Осмотр слизистой полости рта и тканей пародонта начинают с преддверия. Обращают внимание на состояние уздечек верхней и нижней губы, языка, глубину преддверия полости рта. Для определения глубины преддверия полости рта с помощью градуированной гладилки или пародонтального зонда измеряют расстояние от десневого края до уровня переходной складки. Преддверие полости рта считается мелким, если его глубина меньше 5мм, глубоким - больше 10 мм. Уздечка верхней губы крепится выше на 2-3 мм основания межзубного сосочка между центральными резцами верхней челюсти. Уздечка нижней губы крепится на 2-3 мм ниже основания межзубного сосочка между центральными нижними резцами. Уздечка языка крепится позади от Вартоновых протоков на дне полости рта и к нижней поверхности языка, отступя от кончика на 1/3 длины его нижней поверхности. При укорочении уздечки верхней губы она определяется короткой и толстой, вплетается в десну в межзубном промежутке между центральными зубами. Аномалийным считается прикрепление уздечки нижней губы, если при оттягивании губы межзубной сосочек и десневой край в месте прикрепления бледнеют и отделяются от зубов.

При обследовании слизистой оболочки полости рта необходимо обратить внимание на наличие запаха изо рта, характер слюноотделения (повышенное, пониженное), кровоточивости десневого края. Цель осмотра - определить здорова слизистая оболочка или патологически изменена. Здоровая слизистая оболочка полости рта имеет бледно-розовый цвет (более интенсивный в области щек, губ, переходных складок и более бледный - на деснах), хорошо увлажнена, на ней нет отека и элементов высыпаний.

При заболеваниях слизистой оболочки полости рта она становится гиперемированной, отечной, может появиться кровоточивость, элементы высыпаний, что свидетельствует о вовлечении ее в воспалительный процесс.

Визуальное исследование позволяет ориентировочно оценить состояние десны. Десневые сосочки в области однокорневых зубов имеют треугольную форму, а в области моляров - ближе к трапециевидной. Окраска десны в норме бледнорозовая, блестящая, влажная. Гиперемия, отек слизистой, кровоточивость свидетельствуют о ее поражении.

Среди элементов поражения различают первичные и вторичные, возникающие на месте первичных, К первичным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, кисту. Вторичные элементы - эрозия, язва, трещина, корка (встречается на красной кайме губ), чешуйка, рубец, пигментация.

Атрофия десневого края, гипертрофия десневых сосочков, синюшность, гиперемия, кровоточивость сосочков, наличие пародонтального кармана, над- и поддесневого зубного камня, подвижность зубов указывают на патологическое состояние пародонта. Среди заболеваний пародонта наибольшее значение имеют воспалительные процессы, которые разделяют на 2 большие группы: гингивиты и пародонтиты.

При осмотре ротовой полости оценивают состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления - афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка. У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Обложенность языка , главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах.

Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени.

«Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В 12 -дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера.

«Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В.

Исследование запахов тела больного

При исследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах, исходящий от его тела.

Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок ) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в прекоматозном и коматозном состоянии.

Запах мочи (уринозный запах ) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.

Сладковатый запах своеобразного специфического оттенка присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.

Запах сероводорода (запах тухлых яиц ) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника, при отрыжке.

Неприятный запах изо рта (foetur ex ore ) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.

Зловонный (сладковато-гнилостный ) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).

Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом.

Осмотр глаз и век

При исследовании глаз осматривают веки, глазничные щели, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки.

Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость - в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.

Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга.

Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы.

Синева под глазами (периорбитальный цианоз) – симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.

Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболе­ваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе), неко­торых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.

Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.

Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.

Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь).

При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, акко­модацию.

Сужение зрачка (миоз ) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).

Расширение зрачков (мидриаз ) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже - при очень сильных болях, при глистных инвазиях.

Неравномерное расширение зрачков (анизокория ) - при поражениях нервной системы, мигрени.

Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена.

Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает.

Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.

Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона – наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.

Осмотр головы и шеи

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее дви­жения, формы и размеры.

Синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед и назад – симптом Мюссе . Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамическими особенностями этого порока.

Непроизвольные движения головы в форме "трясения "- при болезни Паркинсона и в старости, а также при хорее.

Ненормально большие размеры головы наблюдается при водянке мозга (гидроцефалия).Ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно, сочетающихся с умственной отсталостью (олигофренией).

Квадратная форма головы с уплощенной верхней частью и выдающимися лобными буграми наблюдается у больных, перенесших в раннем детстве рахит или страдаю­щих врожденным сифилисом.

Так называемый «башенный» череп , узкий и высокий - обычно сочетается с врожденной гемолитической желтухой. Наблюдается при умственном недоразвитии.

Осмотр области шеи позволяет выявить:

а) характерную деформацию в переднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов;

б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску каротид») при недостаточности клапанов аорты;

в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.

Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (воротник Стокса ), наблюдается при выпотном перекардите, а также опухолях средостения.

Рубцы после вскрывшихся лимфатических узлов (скрофулодерма ) выявляются у больных железистой формой туберкулеза

Осмотр кистей и стоп

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого, обусловлено состоянием хронической тканевой гипоксии. Нередко деформация концевых фаланг пальцев сочетается с характерной деформацией ногтей в виде «часовых стекол» (выпуклостью вверх).

Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки ) чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра).

Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты» , наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.

Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри (так называемая "когтистая лапа" ) наблюдаются у больных системной склеродермией.

Значительное непропорциональное увеличение кистей и стоп в размерах характерно для больных с акромегалией.

Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони» ) выявляеется при циррозе печени, активном гепатите.

38366 0

Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких детей (до 3 лет) родители могут держать на руках.

Пациент сидит или лежит в кресле, врач находится напротив пациента (в положении «на 7 часах») или в изголовье кресла («на 10 или 12 часах»). Для осмотра полости рта необходимо хорошее освещение. Преддверие полости рта осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной руки, нижнюю губу — II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV пальцами, при этом III пальцы контактируют с щечными поверхностями зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых моляров.

Для осмотра полости рта используют стоматологическое зеркало, стоматологический зонд и, если позволяют условия, воздушный пистолет.

Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно дает увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов, недоступные прямому обзору. Врач-правша держит зеркало в правой руке в том случае, если это единственный инструмент, используемый для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зеркало держат в левой руке.

Зеркало следует удерживать кончиками I и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения различных точек полости рта зеркало наклоняют маятникообразным движением (угол ручки с вертикалью должен не превышать 20°) и/или вращают ручку зеркала вокруг ее оси, при этом кисть руки остается неподвижной.

Стоматологический зонд чаще всего используется для удаления с поверхности зуба частиц пищи, мешающих осмотру, а также для оценки механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб, зубных отложений и т.п. Зонд удерживают I, II и III пальцами правой руки за среднюю или нижнюю треть его ручки, при исследовании зубов острие располагают перпендикулярно исследуемой поверхности.

Следует помнить о возможном вреде зондирования:

. зонд может механически повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области);
. зондирование фиссуры может способствовать внедрению налета, т.е. инфицированию ее глубоких отделов;
. зондирование может причинить боль (это особенно вероятно при зондировании открытых кариозных полостей);
. вид зонда, похожего на иглу, часто пугает тревожных пациентов, что разрушает психологический контакт с ними.

По этим причинам зонд все чаще уступает место воздушному пистолету, который позволяет высушивать поверхность зубов от ротовой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов от прочих не связанных с ними объектов.

Клиническое исследование полости рта проводят в следующем порядке:

1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
. слизистая оболочка губ, щек, неба;
. состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;
. слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
. глубина преддверия полости рта;
. уздечки губ;
. боковые щечные тяжи;
. уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.

Осмотр слизистой оболочки полости рта.

При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной области. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать скудной, вязкой, мутной.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения могут изменяться, может накапливаться налет.

Исследование архитектоники преддверия полости рта.

Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани, покрывающие альвеолярный отросток (в норме — вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме — тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.

Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки.

Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала.

В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим — в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.

Оценка состояния периодонта.

Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость, наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.

Оценка состояния прикуса.

Соотношение челюстей;
. форма зубных дуг;
. положение отдельных зубов.

Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациента во время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной.

Признаки ортогнатического прикуса таковы:

В сагиттальной плоскости:
— мезиальный бугор первого моляра верхней челюсти находится в поперечной фиссуре одноименного зуба нижней челюсти;
— клык верхней челюсти расположен дистальнее клыка нижней челюсти;
— резцы верхней и нижней челюстей находятся в плотном орально-вестибулярном контакте;

В вертикальной плоскости:
— существует плотный фиссурно-бугорковый контакт между антагонистами;
— резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними) составляет не более половины высоты коронки;

В горизонтальной плоскости:
— щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних моляров антагонистов;
— центральная линия между первыми резцами совпадает с линией между первыми резцами нижней челюсти.

Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях. В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы.

Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.

Оценка и регистрация состояния зубов.

Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:

О форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
. о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность, окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
. о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров — еще и окклюзионную.

Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.

В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей. Зубные ряды делят на четыре квадранта, каждому из которых присваивают порядковый номер, соответствующий последовательности осмотра: от 1 до 4 для постоянного прикуса и от 5 до 8 — для временного (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Деление зубных рядов на квадранты.

Таблица 4.1. Условные номера временных и постоянных зубов

Рис. 4.2. Зубные ряды постоянного (вверху) и временного (внизу) прикуса.

Таблица 4.2. Условные обозначения состояния зубов

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

4.2.1. Осмотр

4.2.1. Осмотр

Цель осмотра - выявить изменения в челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе диспансеризации (профилактические осмотры). Диспансеризация является оптимальной формой организации стоматологической помощи, когда врач выявляет ранние формы заболевания до перехода их в глубокие изменения и проводит лечение или определяет объем профилактических мероприятий.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта при хорошем дневном или искусственном освещении.

4.2.1.1. Внешний осмотр

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечается выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение щитовидной железы (зоб). Конфигурация лица может меняться за счет отечности при нефрите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы; при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица (отек Квинке). Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки рта или появление каких-либо элементов поражения, необходимо тщательно осмотреть кожные покровы.

При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например пузырчатке, может быть поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз.

Цвет, отечность слизистой оболочки и кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в выборе правильного пути дифференциальной диагностики.

Цвет кожи зависит не только от количества гемоглобина крови, но также и от индивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи пациента. Поэтому в большинстве случаев степень окраски слизистых оболочек (глаз, полости рта) служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Помимо анемии, бледность кожи наблюдается при болезнях почек. Бледность почечных больных обусловлена не только почечной анемией, но также и отеком кожи и особенно плохим кровоснабжением ее. Кожа при этом теплая в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеванием сердца.

У больных микседемой кожа бледная и морщинистая с утолщенным эпидермисом, чем отличается от кожи больных с заболеванием почек и сердца.

Резкое покраснение кожи и слизистой оболочки при подицитемии (увеличение числа эритроцитов) сопровождается расширением сосудов слизистых оболочек. Издавна известно покраснение лица при алкоголизме, которое обусловливается умеренной подицитемией и частично расширением сосудов (недекомпенсированный цирроз печени).

Цианоз лица, губ, слизистых оболочек следует разделять на истинный и ложный. Истинный цианоз появляется в тех случаях, когда в крови находится значительный процент восстановленного гемоглобина, а также при длительном приеме и в больших дозах определенных химических лекарственных веществ (сульфаниламиды, фенацетин, антифебрин, нитриты, производные анилина, висмута нитрат основной, анальгетики). Истинный цианоз как симптом полиглобулии наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при легочной недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др.).

Ложный цианоз наблюдается при отложении в коже и слизистых оболочках производных серебра и золота.

Кожные покровы и слизистые оболочки с желтым окрашиванием или оттенком наблюдаются при заболеваниях печени, гемолитической и пернициозной анемиях, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, у больных раком и др.

Пигментации кожных покровов и слизистых оболочек способствует выделяемый гипофизом, стимулирующий меланофоры гормон, который тесно связан с продукцией АКТГ.

Пигментная маска, или гиперпигментация вокруг глаз в виде очков, наблюдается преимущественно у женщин и часто носит семейный характер. Однако гиперпигментация может наблюдаться при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беременность. Значительная пигментация кожи наблюдается при некоторых заболеваниях: железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах В 12 , РР, В 1 и др.

Часто пигментации обусловлены избыточным содержанием меланина, а при некоторых заболеваниях, таких как гемосидероз - гемосидерина, хроническая порфирия - порфирина, охроноз - гемогентизиновой кислоты (алкаптонурия), аргироз - серебра, хризиазис - отложением золота.

В физиологических условиях наблюдается пигментация слизистых оболочек, часто очаговая - у жителей Средней Азии, Закавказья, негров, арабов и др.

Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями.

Рис. 4.1. Виды прикусов, а - основные виды нормального прикуса (1–4); б - основные разновидности патологического прикуса (1,2).

4.2.1.2. Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание ка ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1–2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.

Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов - прикуса (рис. 4.1). По современной классификации все существующие виды делят на физиологический и патологический.

Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный (патологический), зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2–3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхней челюсти, и 37, 36, 31, 46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 зубам на нижней челюсти). Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Ее формула следующая:

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код 2, обозначающий зубной камень.

Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах.

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня и патологического кармана с помощью специального (пуговчатого) зонда (рис. 4.2).

Нагрузка на пародонтный зонд при обследовании должна быть не более 25 г. Практический тест для установления этой силы - надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Рис. 4.2. Пуговчатый зонд

Сила зондирования может быть разделена на рабочий компонент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для обнаружения поддесневого камня). Боль у пациента при проведении зондирования является показателем использования слишком большой силы.

Не существует четких правил, определяющих число зондирований, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в области одного зуба. Признак кровоточивости может проявиться как сразу же после зондирования, так и спустя 30–40 с.

Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль корня зуба по его анатомической конфигурации.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам: 0 - нет признаков заболевания; 1 - кровоточивость десны после зондирования; 2- наличие над- и поддесневого зубного камня; 3- патологический карман глубиной 4–5 мм; 4 - патологический карман глубиной 6 мм и более.

Оценка гигиенического состояния полости рта является важным показателем возникновения и течения патологических процессов в ней. При этом важно иметь не только качественный показатель, который бы позволял судить не только о наличии зубных отложений. В настоящее время предложено много индексов, с помощью которых можно количественно оценить различные компоненты гигиенического состояния рта.

Рис. 4.3. Определение индекса гигиены по Грину-Вермиллиону (а) и по Федорову - Володкиной (б).

Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта (рис. 4.3, а). Для этого определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних больших коренных зубов, язычной поверхности первых нижних больших коренных зубов и губной поверхности верхних резцов:

На всех поверхностях вначале определяют зубной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0 - отсутствие зубного налета, 1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:

Показатель 3 указывает на неудовлетворительное, а 0 - на хорошее гигиеническое состояние полости рта.

Оценку индекса зубного камня (ИЗК) проводят так же, как и зубного налета: 0 - нет камня; 1 - наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2 - наддесневой камень на 2/3 поверхности коронки или отдельные участки наддесневого камня; 3 - наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.

При определении индекса гигиены полости рта по Федорову - Володкиной (рис. 4.3, б) раствором йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов; 3/4 поверхности - 4 балла; 1/2 поверхности - 3 балла; 1/4 поверхности - 2 балла; отсутствие окрашивания - I балл.

Расчет среднего значения индекса ведут по формуле:

Показатель 1–1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2–5 - на неудовлетворительное состояние полости рта.

Подшадлей и Халей (1968) предложили индекс эффективности гигиены полости рта. После применения красителей и полоскания водой проводится визуальный осмотр шести зубов: 16 и 26 - шечных поверхностей, 11 и 31 - губных поверхностей. 36 и 46 - язычных поверхностей Поверхность зубов условно делят на 5 участков: 1 - медиальный; 2 - дистальный; 3 - срединно-окклюзионный; 4 - центральный; 5 - срединно-пришеечный.

В каждом участке определяют колы: 0 - отсутствие окрашивания. 1 - окрашивание любой поверхности. Расчет производится по формуле:

где 3 Н - сумма кодов для всех зубов: n - количество обследуемых зубов.

Показатель 0 указывает на отличное гигиеническое состояние полости рта, а 1, 7 и больше - на неудовлетворительное.

На десне могут образоваться опухоли и припухлости различной формы и консистенции. Наиболее часто встречаются абсцессы - резко гиперемированный участок слизистой оболочки десны со скоплением гнойного экссудата в центре.

После вскрытия абсцесса возникает свищевой ход. Свищевой ход может быть и при наличии очага воспаления у верхушки корня. В зависимости от локализации свищевого хода можно определить его происхождение. Если он располагается ближе к десневому краю, то его происхождение связано с обострением пародонтита, а если он расположен ближе к переходной складке, то его возникновение обусловлено изменением в тканях периодонта. Следует помнить, что решающее значение при этом имеет рентгенологическое исследование.

4.2.1.3. Осмотр собственно полости рта

Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление пара- или гиперкератоза.

Осмотр языки начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаше на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному. Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического проявления этот симптом не имеет.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости рта обращают внимание на слизистую оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность. Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматриваются как предраковые состояния.

Рис. 4.4. Бесполостные инфильтративные элементы поражения а - пятно; б - узелок, в - узел; г - бугорок; д - волдырь

При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза, а при выявлении причины - важно для проводимого лечения. Следует, однако, помнить, что выявление травмирования слизистой оболочки зубами или протезом возможно в состоянии физиологического положения нижней челюсти и языка, т. е. при сомкнутых челюстях. В противном случае при открывании рта, особенно полном, происходит значительное смешение тканей щек, языка и в таком положении травмируемый участок может не соприкасаться с краем зуба или протеза, который на самом деле является причиной этих изменений.

При постановке диагноза важное значение имеет знание элементов поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Правильное определение элемента поражения в значительной степени обеспечивает правильную постановку диагноза.

Рис. 4.5. Полостные элементы поражения, а - пузырек, 6 - гнойничок, в - внутриэпителиальный пузырь; г - подэпителиальный пузырь; д - киста.

Среди элементов поражения различают первичные и вторичные, возникающие на месте первичных, а также инфильтративные, пузырные и другие группы элементов.

К первичным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, кисту Вторичными элементами являются эрозия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, пигментация.

Пятно (macula). Пятном называют ограниченный участок измененного цвета слизистой оболочки рта (рис. 4.4, а). Различают пятна воспалительного и не воспалительного происхождения. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см определяется как розеола, более 1,5 см - как эритема. Пятна возникают при ожоге, травме или как проявления общих заболеваний - кори, скарлатины, гиповитаминоза В 12 . Пигментные пятна в результате отложения меланина (врожденное окрашивание участков слизистой оболочки), приема лекарственных препаратов, содержащих висмут и свинец, относят к группе пятен невоспалительного происхождения.

Узелок (papula). Это бесполостной элемент воспалительного происхождения диаметром до 5 мм, возвышающийся над уровнем слизистом оболочки, захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой оболочки (рис, 4.4, б). Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз. Типичным примером папул на слизистой оболочке рта является красный плоский лишай. Слившиеся папулы, если их диаметр достигает 5 мм и более, образуют бляшку.

Узел (nodus). Узел отличается от узелка большим размером и вовлечением в воспалительный процесс всех слоев слизистой оболочки (рис. 4.4, в). При пальпации определяется слегка болезненный инфильтрат.

Бугорок (tuberculum). Бугорок как элемент воспалительного происхождения захватывает все слои слизистой оболочки. Его диаметр 5–7 мм. Он плотный при пальпации, болезненный, слизистая оболочка гиперемирована, отечна (рис. 4.4, г). Бугорок склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется рубец. Бугорки образуются при туберкулезе.

Волдырь (urtica). Этот резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой ободочки (рис. 4.4, д) наблюдается при аллергической реакции (отек Квинке) и др.

Пузырек (vesicula). Это полостное образование округлой формы (до 5 мм в диаметре), выступающее над уровнем слизистой оболочки и заполненное серозным или геморрагическим содержимым (рис. 4.5, а). Располагается пузырек внутриэпителиально, легко вскрывается. Пузырьки возникают при вирусных поражениях: опоясывающем лишае, ящуре, герпесе.

Рис. 4.6. Вторичные элементы поражения с нарушением целости эмали.

а - эрозия; б - язва; в - трещина.

Гнойничок (pustula). Этот элемент похож на пузырек, но с гнойным содержимым (рис. 4.5, б). Наблюдается на коже и красной кайме губ.

Пузырь (bulla). Отличается от пузырька большим размером. Может располагаться внутриэпителиально (рис. 4.5, в) в результате расслоения эпителиальных клеток (например, при акантолитической пузырчатке) и полэпителиально (рис. 4.5, г), когда происходит отслоение эпителиального слоя (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и других болезнях). В полости рта пузыри наблюдаются очень редко (практически не видны), так как они вскрываются и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии отмечается покрышка пузыря. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое.

Киста (cysta). Кистой называют полостное образование, имеющее эпителиальную выстилку и соединительнотканную оболочку (рис. 4.5, д).

Эрозия (erosio). Это повреждение слизистой оболочки в пределах эпителия (рис. 4.6, а), возникающее после вскрытия пузырька, пузыря или развивающееся на месте папулы, бляшки, а также в результате травмы. Заживает без образования рубца.

Афта (aphta). Афта представляет собой эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную гиперемированным ободком.

Язва (ulcus). Дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки рта, называют язвой (рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде новообразования. После заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades). Это линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка (squama). Чешуйки определяют как образование пластов эпителия вследствие нарушения процесса его десквамации (рис. 4.7, а).

Корка (crysta). Ссохшийся экссудат образует корку обычно на месте трещин, эрозий (рис. 4.7, б).

Рубец (cicatrix). Образуется в случае, если дефект слизистой оболочки замещается соединительной тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация (pigmentatio). Изменения цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического процесса вследствие отложения меланина или другого пигмента называют пигментацией. Следует различать пигментацию как явление физиологическое, когда слизистая оболочка рта приобретает темный оттенок. Это наблюдается у жителей юга. Патологическая пигментация наблюдается при поступлении в организм солей тяжелых металлов (свинец, висмут). Началом проявления меланомы также является возникновение участка пигментации слизистой оболочки.

Рис. 4.7. Вторичные элементы поражения, а - чешуйка; б - корка; в - рубец.

Следует отличать общие изменения в эпидермисе, которые, как правило, развиваются в результате возникновения патологического процесса в организме, от процессов, происходящих в слизистой оболочке рта.

Рис. 4.8. Скопление жидкости (спонгиоз) между клетками шиповатого слоя (а) и баллонирующая дегенерация с акантолизом (б).

Спонгиоз (spongiosis) Это скопление жидкости между клетками шиповатого слоя (рис. 4.8, а).

Баллонирующая дегенерация заключается в нарушении шиповатого слоя (рис. 4.8, б), что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков (в виде шаров-баллонов).

Рис. 4.9. Акантоз с гиперкератозом.

Акантолиз (acantholysis). Это дегенеративные изменения клеток шиповатого слоя, выражающиеся в расплавлении межклеточных цитоплазматических связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз (acanthosis). Это утолщение клеток шиповатого слоя, характерное для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз (hyperkeratosis). Избыточное ороговение за счет нарушения явлений десквамации или усиленного продуцирования ороговевших клеток составляет основу гиперкератоза (см. рис. 4.9).

Паракератоз (parakeratosis). Это нарушение процесса ороговения, которое выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповатого слоя (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Неполное ороговение поверхностных клеток шиповатого слоя - паракератоз.

Рис. 4.11. Разрастание сосочкового слоя эпителия - папилломатоз

Папилломатоз (papillomatosis). Разрастание в сторону эпителия сосочкового слоя слизистой оболочки называют папилломатозом (рис. 4.11).

4.2.1.4. Осмотр зубов

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что, как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.

Санация полости рта является обязательной при обращении к стоматологу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов (рис. 4.12); наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зондированием можно обнаружить такую полость. В настоящее время находит применение методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Рис. 4.12. Инструменты для осмотра полости рта.

1 - зеркало; 2 - стоматологический пинцет, 3 - угловой зонд; 4 - экскаватор, 5 - металлический шпатель.

Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Так. началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-фор-малинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Последовательно осматривают губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек, твердого и мягкого нёба, передних дужек, нёбных миндалин и задней стенки глотки. Кроме того, выявляют наличие изменений акта глотания, голоса и речи, а также неприятного запаха изо рта.

При осмотре губ обращают внимание на симметричность углов рта, форму и толщину губ, состояние красной каймы и кожи околоротового пространства, выраженность носогубных складок. Затем врач предлагает больному широко открыть рот, максимально высунуть язык изо рта, дотронуться языком до правой и левой щек и поднять его к нёбу. Это позволяет определить полноту открытия рта, положение и объем движений языка, его размеры, форму, характер дорзальной поверхности (спинки) и состояние расположенных на ней вкусовых сосочков.

После этого врач просит больного удерживать язык у нёба, а сам, поочередно оттягивая шпателем углы рта и осторожно отводя верхнюю и нижнюю губы, осматривает переднюю и заднюю поверхности зубов и десен, слизистую оболочку преддверья рта, нижней поверхности языка, его уздечки и щек. Затем врач предлагает больному опустить язык, кладет шпатель на среднюю часть его спинки и, плавно oтдавливая язык книзу и кпереди, осматривает таким образом твердое и мягкое нёбо с язычком, передние дужки, нёбные миндалины и заднюю стенку глотки.

Для того, чтобы можно было определить степень подвижности мягкого нёба, больной должен протяжно произнести звук "а" или "э". В качестве источника света при осмотре полости рта можно использовать карманный электрический фонарь, лампу с рефлектором либо лобный рефлектор.

При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на цвет, степень увлажненности и целостность слизистой оболочки, наличие на ней высыпаний и патологического отделяемого. О влажности слизистой оболочки судят по наличию блеска на ее поверхности и скоплению слюны на дне ротовой полости. В сомнительных случаях прикладывают тыльную поверхность пальцев к спинке языка.Отмечают форму и целостность зубов, количество отсутствующих зубов, состояние десен. Путем ощупывания определяют устойчивость зубов к расшатыванию. Для обозначения патологически измененных зубов используют так называемую зубную формулу:

Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти, а нижние - нижней челюсти. При этом левые квадранты соответствуют правой половине челюстей, а правые - левой половине. Нумерацию зубов в каждом квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8).

При осмотре нёбных миндалин отмечают их размеры, особенности строения и состояние поверхности. Для того, чтобы осмотреть нёбные миндалины, скрытые за передними дужками, поочередно с помощью второго шпателя отодвигают дужки в сторону. Кроме того, надавливание вторым шпателем на наружную часть передней дужки или на нижний полюс миндалины позволяет выявить патологическое отделяемое в глубине лакун.

В норме губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового пространства не изменена.

Выраженное утолщение губ (макрохейлия) характерно для больных акромегалией и микседемой. Внезапно возникающее припухание и деформация губ обычно вызваны аллергическим или ангионевротическим отеком. Тонкие губы и узкое ротовое отверстие характерны для больных системной склеродермией. При этом вокруг рта нередко возникают глубокие складки кожи ("кисетный рот"). Иногда подобные складки вокруг рта образуются и у пожилых, не страдающих данным заболеванием, однако в этих случаях нет характерных для склеродермии изменений губ и ротовой щели. Лучевидные белые рубцы на коже верхней губы иногда наблюдаются у больных врожденным люэсом. Изредка встречается врожденный дефект в виде расщепления верхней губы, достигающего преддверья носа ("заячья губа").

Бледность или синюшность губ являются ранними признаками, соответственно, анемии и цианоза. Однако темно-синяя или даже черная окраска губ иногда бывают при употреблении в пищу некоторых красящих продуктов, например, ягод голубики и черники. У лихорадящих больных губы, как правило, сухие, с трещинами, покрыты коричневатыми корочками. Воспаление губ (хейлит) может быть вызвано инфекционными агентами, химическими ирритантами, аллергенами или неблагоприятными метеорологическими факторами. Очаговые воспалительные высыпания на губах наблюдаются при сифилисе, туберкулезе, проказе. Злокачественные новообразования чаще поражают нижнюю губу.

У некоторых больных простудные заболевания сопровождаются появлением на губах сгруппированных мелкопузырьковых высыпаний с прозрачным содержимым (herpes labialis). Через 2-3 дня пузырьки вскрываются и на их месте образуются корочки. Изредка подобные высыпания появляются на крыльях носа и ушных раковинах. Данный симптом вызван хроническим вирусным поражением тройничного нерва. При дефиците в организме витамина В 2 (рибофлавина) в углах рта образуются трещины, появляются мокнутие и воспалительная гиперемия - ангулярный стоматит ("заеды").

У больных невритом лицевого нерва ротовая щель асимметрична. Рот при этом перетянут в здоровую сторону, а на стороне поражения угол рта опущен, носогубная складка сглажена.

Открытие рта в норме происходит не менее чем на ширину 2-3 поперечно поставленных пальцев. Резко болезненно и затруднено открытие рта при паратонзиллярном абсцессе, фурункуле наружного слухового прохода и артрите височно-нижнечелюстных суставов. Затруднение открытия рта наблюдается также при поражении черепно-мозговых нервов, слабости жевательных мышц и при микростомии врожденного характера либо возникшей в связи с травмой, операцией, системной склеродермией и др.

При выраженном угнетении сознания больного и общих судорогах нередко отмечается плотное сжатие рта, обусловленное тоническим судорожным сведением жевательной мускулатуры (тризм). В других случаях рот, напротив, бывает постоянно открытым или полуоткрытым, например, при затруднении носового дыхания, тяжелом стоматите, выраженной одышке либо при сниженном интеллекте. При двустороннем поражении двигательных волокон тройничного нерва наблюдаются паралич жевательной мускулатуры и отвисание нижней челюсти.

В норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Десны крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилегают к шейкам зубов и полностью закрывают их. Отсутствие большого числа зубов затрудняет пережевывание пищи и способствует развитию патологических изменений желудочно-кишечного тракта. Выпадение многих зубов за относительно непродолжительный период чаще всего вызвано патологией десен при парадонтозе или дефиците в организме витамина С (цинга, или скорбут). Для парадонтоза характерна прогрессирующая атрофия десен, приводящая к обнажению шеек зубов, что создает впечатление их удлинения. Постепенно такие зубы расшатываются и выпадают. У больных цингой десны набухают, разрыхляются, становятся цианотичными и начинают кровоточить.

Хроническое отравление ртутью, свинцом или висмутом также приводит к разрыхлению десен и образованию узкой синевато-черной каймы вдоль прилегающего к зубам края десен. Наличие поврежденной ткани зубов (костоеда, или кариес) и, особенно, разрушенных зубов косвенно свидетельствует о возможной очаговой одонтогенной инфекции в виде апикальной (прикорневой) гранулемы - хронического периодонтита. К множественному кариесу и быстрому разрушению ткани зубов часто приводят сахарный диабет и "сухой" синдром Шегрена. У больных сахарным диабетом нередко выявляются воспалительные изменения десен (гингивит) с наличием обильного гнойного отделяемого в десневых карманах (пиорея).

При врожденном сифилисе иногда возникают своеобразные изменения верхних резцов: они сужены к шейке, далеко отстоят друг от друга у основания и сходятся своими нижними концами, а кроме того, имеют грубую поперечную исчерченность и полулунную вырезку по режущему краю (зубы Гетчинсона). У больных, страдающих акромегалией, между всеми зубами образуются значительные промежутки вследствие увеличения размеров обеих челюстей.

Дефект твердого нёба с наличием сообщения между полостью рта и носовыми ходами может быть врожденным ("волчья пасть") либо последствием люэса и проказы.

На слизистой оболочке языка, его уздечки и нёба раньше, чем на коже, могут быть заметны изменения, имеющие диагностическое значение.

Обнаружение патологических изменений при осмотре описанных анатомических образований полости рта является показанием для осмотра больного стоматологом. При наличии энантемы показана также консультация дерматовенеролога, чтобы исключить такое заболевание, как люэс. Лихорадящий больной обязательно должен быть осмотрен инфекционистом. Вместе с тем, это не освобождает терапевта от поиска возможной связи обнаруженных изменений в полости рта с патологией внутренних органов.

Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и заднюю стенку глотки объединяют понятием "глотка", или "зев". Диффузная гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки глотки, наличие на ней обильных налетов прозрачной или зеленоватой слизи являются признаками острого фарингита. При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями обнаруживается фибринозный налет в виде белых или беловато-желтых пленок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом удаляются шпателем, причем на месте снятого налета остаются кровоточащие эрозии.

Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки глотки возникают при поражении туберкулезом, сифилисом, риносклеромой, проказой, а также при лейкозе, агранулоцитозе и болезни Вегенера. Повреждение слизистой оболочки глотки, например рыбной костью, может приводить к развитию заглоточного абсцесса, проявляющегося гиперемией и выпячиванием задней стенки глотки и резкой болью при глотании. У больных аортальной недостаточностью иногда наблюдается ритмичное пульсаторное покраснение мягкого неба.

Миндалины в норме не выступают из-за передних нёбных дужек, имеют однородное строение, розовую окраску, поверхность их чистая, лакуны неглубокие, без отделяемого. Различают три степени гипертрофии миндалин:

1. контуры миндалин находятся на уровне внутренних краев нёбных дужек;
2. миндалины выступают из-за нёбных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки;
3. более значительное увеличение миндалин, которые иногда достигают срединной линии глотки и соприкасаются друг с другом.

Увеличение размеров и резкая гиперемия миндалин, наличие на их поверхности нагноившихся фолликулов, гнойного отделяемого в лакунах, а иногда - кратерообразных изъязвлений наблюдаются при ангине (острый тонзиллит). Выявление при этом выраженного выбухания и гиперемии тканей, окружающих миндалины, свидетельствует об осложнении ангины паратонзиллярным абсцессом. При хроническом тонзиллите миндалины могут быть увеличены в размерах либо, напротив, сморщены, ткань их разрыхлена, неоднородна вследствие наличия рубцовых перетяжек, лакуны расширены, глубокие, содержат крошковидное или замазкообразное отделяемое ("пробки") белого или беловато-желтого цвета. Кроме того, у больных хроническим тонзиллитом миндалины часто бывают спаяны с нёбными дужками, внутренние края которых при этом обычно стойко гиперемированы.

К нарушению акта глотания чаще всего приводят паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, рубцовые и опухолевые поражения глотки и пищевода, заболевания мышц и нервов, участвующих в глотании.

Охриплость голоса и ослабление его звучности вплоть до афонии наблюдаются при поражении гортани воспалительного (ларингит) или опухолевого происхождения либо при сдавлении ее извне увеличенной щитовидной железой. Кроме того, к изменению голоса приводит паралич голосовых связок, вызванный поражением возвратного нерва гортани, в частности, при ущемлении его в средостении (аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, ушком левого предсердия при митральном стенозе), а также при поражениях данного нерва, обусловленных инфекционными заболеваниями, интоксикациями (медью, свинцом) либо оперативным вмешательством (струмэктомия).

Гнусавость голоса возникает при патологии носа (полипозный синусит, аденоиды, дефект твердого нёба) или нарушении подвижности мягкого нёба (дифтерия, люэс, туберкулез). Необходимо также помнить, что голос наряду с телосложением, типом оволосения и молочными (грудными) железами является вторичным половым признаком. Поэтому наличие высокого по тональности ("тонкого") и нежного по тембру голоса у мужчин и, наоборот, низкого и грубого голоса у женщин указывает на диcбаланс в организме половых гормонов.

Нарушения речи обычно обусловлены поражением центральной нервной системы, черепномозговых нервов либо патологией языка. Вместе с тем, невнятная, замедленная речь и грубый голос могут быть у больных гипотиреозом.

Неприятный, иногда зловонный запах изо рта (foetor ex ore) появляется при патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой оболочке полости рта, гангрене или абсцессе легкого, а также при целом ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (дивертикул пищевода, стеноз привратника, анацидный гастрит, распадающаяся раковая опухоль пищевода и желудка, кишечная непроходимость, желудочно-кишечный свищ). О причинах появления специфических запахов от больных при некоторых видах комы и зловонного запаха из носа уже упоминалось.

При обнаружении у больного патологических изменений в глотке и нарушений голоса показана консультация оториноларинголога, а при выявлении острых воспалительных изменений глотки и миндалин, особенно при подозрении на дифтерию, - инфекциониста.