры обследования может мешать обнаружению истощаемости психической деятельности; слишком сильное внешнее побуждение к действию маскирует присущие пациенту трудности самостоятельной инициации действий, а эмоциональная поддержка больного со стороны терапевта препятствует диагностике нарушений, провоцируемых повседневным стрессом).
Результаты обследования пациента позволяют выбрать основную стратегию реабилитационных мероприятий.

2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза

Больному задают вопросы, направленные на выяснение уровня его ориентировки в месте, времени, собственной личности, например:

«Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?»
«Кто Вы по специальности, чем в настоящее время занимаетесь?"
«Женаты ли Вы? Как зовут Вашу жену (мужа, сына, дочь, мать, отца)?»
«Назовите место, где Вы сейчас находитесь? Как Вы сюда добрались? Какой это этаж?»
«Какая дата сегодня? Который час? (не глядя на часы); Какой сегодня день недели? Какой сейчас год?»
«Когда Вы заболели? Как протекало Ваше заболевание?»

Отмечают признаки, указывающие на нарушение ориентировки во времени и в месте нахождения, а также дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания.
В случае ошибочных ответов больного отмечают, исправляет ли их сам больной, требуются ли для исправления ошибок наводящие вопросы исследователя, либо правильных ответов не удается получить от больного ни при каких условиях. Отмечают также, имеются ли у больного конфабуляции.

Некоторые возможные ошибки

• В назывании этажа, где находится палата больного, номера этой палаты или в других подобных деталях
• В назывании больницы
• В назывании города, где находится больница
• В определении даты, дня недели
• В определении года, месяца
• В определении времени года
• В определении времени суток
• В назывании имен родственников, возраста детей
• В назывании собственного возраста, дня рождения
• В назывании собственного имени
• В перечислении деталей анамнеза и последовательности событий своей болезни

3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

В процессе наблюдения за больным оценивают, в какой степени больной контролирует свое поведение, и насколько его поведенческие и эмоциональные реакции в той или иной ситуации соответствуют общепринятым социальным нормам.

Некоторые возможные особенности поведения:

• Сверхуступчивость
• Резонерство
• «Полевое» поведение
• Негативизм (отказ от задания)
• Враждебность
• Подозрительность
• Навязчивость
• Нарушение чувства дистанции, расторможенность
• Взволнованность, растерянность
• Напряженность, тревожность
• Раздражительность, гневливость
• Эмоциональная лабильность, слезливость
• Угнетенность, подавленность
• Эмоциональная притупленность, бесчувственность, безразличие,
• Чрезмерная веселость
• Насильственные плач, смех

4. Оценка критичности

Оцениваются ответы больного на вопросы об основных симптомах заболевания: «Вы больны?", "Что Вас беспокоит?»

Возможные изменения:

• Отсутствие активных жалоб у больного при сохранном уровне сознания
• Высказывание больным нереальных, не соответствующих тяжести его состояния планов на ближайшее будущее

5. Исследование речи, чтения, письма

Краткая схема исследования речи, чтения и письма может быть представлена следующим образом (Е.Д.Хомская, 1973; 2003):
1) Оценка спонтанной и диалоговой речи
Оценка спонтанной и диалоговой речи осуществляется уже в процессе предварительной беседы с больным на предварительных этапах обследования, когда больному предлагаются вопросы, предусматривавшие как простые, так и развернутые ответы.
Так, больному задают вопросы, требующие ответа «да» или «нет» («Вас зовут Иван Петрович?» «Вам сорок лет?»), затем вопросы, требующие развернутого ответа («Где Вы живете?»).
2) Исследование автоматизированной речи:
Больному предлагается сосчитать от 1 до 10, перечислить дни недели, месяцы года, сосчитать до десяти.
3) Исследование повторной речи
Больного просят повторить:

• звуки -а, о, и, у, б, д, к, с
• оппозиционные фонемы: б/п, (губные), т/д, з/с (переднеязычные)
• слова: дом, окно; полковник, поклонник, половник; кораблекрушение, кооператив)
• серии слов: дом-лес, кот-стол и др.
• фразы: девочка пьет чай и др.
• скороговорки: из под топота копыт пыль по полю летит и др.

4) Проба на называние
Больного просят назвать те реальные предметы, на которые указывает исследователь («Назовите, что это?»)
Затем больного просят назвать демонстрируемые ему действия («Назовите действие, которое я сейчас выполняю».
5) Исследование понимания речи

• Понимание простых устных инструкций (смысла слов). Больному называют предмет (окно, дверь) и просят пациента указать на него в комнате: «Покажите картину в этой комнате. Где в этой комнате окно?». Затем просят больного показать называемый предмет на картинке. Для понимания смысла слов с оппозиционными фонемами больного просят показать на картинке объекты, названия которых включают оппозиционные фонемы: «Покажите на картинке, где суп? Где дуб? Где том? Где дом? Где тень? Где день?»
• Понимание сложных устных инструкций. Больного просят последовательно выполнить одно-, двух- и трех-компонентные задания: «Покажите мне вашу левую руку», «Поднимите вашу левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху», «Поднимите вашу левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху, одновременно закройте глаза»). Во время произнесения инструкций не используют мимику и жесты. Если у пациента возникли затруднения, то инструкции повторяют, сопровождая их мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения этих команд.
• Понимание сложных логико-грамматических структур: «Покажите карандашом ключ, ключом - карандаш»; «Положите книгу под тетрадь; тетрадь под книгу»; «Покажите, какой предмет более светлый, какой - менее светлый»; «Разъясните значение словосочетаний - мамина дочка, дочкина мама» и т. д.
• Распознание смысловых искажений. Больного просят ответить, справедливо ли предлагаемое ему высказывание («Рыба летает, птица плывет» и др.)
• Понимание смысла незаконченного предложения. Больному зачитывают незаконченное предложение и спрашивают, какое слово подходит по смыслу для его завершения («Из чайника идет…(пар, жар?).

6) Задание на составление фразы с заданным словом . Больного просят оставить фразу, используя заданное слово
7) Задание на составление рассказа по сюжетной картинке.
Больному предлагают рассказать о событиях, изображенных на предлагаемой ему сюжетной картинке.
7) Задание на пересказ короткой истории
Больному зачитывают короткий рассказ и просят передать его содержание своими словами.
7) Исследование письма (списывание и под диктовку)
Больного просят списать с образца ряд слов, а затем написать под диктовку одно-два простых слов («кот», «дом»), одно-два слова с оппозиционными фонемами («забор», «собор»), одно-два сложных слова («гардероб», «гарнитур», одну – две короткие фразы.
8) Исследование чтения
Больного просят прочитать вслух буквы разного шрифта; простые слова, слова с оппозиционными фонемами; сложные слова, отдельные предложения и короткий рассказ

Возможные нарушения речи

• Изменения скорости и ритма речи. Проявляются в замедлении, прерывистости речи, либо, напротив, в ее ускорении и трудностях остановки.
• Диспросодия – нарушение мелодичности речи.Речь больного может быть монотонной, невыразительной, либо иметь «псевдо иностранный» акцент.
• Подавление речи - отсутствие речевой продукции.
• Автоматизмы («словесные эмболы») – часто, непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения (восклицания, приветствия, имена и т. д.), наиболее устойчивые к повреждению.
• Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения.
• Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера («ну, как это там...»).
• Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов
• фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений (например, вместо слова «воскресенье» больной произносит «татетенье»)
• литеральные парафазии – замена звуков на звуки, близкие по звучанию или месту порождения («точка»- «почка»)
• вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу
• Неологизмы – лингвистические образования, произносимые больным как слова, хотя в используемом им языке таких слов нет.
• Аграмматизмы и параграмматизмы (нарушение правил грамматики в предложении).
• В письме оценивается автоматизм почерка, пропуски букв, наличие персевераций.

9) Тест литеральных ассоциаций
Используется для количественной оценки беглости речи и семантической памяти (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Больному предлагают закрыть глаза и назвать за одну минуту как можно больше слов, начинающихся на букву «л». Исследователь подсчитывает количество названных слов, которое в норме составляет не менее 20. Оценивается речевая активность пациента, наличие повторов слов, персеверации, ошибочное воспроизведения слов, начинающихся на другую букву, возможность пациента самостоятельно заметить ошибку.

Балльная оценка результатов выполнения теста
0 баллов - ни одного слова за минуту

6. Исследование динамического праксиса

1) Трехэтапная проба «Кулак-ребро-ладонь» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003).
Перед выполнением пробы врач демонстрирует больному образец выполнения задания: поочередно опускает на стол сжатую в кулак ладонь, затем ставит раскрытую ладонь вертикально на ее медиальный край, затем кладет раскрытую кисть горизонтально ладонью вниз. В том случае, когда больной не может воспроизвести двигательную программу по образцу, исследователь сопровождает демонстрацию серии движений речевой инструкцией.
Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы.
При ошибках в выполнении теста отмечают, исправляет ли их сам больной без подсказки, может ли он сделать это после указания на них, либо он не в состоянии исправить ошибки ни при каких условиях.

• Импульсивность выполнения
• Дезавтоматизация (нарушение последовательности, разорванность движений, невозможность усвоения двигательной программы)

2) Проба на реципрокную координацию (Хомская Е.Д., 2003)
Для исследования содружественных движений рук больного просят одновременно раскрывать одну ладонь и закрывать другую. Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, наличие ошибок выполнения двигательной программы. В норме за 20 сек лица моложе 50 лет выполняют 23 и более пар движений, лица старше 50 лет –15 и более пар движений (Глозман Ж.М., 1999)

Возможные нарушения

• выполнения задания
• Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения, неполное сжимание и распрямление ладони

3) Тест «Графическая проба» (Лурия А.Р., 1966; 1973)
Больному показывают рисунок, включающий последовательность двух чередующихся графических элементов, и предлагают начать воспроизведение этой последовательности элементов самостоятельно. На выполнение пробы дается одна минута. Отмечается общее число нарисованных за одну минуту пар элементов, число допущенных ошибок и их характер.
В норме количество пар элементов при графической пробе составляет 11 и более пар элементов узора за минуту у лиц моложе 50 лет и 9 и более пар у лиц старше 50 лет (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность (персеверации)
• Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, то есть разная величина элементов в рисунке)
• Дизингибиция, появление новых непредусмотренных элементов

7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)

1) Тест «Воспроизведение позы пальцев руки» (Лурия А.Р., 1973)
Больного просят закрыть глаза. Исследователь придает кисти и пальцам больного определенную произвольную позу (например, загибает несколько пальцев) и просит больного запомнить ее, затем устраняет эту позу и возвращает кисть и пальцы больного нейтральное положение, после чего просит пациента самостоятельно воспроизвести ранее установленное положение руки. Оценивают точность воспроизведения позы, временные характеристики выполнения задания, а также способность пациента исправлять ошибки самостоятельно или по подсказке.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность при воссоздании позы

8. Исследование пространственного праксиса

1) Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя
Врач попеременно прикасается к одноименному или противоположному глазу, уху или щеке. Больной должен повторить жест, мысленно изменяя положение руки, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы.
При проведении исследования отмечают скорость воспроизведения позы; наличие пространственных ошибок; возможность или невозможность самостоятельной коррекции ошибок больным или исправления их после наводящих вопросов исследователя.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г. 1999)

• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Полная невозможность воспроизведения позы

2) Рисунок стола и куба (Лурия А.Р., 1973).
Больному предлагается выполнить рисунок объемных объектов (стол, куб). Оценивается, может ли больной выполнить задание сам или ему приходится использовать образец; отмечаются искажения деталей и пропорций изображения, игнорирование сторон.
При проведении исследования отмечают, выполнен ли рисунок самостоятельно или по образцу; сохранены ли детали и пропорции изображения; исправляет ли больной ошибки самостоятельно, после подсказок, либо не может исправить эти ошибки вовсе.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г.,1999)

• Утеря перспективы
• Микрография
• Игнорирование стороны
• Дисметрия, пространственные искажения, пространственный поиск (нарушение пространственной организации действий)
• Фрагментарная стратегия

3) Тест «Рисование часов»
Больному предоставляют чистую белую бумагу без линий и клеток и просят самостоятельно нарисовать на ней круглый циферблат часов с цифрами и стрелками, которые бы указывали заданное врачом время (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Оценивают правильность изображения циферблата и точность воспроизведения положения стрелок.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Микрография
• Нарушения целостности круга
• Ошибки в расположении стрелок
• Игнорирование стороны

Балльная оценка результатов выполнения теста (по Захарову В.В., Яхно Н.Н., 2005)

0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию
1 балл - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

9. Исследование регуляторного праксиса

Оценка регуляторного праксиса осуществляется в процессе наблюдения за спонтанными действиями больного (одевание и др.) и за особенностями выполнения им специальных заданий (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995):
1) Вербальное задание на изображение символических действий
Больного просят погрозить пальцем, поманить воображаемого человека к себе, попрощаться с помощью жеста
2) Вербальное и невербальное задание на выполнение простых действий с реальными предметами
Формулировки вербальных инструкций при обследовании должны быть ясными и однотипными, например: «Покажите мне, как вы будете использовать предмет, который я дал Вам в руки».
У больных с афазиями, плохо понимающими обращенную речь, применяются невербальные инструкции: больного жестами просят воспроизвести движения врача или использовать по назначению вложенный в руку пациента предмет.
При неправильном обращении с предметами важно убедиться в том, что оно не является следствием зрительной агнозии.
3) Вербальное задание на изображение действий с воображаемыми предметами (пантомима)
Вербальная инструкция по пантомиме может звучать следующим образом: «Покажите мне, как бы Вы стали наливать чай из чайника в чашку» и т. д.
«Покажите мне, как бы Вы стали выдавливать зубную пасту на щетку, а затем чистить зубы?»
Возможные нарушения (Goldstein L.H., 2004).

10. Исследование зрительного предметного гнозиса

1) Тест «Узнавание реальных изображений»
Больного просят назвать предметы, изображенные на предъявляемых ему картинках.
2) Тест «Узнавание зашумленных изображений»
Больного просят перечислить на рисунке предметы, контуры которых «зашумлены» (перечеркнуты или наложены друг на друга). Поочередно предъявляют четыре зашумленных изображения, трудность распознавания которых постепенно повышается. Так, на первом рисунке изображен один перечеркнутый прямыми линиями контур предмета простой формы; на втором – перечеркнутый спиралью контур одного предмета более сложной формы; на третьем – два наложенных друг на друга и перечеркнутых предметных контура; на четвертом – пять наложенных друг на друга предметных контуров.
Обращают внимание на правильность распознавания больным изображенных предметов. В случае его ошибок отмечают, осознает ли их больной и может ли исправить эти ошибки при самостоятельном обведении их контуров или при обведении контуров изображений исследователем.
:

• Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений знакомых предметов
• Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем
• Первичная предметная агнозия

Балльная оценка результатов выполнения пробы:
0 баллов – ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках

11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса

Тест «Узнавание времени на схематических часах без цифр»
Больному предлагают посмотреть на изображение «немого» циферблата с часовой и минутной стрелками, и назвать показываемое на этих часах время (часы, минуты).
Отмечают правильность и быстроту ответов, возможность больного исправлять допускаемые им ошибки, самостоятельно или по подсказке.

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999):

12. Исследование соматосенсорного гнозиса

1) Проба на узнавание типа поверхности (ткани, металла, бумаги ).
Больному предлагают закрыть глаза и определить характер поверхности предоставляемого ему объекта.
2) Проба на узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)
Больного просят закрыть глаза и определить на ощупь характер вложенного в его руку мелкого предмета.
Оценивают быстроту и правильность ответов, характер ошибок и возможность их коррекции, самостоятельной или по подсказке исследователя.

Возможные нарушения:

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Замедленность, патологическая инертность выполнения задания,

13. Исследование соматотопического гнозиса

1) Задание на определение больным его собственных частей тела и своей правой и левой стороны (Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995)
Исследование способности ориентироваться в частях своего тела, как правило, сочетается с проверкой возможности пациента различать правую и левую сторону. Больного просят прикоснуться к той части своего тела, которую называет исследователь, например:
«Покажите мне Ваше левое ухо (правый глаз; левую руку»
«Положите Вашу правую руку на Ваше левое колено»
«Покажите левой рукой свое правое ухо»
«Дотроньтесь Вашей левой щеки своей левой рукой»
Оценивают правильность выполнения заданий.

2) Задание на называние пальцев рук (Лурия А.Р., 1973; Lezak M.D., 1995)
Больного просят назвать тот свой палец, к которому прикасается экзаменатор.
Затем больному предлагают показать палец («указательный», «средний», «безымянный»), который называется исследователем.
Тест проводят поочередно на правой и левой руке. Оценивают правильность выполнения заданий. К истинной фингер-агнозии относят билатеральное расстройство, наиболее четко выявляемое при исследовании трех средних пальцев руки и не связанное с нарушением поверхностной чувствительности или астереогнозом (Lezak M.D., 1995). При проведении исследования отмечают возможность самостоятельной коррекции больным допускаемых им ошибок, возможность коррекции ошибок после указания на них исследователем или невозможность такой коррекции.
Возможные нарушения

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Патологическая инертность выполнения задания; длительный поиск поз
• Персеверации
• Нарушения распознавания частей тела,

14. Исследование акустического гнозиса

Тест «Оценка и воспроизведение ритмических структур
Больному предлагают выслушать, а затем воспроизвести по образцу сначала серии простых ритмических групп по два и по три удара (// // или /// ///), а затем – серии сложных ритмических конструкций, в которых ритмические группы усложняются акцентами. Отмечают правильность выполнения задания, а при наличии ошибок – возможность их коррекции самим больным без подсказок или после указания на эти ошибки.

Возможные нарушения

15. Проверка памяти

Проверка памяти на события личного прошлого больного (долговременной эпизодической декларативной памяти) начинается уже при первом знакомстве с пациентом и на этапе проверки возможностей его ориентировки. Для получения дополнительной информации у больного спрашивают имена детей и даты их рождения, даты женитьбы (замужества), имя матери больного. Уточняют, что именно пациент ел на завтрак сегодня, как зовут его лечащего врача. Кроме того, исследователь может спросить у больного, в какие годы он учился в школе, кто провожал его в школу в начальных классах, через сколько лет после окончания школы он начал работать, и т. д. Хотя проверить истинность такой информации и не всегда удается, о состоянии памяти можно судить по степени уверенности и согласованности ответов больного на вопросы подобного рода.
Для проверки памяти на общеизвестные факты (долговременной семантической декларативной памяти) пациента просят назвать фамилию президента своей страны, хорошо известные исторические даты, общественные события, названия больших рек и городов.
Для исследования кратковременной памяти используются специальные тесты. Следует учитывать, что любой из них предъявляет также требования к восприятию, вниманию, речи, исполнительным функциям. Для того, чтобы уменьшить влияние нарушений произвольной концентрации внимания на результаты исследования памяти рекомендуется проверять, насколько сосредоточен больной на задании и не поглощен ли он своими мыслями. Так, например, M.D.Lezak (1995) советует после допущенных больным ошибок в мнестических тестах спрашивать у него, о чем он только что думал и чем был озабочен. Дополнительная мотивация больного и привлечение его внимания к заданию нередко приводит к улучшению результатов тестирования.

1) «Краткий тест заучивания слов» или тест на объем кратковременной слухо-речевой памяти (Lezak M.D., 1995)
Больному дают следующую инструкцию: «Пожалуйста, постарайтесь запомнить те слова, которые я сейчас Вам перечислю; позже я попрошу Вас назвать их». Затем исследователь по очереди произносит 4 не связанных с друг другом слова и просит пациента тотчас повторить их. Если после первого предъявления пациент не способен сразу повторить все четыре слова, врач вновь называет слова и просит пациента повторить их вслед за ним. При необходимости всю процедуру повторяют несколько (до пяти) раз вплоть до того момента, когда больной сможет сразу повторить за исследователем все слова (это будет свидетельствовать о первичной регистрации слов в мгновенной сенсорной памяти больного). Затем специалист в течение 5 минут задает больному вопросы, касающиеся его жалоб, семейного и медицинского анамнеза, после чего просит больного вспомнить слова.

Балльная оценка результата выполнения теста:
За каждое правильно воспроизведенное после периода интерференции слово начисляется один балл (в том случае, если после пяти повторных предъявлений вербального ряда в начале теста больной так и не смог мгновенно повторить все слова за врачом, ко второму этапу теста не переходят, а результаты сразу оценивают в 0 баллов).

0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности

Этого теста достаточно для ориентировочной оценки объема кратковременной слухо-речевой памяти пациента
При необходимости более детального исследования мнестических функций применяется следующий тест.

2) Тест «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов» (Лурия А.Р., 1973)
Позволяет определить объем кратковременной слухо-речевой памяти, прочность ее следа и эффективность заучивания. Поскольку ряд из десяти слов является запредельным для запоминания после однократного предъявления, и для сохранения его в памяти подавляющему большинству совершенно здоровых людей требуется более одного повтора, эта методика более чувствительна к раннему и негрубому мнестическому дефициту (Lezak M.D., 1995).
Больному зачитывают ряд из десяти не связанных между собой по смыслу простых слов. Непосредственно после зачитывания больного просят назвать те слова, которые он запомнил. После этого больному дают инструкцию постараться запомнить тот же самый ряд слов, предупредив, что этот ряд ему прочитают повторно несколько раз, и после каждого повторения попросят называть все запомненные слова. После 5 (в зависимости от задач исследования – 10) повторений данный этап тестирования завершают и переходят к другой деятельности, отвлекающей внимание больного. Через определенный период времени (который в зависимости от задач исследователя может составлять от 2 до 30 и более минут) больного вновь просят воспроизвести запомненные им слова из ранее названного ряда. В случае низкого объема отсроченного воспроизведения больному предъявляют новый ряд слов, частично повторяющий исходный, и просят отметить в нем те слова, котрые имелись и в первоначальном ряде. Последнее задание позволяет уточнить, обусловлен ли низкий объем отсроченного воспроизведения слабой прочностью следа слухо-речевой памяти, либо же затруднением произвольного вызывания сохранившейя в памяти информации. Иначе говоря, если заученный материал узнается лучше, чем воспроизводится произвольно, то проблема связана с ухудшением механизмов произвольной регуляции деятельности в большей степени, чем со слабостью следа памяти (Lezak M.D., 1995).

Оцениваются качественные и количественные характеристики выполнения теста.
Количественными характеристиками являются:

• количество слов, воспроизведенных после первого предъявления вербального ряда. Отражает объем мгновенной, непосредственной или сенсорной памяти;
• количество слов, воспроизведенных после третьего (в зависимости от задач исследования –после пятого или десятого) повторов. Отражает объем кратковременной слухо-речевой памяти;
• число повторов задания, необходимых для заучивания всех предъявленных слов. Этот показатель отражает эффективность заучивания;
• динамика числа слов, воспроизведенных за 5 (10) повторов. Такая «кривая произвольного запоминания» отражает особенности самого процесса заучивания материала. Объем восприятия считают суженным, если от пробы к пробе наращивания запоминаемого материала не происходит;
• число слов, самостоятельно воспроизведенных после периода интерференции. Этот показатель отсроченного воспроизведения отражает как прочность следа памяти, так и способность к произвольному вспоминанию;
• число слов из исходного вербального ряда, правильно узнанных среди нового списка слов. Объем непроизвольного узнавания отражает прочность следа памяти.

Качественными характеристиками выполнения теста является скорость и правильность воспроизведения слов. Учитывается активность мнестической деятельности, наличие или отсутствие контаминаций, персевераций. Оценивается характер торможения (ретро- или проактивное), наличие или отсутствие фактора края - лучшего воспроизведения крайних слов ряда.
Возможные нарушения заучивания материала:

• Снижение продуктивности, т. е. уменьшение максимального объема запоминания в процессе заучивания
• Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова «не в своей группе»
• Персеверации, т. е. горизонтальные и вертикальные повторы элементов

3) Тест «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрически невербализуемых фигур»
Больного просят запомнить три трудноописываемые словами геометрические фигуры, демонстрируемые ему в течение 10 секунд, затем предлагают найти их среди целого ряда подобных изображений и отмечают число правильных ответов. После этого больному для запоминания предъявляют три другие геометрические фигуры и через 10 секунд предлагают также найти их среди подобных изображений, регистрируя число правильных ответов. Далее в той же самой общей группе изображений пациента просят отыскать первые три предъявлявшиеся ему фигуры и сразу вслед за ними- вторые три фигуры. Отмечают число изображений, правильно воспроизведенных после гомогенной интерференции.
При отсутствии правильного воспроизведения обеих групп по три фигуры после первого цикла теста всю вышеописанную последовательность действий повторяют.
Отмечают характер допускаемых пациентом ошибок и число повторений задания, необходимое для полного запоминания обеих групп фигур.

Возможные нарушения

• Инактивность заучивания (плато)
• Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)
• Перцептивные замены (зрительно сходной фигурой)

16. Тестирование внимания

Ориентировочная оценка способности больного к сосредоточению и подержанию внимания осуществляется при наблюдении за поведением больного на предыдущих этапах его обследования. Важно, в частности, то, как выполняет больной задания в спокойных условиях и условиях отвлекающих помех.
В качестве специальных тестов могут служить следующие задания.

1) Тест «Простая условная реакция выбора с ломкой стереотипа» (Хомская Е.Д., 2003; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995).
Врач дает инструкцию: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующая последовательность: 1-1-2-1-2-2-2-1.
Обращают внимание на ошибки, допускаемые больным, и возможность его самостоятельной коррекции этих ошибок или их исправления после замечаний исследователя.

Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности, инертность выполнения задания (необходимость внешней стимуляции
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации при ломке стереотипа
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации как при ломке стереотипа, так и без нее

Балльная оценка результатов (по Глозман Ж.Г., 1999, с изменениями)
0 баллов – 7-8 ошибок, то есть полное копирование ритма врача при невозможности коррекции эхопраксии
1 балл – 5-6 ошибок в виде эхопраксии с их возможной коррекцией после указаний исследователя
2 балла - 3-4 ошибки в виде эхопраксии как при регулярном чередовании стимулов, так и при ломке стереотипа, с самокоррекцией всех или некоторых из них
3 балла - 1-2 ошибки в виде импульсивных реакций (эхопраксии) при ломке стереотипа, с их самокоррекцией
4 балла – Безошибочное выполнение всех проб; возможно увеличение латентного периода выполнения или периода усвоения инструкции.

2) Символо-цифровой тест Векслера или «Кодирование» (D.Wechsler , цит по M.D.Lezak, 1995).
Испытуемому предоставляют бланк с рядами квадратиков и просят внимательно посмотреть на приведенный в начале теста «ключ», в котором по порядку расположены однозначные цифры от 1 до 9, каждой из которых соответствует определенный не несущий смысловой нагрузки графический знак-символ. В следующих далее пустых квадратиках испытуемому предлагают написать символ, соответствующий той цифре, которая расположена над ним (цифры следуют друг за другом в случайном порядке и с повторами). Больному предоставляют 8 клеточек для тренировки, после чего дают 1 минуту на выполнение задания. Анализируют число правильно заполненных за 1 минуту квадратиков и характер ошибок. Общепринятых количественных нормативных данных по этому тесту в литературе не приводится, но его вполне можно использовать для количественной оценки динамики состояния внимания, а также зрительно-моторной координации и активности больного в процессе лечения.
Возможные нарушения

• Трудность вхождения в задание
• Замедленное выполнение пробы с резким уменьшением общего числа заполненных за одну минуту квадратиков
• Резкое уменьшение числа правильно заполненных за одну минуту квадратиков за счет повышения числа ошибок

17. Оценка счета

1) Тест на серийный счет «Вычитание из 100 по 7» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2005)
Больного просят последовательно вычитать из 100 по 7. Для примера первое вычитание делает сам врач.
Время выполнения задания составляет 35-40 минут. Число ошибок, превышающее 50%, свидетельствует о значительном нарушении концентрации внимания.
Следует помнить, однако о том, что на результаты этого теста существенным образом влияет способность концентрировать внимание и объем кратковременной слухо-речевой памяти.
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• , увеличение латентного периода ответа
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Полная невозможность счета

Количественная балльная оценка этого задания осуществляется нами в соответствии с принципами Mini-Mental State Examination (Folstein M.F. и соавт., 1975), однако анализируются четыре, а не пять (как в Mini-Mental State Examination) операций вычитания, и таким образом результаты представляются по пятибалльной шкале (максимальный балл -4, минимальный -0).
Первое вычитание 7 из 100 делает сам врач для примера. Далее оцениваются четыре вычитания, которые делает сам больной, начиная со значения «93» и до результата «65». За каждое правильное вычитание начисляется один балл. В случае ошибки врач поправляет пациента, подсказывая ему правильный ответ, но балл за ошибочное действие не начисляет. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.



3 балла - одна ошибка при выполнении задания

2) Тесты на «перекодировку» числовой информации (McNeil J.E., 2004).
Эти тесты включают продукцию числа другим способом, чем тот, с помощью которого оно было предъявлено самому пациенту
Примеры заданий на «перекодировку» числовой информации:

• Пациенту называют определенное число и просят записать его в цифровом виде. Для оценки уровня адаптации к повседневной жизни больного просят записать продиктованный ему номер телефона.
• Пациенту демонстрируют цифровую запись числа и просят прочитать его вслух. При оценке бытовых навыков больному предлагают прочитать номера проезжающих мимо автобусов.

Анализируют правильность ответов и характер допускаемых больным ошибок. Подобное тестирование имеет значение не только для верификации имеющихся у пациента расстройств, но и для объективизации функций, которые остались сохранными и могут компенсировать ограничения повседневной активности.

Возможные нарушения

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Нарушение возможности цифровой записи чисел
• Нарушение понимания при чтении цифровой записи чисел (нарушение восприятия оптической и оптико-пространственной конфигурации числа)

18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования

1) Проба «пятый лишний» или тест "Исключение понятий "
Больному зачитывают и показывают ряд из пяти слов (например, лист, почка, кора, дерево, сук) и просят исключить из него одно слово, которое не может быть объединено с другими по общему для них признаку.
Примерами групп слов могут служить следующие (Менделевич В.Д., 1997):

Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно, Торопливо

Оценивают скорость выполнения задания, наличие ошибок, возможность больного исправлять их самостоятельно или по подсказке исследователя

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Трудность вхождения в задание, аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам

2) Проба на обнаружение сходства (M.D.Lezak, 1995). Подобное задание используется, в частности, в шкалах измерения интеллекта, разработанных Д.Векслером. Испытуемому предлагают найти сходство между двумя составляющими пару объектами или понятиями. Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение, то есть родовой по отношению двум приводимым объектам или их общий существенный признак. Например, правильным ответом на вопрос «Что общего между апельсином и бананом?» считается ответ: «Это фрукты». Всего предъявляют несколько заданий. Для количественной оценки данной пробы удобно использовать четыре задания (четыре пары слов) разной степени трудности, например:
Апельсин-Банан
Собака-Лев
Велосипед- Автомобиль
Стихотворение-Статуя

или (для повторного тестирования)

Платье-Брюки
Ухо - Глаз
Газета-Радио
Воздух-Вода

Отмечают время выполнения задания, наличие ошибок
Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Трудность вхождения в задание
• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам

Балльная оценка результатов осуществляется в соответствии с принципом, предложенным B.Dubois (цит. по: Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005), согласно которому за каждый правильный (без подсказки) ответ начисляют один балл. В связи с тем, что нами используется четыре (а не три, как в тесте B.Dubois) задания, то максимально возможная оценка составляет четыре балла, минимальная – 0 баллов.




4 балла- безошибочные ответы на все задания

3) Тест на понимание смысла сюжетной картинки
Больному демонстрируют сюжетную картинку, просят ее рассмотреть и объяснить, что на ней изображено и какую мысль хотел передать автор.
Оценивают временные характеристики выполнения задания, правильность передачи смысла сюжета картинки, при ошибочном толковании - возможность коррекции ошибок при организации внимания больного высказываниями такого рода, как «Будьте бдительны», «Рассмотрите внимательно всю картинку», «Подумайте» или при предъявлении развернутых наводящих вопросов-подсказок
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции)

4) Тест на толкование переносного смысла пословиц и поговорок
Больного просят объяснить смысл поговорки, пословицы или крылатого выражения, например:
«Один в поле не воин»
«Куй железо, пока горячо»
«Мал золотник, да дорог»
«Шила в мешке не утаишь»
«Золотое сердце», «Золотые руки»

Отмечают правильность передачи больным смысла услышанного им выражения, самостоятельная коррекция допущенных ошибок, возможность правильной передачи смысла пословицы или поговорки после наводящих вопросов исследователя.
Возможные нарушения

• Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа

19. Оценка возможности планирования, решения проблем

1) Решение арифметических задач (Лурия А.Р., 1973)
Больному предлагают последовательно решить четыре арифметические задачи постепенно возрастающей степени трудности. Задачи предъявляются в устной и письменной форме. Первая из них самая простая и решается в одно действие, вторая задача требует для своего решения уже два действия, а алгоритмы решения третьей и четвертой задач имеют еще более сложный характер и включают целый ряд промежуточных операций.

Примеры задач:
1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих девочек?

3)В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?

Или (для повторного тестирования).

3)В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4)Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Отмечают скорость выполнения задания; характер допускаемых ошибок; возможность больного их исправлять самостоятельно; эффективность указания исследователя на неверное решение задачи; эффективность помощи по организации деятельности больного («Что надо узнать вначале», «Что теперь делаем» и т. д.) (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Нарушение запоминания условий задачи
• Замена вопроса задачи повторением отдельных ее фрагментов
• Ошибки составления программы решения задачи
• Отсутствие попыток найти путь решения задачи

Балльная оценка результатов выполнения теста: за каждую решенную без подсказки исследователя задачу начисляется один балл.

2) Тест «Лабиринт»
Больному дается инструкция: «Найдите как можно быстрее выход из обозначенного звездочкой центра лабиринта
Отмечается время выхода из лабиринта, используемые больным стратегии поиска выхода, успешность решения задачи.

20. Интегральная оценка когнитивных функций

На основании всех результатов нейропсихологического обследования специалист делает заключение о характере и степени выраженности имеющихся у больного когнитивных расстройств, что необходимо для определения задач и методов его медицинской и психо-социальной реабилитации. Качественная оценка состояния любой из психических функций пациента в любом случае базируется на анализе результатов применения нескольких (но ни в коем случае не одного, пусть и очень надежного) теста. В то же время, такую качественную оценку важно дополнять некоторыми количественными данными, позволяющими легче отслеживать изменения, возникающие в ходе реабилитации. Для количественного измерения выраженности когнитивного дефицита в практике реабилитации допускается применение ограниченного числа простых и коротких тестов, при своем повторном применении отражающих динамику состояния пациента (Folstein M.F., и соавт., 1975; Ferris S.H., 2003). Мы используем с этой целью восемь известных во всем мире, простых и надежных тестов, отражающих разные стороны психической деятельности, и ранжируем их результаты по единой пятибалльной системе. В число этих тестов нами не были включены пробы на исследование динамического, регуляторного и кинестетического праксиса в связи с тем, что их результаты сильно коррелируют с показателями состояния двигательной сферы, отражаемыми в других, чисто неврологических шкалах.
Интегральную количественную характеристику состояния когнитивной сферы больного, с нашей точки зрения, целесообразно представлять в виде профиля балльной оценки когнитивных функций, точками которого являются результаты выполнения больным соответствующих тестов (Рис.). Изменения в характере этого профиля могут быть использованы для определения эффективности реабилитации конкретного пациента.

Рис. Образец профиля балльной оценки некоторых когнитивных функций

Существенным ограничением применения такого рода оценки в отделении ранней реабилитации служит неприемлемость ее для больных с выраженными расстройствами речи, так как те тесты, на которых она основана, могут выполняться лишь при относительной сохранности речевых функций. В то же время, в медицинской и психо-социальной реабилитации до сих пор нет и других надежных способов интегральной количественной характеристики когнитивной сферы у больных с грубыми афазиями, поскольку большинство нейропсихологических тестов предусматривает преимущественно вербальные инструкции и вербальные ответы.
В связи с этим при количественной характеристике когнитивных возможностей пациентов с выраженными расстройствами речи специалисты отделения реабилитации нередко ограничиваются шкалами, отражающими одну лишь эту сферу психической деятельности, а в ряде случаев и сразу переходят к применению шкал оценки повседневных возможностей человека, минуя этап оценки собственно психических функций. Для количественной интегральной оценки когнитивных и коммуникативных возможностей больных с выраженными афазиями мы модифицировали Goodglass and Kaplan Communication Scale [цит по Masur H., 2004], применив вместо шестибалльной следующую пятибалльную систему оценки выявляемых нарушений:

0 баллов - понимание больным обращенной речи и его собственная доступная для понимания речь полностью отсутствуют
1 балла - речь больного ограничена фрагментарными высказываниями. Его способность выражать свои мысли ухудшена так, что собеседник вынужден почти постоянно уточнять или искать смысл высказываний больного, неся себе основную нагрузку при общении.
2 балла – нарушения речи или ее понимания резко ограничивают возможность больного беседовать на специальные темы, однако он способен обсуждать большинство повседневных проблем, внося при этом почти равный с собеседником вклад в содержание разговора.
3 балла - заметно снижена беглость или разборчивость речи больного либо заметно ухудшено понимание им чужой речи, что не приводит, однако, к существенному нарушению содержания его речи и ограничению возможностей его общения.
4 балла - речь полностью сохранена

Роль диагностики состояния высших психических функций больных, поступающих в отделении ранней реабилитации, трудно переоценить. Результаты такого обследования позволяют улучшить качество оказываемой им реабилитационной помощи и повысить шансы больных на восстановление и интеграцию в общество.

Приложение 1

Карта исследования когнитивных функций больного

ФИО Пол Возраст Образование

Исследуемая сфера

Возможные нарушения (подчеркнуть имеющиеся)

Ориентировка больного в месте, времени, собственной личности и деталях анамнеза

Нарушение ориентировки во времени Нарушение ориентировки в месте нахождения Дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания Конфабуляции

Адекватность поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

Чрезмерная робость, растерянность Сверхуступчивость Резонерство Полевое поведение Негативизм (отказ от задания); враждебность Подозрительность Навязчивость Нарушение дистанции, расторможенность Пуэрильность, манерность, наигранность Взволнованность, растерянность, Напряженность, тревожность Раздражительность, гневливость, Эмоциональная лабильность Возбужденность, неконтролируемые импульсы Угнетенность, подавленность Эмоциональная притупленность, безразличие Чрезмерная веселость Насильственные плач, смех,

Критичность

Отсутствие активных жалоб Снижение переживания своих дефектов, эйфория Высказывание нереальных планов на будущее

Спонтанная и диалоговая речь

Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции) Речевая аспонтанность Сужение словаря (объема семантических полей), неразвернутость, бедность речи Резонерство Изменения скорости и ритма речи (замедление, прерывистость речи, либо ее ускорение и трудности остановки) Нарушение просодии речи (нарушение мелодичности речи, нарушение плавности (скандированность) речи; смазанность, гнусавость, монотонность, невыразительность, «иностранный акцент») Автоматизмы («словесные эмболы») – непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова Затруднения в подборе слов при назывании предметов (нерешительность речи, изобилие ее паузами, большое содержание описательных фраз и слов заместительного характера) Парафазии в спонтанной речи: а) фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений; в) вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим Неологизмы Аграмматизмы - нарушение грамматического оформления высказывания

Автоматиз. речь

Затруднения автоматизированной речи

Повторение звуков, слов и фраз

Невозможность повторения звуков Фонетические замены при повторении гласных или согласных звуков Персеверации при повторении Семантические замены при повторении слов и фраз Сужение объема акустического восприятия (пропуски) Невоспроизведение последовательности элементов

Называние предметов и действий

Импульсивность в речевых пробах Замедленность выполнения Парафазии при назывании предметов Поиск номинаций при назывании предметов Невозможность называния предметов Нарушение называния действий

Понимание простых инструкций (показать предмет в комнате; показать предмет на картинке) и сложных инструкций

Импульсивность ответов Нарушение понимания сложных инструкций Нарушение понимания простых инструкций со словами, включающими оппозиционные фонемы Нарушение понимания любых простых инструкций с предметно-отнесенными словами (отчуждение смысла слов)

Понимание логико-грамматических конструкций (над/под, слева от/справа от, перед/за, акт./пасс. констр.)

Импульсивность ответов Замедленность понимания (поиск, удлинение латентного периода) Нарушение понимания логико-грамматических отношений

Распознание смысловых искажений

Импульсивность ответов Нарушение распознания смысловых искажений

Завершение незаконченных предложений

Импульсивность ответов Замедленность ответов (поиск, удлинение латентного периода) Ошибочные ответы

Чтение

Паралексии Угадывающее чтение

Письмо (списывание и под диктовку)

Параграфии - при списывании; в письме под диктовку Нарушение согласования слов, аграмматизм - при списывании; в письме под диктовку Микро/макрография при списывании Микро/макрография в письме под диктовку

Беглость речи и семантическая память Тест «Литеральные ассоциации»

Импульсивность выполнения Трудность вхождения в задание, речевая аспонтанность Повторы слов Персеверации Называние слов на другую букву Самостоятельно замечает ошибки Не замечает ошибки Балльная оценка 0 баллов - ни одно слова за минуту 1 баллов – 1-5 слова за одну минуту 2 балл – 6-10 слов за одну минуту 3 балла- 11-15 слов за одну минуту 4 балла- 16-20 и более слов за одну минуту

Динамический праксис Тест «Кулак-ребро-ладонь»

Импульсивность в выполнении Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Напряженность, замедленность выполнения Сбои при убыстрении темпа выполнения Патологическая инертность (персеверации), Упрощение программы, тенденция к стереотипии Нарушение пространственной организации движений (пространственный поиск, пространственные искажения); дизингибиция (появление новых непредусмотренных элементов движений) Дезавтоматизация (нарушение последовательности движений, разорванность, скандированность движений, невозможность усвоения двигательной программы) Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них

Динамический праксис Тест Озерецкого на реципрокную координацию

Замедленное вхождение в задание (увеличение латентного периода) Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения; неполное сжимание и распрямление ладони Невозможность ускорения движений по инструкции Дискоординация, сбои при ускорении выполнения задания Дискоординация, отставание одной руки при медленном темпе выполнения задания Невозможность координированных двуручных движений: поочередные или идентичные движения или полное игнорирование одной руки Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Динамический праксис «Графическая проба»

Импульсивность в выполнении, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность, персеверации Упрощение программы тенденция к стереотипии Истощаемость (микрография) в последовательности элементов Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, т. е. разная величина элементов в рисунке) Дезингибиция, появление новых непредусмотренных элементов Дезавтоматизация, нарушение последовательности движений, невозможность усвоения двигательной программы Самостоятельная коррекция ошибок Невозможность коррекции ошибок

Кинестететич. праксис «Воспроизведение позы пальцев руки»

Импульсивность с неправильным воспроизведением позы Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность при воссоздании поз Выраженные кинестетические нарушения (поиск позы, моторная неловкость) Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя»

Импульсивность, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность выполнения заданий Выраженные ошибки при воспроизведении позы Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Рисунок стола и куба» а) самостоятельн. по образцу б) срисовывание с образца

а) Самостоятельный рисунок Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств.организации действий) Фрагментарная стратегия Нарушение самост. рисунка при возможности срисовывания Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок б) Срисовывание Импульсивность Инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств. организации действий) Фрагментарная стратегия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительно- пространств. праксис Тест «Рисование часов»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Микрография Нарушения целостности круга Нарушения правильного расположения цифр внутри циферблата Расположение цифр вне циферблата Воспроизведение лишь части цифр Ошибки в расположении стрелок Игнорирование стороны Балльная оценка 0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию 1 балл- утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом 2 балла стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое. 3 балла - более заметные ошибки в расположении стрелок: одна из стрелок отклоняется от нужного времени более чем на один час или обе стрелки показывают неправильное время 4 балла - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время или имеются незначительные неточности расположения стрелок.

Регуляторный праксис Тесты «Изображение символических действий» «Простые действия с реальными предметами» «Изображение действий с воображаемыми предметами»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Нарушения пространственных аспектов движений: чрезмерная амплитуда движения; неправильная ориентация конечности; использование части тела «в роли инструмента» (например, для того, чтобы показать, как забивают гвозди при помощи молотка, пациент начинает стучать ладонью по воображаемому гвоздю вместо того, чтобы изобразить действие молотком Нарушения временных аспектов движения: нарушения темпа движения, правильной последовательности его элементов или необходимого для завершения задания числа движений Нарушения содержательной стороны движений: включение в движение лишних, ненужных или исключение необходимых элементов движения, а также незавершенность действия, то есть прекращение его до момента решения задачи. Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание реалистических изображений»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания знакомых изображений Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание зашумленных изображений на 4 рисунках»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений Трудность вхождения в задание, инертность выполнения задания Псевдоагнозии нарушение контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после подсказок, обведения контуров предметов больным или исследователем Невозможность коррекции ошибок Балльная оценка 0 баллов –ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках 1 балл – безошибочное узнавание изображений лишь на одном из четырех рисунков 2 балла- безошибочное узнавание изображений лишь на двух из четырех рисунков 3 балла – безошибочное узнавание изображений лишь на трех из четырех рисунков 4 балла – безошибочное узнавание изображений на всех четырех предъявленных рисунках

Зрительно-пространств. гнозис «Узнавание времени на схематических часах без цифр»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Фрагментарность восприятия; псевдоагнозии Игнорирование одной стороны зрительного пространства Невозможность распознавания времени на «немом» циферблате Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматосенсорн. гнозис Тесты «Узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)»; «Узнавание типа поверхности»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Псевдоагнозии, ложное узнавание Невозможность узнавания объектов или их поверхности на ощупь Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматотопический гнозис «Определение своих частей тела» «Определение своей правой и левой стороны» «Определение пальцев рук»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание (двигательная аспонтанность Патологическая инертность выполнения задания Персеверации Нарушения распознавания частей тела Нарушения распознавания правой и левой сторон тела Нарушение распознавания пальцев рук Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Акустический гнозис «Оценка и воспроизведение ритмических структур»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание, патологическая инертность Неправильное количество ударов в группе Нарушение расстановки акцентов, несоблюдение долготы пауз Хаотичное воспроизведение ритмов Персеверации, стереотипное воспроизведение ритмов Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Кратковремен. слухо-речевая память «Краткий тест заучивания слов»

Стул-яблоко-дверь-тетрадь -- -- -- -- 5 минут интерферирущей деятельности после мгновенного повторения всех слов -- -- -- -- Балльная оценка 0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности 1 балл - правильное воспроизведение 1 слова из исходно предъявлявшегося списка после интерферирующей деятельности 2 балла - правильное воспроизведение 2 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 3 балла - правильное воспроизведение 3 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 4 балла - правильное воспроизведение всех 4 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности

Кратковремен. слухо-речевая память «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов»

стук дым лес кот дом стол сад пыль свет звук или, при повторномом обследовани: сыр звон соль окно луна конь луч рожь слон рыба 1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 2 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 3 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 4 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 5 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Трудности включения=низкий показатель объема заучивания при первом предъявлении Флуктуации, истощаемость (нестабильность) мнестической деятельности при заучивании 10 слов Снижение продуктивности=максимального объема запоминания в процессе заучивания Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции, то есть нарушение избирательности воспроизведения материала- вплетения не предъявлявшихся элементов Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова "не в своей группе" Персеверации, то есть горизонтальные и вертикальные повторы элементов Трудности удержания последовательности (серийной организации) стимулов Звуковые замены (близким по звучанию словом) и семантические замены (близким по смыслу словом) Через 30 мин -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Прочность запоминания при заучивании 10 слов через 30мин - число слов _____________ Узнавание через 30 мин - число правильных ответов_________________________________

Зрительная память «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрических невербализ. фигур»

1 --- --- --- --- --- --- 2 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 3 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 4 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 5 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- Трудности включения (низкий уровень запоминания при первом предъявлении) Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)

3

Число правильно заполненных за одну минуту квадратиков=_________

Время выхода__________

Заключение____________

Приложение 2

Стимульный материал к тестам (по Л.А.Булаховой и соавт., 1979; А.Р.Лурии, 1973)

Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий
Дряхлый,Старый, Изношенный, Маленький, Ветхий
Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно,Торопливо
Темный, Светлый, Голубой, Яркий, Тусклый
Лист, Почка, Кора, Дерево, Сук
Смелый, Храбрый, Отважный, Злой, Решительный
Молоко, Сливки, Сыр, сало, Сметана
Глубокий, Высокий, Светлый, Низкий, Мелкий
Дом, Сарай, Изба, Хижина, Здание
Минута, Секунда, Час, Вечер, Сутки
Успех, Победа, Удача, Спокойствие, Выигрыш

Один в поле не воин
Куй железо, пока горячо
Не все золото, что блестит
Шила в мешке не утаишь
Мал золотник, да дорог

1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих?
2) У Оли было 4 яблока, у Кати - на 2 яблока больше; сколько было у обеих?
3) В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?
4) Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас?

1) Хозяйка потратила за один день 2 литра молока, а за другой – 5 литров. Сколько литров молока она потратила за два дня?
2) У Оли было 5 конфет, у Кати - на 3 конфеты больше; сколько конфет было у обеих?»
3) В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4) Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Короткие рассказы

Муравей и голубка
Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Летела мимо голубка. Увидела тонущего муравья, бросила ему прутик. Он по этому прутику выбрался на берег. А на другой день охотник хотел поймать голубку в сеть. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрикнул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела.

Лев и мышь
Лев спал. Мышь пробежала по его телу. Он проснулся и поймал ее. Мышь стала просить: «Отпусти меня, я тебе тоже сделаю добро». Лев рассмеялся, но отпустил мышь. На другой день охотники поймали льва и привязали его веревками к дереву. Мышка услыхала львиный рев, прибежала, перегрызла веревки и спасла льва.

Литература

1. Булахова Л.А. и соавт. Атлас для экспериментальных исследований отклонений в психической деятельности человека / Под ред. И.А.Полищука, А.Е. Ведренко. - 2-е изд., перераб. и доп. – Киев: «Здоровье», 1979. - 124 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. - М., 2005. - 71 с.
3. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 144 с.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.:Изд-во Московского университета, 1973. - 374 с.
5. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. - М.: Изд-во «Просвещение». - 1966. - 290 с.
6. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство для врачей и студентов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.:ТОО «Техлит», «Медицина», 1997. - 496 с.
7. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 3-е издание, перераб. и доп. - СПб: Питер, 2003. - 496 с.
8. Шабалина Н.Б., Финкель Н.В., Добровольская Т.А. Разработка психологических критериев оценки нарушения жизнедеятельности, используемых в медико-социальной экспертизе (методические рекомендации для работников медико-социальной экспертизы) //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1999. - № 3. - С.39-68
9. Ferris S.H. Measurement of cognition // Vascular cognitive impairment: preventable dementia. Edited by J.V.Bowler, V.Hachinski. - New York:Oxford University Press, 2003. - P.139-152
10. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-Mental State" a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J.Psychiat Res. - 1975. - Vol.12. - P.189-198
11. Goldstein L.H. Disorders of voluntary movement // Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians / Edited by Goldstein L.H., McNeil J.E. - JohnWiley & Sons, Ltd., England, 2004. - P. 211-227
12. Lezak M.D. Neuropsychological assessment. Third edition. - New York, Oxford, Oxford university press, 1995. - 1021 p.
13. Masur H. Scales and Scores in Neurology. Quantification of neurological deficits in research and practice. - Thieme.Stuttgart-New York, 2004. - 448 p
14. McNeil J.E. Disorders of number processing and calculation. In: Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians. Edited by L.H.Goldstein, J.E.McNeil. - 2004 .John Wiley & Sons, Ltd., England. P. 253-271

ФИО: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Образование: …………………………………………..…………………..………..…..…………………..……….

Дата рождения: ………………………………………..…………………..………..…..…………………..……….

Дата обследования: …………………………………..…………………..………..…..…………………..………

Сумма баллов _____/30. Прибавьте 1 балл, если образование ≤12 лет.

Методика обследования и оценка результатов

Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) разработана для быстрого скрининга мягких когнитивных нарушений. Она оценивает различные когнитивные функции: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Обследование пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 10 минут. Максимальное количество баллов – 30;

норма – 26 и больше.

1. Черчение ломаной линии:

Методика: Обследуемого просят: «Нарисуйте линию от цифры к букве в порядке увеличения. Начните здесь (указать на (1) и проведите линию от 1 к А, а затем к 2 и так далее. Закончите здесь (указать на (Д).

Оценка: Поставьте один балл, если обследуемый правильно соединяет знаки в следующем порядке: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д так, чтобы линии не пересекались. Любая ошибка, не исправленная немедленно самостоятельно, оценивается как 0.

2. Оптико-пространственная деятельность (куб):

Методика: Дают следующие инструкции, указывая на куб: «Аккуратно перерисуйте эту фи-гуру на пустом пространстве под ней».

Оценка: За правильно перерисованную фигуру ставят один балл:

Фигура должна быть трехмерной;

Должны быть нарисованы все линии;

Не должно быть лишних линий;

Линии должны быть относительно параллельны и незначительно отличаться по длине (принимается рисунок прямоугольной призмы).

Задание не засчитывается, если не выполнено какое-либо из вышеуказанных условий.

3. Оптико-пространственная деятельность (часы):

Методика: Указывая на правую треть графы, дают следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Рас-ставьте все цифры и нарисуйте стрелки так, чтобы часы показывали десять минут двенадцатого».

Оценка: За выполнение каждого из условий дают 1 балл:

Контур (1 б): циферблат должен быть круглым, возможно с погрешностями формы (например, слегка незамкнутым);

Цифры (1 б): должны быть все цифры циферблата и не должно быть лишних; цифры должны располагаться в правильном порядке и приблизительно в соответствии с квадрантами циферблата; допускаются римские цифры; цифры могут располагаться снаружи циферблата;

Стрелки (1 б): должно быть две стрелки, показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть отчетливо короче минутной; стрелки должны сходиться внутри контура циферблата и пересекаться близко к его центру.

Балл за пункт не засчитывается, если не выполнено какое-либо из вышеуказанных условий.

4. Называние:

Методика: Слева направо указывают на рисунок и просят: «Назовите это животное».

Оценка: За каждый ответ дают балл: (1) лев, (2) носорог, (3) верблюд.

5. Память:

Методика: Называют 5 слов со скоростью одно слово в секунду и дают следующие инструкции: «Это тест для проверки памяти. Я прочитаю набор слов, которые нужно запомнить сейчас и вспомнить через некоторое время. Слушайте внимательно. После того как я закончу, назовите слова, которые вы запомнили. Порядок не имеет значения». Ставят отметку в графе под каждым словом, которое обследуемый называет при первой попытке. После того как об-следуемый заканчивает перечислять слова (говорит, что не может вспомнить больше), список слов читают второй раз и дают следующие указания: «Я прочитаю те же слова второй раз. Постарайтесь запомнить и назвать как можно больше слов, включая те, которые вы назвали в первый раз». Ставят знак в графе, соответствующей каждому слову, которое обследуемый называет при второй попытке.

В конце второй попытки обследуемому говорят: «Я попрошу вас назвать эти же слова в конце обследования».

Оценка: За первую и вторую попытку не дают баллов.

6. Внимание:

Называние чисел в прямом порядке:

Методика: Дают следующие указания: «Я назову несколько чисел, а потом вы должны повторить их за мной». Называют пять чисел со скоростью одно число в секунду.

Называние чисел в обратном порядке:

Методика: Дают следующие указания: «Сейчас я назову еще несколько чисел, а потом вам нужно будет их назвать в обратном порядке». Называют три числа со скоростью одно число в секунду.

Оценка: Дают один балл за каждую правильно повторенную последовательность (N.B.: правильный ответ для чисел в обратном порядке – 2-4-7).

Реакция

Методика: Читают последовательность букв со скоростью одна буква в секунду и дают следующие указания: «Я прочитаю ряд букв. Каждый раз, когда я буду называть букву А, нужно будет один раз хлопнуть рукой по столу. Когда я буду называть другие буквы, хлопать по столу не нужно».

Оценка: Дают 1 балл, если задание выполнено без ошибок или с одной ошибкой (ошибка – хлопок не на ту букву или отсутствие хлопка на букву А).

Последовательное вычитание по 7:

Методика: Дают следующие указания: «Сейчас отнимите от ста семь, а затем продолжайте вычитать из полученного числа по 7, пока я вас не остановлю». При необходимости повторите указания.

Оценка: Задание оценивают тремя баллами. При отсутствии правильного вычитания дают 0 баллов, за одно правильное вычитание – 1 балл, 2 балла дают при 2–3 правильных вычитаниях, 3 – при 4–5 правильных вычитаниях. Подсчитайте все правильные вычитания по 7, начиная с 100. Каждое вычитание оценивают независимо, то есть, если обследуемый делает ошибку, но продолжает правильно вычитать из результата 7, дают балл за каждое правильное действие.

Например, обследуемый может отвечать: «92-85-78-71-64», но даже учитывая, что 92 – неправильный результат, все последующие действия выполнены правильно. Такой результат будет оценен в 3 балла.

7. Повторение предложений:

Методика: Дают следующие указания: «Я прочитаю предложение. Повторите его за мной слово в слово (пауза). Я не знаю ничего, кроме того что Ваня сегодня дежурит.» После ответа говорят: «А теперь я прочитаю другое предложение. Повторите его за мной слово в слово (пауза). Кошка всегда пряталась под диван, когда собака была в комнате».

Оценка: Дают 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторять нужно точно. Внимательно следите за ошибками, например похожими словами (того – всего), и за-менами/добавлениями («что она сегодня дежурит», «спряталась» вместо «пряталась», изменение числа и т.п.).

8. Скорость:

Методика: Дают следующие указания: «Назовите как можно больше слов, которые начинаются с определенной буквы, которую я вам сейчас назову. Можете называть любые слова, за исключение имен собственных (например, Марина, Москва), чисел или однокоренных слов (например, дом, домик, домовой). Через минуту я вас остановлю. Вы готовы? (Пауза) Теперь называйте как можно больше слов на букву К. (60 сек) Стоп».

Оценка: Один балл дают, если обследуемый называет 11 или более слов за минуту. Запишите результат обследуемого.

9. Абстрактное мышление:

Методика: Просят объяснить, чем похожи предметы в каждой паре. Начинают с примера: «Скажите, чем похожи апельсин и банан». Если обследуемый дает определенный ответ, ему задают следующий вопрос: «А еще чем они похожи?». Если обследуемый не дает ответа «фрукты», говорят: «Да, а еще все это фрукты». Ничего больше не объясняют.

После пробы говорят: «А сейчас скажите, чем похожи поезд и велосипед?». После ответа дайте следующее задание: «А чем похожи часы и линейка?». Не давайте дополнительных указаний и подсказок.

Оценка: Оцениваются только 2 задания после пробного. Дают 1 балл за каждый правильный ответ. Принимаются следующие ответы:

Поезд – велосипед = средства передвижения, транспорт, на них можно ездить;

Линейка – часы = измерительные приборы, используются для измерения.

Не принимаются ответы: поезд – велосипед = у них есть колеса; линейка – часы = на них есть цифры.

10. Отсроченное воспроизведение:

Методика: Дают следующие указания: «Я называл вам слова и просил вас их запомнить. Назовите из этих слов те, которые вы помните». Поставьте галочку в графах, соответствующих словам, которые были названы самостоятельно без подсказки.

Оценка: За каждое названное без подсказки слово дают 1 балл.

Не обязательно:

После самостоятельного вспоминания подсказывают смысловую категорию для всех слов, которые не были названы. Отмечают галочкой соответствующую графу, если обследуемый вспоминает слово при помощи категории или выбирает из нескольких предложенных. Такие подсказки дают для всех слов, которые не были названы. Если обследуемый не вспоминает слово после категориальной подсказки, ему дают выбрать из нескольких слов, например, «Как вы думаете, какое это было слово: НОС, ЛИЦО или РУКА?

Оценка : Слова, названные с подсказкой, не оцениваются баллами. Подсказки используют только для клинической оценки. Они позволяют получить дополнительную информацию о виде расстройства памяти. При нарушениях вспоминания можно улучшить результат подсказкой. При нарушениях запоминания (кодирования) результат не улучшается с подсказкой.

11. Ориентировка:

Методика: Дают следующие указания: «Назовите сегодняшнюю дату». Если обследуемый не дает полный ответ, ему помогают: «Скажите год/месяц/число/день недели». Затем просят: «Назовите название места, где мы находимся, и этого города».

Оценка: За каждый правильный ответ дают балл. Обследуемый должен назвать точные дату и место (название клиники, больницы, поликлиники). Не засчитывается ответ с ошибкой в дате или дне недели на один день.

Сумма баллов: К сумме баллов добавляют один балл, если обследуемый имеет 12 лет образования или меньше. Максимальное количество баллов – 30. В норме количество баллов – 26 и выше.

Страница 53 из 116

Обследование Мери сидит за столом. Маленькая, сжавшаяся и сгорбившаяся, она старается вести себя как можно лучше, внимательно смотрит на лица членов комиссии - учителей или родителей, экзаменующих. Они говорят:
«Добрый день, Мери. Как тебя зовут и сколько тебе лет, Мери?
Сегодня все мы здесь [собрались], чтобы помочь тебе.
Кстати, что сегодня за день? Какое сегодня число?»
Мери старается вспомнить год и место, где находится. (Прямо у всех на виду, полусонная после обеда и под послеполуденным солнцем.)
«Кстати, а что ты сегодня ела на обед, Мери? Как зовут нашего короля, ...а королеву?
А может ты помнишь, как зовут премьер-министра?
Или как называется столица Франции?» Мери плачет.
Она не может решить все эти задачи, нарисовать человека и велосипед, не может позволить себе ни единой ошибки, иначе она будет наказана, она должна выражать свои мысли.
Она хорошая девочка, пожалуйста, полюбите ее, она в самом деле очень старалась.
И не важно, кто она или кто эти экзаменаторы и что за тест они проводят и для чего.

Поскольку оценка когнитивных функций очень важна для психиатрического обследования пожилых лиц, ниже в этой же главе она выделена в отдельный раздел, однако сделано это лишь для удобства изложения. На практике, наверное, лучше всего поместить исследование когнитивных функций почти в начале беседы либо распределить его вопросы по всей беседе, чем давать их единым блоком. Расспрашивающему нужно решить это для себя заранее. Беспокойному и отвлекающемуся пациенту, который в принципе хочет сотрудничать, вначале следует задавать такие вопросы, чтобы получить наибольшую информацию: выяснить степень нарушения когнитивных функций, если это вероятный диагноз. С другой стороны, пациент, негодующий или испытывающий подозрения по поводу визита врача, может почувствовать себя лучше, если врач направит свои усилия в первую очередь на то, чтобы познакомиться и взглянуть на ситуацию глазами пациента и лишь потом начнет задавать вопросы, которые пациенту кажутся затруднительными и угрожающими.
Если благоразумно проводить оценку когнитивных функций, то она, как правило, вполне приемлема, а многие считают ее, несомненно, приятной. Весьма способствует этому заявление ведущего расспрос в начале исследования, что такие рутинные вопросы он задает всем. Это утверждение подкрепляется использованием заранее распечатанных форм, что, как ни удивительно, по-видимому, помогает уменьшить тревогу. Если пациент интересуется, для чего все эти вопросы, то не будет ничего страшного, если ведущий расспрос объяснит ему, что задает эти вопросы, чтобы выяснить, хороша ли у него теперь память, после чего самое лучшее - сразу спросить мнение о его памяти самого больного.
Очень важно, чтобы исследование было для пациента как можно более приятным и благодарным делом. На все ответы, как правильные, так и неправильные, он должен получать обратное положительное подкрепление. Когда ведущий расспрос не может сказать «Верно», он всегда может сказать «Спасибо», или «На самом деле сейчас ноябрь, однако вы были недалеки от истины», или «Неплохо, это был трудный вопрос» и т.д. Когда исследование завершено, пациент может спросить: «Ну как я справился?». В таком случае следует честно ответить: «Вы помните большинство имен и адресов, но не все. Однако это обычное дело. Вы абсолютно правильно называете предметы и читаете. То есть, похоже, что у Вас есть некоторые сложности с памятью, но не с использованием слов. Как Вы думаете, это на самом деле так?»
Случается, что пациент чрезмерно подозрителен и проявляет негодование по поводу любых прямых вопросов по оценке когнитивных функций: здесь лучше убрать заготовленный опросник и положиться на информацию, почерпнутую из ответов, которые пациент соизволит дать в ходе общей беседы (особенно важна внутренняя последовательность). Следует также дать ему возможность естественным образом практически продемонстрировать ориентировку, праксис и вербальные навыки, не жертвуя взаимоотношениями с ним.

Сфера оценки когнитивных функций

Существует несколько областей когнитивного функционирования, которые нужно охватить: ориентировка во времени, месте и личности- внимание и сосредоточение- фиксирование нового материала и его припоминание после отвлечения- простой счет- пространственное осознание, в том числе и осознание собственного тела- узнавание предметов и лиц- демонстрация адекватного использования предметов повседневного пользования- называние предметов, рецептивное и экспрессивное использование письменной и устной речи- воспроизведение в памяти общеизвестных фактов, как исторических, так и недавних. В литературе описано множество кратких тестов когнитивных функций у пожилых. При этом одни из них гораздо тщательнее валидизированы, чем другие. Одной из первых в этой области была Шкала оценки состояния психики (Mental Test Score) (Hodkinson, 1973), которая в основном оценивала память и ориентировку. В Когнитивной карте Кью (Kew cognitive map) (McDonald, 1969, модифицированная Hare, 1978) впервые четко обращено внимание на оценку функций, связанных с деятельностью теменной доли мозга, и речевых функций. Шкала когнитивной оценки CAPE (CAPE Cognitive Assessment Scale) (Pattie and Gilleard, 1979) является одной из наиболее структурированных и проверенных. Мини-схема исследования психического статуса (МИПС) (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein et al, 1975) - возможно, наиболее широко используемый тест. Модификация Теста поведенческой памяти Ривермид (Rivermead Behavioural Memory Test) (Cockbum and Collin,) была разработана для определения легких степеней нарушения памяти. У всех них есть недостатки и слабые места. Были опубликованы и более детализированные и исчерпывающие инструменты: Кембриджская схема выявления психических расстройств в позднем возрасте - «КЭМДЕКС» (Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly - CAMDEX) (Roth et al, 1988)- Гериатрическая схема исследования психического состояния - ГСИПС (Geriatric Mental State Schedule - GMSS) (Copeland et al, 1976)- Всестороннее обследование и оценка направления - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland et al, 1978). Однако все они были разработаны и более пригодны скорее для исследовательских целей, а не для повседневной клинической практики.

Большинство геронтопсихиатрических бригад находят весьма полезным использовать один из кратких стандартных тестов: чем лучше расспрашивающий знаком с данным тестом, тем более гибко он может его применять. Например, ему надо знать слабые места теста и помнить все нормативные данные, с которыми сравниваются результаты обследования любого пациента. Все широко используемые тесты имеют ограничения в виде эффектов «потолка» и «пола», особенно последнего. Другими словами, пациенты с очень легкими или очень тяжелыми нарушениями выпадают из полезного дискриминативного диапазона тестов. Во всех тестах (кроме, может быть, теста Кью, в котором нет общей оценки) сумма правильных ответов менее важна, чем типы нарушений и выявляемых ошибок. Тесты, опирающиеся в основном на речевую функцию как на средство оценки (даже при проверке невербальных функций), не могут использоваться у пациентов с дисфазией. Кроме того, они, по-видимому, преуменьшают снижение когнитивных функций у высокообразованных людей и преувеличивают у малообразованных. Этого надо особенно остерегаться при обследовании человека, никогда не умевшего читать и писать и не желающего этого обнаруживать- его нежелание отвечать на некоторые вопросы может вовсе и не означать наличие нарушений когнитивных функций. (Ранее собранный анамнез должен предупредить о такой возможности. Это вполне вероятно, когда пациент заявляет: «Я не очень-то учился».)
Приводя эти оговорки, мы ни в коем случае не преследуем цель переубедить читателя не использовать стандартную последовательность вопросов. Однако мы хотели бы склонить читателя к разборчивому использованию этих диагностических инструментов и приобретению способности задавать целый ряд дополнительных вопросов или заданий в тех случаях, когда грубое скринирование по стандартному тесту обнаруживает области нарушений, нуждающиеся в дальнейшем исследовании. В посвященной деменции книге Fraser (1987) содержится очень полезный раздел по формализованному тестированию психического состояния (с. 113-128), где приведены и прокомментированы многие краткие тесты- у Black et al. (1990) можно найти сравнения некоторых наиболее широко применяемых тестов.
В приведенной ниже схеме обследования мы используем вопросы из МИПС (не обязательно в привычном порядке) в качестве основы и дополняем их некоторыми другими вопросами из приведенных выше, которые можно найти в брошюре Медицинского Исследовательского Совета (Medical Research Council - MRC) (1987).

Ориентировка

Ориентировка в личности не отражается в МИПС: она включает способность пациента правильно называть собственное имя (замужние женщины с нарушением памяти иногда называют свою девичью фамилию), узнавать людей вокруг по имени или по роду занятий, например: «это - врач, а это - медсестра». Неспособность пациента с деменцией узнавать членов семьи вызывает у него болезненные эмоции. Однако не всегда понятно, является ли эта неспособность следствием нарушения узнавания лиц (прозопагнозия) или более фундаментального нарушения способности вспомнить конкретную личность. Неспособность определить члена семьи по родственному отношению (например, «это мой отец» вместо «мой сын») опять же, по-видимому, представляет собой сложное нарушение, которое может в равной степени отражать как расстройство речи, так и дефект узнавания.
Включенные в МИПС вопросы по ориентировке во времени и в пространстве нужно задавать осторожно, чтобы избежать череды деморализующих пациента ответов: «Я не знаю». Если похоже, что пациент дезориентирован во времени, то прежде всего его следует спросить о месяце или времени года. Если в этом он сильно ошибается, то вряд ли на другие вопросы по ориентировке во времени будут даны правильные ответы, а потому такие вопросы можно опустить. Полезен дополнительный вопрос о времени суток: приблизительно правильный ответ мало информативен, но явно неверный ответ убедительно свидетельствует о глубокой дезориентировке во времени.

Называние предметов

Такие вопросы (назвать карандаш и наручные часы) в МИПС слишком легки, и почти все пациенты отвечают на них верно (Brayne and Calloway, 1990). Если есть хоть какие-нибудь основания подозревать номинальную дисфазию, необходимо задать дополнительные вопросы по называнию менее распространенных предметов. Например, показав ручку, можно попросить назвать перо (стержень) и колпачок- если на ведущем расспрос пиджак, можно спросить о лацканах- в наручных часах есть стрелки, головка для завода, ремешок с пряжкой. С помощью таких вопросов можно эффективно проверить способность называть предметы. Пациента также следует попросить назвать части тела (например, указать на собственный локоть или плечо, как делается в рекомендациях MRC).

Понимание речи

В МИПС используется простая трехшаговая команда («Пожалуйста, возьмите этот лист бумаги в правую руку, сложите его пополам, положите на пол»). В некоторых более поздних версиях эта формулировка модифицирована (например, в «КЭМДЕКС»). Важно, чтобы все части команды сообщались вместе, а затем пациенту было бы позволено выполнить их. Этот тест не только на понимание, но также на праксис и память. Оказывается, что некоторые пациенты с тяжелым нарушением памяти забывают третий этап команды прежде, чем достигнут его. Тем не менее на этой стадии тестирующему следует не подсказывать, а лишь поблагодарить пациента и соответствующим образом записать результат. Далее, согласно МИПС, пациента просят выполнить написанную команду («закройте глаза»). Так можно одновременно эффективно проверить способность к чтению и пониманию. Может оказаться полезным исследовать эти два аспекта раздельно: пациента просят прочитать вслух отрывок из газеты, а затем пересказать его. Иногда при этом обнаруживается поразительная диссоциация способностей: пациент читает вслух со всей выразительностью и соответствующей интонацией, а минутой позже оказывается совершенно неспособным повторить хоть единое слово или мысль из прочитанного отрывка. Пациент также может читать написанные инструкции, и в то же время он не в состоянии «перевести» их в соответствующие действия.

Запоминание и воспроизведение новой информации

Обычно проверка памяти относительно молодых людей ограничивается просьбой назвать имя и адрес. В МИПС с этой целью используются три объекта (первоначально не определенных- а в брошюре MRC и «КЭМДЕКС» - «яблоко - apple, стол - table, монета - penny»). Многим пациентам с деменцией назвать свое имя и адрес слишком сложно, они прежде всего не могут правильно запомнить их и уж, тем более, вспомнить после некоторой паузы. Поэтому сначала целесообразно использовать «три объекта», и если пациент справляется удовлетворительно, то затем спросить у него имя и адрес. Следует сказать пациенту: «А сейчас я хотел бы попросить вас запомнить три вещи, которые я вам назову. Вот они (например): «яблоко, монета, стол». Вы можете повторить их названия прямо сейчас?». Нужно выбирать обычные, конкретные предметы. Очевидно, следует избегать односложных слов, поскольку людям с нарушением слуха услышать их гораздо труднее. Слова необходимо произносить ясно и размеренно. Записывают показатель непосредственного запоминания, а затем все три слова предъявляются снова до тех пор, пока пациент не запомнит все. (Если он не сможет это сделать, то нет смысла в проверке отсроченного воспроизведения, и результат обозначается нулем.) Когда пациент правильно запомнит слова, тестирующий ясно и с выражением говорит: «Пожалуйста, постарайтесь помнить их, потому что позже я снова спрошу их». После паузы он продолжает: «Тем временем я хотел бы спросить кое-что другое» и переходит к отвлекающему заданию. Минутой- двумя позже тестирующий спрашивает пациента, может ли тот вспомнить три предмета, о которых говорилось ранее, и подсчитывает количество правильных ответов. Если пациент не может вспомнить ни одного предмета, то разрешается подсказать один из трех (естественно, потом он не засчитывается). Однако на практике подсказка редко помогает пациенту.
Проверка памяти на имя и адрес осуществляется точно так же. Элементы имени и адреса должны быть простыми и знакомо звучащими: необычные имена отвлекают. Необходимо запомнить шесть позиций: имя и фамилию, двузначный номер (дома), название улицы и города. Например: «Джон Грин, дом 32, Южная улица, Манчестер». Отвлекающее задание в тесте на имя и адрес четко не определено, однако и в нем до проверки памяти необходимо сделать пятиминутный перерыв с переключением внимания.
В МИПС отвлечение внимания достигается тестом на последовательное вычитание по семь или произнесением по буквам слова «столб» (в оригинале - «world») в обратном порядке. У обоих способов есть недостатки. Последовательное вычитание семерок определенно является тестом на сосредоточение и способность к устному счету. Для многих пациентов он слишком труден и поэтому тревожит их. Кроме того, его результаты очень зависят от образовательного уровня. Еще лучше применять тест на счет и просить пациента выполнить простое вычитание, например 8 из 13. В качестве альтернативы можно использовать задачу на оперирование простой суммой денег. (Оценивать способность к счету очень важно: люди с достаточно сохранными речевыми навыками могут иметь серьезные нарушения в этой области, не обнаруживая их явно, если у них хватает изобретательности справляться с проблемами, например, при совершении покупок.) Произнесение по буквам в обратном порядке слова «столб» проверяет сосредоточение - способность во время обработки информации держать в поле зрения несколько составляющих ее единиц. Пациентов этот способ меньше обескураживает, чем метод последовательного вычитания по семь. Однако прежде чем применять его, важно убедиться, что пациент может назвать это слово по буквам в обычном порядке. Это достаточно сложный тест- воспроизведение в обратном порядке названий месяцев - более простой тест на сосредоточение, но его чаще выполняют без затруднений. Поэтому тест на произнесение слова «столб» в обратном порядке полезно иметь в запасе, даже если формат МИПС соблюдается не строго. (Незначительный его недостаток заключается в трудности последовательного подсчета ошибок, при котором придается одинаковое значение пропускам и перестановкам букв.) Конечно же, использование отвлекающего задания, не адаптированного к способностям пациента, означает, что для разных пациентов время, затрачиваемое на его выполнение, будет различаться, а интервал между запоминанием и воспроизведением не всегда равен пяти минутам. Суждения, выносимые в конкретной клинической ситуации, практически настолько общи, что эта деталь не имеет большой важности.

Выражение с помощью речи

В МИПС нет специального теста на выражение (мыслей) с помощью речи, кроме теста «называния», и необходимость разрабатывать специальный тест на эту способность обычно отсутствует, поскольку она обнаруживается во время беседы. Тем не менее важно просто отметить те нарушения, которые могут встречаться в этой сфере, такие как легкие затруднения в подборе слов или парафазии (почти правильные слова). У любого пациента с нарушением экспрессивной речи важно особенно точно оценить понимание, поскольку можно легко сделать ошибочное предположение, что пациент понимает настолько же мало, насколько мало может сообщить другим. В этих случаях понимание можно оценить частично с помощью тщательного формулирования вопросов, позволяющих получать значимые и недвусмысленные утвердительные или отрицательные ответы по типу «да» или «нет» (если пациент не сохранил способности употреблять эти слова, то вместо них можно воспользоваться кивками или жестами), а частично - по действиям пациента, попросив его продемонстрировать свое понимание таких вопросов, как например: «Пожалуйста, не могли бы Вы кивнуть головой?» и «Пожалуйста, покажите сначала на окно, а затем на дверь». (Общение с пациентом, страдающим дисфазией, еще раз рассматривается также на с. 168.)
В МИПС есть один тест на владение письменной речью: пациента просят написать любое, какое ему нравится, предложение. Чтобы засчитать его как правильное, в нем должны содержаться глагол и какой-то смысл. Прелесть этого задания не в хорошем тестировании речи, а в выборе больным предложения. Иногда эти предложения достаточно банальны, но бывает, что они передают настроение пациента гораздо точнее и трогательнее, чем любая из предшествующих частей беседы. (Например, одна дама, страдавшая деменцией с ранним возрастом начала, была привезена для совместного проживания своей дочерью из Уэльса. Во время беседы она говорила о том, какая у нее чудесная дочь и как хорошо она за ней ухаживает. Однако после долгих раздумий она написала «Я хотела бы сейчас быть дома, в Уэльсе».)

Праксис

В МИПС проверяется лишь конструктивная апраксия, причем это очень сложный тест, в котором пациента просят скопировать чертеж с изображением двух соединенных пятиугольников. Многим пациентам, не справившимся с этим тестом, надо предложить более простое задание, примером может служить рисование квадрата, как в тесте Кью (Hare, 1978), или дома. Информативным тестом является рисование циферблата: врач рисует круг и предлагает пациенту расставить цифры. Если эта часть выполнена правильно, то можно попросить испытуемого изобразить стрелки, чтобы они показывали время, названное ведущим- таким образом, тест полезен для оценки широкого круга способностей. Проверку праксиса можно расширить, предложив пациенту продемонстрировать, как он пользуется гребнем, ключом или ручкой- более сложные действия (например, одевание) лучше оценивать в другой обстановке или косвенным путем со слов людей, предоставляющих информацию о больном.

Гнозис

При проверке узнавания предметов, чтобы доказать, что оно произошло, нужно задействовать второй аспект когнитивных функций. Пациент должен назвать предметы либо показать, как он их использует. Следовательно, при нарушении этих способностей (речи и праксиса) выполнение теста на агнозию затруднено. У людей с менее выраженными нарушениями разнообразные тесты могут выявить различные типы агнозии. В брошюру MRC (1987) включено узнавание картинки (три монохроматических изображения обыденных предметов под необычными углами зрения). (Более полная серия рисунков используется в «КЭМДЕКС».) Если у пациента не нарушено зрение, то неправильное узнавание картинок MRC свидетельствует о многом, поскольку пожилые люди с сохранными когнитивными способностями обычно узнают их немедленно. Узнавание лиц можно проверить по фотографиям известных людей (например, членов королевской семьи) или по семейным фотографиям, если имеются сведения, необходимые для оценки правильности узнавания близких пациента. Для проверки тактильного узнавания можно использовать монеты различного достоинства или другие мелкие предметы (например, ключ или гребень, которые пациент не глядя берет один за другим и пытается идентифицировать. Сложным тестом, включающим точное узнавание частей тела, определение правого/левого направления, речевых способностей и праксиса, является тест лицо-руки (Fink et al, 1952- Kahn et al., 1960). Сидящего напротив врача пациента просят поэтапно положить руки на колени, правой рукой коснуться правого уха, левой рукой - левого, затем правой рукой коснуться левого, а левой - правого. Именно два последних задания наиболее трудно выполнять людям, путающим правую и левую стороны, что указывает на возможную дисфункцию теменной доли доминантного полушария. Если существует такое подозрение, то необходимо искать также и сенсорные нарушения в визуальной и тактильной модальностях. Более детальное описание этого аспекта оценки можно найти в литературе по неврологии.

Осведомленность

В МИПС нет теста на осведомленность о событиях, как текущих, так и исторических. Многие сомневаются в том, насколько она важна для оценки когнитивных функций, поскольку не существует определенного способа выяснить, была ли эта информация известна пациенту раньше. Существует давняя традиция спрашивать о датах Второй мировой войны, от имени действующего премьер-министра. Однако смысл этих двух заданий совершенно различен: первое зависит от того, насколько хорошо заучен материал, предъявлявшийся очень давно, а последнее - от того, насколько пациент следит за текущими событиями.

Высшие когнитивные функции

Во многих кратких тестах когнитивной функции нет заданий для проверки более сложных интеллектуальных навыков, которые, как считают, опосредуются лобными долями. Абстрагирование можно проверить по вопросам типа: «Что общего у банана и яблока?» Однако, по-видимому, способность ответить на такой вопрос абстрактно, а не конкретно частично зависит от образованности пациента. Во время беседы необходимо следить за персеверациями (в речи или моторике), которые являются признаком поражения лобных долей мозга.
Полезен тест на беглость устной речи, первоначально описанный Isaacs and Kennie (1973) как тест на деменцию под названием Сет-тест (Set test). Сейчас он часто используется в упрощенной форме, например: «Пожалуйста, назовите как можно больше животных, сколько можете вспомнить, я имею в виду животных любых видов - птиц, рыб и др. (В «КЭМДЕКС» немного другие инструкции.) Затем подсчитывают число различных животных, названных за одну минуту (за исключением повторений). Бывает поразительным обнаружить, что пациент с видимым отсутствием нарушений в других аспектах когнитивного функционирования тщетно вспоминает новые названия животных и не может, как здоровые люди, использовать стратегию перехода от одной группы (сельскохозяйственные животные, домашние животные, млекопитающие джунглей, дичь, рыбы и т.д.) к другой. Альтернативными категориями являются слова, начинающиеся с определенной буквы алфавита, имена, предметы, которые можно купить в магазине. Тесты, требующие от пациента альтернативных или условно-рефлекторных ответов (например, «Постучите по столу, если я подниму один палец, и не стучите, если я подниму два»), включают определение способности подавлять нежелательный ответ, которая также зависит от функционирования лобных долей. Задания по выполнению сложных инструкций, включающих пространственные или грамматические связи (например, «Дотроньтесь до кончика зеленого карандаша, который ближе всего к красному карандашу», «Подвиньте меньший из этих двух карандашей вправо»), могут обнаружить затруднения, не выявленные более простыми тестами по проверке когнитивных функций.
Для всестороннего и детального исследования легких нарушений когнитивной сферы требуется участие психолога, являющегося специалистом в этой области. Однако широкий охват различных областей когнитивного функционирования с помощью простых вопросов находится в компетенции любого специалиста, работающего с людьми пожилого и старческого возраста, и значительно обогащает его понимание их проблем. Согласно приведенному здесь описанию эти тесты могут показаться трудоемкими и занимающими много времени, однако на практике проведение МИПС с расположенным к врачу пациентом занимает около 10 минут, чуть большее время (возможно, 15-20 минут) требуется в тех случаях, когда используются дополнительные вопросы или во взаимодействии с пациентом возникают особые проблемы.
Оценку когнитивных функций необходимо практиковать постоянно, делать это непринужденно и наряду с другими рутинными методами исследования, при этом следует стремиться к тому, чтобы процесс исследования был как можно более приятным для обоих участников. Когда ведущий расспрос направляет свои усилия на доброжелательное и внимательное наблюдение, а не на навязывание своей воли пациенту, то всегда можно получить полезную информацию, даже если остается неудовлетворенным навязчивое желание записать ответ на каждый вопрос.