Симптомы при язве 12 перстной кишки. Язва двенадцатиперстной кишки. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение. Симптомы язвенной болезни в зависимости от локализации язвы

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - хроническое заболевание, основным выражением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая на фоне гастрита .

Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами желудочно-кишечной слизистой оболочки.

К агрессивным факторам относят

• соляную кислоту,
• пищеварительные ферменты,
• желчные кислоты;

к защитным -

• секрецию слизи,
• клеточное обновление эпителия,
• адекватное кровоснабжение слизистой оболочки.

Причинное значение H. Pylori для хронического гастрита определяет важнейшее место микроорганизма в развитии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Оказалось, что H. Pylori тесно связан c факторами агрессии при язвенной болезни. Важнейший результат его уничтожения - снижение частоты рецидивов заболевания.

Проявления язвенной болезни

При язве двенадцатиперстной кишки боли появляются через полтора часа после еды, присутствуют ночные, голодные (то есть возникающие на голодный желудок) боли в поджелудочной области или в правом подреберье, которые проходят после еды, приема антацидных препаратов, ранитидина, омепразола.

Рвота кислым содержимым желудка может наступать на высоте болей, после рвоты пациент испытывает облегчение (некоторые больные самостоятельно вызывают рвоту для уменьшения болей).

Боли, возникающие через 30 минут - 1 час после еды более характерны для локализации язвы в желудке.

Проявления язвенной болезни также включают тошноту, изжогу, отрыжку.

Естественно, бывают случаи и с нетипичными симптомами: отсутствие характерной связи болевого синдрома с приемом пищи, отсутствие сезонности обострений не исключают данного диагноза. Так называемые немые обострения заболевания сложно заподозрить и правильно распознать.

Диагностика

Симптоматика заболевания достаточна яркая, и диагноз не представляет затруднений в типичном случае. Обязательно проводят эзофагогастродуоденоскопию.

Полный диагноз язвенной болезни должен включать объективные сведения о наличии инфекции H. Pylori. Многие лаборатории выполняют уреазный дыхательный тест с мочевиной.

Для анализа необходимы лишь 2 пробы выдыхаемого воздуха, метод позволяет проконтролировать успешность проведенного лечения.

Разработана методика полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения H. Pylori в кале. Метод обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.

Лечение язвы желудка и 12-перстной кишки

Принципы терапии язвенной болезни:

• одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• обязательное проведение базисной терапии, снижающей кислотность;
• выбор снижающего кислотность препарата, поддерживающего внутрижелудочную кислотность >3 около 18 часов в сутки;
• назначение снижающего кислотность препарата в строго определенной дозе;
• эндоскопический контроль с 2-недельным интервалом;
• длительность терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
• антихеликобактерная терапия по показаниям;
• обязательный контроль эффективности терапии через 4-6 недель;
• повторные курсы терапии при ее неэффективности;
• поддерживающая противорецидивная терапия.

Протокол лечения язвенной болезни предполагает прежде всего проведение базисной терапии, целью которой является устранение болевого синдрома и пищеварительных расстройств, а также достижение рубцевания язвенного дефекта в максимально короткие сроки.

Медикаментозное лечение предусматривает назначение препарата, снижающего кислотность желудочного сока, в строго определенной дозе. Продолжительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом (т. е. через 4, 6, 8 недель).

У каждого больного язвой желудка или 12-перстной кишки, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается Н. Рylori, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК методом полимеразной цепной реакции и т. д.), проводится противомикробная терапия. Эта терапия включает в себя комбинацию нескольких противомикробных средств.

Эрадикационная терапия 2 линии

• Блокаторы протонного насоса 2 раза в день;
• Коллоидный субцитрат висмута 120 мг х 4 раза;
• Тетрациклин 500 мг х 4 раза;
• Метронидазол 250 мг х 4 раза;
• Длительность лечения 7 дней.

В качестве альтернативной схемы предлагалась комбинация пилорида (ранитидин) в дозе 400 мг 2 раза в день с одним из антибиотиков - кларитромицином (по 250 мг 4 раза или 500 мг 2 раза в день) или амоксициллином (в дозе 500 мг 4 раза в день).

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает противомикробных препаратов) с использованием дыхательного теста или полимеразной цепной реакции. При сохранении Н. Рylori в слизистой оболочке желудка проводится повторный курс эрадикационной терапии с применением терапии 2-й линии с последующем контролем ее эффективности также через 4-6 недель.

Неэффективность консервативного лечения больных язвой желудка или 12-перстной кишки может проявляться в двух вариантах: часторецидивирующем течении язвенной болезни (т. е. с частотой обострения 2 раза в год и выше) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения).

Факторами, определяющими часторецидивирующее течение язвенной болезни, являются:

• обсемененность слизистой оболочки желудка Н. Рylori;
• прием нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ортофен, ибупрофен и др.);
• наличие в прошлом язвенных кровотечений и перфорации язвы;
• низкий «комплайенс», т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов.

Язва двенадцатиперстной кишки – истончение слизистой оболочки, что спровоцировано негативным агрессивным воздействием пепсина и кислоты. Проявляется патология у людей с повышенной чувствительностью и характеризуется заболевание рецидивирующим течением. После заживления на слизистой остается рубец.

Язва 12-перстной кишки достаточно распространенная и поражает людей разных возрастов. В большей степени болезни подвержены мужчины, нежели представительницы прекрасного пола. Язва кишки диагностируется в четыре раза чаще, нежели язвенное поражение желудка.

Причины язвы 12-перстной кишки

В медицине распространено мнение, что язву 12-перстной кишки провоцирует бактерия Хеликобактер пилори. Реже к развитию болезни приводит хроническая обструктивная болезнь легких, длительный прием нестероидных противовоспалительных медикаментов, почечная недостаточность, целиакия, и другие.

Значительно повышают риск развития язвы 12-перстной кишки следующие факторы:

• Наследственная предрасположенность к заболеванию (наличие патологии у старших членов семьи).
• Неправильный прием медикаментозных препаратов, в частности НПВП, антибиотиков и обезболивающих.
• Наличие у пациента нервно-психических заболеваний, частые стрессы и нервные напряжения.
• Неправильное питание, с преобладанием в рационе жирных, жаренных продуктов, фаст-фуда, полуфабрикатов и мучных изделий.
• Наличие вредных привычек – курение, алкоголизм или наркомания.

Симптомы язвы 12-перстной кишки

Клиническая картина язвы 12-перстной кишки характеризуется острым проявлением. Симптоматика зависит от места локализации поражения, распространения воспалительного процесса на соседние органы и степени язвы.

Главный признак заболевания – нарушение процесса пищеварения. Чаще всего характеризуется появлением жидкого стула, реже возникает , который провоцирует появление сильной опоясывающей боли в животе. Также наблюдается полная непереносимость молочных продуктов и фруктов (нарушается процесс удвоения лактазы и фруктозы).

Пациента мучает повышенный аппетит, что связано с нарушением ферментного обмена и плохим усвоением пищи. На фоне хорошего аппетита и частого употребления пищи человек значительно теряет в весе.
В результате возникновения спазмов желчевыводящих протоков образовывается застой желчи. Такое патологическое состояние характеризуется сильной болью в области правого подреберья и появлением на языке желтоватого налета.

Часто пациента мучает рвота и тошнота, которые проявляются в утреннее время. Такая патология провоцирует нарушение процесса эвакуации пищи из желудка, что приводит к образованию застоя в нем и вызывает пилоростеноз.

Болезненные ощущения у пациента возникают в ночное время или в случае длительного голодания (3 и больше часа). Боль стихает и проходит полностью через 1,5 часа после приема пищи.

Язва 12-перстной кишки достаточно опасное заболевание, поскольку провоцирует развитие ряда осложнений. Прежде всего это открытие внутреннего кровотечения, что характеризуется появлением кровяных примесей в рвотных и каловых массах. Реже возникает прободение стенки кишки или прорастанием язвы в соседние органы. При этом больного мучают сильные резкие боли в животе, значительно бледнеют кожные покровы, в некоторых случаях больные теряют сознание. В таком случае больной подлежит немедленной госпитализации, поскольку велик риск воспаления и внутреннего инфицирования, что может привести к летальному исходу.

Диагностика болезни

Для диагностирования заболевания следует обратиться к при появлении первых тревожных признаков. Для получения полной клинической картины врач назначается специальное обследование, которое включает:

Язва 12-перстной кишки предусматривает комплексное лечение, которое включает прием медикаментов, корректировку питания, физиотерапевтические процедуры и выполнение лечебной гимнастики.

Для купирования острого периода заболевания пациент помещается в стационар, где ему обеспечивается полный физический и психологический покой и где он постоянно находится под контролем медицинского персонала. Медикаментозная терапия включает прием нескольких групп лекарственных препаратов. Прежде всего это антисекреторные медикаменты, действие которых направлено на подавление агрессии желудочного сока и секреции. С этой целью прописываются ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Париет, Нексиум), холинолитики (Гастроцепин) и блокаторы Н2-гистаминных рецепторов (Циметидин, Ранитидин и Фамотидин).

Обязательно прописываются средства, подавляющие жизнедеятельность патогенных бактерий, которые размножаются на слизистой кишки. Данные препараты также обеспечивают создание специальной защитной пленки, которая защищает слизистую от агрессивного воздействия желудочного сока (Викалин или Де-нол).

Для угнетения активности бактерии Helicobacter pylori применяются антибактериальные препараты – Амоксициллин, Тетрациклин, Метронидазол и Кларитромицин. Устранить тошноту, облегчить состояние пациента и нормализовать моторику двенадцатиперстной кишки способны прокинетики – Церукал, Мотилиум, Тримедат. Данные препараты помогают также справиться с тяжестью в желудке.
Для борьбы с изжогой применяются антацидные препараты – Альмагель или Фосфалюгель. Такие средства снижают негативное влияние соляной кислоты на слизистую 12-перстной кишки, оказывают вяжущее и адсорбирующее действие. Аналогичный эффект оказывают гастропротекторы (например, Вентер). Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики, обезболивающие средства и спазмолитики.

Важной составляющей лечения 12-перстной кишки является нормализация питания. Больному назначается специальная диета (лечебный стол №1), максимально ограничивается употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, а также твердых продуктов. Полностью исключаются из меню кислые, острые, соленые и копченые блюда. Вводится полное табу на алкоголь, газированные напитки, крепкий чай и кофе. Питание должно быть частым, но мелкими порциями. Основу рациона должен составлять овощной бульон, пюре и молочные продукты.

Для повышения эффективности медикаментозной терапии применяются физиотерапевтические процедуры:

• Применение синусоидального тока, что оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Кроме того, такая процедура улучшает процесс пищеварения и нормализует кровообращение в органах брюшной полости.
• Ультразвуковая терапия и электрофорез с применением лекарственных препаратов (Новокаина или Папаверина), что оказывает анальгезирующее действие и подавляет секрецию желудочного сока.
• Применение теплового компресса, который снимает боль и нормализует кровообращение в слизистой двенадцатиперстной кишки.

Особой популярностью пользуется лечебная физкультура. Выполнение простых упражнений позволяет нормализовать двигательную и секреторную функцию 12-перстной кишки, а также улучшает циркуляцию крови. Физкультура поможет избежать застойных явлений в области желудочно-кишечного тракта.

В особо сложных случаях (при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения) рекомендуется выполнение оперативного вмешательства (особенно при прободении или прорастании язвы).

Для лечения язвы 12-перстной кишки применяются и методы народной медицины. Перед их использованием важно проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы не ухудшить состояние и избежать развития осложнений.

Наиболее популярные средства домашней медицины:

Профилактика язвы 12-перстной кишки

Чтобы предотвратить развитие язвенной болезни 12-перстной кишки следует выполнять простые рекомендации гастроэнтеролога. Прежде всего необходимо пересмотреть свой рацион и максимально исключить из меню продукты, которые повышают кислотность или негативно влияют на слизистую оболочку. Важно отказаться от вредных пристрастий (курения и алкоголя) и максимально ограничить стрессовые ситуации.

Улучшить функционирование органов пищеварительной системы способна минеральная вода. Назначать ее прием и подбирать точную дозировку должен только врач.

Для нормализации процесса кровообращения и улучшение двигательной и секреторной функции 12-перстной кишки следует выполнять специальную лечебную гимнастику. Элементарные упражнения помогут избежать застойных образований, особенно, если пациент в течение длительного времени соблюдал постельный режим (после оперативного вмешательства, травмы или по другим причинам). Особенно эффективным методом профилактики является посещение специализированных санаториев, что рекомендуется людям, у которых есть предрасположенность к заболеванию.

Во время эндоскопии можно даже брать кусочек ткани на анализ, если имеется подозрение на наличие раковых образований.

Лечение

Если вы спросите у врача, как вылечить язву желудка, то грамотный специалист вам всегда скажет, что лечение состоит из нескольких составляющих:

• Прием антибиотиков, особенно если выясняется, что причиной стали бактерии.
• Лекарственные препараты, которые будут снижать кислотность желудочного сока.
• Если начинается лечение язвы желудка, препараты надо принимать и обволакивающего действия.
• Соблюдение строгой диеты.
• Режим дня.
• Отказаться от приема алкоголя и курения.

Бывают случаи, когда болезнь запущена или возникают осложнения, тогда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Особенности лечения язвенной болезни

Средства лечения язвы желудка могут отличаться в зависимости от причины, которая ее спровоцировала:

Определить эффективность терапии можно по анализам и повторной эндоскопии.

Факторы, способствующие развитию язвы

Имеются некоторые факторы, которые могут способствовать развитию язвенной болезни. Многие врачи считают, что собственная защита организма играет немаловажную роль в предотвращении заболевания. К таковым защитным механизмам можно отнести слизистые оболочки, которые являются первым барьером:

• Муцин.
• Бикарбонаты.
• Обратная диффузия протонов водорода.
• Кровоснабжение.

При нарушении работы негативные факторы сильнее оказывают влияние на организм.

Народная медицина в лечении язвы

Если у вас язва двенадцатиперстной кишки, народные средства вполне в состоянии вам помочь. Наиболее эффективными считаются:

• Чистотел.
• Облепиховое масло.

Также много рецептов лечения язвы травами. Наиболее известными и эффективными считаются следующие сборы:

Можно еще долго перечислять народные рецепты, которые вам помогут избавиться от заболеваний желудка и кишечника.

Диета при язве двенадцатиперстной кишки

При лечении заболеваний ЖКТ не обойтись без строгой диеты. К основным рекомендациям по этому поводу можно отнести:

1. Снизить употребление мяса и белковых продуктов, так как они повышают кислотность желудочного сока.
2. В периоды обострения пища должна быть теплой и в протертом виде, например каши, суп-пюре, картофель.
3. Лучше прием пищи осуществлять чаще, но маленькими порциями.
4. Исключить из своего рациона кофе, острые соусы, копченые продукты, жирные сорта мяса.
5. Овощи употреблять только в отварном виде.
6. Нельзя есть кислые фрукты, например яблоки, апельсины. Можно есть бананы.
7. Полезно принимать витаминные соки фруктовые, только с мякотью.

Осложнения заболевания

Если вовремя не приступить к лечению, то язвенная болезнь может дать осложнения. Самым распространенным является достаточно сложно, но есть некоторые признаки, которые могут косвенно о них свидетельствовать:

• Тошнота.
• Кружится голова.
• «Мушки» перед глазами.
• Слабость.
• Тахикардия.
• Сухость во рту.

К опасным и тяжелым осложнениям относится прободная язва, или перфорация, как ее называют врачи. В этом случае возникает в стенке желудка или 12-перстной кишки сквозное отверстие, через которое их содержимое поступает в брюшную полость.

Что можно при этом наблюдать у пациентов:

• Сильнейшие резкие боли в верхней части живота.
• Он становится как будто каменным.
• Болевые ощущения постепенно распространяются на весь живот.
• Может наблюдаться рвота.

Если человеку не оказать срочную помощь, чаще всего хирургическую, то это может плачевно закончиться. Если язвенную болезнь не лечить, то со временем язвы немного затягиваются, появляется рубец. Это приводит к нарушению работы желудка или кишечника, пища застаивается, так как просвет сужается.

Не стоит рисковать своим здоровьем, при появлении частых болей в желудке надо обращаться к врачу. Мы хоть и познакомились с тем, какие имеет язва желудка симптомы, лечение все равно должен назначить доктор.

Профилактика язвенной болезни

Любое заболевание легче предотвратить, чем потом тратить время, силы и средства на его лечение. Конечно, в наше время достаточно сложно постоянно правильно питаться, соблюдать все рекомендации по режиму дня. Иногда мы, взрослые, сами приучаем своих детей к неправильному питанию, когда покупаем им чипсы, сухарики, вместо того чтобы побаловать натуральными соками или фруктами.

В целях профилактики заболевания необходимо:

1. Придерживаться режима питания.
2. Стараться есть меньше копченой пищи и жирной.
3. Не злоупотреблять фастфудом.
4. Свести к минимуму употребление газированных напитков.
5. Избавиться от вредных привычек (курения и употребления алкоголя).
6. Стараться избегать стрессов, если этого не получается сделать, то не принимать все близко к сердцу.

Только в этом случае язвенная болезнь вас не побеспокоит. Берегите себя и будьте здоровы.

В ритме современной жизни у нас не всегда есть возможность полноценно пообедать. Неправильное питание вкупе с постоянными стрессами и вредными привычками ведет к проблемам с пищеварительным трактом.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое заболевание, которое протекает с эпизодами обострений и ремиссий. Даже при однократном возникновении язвы человек нуждается в диспансерном наблюдении. Это ежегодные анализы, обследования и осмотры терапевтом с целью выявления обострений и осложнений вовремя.

Возобновление симптомов и язвообразования приходится чаще всего на весну и осень. Эти времени года отличаются своей нестабильностью. В итоге недостатка витаминов, стрессов и плохого сна нередко возникает обострение. По последним данным, каждый десятый человек страдает от симптомов язвенной болезни. Наиболее подвержены мужчины трудоспособного возраста, что делает эту патологию особенно важной для общества.

Причины

Этиология язвенной болезни состоит из нескольких частей. Долгие годы стресс считался основным и ключевым компонентом в развитии язвенного дефекта на слизистой. С этим нельзя не согласиться: и по сегодняшний день нервное перенапряжение играет не последнюю роль в язвообразовании.

Однако, в XX веке была открыта и доказана инфекционная теория язвенной болезни. Она позволила проводить терапию заболевания наиболее полноценно, с учетом всех компонентов патогенеза. Учеными была открыта бактерия Helicobacter pylori, которая способна жить в желудке.

Ее особенностью является выработка уреазы – вещества, что расщепляет защитную слизь. Дополнительно к этому, бактерия имеет жгутики. С их помощью Helicobacter проникает непосредственно к слизистой оболочке и старается внедриться в нее.

Сегодня инфекционная теория стоит на первом месте в развитии болезни. Более 90% случаев появления патологии связаны именно с наличием Helicobacter pylori. Бактерия легко передается контактно-бытовым путем, через руки и общую посуду. С этим связана сложность избавления от нее. Но, тем не менее все пациенты получают в первую очередь терапию, направленную на уничтожение инфекции.

Помимо бактерий, выделяют предрасполагающие моменты, наличие которых ускоряет и усугубляет течение болезни:

• грубая пища: плохо пережеванная, острая, всухомятку;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• постоянные стрессы;
• некоторые лекарства – противовоспалительные, гормональные;
• тяжелые заболевания – инфаркт, массивные ожоги;
• наследственная предрасположенность.

Интересно! Робин Уоррен и Бэрри Маршалл – ученые, которые в 2005 году получили Нобелевскую премию именно за открытие роли бактерии Helicobacter pillory в развитии язвы.

Как развивается

Прежде чем говорить непосредственно о развитии язвенной болезни, стоит сказать о функционировании желудка. Особенность его работы состоит в постоянном динамическом равновесии между агрессивными и защитными факторами. Соляная кислота и ферменты, которые обеспечивают переваривание пищи, оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку. Поэтому в желудке есть защитные факторы, которые должны поддерживать постоянство в полости органа.

Бактерия Helicobacter способна не только проникать через толщу защитной слизи, но и выделять агрессивные ферменты. Они позволяют ей выживать в кислой среде и вызывают активный воспалительный процесс в стенке желудка.

Слизистая становится рыхлой, легко кровоточит, подвергается воздействию остальных агрессивных факторов. В дальнейшем бактерии плотно прикрепляются к клеткам эпителия, проникают вглубь него. Такое раздражение инфекционным агентом вызывает появление большого количества лейкоцитов – клеток иммунитета. Лейкоциты мигрируют к очагу воспаления, дополнительно выделяя еще больше химических веществ, молекул активного кислорода. Все это грубо повреждает слизистую, вызывает появление язвы.

К тому же Helicobacter провоцирует увеличение содержания соляной кислоты в желудке. Сама бактерия является очень устойчивой к кислотности, способна размножаться даже в самой агрессивной среде. Но избыток желудочного сока с низким pH воздействует на стенку органа, оказывая прямое повреждающее действие. Таким образом, воспаление желудка – гастрит, вызванный инфекцией, быстро переходит в язвенную болезнь.

Плохое кровоснабжение, которое провоцирует курение, употребление алкоголя и стрессы, не дает желудочному эпителию быстро зажить. Недостаток кислорода и питательных веществ в месте язвы поддерживают воспаление, нередко переводя его в хроническое. Такой дефект на стенке слизистой беспокоит человека годами.

Классификация

Симптомы

Главный признак язвенной болезни – боль. Она локализуется в области верхней части живота – эпигастрии. Боль резкая, острая, режущая. Возникает болевой синдром как внезапно, так и постепенно нарастая в течение дня. Возможно усиление болей по типу спазмов и при движении.

Тщательный опрос помогает выявить четкую связь боли с приемом пищи. По характеру ощущений можно предположить примерное расположение патологического очага.

Симптомы при локализации язвы в желудке

При язве желудка боли усиливаются после приема пищи, что связано с увеличением продукции соляной кислоты в ответ на поступление еды.

Чем раньше возникает боль, тем выше, по отношению к пищеводу, расположен язвенный дефект. Например, при язве, которая локализуется в пилорическом отделе болевые ощущения появляются через 20-30 минут после обеда. Боль отдает за грудину, в левую руку, сопровождается отрыжкой и тошнотой. Усиление дискомфорта после еды приводит к искусственному вызыванию рвоты кислым содержимым, обычно на высоте боли.

Учитывая, что это приносит облегчение, люди все чаще провоцируют рвоту, порой отказываются от пищи вообще. В итоге это приводит к похуданию, постоянной слабости, усталости, раздражительности.

Симптомы при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке

При расположении язвенного дефекта в области кишки отмечаются «голодные» боли. Эти ощущения возникают натощак, нередко в ночное время суток. Прием пищи, особенно щелочной (молоко) вызывает стихание боли. Кислотность желудка у пациентов с дуоденальной язвой почти всегда повышена, что вызывает изжогу, частую кислую отрыжку, постоянные запоры.

Важно! Язвы, возникшие на фоне приема нестероидные противовоспалительных средств («Ибупрофен», «Аспирин») отличаются отсутствием боли. Чаще всего их выявляют случайно, при рутинном обследовании.

Объективные данные

При объективном осмотре отмечается общая бледность и истощенность таких пациентов.

Нередко их беспокоит склонность к низкому давлению и брадикардии за счет повышенной активности блуждающего нерва. Язык всегда обложен белым или серовато-белым налетом, больше у корня. Желтоватый оттенок налет приобретает при курении или при вовлечении в процесс желчевыводящих путей.

При пальпации живота выявляется резкая болезненность в области эпигастрия, если язва в желудке или правого подреберья, если язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке. Болевые ощущения усиливаются при пальпации, симптомы раздражения брюшины не определяются, если нет осложнений. У некоторых людей можно ощутить резистентность брюшной стенки, но локальную.

Диагностика

После сбора анамнеза, жалоб и клинического осмотра выставляется предварительный диагноз «язвенная болезнь». Для его подтверждения обязательно необходимы инструментальные обследования. Начинают с основных клинических анализов, но обязательными являются эзофагогастродуоденоскопия или рентгенография с барием. В последние годы может применяться видеокапсульная эндоскопия, как альтернатива ЭГДС.

Лабораторные анализы

В общем анализе крови возможны изменения в виде незначительного лейкоцитоза, ускорения СОЭ. При наличии осложнения в виде кровотечения или стенозирования развивается хроническая железодефицитная анемия. Почти у всех пациентов наблюдаются пограничные или низкие значения гемоглобина, что связано не только с кровотечением, но и со сниженным аппетитом по причине болей.

Подтверждает наличие скрытого кровотечения из язвы положительный анализ кала на скрытую кровь.

Дополнительно назначают биохимическое исследование крови, в котором обнаруживается снижение сывороточного железа и ферритина. Эти критерии подтверждают железодефицитную природу анемии. Обязательно исследуют печеночные пробы и общий белок для того, чтобы оценить вовлеченность в патологический процесс остальных органов желудочно-кишечного тракта.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Основной метод диагностики язвенной болезни. Позволяет напрямую увидеть и зафиксировать изменения на слизистой, при необходимости взять биопсию пораженного участка. Существенным недостатком метода является его дискомфорт для пациента. Но современные эндоскопические устройства обладают тонкими и гибкими шлангами, что позволяет провести исследование быстро и максимально безболезненно. Дополнительно возможно использование местного анестетика в аэрозоле для подавления рвотного рефлекса с корня языка.

Одним из вариантов эндоскопии считается видеокапсульный метод. Его достоинство – безболезненность, отсутствие дискомфорта для пациента. Но при подозрении на онкологическое перерождение язвы с помощью видеокапсульной эндоскопии невозможно провести биопсию. Сам метод относится к дорогостоящим, цена одной капсулы на сегодня около 30 тысяч рублей.

Рентгенография с контрастным веществом

Активно использовалась до широкого распространения эндоскопических методов исследования. В качестве контраста применяют раствор сульфата бария, который предлагается пациенту внутрь. Рентген позволяет выявить язвенные дефекты на стенке желудка, определить их размеры, возможные осложнения. Однако имеет те же недостатки, что и видеокапсульная методика: невозможность проведения биопсии.

Диагностика хеликобактерной инфекции

Сегодня каждому человеку с подтвержденной язвенной болезнью рекомендуется анализ на Helicobacter pylori. Существует несколько методов его проведения:

• неинвазивный дыхательный тест – определяется содержание уреазы в воздухе, который выдыхает человек;
• анализ биоптата – проводится врачом-эндоскопистом;
• анализ кала на содержание антигенов бактерии;
• анализ крови на содержание антител к Helicobacter pylori.

Важно! Наличие язвенной болезни желудка у призывника освобождает его от службы в армии. В зависимости от степени поражения и осложнений это может быть категория «Д» (не годен), «В» (ограниченно годен) или «Г», которая подразумевает переосвидетельствование после лечения.

Осложнения

Длительное протекание язвы без полноценного лечения нередко приводит к осложнениям. Сегодняшняя терапия этой патологии весьма эффективна, поэтому ряда последствий удается избежать.

Кровотечение из дефекта

При скрытом, капельном кровотечении симптомы развиваются постепенно. Человек ощущает нарастающую день за днем слабость и усталость, появляется потливость, шум в ушах. Со временем появляется частый пульс и низкое давление, в крови обнаруживается низкий гемоглобин, а в анализе кала – следы скрытой крови.

При резком возникновении кровотечения симптомы появляются быстро: падает давление, возникает сердцебиение. Человек бледный, кожа влажная от пота. При кровотечении из язвы желудка появляется рвота темной, густо-черной кровью – рвота «кофейной гущей». Если рвота не возникает и кровь проходит через весь кишечник, можно заметить черный стул, состоящий из переваренной крови – «мелена».

Перфорация и пенетрация

Перфорацией называют разрыв стенки в области язвы, попадание содержимого желудка в брюшную полость.

Пенетрация – более «мягкое» осложнение, в этом случае язвенный дефект разрывается, но отверстие прикрывает соседний орган, например, печень.

Оба осложнения проявляются резкой болью, которую называют «кинжальной». На фоне боли появляется рвота, повышение температуры тела. В случае перфорации человек нуждается в экстренной помощи, так как в течение нескольких часов развивается обширное воспаление брюшной полости – перитонит. Без экстренной операции перитонит приводит к быстрому сепсису, полиорганной недостаточности и гибели человека.

Стеноз

За любым воспалением следует развитие рубца. Рубцовое стенозирование появляется постепенно, если язвенная болезнь преследует человека в течение нескольких лет. По степени выраженности стеноз может быть:

• компенсированным – пищевой канал уже нормального, но пища спокойно проходит;
• субкомпенсированный – пища застаивается в желудке дольше положенного;
• декомпенсированный – пища не проходит в районе стеноза.

Помимо боли человека беспокоит отрыжка тухлой, непереваренной пищей, тяжесть в животе. Нередко возникает рвота едой, съеденной накануне. Ощущение распирания в желудке беспокоит даже после приема небольших порций пищи, воды.

Малигнизация

Малигнизацией называют опухолевое перерождение язвы. Наиболее часто перерождаются хронические, грубые язвы большого размера. Для развития опухоли характерно усиление слабости, еще большее снижение гемоглобина с плохим ответом на прием препаратов железа. Человек худеет на 10 и более килограмм за полгода, изменяется характеристика боли – если раньше они проходили на фоне приема пищи, теперь становятся постоянными. Подтвердить опухолевый характер язвы может лишь биопсия участка ткани.

Лечение

На первом месте в терапии язвенной болезни стоит образ жизни. Пациентам рекомендуется избавиться от вредных привычек, уменьшить количество стрессовых ситуаций в жизни. При необходимости назначают седативные лекарства, антидепрессанты. Обязательным пунктом стоит нормализация питания с учетом особенностей патогенеза язвенной болезни.

Диета

Вся пища должна быть щадящей – химически и механически. Исключают слишком горячую, холодную, грубую пищу, приготовленную жаркой. Исключают свежие фрукты и овощи на период обострения, так как натуральный сок раздражает слизистую и вызывает избыточное газообразование. Нежелательно употребление кофе, черного чая, газированных напитков.

Все продукты рекомендуется отваривать, готовить на пару или запекать с минимальным количеством масла. Порция должна быть небольшая, 200-250 г. В диету обязательно включают крупы, отваренные на воде, без специй, нежирные сорта мяса и рыбы. Супы и бульоны готовят на курице, индейке или говядине, в идеале в виде фарша. Непосредственно перед приемом пищи продукты обязательно остужают до терпимой температуры – слишком горячая еда нежелательна.

Важно! В острейший период при выраженном болевом синдроме пищу перемалывают в блендере для того, чтобы минимально травмировать стенку желудка.

Все фрукты и овощи на период обострения проходят термическую обработку, мелко нарезаются. В качестве десерта рекомендуют желе и муссы, размоченные галеты. Полностью исключают дрожжевую выпечку, сухое печенье и крекеры. Подобную диету рекомендуется соблюдать в течение всего времени рецидива, а при возможности – в качестве профилактики постоянно. Допускаются небольшие погрешности при полном отсутствии симптоматики.

Медикаменты

Первым этапом в лечении язвенной болезни считается эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori. Для этого используются антибактериальные препараты в комбинации:

Конкретная схема избавления от хеликобактерной инфекции подбирается специалистом, с учетом региона проживания человека и предыдущего анамнеза. Длительность лечения – не менее 14 дней.

Дополнительно к антибиотикам назначают препараты, уменьшающие кислотность:

Эти препараты снижают выработку соляной кислоты в желудке. Уменьшается ее повреждающее действие на слизистую, язва скорее заживает. Современные клинические рекомендации советуют применение этих лекарств курсами весной и осенью, независимо от проявлений. Такой профилактический прием помогает избежать тяжелых обострений.

Еще один компонент схемы избавления от язвенной болезни – препараты висмута («Де-нол» или «Новобисмол»).

Для этого лекарства характерно воздействие непосредственно на патогенную бактерию и ускорение заживления язвы. На поверхности слизистой желудка препараты висмута образуют тонкую пленку, которая защищает от агрессии соляной кислоты.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки поражает молодых, трудоспособных людей. Ее склонность к рецидивам еще несколько лет назад вынуждала обращаться за медицинской помощью, в том числе, оперативной, многократно за год, не давала вести полноценный образ жизни, причиняла постоянный дискомфорт. Современные способы диагностики позволяют обнаружить язвенный дефект на начальной стадии, а эффективное лечение с использованием антибиотиков избавляет от язвы на долгие годы. изучайте по ссылке.

Видео — Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка (ЯБ) и (или) 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком является образование пептической язвы желудка и/или 12-перстной кишки. Пептическая язва - это дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t. mucosa и t. musculorum и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца.

Распространенность

Я Б широко распространена во всех странах мира и составляет около 2-5 % взрослого населения планеты, преимущественно мужчин в возрасте до 50 лет. Распространенность Я Б среди родственников в 5-10 раз выше, чем в популяции.

Этиология

Причинами развития ЯБ являются: инфекция Helicobacter pylori, наследственная предрасположенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственные воздействия.

Предрасполагающие факторы:

• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
• увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
• дефицит ингибитора трипсина;
• дефицит фукомукопротеидов;
• повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
• избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
• гастродуоденальная дисмоторика, продолжительная задержка пищи в желудке;
• повышение образования пепсиногена;
• недостаточность выработки секреторного IgA и простагландинов;
• группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
• врожденный дефицит а г антитрипсина;
• отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО.

Патогенез

В механизме развития Я Б желудка важное место занимают недостаточность сли- зисто-бикарбонатного барьера желудка, малое содержание белково-углеводных комплексов в слизи, плохая регенерация эпителия, слабо развитые бассейны микроциркуляции. В механизме дуоденальных язв большее значение имеют низкие цифры pH желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты в сочетании с высокой активностью фракции пепсина-1, желудочно-дуоденальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, недостаточное количество бикарбонатов в 12-перстной кишке. Создаются условия для инфицирования слизистой HP-инфекцией, разрушающей защитный слой слизистой и обеспечивающей доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считается фермент уреаза, которая расщепляет мочевину интерстициальной жидкости и секрета желудка и 12-перстной кишки с образованием углекислого газа и аммиака, вызывающих повреждение слизистой с образованием пептической язвы. Это становится возможным при нарушении равновесия между факторами защиты слизистой (нормальный кровоток в слизистой оболочке, достаточное количество защитной слизи, секреции щелочных компонентов панкреатического сока, локальный синтез про- стагландинов Е, эндорфинов и энкефалинов) и факторами агрессии (хеликобактер- ная инфекция; высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с желчными кислотами и лизолецитином; нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки; повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов; нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов).

Классификация

По МКБ-10: К25. Язва желудка. К26; Язва 12-перстной кишки; К27. Пептическая язва неуточненной локализации; К28. Гастроеюнальная язва.

По виду: а) острая язва; б) хроническая язва.

По размеру: а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (0,5-1 см); в) крупная (1,1-3 см); г) гигантская (более 3 см).

По стадии развития: а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия «красного» рубца; г) стадия «белого» рубца; д) длительно не рубцующаяся.

По локализации:

• желудок: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; 6) передняя стенка, 7) задняя стенка, 8) малая кривизна, 9) большая кривизна;
• 12-перстная кишка: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; 3) передняя стенка,
• 4) задняя стенка, 5) малая кривизна, 6) большая кривизна.

По клиническим признакам: 1. Фаза обострения (рецидив). Наличие типичных субъективных и объективных проявлений в сочетании с эндоскопическими критериями: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пери- ульцерозный вал возвышается над слизистой. Слизистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В биоптате - некротический детрит, распадающиеся полиморфноядерные нейтрофилы, единичные эритроциты, деструкция коллагеновых волокон, геликобак- териоз. 2. Фаза затухающего обострения (неполная ремиссия). Отсутствие клиники; язва уменьшилась в размерах, но полностью не зарубцевалась; сохранение морфологических признаков хеликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве. 3. Фаза ремиссии. Отсутствие клиники заболевания, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных нарушений при рентгенологическом исследовании. Эндоскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных изменений слизистой, кровоизлияний, контактного кровотечения.

По форме: 1. Острая. 2. Хроническая.

По течению: 1. Латентное. 2. Легкое или редко рецидивирующее: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептического синдрома умеренная; заживление через 5-6 недель после начала адекватной терапии. 3. Средней тяжести или рецидивирующее: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептиче- ский синдром выражены значительно; заживление в течение 7-12 недель 4. Тяжелое, 3 рецидива и более в течение года или непрерывно рецидивирующее.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: кровотечение: а) легкое; б) средней степени; в) тяжелое, г) крайне тяжелое; перфорация; пенетрация; стеноз: а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсирован- ный; малигнизация.

Клиника

Клиническая картина Я Б зависит от локализации язвы, ее размеров, глубины, секреторной функции желудка, пола и возраста пациента.

Язва кардиального отдела желудка характеризуется ноющей болью под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой, горькой, соленой пищи, иногда с иррадиацией в область сердца; упорной изжогой, отрыжкой пищей; при пальпации болезненностью под мечевидным отростком и при надавливании на него; обложенным языком.

Для язвы дна и тела желудка характерны тупая, ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; нередко боль ночью; отрыжка съеденной пищей; тошнота, редкая изжога; обложенный обильным беловато-серым налетом язык; при пальпации болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

При локализации язвы в пилорическом отделе желудка характерны режущий характер боли значительной интенсивности и продолжительности в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды с иррадиацией в спину, за грудину, в правое подреберье; упорная рвота кислым; похудание; при пальпации болезненность в эпигастрии справа; чистый язык.

Язва луковицы 12-перстной кишки проявляется интенсивной болью в эпигастрии слева через 3-4 часа после еды, особенно после приема молока; упорной изжогой, отрыжкой кислым; частой рвотой кислым, приносящей облегчение; запорами; при пальпации болезненностью в эпигастрии справа; чистым языком.

Для постбульбарной язвы характерны упорные боли в эпигастрии и пилородуо- денальной зоне через 3-4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, не приносящая облегчения; изжога; запоры; при пальпации болезненность в эпигастрии справа.

Типичное течение Я Б чаще встречается при локализации язвы в луковице

12-перстной кишки или пилорическом отделе желудка. У больных с медиогастраль- ными язвами болевой синдром отличается меньшей интенсивностью.

Для сочетанных язв желудка и 12-перстной кишки характерны упорное течение, длительный болевой синдром и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить два периода: период клинических проявлений начальной локализации язвы и период дополнительных симптомов в связи с появлением язвы другой локализации. У половины больных характер первичного болевого синдрома после появления язвы другой локализации существенно не меняется.

Клинические проявления Я Б могут отличаться в зависимости от пола и возраста больного. Я Б у женщин молодого возраста с нормальным гормональным фоном отличается легким течением и слабым болевым синдромом. Более тяжелое течение Я Б наблюдают у женщин в климактерическом периоде и женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

Я Б в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине невротических сдвигов. Иногда единственным симптомом болезни является упорная изжога.

Длительно протекающая Я Б у больных старше 60 лет по клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, снижением аппетита, похуданием, сменой локализации язвы, миграции язвы 12-перстной кишки в желудок.

Аппетит у больных обычно сохранен, а иногда даже повышен. Его отсутствие указывает на осложнения Я Б (малигнизация, пилородуоденальный стеноз) или ограничениями больными себя в еде из-за боязни спровоцировать приступ боли. После купирования болевого синдрома аппетит и масса тела восстанавливаются.

Физикальное обследование больного дает мало информации. При гастродуоденальной язве нередко выявляется локальная болезненность, мышечная зашита. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области - на язву 12-перстной кишки, по средней линии выше и левее пупка - на язву малой кривизны тела желудка.

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в диагностике Я Б. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Только значительное повышение кислотной продукции (дебит базальной секреции НС1 выше 12 ммоль/ч) следует учитывать как диагностический признак ЯБ. Клинический анализ крови при неосложненных формах Я Б обычно остается нормальным. Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострении язвенной болезни и многих других заболеваниях (опухоли ЖКТ, носовые кровотечения, кровоточивость десен, геморрой и др.).

Я Б имеет хроническое рецидивирующее течение и тенденцию к спонтанному заживлению. Заживает она путем рубцевания независимо от ее локализации. Образование рубцовой ткани в области привратника или луковицы приводит к их деформации, тогда как язва желудка редко приводит к изменению его формы.

К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз привратника, малигнизация.

Профузное кровотечение возможно только при глубокой язве. Непосредственной причиной кровотечения является разрыв крупного сосуда (чаще артерии) на дне язвы. Язвы задней стенки желудка чаще осложняются кровотечением из-за особенностей локализации гастродуоденальной артерии. Часто профузное кровотечение дают симптоматические язвы, возникающие вследствие гормональной терапии. Характеризуется оно кровавой рвотой и/или меленой. Однако эти симптомы возникают лишь через несколько часов или несколько дней после начала кровотечения. Первыми признаками кровотечения могут быть появление резкой слабости, головокружения, бледности кожных покровов и слизистых, падение АД, частый пульс, обморок или коллапс. Боль в животе, если она и появляется при желудочно-кишечном кровотечении, обычно быстро проходит.

При перфорации язва проникает через все слои стенки желудка, и желудочное содержимое изливается в брюшную полость, вызывая перитонит. Чаще перфорируют язвы 12-перстной кишки и язвы передней стенки желудка. На перфорацию указывает внезапная сильная кинжальная боль в животе, из-за которой больной лежит, согнувшись на боку, с поджатыми коленями к животу, многократная рвота, не приносящая облегчения, доскообразное напряжение мышц живота, падение АД, симптомы раздражения брюшины. Через некоторое время состояние больного несколько улучшается, проходит резкая бледность и боль в животе, наступает период «мнимого благополучия», который вскоре сменяется резким ухудшением состояния больного, многократной неукротимой рвотой, болью во всем животе, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Малигнизация язвы (злокачественное перерождение) характеризуется нарастающей общей слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясной пищи, резкой потерей массы тела, постоянными ноющими болями в животе, без четкой локализации.

Пенетрация возникает при локализации язвы в области задней стенки желудка и 12-перстной кишки и характеризуется симптомами повреждения соседнего органа (сальника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Стеноз привратника является осложнением рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале отмечается частичная непроходимость, которая устраняется благодаря гипертрофии мышечного слоя желудка. Больной испытывает чувство тяжести в животе, отмечается отрыжка, нередко рвота. По мере нарастания непроходимости пиша надолго задерживается в желудке и на передний план выходит рвота съеденной накануне пищей, потеря веса. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием и ЭФГДС с биопсией.

Диагностика

Проводят тщательный анализ данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального исследования (табл. 3.9).

Лабораторные исследования

• 1. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).
• 2. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АсАТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глютамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, билирубин, калий, натрий, кальций, железо - один раз в 14 дней при отсутствии изменений в исходном анализе.
• 3. Общий анализ мочи. Один раз в 5 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе).
• 4. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Диагностика острой и хронической кровопотери.

Инструментальное обследование

1. ЭФГДС с прицельной биопсией. Проводят для установления диагноза. Она определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах - однократно для диагностики, при язвах желудка - проводят повторно для контроля заживления язвы.

Таблица 3.9. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики Я Б желудка и 12-перстной кишки

• 2. Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Позволяет выявить «симптом ниши», тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер; косвенные признаки - наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.
• 3. Внутрижелудочная pH-метрия. При Я Б часто обнаруживают повышенную кислотообразующую функцию желудка.
• 4. УЗИ органов брюшной полости. Проводят для исключения сопутствующей патологии.
• 5. ЭКГ. Обязательное исследование для уточнения причины болевого синдрома.
• 1. Выявление Helicobacter pylori.

Инвазивные тесты:

• ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка;
• морфологические методы: гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому - Гимзе; цитологический метод - мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки окрашивают по Романовскому - Гимзе и Граму;
• биохимический метод (быстрый уреазный тест): биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате HP его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет pH среды и цвет индикатора.

Неинвазивные тесты:

• серологический метод: обнаружение АТ к HP в сыворотке крови больного;
• дыхательный тест. Определение в выдыхаемом больным воздухе С0 2 , меченного изтопом 13 С или 14 С, который образуется под действием уреазы HP в результате расщепления в желудке меченой мочевин;
• полимеразная цепная реакция. Определение антигена HP в кале и биоптатах слизистой желудка.
• 2. Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная рН-метрия). Имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Проводят с использованием двух- и трех- оливных pH-зондов системы Е.Ю. Динара с сурьмяно-каломелевы- ми электродами. Осуществляет непрерывную регистрацию уровня pH в желудке на ацидогастрографе с компьютерным анализом результатов исследования. Оценка результатов внутрижелудочной pH-метрии проводят с учетом pH: 0,9-1,2 - выраженная гиперацидность; pH 1,3-1,5 - гиперацидность; pH 1,6-2,2 - нормацидность; pH 2,5-3,5 - умеренная гипоацидность; pH 3,6-6,0 - выраженная гипоацидность; pH > 6,0 - анацидность.
• 3. Пальцевое ректальное исследование при подозрении на кровотечение. Цвет кала может быть коричневым, черным или красным и зависит от массивности кровотечения. Мелена выявляется при 200-250 мл кровопотери. Наличие неизмененной крови - признак кровотечения большого объема.
• 4. Консультация специалистов:
  • хирурга - при подозрении на перфорацию, кровотечение, нарушение эвакуации;
  • гастроэнтеролога - при подозрении на осложнения Я Б, наличие симптоматической язвы, при назначении повторных курсов эрадикационной терапии HP.

Пример формулировки предварительного диагноза:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, хроническая форма, рецидивирующее течение.

Дифференциальный диагноз

К заболеваниям, протекающим со сходными симптомами, относят хронический гастрит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и рак желудка.

При хроническом гастрите в отличие от Я Б отсутствуют острые эпигастральные боли и рвота на высоте боли. При хроническом гастрите типа В иногда наблюдают поздние боли, но они никогда не бывают голодными и ночными.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от Я Б боли в эпигаст- рии и изжога усиливается в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед и не связаны с приемом пищи. Они появляются и усиливаются после физической активности, переедании в вечерние часы.

Рак желудка исключается на основании ЭФГДС с биопсией.

Вторичные (симптоматические) язвы могут возникнуть при разных заболеваниях и состояниях: стрессовые язвы при физических и психических травмах, отморожениях, черепно-мозговых травмах, ожогах, шоке; медикаментозные язвы при приеме НПВС, кортикостероидов, цитостатиков, резерпина; гепатогенные язвы при хроническом гепатите, циррозе печени, нарушениях кровотока в воротной вене; панкреатогенные язвы вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина; эндокринные язвы при ги- перпаратиреозе; язвы при синдроме Золлингера - Эллисона - гастринпродуцирую- щей опухоли в поджелудочной железе.

В табл. 3.10 представлены дифференциально-диагностические различия Я Б и симптоматических язв.

Таблица 3.10. Дифференциально-диагностические различия между ЯБ желудка и 12-перстной кишки и симптоматическими язвами

Основными принципами терапии ЯБ являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или зашиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• учет индивидуальных особенностей больного (возраста, массы тела, переносимости используемых медикаментов, комплаенса).

В период обострения лечение больных Я Б предусматривает:

• лечебный режим;
• лечебное питание;

Лечение

• купирование клинических симптомов заболевания;
• заживление язвенного дефекта;
• восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной зоны.

• эрадикация инфекции Я. pylori",
• подавление желудочной секреции и/или нейтрализация кислоты в просвете желудка;
• защита слизистой оболочки от агрессивных влияний;
• стимуляция репаративных процессов;
• коррекция состояния нервной системы и психической сферы;
• профилактика рецидивов язвенного процесса.

Немедикаментозное лечение

• прекратить курение;
• исключить употребление любых алкогольных напитков;
• большую часто времени суток находиться в постели, меньше двигаться;
• режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие.

По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима.

Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовят в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы - протертые, мясо - в виде котлет, фрикаделей, кнелей. Исключают жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 5-6 г в день. Рекомендуемая температура пищи - от 15 °С до 60-65 °С.

Свободная жидкость - 1,5-2 литра.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-тера- певта (табл. 3.11).

При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикапионная терапия (полная ликвидация бактерий). Это приводит к быстрому рубцеванию язвы, отсутствию осложнений, снижает риск рецидивов заболевания.

Вариант 1.

Трехкомпонентная терапия в течение 10-14 дней:

• один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2.

Четырехкомпонентная терапия продолжительность также 10-14 дней:

• один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в «стандартной дозировке» +
• амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Таблица 3.11. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ЯБ желудка и 12-перстной кишки из расчета 1 месяц

Вариант 3.

При атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной внутрижелудочной pH-метрией, продолжительностью 10-14 дней:

• кларитромипин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

Вариант 4.

Если пожилым больным невозможно провести полноценную эрадикационную терапию в течение 14 дней:

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

При наличии болей в области желудка - короткий курс любым ИПП.

Вариант 5.

При наличии аллергии к антибиотикам или отказе пациента от приема антибиотиков продолжительность 14 дней без антибиотиков:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• 30 % водный раствор прополиса по 100 мл два раза в день натощак.

Эрадикапия HP по схемам второй линии в случае неуспеха терапии по одной из

схем первой линии.

Вариант 6.

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 7.

Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 8.

Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

При отсутствии результата от эрадикации HP проводят лечение по варианту 2 после определения чувствительности выделенного HP к назначаемым антибиотикам.

Через 4-6 недель после окончания эрадикации проводят контроль наличия HP с помощью дыхательного «С»-уреазного теста или stool-test (определяется антиген HP в кале). При пептической язве желудка дополнительно проводят контрольную ЭФГДС с биопсией.

При HP негативных пептических язвах основой лечения является монотерапия антисекреторными препаратами:

• ИПП в течение 4-8 недель: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 1 раз в сутки, рабепразол 20 мг 1 раз илиэзомепра- зол 40 мг 1 раз в сутки;
• блокаторы Н 2 -рецепторов в течение 4-8 недель: фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки.

Дополнительные средства:

• прокинетики для купирования тошноты и тяжести в эпигастрии: домперидон внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; метоклопрамид внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; в/м или в/в медленно по 10 мг 3-4 раза в сутки;
• антациды для купирования изжоги и боли: алюминия фосфат внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раза в сутки; сималдрат внутрь по 1 пакетику 3-6 раз в сутки или по 1 табл. 3-6 раз в сутки; сукральфат внутрь по 500-1000 мг (1-2 табл.) 4 раза в сутки (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в терапии ЯБ желудка и 12-перстной кишки

Окончание табл. 3.12

Показания к госпитализации:

• Я Б 12-перстной кишки в фазе обострения, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, рвотой, выраженными расстройствами гемодинамики, электролитными расстройствами или тяжелым общим состоянием;
• клинические признаки кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью);
• повреждения высокого риска, видимые при ЭФГДС - видимые сосуды на дне и краях язвы, признаки активного кровотечения, множественные язвы;
• сопутствующие заболевания и состояния - ИБС, недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек, рак при обострении Я Б;
• необходимость совместного использования антикоагулянтов, глюкокортикоидов или НПВС у больного с обострением Я Б;
• признаки нарушения эвакуации из желудка (шум плеска, потеря массы тела), перфорации и пенетрации язвы желудка и 12-перстной кишки;
• неэффективность амбулаторного лечения, частое рецидивирующее течение Я Б (два раза в год и более).

Показания к хирургическому лечению:

Наличие осложнений Я Б в виде перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения, стеноза.

Психотерапия

Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки относят к психосоматическим заболеваниям. Пациентам с психосоматическими нарушениями проводят консультации психотерапевта, назначают нелекарственную психотерапию, психотропные и ве- гетостабилизирующие препараты.

Обучение больных:

• оценить исходный уровень знаний пациента о заболевании и определить его приверженность к получению информации о Я Б;
• обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• отказ от вредных привычек;
• знать начальные признаки осложнений, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой, правильный режим приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: 2 раза в год, при развитии осложнений - 3-4 раза в год, при тяжелом течении с осложнениями - 4 раза в год; участковый терапевт, гастроэнтеролог.

Осмотры врачами-спепиалистами: хирург, онколог - 1 раз в год; другие узкие специалисты - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови - 2-4 раза в год, анализ желудочного сока, анализ кала на скрытую кровь, ЭФГДС с прицельной биопсией - 1 раза в год. Рентгенологическое исследование желудка и желчевыводящей системы - по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим питания; диета; базисная антисекреторная терапия с применением нелекарственных методов и медикаментозных средств (антациды, адсорбенты, антихеликобактерные препараты, омепразол) - 2 раза в год (весной и осенью); санаторно-курортное лечение; трудоустройство.

Критерии эффективности диспансеризации: эффективность антихеликобактер- ной терапии; перевод в группу Д-П диспансерного наблюдения; отсутствие рецидивов; снижение (отсутствие) временной нетрудоспособности; улучшение качества жизни.

Профилактика

Первичная: выявление и лечение лиц с гастритами и дуоденитами.

Вторичная: для профилактики обострений и осложнений заболевания рекомендуют два типа терапии: непрерывную терапию и терапию «по требованию».

Непрерывная (в течение месяцев и лет) поддерживающая терапия антисекретор- ным препаратом: омепразол 20 мг 1 раз в сутки.

Показания к непрерывной терапии:

• неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
• осложнения (язвенное кровотечение или перфорация);
• наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
• сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
• больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию» предусматривает прием омепразола 20 мг 1 раз в сутки при появлении симптомов, характерных для обострения Я Б.

Прогрессирующее течение болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке обычно связано с неэффективностью эрадикационной терапии или с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием HP.

Прогноз

Несмотря на значительные успехи в лечении Я Б гарантии полного выздоровления при пептической язве до настоящего времени отсутствуют. Прогноз и исход ЯБ зависят от своевременной и правильной диагностики заболевания, адекватности назначаемой медикаментозной терапии, выполнения больным лечебно-профилактических рекомендаций.