Показания для прокола пузыря перед родами. Прокол пузыря перед родами: цели, ход процедуры, отзывы женщин Как правильно называется прокол в родах

Надобность прокола амниотического пузыря перед родами нужна только 10% всех рожениц. Однако многие, не понимая специфику такой процедуры, пугаются болезненности при проколе. Больно ли прокалывать пузырь перед родами, и почему может понадобиться такая процедура?

Прокол пузыря при родах проводиться для стимуляции родовой деятельности при отсутствии схваток или с ними. Сколько длятся роды после прокола пузыря, и как собственно протекают родовая деятельность, отличается ли она от обычных родов без дополнительной стимуляции?

Прокалывают пузырь перед родами без схваток в том случае, если беременность затянулась. Так, сегодня проводят амниотомию (или прокол околоплодного пузыря) беременным в том случае, если беременность больше 41 недели, а родовой активности не наблюдается.

После вскрытия пузыря могут начаться схватки у 60% рожениц, остальным проводят дополнительные инъекции окситоцина для запуска родовой деятельности. Такие методы называют стимуляцией, проводится она только по показаниям врача, при постоянном мониторинге состояния ребенка.

Многих беременных интересует вопрос, как быстро рождается ребенок при такой процедуре, и насколько роды при стимуляции отличаются от плановых естественных? Когда лопается пузырь, матка естественным образом (при наличии окситоцина) начинает сокращаться. Особой разницы между стимулируемыми родами и естественными нет. Однако прежде, чем провести такую процедуру, врач должен:

• обследовать родовые пути на момент готовности;
• установить степень открытия шейки матки (так, если схваток нет, срок 41+, и шейка матки источена, мягкая и эластична, можно проводить прокол, если же матка жесткая, а родовые пути не готовы к родам, прокол не рекомендован);
• поставить роженицу в известность о том, что будет проводиться стимуляция.

Зачем же вызывают родовую деятельность, и почему нужен прокол пузыря? В большинстве случаев амниотомию проводят тем беременным, которые либо уже переживают схватки, а степень раскрытия шейки матки более 6 см, либо тем, кто «затягивает» с началом родов.

Перенашивание ребенка негативно сказывается на его самочувствии:

• может развиться кислородная недостаточность плода;
• кости черепа после 42 недели начинают отвердевать, что создает риск ДЦП при родах;
• ребенку не хватает питательных веществ, поскольку плацента истощила свои резервы к этому моменту;
• околоплодные воды скапливают большое количество вредных веществ.

Именно по таким понятным причинам рожениц с беременностью больше 40 недели рекомендовано госпитализировать, первые 5-7 дней наблюдать, проводить подготовку шейки матки, а потом уже на 42 недели при отсутствии родовой деятельности прокалывать пузырь.

Прокол околоплодного пузыря основные показания

Для проведения амнотомии (манипуляции по проколу пузыря с водами) по понятным причинам необходимы четкие показания. Так, врачи могут рассматривать необходимость прокола в следующих случаях:

• перенашивание ребенка 41 неделя+;
• вероятная гипоксия плода (недостаток кислорода);
• осложнение при беременности (предродовая амнотомия);
• при открытии матки на 8-10 см (своевременная);
• открытие матки до 5 см со слабыми схватками (преждевременная).

Прокол пузыря при родах, зачем и как делают прокол

Зачем прокалывают пузырь перед родами и можно ли избежать такой участи? Многие беременные женщины просто боятся за здоровье малыша, ведь прокол осуществляется непосредственно в близости с головой ребенка. На самом деле, прокол пузыря не представляет собой никакой опасности, не приносит болезненных ощущений.

Все дело в том, что пузырь с амниотической жидкостью, в которой свободно плавает ребенок первые месяца, не имеет нервных окончаний. Именно поэтому процедура абсолютно безболезненна. Проводится прокол при расположении роженицы в гинекологическом смотровом кресле, с поднятыми и разведенными по бокам ногами.

Страхи мамочек по поводу опасности доступа к ребенку напрасные: гинеколог точно устанавливает место для прокола, а голова малыша находится намного выше шейки матки, давление еще не ощущается. Поэтому никакой опасности для ребенка и матери такая процедура собой не представляет.

Необходимо вскрытие околоплодного пузыря только в двух случаях

Собственно, причин, как уже было указано ранее, может быть большое количество, но самая важная причина, по которой нужна амнотомия – это:

• стимуляция родовой деятельности на поздних сроках без схваток, но при наличии стертой шейки матки;
• прокол при раскрытии матки на все 10 см, когда можно уже проводить потуги для родов, а плодный пузырь так и не лопнул.

Главное требование к началу проведения манипуляции – это готовность родовых путей, стертая шейка матки.

Как выполняется прокол плодного пузыря

Как и чем прокалывают пузырь при родах, насколько это опасно? После манипуляций с шейкой матки (гинеколог растягивает ее пальцами), вводится во влагалище металлический гинекологический инструмент, который имеет немного согнутый конец. Этим концом проводится зацепление плодного пузыря и резким движением натягивается на себя. В этот момент плодный пузырь лопается, вода вытекает, матка начинает сокращаться.

После проведения прокола пузыря перед родами проводится контроль сердцебиения ребенка (роженица подключается к КГТ или периодически проводится контроль) на протяжении всех этапов родовой деятельности. Выполнение прокола осуществляется только врачом, не акушером, который будет вести роды далее. Такая процедура не представляет собой опасности для ребенка и матери. Наоборот, стимуляция родовой деятельности ускоряет интенсивность схваток, малыш появляется на свет быстрее.

Что ощущает женщина при проколе околоплодного пузыря

Что же чувствует сама роженица при данной операции? Какие ощущения при прокалывании пузыря? Роженицы, которые переживали амнотомию говорят, что болезненных ощущений на протяжении всей операции не присутствует. Более того, самое болезненное – это растягивание шейки матки пальцами, которое в обязательном порядке проводит врач.

После прокола пузыря женщина почувствует истечение жидкости. Врач предварительно устанавливает тазик внизу акушерского кресла, примерно вычисляя количество жидкости. Воды при этом должны быть светлого, полупрозрачного или прозрачного цвета, без примесей крови, слизи и гнилостного запаха. Могут быть небольшие вкрапления белых хлопьев, которые считаются нормой.

После проведения прокола женщине рекомендовано побольше ходить, чтобы усилить родовую деятельность. При необходимости вводят окситоцин внутривенно (капельницы), что усиливает эффект. Дальше при сокращении матки окситоцин и эндорфин вырабатывается естественным образом, роды проходят в обычном ритме, ничем не отличаясь от не стимулируемых схваток.

Примерно 7-10% женщин в роддоме проходят через амниотомию. Беременных, которые впервые слышат об этой манипуляции, она пугает. Возникают закономерные вопросы: амниотомия, что это такое? Не опасна ли она для ребенка? Не зная, для чего проводится эта процедура, многие будущие мамы заранее настроены отрицательно. Информация о показаниях, противопоказаниях и возможных последствиях амниотомии поможет понять, есть ли почва у страхов.

Амниотомия – это акушерская операция (в переводе amnion – водная оболочка, tomie – рассечение), суть которой заключается во вскрытии околоплодного пузыря. Амниотический мешок и заполняющие его околоплодные воды играют важную роль в нормальном внутриутробном развитии ребенка. На протяжении беременности они защищают плод от внешнего механического воздействия и микробов.

После вскрытия или естественного разрыва амниона, матка получает сигнал о необходимости исторгнуть плод. В результате начинаются схватки и ребенок появляется на свет.

Манипуляция по вскрытию амниотического мешка проводится специальным инструментом в виде крючка в момент, когда пузырь наиболее выражен, чтобы не повредить мягкие ткани головки малыша. Амниотомия – совершенно безболезненная операция, так как на плодных оболочках отсутствуют нервные окончания.

Виды амниотомии

Вскрытие плодного пузыря, в зависимости от момента проведения манипуляции, делится на четыре вида:

• дородовая (преждевременная) амниотомия – производится до начала родовой деятельности с целью родовозбуждения;
• ранняя амниотомия – производится при открытии шейки матки до 7 см;
• своевременная амниотомия – вскрывается околоплодный пузырь при шеечном открытии 8-10 см;
• запоздалая амниотомия – вскрытие околоплодного пузыря на родовом столе, когда головка уже опустилась на дно малого таза.

Когда она необходима?

В основном амниотомия проводится во время родов, если плодный мешок не разорвался самостоятельно. Но существуют ситуации, при которых необходимо срочное родоразрешение. В этом случае, прокол околоплодного пузыря выполняют даже при отсутствии схваток. Показаниями к нему являются:

1. Переношенная беременность. Нормальная беременность длится до 40 недель, если же срок 41 неделя или более, встает вопрос о необходимости родовозбуждении. При переношенной беременности плацента «стареет» и уже не может выполнять свои функции в полном объеме. Соответственно, это отражается на ребенке – он начинает испытывать недостаток кислорода. При наличии «зрелой» шейки матки (шейка мягкая, укороченная, пропускает 1 палец), согласии женщины и отсутствии показаний к кесареву сечению на данный момент, выполняют прокол пузыря для родовозбуждения. При этом головка плода прижимается ко входу в малый таз, а объем матки несколько уменьшается, что способствует возникновению схваток.
2. Патологический прелиминарный период. Патологический прелиминарный период характеризуется длительными, в течение нескольких дней подготовительными схватками, которые не переходят в нормальную родовую деятельность и утомляют женщину. Ребенок в этот период испытывает внутриутробную гипоксию, что решает вопрос в пользу проведения дородовой амниотомии.
3. Резус-конфликтная беременность. При отрицательном резусе крови у матери и положительном у плода возникает конфликт по резус-фактору. При этом в крови беременной накапливаются антитела, которые разрушают эритроциты плода. При нарастании титра антител и появлении признаков гемолитической болезни плода необходимо срочное родоразрешение. В этом случае также проводится прокол околоплодного пузыря без схваток.
4. Гестоз. Это тяжелое заболевание беременных, характеризующееся возникновением отеков, появлением белка в моче и повышением артериального давления. В тяжелых случаях присоединяется преэклампсия и эклампсия. Гестоз отрицательно сказывается на состоянии женщины и плода, что является показанием к амниотомии.

Если родовая деятельность уже началась, при определенных особенностях организма будущей мамы, также придется прибегнуть ко вскрытию плодного мешка. Показания, при которых проводится амниотомия в родах:

1. Плоский плодный пузырь. Количество передних вод составляет примерно 200 мл. Плоский плодный пузырь – это практически отсутствие передних вод (5-6 мл), причем плодные оболочки натянуты на головке малыша, что препятствует нормальной родовой деятельности и может привести к замедлению и прекращению схваток.
2. Слабость родовых сил. В случае слабых, коротких и непродуктивных схваток приостанавливается раскрытие шейки матки и продвижение головки плода. Поскольку в околоплодных водах содержатся простагландины, стимулирующие раскрытие шейки матки, с целью усиления родовой деятельности производится ранняя амниотомия. После процедуры роженицу наблюдают в течение 2 часов и, при отсутствии эффекта, решают вопрос о родостимуляции окситоцином.
3. Низкое расположение плаценты. При таком положении плаценты в результате схваток может начаться ее отслойка и кровотечение. После амниотомии головка плода прижимается к входу в малый таз, тем самым предотвращая кровотечение.
4. Многоводие. Матка, перерастянутая большим количеством вод, не может правильно сокращаться, что приводит к слабости родовой деятельности. Необходимость ранней амниотомии объясняется и тем, что ее проведение снижает риск выпадения петель пуповины или мелких частей плода при самопроизвольном излитии вод.
5. Высокое артериальное давление. Гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания сердца и почек сопровождаются повышенным артериальным давлением, что отрицательно сказывается на течение родов и состоянии плода. При вскрытии околоплодного пузыря матка, уменьшившись в объеме, освобождает близлежащие сосуды и давление снижается.
6. Повышенная плотность амниотического мешка. Иногда плодные оболочки настолько прочные, что не могут вскрыться самостоятельно даже при полном открытии шейки матки. Если не произвести амниотомию, ребенок может родиться в плодном пузыре с водами и всеми оболочками (в рубашке), где способен задохнуться. Также эта ситуация может привести к преждевременной отслойке плаценты и кровотечению.

Есть ли противопоказания?

Хотя во многих ситуациях вскрытие околоплодного пузыря облегчает процесс появления ребенка на свет, существуют противопоказания к этой процедуре. Амниотомия при родах не проводится, если:

• у беременной генитальный герпес в стадии обострения;
• плод находится в ножном, тазовом, косом или поперечном предлежании;
• плацента расположена слишком низко;
• петли пуповины не позволяют выполнить процедуру;
• естественные роды запрещены женщине по тем или иным причинам.

В свою очередь, противопоказанием к родоразрешению естественным путем служит неправильное расположение плода и плаценты, наличие рубцов на матке и аномалий строения родовых путей. Также они запрещены при выраженном симфизите, патологиях сердца и других заболеваниях матери, создающих угрозу ее здоровью и жизни либо препятствующих нормальному родовому процессу.

Техника проведения

Хотя амниотомия является операцией, присутствие хирурга и анестезиолога не требуется. Вскрытие околоплодного пузыря (прокол) проводится акушером при вагинальном осмотре роженицы. Манипуляция абсолютно безболезненна и занимает несколько минут. Прокол при беременности выполняется стерильным пластиковым инструментом, напоминающим крючок.

Процедура состоит из следующих этапов:

1. Перед амниотомией роженице дают Но-шпу или другой спазмолитический препарат. После начала его действия, женщина должна лечь на гинекологическое кресло.
2. Затем, врач, надев стерильные перчатки, расширяет влагалище роженицы и вводит инструмент. Зацепив пластиковым крючком околоплодный пузырь, акушер тянет его наружу, пока оболочка не надорвется. После этого происходит излитие вод.
3. По окончании процедуры женщине нужно около получаса оставаться в горизонтальном положении. На протяжении этого времени состояние ребенка контролируют с помощью специальных датчиков.

Околоплодный пузырь вскрывают вне схватки, что обеспечивает безопасность и удобство проведения процедуры. Если у женщины диагностировано многоводие, воды выпускают медленно, чтобы предотвратить выпадение во влагалище петель пуповины или конечностей плода.

Обязательные условия

Избежать осложнений при манипуляции позволяет соблюдение ряда правил. К обязательным условиям, без которых амниотомия не проводится, относятся:

• головное предлежание плода;
• роды не ранее 38 недель;
• отсутствие противопоказаний к естественному родоразрешению;
• беременность одним плодом;
• готовность родовых путей.

Важнейшим показателем является зрелость шейки матки. Для выполнения амниотомии она должна соответствовать 6 баллам по шкале Бишопа – быть сглаженной, укороченной, мягкой, пропускать 1-2 пальца.

Осложнения и последствия

При правильном проведении, амниотомия – безопасная манипуляция. Но, в редких случаях, роды после прокола пузыря могут осложниться. Среди нежелательных последствий амниотомии встречаются:

1. Выпадение пуповины или конечностей плода во влагалище роженицы.
2. Ранение сосудов пуповины при ее оболочном прикреплении, которое может сопровождаться массивной кровопотерей.
3. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока после манипуляции.
4. Изменение сердцебиения плода.

Также существует риск, что вскрытие околоплодного пузыря не даст желаемого результата и родовая деятельность не станет достаточно активной. В этом случае, потребуется применение стимулирующих схватки препаратов или проведение кесарева сечения, поскольку длительное пребывание ребенка без вод угрожает его жизни и здоровью.

Все 3 беременности боялась что воды отойдут где нибудь в общественном месте... Прямо спала и видела что стою я такая в полном трамвае, а воды такие вжууух и полились как из ведра. Или в торговом центре.. Просыпалась потом в холодном поту =D

Короче говоря - "перебоялась", организм понял это слишком буквально и пузыри мои "лопаться" сами по себе не хотели даже в 42 недели.

Все 3 беременности пузырь мне прокалывали уже в родовом процессе, когда схватки шли, а воды всё никак не отходили.

БОЛЬНО ЛИ ЭТО?

Вообще ни разу не больно. Ни капельки, даже не ощущается. Возможно это потому что прокол делали в момент схваток, и по сравнению с ними мне показалось что прокол это просто цветочки. По крайней мере осмотр на раскрытие делать было куда больнее.

Показания:

1. При плоской форме плодного пузыря. Это означает скудное содержание передних вод, что приводит к задержке родов и даже к остановке схваток.
2. Слишком плотный амнион. При прочных оболочках самостоятельное вскрытие не происходит даже при полностью открытой шейке. Рождение ребёнка в пузыре может оказаться опасным, плод может задохнуться. У мамочки бывает отслойка плаценты или кровотечение.
3. Слабая родовая деятельность. Непродуктивные схватки, нет раскрытия шейки матки, при многодневных схватках. Если в течение двух часов роды не начинаются, проводится медикаментозное стимулирование.
4. При переношенной беременности. Спустя 41 неделю протекания беременности, плацента стареет, у плода в связи с этим начинается кислородный голод. Амниотомия ускоряет запуск процесса родовой функции.
5. При многоводии. Название говорит само о себе: в околоплодном пузыре содержится много воды, это растягивает матку и она не способна полноценно сокращаться. Амниотомия, проведённая раньше времени, под контролем врача, исключит выпадение петель от пуповины и конечностей плода, если бы это произошло самопроизвольно.
6. Резус-конфликт у мамы с ребёнком. Если существует необходимость в проведении срочных родов, чтобы спасти плод от гибели, запускают процесс амниотомии.
7. Высокое давление по артериальному признаку у мамочки. За счёт уменьшения в объёме после вскрытия пузыря, матка перестаёт оказывать давление на сосуды около неё.
8. Долгое протекание токсикоза. В третьем триместре токсикоз – это патология, называемая гестозом: в моче появляется белок, у женщины – отёки и давление выше нормы.
9. Низко лежащая плацента. При предлежании плаценты, перекрывается вход в саму матку, далее последует плацентарная отслойка и гипоксия плода.

У меня было сразу несколько показаний.

Амниотомия проводится без наркоза, стенки амниотического пузыря лишены нервных окончаний, поэтому в обезболивании необходимости нет.

Как правило делают её на начальном этапе родовой деятельности на гинекологическом кресле с приставленным тазиком. Хотя при определённых случаях пузырь могут проколоть как до начала родов, так и перед самими потугами.

И второй шок после отсутствия боли было то, что воды не хлынули как из ведра а начали лишь слегка подтекать. И если до вскрытия пузыря я могла хоть как то передвигаться, ну дабы увеличить нагрузку и ускорить раскрытие шейки матки, то вот после вскрытия мне приходилось лишь лежать с пелёнкой между ногой. Трусы/прокладки и прочие приблуды, облегчающие женщине жизнь конечно же запрещены во время родов))

На тот момент, когда мне прокололи пузырь, головка малыша уже плотно упёрлась в шейку матки, поэтому воды просто не могли "хлынуть". Так они собственно и подтекали весь родовый процесс по чуть-чуть. В общем то, по словам врачей - хлынуть они и не должны, ибо это чревато выпадом пуповины или даже ручки/ножки малыша, а это очень опасно. Поэтому вместе с крючком врач вводит туда свой указательный палец и "выпускает" воды медленно.

Прокол пузыря проводится специальным инструментом. Знать не знаю как это называется, но похоже на огромный вязальный крючок. В интернете чаще показывают металлические более острые крючки, мне же пузырь вскрывали пластиковым, с тупым концом.

Как правило, после прокола пузыря в течении уже пяти минут схватки становятся чаще и сильнее, и конечно более больнючие.

В последний раз я долго мучилась, подходила уже 42 неделя беременности а малыш не спешил появляться на свет. Притом что по всем анализам и узи всё было в порядке а шейка совершенно не была готова к родам.

На консилиуме было принято решение: "рожать", ждать дальше уже может быть опасно. Но после часа проведённого в род зале с небольшими схватками, результата по открытию не было вообще. Решили проколоть пузырь и ввести окситоцин. А это же просто убойная смесь, я поняла что сейчас будет МЯСО! И оно началось.

Дело в том, что при целом амниотическом пузыре, все другие способы стимуляции бессильны.

Схватки шли по нарастающей всё сильнее и чаще. После прокола пузыря малыш родился часа через 2. Это были 2 самых адовых часа в моей жизни, но спасибо что 2, а не 12)

В первых и вторых родах мне дали помучиться подольше, схватки шли доооолго, 14-15 часов, и только после прокола пузыря процесс пошёл куда быстрее.

В целом это совершенно стандартная процедура, которая делается в 50% случаев. Опасна она лишь в одном моменте, что неопытный врач может повредить крючком головку малыша. Нередко после родов у крох остаются царапины на макушке. Нас же эта участь обошла стороной.

В домашних родах предпочитают не прокалывать пузырь если воды не отошли сами, а рожать прямо в мешке - у меня есть знакомые девочки кто рожал детей прямо в амниотическом пузыре, и ничего, все живы-здоровы! Врачи же остерегаются этого способа. Я вынуждена верить врачам, поэтому я конечно ЗА прокол пузыря если это необходимо.

Говорят что среди противопоказаний есть пункт про вес плода. Мол нельзя делать амниотомию если плод весом более 3 кг. И тут не могу согласиться, все мои дети куда крупнее этой цифры, и не на 100 грамм. Врачи этот пункт опровергают.

Противопоказания:

В любом случае от данной процедуры одни только плюсы, поэтому советую не бояться и не паниковать))

Акушерская операция, направленная на стимуляцию родов — это вскрытие плодного пузыря. Процедура является безболезненной, не влияет на здоровье матери и плода.

Период ожидания малыша — это прекрасное время в жизни каждой женщины, которое сопровождается различными проблемами и не особо приятными моментами.

Одним из таких моментов является отсутствие схваток. Если родовая активность не начинается слишком долго, то врачи могут принять решение об ее стимуляции. Самый популярный вариант вызова родов – прокол околоплодного пузыря. Манипуляция является совершенно безопасной для здоровья женщины, малыша, и не доставляет никаких болезненных ощущений.

Показания к проведению амниотомии

Прокол околоплодного пузыря – вид хирургического вмешательства, которое является совершенно безболезненным и проводится без наркоза. Он осуществляется согласно медицинским показаниям, под присмотром квалифицированного врача. Амниотомия может быть рекомендована, как перед началом родов, с целью их симуляции, так и в течение не активного (вялого) процесса родоразрешения.

Причины для проведения данной манипуляции:

• беременность длится дольше положенного. Если все установленные сроки для начала схваток уже прошли, но роды так и не начались;
• гестоз на поздних сроках беременностей. Данное осложнение грозит кислородным голоданием плода;
• хроническое нарушение кровообращения между плацентой и плодом, когда кислородное голодание увеличивается и его не можно устранить медикаментозно;
• большое количество околоплодных вод. Данная патология может стать причиной гипоксии, травм плода. По этой причине даже при небольшом открытии шейки матки, врачи прокалывают пузырь, чтобы избежать возможных осложнений;
• неэффективные схватки;
• пузырь является плоским;
• низко прикрепленная плацента. Прокол при низком нахождении плаценты, помогает избежать маточного кровотечения, возникновения преждевременной ее отслойки;
• резус-конфликт;
• плотные оболочки. Если шейка матки полностью открыта, а пузырь не лопнул, то врачи проводят данную манипуляцию с целью сохранения здоровья малыша.

Как проводят прокол плодного пузыря

Амниотомия — акушерская операция, которая занимает несколько минут и является совершенно неопасной. Процедуру прокола проводит исключительно врач гинеколог, а не акушер.

Манипуляция осуществляется непосредственно во время вагинального осмотра в гинекологическом кресле. Для этого изначально проводится обработка антисептиком наружных половых органов, затем врач специальным медицинским стерильным инструментом осторожно делает прокол околоплодного пузыря. Инструмент для данной процедуры выполнен из пластика и визуально похож на вязальный крючок.

На каком сроке

Прокол назначается будущим матерям, когда они находятся на 41-42 неделе беременности, если матка уже готова к родовой деятельности, а активности нет.

Можно ли прокалывать без схваток

Пузырь можно прокалывать до начала родовой деятельности. Основной причиной данной процедуры является стимуляция схваток на поздних сроках или при полном открытии шейки матки.

Процесс прокола

Данный вид хирургического вмешательства осуществляется исключительно врачом, который будет принимать роды. Процедура выполняется во время вагинального осмотра, прокол осуществляется специальным медицинским прибором. После проведения манипуляции врачи следят за сердцебиением малыша в течение всего времени.

Процесс прокола не опасен для женщины и ее малыша. Но он стимулирует начало родовой деятельности, ускорят схватки, помогает ребенку быстрее появиться на свет.

Больно ли прокалывают пузырь

Акушерское вмешательство по проколу пузыря не доставляет болевых ощущений, так как он не имеет никаких нервных болевых окончаний.

Через сколько по времени после прокола плодного пузыря начнутся схватки

Если прокол пузыря был совершен в дородовом периоде, то в норме схватки стоит ожидать на протяжении двух следующих часов. В это время врачи подключают женщину к аппарату КТГ, чтобы наблюдать за состоянием малыша и готовностью к родовой деятельности.

В ситуации, когда спустя установленное время схватки не наступили, то врачи принимают решение стимулировать их с помощью специальных препаратов.

Это связано с тем, что для будущего ребенка нахождение в безводном состоянии свыше 12 часов представляет огромную опасность. Если стимулирующие препараты не помогли в родоразрешении, то будущей матери в экстренном порядке проводят процедуру кесарево сечения.

Отличаются ли роды после амниотомии

Во время естественного прокола пузыря, выделяется окситоцин, и матка начинает природным образом сокращаться. После манипуляции амниотомии роды проходят, как и после их стимуляции, никакой разницы не наблюдается. Но перед тем как проколоть околоплодный пузырь врач обязан:

• осмотреть родовые пути женщины и оценить насколько они готовы к процессу родов;
• определить степень раскрытия шейки матки. Если женщина находится уже на 41 или 42 неделе беременности, а схваток не наблюдается, шейка мягкая, источена и эластична, то данную манипуляцию можно проводить. Но прокол не рекомендуется, если у будущей матери родовые пути еще не подготовлены к родовой деятельности;
Вконтакте

Культура рождения формирует практики и вбирает в себя сложившиеся ритуалы. Сейчас популярно движение от больничных родов к естественным родам с акушеркой; это происходит по мере того, как женщины и профессионалы родовспоможения переоценивают некоторые практики и вмешательства, типичные для больничных родов. Амниотомия - давняя практика, которая считается допустимой с целью снижения продолжительности родов. Практически нет публикаций о влиянии амниотомии на ребёнка. Настоящая статья исследует «за» и «против» амниотомии, её роль как ритуала для помогающих в родах и её возможный психологический эффект для ребёнка.

Прокол оболочек плодного пузыря или амниотомия – обычная, чтобы не сказать рутинная, практика в североамериканской культуре родов. Амниотомия воспринимается как полезный приём для улучшения родовой деятельности, если она ослабевает (1). В течение беременности амниотическая жидкость является естественной средой обитания ребёнка. В водной среде ребёнок осваивает первые движения, учится дышать и глотать; всё это готовит его ко внеутробной жизни. Во время родов амниотическая жидкость служит «подушкой безопасности» для ребёнка на схватках и во время прохождения по родовым путям (2). Решение прокалывать пузырь или, наоборот, подождать естественного разрыва плодных оболочек – важная часть плана родов. Но поскольку амниотомия давно стала обычной практикой и воспринимается так даже в кругах сторонников естественных родов, этот вопрос часто вообще упускается из вида.
Когда врач или акушерка принимает решение об амниотомии, прокол осуществляется с помощью специального инструмента, похожего на крючок; инструмент вводят в родовые пути, подцепляют плодные оболочки и прокалывают их. В результате предполагается, что головка ребёнка будет давить на раскрывающуюся шейку матки, чем ускорит раскрытие и сами роды. Некоторые исследования (3-6) обнаружили, что амниотомия не слишком ускоряет роды, максимум на час-два. Ещё одно исследование (7) утверждает, что амниотомия делает схватки более болезненными и вмешивается в процесс формирования материнской привязанности сразу после рождения, так как многие женщины чувствуют, что естественное течение процесса родов было грубо нарушено (8). Однако у некоторых женщин, особенно повторнородящих, амниотомия снижает болевые ощущения во втором периоде родов (9). Нет практически никаких противопоказаний к амниотомии в случае дистресса плода (10). Амниотомия рутинно применяется для доступа к головке плода при подозрении на дистресс, чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение (11). Прокол плодного пузыря помогает медикам исследовать воды на наличие мекония или крови. Амниотомия также позволяет прикрепить датчики монитора непосредственно к головке ребёнка при наличии признаков дистресса. Однако научных данных о целесообразности прокола пузыря на ранних стадиях родов с целью исследования околоплодных вод при подозрении на дистресс плода недостаточно. Ранняя амниотомия может усилить дистресс, так как она уменьшает количество вод, что может привести к частичному сдавливанию пуповины, уменьшая поступление кислорода к ребёнку, и в результате часто даже возникает необходимость в экстренном кесаревом сечении.

Самопроизвольный разрыв плодного пузыря
Самопроизвольный разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности происходит примерно в 12 % случаев (12). Преждевременное излитие вод может создать критическую ситуацию, так как возникает риск выпадения пуповины. Если же пуповина прижата к костям материнского таза, то существует риск гипоксии плода. Если роды идут без вмешательств, то две трети рожениц со здоровой доношенной беременностью достигают хорошего раскрытия при наличии целого плодного пузыря (13). В акушерской интернет-дискуссии одна из акушерок утверждает, что из 300 нестимулированных родов, прошедших без вмешательств, примерно у 15 % женщин пузырь оставался целым почти до конца второго периода родов (14). Одно из преимуществ доверия к природе и ожидания самопроизвольного разрыва плодных оболочек состоит в том, что в таком случае всё тело ребёнка испытывает только гидростатическое давление и тем самым получает защиту во время схваток, а головка при прохождении через кости таза не так сильно меняет конфигурацию (15). Кроме того, целые плодные оболочки снижают шанс внутриутробного инфицирования.
Наличие в водах мекония не обязательно означает повышенный риск для ребёнка. Доношенный здоровый ребёнок может внутриутробно отделять меконий и даже глотать его (16). Рутинный прокол пузыря «на всякий случай» является неразумным и неэтичным (17, 18). С другой стороны, некоторые исследования показывают, что иногда наличие мекония в водах снижает их рН и затем оценку ребёнка по шкале АПГАР. Доктор Марсден Вагнер говорит: «Ранний прокол пузыря как рутинная процедура научно не обоснован » (19). Амниотомия является процедурой, которая отнимает у женщины часть опыта родов и усиливает подсознательное убеждение в том, что роды – процесс неестественный (20).

Гормональная, химическая и физиологическая адаптация Во время родов происходит биохимическая и гормональная адаптация матери и ребёнка друг к другу. Уровень рН ребёнка испытывает влияние рН матери и изменяется с течением родов (21). Показателем рН измеряется кислотность среды (кислая, нейтральная или щелочная) и определяется способность тела избавляться от продуктов распада. Нейтральное значение рН, равное 7, является оптимальным, и организм работает над тем, чтобы поддерживать рН на этом уровне. Содержание в крови катехоламинов (адреналина и норадреалина) растёт по мере увеличения стресса, которым сопровождаются нормальные роды, и облегчает их прогресс (22). Оптимальные изменения гидростатического давления и рН (в сторону уменьшения) благотворно влияют на сердечную деятельность ребёнка и его сердечно-сосудистую систему, подготавливают адаптацию ко внеутробной жизни. Однако избыточный стресс и волнения поднимают концентрацию гормонов выше функционального предела, что вызывает снижение рН и замедляет роды. Второй период родов знаменуется изменениями давления, позиции и положения ребёнка, когда он выходит из водной среды, разгибается и испытывает действие силы тяжести.
Уровень тревоги и стресса, который испытывает женщина в родах, зависит от культуры рождения в данном обществе. Женщинам необходима точная, непредвзятая и полная информация, чтобы они смогли стать активными участницами своих родов. Не владеющие такой информацией женщины часто ведут себя пассивно и боятся (23). Медицинская модель родов больше доверяет машинам, чем телу женщины, и в этой модели больше шансов на вмешательства и излишние процедуры. В конечном итоге, женщины вообще не участвуют в принятии решения во время родов, и всё, что им остаётся – это беспокоиться о том, что же происходит с ними и их детьми.

Функции амниотической жидкости
Существует огромное количество исследований, изучающих химический состав амниотической жидкости и её роль в дозревании плода, а также во время родов. Хотя гормональные, химические и физиологические механизмы адаптации матери и ребёнка в основном изучены, состав амниотической жидкости, его изменения во время первого и второго периода родов и то, как ребёнок использует амниотическую жидкость во время такого важного для его развития периода, как роды, – всё это ещё не изучено до конца (24). Существует недавнее исследование об углеводах, белках, жирах, электролитах, энзимах и гормонах, содержащихся в амниотической жидкости, и о том, как всё это соотносится с весом ребёнка при рождении, началом родов и протеканием беременности (25).
Исследование предполагает, что ранний самопроизвольный разрыв пузыря может быть связан с составом амниотической жидкости. Ещё одно исследование указывает на увеличение концентрации простагландинов в амниотической жидкости, предполагая, что этот рост и запускает роды; этот постулат противоречит общепринятому мнению, что концентрация простагландинов растёт как следствие начала родов (26). Другие исследования (27, 28) исследуют связь наличия одного из пептидов паращитовидной железы (PTHrP) в амниотической жидкости и его влияние на роды и функционирование оболочек на поздних сроках беременности (29). Ещё одно исследование (30) изучает роль интерлейкина-2 в иммунной системе «мать-плод» на ранних сроках беременности и, возможно, во время родов. Амниотическая жидкость, естественная среда обитания ребёнка, принимается как данность, и с ней совершаются манипуляции без полного понимания её функции в родах. Исследования указывают на необходимость дополнительного изучения химических изменений состава амниотической жидкости во время родов и влияния этих изменений на опыт родов у ребёнка. Хотя все знают, что амниотическая жидкость создаёт защитную прослойку для ребёнка во время родов, прокол пузыря продолжает быть рутинной процедурой. Вполне возможно, что есть ещё важные, но пока не известные нам функции амниотической жидкости, помогающие ребёнку адаптироваться к новым условиям жизни после рождения.

Ритуалы, окружающие рождение Процесс рождения отражён в культуре любого общества, и любая культура использует различные ритуалы, чтобы преодолеть страх неизвестности. Роды могут быть непредсказуемыми, нести элементы духовной мистерии. С помощью ритуалов удаётся избежать опасностей и прийти к хорошему финалу. Медицинские вмешательства, объясняет исследователь антропологии родов Робби Дэвис-Флойд, дают медикам психологическое ощущение власти над силами природы и помогают избавиться от страхов (31). Ритуал включает символические объекты (например, крючок для прокола пузыря), идеи (например, «амниотомия ускоряет роды, что хорошо для женщины») и действия, такие как взятие на себя ответственности, объяснение значения процедуры. Образы, связанные с амниотомией, предполагают силы, «выпускающие воды и приносящие жизнь», находящиеся при этом в руках того, кто принимает роды. Такие ритуалы передают бессознательное сообщение, которое женщина скорее ощущает, чем осознанно воспринимает. Эффект получается необыкновенно мощным. Культура больничных родов стоит на технических символах и процедурах, которые пытаются превзойти природу и индивидуумов, как бы говоря нам, что тело женщины несовершенно и что, используя инструменты, медики могут управлять природой.
Акушер, мобилизующий силы роженицы, даёт естественному процессу развиваться самостоятельно, он понимает, что тело женщины само знает, что ему делать (включая момент, когда пора освобождаться от околоплодных вод). Такой акушер принимает факт, что амниотическая жидкость помогает раскрываться шейке матки, выталкиваясь в пузыре наружу, работая как клин, используя гидростатическое давление, чтобы мягко и равномерно раскрывать шейку (32). Это прогресс, которого мать и ребёнок добиваются вместе, а не то поспешное механическое усиление родовой деятельности, которое вызывается амниотомией и которое отбирает у матери и ребёнка опыт родов, принадлежащий им по праву.

Виды воздействий и поведение
Роды – это биологический рубеж. Недавние исследования о пренатальных причинах взрослых болезней отмечают, что во время внутриутробного и раннего послеродового периода происходит больше изменений, чем в любой другой возрастной период. Изучая взаимодействие организма с окружающей его средой во время критических периодов развития, исследование приходит к выводу, что ребёнок внутриутробно совершает компенсаторные усилия, которые повышают его восприимчивость к болезни (33). Исследователи также обнаружили, что такой тип перепрограммирования может передаваться из поколения в поколение. Нельзя не задаваться вопросом: не является ли резкое изменение условий существования ребёнка при проколе пузыря причиной роста количества детей с трудностями сенсорной интеграции, которые затем получают такие неврологические диагнозы как «синдром гиперактивности и дефицита внимания» (этот диагноз чаще ставится мальчикам дошкольного и раннего школьного возраста). Существует гипотеза, что последствия прокола пузыря у девочек проявляются позже, так как яйцеклетки в её теле регистрируют это вмешательство на уровне клеточной памяти, и когда она вырастет и забеременеет, это изменит свойства плодных оболочек у её детей. С пренатальной и перинатальной точки зрения известно: то, как проявляет себя наша наследственность и наши личностные черты, зависит, в том числе, и от событий, сопровождавших зачатие, внутриутробную жизнь и рождение (34). Влияние амниотомии на раннее психологическое развитие, к сожалению, не учитывается, в то время как ритуал прокола пузыря с целью усиления родовой деятельности повсеместно процветает. Амниотомия рутинно используется для ускорения родов и для диагностики дистресса плода, в то время как сама амниотомия способствует появлению нерегулярного ритма сердечных сокращений у плода (которые как раз и являются признаком дистресса!), уменьшая количество вод в матке, а значит, сжимая пуповину и снижая доступ плацентарной крови и кислорода к ребёнку. Когда плодные оболочки не трогают, в родах у ребёнка наблюдается гораздо меньше нарушений сердечного ритма. Частично нерегулярность сердечного ритма вызывается самими родами, и это естественно (35). Вероятно, амниотомия используется для диагностики дистресса плода гораздо чаще, чем это действительно необходимо. Амниотомия заставляет ребёнка срочно приспосабливаться к тому, что его тело подвергается сильному механическому сжатию, а голова проходит через костное кольцо материнского таза без всякой защиты. Резкий перепад гидростатического давления и неожиданное сдавливание головки в костном кольце, которые ребёнок испытывает в связи с амниотомией, – это, возможно, слишком большая нагрузка на организм ребёнка. При проколе пузыря он испытывает символическую, физиологическую и психологическую потерю (36). Когда окружающая ребёнка среда – защищающие и питающие его амниотические воды, – вдруг изливаются, ребёнок мгновенно испытывает чувство безвозвратной потери. Он проходит через родовые пути по команде, это его первая «потеря себя». «Матрица стресса » – концептуальная модель, помогающая нам лучше понять шок и травму, которые испытывает ребёнок во время родов (37). По мере физиологического нарастания шока изменения могут оказаться для ребёнка непосильными, чрезмерными. Шок – это «внезапное нарушение психологического равновесия» (38), и он, безусловно, влияет на поведение. Тело будет вспоминать опыт родов на двигательном, вестибулярном, эмоциональном и социальном уровнях (39). Некоторые физические признаки, которые отмечаются у детей, переживших стресс во время рождения, – это подёргивания конечностей, мышечный гипер- или гипотонус, проявления ярости, страха или отсутствие реакции на окружающий мир (40). Их состояние часто объясняют младенческими коликами, игнорируя перенесённую ими травму. В то время, как эти признаки необходимо замечать и принимать, работая с ними, если мы не хотим, чтобы они закрепились и повлияли на развитие личности в течение всей жизни.
Маленьким детям часто ставится диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), когда их нервная система агрессивно сопротивляется стимулам, получаемым от окружающей среды. Либо ребёнок может быть маловосприимчив, неконтактен – это реакция «побега» от стимулов окружающей среды. Такие дети рискуют в будущем получить депрессию, так как педагоги и родители часто неправильно оценивают их состояние. По мере взросления в современном высокотехнологическом мире эти дети часто самоизолируются от общества и погружаются в компьютерные игры, что, конечно, негативно отражается на их поведении. Технология влияет на социальную жизнь ребёнка с самого начала, она оказывает настолько сильное влияние, что испытавшие стресс дети и впоследствии предпочитают осуществлять связь с миром с помощью технологии. В худшем случае подспудное желание человеческих контактов с самим собой и с окружающими (и ярость от своего бессилия эти контакты установить) подогревается у таких детей электронными играми, в которых прославляется насилие и убийства. Соответственно, эти контакты осуществляются в виде агрессии, направленной на себя или на окружающих.

Психология раннего развития
Aмниотомия редко упоминается (если упоминается вообще) как вмешательство, которое потенциально может быть для матери или ребёнка психологически травмирующим. Резкое изменение внутриутробных условий представляет собой стресс для ребёнка, а мать может воспринимать амниотомию как грубое вторжение в процесс родов. Без сомнения, ребёнок может родиться в состоянии шока, и никто этого не заметит, настолько рутинной стала эта процедура в нашей культуре родов. Один из принципов психологии раннего развития, относящийся к раскрытию человеческого потенциала, отсылает нас к возможностям младенца, которые включают в себя интеллектуальную, сенсорную и энергетическую адаптацию. Кажется совершенно ясным, что решение произвести амниотомию будет иметь для ребёнка массу последствий. С самого начала своей зарождающейся жизни ребёнок подвергается влиянию мыслей и чувств своей матери, а во время родов на него также влияют мысли и чувства принимающих роды. Основы для роста и развития ребёнка закладываются во время беременности и родов. Он реагирует на ощущения и эмоции матери и её окружения, и это влияет на его развитие. Поведение и мысли окружающих во время родов могут оказать на него длительное воздействие. Амниотомия означает, что появляется посторонний человек с инструментом, который грубо нарушает окружающую ребёнка среду и вызывает её резкие изменения, к которым ребенок совершенно не готов. Это инвазивная процедура, которая нарушает врождённую потребность ребёнка в принадлежности, безопасности, заботе. Прокол пузыря делает схватки более болезненными и для матери, и для ребёнка, и может нарушить их телепатическую связь. Резкие перемены, вызванные излитием вод, вызывают выброс гормонов стресса, влияющих на симпатическую нервную систему, и процесс этот может воспроизводиться всякий раз, когда ребёнок в течение всей своей жизни будет оказываться в стрессовой ситуации.

Стратегии решения проблемы
Чтобы преодолеть повсеместное использование амниотомии, необходимо открыть своё сознание непривычным для нас утверждениям и прорваться через стереотипы. Мы продвигаемся вперёд, так как в учебных текстах уже указывается, что амниотомия бесполезна для снижения продолжительности родов (41, 42). Также признаётся, что амниотомия «на всякий случай» для оценки состояния плода себя не оправдывает. Необходимо просвещать и обучать людей, работающих с детьми, как распознавать у младенцев, детей и родителей симптомы перенесённого шока, чтобы облегчить исцеление от его последствий. Понадобятся увлечённые люди, чтобы нести эту информацию касательно каждого малыша и каждого родителя и лично родителям, и тем, кто работает с такими детьми и родителями, понадобится множество людей, чтобы организовывать конференции и публиковать достоверные исследования. Нам необходима окружающая среда, которая даёт чувство безопасности. Она сможет исцелить травму, которую мы получили на ранних этапах развития. Как работающие в родовспоможении, мы должны замедлить темп, снизить нашу активность, чтобы дать возможность организму ребёнка включить саморегуляцию и приспособительные механизмы (43). Снижение темпа помогает нам установить контакт «здесь и сейчас » и сформировать полноценные отношения. Спокойное состояние увеличивает нашу эмпатию по отношению к младенцам и позволяет распознавать их уникальные телесные проявления травмы.
Впереди у нас большой путь – нам предстоит создать и поддерживать более мягкую культуру родов. Для этого необходимо донести до общества, беременных женщин, инструкторов по подготовке к родам и политиков необходимость изменения в системе родовспоможения, чтобы придать женщинам больше сил. Мы должны признать ценность искусства акушерства и всюду поддерживать его, так как это делает наше общество лучше.

Верна Оберг получила степень магистра на факультете пренатальной и перинатальной психологии института в Санта-Барбаре в 2010 году. Она работает как консультант по раннему развитию, отслеживает стадии развития новорождённых и детей раннего возраста, пропагандирует формирование детско-родительской привязанности и выступает за то, что новорождённые и дети раннего возраста – полноценные люди, имеющие сознание и чувства. Верна выражает глубокую благодарность доктору Джин Родес за её помощь в написании данной статьи.

Литература: 1. Goer, H. 1999. The Thinking Woman’s Guide to a Better Birth. New York: The Berkeley Publishing Group. 2. Simkin, P. 2001. The Birth Partner, 2nd ed. Boston: The Harvard Common Press. 3. Davis-Floyd, R., and C.F. Sargent, eds. 1997. Childbirth and Authoritative Knowledge: Cross-cultural Perspectives. 3rd ed. Berkeley and San Francisco: University of California Press. 4. Enkin, M., et al. 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 3rd ed. New York: Oxford Press. 5. May, K.A., and L.P. Mahlmeister, eds. 1994. Maternal & Neonatal Nursing, 3rd ed. Pennsylvania: JB Lippincott Company. 6. Wagner, M. 2006. Born in the USA. Berkley, CA: University of California Press. 7. Robson, K.M., and R. Kumar. 1980. Delayed Onset of Maternal Affection. Br J Psychiatry 136: 347-53. 8. Mayes, M. 1996. Mayes Midwifery, 12th ed. Oxford: Bailli?re Tindall. 9. Brenda. 2001. Artificial rupture of membranes: breaking the waters. Message posted to UK Midwifery Archives at http://www.radmid.demon.co.uk/arm.htm. Accessed 2 Jun 2010. 10. See Reference 6. 11. See Reference 4. 12. Childbirth Graphics. 1993. Directional Learning. Wasco, Texas: A Division of WRS Group, Inc. 13. See Reference 6. 14. Rehana. 2001. Artificial rupture of membranes: breaking the waters. Message posted to UK Midwifery Archives at www.radmid.demon.co.uk/arm.htm. Accessed 2 Jun 2010. 15. See Reference 2. 16. See Reference 5. 17. Ibid. 18. See Reference 6. 19. See Reference 3. 20. Davis-Floyd, R. 1987. Hospital birth routines as rituals: Society’s messages to American women. J Prenat Perinat Psychol Health 1(4): 276-96. 21. See Reference 5. 22. Ibid. 23. McKay, S. 1991. Shared power: The essence of humanized childbirth. J Prenat Perinat Psychol Health 5(4): 283-95. 24. See Reference 5. 25. Gotsch, F., et al. 2008. Evidence of the involvement of caspase-1 under physiologic and pathologic cellular stress during human pregnancy: a link between the inflammasome and parturition. J Matern Fetal Neonatal Med 21(9), 605-16. 26. Lee, S.E., et al. 2008. Amniotic fluid prostaglandin concentrations increase before the onset of spontaneous labor at term. J Matern Fetal Neonatal Med 21(2): 89-94. 27. Ferguson II, J.E., et al. 1992. Abundant expression of parathyroid hormone-related protein in human amnion and its association with labor. Proc Nati Acad Sci USA. 89: 8384-88. 28. Wlodek, et al. 1992. Abundant expression of parathyroid hormone-related protein in human amnion and its association with labor. Reprod Fertil Dev 7(6): 1560-13. 29. Ibid. 30. Zicaria, A., et al. 1995. Interleukin-2 in human amniotic fluid during pregnancy and parturition: implications for prostaglandin E2 release by fetal membranes. J Reprod Immunol 29(3): 197-208. 31. Davis-Floyd, R. 1990. Obstetrical rituals and cultural anomaly: Part I. J Prenat Perinal Psychol Health 4(3): 193-211. 32. See Reference 12. 33. Nijland, M.J., S.P. Ford and P.W. Nathanielsz. 2008. Prenatal origins of adult disease. Curr Opin Obstet Gynecol 20(2): 132-38. 34. Odent, M. 2008. New Criteria to Evaluate the Practices of Midwifery and Obstetrics. J Prenat Perinat Psychol Health 22(3): 181-89. 35. Barrett, J.F.R., et al. 1992. Randomized trial of amniotomy versus the intention to leave membranes intact until second stage Br J Obstet Gynecol 94: 512-17. 36. Emerson, W.R. 1997. Birth Trauma: The Psychological Effects of Obstetrical Interventions. Petaluma, CA: Emerson Seminars. 37. Castellino, R. 2005. The Stress Matrix: Implications For Prenatal and Birth Therapy. Santa Barbara, CA: Castellino Prenatal and Birth Therapy Training. 38. Ibid. 39. Perry, B. 2009. On the brain: How we remember. CYC-Online (122) http://www.cyc.net.org/cyc-online/cyconline-apr2009-perry.html. Accessed 14 Apr 2009. 40. See Reference 37. 41. See Reference 3. 42. See Reference 6. 43. Glenn, M. 2002. The use of body-centered psychotherapy in working with prenatal and perinatal imprints within a group. Paper presented at Third United States Association of Body Psychotherapy Congress and Emergence in Body Psychotherapy. http://www.sbgi.edu/cont_edu/glenn/glennceuя.html. Accessed 30 Sep 2009.