– различные по морфологии злокачественные новообразования, расположенные в срединных отделах грудной полости. Прогрессирование рака медиастинального пространства сопровождается болями в груди, одышкой, дисфонией, кашлем, дисфагией, развитием синдромов Горнера и верхней полой вены. Диагностировать рак средостения помогает рентгенография органов грудной клетки, компьютерное и магнитно-резонансное томографическое исследование, медиастиноскопия или видеоторакоскопия с биопсией. Хирургическое лечение рака средостения может быть радикальным или паллиативным (с целью декомпрессии соседних органов). В большинстве случаев также используется лучевая терапия.
МКБ-10
C38.1 C38.2 C38.3
Общие сведения
В собирательное понятие «рак средостения» включены различные по происхождению объемные злокачественные образования, берущие начало в медиастинальном пространстве. Среди всех опухолей средостения на долю злокачественных новообразований различной гистологической структуры приходится 20-40%. Чаще всего рак средостения представлен лимфомой (ретикулосаркомой, диффузной и нодулярной лимфосаркомой), болезнью Ходжкина; реже встречаются злокачественная тимома, ангиосаркома, нейробластома, дисгерминома, хондросаркома и остеобластокластома. Кроме этого, в средостении могут выявляться метастазы первичного рака различной локализации, саркомы, меланомы . Злокачественные опухоли средостения обнаруживаются преимущественно у лиц молодого и среднего возраста (20-40 лет), с равной частотой у мужчин и женщин. Лечением рака средостения занимаются специалисты в области онкологии и онкопульмонологии .
Причины
Истинные причины развития первичного рака средостения остаются невыясненными. Специалисты-онкологи предполагают, что ведущая роль в этиологии злокачественных новообразований медиастинальной локализации принадлежит ионизирующему излучению, контакту с канцерогенными веществами в быту, сельском хозяйстве и на производстве, вирусным агентам (вирусу Эпштейна-Барр , ВИЧ-инфекции). Риск возникновения неходжкинских лимфом средостения выше у лиц, получавших лучевую терапию по поводу других онкологических процессов, а также у больных аутоиммунными заболеваниями.
Некоторые опухоли изначально развиваются как злокачественные (например, лимфомы и саркомы); другие первично возникают как доброкачественные, но под действием неблагоприятных факторов подвергаются малигнизации (например, тимомы, тератомы и др.); третьи носят метастатический характер. Метастатический рак средостения может являться «отголоском» рака легкого , рака щитовидной железы , рака пищевода или желудка , рака молочной железы , колоректального рака , нефробластомы, меланомы, геморрагической саркомы Капоши при СПИДе. Метастазирование из первичных очагов происходит путем контактного распространения, лимфогенным или гематогенным путем. Выявление метастатического рака средостения служит неблагоприятным прогностическим признаком.
Классификация типов рака средостения
Таким образом, в зависимости от своего происхождения рак средостения подразделяется на первичный (изначально развивается из органов средостения) и вторичный (метастатический рак других локализаций).
Согласно гистогенетической классификации, первичные злокачественные новообразования средостения делятся на опухоли, происходящие из собственных тканей средостения, тканей, дистопированных (смещенных) в грудную полость в процессе эмбриогенеза, и опухоли вилочковой железы:
Злокачественные опухоли, развивающиеся из собственных тканей средостения, включают:
- неврогенные опухоли (неврогенная саркома, нейробластома)
- мезенхимальные опухоли: из соединительной (фибросаркома), жировой (липосаркома), мышечной (лейомиосаркома), лимфоретикулярной (лимфома, лимфосаркома), сосудистой (ангиосаркома) ткани.
Среди дисэмбриогенетических новообразований средостения, берущих начало из дистопированных тканей, могут встречаться:
- опухоли из тиреоидной ткани (злокачественный внутригрудной зоб)
- опухоли из мультипотентных клеток (злокачественная тератома - тератокарцинома)
- хорионэпителиома , семинома (дисгерминома) и др.
Специфическими симптомами злокачественных лимфом служат ночная потливость и кожный зуд. При внутригрудном зобе возникают симптомы тиреотоксикоза . Для фибросарком средостения типичны эпизоды спонтанной гипогликемии – падение уровня глюкозы в крови. У больных злокачественной тимомой нередко развивается синдром миастении , синдром Кушинга , гипогаммаглобулинемия, анемия.
Диагностика рака средостения
Больные с предполагаемым диагнозом «рак средостения» направляются на консультацию к торакальному хирургу или онкологу . Для установления точного морфологического и топографо-анатомического диагноза решающую роль играют данные рентгенологических, томографических, эндовидеохирургических исследований, результаты биопсии.
Обязательный перечень рентгенологических исследований включает рентгенографию грудной клетки , рентгенографию пищевода с контрастированием, компьютерную томографию. В большинстве случаев проведенное обследование позволяет установить локализацию рака средостения и распространенность процесса, заинтересованность органов грудной полости (легких, диафрагмы, аорты, грудной стенки). Уточнить состояние мягких тканей в зоне новообразования, выявить метастазы опухоли в лимфоузлы и легкие помогает МРТ.
В диагностике рака средостения широко применяются эндоскопические методы . Бронхоскопия позволяет исключить бронхогенную локализацию опухоли, прорастание новообразования в трахею и крупные бронхи. Кроме этого, в процессе исследования может быть проведена трансбронхиальная биопсия образования. В ряде случаев прибегают к трансторакальной биопсии под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При обнаружении увеличенных лимфоузлов в подключичной области показана
Лечение рака средостения
Тактика лечения рака средостения зависит от типа злокачественной опухоли, ее локализации и распространенности. Одни злокачественные опухоли (ретикулосаркома) чувствительны к лучевому лечению, другие (лимфома, лимфогpанулематоз) – к полихимиотерапии , облучению, иммунохимиотерапии . При метастатическом раке средостения осуществляется паллиативное облучение в комплексе с химиотерапией или гормонотерапией. Наиболее эффективным подходом к лечению радиочувствительных соединительнотканных опухолей и тератобластом признана комбинированная терапия, где радикальному удалению опухоли средостения предшествует неоадъювантная лучевая терапия . Радиорезистентные опухоли (хондpосаpкомы, фибpосаpкомы, злокачественные шванномы, лейомиосаpкомы) в резектабельных случаях сразу подлежат удалению.
Резекция опухолей средостения нередко сопряжена с техническими трудностями, которые обусловлены вмешательством в зоне нахождения жизненно-важных органов, крупных нервных стволов и магистральных сосудов. Под расширенным удалением рака средостения подразумевается полное иссечение опухоли вместе с лимфоузлами окружающей клетчаткой, которая часто дополняется резекцией органов, в которые она прорастает (перикарда, легких, пищевода, нервов, сосудов и др.). При локализации новообразования в заднем средостении обычно осуществляется боковая или заднебоковая торакотомия; в переднем средостении - переднебоковая торакотомия или стернотомия.
Кроме радикального иссечения рака средостения, может осуществляться паллиативное удаление образования с целью декомпрессии средостения. После полного или частичного удаления опухоли проводится химиотерапия или лучевое лечение с учетом наибольшей чувствительности медиастинального новообразования к тому или иному воздействию. Прогноз при раке средостения различается в зависимости от вида опухоли, но в целом неблагоприятный. По показателю выживаемости комбинированное лечение с до- и послеоперационной лучевой терапией имеет преимущества перед хирургическим.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Других уточненных органов грудной клетки (D15.7), Органов грудной клетки неуточненных (D15.9), Средостения (D15.2)
Онкология, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10
- сложные по топографии структуры, их характеризует расположение в едином анатомическом пространстве, находящееся посередине грудной клетки между правой и левой плевральными полостями.
Примечание*: Доброкачественные новообразования средостения, происходящие из различных тканей, имеют общие анатомические границы. Они отличаются многообразием морфологических форм, но объединяются сходными клиническими симптомами, характером течения заболевания, применяемыми методами диагностики и лечения. К настоящему времени насчитывается более 100 разновидностей медиастинальных новообразований доброкачественного характера . Выделяют часто развивающиеся в средостении патологические процессы, которые представляют наибольший клинический интерес , и редко встречающиеся новообразования, частота которых составляет от единичных до несколько десятков случаев . В связи с этим особую значимость приобретает ранняя диагностика новообразований средостения, которая по существу относится к разряду профилактических мер развития тяжелых и осложненных форм заболевания. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии новообразовании в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости). Диагностика новообразования средостения включает лучевые и эндоскопические методы обследования, трансторакальную или трансбронхиальную пункционную биопсию. Лечение доброкачественного новобразования средостения - оперативное .
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| D15.2 | Доброкачественные новообразования средостения |
34.311 |
Торакоскопическое удаление опухоли заднего средостения (невриномы, липомы) |
| D15.7 | Доброкачественные новообразования других уточненных органов грудной клетки |
34.29 |
Другие диагностические манипуляции на средостении |
| D15.9 | Доброкачественные новообразования органов грудной клетки неуточненных |
34.30 |
Иссечение или деструкция поврежденного участка или ткани средостения |
| 34.22 | Медиастиноскопия | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, торакальные хирурги, пульмонологи, хирурги, онкологи, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований :
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация
Наиболее удобна ниже следующие классификации при дифференциальной диагностике:
Классификация Э.В. Гольберта и Г.А. Лавниковой (1965):
1) образования, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и другие);
2) образования, исходящие из стенок средостения (грудной стенки, диафрагмы и плевры, перикарда);
3) образования, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные).
Образования третьей группы и являются истинными опухолями средостения. Они, в свою очередь, делятся по гистогенезу: образование из нервной, соединительной ткани, сосудов, гладких мышц, лимфоидной ткани и мезенхимы. Кроме того, выделяют кисты средостения (из эмбрионального зародыша передней кишки, целомические и лимфатические) и образование из ткани, смещенной в средостение при дефектах эмбрионального развития (зачатки щитовидной железы, околощитовидной железы, мультипотентные клетки) .
Классификация разработанная И.П. Дедковым и В.П. Захарычевым (1982), в которой новообразования средостения в соответствии с их происхождением разделены на следующие группы:
1) первичные образования, развивающиеся из тканей собственно средостения и тканей, дистопированных в средостение, а также образований вилочковой железы;
2) образования органов средостения (пищевод, трахея, перикард, сердце, легочные артерии и вены, и другие);
3) образования, развивающиеся из тканей стенок, ограничивающих средостение (плевра, грудная стенка, диафрагма);
4) вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы, медиастинальная форма рака легкого и другие);
5) кисты средостения.
Примечание*: Доброкачественные образование и кисты встречаются значительно чаще злокачественных (4:1). Сводная статистика 902 больных с образованиями и кистами средостения демонстрирует следующее распределение различных заболеваний:
- врожденные кисты наблюдались у 22,3%, нейрогенные-15,8%, тимомы - 13,1%, медиастинальный зоб - 5,2%, перикардиальные кисты-2,8%.
- злокачественные опухоли средостения имели место в 23,6% случаев.
- среди новообразований средостения наиболее часто встречаются тимомы (18%), затем дизэмбриомы (12%), которые делятся на тератомы, семиномы .
При этом выявлено 24 гистологических типа новообразований средостения. Наиболее часто встречались образований вилочковой железы, нейрогенные образований, кисты и лимфомы.
Очевидно, что самые достоверные критерии при построении классификации новообразований средостения могут быть получены на основании разработки классификаций по отдельным видам медиастинальных новообразований .
Классификация по расположениям
- средостением
называется часть грудной полости, ограниченная спереди - грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади - передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков - листками средостенной плевры. Снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху - условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины.
Наиболее удобна схема деления средостения, предложенная в 1938 году Твайнингом - двумя горизонтальными (выше и ниже корней легких) и двумя вертикальными плоскостями (спереди и сзади корней легких).
В средостении, таким образом, можно выделить три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний и нижний):
· в переднем отделе верхнего средостения находятся
: вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия;
· в заднем отделе верхнего средостения расположены
: пищевод, грудной лимфатический проток, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости, фасции и клетчаточные пространства;
· в переднем средостении располагаются
: клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.
В среднем отделе средостения находятся
: перикард с заключенным в нем сердцем и внутри перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально клетчаточные образования, лимфатические узлы.
В заднем отделе средостения расположены
: нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.
Соответственно отделам и этажам средостения можно отметить определенные преимущественные локализации большей части его новообразований. Так, замечено, например, что внутригрудной зоб чаще располагается в верхнем этаже средостения, особенно в переднем его отделе. Тимомы обнаруживаются, как правило, в среднем переднем средостении, перикардиальные кисты и липомы -в нижнем переднем. Верхний этаж среднего отдела средостения является наиболее частой локализацией тератодермоидов. В среднем этаже среднего отдела средостения чаще всего обнаруживаются бронхогенные кисты, в то время как гастроэнтерогенные кисты выявляются в нижнем этаже среднего и заднего отделов. Наиболее частыми новообразованиями заднего отдела средостения на всем его протяжении являются нейрогенные образование .
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Распознавание новообразований средостения принадлежит к числу трудных разделов диагностики заболеваний внутренних органов. Что обусловлено, прежде всего, многообразием встречаемых здесь патологических процессов, малосимптомным их проявлений, особенно на ранних стадиях развития, отсутствием патогномоничных клинических и рентгенологических признаков, а также топографо-анатомическими особенностями этой области .
Отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях процесса, сложность дифференциальной диагностики и морфологической верификации диагноза, являются основными причинами несвоевременного начала лечения, а при невозможности морфологической верификации-опасности выбора нерациональной лечебной тактики .
Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом изучении материала .
В настоящее время не вызывает сомнений, что ведущим в распознавании медиастинальных новообразований является лучевой метод, который позволяет от 80% до 90% случаев установить локализацию образовании и ее вид , но характер процесса определяется только при изучении гистологического или цитологического препарата.
Наиболее достоверной диагностикой является морфологическая верификация. Для морфологической диагностики новообразований средостения используют ТТПБ, ТТБПБ, медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию, торакоскопию и диагностическую торакотомию . Образования заднего средостения вызывают компрессию дыхательных путей, сердца и магистральных сосудов значительно реже . Проявлением медиастинального синдрома является увеличение венозного давления в верхней половине тела при нормальном венозном давлении нижней половины тела. При этом на лице, затылочной области, шее, в плечевой области и на верхних конечностях одновременно с цианозом появляется отек мягких тканей. Цианоз более выражен при горизонтальном положении больного, его интенсивность уменьшается, когда больной встает. Больные жалуются на головную боль, боли в верхних конечностях, нередко на кашель и охриплость голоса. Компенсаторно развиваются коллатерали, возникает расширение и напряжение вен грудной стенки, шеи и лица. В ряде случаев отмечается деформация передней грудной стенки .
При нейрогенных опухолях чаще возникает неврологическая симптоматика: боли в спине, за грудиной, по ходу межреберных нервов, парестезия, изменение дермографизма.
При системных поражениях чаще, чем при других заболеваниях, появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, одышка, лихорадка, похудание .
Однако и эти симптомы также не являются патогномоничными. На малую диагностическую ценность клинических данных указывают все исследователи, занимающиеся вопросами диагностики и лечения новообразований средостения. Об этом свидетельствует и высокий процент ошибочных диагнозов, с которыми больные поступают на обследование .
Лабораторные исследования: критериев лабораторной диагностики нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки, прямой и боковой проекции - объемные образования средостения проявляются в виде дополнительной тени. Важным диагностическим симптомом объемных образований переднего средостения, выявляемым на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции, является понижение прозрачности ретростернального пространства;
· КТ-органов грудной клетки (УД-В) - для выявления взаимосвязи новообразования с окружающими тканями (по показаниям, при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства);
· УЗИ органов грудной клетки (УД-В) - для проведения оперативного вмешательства, при направлении в стационар;
· МРТ - для точной визуализации сосудов средостения.
Диагностический алгоритм:
Показания к применению различных методов исследования при диагностике новообразований средостения:
| Метод диагностики | Показания | Задачи |
| Полипозиционая рентгеноскопия и рентгенография | Установление топического диагноза и по возможности характера новообразования | Определение локализации, распространенности, размеров, формы, контуров, наличия пульсации, взаимоотношения новообразования с окружающими органами |
| Коагулограмма | Рентгенологически подозрение на злокачественное новообразование средостения | Определение состояния коагуляционнолитической системы у больных с новообразованиями средостения |
| ФТБС | Дифференциальная диагностика новообразований, расположенных в перднем средостении, сопровож-дающихся дыхательными нарушениями | Исключение заболевании трахеобронхиального дерева, по показаниям ТТБПБ |
| ЭФС | Дифференциальная диагностика новообразований, расположенных в заднем средостении, сопровож-дающихся дисфагией, с опухолями пищевода | Уточнение характера новообразований и выявление отношения опухоли к пищеводу |
| КТГ | Установление топического диагноза, уточнение структуры опухоли, установление природы новообразования | Определение топограммы новообразования, распространенности, размеров, формы и контуров, характера ткани, его отношения к соседним органам, наличия лимфоузлов |
| МРТ | Дифференциальная диагностика новообразований и аномалий крупных сосудов, новообразований лимфоидной и хрящевой ткани | Уточнение диагноза, установление характера ткани, определение топо-граммы новообразования, распространенности, размеров, формы и контуров |
| УЗИ | Дифференциальная диагностика новообразований средостения, динамика течения процесса | Определение характера (жидкостное, тканевое) полостей распада, выпота в плевральной полости |
| Прескаленная биопсия | Наличие увеличенных лимфоузлов | Определение состояния лимфоузла, наличия метастазов |
| ТТБПБ | Дифференциальная диагностика новообразований средостения с лимфоаденопатиями той же локализации | Дифференцирование патологии, исключение заболеваний дыхательных путей |
| ТТПБ | Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средостения | Верификация новообразований |
| Диагностическая торакоскопия | Установление окончательного диагноза | Решение операбельности, удаление новообразования |
На основании этих данных составлен алгоритм исследований, необходимых для диагностики и дифференциальной диагностики новообразований средостения. При обследовании больного должна соблюдаться следующая программа комплексного обследования:
I этап: устанавливается доброкачественный или злокачественный характер новообразования.
II
этап
исследования больных с доброкачественными новообразованиями средостения:
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: сбор жалоб и анамнеза.
Медикаментозное лечение:
симптоматическая, в зависимости от нарушения функции органов средостения.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез
, физикальное обследование
, и
нструментальные исследования
(смотрите пункт 9, подпункт 1), а также:
· диагностическая торакоскопия -
позволяет верифицировать между злокачественным и доброкачественными опухолями, согласно приложения 1, настоящего КП.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
· рентгенография органов грудной клетки, прямой и боковой проекции - на рентгенограммах в боковой проекции объемные образования средостения проявляются в виде дополнительной тени. Важным диагностическим симптомом объемных образований переднего средостения, выявляемым на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции, является понижение прозрачности ретростернального пространства;
· КТ-органов грудной клетки (УД-В) - по показаниям, для выявления взаимосвязи новообразования с окружающими тканями (при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства);
· УЗИ органов грудной клетки (УД-В) - при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства;
· фибробронхоскопия - при компрессии трахеобронхиального дерева;
предусматривает проведение обследования при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· коагулология;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева);
· определение чувствительности к антибиотикам;
· УЗИ брюшной полости.
· ЭКГ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Доброкачественные новообразования средостение | КТГ с контрастированием сосудов грудной клетки |
Доброкачественные опухоли средостения медленно увеличиваются и раздвигают окружающие ткани и органы, но не прорастая внутрь. Кисты представляют собой тонкостенные, округлые образования с жидким содержимым. Различают бронхиальные, перикардиальные. Информативным методом исследования является КТ, что позволяет определить его размеры, оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями. |
|
| Аневризма аорты | Тенеобразование в средостении |
КТГ с контрастированием сосудов грудной клетки. УЗИ |
Контрастирование аневризмы аорты представляет собой характерное расширение стенки артерии (реже - вены) или сердца вследствие ее истончения или растяжения. Для аневризмы характерно расширение тени сосудистого пучка. У большинства больных отмечается смещение контрастированного пищевода. УЗИ позволяет выявить наличие и размер аневризм восходящей, нисходящей аорты, дуги аорты, брюшной аорты, состояние отходящих от аорты сосудов, а также наличие порока аортального клапана, характер изменений аортальной стенки. При выполнении компьютерной томографии имеется возможность определить вовлечение в процесс крупных артерий и выявить признаки расслоения стенок. |
| Саркаидоз | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки |
Поражение лимфатических узлов и легких. Это системное воспалительное заболевание с поражением легких, бронхопульмональных, трахеобронхиальных, внутригрудных лимфоузлов. Одна из форм острого течения саркоидоза — синдром Лефгрена с триадой симптомов: двусторонняя внутригрудная лимфоаденопатия, узловая эритема, артралгия. |
| Лимфома | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | |
| Лимфогранулематоз | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Поражение лимфатического узлов и легких |
| Злокачественные опухоли средостения | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Прорастания опухоли окружающие ткани средостения с поражением лимфатических узлов |
| Эхинококкоз средостения и легких | Тенеобразованиев средостении | КТГ грудной клетки | Наличие фиброзной капсулы и жидкостное содержимое |
| Релаксация диафрагмы | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Смешение органов брюшной полости в плевральную полость |
| Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Развивается в результате первичного заражения туберкулезом. При КТ органов грудной клетки отмечаются признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого. Клинический проявляется наличием интоксикации, с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением массы тела, потливость, плохой сон. |
| Загрудинный зоб | Тенеобразование в средостении |
КТГ грудной клетки. Рентгенография грудной клетки |
Прорастания опухоли окружающие ткани средостения с поражением лимфатических узлов. Загрудинный зоб - это аномально низко расположенная и патологически увеличенная щитовидная железа. Пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба; КТ исследования является одним из самых информативных методов диагностики. Характерным рентгенологическим признаком загрудинного зоба является наличие затемнения в верхнем отделе переднего средостения. Более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи УЗИ. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Лечения опухолей средостения - хирургическое. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение в таких случаях неоправданы.
Немедикаментозное лечение
:
Режим - общий;
Диета: Стол №15 с рекомендациями после оперативного лечения.
· Для женщин отложить беременность на год;
· исключение бани в течение 3 месяцев.
Медикаментозное лечение
: обезболивающие препараты по показаниям.
Дальнейшая тактика введения больного: оперативное лечение в профильных стационарах.
Перечень основных лекарственных средств : нет.
обезболивающие препараты:
· Кетопрофен 100-200 мг 2-3 раза в/м в течение 2-3 дней.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях
: 
Другие виды лечения: нет.
При направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства.
· консультация кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога, пульмонолога и других узких специалистов - по показаниям.
Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту, в амбулаторной карте отмечается: в постоперационном - общее состояние пациента, наличие/ отсутствие дискомфорта в области средостения.
· своевременная диагностика;
· регресс симптомов болезни;
· отсутствие патологических образований в средостении в постоперационном периоде.
Профилактические мероприятия:
· своевременная диагностика;
· обследование по клиническим показаниям;
· диспансерное наблюдение;
· профилактика развития рецидива после проведенного лечения.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: основной метод лечения хирургический.
Немедикаментозное лечение:
Режим - свободный;
Диета: Стол - 15.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Обезболивающие
1-3 сутки после операции:
· Кетопрофен, 100-200 мг, 2-3 раза, в/м, в/в, внутрь.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
по показаниям.
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
| Антибактериальные препараты для профилактики медиастенита | |||||||
| 1 |
цефтриаксон или |
1-2 гр. | 1раз в сутки | в/в и в/ м | 7-14 дней | цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 2 | левофлоксацин | 250-750 мг 250-750 мг | 1 раз в сутки | в/в и в/м | 7-10 дней | фторхинолоны | А |
| Антисептики | |||||||
| 1 | повидон - йод | 10% | ежедневно | наружно | по мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
| 2 | хлоргексидин | 0,05% | наружно | В | |||
| 3 | этанол | раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | для обработки кожных покровов | А | |
| 4 | перекись водорода | 1-3% раствор | по мере необходимости | наружно местно | по показаниям | окислитель для обработки ран | А |
| 5 | брилианттовый зелени | 1% раствор | после операции |
наружно местно |
По мере необходимости | для обработки ран | А |
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП;
1. ВТС, удаления образования из средостения.
2. Торакотомия/стернотомия, удаление образования средостения.
Другие виды лечения : нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога - в целях определения степени дыхательной недостаточности, функциональных возможностей легких при ХОБЛ;
· консультация анестезиолога-реаниматолога - для решения вопроса анестезии;
· консультация клинического фармаколога - с целью подбора адекватной терапии антибактериальными и поддерживающими, сопроводительными препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов - по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс симптомов болезни;
· отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
· нормализация показателей ОАК и БАК;
· нормализация физикальных показателей организма.
Дальнейшее ведение
:
· стандартная реабилитация пациента после перенесенной полостной операции;
· ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК
· флюорография через 6 месяца после операции;
· контроль КТОГК, через 1 год после операции;
· диспансерное наблюдение в течении 2 лет.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации : наличие новообразования средостения.
Показания для экстренной госпитализации
: новообразование средостения с нарушением функции органов грудной клетки.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А., Бейсебаев А.А., Матыбаев Н.К. Диагностическая и оперативная торакоскопия: Методические рекомендации. -Алма-Ата, 1982. -28 с. 2) Тришин В.М., Оржешевский О.В., Решетов А.В., Андреев А.Л. Диагностика и хирургическое лечение при новообразованиях средостения [[ Вестник хирургии. –2001. -№3-4. –С.11-14. 3) Киров С.А., Трегубов В.С., Трунов А.Д., Ястребов В.В. Добро-качественные новообразования средостения [[ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. -№.9. -С. 68-70. 4) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Афрасиаб-оглы Вагиф., Сокур П.П. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и кист средостения. Вопросы онкологии. -1987. -№.5. -С.75-78. 5) Aliev M.A., Voronov S.A., Rakishev G.B., Shafransky L.L. Surgical treatment of mediastinal cysts and primary tumors in children [[ La Chir. Torac. 1991. Vol. 44-№5. -РР.161-164. 6) Вагнер Е.А., Дмитриева А.М., Брунс В.А., Фирсов В.Д., Кубариков А.П. Доброкачественные опухоли и кисты средостения [[ Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1985. -№3. -С. 3-8. 7) Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. - М., 1985. - 150с. 8) Mayo JR., Hartman TE., Lee KS. CT of the chest: minimal tube current required for good image quality with the least radiation dose [[ AJR. American Journal of Roentgenology.-1995.-164(3).-P.603-7. 9) Ермаков Н.П., Бирюков Ю.В., Имамов Ч. Анализ КТ – данных при новообразованиях средостения [[ Тез. докл. 1 Всесоюзного симпозиума: Компьютерная томографи в клинике. -М., -1987. -С. 83-84. 10) Галил-Оглы Г.А., Харченко В.П., Алипченко Л.А. Первичные опухоли вилочковой железы-тимомы [[ Физиол., морфол. и патологии тимуса. -М., -1986. -С. 77-81. 11) Дурнов Л.А., Двойрин В.В. Злокачественные опухоли у детей [[ Вестник ВОНЦ АМН СССР. -1991. -№2. С.47-52. 12) Пыков М.И., Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии [ [Компьютерные технологии в медицине.-1997.-№1.-С.51-53. 13) Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии: рук-во для врачей. М., Медицина-1993.-544с. 14) Шулутко М.Л. Диагностика и хирургическое лечение медиастинальных форм злокачественных опухолей [[ Вестник хирургии им. Грекова.-1994.-№3-4.-с.129-132. 15) Лабецкий И.И., Кошечкина Н.А. Лучевая диагностика злокачественных опухолей у детей [[ Детская онкология.-1995.-№2-3.-С.32-37. 16) Беляков П.Д., Искра Л.П., Касимов А.В. Тромбоэмболия легочной артерии у онкологических больных [[ Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. – М., 1980. С.20-21. 17) Бородулин Б.П., Худзик Л.Б. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями [[ Материалы 2-ой Всесоюзной конференции «Поражение сосудистой стенки и гемостаз». – М., 1983. – С. 513-514. 18) Naito S., Inoue S., Kings H., Tanake K. Thromboplastic and fibrinlytic activities of cultured human gastric cancer all lines [[ Cann. – 1983. – Vol. 74. №2. – P. 240-247. 19) Кудрявцева Л.К. Состояние системы гемостаза при раке тела матки и яичников: Дисс. к.м.н. – М. -1984. –178с. 20) Kher A., Hilgard P. Development et dissemination deus tumors maligns et hemostase [[ Pathol. Biol. – 1982. – Vol. 30, №10. –P. 861-867. 21) Вишневский А.А., Эфендиев И.Х., Имамов Ч. Современное состояние проблемы диагностики опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1982. -№2. -С. 74-79. 22) Гетьман В.Г., Кизименко В.М. Торакоскопическая диагностика некоторых видов внутригрудных опухолей и кист [[ Грудная хирургия. - 1988. -№6. -С. 52-57. 23) Глушков В.Р. Рентгенологическая и биоптическая диагностика заболеваний средостения: Автореф. дисс. канд.мед.наук. -М., 1979. -22с. 24) Греджев А.Ф., Ступаченко О.Н., Кравец В.С. и др. Хирургическое лечение новообразований вилочковой железы [[ Грудная хирургия. -1986. -№4. -С. 59-63. 25) Имамов Ч. Современная дифференциальная диагностика ново-образований и кист средостения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1986. -21 с. 26) Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Диагностическая и оперативная тора-коскопия [[Сб. научн. трудов: Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких. - Алма-Ата. -1981. -С. 5-15. 27) Boutin C., Viallat J., Cargino P., Rey F. Thoracoscopic lung biopsy: experimental and clinical preliminary study [[ Chest. -1982. -Vol. 82. -P. 44-48. 28) Дашиев В.А. Применение торакоскопии для диагностики и лечения заболеваний легких. плевры и средостения и эндоскопических операций: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1984. -20с. 29) Oakes D., Sherck J., Brodsky J., Mark J. Therapeutic thoracoscopy [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1984. -Vol. 87. -P. 269-273. 30) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии [[ Сб. научн.трудов научно-практ. конференции.-Киев. -1986. - С. 128. 31) Доценко А.П., Пироженко В.В., Байдан В.И., Шипулин П.П. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1987. -№.3. -С. 69-72. 32) Демидов В.П. Тактика распознавания и лечения опухолей и кист средостения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1973. -40 с. 33) Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Седова Т.Н. Хирургия новообразований средостения [[ Хирургия.-1988.-№6. –С. 56-62. 34) В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, С.Н. Кичемасов. Особенности аутомиопластики при обширных резекциях перикарда и диафрагмы [[ Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».-Москва. -Медицина. -2000. -№1.-С.72-73. 35) Петровский Б.В. Хирургия средостения. -М., 1960. -256 с. 36) Jaretki A., Penn A., Younger D. et al. “ Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Results [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -Vol.95. -P. 747-757. 37) Miller J., Hatcher C. Limited resection of bronchogenic carcinomain the patient with marked impairment of pulmonary function [ Ann. Thorac. Surg. –1987. –Vol.44. –P. 340-343. 38) Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии.-М.: Медицина. - 1977.-240с. 39) Gentry SE., Harris MA. Posterior mediastinal mass in a patient with chest pain [}
