Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран. Этапы и техника первичной хирургической обработки раны (ПХО раны) Первичная хирургическая обработка ран проводится

*
а) Определение, этапы
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

• Рассечение раны.
• Ревизия раневого канала.
• Иссечение краев, стенок и дна раны.
• Гемостаз.
• Восстановление целостности поврежденных органов и структур
• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

1. Послойное ушивание раны наглухо

1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

1. Рану не зашивают

• поздняя ПХО,
• обильное загрязнение раны землей,
• массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
• сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
• локализация на стопе или голени,
• пожилой возраст пациента.

в) Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:

• поверхностные раны, царапины и ссадины,
• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок

1. степени).

1. ВИДЫ ШВОВ

• ускорение заживления,
• снижение потерь через раневую поверхность,
• снижение вероятности повторного нагноения раны,
• повышение функционального и косметического эффекта,
• облегчение обработки раны.

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
б) Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

Цель: уменьшить микробное загрязнение раны.

Показания: наличие раны.

Ресурсы : 2 пинцета, бикс со стерильным материалом, стерильный перевязочный материал, растворы антисептиков стерильные перчатки, 2 мл 50% анальгин, 2 мл 1% димедрол, 1% йодонат, или 70 % спирт; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Усадите больного лицом к себе, успокойте.

2. Объясните ход предстоящей манипуляции.

3. Обработайте руки спиртом и оденьте стерильные перчатки.

4. Проведите осмотр раны.

5. Сделайте обезболивающее средство 2 мл 50% анальгина, 2 мл 1% димедрола.

6. Обработайте область кожу вокруг раны 1% раствором йодоната с помощью стерильного шарика или салфетки на пинцете 2 раза, или 70 % спиртом.

7. Положите пинцетом стерильную салфетку.

8. Закрепите перевязочный материал любым из способов.

9. Снимите перчатки и опустите в КБУ.

10. Госпитализация в стационар.

Примечание:

Проведение остановки кровотечения в ране - смотрите стандарт;

Профилактика столбняка и газовой гангрены проводится в поликлинике или в приемном отделении хирургического стационара:

При укушенных ранах проводится экстренная профилактика бешенства и становится на учет.

Стандарт «Техника проведения перевязки»

Цель: смена повязки, уменьшить микробное загрязнение раны, защита раны от попадания микробов из вне.

Показания: наличие раны.

Ресурсы: 1.1, 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия); 2. 0,5% раствор нашатырного спирта, 1% раствор йодоната (или йодопирона, 1% раствор бриллиантовой зелени), спирт 70 %, 10% раствор хлорида натрия; 3. Пинцет, стерильные ватные шарики, стерильные турунды, салфетки, лейкопластырь, бинт; емкость КБУ. Алгоритм действия:

2. Наденьте стерильные перчатки

3. Снимите старую повязку пинцетом, вдоль раны, от одного конца к другому.

4. Отмочите присохшую повязку, используя 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия).

5. Осмотрите рану и окружающие её ткани.

6. Произведите туалет кожи вокруг раны сначала сухим шариком, затем смоченным в 0,5% растворе нашатырного спирта, от края раны к периферии.

7. Обрабо тайте кожу вокруг раны одним из антисептиков - 1% йодонатом (йодопироном, 1% раствором бриллиантовой зелени), а затем спиртом.

Примечание: Не касайтесь рукой к той части инструмента, которая соприкасается с раной.

8. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода, если в ране есть гнойное отделяемое, используя шарики в зажиме

9. Осушите рану и оставьте в ране турунду или тампон смоченный 10% раствором хлорида натрия.

10. Наложите новую повязку, используя стерильные салфетки, при необходимости ватники.

11. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

12. Снимите перчатки и опустите в КБУ.

Стандарт «Техника проведения перевязки чистой послеоперационной раны»

Цель: ревизия раны и наложение асептической повязки.

Показания: наличие послеоперационной раны.

Ресурсы: стерильный лоток; стерильные резиновые перчатки; стерильный перевязочный материал; пинцеты; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

4. Проведите пальпацию вокруг шва.

5. Обработайте шов промокательными движениями раствором йодоната салфеткой на пинцете.

6. Наложите сухую салфетку на рану стерильным пинцетом.

7. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

8. Использованный инструмент, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ;

Стандарт «Техника проведения перевязки гнойной раны»

Цель: соблюдение антисептики в ране.

Показание: наличие гнойной раны.

Ресурсы: стерильный лоток; резиновые перчатки; перевязочный материал; пинцеты; зонд желобоватый; шприц с тупой иглой; плоские резиновые дренажи; раствор антисептика; ранорасширители; 3% раствор перекиси водорода; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

2. Наденьте резиновые перчатки.

3. Снимите пинцетом грязную салфетку с раны.

4. Удалите из раны пинцетом плоский резиновый дренаж.

5. Обработайте вокруг раны 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете.

6. Высушите вокруг раны салфеткой на пинцете.

7. Обработайте вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.

8. Осмотрите рану с помощью ранорасширителя, или зонда.

9. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода с помощью шприца и тупой иглы.

10. Высушите рану салфеткой на пинцете.

11. Сбросьте все использованные инструменты в лоток для грязного инструментария.

12. Обработайте кожу вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.

13. Введите в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и

14. Наложите пинцетом салфетку, смоченную в антисептическом растворе.

15. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

16. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.

Стандарт «Проведение специфической профилактики столбняка»

Цель: для экстренной специфической профилактики столбняка.

Показания: наличие ран, ожогов II-III степени, отморожения и прочее.

Ресурсы: стерильные перчатки, спирт, стерильный перевязочный материал, шприц, антистолбнячный анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ- сыворотку противостолбнячную очищенную методом пептического переваривания концентрированную, жидкую (ППС); емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

2. Наденьте резиновые перчатки.

3. Обработайте кожу 70% спиртом.

4. Введите внутрикожно в область разгибательной поверхности предплечья 0,1мл разведенной в пропорции 1:100 противостолбнячной сыворотки.

6. Наблюдайте за пациентом в течение часа.

7. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.

Примечание:

Профилактика столбняка проводится после пробы на чувствительность;

С лечебной целью ППС вводят больным в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100 000- 200 000 ME;

Сыворотку вводят внутривенно или в спинномозговой канал:

В зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения рефлекторных судорог.

Стандарт «Техника наложения швов на кожу»

Цель: соединить края раны.

Показания: наличие раны.

ПХО - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение;

2) ревизия;

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны;

4) удаления гематом и инородных тел;

5) восстановление поврежденных структур;

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран:

1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения);

2) ушивание раны с оставлением дренажа;

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени).

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины;

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей;

4) колотые раны без повреждения органов;

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса;

2) критическое состояние пациента.

Виды швов:

Первичный хирургический. Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

Первичный отсроченный. Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

Вторичный ранний. Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

Вторичный поздний. Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

1) удаление гнойного экссудата;

2) удаление сгустков и гематом;

3) очищение раневой поверхности и кожи.

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей;

2) удаление инородных те и гематом;

3) вскрытие карманов и затеков;

4) дренирование раны.

Отличия ПХО и ВХО:

Классификация по виду повреждающего агента: механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные.

Виды механических травм:

1 - Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 - Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 - Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит , перитонит , сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 - Неосложненные.

Эта схема знакома каждому хирургу, ведь сталкиваться с ранами разного происхождения и степени сложности им приходится регулярно. От точности выполнения каждого действия зависит результат – здоровье и безопасность пациента. Как же организован этот процесс в условиях стационара?

10 основных этапов

1. Больной укладывается на кушетку, а специалист, который будет выполнять процедуру, надевает стерильные перчатки.
2. На начальном этапе понадобятся пинцет и тампон, смоченный в нашатырном спирте или эфире. С их помощью вытирают и очищают кожу вокруг раны.
3. Удаление свободнолежащих инородных тел и сгустков крови выполняют при помощи сухого тампона или смоченного в перекиси водорода либо фурацилине.
4. Следующий шаг – обработка спиртовым раствором хлоргексидина операционного поля (от центра к периферии). По окончании этой процедуры операционное поле отграничивается от остальной кожи при помощи стерильного белья, и его еще раз обрабатывают йодонатом, или раствором хлоргексидина.
5. Рассечение раны на ее протяжении стерильным скальпелем.
6. Иссечение стенок, краев и дна раны, которые поддаются этому, а также удаление загрязненных, поврежденных и пропитанных кровью тканей.
7. На этой стадии в соответствии с общепринятыми требованиями специалисты всегда меняют перчатки, чтобы поддержать стерильность на высшем уровне.
8. Рана повторно отграничивается стерильной простыней.
9. Перед перевязкой и наложением швов выполняется замена рабочего инструментария.
10. Следующий шаг – перевязка кровоточащих сосудов и прошивка крупных при необходимости.
11. Наложение швов выполняют в соответствии с принятым решением. В некоторых случаях накладывают первичные швы – рану прошивают нитками, края сводят, а нитки завязывают. Иногда специалисты принимают решение о наложении первично-отсроченных швов: в этом случае края не сводятся и нити не завязываются, а вместо этого накладывается повязка с антисептиком.
12. Операционное поле обрабатывается тампоном, смоченным в йодонате.
13. Заключительный этап – наложение сухой асептической повязки и перевязка чистой раны.

Опытные хирурги выполняют эти процедуры «с закрытыми глазами» – с такой же легкостью, как и

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.

В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

• Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
• Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
• На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Похожие статьи

• Четвертым этапом является проведение операции на поврежденных тканях и внутренних органах , например, на спинном мозге и позвоночнике, на головном мозге и черепе, на магистральных сосудах, органах живота, грудной полости или малого таза, на костях и сухожилиях, на периферических нервах.
• Пятым этапом называется дренирование раны , при этом врач создает максимально возможные оптимальные условия для нормального оттока вырабатывающегося раневого отделяемого. Дренажная трубка может быть установлена одна, но в некоторых случаях требуется размещение в поврежденном участке сразу нескольких трубок. Если травма сложная и имеет несколько карманов, то каждый из них будет дренироваться отдельной трубкой.
• Шестым этапом является закрытие раны в зависимости от ее вида . Тип шва выбирается в каждом отдельном случае индивидуально, поскольку часть ранений подлежит обязательному ушиванию сразу после проведения обработки, а другая часть закрывается лишь через несколько дней после проведения ПХО.

Вторичная хирургическая обработка

Проведение ВХО (вторичной обработки) требуется в тех случаях, когда в ране образуется гнойный очаг и серьезное воспаление. При этом выделяющаяся сукровица не отходит самостоятельно, а в ране начинают появляться гнойные затеки и участки некроза.

При проведении вторичной обработки из полости раны первым делом удаляются скопления гнойного экссудата, а, затем, гематомы и сгустки крови. После этого проводится очищение поверхности поврежденного участка и окружающих ее покровов кожи.

ВХО проводится в несколько этапов:

• Иссекаются ткани, не имеющие признаков жизнеспособности.
• Удаляются сгустки крови, гематомы и прочие элементы, а также инородные тала при их наличии.
• Проводится вскрытие раневых карманов и образовавшихся затеков с целью их очищения.
• Проводится дренирование вторично очищенных ран.

Разница между первичной и вторичной обработкой заключается в том, что первичная проводится при получении любой раны, а также в ходе проведения операций.

Вторичная обработка проводится лишь в тех случаях, когда первичной оказалось недостаточно и в ране начался гнойно-воспалительный процесс. В этом случае вторичная обработка ранения необходима для предотвращения развития серьезных осложнений.