Саркоидоз глаз лечение. Как быстро опознать саркоидоз глаз: симптомы разных проявлений болезни. Инструментальная диагностика саркоидоза

Саркоидоз (болезпь Бенье — Бека — Шаумана, «доброкачественный гранулематоз») — многосистемное гранулематозное заболевание, которое чаще всего проявляется двусторонним увеличением медиастинальных лимфоузлов, наличием инфильтратов в легочной ткани, кожными, глазными симптомами, вовлечением в процесс многих внутренних органов и систем [Насонова В. А. с соавт., 1989]. Чаще болезнь встречается у женщин молодого возраста от 20 до 40 лет [Борисов С. Е., 1995, Некрасова В. Н. С соавт., 1999].

Проблема саркоидоза сохраняет свою актуальность на протяжении многих лет. Однако этиология этого тяжелого системного заболевания остается до сих пор неясной: у ни одного больного саркоидозом выделить причинный агент не удалось [Костина З. И., 1981; Озерова Л. В., 1999 и др.]. Возможно, в патогенезе процесса играют роль иммунные нарушения [Костина З. И., 1981; Визель А. А. с соавт., 2002]. У больных обнаруживается снижение Т-клеточного иммунитета, что доказывается, в частности, кожной анергией на введение разнообразных антигенов. Иммунологические исследования показывают, что в регуляции гранулематозного воспаления при туберкулезе и саркоидозе участвуют разные клоны Т-лимфоцитов . Кроме того, при саркоидозе отмечается повышенная функция В-клеток, что подтверждается наличием поликлональной гиперглобулинемии, обнаружением в сыворотке крови высокого титра антител ко многим инфекционным агентам, циркулирующих иммунных комплексов, антител против нуклеопротеида. Патоморфологической основой процесса являются неспецифические гранулемы (эпителиоидные бугорки), которые в отличие от туберкулезных никогда не подвергаются казеозному распаду [Брауде В. И., 1980].

Среди различных локализаций саркоидоза, поражение органа зрения занимает 3-4-е место, при частоте встречаемости этой патологии у больных саркоидозом органов дыхания (СОД) от 18 % до 39 % [Выренкова Т. Е. и соавт., 1992; Хоменко А. Г., Озерова Л. В., 1995; Бородулина Е. А. и др., 1996]. Глазные проявления саркоидоза достаточно многообразны. Так, в зарубежной литературе встречаются описания редких случаев глазного саркоидоза при отсутствии поражений легких. G. S Kosmorsky et al. (1996) наблюдали случай тяжелого двустороннего прогрессирующего саркоидозного нейроретинита. Диагноз был гистологически подтвержден только при биопсии зрительного нерва на ослепшем глазу. De Rosa et al. (1995) сообщали о монокулярной геморрагической ретинопатии саркоидозной этиологии, закончившейся слепотой. При гистологическом исследовании слепого глаза обнаружили большую гранулему без казеозного некроза в цилиарном теле. Dodds et al (1995) описали случай заднего склерита и цилиохориоидальную отслойку, осложненную закрытоугольной глаукомой. При этом авторы полагают, что этиология саркоидоза в этом случае доказана при биопсии слюнной железы. Чаще всего, при саркоидозе глаз поражается сосудистый тракт [Выренкова Т. Е., 1982; Выренкова Т. Е. и соавт. 1992; Устинова Е. И., 2002; Sherman M. D. et al, 1997].

Цель — определить частоту встречаемости и клинические признаки саркоидоза глаз.

Материал и методы . Из обследованных 1219 пациентов туберкулез органов дыхания определили у 1018 больных, у 176 — активный саркоидоз. На разных стадиях развития саркоидоза было выявлено 27 (15 %) человек с глазными проявлениями. Использовались стандартные клинические, лабораторно-рентгенологические и офтальмологические методы исследования.

Результаты и обсуждение . В 26,3 % случаев саркоидоза наличие глазных проявлений имело решающее значение в установлении фазы процесса и последующем назначении кортикостероидной терапии. Заболевания глаз при саркоидозе регистрировали в 2,4 раза чаще, чем у больных туберкулезом (p < 0,001). Поражения глаз при саркоидозе отличались более частым (в 2,8 раза) снижением зрительных функций (p < 0,001), чем при туберкулезе глаз, поэтому нередко саркоидозные увеиты были первым симптомом системного заболевания. Не исключено, что это связано с существенными нарушениями сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных саркоидозом глаз в 6 раз чаще выявлялась гипертоническая болезнь, чем у пациентов с туберкулезными увеитами (p < 0,002).

В структуре воспалительных заболеваний органа зрения в обеих группах преобладали поражения заднего отдела глаза (хориоретиниты). У больных саркоидозом достоверно чаще, чем у больных туберкулезом глаз, регистрировали двустороннее заболевание глаз с множественными очагами на глазном дне (p < 0,01). Однако гранулематозный характер хориоретинальных очагов часто не позволял по офтальмоскопической и даже по флюоресцентно-ангиографической картине достоверно судить об этиологии процесса.

Выводы . Необходимо опираться на комплексное всестороннее обследование больного, завершающим фактором которого, в ряде случаев, является пробная терапия.

Впервые изменения глаз при саркоидозе были отмечены в 1898 г. С. Bоeck. В исследованиях североамериканских и европейских специалистов отмечается, что поражения глаз у пациентов, страдающих саркоидозом, встречаются в 10-50% случаев. К подобной форме внелегочного саркоидоза они также относят и экстраокулярные нарушения, например такие как увеличение слезной железы, развитие синдрома сухого глаза, гранулематозное поражение оболочек зрительного нерва и глазодвигательных мышц.

Классические синдромы сочетанного поражения глаз и других локальных и распространенных изменений при саркоидозе:

• синдром Лефгрена (описан шведским терапевтом S. Lofgren) - сочетание двустороннего увеличения прикорневых бронхолегочных лимфатических узлов, высыпаний на коже типа узловатой эритемы и артралгий; часто сопровождается увеитом и лихорадкой
• синдром Хеерфордта (описан датским офтальмологом Ch. Heerfordt; синонимы - увеопаротитная лихорадка, нейроувеопаротит, увеоменингит) - остро развивающееся сочетание двустороннего паротита с двусторонним увеитом, иногда с поражением черепных нервов, дыхательных путей и лимфатических узлов.

В 34% случаев у пациентов могут отсутствовать выраженные глазные проявления заболевания, наблюдаются так называемые спокойные глаза. По этой причине все больные саркоидозом, несмотря на отсутствие явных симптомов поражения органа зрения, должны быть тщательно обследованы офтальмологом.

Специфические поражения глаза

Изменения конъюнктивы. При саркоидозе в 75% всех случаев первичного обследования выявляются изменения конъюнктивы. При хроническом течении патологического процесса эти изменения наблюдаются реже. Случай поражения конъюнктивы первым описал J. Strandberg в 1921 г. Видимые макроскопические признаки поражения слизистой проявляются мясистыми, подобными халязиону, золотистыми по цвету узелками. Эти изменения, как правило, располагаются в проекции нижнего и верхнего свода конъюнктивальной полости. Они могут быть микроскопическими и клинически не проявляться. Присоединение вторичной инфекции к гранулематозному процессу может привести к симблефарону - сращению конъюнктивы одного или двух век с конъюнктивой глазного яблока.

Изменения роговицы. Отмечено четыре вида вовлечения роговицы в патологический процесс при саркоидозе:

• возникновение утолщения роговицы в нижнем отделе,
• образование кальцинированной ленточной кератопатии,
• стромальное утолщение роговицы,
• развитие интерстициального кератита.

Самое типичное из этих проявлений - так называемое нижнее корнеальное утолщение. Ленточная кератопатия проявляется возникновением кальцинированной белой ленты в толще роговицы, при этом явных клинических симптомов обычно не наблюдается. Как правило, она связана с гиперкальциемией и ассоциирована с проявлениями хронического увеита. Различного вида преципитаты, возникающие на эндотелии роговицы при саркоидозном увеите, чаще всего относят к проявлениям поражения сосудистой оболочки.

Изменения склеры. По мнению некоторых авторов, при саркоидозе вовлечение склеры в патологический процесс не так типично (менее чем у 3% пациентов). Поражение склеры может проявляться диффузным воспалением, склеритом, а также развитием локальных изменений, бляшек или небольших узелков. Так же как в случаях поражения конъюнктивальной ткани, диагноз саркоидоза может быть верифицирован при биопсии склерального узелка.

Нарушение циркуляции внутриглазной жидкости. Глаукома. Образование передних и задних синехий в проекции переднего отрезка глаза в результате развития специфического острого и хронического пластического процесса, а также развитие гранулематозных изменений в радужной оболочке и углу передней камеры может привести к нарушению циркуляции внутриглазной жидкости. Трабекулярные узелки в виде сероватых округлых образований бывают довольно часто видны в проекции угла передней камеры. Узелки располагаются на трабекулярной сети и часто выбухают над поверхностью цилиарного тела или корня радужки. Другим образованием, часто встречающимся в углу передней камеры, являются периферические, подобные тенту, передние синехии, имеющие коническую форму. Конический кончик синехии прилипает к трабекулярной сети. Некоторые авторы предполагают, что тентоподобная синехия является рубцом и образуется в тех случаях, когда выпячивающиеся трабекулярные узелки подтягивают радужку вверх, к трабекуле. Также можно предположить, что образовавшиеся в проекции корня радужки или цилиарном теле узелки тянут радужку к трабекуле. Подобные изменения, по мнению большинства исследователей, приводят к повышению внутриглазного давления (ВГД).

Локальный саркоидозный процесс может иметь как острое, так и подострое течение. Симптомы повышения ВГД во втором случае могут быть стертыми. Постепенное развитие передних и задних синехий также может способствовать росту ВГД. Повышение ВГД и развитие глаукомного процесса могут также возникнуть при лечении кортикостероидами. Таким образом, вторичная глаукома может развиться при саркоидозе как следствие поражения гранулематозным воспалением трабекулярной области. Скопление узелков в углу передней камеры вызывает обструкцию шлеммова канала.

Изменение хрусталика. В процессе острого или хронического иридоциклита на поверхности хрусталика часто оседает экссудат. Это может приводить к снижению остроты зрения. В подавляющем числе случаев изменения хрусталика проявляются катарактой и могут быть вызваны как длительным приемом кортикостероидов, так и наличием хронического специфического гранулематозного воспалительного процесса. Эти изменения, по разным источникам, отмечались у 8-17% больных с глазным саркоидозом.

Изменения сосудистой оболочки. Гранулематозный процесс, проявляющийся острой или хронической специфической тканевой воспалительной реакцией, приводит к различным изменениям по всей площади области проекции сосудистой оболочки. У пациентов с саркоидозом наиболее часто (в 74,7% случаев) встречается негранулематозный ирит или иридоциклит.

Симптомами этих заболеваний являются: покраснение глаза, боль, развитие фотофобии и снижение остроты зрения. Для саркоидозного иридоциклита характерно возникновение больших преципитатов на поверхности средней и нижней части роговичного эндотелия. Эти изменения обычно сравнивают с каплями бараньего жира (mutton fat), они являются локальными скоплениями воспалительных клеток и часто имеют гравитационное распределение. При оценке клинической картины изменений переднего отдела глазного яблока различие обычно делается между острыми и хроническими проявлениями саркоидозного увеита.

У пациентов с хроническим течением болезни, как правило, более легкие симптомы. Гиперемия разной степени выраженности, а также наличие взвеси в виде клеточных конгломератов во влаге передней камеры и появление изменений в области переднего отдела стекловидного тела могут быть отмечены как при остром, так и при хроническом переднем увеите. Узелки Бусакка (Busacca) почти всегда видны при хроническом переднем саркоидозном увеите, они формируются на радужной оболочке и возникают несколько реже, чем преципитаты на эндотелии роговицы. Другой характерной формой изменений внутриглазных тканей, отмечаемой при хроническом переднем саркоидозном увеите, является узелок Кеппе (Koeppe). Узелок выявляется на пупиллярном крае и может стать местом для развития задних синехий. В ряде случаев у пациентов с хроническим передним саркоидозным увеитом могут возникать изменения, которые являются патогномоничными для гранулематозного увеита, в виде розовых, сосудистых непрозрачных гранулем радужки. Эти структуры имеют большие размеры. Они гораздо менее «обычны», чем узелки Бусаккa или Кеппе, и встречаются реже.

Распространенное поражение средних отделов сосудистой оболочки глаза проявляется периферическими воспалительными изменениями стекловидного тела, а также плоской части цилиарного тела и периферической области сетчатой оболочки. Плоская часть цилиарного тела (pars plana) является узким, кольцевидным отделом цилиарного тела. Воспаление этой области, pars planitis - подвид так называемого промежуточного увеита. Этот процесс приводит к целлюлярным скоплениям (специфическому выпоту) в пограничных гиалоидных трактах стекловидного тела. Эти изменения известны как «снежные комки» (snowballs). В ряде исследований были продемонстрированы уникальные клинические проявления в виде помутневшего отростка цилиарного тела в периферическом отделе сетчатки, располагающегося вдоль pars plana и спускающегося вниз. Эти изменения авторы назвали «снежным заносом» (snowbank).

Вовлечение заднего сегмента глаза характеризуется развитием перифлебита вен сетчатки, связанного с формированием сегментного скопления лейкоцитов вокруг кровеносных сосудов. Оно проявляется развитием обширного, локального, в виде «муфты», перивенозного инфильтрата. К подобным образованиям относится «капля свечного воска» или «taches de bouge». В процесс обычно вовлекаются периферические венулы с короткими участками периваскулярного скопления лейкоцитов, с наличием или без фокального сужения сосуда. В 27% случаев заболевания саркоидозом задний увеит также связан с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы.

Изменения стекловидного тела. Кроме специфических изменений стекловидного тела, протекающих по типу «снежного заноса», охарактеризованных выше, витриит разной степени выраженности обычно сопровождает практически все проявления вовлечения сосудистой оболочки в саркоидозный процесс. Он обусловлен специфическим выпотом клеточных элементов из оболочек глаза в стекловидное тело. Вследствие этого выхода протеинов возникает эффект оптической и акустической опалесценции структуры стекловидного тела, который может иметь разную локализацию и разную степень выраженности. При хроническом воспалении в стекловидном теле выявляются так называемые шварты и мембраны, состоящие из измененных участков гиалоидных трактов, которые сопровождаются неоваскуляризацией и формированием витреоретинальных тракций. Степень выраженности и форма подобных реакций может быть разная.

Изменения стекловидного тела могут быть едва заметными, локальными или генерализованными, с образованием серо-белых округлых помутнений в виде «снежных комьев». Они могут быть изолированными, групповыми или имеющими линейное групповое расположение по типу «нити жемчуга» (pearls vitreous opacity). Часто встречаются изменения стекловидного тела, которые определяют как «белую вуаль» или veil-like. Они могут вызывать неприятное ощущение у пациентов, но существенно не влиять на зрительные функции. «Капли свечного воска» могут быть видны при обследовании глазного дна у 70% больных с задним саркоидозным увеитом. Подобные проявления, по мнению ряда авторов, не характерны для саркоидозного поражения глаз. Эти изменения могут быть субклиническими и проявляться только при проведении флюоресцеиновой ангиографии сосудов сетчатки. Нарушение капиллярной перфузии и формирование тканевой ишемии приводит к возникновению неоваскуляризации и развитию витреальных геморрагий.

Хориоидальные гранулемы наблюдаются в некоторых случаях в виде изменений, имеющих специфический цвет сметаны. Их размер может быть примерно в один диск зрительного нерва и более. При рассасывании подобной гранулемы может возникнуть область атрофии пигментного эпителия и сформироваться рубец. Хориоретинит может быть клиническим проявлением многих системных заболеваниях, некоторые из них, например такие как гистоплазмоз, туберкулез, сифилис и токсоплазмоз, могут походить на саркоидоз. Имеется также ряд других болезней, которые проявляются подобными изменениями. К ним можно отнести острую заднюю мутиплакоидную пигментную эпителиопатию, хориоидопатию Бердшота, болезнь Харады и другие состояния. Невозможно исключительно по клинической картине глазного дна отличить эти состояния от изменений, встречающихся при саркоидозе.

Изменение сосудов и стромы сетчатки. Для ряда патологических проявлений, возникающих в заднем отделе глазного дна при саркоидозе, характерно изменение ретинальных сосудов. Вокруг вен и артерий возникают изменения, похожие на муфты. Они являются следствием скопления воспалительных клеток. Как правило, муфты располагаются на протяжении и вдоль ретинальных сосудов. В ряде случаев возникает сужение и облитерация сосудов. Острые и хронические артериальные и венозные перфузии сопровождаются появлением отека сетчатки, геморрагиями, развитием «мягкого» экссудата в результате окклюзии прекапиллярных артериол. Возникающая ишемия может являться причиной развития неоваскуляризации сетчатки или хориоидеи (субретинальная неоваскулярная мембрана). Последняя должна быть заподозрена, если в центральной зоне под сетчаткой присутствует серовато-зеленоватый очаг с геморрагиями и отеком сетчатки. Очаговые воспалительные изменения на глазном дне проявляются также ретинальными и/или хориоидальными инфильтратами. В активной фазе эти очаги представляют собой белые рыхлые массы с нечеткими границами. Над ними прослеживается клеточная реакция в пограничных слоях стекловидного тела и отек сетчатки вокруг. По мере купирования воспалительных изменений появляются очаги атрофии сетчатки и/или хориоидеи с различной степенью выраженности пигментации.

Необходимо отличать активные очаги на глазном дне от неактивных, поскольку лечению подлежат только первые. Купирование воспалительного процесса на глазном дне может сопровождаться появлением эпиретинальных мембран, витреоретинальных сращений, тракций и как следствие этого возникновением отслойки сетчатки. На фоне хронического воспаления, связанного с передним, промежуточным или задним увеитом, может развиться кистозный макулярный отек.

К редким, нечасто встречающимся осложнениям так называемого заднего саркоидозного увеита можно отнести развитие экссудативной отслойки сетчатки и возникновение сосудистых шунтов, формирующихся у диска зрительного нерва. Источниками этих шунтов являются конечные ветви цилиарных артерий и локальные коллатеральные венозные стволики, соединяющие центральную ретинальную вену с хориоидальным венозным сплетением и сформированными в результате патологического процесса артериальными макроаневризмами. Ретинит, связанный с саркоидозом, трудно отличим от других возможных причин воспаления сетчатки. По мнению некоторых исследователей, его появление может быть связано с вовлечением в основной процесс центральной нервной системы.

Изменения нервной системы. Саркоидоз поражает нервную систему примерно в 2-7% случаев, изменения ЦНС обычно возникают в ранней фазе заболевания, в то время как симптомы, характерные для поражения периферической нервной системы и скелетной мускулатуры, встречаются при хроническом течении патологического процесса. При саркоидозе, наряду с хорошо известным поражением черепных нервов и менингитом, часто встречающейся локализацией поражения нервной системы являются гипоталамус, область III желудочка и гипофиз. Саркоидозные гранулемы могут проявляться как увеличивающиеся в объеме очаги, особенно в этой области, и напоминать менингиому. Они редко подвергаются кальцификации и не так часто вызывают реактивные изменения костей. Саркоидозные изменения на основании подобных проявлений обычно можно отличить от изменений, характерных для менингиомы.

В 10% случаев саркоидоза ЦНС в патологический процесс вовлекается область основания черепа, что проявляется клинической картиной базального менингита и дисфункцией гипофиза. Саркоидозные поражения основания черепа имеют тенденцию соответствовать контуру анатомии кости, а эрозия кости является нечастым признаком.

Нейропатия зрительного нерва. Частота вовлечения зрительного нерва в саркоидозный процесс, по данным ряда источников, находится в пределах 0,5-5%. Развитие оптической нейропатии при саркоидозе является нечастым осложнением основного процесса. Оно опасно тем, что развивается быстро и вызывает долговременную потерю зрения. Больные, как правило, жалуются на быстрое, одностороннее снижение зрения. Клинически определяется отек диска зрительного нерва и его инфильтрация, а также утолщение перипапиллярной области, связанное со смежным ретинитом и прогрессирующей атрофией, обусловленной ретробульбарным или хиазмальным вовлечением. Могут развиваться нарушения поля зрения, восприятия цвета и контрастной чувствительности. В ряде случаев в связи с развитием неврологических осложнений в виде инсульта эти проявления могут быть неразличимы.

Кроме того, описаны случаи так называемого псевдотуморозного поражения зрительных нервов, когда гранулематозный процесс распространяется в области хиазмы и проникает через зрительные отверстия в обе орбиты. В результате этого наравне с инфильтрацией оболочек происходит механическое сдавливание зрительных нервов. Конечным исходом вовлечения зрительного нерва в патологический процесс при саркоидозе является развитие атрофии зрительного нерва.

Специфические изменения придатков глаза и орбиты. Вовлечение соединительной ткани орбиты обычно одностороннее и может привести к птозу, ограничениям в движении экстраокулярной мышцы и диплопии. В редких случаях наблюдаются изолированные гранулемы орбиты и экстраокулярных мышц.

Изменения слезной железы. Вовлечение слезной железы в патологический процесс вызывает изменения, которые клинически определяются как саркоидозный дакриоаденит. Поражение слезной железы при саркоидозе происходит у 15-28% пациентов с изменениями глаз. Вовлеченность слезной железы можно предполагать при выявлении отека и опухоли латерального сегмента верхнего века. Увеличение слезной железы может быть определено при клиническом осмотре, а также при пальпации во время физического обследования. В ряде случаев увеличение бывает таким массивным, что может привести к развитию птоза. В данном случае диагноз саркоидоз может быть поставлен или подтвержден с помощью биопсии слезной железы. Проведение биопсии считается необходимым в двух случаях: когда железа хорошо пальпируется как плотное образование, а также в том случае, когда при сцинтиграфии имеется поглощение тканью 67Ga. Кроме того, у большинства пациентов, не имевших явных клинических признаков вовлечения слезной железы, в дальнейшем было отмечено развитие сухого кератоконъюнктивита.

Изменение слезоотводящей системы. Поражение слезного мешка при саркоидозе происходит крайне редко, в литературе сообщалось менее чем о 30 подобных случаях. При саркоидозе также возможно развитие изменений слезного мешка и слезных канальцев. Гранулематозное воспаление этих образований может ухудшить дренаж слезной жидкости, вызвать болезненную припухлость и привести к присоединению вторичной инфекции.

Экстраокулярные мышцы. Прямое вовлечение экстраокулярных мышц в виде развития локальной саркоидозной, гранулематозной инфильтрации встречается нечасто. В этих случаях больные обычно предъявляют жалобы на диплопию и ассоциированную с движением глаза боль. Магнитно-резонансное исследование тканей орбиты при оценке саркоидозного орбитального процесса, связанного с аномалиями движения глаз, в подобных случаях является необходимым. Это нужно как для определения степени вовлеченности в процесс той или иной экстраокулярной мышцы, так и для диагностики поражения черепных нервов. Клиническая картина может напоминать изменения, наблюдаемые при офтальмопатии Грефе, и проявляется генерализованным увеличением экстраокулярных мышц. Кроме того, в ряде исследований сообщалось о связи саркоидоза с аутоиммунным поражением щитовидной железы.

Клинические проявления паралича глазодвигательного нерва могут быть обусловлены вовлечением в саркоидозный процесс III, IV и VI пары черепных нервов. Лицевой нерв является наиболее часто поражаемым при саркоидозе краниальным нервом. VI пара черепных нервов - вторая по частоте неврологическая структура, поражаемая патологическим процессом. Обычно встречается ее одностороннее вовлечение в патологический процесс, но изменения с двух сторон также могут быть часто диагностированы.

Лечение

На данный момент нет эффективно действующей схемы лечения саркоидоза. Основным средством лечения глазного саркоидоза являются глюкокортикоиды. Чтобы подавить воспаление и избежать появления задних синехий (прилипание радужки к хрусталику), назначаются мидриатики. ВГД контролируется в ходе болезни, так как глюкокортикостероиды могут вызвать его повышение. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон или преднизон в дозе 40 мг ежедневно в течение 8-12 нед с постепенным снижением дозы до 10-20 мг через день в течение 6-12 мес) назначаются при воспалении переднего и заднего отрезков глаза (панувеит), витриите, обширном ретинальном отеке, обширном периваскулите с или без сосудистой окклюзии, изменениях диска зрительного нерва и кистозном макулярном отеке. Однако даже при правильной организации лечения глюкокортикостероидами возможны такие серьезные осложнения, как развитие медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга, глюкокортикоидного остеопороза, асептических некрозов костей, сахарного диабета, миопатии в 74% случаев.

Из-за развития осложнений, возникающих на фоне приема системных глюкокортикостероидов, в последнее время при саркоидозе в качестве альтернативной фармакотерапии используют метотрексат - средство из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Этот препарат используется для лечения многих хронических воспалительных заболеваний глаза. Сообщалось о его эффективности при хроническом увеите. Метотрексат назначают 1 раз в неделю внутрь или внутримышечно в дозе 7,5-20 мг в течение 1-6 мес и до 2 лет пациентам с непереносимостью кортикостероидов.

Лефлюномид является другим цитостатическим средством, которое по эффективности подобно метотрексату. Сообщалось, что он был эффективен у 82% пациентов с хроническим саркоидозом, сочетанным с глазными проявлениями.

Инфликсимаб - это моноклональное антитело, направленное против TNF (туморнекротизирующий фактор). О нем сообщалось как о препарате, успешно применявшемся при лечении хронического увеита у больных с болезнью Крона, ревматоидным артритом, болезнью Бехчета и идиопатическим увеитом. K. Ohara и соавт. отметили эффективность инфликсимаба у больных с хроническим глазным саркоидозом. Был отмечен положительный результат как непосредственно после курса лечения, но в отдаленном периоде (после 5 лет) в 7,3% глаз выявлено ухудшение зрения с остротой зрения менее 0,1. Основными причинами были глаукома, катаракта, витреальные помутнения и макулярные дегенерации из-за кистозного макулярного отека.

Хирургическое лечение возможно при катаракте, при витреальных помутнениях и кистозном макулярном отеке. Анализ клинических исследований специалистов разных стран свидетельствует о том, что впервые выявленный саркоидоз в 50-70% случаев дает спонтанные ремиссии. По результатам этих исследований можно сделать вывод о том, что никакое известное на сегодняшний день лечение не меняет естественного течения заболевания.

Таким образом, в патологический процесс при саркоидозе может быть вовлечена любая часть глаза и тканей полости орбиты. В ряде случаев эти изменения могут «предатировать» основные проявления заболевания. На момент первичного обращения к врачу это может быть главным проявлением болезни. Было отмечено, что у пациентов, у которых первоначально был диагностирован идиопатический увеит, в конце концов развивались системные признаки саркоидоза. Комбинированное поражение глаз и тканей орбиты - важное проявление саркоидоза. Частота случаев выявления глазного саркоидоза варьирует среди различных групп обследуемых пациентов. Несмотря на это, у всех больных необходимо провести подробное специфическое исследование глаз и тканей орбиты. Несвоевременное обнаружение проявлений так называемого глазного саркоидоза, а также неправильное лечение этих проявлений могут привести к развитию тяжелых осложнений. Изменения, возникающие в орбите при этом заболевании, также должны быть своевременно выявлены и оценены. По этим причинам необходимо продолжать поиск новых методов оценки состояния глаз и орбитальных тканей у пациентов, страдающих саркоидозом.

Саркоидоз – это системное заболевание, которое может поражать различные органы и ткани, но чаще всего затрагивает дыхательную систему . Первые упоминания о данной патологии относятся к началу XIX века, когда были предприняты первые попытки описать легочную и кожную форму заболевания. Саркоидоз характеризуется образованием специфических гранулем, которые и являются основной проблемой. Причины развития данного заболевания в настоящее время неизвестны, несмотря на большое количество исследований, сделанных в этой области.

Саркоидоз встречается во всем мире и на всех континентах, однако его распространенность неравномерна. На нее влияют, предположительно, и климатические условия, и генетические расовые признаки. Среди афроамериканцев, например, распространенность саркоидоза составляет около 35 случаев на 100 000 населения. В то же время, среди светлокожего населения Северной Америки этот показатель в 2 – 3 раза ниже. В Европе в последние годы распространенность саркоидоза составляет, примерно, 40 случаев на 100 000 населения. Наиболее низкие показатели (всего 1 – 2 случая ) отмечаются в Японии. Наиболее высокие же данные регистрируются в Австралии и Новой Зеландии (от 90 до 100 случаев ).

Саркоидоз может поражать людей любого возраста, однако существуют определенные критические периоды, в которые заболеваемость наиболее высока. Возраст с 20 до 35 лет считается опасным для обоих полов. У женщин существует и второй пик заболеваемости, который приходится на период с 45 до 55 лет. В целом же вероятность развития саркоидоза для обоих полов приблизительно одинакова.

Причины возникновения саркоидоза

Существуют следующие теории возникновения саркоидоза:

• инфекционная теория;
• теория контактной передачи болезни;
• воздействие факторов окружающей среды;
• наследственная теория;
• медикаментозная теория.

Инфекционная теория

Считается, что риск появления саркоидоза возрастает у людей, перенесших следующие инфекции:

• Mycobacterium tuberculosis. туберкулеза . Его влияние на появление саркоидоза объясняется целым рядом интересных фактов. Например, оба этих заболевания поражают преимущественно легкие и легочные лимфатические узлы. В обоих случаях образуются гранулемы (особые скопления клеток различных размеров ). Наконец, по некоторым данным почти у 55% пациентов с саркоидозом удается выявить антитела к туберкулезу. Это говорит о том, что больные когда-либо встречались с микобактерией (перенесли туберкулез в скрытой форме или были привиты ). Некоторые ученые даже склонны считать саркоидоз особым подвидом микобактерий, однако у этого предположения пока нет убедительных доказательств, несмотря на многочисленные исследования.
• Chlamydia pneumoniae. Данный микроорганизм является вторым по распространенности возбудителем хламидиоза (после Chlamydia trachomatis ), который вызывает в основном поражение органов дыхания. Гипотеза о связи этой болезни с саркоидозом появилась после особого исследования. В нем сравнивали распространенность антигенов против хламидий в среднем у здоровых людей и у пациентов с саркоидозом. Исследование показало, что антихламидийные антитела у исследуемой группы пациентов встречаются почти вдвое чаще. Тем не менее, непосредственно в тканях из саркоидных гранулем не было обнаружено признаков ДНК Chlamydia pneumoniae. Это, однако, не исключает, что бактерии только запускают развитие болезни по неизвестному до сих пор механизму, не участвуя непосредственно в развитии саркоидоза.
• Borrelia burgdorferi. Данный микроорганизм является возбудителем болезни Лайма (клещевого боррелиоза ). О его роли в развитии саркоидоза заговорили после исследования, проведенного в Китае. У 82% пациентов с саркоидозом были обнаружены антитела к Borrelia burgdorferi. Тем не менее, живые микроорганизмы были выявлены лишь у 12% больных. Это также указывает на то, что боррелиоз Лайма может дать толчок к развитию саркоидоза, но не является обязательным при его развитии. Против этой теории говорит то, что боррелиоз имеет ограниченное географическое распространение, в то время как саркоидоз встречается повсеместно. Поэтому аналогичное исследование в Европе и Северной Америке показало более низкую зависимость саркоидоза от наличия антител против боррелии. В Южном же полушарии распространенность боррелиоза еще более низкая.
• Propionibacterium acnes. Бактерии данного вида являются условно патогенными и присутствуют на коже и в ЖКТ (желудочно-кишечном тракте ) здоровых людей, никак не себя не проявляя. Ряд исследований показал, что почти у половины больных саркоидозом наблюдается аномальный иммунный ответ против данных бактерий. Таким образом, появилась теория о генетической предрасположенности иммунной системы к развитию саркоидоза при контакте с Propionibacterium acnes. Однозначного подтверждения теория пока не получила.
• Helicobacter pylori. Бактерии из данного рода играют большую роль в развитии язвы желудка . Ряд исследований в США обнаружил, что в крови пациентов с саркоидозом содержится повышенное количество антител к этим микроорганизмам. Это также говорит о том, что инфекция может запускать иммунные реакции, приводящие к развитию саркоидоза.
• Вирусные инфекции. Аналогично с бактериальными инфекциями рассматривается и возможная роль вирусов в появлении саркоидоза. В частности, речь идет о больных с антителами к краснухе , аденовирусу, гепатиту С, а также о пациентах с вирусами герпеса различных типов (в том числе с вирусом Эпштейна-Барр ). Некоторые данные даже указывают на то, что вирусы могут играть роль в развитии болезни, а не только в запуске аутоиммунных механизмов.

Теория контактной передачи болезни

Непосредственно теория контактной передачи появилась после эксперимента на белых мышах. В ходе него нескольким поколениям мышей последовательно делали пересев клеток из саркоидных гранулем. Через некоторое время у мышей, получивших дозу патологических клеток, появились признаки заболевания. Облучение или нагревание культуры клеток уничтожало их болезнетворный потенциал, и обработанная культура уже не вызывала саркоидоз. У людей аналогичных экспериментов не проводили из-за этических и правовых норм. Тем не менее, возможность развития саркоидоза после контакта с патологическими клетками от больного допускается многими исследователями. Практическим доказательством считаются случаи, когда саркоидоз развивался после пересадки органов от больных. В США, где трансплантология наиболее развита, было описано около 10 подобных случаев.

Воздействие факторов окружающей среды

Оказалось, что среди людей, часто контактирующих с пылью (пожарники, спасатели, шахтеры, шлифовщики, работники издательств и библиотек ), саркоидоз встречается почти в 4 раза чаще.

Особую роль в развитии болезни играют частицы следующих металлов:

• бериллий;
• алюминий;
• золото;
• медь;
• кобальт;
• цирконий;
• титан.

Из бытовых факторов окружающей среды, не связанных с профессиональным риском, обсуждается возможность влияния различных плесеней при их попадании в легкие с воздухом.

Более специфичными для саркоидоза анализами являются:

• Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ ). Данный фермент в норме производится в различных тканях организма и влияет на регуляцию артериального давления . Клетки, из которых состоят гранулемы при саркоидозе, обладают способностью производить АПФ в больших количествах. Таким образом, уровень фермента в крови будет сильно повышен. Норма у взрослых людей составляет от 18 до 60 ед./л. У детей тест не информативен, так как в норме содержание АПФ может сильно колебаться. Для анализа берут венозную кровь, а пациент перед ее сдачей не должен есть 12 часов, чтобы не исказить результаты.
• Кальций. Гранулемы при саркоидозе способны производить большое количество активного витамина D . Эта форма влияет на обмен кальция в организме, повышая его показатели практически во всех анализах. Наиболее часто при саркоидозе поднимается кальций в моче (норма от 2,5 до 7,5 ммоль/сут ). Несколько позже поднимается и уровень кальция в крови (гиперкальциемия больше 2,5 ммоль/л ). Аналогичные нарушения можно выявить при анализе слюны или спинномозговой жидкости, но они встречаются не у всех пациентов. Считается, что повышение кальция при саркоидозе указывает на необходимость активного лечения.
• Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α ). Данное вещество было открыто относительно недавно, но уже доказано его активное участие во многих патологических процессах. В норме TNF-α производится моноцитами и макрофагами. Оба этих типа клеток при саркоидозе работают в усиленном режиме. Таким образом, у пациентов анализ покажет повышение уровня этого белка в крови.
• Проба Квейма-Зильцбаха. Данная проба с высокой степенью точности подтверждает диагноз саркоидоза. Пациенту вводят в кожу на глубину 1 – 3 мм небольшое количество лимфатической ткани, пораженной саркоидозом. Препарат приготавливают заранее из селезенки или лимфатических узлов. У больного введение препарата вызовет образование небольшого пузырька, выступающего над поверхностью кожи. В месте введения быстро начинают образовываться характерные гранулемы. Несмотря на высокую точность пробы в наши дни ее используют крайне редко. Дело в том, что единого стандарта приготовления препарата нет. Из-за этого высок риск при проведении теста занести пациенту другие заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ, и т.п. ).
• Туберкулиновая проба. Туберкулиновая проба или проба Манту является важнейшим способом выявления туберкулезной инфекции. Она считается обязательным анализом для всех больных с подозрением на саркоидоз. Дело в том, что легочные формы туберкулеза и саркоидоза бывают очень схожи по симптомам, но требуют различного лечения. При саркоидозе туберкулиновая проба отрицательна более чем в 85% случаев. Тем не менее, окончательно исключить диагноз этот результат не может. Проведение пробы Манту предполагает введение в толщу кожи туберкулина, специального препарата, сходного с возбудителем туберкулеза. Если у пациента туберкулез (либо он перенес туберкулез в прошлом ), то через 3 дня на месте введения образует красное уплотнение диаметром более 5 мм. Покраснение меньшего диаметра считают отрицательной реакцией. У детей до 18 лет результаты пробы могут быть искажены из-за вакцинации против туберкулеза.
• Медь. Почти у всех больных с легочной формой саркоидоза на определенной стадии болезни начинает подниматься уровень меди в крови (норма у мужчин составляет 10,99 – 21,98 мкмоль/л, у женщин – 12,56 – 24,34 мкмоль/л ). Одновременно с медью растет и уровень белка, содержащего данный элемент, церулоплазмина.

Инструментальная диагностика саркоидоза

Инструментальные методы для визуализации саркоидоза

Дополнительными методами инструментального обследования при саркоидозе являются:

• Спирометрия. Спирометрия назначается при легочных формах саркоидоза на поздних стадиях болезни. Этот метод помогает определить функциональный объем легких. Специальный аппарат регистрирует максимальный объем воздуха, который вдыхает пациент. При развитии осложнений саркоидоза ЖЕЛ (жизненная емкость легких ) может снижаться в несколько раз. Это говорит о тяжелом течении заболевания и плохом прогнозе.
• Электрокардиография. Электрокардиография применяется как при саркоидозе сердца, так и при легочной форме болезни. Как уже говорилось выше, работа сердечной мышцы может быть нарушена в обоих этих случаях. ЭКГ же является наиболее быстрым и доступным способом для оценки функционального состояния сердца. Рекомендуется повторять данное исследование несколько раз в год, чтобы иметь возможность сравнить динамику изменений.
• Электромиография. Электромиография иногда назначается для выявления нарушений в работе скелетных мышц. Исследование позволяет оценить передачу и распространение нервного импульса на мышечное волокно. Электромиографию можно назначить для раннего выявления признаков саркоидоза мышц и нейросаркоидоза. В обоих случаях будет отмечаться задержка в распространении импульса и слабость мышцы.
• Эндоскопия. Эндоскопические методы предполагают использование специальных миниатюрных камер, которые вводятся в организм для обнаружения признаков болезни. Широко распространена, например, ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия ). Данное исследование помогает в поисках саркоидоза в верхних отделах ЖКТ. Оно проводится натощак и требует предварительной подготовки пациента.
• Обследование глазного дна. Обследование глазного дна является обязательной процедурой при развитии увеита или других вариантов поражения глаз при саркоидозе. Все диагностические процедуры, связанные с оценкой глаз проводятся врачами-офтальмологами.

Лечение саркоидоза

В лечении саркоидоза важным моментом является комплексный подход. Поскольку единых причин развития болезни не найдено, врачи стараются не только назначить правильное медикаментозное лечение, но и оградить пациента от воздействия внешних факторов, которые могут усугубить течение болезни. Кроме того, некоторые формы саркоидоза и его осложнения требуют отдельного курса лечения. В связи с этим лечение болезни необходимо вести в различных направлениях, в зависимости от конкретного клинического случая.

• системное медикаментозное лечение;
• локальное медикаментозное лечение;
• хирургическое лечение;
• облучение;
• соблюдение диеты ;
• профилактика осложнений болезни.

Системное медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение саркоидоза требует соблюдения некоторых базовых принципов:

• Больным без явных симптомов заболевания, у которых саркоидоз был обнаружен на ранней стадии, медикаментозное лечение не требуется. Дело в том, что из-за ограниченных знаний о развитии болезни невозможно предсказать, как быстро будет развиваться процесс. Возможно, риск от интенсивного лечения превысит возможный риск от развития самого саркоидоза. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии болезни и во второй стадии течения болезни. Поэтому курс лечения не всегда назначают даже больным с незначительными нарушениями функций легких.
• Лечение обычно начинают с высоких доз препаратов, чтобы сбить острые симптомы заболевания и тем самым повысить уровень жизни пациентов. Впоследствии дозы снижают, с тем чтобы только сдерживать появление симптомов.
• Основой лечения являются кортикостероидные препараты, которые назначаются перорально (в виде таблеток ). Считается, что они дают хороший эффект практически на любой стадии болезни.
• Длительный прием кортикостероидов может вызвать остеопороз (размягчение костной ткани из-за нарушения обмена веществ ). В связи с этим необходимо параллельно назначать в профилактических целях препараты из группы бисфосфонатов.
• При легочной форме саркоидоза ингаляционное (локальное ) применение кортикостероидов не дает лучшего терапевтического эффекта. Их можно назначать при сопутствующих реактивных воспалительных процессах.
• Препараты других фармакологических групп (кроме кортикостероидов ) назначаются либо в сочетании с последними, либо при индивидуальной непереносимости пациентом кортикостероидов.

Стандартные схемы системного лечения больных саркоидозом

Локальное медикаментозное лечение

Для начала лечения увеита при саркоидозе требуется точное подтверждение диагноза. Его получают с помощью биопсии узелков в глазу и обнаружении саркоидных гранулем в других органах. На время подтверждения диагноза пациента рекомендуется положить в больницу. Стационарное лечение показано также больным с выраженным воспалительным процессом, у которых могут развиться серьезные осложнения, угрожающие потерей зрения.

Подбор конкретной схемы лечения увеита при саркоидозе делает врач-офтальмолог. Она зависит от локализации воспалительного процесса (передний, задний или генерализованный увеит ) и его интенсивности.

В лечении увеита при саркоидозе применяются следующие препараты:

• При переднем увеите - циклопентолат, дексаметазон, фенилэфрин (в сочетании с дексаметазоном при выраженном воспалении ). Препараты назначаются в виде глазных капель.
• При заднем увеите - дексаметазон, метилпреднизолон в виде капельницы внутривенно, а также дексаметазон ретробульбарно (укол под глаз удлиненной иглой, чтобы доставить препарат к заднему полюсу глаза ).
• При генерализованном увеите - сочетание вышеуказанных лекарственных средств в повышенной дозе.

Лечение кожной формы саркоидоза, по сути, не сильно отличается от системного лечения. Те же препараты могут применяться параллельно в форме мазей или кремов, что усилит локальный терапевтический эффект. Учитывая побочные эффекты от лечения, некоторые врачи не рекомендуют интенсивно лечить кожные проявления саркоидоза, если они локализуются не на лице или шее. Дело в том, что проблемы пациентов в этих случаях заключаются в косметическом дефекте и не представляют серьезной опасности для их жизни или здоровья.

Хирургическое лечение

Больным с саркоидозом могут быть проведены следующие виды хирургических вмешательств:

• Ликвидация дефекта при коллапсе легкого. Из-за повреждения легочной ткани может возникнуть патологическое сообщение между воздуховодными ходами и полостью плевры. Из-за разницы в давлении это приведет к спаданию легкого и острой дыхательной недостаточности.
• Пересадка легкого. Данная операция проводится крайне редко из-за высокой стоимости и сложности проведения. Показанием к ней является распространенный фиброз легочной ткани. Из-за зарастания бронхиол критически снижается жизненная емкость легких и возникает дыхательная недостаточность. После пересадки легкого более половины пациентов живут не менее 5 лет. Тем не менее, существует риск повторного развития болезни в пересаженном органе.
• Остановка кровотечения в ЖКТ. Обычно операция проводится лапароскопическим методом (без широкого рассечения тканей ). В брюшную полость вводится специальная камера и манипуляторы, позволяющие остановить кровотечение без серьезного риска для здоровья пациента.
• Удаление селезенки. Практикуется при значительном ее увеличении, если было доказано, что в ней имеются саркоидные гранулемы.

Облучение

Соблюдение диеты

Профилактика осложнений болезни

К профилактическим мерам также относится избегание переохлаждения , поскольку это может поспособствовать присоединению бактериальной инфекции. Это объясняется ухудшением вентиляции легких и ослаблением иммунитета в целом. Если же в организме уже присутствует хроническая инфекция, то после подтверждения саркоидоза необходимо обязательно посетить врача, чтобы узнать, как можно сдерживать инфекцию наиболее эффективно.

В целом прогноз при саркоидозе условно благоприятный. Смерть от осложнений или необратимых изменений в органах регистрируется только у 3 – 5% пациентов (при нейросаркоидозе приблизительно у 10 – 12% ). В большинстве же случаев (60 – 70% ) удается достигнуть стабильной ремиссии заболевания на фоне лечения или спонтанно.

Показателями неблагоприятного прогноза с тяжелыми последствиями считаются следующие условия:

• афроамериканское происхождение пациента;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• длительный период повышения температуры (более месяца ) в начале заболевания;
• поражение нескольких органов и систем одновременно (генерализованная форма );
• рецидив (возвращение острых симптомов ) после окончания курса лечения ГКС.

Осложнения и последствия саркоидоза

Наиболее распространенными осложнениями и последствиями саркоидоза являются:

• коллапс легкого;
• кровотечения;
• частые пневмонии;
• камни в почках;
• нарушения сердечного ритма;
• фиброз легких;
• слепота и необратимое снижение зрения;
• психологические проблемы.

Коллапс легкого

Кровотечения

Обычно кровотечения останавливаются спонтанно и не требуют серьезных мер для их остановки. Несколько тяжелее ситуация обстоит у пациентов с саркоидозом печени. Дело в том, что в печени производится большое количество факторов свертывания (вещества, необходимые для остановки кровотечений ). При сильном нарушении функций печени количество факторов свертывания в крови падает, что делает любые кровотечения более длительными и обильными.

Частые пневмонии

Камни в почках

Нарушения сердечного ритма

Фиброз легких

Слепота и необратимое снижение зрения

Психологические проблемы

Подобные проблемы носят чисто психологический характер. Не последнюю роль при этом играет неясное происхождение заболевания и отсутствие специфического высокоэффективного лечения. Для борьбы с подобными проблемами врачи должны быть очень осторожны в формулировке диагноза и прогнозов относительно течения болезни. Пациентам же рекомендуется обратиться к психологу за специализированной помощью.

Саркоидоз – заболевание, которое возникает в результате определенного типа воспаления. Оно может появиться практически в любом органе тела, но начинается чаще всего в легких или лимфатических узлах.

Причина саркоидоза неизвестна. Болезнь может внезапно появляться и исчезать. Во многих случаях она развивается постепенно и вызывает симптомы, которые то возникают, то уменьшаются, иногда в течение всей жизни человека.

По мере прогрессирования саркоидоза в пораженных тканях появляются микроскопические воспалительные очаги – гранулемы. В большинстве случаев они исчезают самопроизвольно или под действием лечения. Если же гранулема не рассасывается, на ее месте образуется участок рубцовой ткани.

Саркоидоз был впервые изучен более века назад двумя врачами-дерматологами – Хатчинсоном и Беком. Вначале заболевание называли «болезнь Хатчинсона» или «болезнь Бенье-Бека-Шаумана». Затем доктор Бек ввел в медицинскую практику термин «саркоидоз», происходящий от греческих слов «плоть» и «подобный». Это название описывает кожные высыпания, которые часто вызваны болезнью.

Причины и факторы риска

Саркоидоз – внезапно возникающее без видимой причины заболевание. Ученые рассматривают несколько гипотез его появления:

1. Инфекционная. Этот фактор рассматривается как пусковой для развития болезни. Постоянное присутствие антигенов может вызвать нарушение выработки медиаторов воспаления у генетически предрасположенных людей. В качестве триггеров рассматриваются микобактерии, хламидии, возбудитель болезни Лайма, бактерии, живущие на коже и в кишечнике; вирусы гепатита С, герпеса, цитомегаловирус. В подтверждение этой теории приводятся наблюдения о передаче саркоидоза от животного к животному в эксперименте, а также при трансплантации органов у человека.
2. Экологическая. Гранулемы в легких могут образоваться под влиянием пыли алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов (лантанидов), титана и циркония. Риск заболевания возрастает при контакте с органической пылью, при сельхозработах, строительстве, работе с детьми. Доказано, что он выше при контакте с плесенью и дымом.
3. Наследственность. Среди членов семьи больного саркоидозом риск заболеть выше в несколько раз, чем в среднем. Уже определены некоторые гены, ответственные за семейные случаи заболевания.

Основа развития болезни – реакция гиперчувствительности замедленного типа. В организме подавляются реакции клеточного иммунитета. В легких, напротив, клеточный иммунитет активируется – увеличивается количество альвеолярных макрофагов, вырабатывающих медиаторы воспаления. Под их действием ткань легких повреждается, образуются гранулемы. Вырабатывается большое число антител. Есть данные о синтезе при саркоидозе антител против собственных клеток.

Кто может заболеть

Раньше саркоидоз считали редким заболеванием. Сейчас известно, что это хроническое заболевание встречается у многих людей во всем мире. Саркоидоз легких – одна из основных причин легочного фиброза.

Заболеть может любой человек, взрослый или ребенок. Однако заболевание по неизвестной причине чаще поражает представителей негроидной расы, особенно женщин, а также скандинавов, немцев, ирландцев и пуэрториканцев.

Поскольку болезнь может быть нераспознана или неправильно диагностирована, точное число пациентов с саркоидозом неизвестно. Считается, что заболеваемость составляет около 5 – 7 случаев на 100 тысяч населения, а распространенность – от 22 до 47 больных на 100 тысяч. Многие специалисты уверены, что на самом деле встречаемость заболевания выше.

Чаще заболевают люди в возрасте от 20 до 40 лет. У людей младше 10 или старше 60 лет саркоидоз наблюдается редко. Высокая распространенность болезни отмечается в скандинавских странах и Северной Америке.

Заболевание обычно не мешает человеку. В течение 2 – 3 лет в 60 – 70% случаев он исчезает самопроизвольно. У трети больных возникает необратимое повреждение легочной ткани, у 10% болезнь переходит в хроническую форму. Даже при длительном течении болезни пациенты могут вести обычный образ жизни. Лишь в некоторых случаях при тяжелом повреждении сердца, нервной системы, печени или почек заболевание может вызвать неблагоприятный исход.

Саркоидоз – не опухоль. Он не передается от человека к человеку при бытовом или половом контакте.

Предположить, как будет развиваться заболевание, довольно тяжело. Считается, что если пациента больше беспокоят общие симптомы, такие как потеря веса или недомогание, течение болезни будет более легким. При поражении легких или кожи вероятен длительный и более тяжелый процесс.

Классификация

Разнообразие клинических проявлений заставляет предположить, что заболевание имеет несколько причин. В зависимости от локализации различают такие формы саркоидоза:

• классический с преобладанием поражения легких и внутригрудных лимфоузлов;
• с преобладанием поражения других органов;
• генерализованный (страдают многие органы и системы).

По особенностям течения выделяют следующие варианты:

• с острым началом (синдром Лефгрена, Хеерфордта-Вальденстрема);
• с постепенным началом и хроническим течением;
• рецидив;
• саркоидоз у детей младше 6 лет;
• не поддающийся лечению (рефрактерный).

В зависимости от рентгенологической картины поражения органов грудной клетки выделяют стадии болезни:

1. Изменений нет (5% случаев).
2. Патология лимфоузлов без поражения легких (50% случаев).
3. Поражение как лимфоузлов, так и легких (30% случаев).
4. Поражение только легких (15% случаев).
5. Необратимый легочный фиброз (20% случаев).

Последовательная смена стадий для саркоидоза легких нехарактерна. Стадия 1 свидетельствует лишь об отсутствии изменений органов грудной клетки, но не исключает саркоидоз других локализаций.

Возможные осложнения:

• стеноз (необратимое сужение просвета) бронха;
• ателектаз (спадение) участка легкого;
• легочная недостаточность;
• сердечно-легочная недостаточность.

В тяжелых случаях процесс в легких может завершиться образованием пневмосклероза, (вздутия) легких, фиброз (уплотнение) корней.

По Международной классификации болезней саркоидоз относится к заболеваниям крови, кроветворных органов и отдельным иммунологическим нарушениям.

Саркоидоз: симптомы

Первыми проявлениями саркоидоза могут быть и . Болезнь может начинаться внезапно с появления кожной сыпи. Больного могут беспокоить красные пятна (узловатая эритема) на лице, коже голеней и предплечий, а также воспаление глаз.

Саркоидоз кожи

В некоторых случаях симптомы саркоидоза имеют более общий характер. Это потеря веса, усталость, потливость по ночам, лихорадка или просто общее недомогание.

Помимо легких и лимфоузлов нередко страдают печень, кожа, сердце, нервная система и почки. Пациенты могут иметь общие симптомы болезни, только признаки поражения отдельных органов или вообще ни на что не жаловаться. Проявления болезни обнаруживаются при рентгенографии легких. Кроме того, определяется увеличение слюнных, слезных желез. В костной ткани могут образовываться кисты – округлые полые образования.

Чаще всего развивается саркоидоз легких. У 90% больных с этим диагнозом имеются жалобы на одышку и кашель, сухой или с мокротой. Иногда появляется боль и чувство заложенности в груди. Считается, что процесс в легких начинается с воспаления дыхательных пузырьков – . Альвеолит либо спонтанно исчезает, либо приводит к образованию гранулем. Формирование рубцовой ткани на месте воспаления ведет к нарушению работы легких.

Глаза поражаются примерно у трети больных, особенно у детей. Затрагиваются практически все части органа зрения – веки, роговица, склера, сетчатка и хрусталик. В результате появляется покраснение глаз, слезотечение, иногда потеря зрения.

Саркоидоз кожи выглядит как небольшие приподнятые пятна на коже лица, красноватого или даже багрового оттенка. Также вовлекается кожа на конечностях и ягодичных областях. Этот симптом регистрируется у 20% больных и требует проведения биопсии.

Другое кожное проявление саркоидоза – узловатая эритема. Она имеет реактивный характер, то есть неспецифична и возникает в ответ на воспалительную реакцию. Это болезненные узлы на коже голеней, реже на лице и в других областях тела, имеющие вначале красный цвет, затем желтеющие. При этом нередко возникает боль и отек голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, кистей. Это признаки артрита.

Узловатая эритема

У части пациентов саркоидоз поражает нервную систему. Одним из признаков этого служит паралич лицевого нерва. Нейросаркоидоз проявляется чувством тяжести в затылке, головной болью, ухудшением памяти на недавние события, слабость в конечностях. При образовании крупных очагов могут появиться судорожные припадки.

Иногда вовлекается сердце с развитием нарушений ритма, сердечной недостаточности. Многие больные страдают от депрессии.

Может увеличиваться селезенка. Ее поражение сопровождается кровоточивостью, склонностью к частым инфекционным заболеваниям. Реже поражаются ЛОР-органы, полость рта, мочеполовая система, органы пищеварения.

Все эти признаки могут появляться и исчезать на протяжении многих лет.

Диагностика

Саркоидоз поражает многие органы, поэтому для его диагностики и лечения может потребоваться помощь специалистов разного профиля. Пациентам лучше лечиться у пульмонолога или в специализированном медицинском центре, занимающемся проблемами этого заболевания. Часто бывает необходима консультация кардиолога, ревматолога, дерматолога, невролога, офтальмолога. До 2003 года все больные с саркоидозом наблюдались у фтизиатра, и большинство из них получали противотуберкулезную терапию. Сейчас эта практика использоваться не должна.

Предварительный диагноз основан на данных следующих методов исследования:

• анализ истории заболевания;
• осмотр;
• лабораторные анализы;

Диагноз «саркоидоз» требует исключения таких похожих заболеваний, как:

• бериллиоз (поражение органов дыхания при длительном контакте с металлом бериллием);
• ревматоидный артрит;
• ревматизм;
• злокачественная опухоль лимфоузлов (лимфома).

Специфичных изменений в анализах и при инструментальных исследованиях при этом заболевании нет. Пациенту назначается общий и биохимический анализы крови, рентгенография легких, .

Рентгенография органов грудной клетки полезна для выявления изменений легких, а также лимфоузлов средостения. В последнее время ее нередко дополняют компьютерной томографией органов дыхания. Высокую диагностическую ценность имеют данные мультиспиральной компьютерной томографии. Магнитно-резонансная томография используется для диагностики нейросаркоидоза и поражения сердца.

У больного нередко нарушается функция внешнего дыхания, в частности, снижается жизненная емкость легких. Это связано с уменьшением дыхательной поверхности альвеол в результате воспалительных и рубцовых изменений легочной ткани.

В анализе крови могут определяться признаки воспаления: увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. При поражении селезенки снижается число тромбоцитов. Увеличивается содержание гамма-глобулинов и кальция. При нарушении функции печени возможно нарастание концентрации билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. Для определения функции почек определяется креатинин крови и азот мочевины. У части больных при углубленном исследовании определяется повышение уровня ангиотензин-превращающего фермента, который выделяют клетки гранулем.

Проводится общий анализ мочи и электрокардиограмма. При нарушениях сердечного ритма показано суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Если увеличена селезенка, больному назначается магнитно-резонансная или компьютерная томография, где выявляются довольно специфичные округлые очаги.

Для дифференциальной диагностики саркоидоза применяют и . Определяют число различных клеток, отражающее воспалительный и иммунный процесс в легких. При саркоидозе определяется большое количество лейкоцитов. Во время бронхоскопии выполняется биопсия – изъятие небольшого кусочка легочной ткани. При его микроскопическом анализе диагноз «саркоидоз легких» подтверждается окончательно.

Для выявления всех очагов саркоидоза в организме может использоваться сканирование с радиоактивным химическим элементом галлием. Препарат вводится внутривенно и накапливается в участках воспаления любого происхождения. Через 2 дня больной проходит сканирование на специальном приборе. Зоны накопления галлия указывают на участки воспаленной ткани. Недостатком этого метода служит неизбирательное связывание изотопа в очаге воспаления любой природы, а не только при саркоидозе.

Одним из перспективных методов исследования является чреспищеводное УЗИ внутригрудных лимфоузлов с одновременной биопсией.

Показаны кожные туберкулиновые пробы и осмотр офтальмолога.

В тяжелых случаях показана видео-ассистированная торакоскопия – осмотр плевральной полости с помощью эндоскопической техники и взятие биопсийного материала. Открытая операция проводится крайне редко.

Саркоидоз: лечение

У многих пациентов лечение саркоидоза не требуется. Часто признаки заболевания спонтанно исчезают.

Главная цель лечения – сохранение функции легких и других пораженных органов. Для этого используются глюкокортикоиды, прежде всего преднизолон. Если у больного возникли фиброзные (рубцовые) изменения легких, то они уже не исчезнут.

Гормональное лечение начинают при симптомах выраженного повреждения легких, сердца, глаз, нервной системы или внутренних органов. Прием преднизолона обычно быстро приводит к улучшению состояния. Однако после отмены гормонов признаки болезни могут возвращаться. Поэтому иногда требуется несколько лет лечения, которое начинают при рецидиве заболевания или для его профилактики.

Для своевременной корректировки лечения важно регулярно посещать врача.

Длительный прием кортикостероидов может вызвать побочные эффекты:

• перепады настроения;
• отеки;
• увеличение веса;
• гипертония;
• сахарный диабет;
• повышение аппетита;
• боли в желудке;
• патологические переломы;
• угревая сыпь и другие.

Однако при назначении низких доз гормонов преимущества от лечения больше, чем их возможное неблагоприятное влияние.

В составе комплексной терапии могут назначаться хлорохин, метотрексат, альфа-токоферол, пентоксифиллин. Показаны эфферентные методы лечения, например, плазмаферез.

При плохо поддающемся лечению гормонами саркоидозе, а также при поражении нервной системы рекомендуется назначение биологического препарата инфликсимаб (Ремикейд).

Узловатая эритема не является показанием к назначению гормонов. Она проходит под действием нестероидных противовоспалительных препаратов.

При ограниченных кожных поражениях можно использовать глюкокортикоидные кремы. Распространенный процесс требует системной гормональной терапии.

Многие больные с саркоидозом ведут обычную жизнь. Им рекомендуется отказаться от курения и регулярно обследоваться у врача. Женщины могут выносить и родить здорового ребенка. Трудности с зачатием возникают лишь у женщин более старшего возраста с тяжелой формой заболевания.

У части больных возникают показания для определения группы инвалидности. Это, в частности, дыхательная недостаточность, легочное сердце, поражение глаз, нервной системы, почек, а также длительное малоэффективное лечение гормонами.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое саркоидоз?

Это заболевание чаще поражает молодых и взрослых (до 40 лет) людей. У пожилых и детей саркоидоз практически не встречается. Болеют чаще женщины, чем мужчины. Заболевание поражает чаще некурящих, чем курильщиков.

Большинство ученых считает, что саркоидоз возникает в результате воздействия комплекса причин, среди которых могут быть иммунологические, экологические и генетические факторы. Эта точка зрения поддерживается существованием семейных случаев данного заболевания.

Классификация саркоидоза по МКБ

Стадии заболевания

• 0 стадия – на рентгенограмме грудной клетки не отмечается никаких изменений.
• I стадия – увеличение внутригрудных лимфоузлов. Ткань легких не изменена.
• II стадия – увеличены лимфоузлы в корнях легких и в средостении. Появляются изменения (гранулемы) в легочной ткани.
• III стадия – изменения в ткани легких без увеличения лимфатических узлов.
• IV стадия – фиброз легких (легочная ткань замещается уплотненной соединительной тканью, функция дыхания необратимо нарушается).

Симптомы

• утренняя (пациент еще не встал с постели, а уже чувствует усталость);
• дневная (приходится делать частые перерывы в работе для отдыха);
• вечерняя (усиливается во 2-й половине дня);

Помимо усталости, пациенты могут ощущать снижение аппетита , вялость, апатичность.
При дальнейшем развитии болезни отмечаются следующие симптомы:

• небольшой подъем температуры;
• сухой кашель;
• мышечные и суставные боли ;
• боль в грудной клетке;
• одышка.

Если заболевание не излечивается самопроизвольно, а прогрессирует - развивается фиброз легких с нарушением функции дыхания.

На поздних стадиях болезни могут поражаться глаза, суставы, кожа, сердце , печень, почки , головной мозг .

Локализация саркаидоза

Легкие и ВГЛУ

При отсутствии лечения больной с саркоидозом глаз может ослепнуть.

Диагностика

• Биохимический анализ крови .
• Рентгенография грудной клетки.
• Проба Манту (чтобы исключить туберкулез).
• Спирометрия – исследование функции легких с помощью специального прибора.
• Анализ жидкости из бронхов, взятой с помощью бронхоскопа – трубки, вводимой в бронхи.
• При необходимости проводится биопсия легких – извлечение небольшого количества легочной ткани для изучения ее под микроскопом. Необходимый для анализа кусочек ткани извлекается с помощью специальной (пункционной) иглы или бронхоскопа.

Где лечить саркоидоз?

В настоящий момент больные саркоидозом могут получить квалифицированную помощь в следующих медицинских учреждениях:

• Московский НИИ фтизиопульмонологии.
• Центральный НИИ туберкулеза Российской Академии Медицинских Наук.
• Санкт-Петербургский НИИ пульмонологии им. академика Павлова.
• Санкт-Петербургский Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии на базе городской больницы номер 2.
• Кафедра фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета. (Проблемой саркоидоза там занимается А. Визель - главный пульмонолог Татарстана).
• Томская областная клинико-диагностическая поликлиника.

Лечение

Летальный исход при саркоидозе крайне редок (в случае генерализованной формы при полном отсутствии лечения).

Профилактика