Протезирование зубов при их полном и частичном отсутствии. Этиопатогенез деформации челюсти. Классификация деформации зубочелюстной системы Аномалии и деформации зубочелюстной системы

Человеческий организм — это динамическая система, которая всегда реагирует на изменение внешних или внутренних условий. Это свойство называется адаптацией. Даже такая «незначительная» вещь, как разрушение зуба, запускает каскад реакций, которые в итоге могут привести к дисбалансу зубочелюстной системы. Почему это происходит и в чём проявляется?

Сила в единстве

Наши зубы стоят во рту не обособленно друг от друга, а объединены в зубные ряды определённой формы на верхней и нижней челюстях. В норме они имеют микроподвижность. За счет неё происходит перераспределение жевательной нагрузки по всему зубному ряду. Она обеспечивается специальными волокнами, которые удерживают зуб в кости. Без существования этого механизма всё жевательное давление приходилось бы только на какой-то определённый зуб. Со временем это вызывало бы его перегрузку, которая проявилась бы сколами зубов, стиранием или патологической подвижностью.

Во-вторых, зубные ряды позволяют нам общаться, т.к. от их целостности зависит звуковоспроизведение. Значительное разрушение или потеря зубов приводит к шепелявости.

Зубы человека различаются по форме в зависимости от места, которое они занимают в зубном ряду. Это определяется, в первую очередь, их функцией: передними зубами мы откусываем пищу, а задними пережевываем. Поэтому резцы и клыки имеют заострённую форму коронки, а моляры, наоборот, массивную коронковую часть с множеством бугорков. Форма и выраженность анатомической формы зубов определяет не только то, насколько эффективно они будет перетирать или откусывать пищу. Их анатомия определяет характер движений нижней челюсти, которые также зависят от строения височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Эти три элемента (зубы, мышцы и сустав) находятся в тесной взаимосвязи. При изменении одного из них, меняется функционирование двух остальных.

Что происходит при разрушении или потере зуба?

В результате потере или разрушения зуба меняются его контакты с зубом противоположной челюсти («окклюзионные контакты»), которые образуются при закрывании рта или пережевывании пищи.

Если зуб разрушен незначительно, то меняются единичные окклюзионные контакты. Если зуб удалён (или коронковая часть полностью разрушена), то окклюзионных контактов вообще нет. С точки зрения описанного выше, не имеет значения, один окклюзионный контакт нарушен или все. В любом случае зубочелюстная система начинает адаптироваться к новым условиям. В чём же заключается эта адаптация и как она проявляется клинически?

Последствия потери зубов :

• Зубочелюстные деформации;
• Затрудненная гигиена полости рта, что чаще всего приводит к кариесу зубов;
• Мышечно-суставные нарушения;
• Стирание или подвижность деформированных зубов;
• Клиновидные дефекты;
• Атрофия костной ткани челюсти в участке отсутствующего зуба;

К слову, окклюзионные контакты могут быть нарушены не только при потере зуба, но и в случае его травмы, неправильно установленной пломбе, повышенном стирании твердых тканей зуба, при пародонтите и т.д. Каждое из этих заболеваний вызывает не просто локальную проблему, а дисбаланс всей зубочелюстной системы. На этом видеоролике наглядно описаны процессы, происходящие после потери зуба.

1. Зубочелюстная деформация

Возникает при нарушении окклюзионных контактов в результате отсутствия зуба, его травмы, кариеса, старания и т.д. Соседние с дефектом зубы начинают смещаться и выдвигаться в сторону дефекта. Без соответствующей помощи это состояние только усугубляется, вовлекая в процесс все рядом стоящие зубы. Полностью очищать наклонившиеся зубы крайне сложно. Это приводит к появлению зубных отложений и кариеса на низ. Это, в свою очередь, провоцирует запуск каскада патологических реакций, описанных в статье « » и « ». Зубочелюстные деформации развиваются медленно, поэтому человек часто не замечает причинно-следственной связи между плохой гигиеной и потерей зубов, в результате которой появляется необходимость в протезирования.

2. Атрофия костной ткани

Если зуб отсутствует, то окружающая его костная ткань «уходит»: истончается и уменьшается в объёме. Причина в том, что жевательная нагрузка, которую испытывал зуб, стимулировала окружающую его костную ткани, тем самым обеспечивалась адекватная поддержка зуба. После потери зуба исчезает надобность в этом и костная ткань атрофируется.

2. Клиновидные дефекты

Раньше считалось, что причиной являются неправильные движения зубной щеткой. Сегодня доказано, что чаще всего они обусловлены повышенной нагрузкой на зубы в результате нарушения окклюзионный контактов.

3. Гиперфункция жевательных мышц

В адаптации зубочелюстной системы к изменившимся условиям участвуют не только зубы и окружающие их ткани, но и жевательные мышцы, и височно-нижнечелюстной сустав. Жевательные мышцы изменяют траекторию движений нижней челюсти с целью обеспечить пережевывание пищи. Эти движения должны быть свободными и максимально эффективными: должно расходоваться минимально количество энергии. Из-за перестройки зубочелюстной системы могут появиться препятствия для движения нижней челюсти. В роли них могут оказаться завышающие контакты на пломбах или наклонившихся в результате деформации зубах: они могут блокировать боковые движения челюсти. С целью обойти мешающие участки, человек неосознанно изменяет характер функционирования жевательных мышцы. В результате меняется путь движения нижней челюсти: он становится более энергозатратным. Постоянное функционирование в подобных условиях приводит к гиперфункции жевательных мышц. Всё это сказывается и на височно-нижнечелюстном суставе. В результате в нём появляются щелчки, шумы, болезненность и даже ограничение открывания рта.

4. Пародонтит

Пародонтит — это разрушение аппарата прикрепления зуба к кости. Этому заболеванию посвящена отдельная статья на этом сайте. Здесь же хочу остановиться на одной из причин появления этого заболевания. Как уже было сказано выше, наклонившиеся или выдвинувшиеся зубы гораздо сложнее очищать. Неудовлетворительная гигиена приводит к появлению на них зубных отложений, которые в свою очередь, провоцируют развитие пародонтита.

Более того, наклонившиеся зубы не могут полноценно участвовать в пережевывании пищи. Жевательная нагрузка на них, как правило, направлена не по оси зуба, а под углом. Со временем это становится результатом их перегрузки и опять-таки развития пародонтита у данных зубов.

5. Головная боль, шум в ушах, головокружение

Окклюзионные нарушения могут вызвать, на первый взгляд, такие не связанные со стоматологией симптомы, как частую головную боль, шум в ушах и головокружение.

Заключение

Кариесом страдают более 90% людей по всему миру. Почему же у них у всех не возникают перечисленные проблемы? Это связано с большими адаптационными способностями организма. К сожалению, у любой адаптации есть предел. «Декомпенсация» развивается, когда зубочелюстная система уже не силах приспособиться и тогда происходит развитие событий по описанному выше сценарию.

Предотвратить развитие окклюзионный нарушений гораздо легче, чем справится со всеми их последствиями. Поэтому я призываю вас своевременно обращаться за стоматологической помощью. Отсутствие жалоб не означает отсутствие заболевания, поэтому не стоит пренебрегать каждые полгода.

На следующей странице вы узнаете, как проводится .

Вступление

Классификация зубочелюстных аномалий

Зубочелюстные аномалии у детей

Зубочелюстные аномалии у взрослых

Методы лечения

Заключение

Список литературы и интернет ресурсов

Вступление

Различные аномалии зубочелюстной системы были известны еще в древности. На данный факт указывают примитивные ортодонтические приспособления, принадлежащие древних этрускам и грекам, которые были найдены во время археологических раскопок.

Имеются сведения о том, что в древние времена изготавливались и специальные приспособления, которые использовались для «регулировки» зубов.

После 1850 года были написаны первые труды, в которых говорилось об ортодонтии как о науке. Впервые существующие зубочелюстные аномалии удалось классифицировать в первой половине 19-ого века. Такие специалисты как Велькером, Кнейзелем, Ведлем и другие особо пристальное внимание уделяли чаще всего неправильному положению передних зубов. Данный период развития этой науки получил название «доэнгелевский».

Уже в 1889 году американский ученый Энгль выделил 7 разновидностей аномалий положения зубов. Этот же специалист проанализировал нарушения смыкания боковых зубов.

Стремительное развитие данного раздела стоматологии началось только во второй половине 20-ого века. На сегодняшний день в основе ортодонтии лежит такое понятие как «норма». Именно к индивидуальной норме стремится каждый специалист данной области, проводя то или иное выбранное им лечение.

Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области. По данным Е.В. Удовицкой с соавт. (1983), функциональные и морфологические отклонения обнаружены у 75% трехлетних детей и по распространенности превышают частоту кариеса и других стоматологических заболеваний в этом возрасте.

По данным Т.Ф. Виноградовой с соавт. (1987), у детей 3 лет сформированные аномалии развития зубочелюстной системы выявлены в 48% случаев.

Частота морфологических нарушений зубочелюстной системы у школьников составляет около 50%. Пороки развития зубочелюстной системы, в том числе расщелины твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка, выявляются с частотой 1:1000 у новорожденных, и отмечается тенденция к их увеличению.

Данные о распространенности зубочелюстных аномалий часто различны, а иногда противоречивы. Некоторые исследователи считают, что их частота выше у дошкольников, но большинство отмечают их увеличение с возрастом (КаламкаровХ.А. с соавт., 1973).

Классификация зубочелюстных аномалий

Для структуризации материала предлагаю рассмотреть аномалии зубочелюстной системы по следующим разделам:

Аномалии отдельных зубов (их величины, формы, числа, положения)

Аномалии зубных рядов

Аномалии прикуса

Аномалии отдельных зубов

Аномалии величины зубов

Гигантские зубы - это зубы с несоразмерно большими коронками.

Гигантские зубы встречаются чаще при постоянном прикусе и реже при молочном. Обычно гигантскими бывают резцы верхней или нижней челюсти, но могут быть и другие зубы.

Этиология этой аномалии формы зубов известна, предполагаются нарушения процесса развития, приводящие к слиянию зачатков зубов, а так же нарушение деятельности эндокринной системы. Гигантские зубы могут вызывать аномалии положения других зубов, препятствовать прорезыванию соседних зубов, обусловливать скученность зубов. Иногда они располагаются вне зубного ряда. Основной недостаток гигантских зубов - их необычный вид, обращающий на себя внимание окружающих, т.е. они не отвечают эстетическим требованиям.

Мелкие зубы - это зубы с несоразмерно маленькими коронками, имеющими правильную форму. Мелкие зубы встречаются при постоянном прикусе. Чаще других зубов мелкими бывают резцы, особенно верхние боковые.

Этиология этой аномалии неизвестна, предполагается, что причины такого несоответствия величины зубов и челюстей могут быть наследственными, т.е. сочетание мелких зубов одного из родителей и крупных челюстей - другого.

Мелкие зубы обычно располагаются с большими промежутками и нарушают своим видом гармонию лица.

Аномалии положения зубов

Вестибулярное отклонение - смещение зубов кнаружи от зубного ряда. В вестибулярном положении могут находиться один или несколько зубов верхней или нижней челюсти. Чаще всего смещаются резцы.

Причинами могут быть: задержка смены молочных зубов, недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, вредные привычки, нарушение носового дыхания.

Высокое или низкое расположение зубов - смещение зубов в вертикальном направлении. На верхней челюсти супраокклюзия представляет собой высокое расположение зуба, не доходящего до плоскости смыкания зубных рядов, а инфраокклюзия - выдвинутое, низкое по отношению к окклюзионной плоскости положение зуба, а инфраокклюзии -низкое положение зуба. Иногда имеет место супра- и инфраокклюзия группы зубов.

Причиной может быть недоразвитие альвеолярного отростка или Диастема - щель между центральными резцами, встречается значительно чаще на верхней челюсти, чем нижней.

Причинами могу быть: низкое прикрепление мощной уздечки верхней губы, наличие широкой плотней костной перегородки между центральными резцами, адентия, аномалии формы и величины зубов, наличие сверхкомплектных зубов, неправильное расположение фронтальных зубов, ранняя потеря одного из них.

Мезио-дистальное смещение зубов - расположение зубов впереди или сзади от нормального места в зубной дуге. Смещаться могут как фронтальные так и боковые зубы.

Причиной является ранняя потеря молочных зубов, ранняя потеря постоянных зубов, соседних со смещенным зубом, неправильное положение зачатка зуба, адентия, вредные привычки.

Оральный наклон - смещение зубов кнутри от зубного ряда, в сторону языка или неба. При наклоне корень зуба находится в альвеолярном отростке, и лишь его коронковая часть бывает наклонена орально, при смещении зуб корпусно располагается вне зубной дуги. В таком положении может находится один или несколько зубов.

Причинами являются: задержка смены молочных зубов, раннее удаление молочных зубов, сужение зубного ряда, неправильное положение зачатков постоянных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, укороченная уздечка языка, вредные привычки.

Поворот зуба вокруг продольной оси - чаще всего поворачиваются по оси резцы верхней и нижней челюсти. Этот вид аномалии вызывает эстетические и функциональные нарушения. Иногда, повернуты по оси зубы травмируют зубы противоположной челюсти и расшатывают их. Причинами могут явиться недостаток места в зубном ряду вследствие его сужения или недоразвития альвеолярного отростка, задержка выпадения молочного зуба, наличие сверхкомплектных или ретенированных зубов.

Скученное расположение зубов - тесное положение зубов, при котором они стоят с поворотами по оси и налегают друг на друга вследствие недостатка места в зубном ряду.

Причиной является недоразвитие альвеолярного отростка или базальной части челюсти или относительная большая величина зубов, вследствие зубы не могут разместится в правильном положении.

Транспозиция зубов - аномалия положения, при которой зубы меняются местами.

Причиной является неправильная закладка зачатка зубов.

Тремы - промежутки между зубами. Различают тремы физиологические и патологические. Физиологические относятся к особенностям молочного прикуса во втором его периоде, они возникают как следствие роста челюстей.

Причины - патологические тремы наблюдаются после смены молочных зубов постоянными при дистальном и мезиальном прикусах с протрузией верхних или нижних фронтальных зубов, при адентии, аномалиях формы и величины зубов, аномалиях расположения зубов, смещении зубов.

Аномалии формы зубов

Шиповидные зубы - зубы, коронки которых имеют форму шипа.

Шиповидную форму могут иметь центральные и боковые резцы, а так жебоковые зубы нижней и верхней челюсти.

Этиология не выяснена; предполагается нарушение развития зубных зачатков.

Уродливые зубы - зубы разнообразной неправильной формы, которые чаще наблюдаются на верхней челюсти, в ее фронтальном участке.

Этиология не выяснена; предполагаются нарушение развития челюстей и зубных зачатков.

Аномалии числа зубов

Адентия - врожденное отсутствие зубов и их зачатков. Различают адентию частичную и полную. Предполагаются нарушение развития эктодермального зародышевого листка, из которого образуется зубной зачаток, нарушения эндокринной системы, определенную роль играет наследственность.

Сверхкомплектные зубы - избыточные по количеству зубы.

Располагаются чаще всего в области фронтальных зубов.

Сверхкомплектные зубы чаще имеют шиповидную форму, но могут иметь форму соседних зубов.

Предполагается, что причиной являются нарушения развития эпителиальной зубной пластинки.

Аномалии зубных рядов

Аномалии зубных рядов - характеризуются изменением формы типичного зубного ряда верхней или нижней челюсти, которое бывает обусловлено их сужением или расширением в различных участках и выражается скученностью зубов, поворотами их по оси, вестибулярным или оральным прорезыванием зубов, частичной адентией, наличием сверхкомплектных зубов, диастем и т. д.

Различают следующие неправильные формы зубных рядов при их сужении:

остроугольную, когда сужение локализуется в области клыков седловидную, когда сужение более выражено в области премоляров V-образную, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а фронтальный участок выступает в виде острого угла трапециевидную, когда сужен и уплощён фронтальный участок общесуженную, когда все зубы - фронтальные и боковые - стоят тесно асимметричную, при которой сужение больше выражено на одной стороне зубного ряда верхней или нижней челюсти, в результате чего получается перекрестный прикус.

Основными этиологическими факторами аномалий формы зубных дуг являются недоразвитие челюстей и их деформации, вызванные болезнями раннего детского возраста.

Аномалии прикуса

Аномалии прикуса - это отклонения от нормального взаимоотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. Эти отклонения можно рассматривать в трех направлениях:

Сагиттальные прогнатия (дистальный прикус) - характеризуется несоответствием соотношения зубных рядов за счет выстояния верхних зубов или дистального смещения нижней челюсти. Дистальный прикус может быть частичным или общим; челюстным, скелетным или зубным;

со смещением нижней челюсти или без него.

Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, воспалительные процессы в носоглотке и т. д.

Прогения(мезиальный прикус) - характеризуется несоответствием зубных рядов за счет выстояния нижних зубов или мезиального смещения нижней челюсти. Он может быть частичным или полным; челюстным, скелетным или зубным; со смещением нижней челюсти или без него.

Этиология: врожденная особенность строения костей лицевого скелета, неправильный способ искусственного вскармливания, ранняя потеря молочных моляров и т. д.

Трансверзальные суженные зубные ряды, несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов

Вертикальные, глубокий прикус- такое смыкание зубных рядов, при котором фронтальные зубы в значительной степени перекрываются антагонистами.

В зависимости от вестибулярного или орального наклона различают две разновидности глубокого прикуса - вертикальную и горизонтальную.

Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на рост и развитие костей, ранняя потеря молочных моляров...

Открытый прикус- характеризуется наличием щели между зубами при центральной окклюзии. Эта щель бывает чаще в области фронтальных зубов.

Различают две формы открытого прикуса - вертикальную и горизонтальную.

Этиология: рахит, затрудненное носовое дыхание, ранняя потеря фронтальных зубов, широкая диастема.

Перекрестный прикус - характеризуется обратным смыканием зубов правой или левой половины прикуса.

Этиология: задержка смены молочных зубов постоянными, неправильное положение зачатков зубов и последующее неправильное прорезывание этих зубов, неравномерное развитие челюстей и зубных дуг.

Пороки развития нёба

Врожденная расщелина неба (устаревшее название - "волчья пасть"). По принятой классификации пороков развития неба различают две основные формы:

Сквозные расщелины бывают односторонние (справа или слева от срединной линии) и двусторонние, когда соединение межчелюстной кости с носовой перегородкой и верхнечелюстными костями отсутствует с обеих сторон. При односторонней расщелине носовая перегородка и межчелюстная кость соединены с небными пластинками только с одной стороны.

Несквозные расщелины неба делятся на полные (вершина расщелины начинается у альвеолярного отростка и проходит через твердое и мягкое небо) и частичные расщелины (расщелина мягкого и части твердого неба).

К частичным относятся скрытые, или подслизистые, расщелины, при которых расщелина мышц мягкого неба или расщелина язычка, а иногда и части твердого неба прикрыта слизистой оболочкой.

При расщелинах неба у ребенка резко нарушаются функции дыхания и питания, возможна аспирация молока. С возрастом у детей наблюдается расстройство речи - дизартрия и гнусавость. Часто нарушается развитие верхней челюсти - сужение верхней зубной дуги, западение верхней губы ит. д.

Узкое высокое небо - гипсистафилия. Полагают, что этот порок возникает в результате ротового дыхания при гипертрофии глоточной миндалины.

Врожденное изолированное недоразвитие мягкого неба, в основном язычка, а также небных дужек, что отрицательно сказывается на акте глотания, а в дальнейшем на произношение некоторых звуков.

Пороки развития губ

Врожденная расщелина губы. Возникновение расщелин определяется главным образом генетическими факторами, но может быть связано и с нарушением внутриутробного развития под влиянием экзо- и эндогенных факторов. Формы расщелин различны - от небольшой выемки у красной каймы до полного сообщения расщелины губы с отверстием носа.

Расщелины верхней губы могут быть односторонними и двухсторонними.

При полной расщелине верхней губы у ребенка затрудняется, а в некоторых случаях невозможен акт сосания, дыхание становится поверхностным и частым и как осложнение часто возникает пневмония.

Ахейлия - отсутствие губ. Встречается редко - при врожденной атрезииротового отверстия.

Синхейлия - срастание боковых отделов губ, приводящее к уменьшениюротовой щели

Брахихейлия - короткая средняя часть верхней губы.

Гипертрофия слизистых желез и подслизистой клетчатки ("двойная губа") - складки слизистой оболочки губы, которые особенно выявляются при улыбке.

Утолщение и укорочение уздечки верхней губы.

Зубочелюстные аномалии у детей

Роль детского врача - стоматолога в предупреждении, диагностике и лечении зубочелюстных аномалий.

Вопросами изучения этиологии, патогенеза методов лечения и профилактики зубочелюстных аномалий занимаются ортодонты. В то же время, детский стоматолог в силу инициативной формы своей работы проводя периодическое исследование зубочелюстной системы ребенка, состояния твердых тканей зуба, пародонта, слизистой оболочки рта, прикуса, других заболеваний, сталкивается

Клинические признаки правильного прикуса.

Понятие «норма» в медицине определяет условно принятое обозначение правила, относящегося к какому-нибудь признаку. Прикус - соотношение зубных рядов (зубов) при их смыкании с наибольшим количеством контактов. Следовательно норма прикуса - это понятие о правильном положении зубов, форме зубных рядов и соотношение челюстей, соответственно виду прикуса и периоду его развития до полного формирования постоянного прикуса.

Определение нормы формирующегося временного прикуса в первом периоде связано с процессом прорезывания временных первых, вторых моляров, клыков. Показателем являются симметричность и последовательность прорезывания. Наличие физиологических диастем и трем на обеих челюстях между боковыми резцами и клыками, клыками и премолярами на нижней челюсти следует рассматривать как норму временного прикуса.

Норма второго периода сменного прикуса характеризуется последовательностью и симметричностью прорезывания первых и вторых премоляров, затем постоянных клыков. В периоде формирования временного прикуса нередко определяются симптомы диспропорции роста как свидетельство неравномерности созревания органов и тканей зубочелюстной системы и их функций, что проявляется в виде признаков формирующихся аномалий прикуса. Такие симптомы, однако, могут быть определены, как проходящие, но, учитывая многообразие различных причинных факторов проявления симптомов, их можно рассматривать и как начало патологии.

В периоде постоянного прикуса незначительные отклонения в положении зубов, их величине и форме, изменения формы зубных рядов и соотношения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в пределах нормы следует рассматривать как признак законченного индивидуального развития прикуса.

Различные факторы проявления зубочелюстных аномалий

В возникновении зубо-челюстно-лицевых аномалий большое значение имеет генетическая обусловленность, которая определяется на основе генеалогического анализа по трем вариантам.

Прямое наследование признаков (диастема, адентия, изменение числа и формы зубов)

Передача по наследству несоответствия размеров челюстных костей (истинная прогнатия / прогения)

Передача по наследству несоответствия размеров челюстей и зубов. (тесное / редкое расположение зубов)

В отличие от генетически обусловленных аномалий врожденные аномалии связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном периоде. К ним относятся: пороки развития зубов, челюстей или системные аномалии в челюстно-лицевой области.

Также существует большое количество приобретенных зубочелюстных аномалий, ибо их возникновение зависит от различных вредных воздействий в периодах формирования временного, сменного и постоянного прикуса.

Неправильное сосание

Эта функция занимает особое место на первом году жизни ребенка, т.к. благодаря ей не только осуществляется процесс питания ребенка, но так же происходит процесс правильного формирования прикуса ребенка и установление зубных рядов в нейтральном положении. Нарушение функции сосания заключается в следующем:

Нарушение ритма и процесса естественного вскармливания.

Недостаточное всасывание молока, неравномерное проглатывание.

Употребление соски, пустышки, не связанное с приемом пищи.

Сохранение сосательной активности после 10 месяцев жизни.

Замедленное перемещение челюстей при процессе сосания.

Неправильное глотание.

Неправильное глотание, а также привычка давить языком на зубы являются важными этиологическими факторами в развитии зубочелюстных аномалий.

В норме процесс глотания претерпевает определенные изменения от рождения до установления прикуса. Ребенок рождается с хорошо развитым рефлексом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и преимущественно бывает вытянут вперед, что обеспечивает его готовность к работе.

Но с появлением первых временных зубов возникает перестройка процесса глотания. При нормальном (соматическом) способе глотания губы спокойно сложены, зубы сжаты, кончик языка упирается в передний участок твердого неба за верхними резцами. При неправильном способе глотания зубы не сжаты и кончик языка контактирует для «отправного толчка» с нижней губой при сокращении подбородочной мышцы, а иногда и других мимических мышц, что отражается на конфигурации лица: заметна протрузия губ, сморщивание лба, закрывание глаз и вытягивание шеи.

Неправильная функция глотания ведет к значительным изменениям в челюстно-лицевой области. Чаще других возникают такие отклонения, как сужение зубных рядов, уплотнение фронтального участка зубной дуги нижней челюсти, открытый прикус.

Нарушение функции дыхания.

Нарушения данной функции имеют важное значение в развитии аномального прикуса, т.к. она обусловлена затрудненным прохождением струи воздуха через носовые ходы и определяется как ротовое или смешанное дыхание. Обычно такое состояние бывает связано с неправильным способом глотания и несмыканием губ. Этим сочетанием определяются его клинические признаки: полуоткрытый рот, смещенный назад и вниз корень языка, что изменяет профиль лица ребенка - появляется «двойной подбородок». При дыхании заметно напряжение крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей, в состоянии физиологического покоя отмечается увеличение нижней трети лица. В результате неправильного дыхания нарушается динамическое равновесие мышц околоротовой области и языка.

Нарушение функции жевания.

Нарушение функции жевания у детей принято характеризовать как «ленивое жевание». Причиной такого способа жевания может явиться несвоевременный переход к употреблению твердой пищи, который должен совпадать с периодом формирования временного прикуса. Отрицательно влияет на становление функции жевания нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, врожденное их отсутствие (адентия). Отсутствие временных зубов влияет и на положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляются вредные привычки неправильного положения языка и сосания.

Вредные привычки.

К ним в стоматологии относят зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособительного значения: сокращения мышц околоротовой области, языка, движения нижней челюсти, сосание и прикусывание пальцев, языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела (неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка в покое).

Различные предрасполагающие факторы развития аномального прикуса.

Аномалии уздечек верхней губы, нижней губы и языка.

Аномалии строения преддверия полости рта.

Нарушение физиологической стираемости временных зубов.

Нарушение сроков и последовательности прорезывания временных зубов и их смены.

Заболевания твердых тканей зубов и их осложнения.

Ранняя потеря временных и постоянных зубов.

Клинические проявления зубочелюстных аномалий.

Аномалии периода формирования временного прикуса.

На первом году жизни могут быть установлены врожденные аномалии или пороки развития органов челюстно-лицевой области и системные аномалии мягких тканей и костей лица (расщелины губы, альвеолярного отростка, неба, значительные деформации челюстных костей, характеризующие врожденные уродства).

В периоде формирования временного прикуса до полного прорезывания 20 временных зубов зубочелюстные аномалии проявляются как отклонения от нормального развития, так как о прикусе, т.е. определенном взаимоотношении зубных рядов, можно судить лишь после его окончательного сформирования.

На первом году жизни определяются следующие морфологические отклонения:

Аномалии прикрепления уздечек языка.

Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов.

Аномалии количества, величины, формы и положения временных зубов.

Несоответствие размеров челюстей.

Изменение формы челюстей.

Изменение кривизны десневых валиков в разных направлениях.

Неправильное положение языка в покое и при глотании.

Несмыкание губ.

Различные вредные привычки.

К признакам отклонения в физиологическом развитии зубов и челюстей у ребенка в возрасте старше 1 года добавляются так же:

Изменения цвета зубов.

Сохранение активности сосания.

Вялое формирование функции жевания.

Кончик языка упирается при глотании в напряженные губы.

Зубоальвеолярная протрузия

Зубочелюстные аномалии у взрослых

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, естественно, сохраняются и у взрослых. Клиническая картина аномалий прикуса у них сложнее, так как к основному страданию присоединяются потеря зубов, деформации зубных рядов и челюстей, функциональная перегрузка пародонта, вызванная нарушениями окклюзии.

Хотя возможности ортодонтической терапии после окончания развития лицевого скелета ограничены, однако, нормализация смыкания зубных рядов является выполнимой задачей. Лучшие результаты получают при комплексном лечении аномалий прикуса у взрослых. Ортодонтические, ортопедические и хирургические методы, дополняя друг друга, позволяют добиться положительных результатов.

Обследование взрослого больного имеет определенные особенности, обусловленные тем, что аномалия сочетается с частичной потерей зубов. Необходимо дифференцировать первичные (аномалийные) изменения зубочелюстной системы от вторичных, которые являются следствием патологических процессов, появившихся в течение жизни человека. Здесь уместно отметить, что следует различать понятия «аномалия» и «деформация». Под «аномалией» понимают нарушения развития формы и функции зубочелюстной системы. «Деформация» означает изменение ее формы и функции, обусловленные приобретенными патологическими процессами.

Основная жалоба, с которой пациенты в возрасте от 16 до 35 лет обращаются к врачу-ортодонту - это изменение внешнего вида.

При обследовании больного следует выяснить, не носит ли аномалия наследственный характер. Если этот факт установлен, то можно сделать вывод, что она имеет скелетную форму и выбрать соответствующее лечение.

Исследование полости рта позволяет получить представление об имеющейся аномалии и предположительно о ее форме. Однако, для точного определения формы аномалии, проведения дифференциальной диагностики и изучения патогенеза необходимо использовать специальные методы исследования, как изучение диагностических моделей, рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов, рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета, анализ мягких тканей лицевого профиля, электромиографическое исследование жевательных мышц и др.

особенности лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы в сформированном прикусе

Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета

Naumovich S.A. Belarusian State Medical University, Minsk Features of treatment of anomalies and deformities of dentofacial system in formed bite

Резюме. Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены следующими факторами: 1) ортодонтическое лечение проводится в период законченного формирования лицевого скелета; 2) костная ткань в этом возрасте менее податлива и труднее перестраивается в процессе ортодонтического лечения; 3) зубочелюстные деформации усугубляются дефектами и вторичной деформацией зубных рядов; 4) ортодонтическое лечение более продолжительное, чем у детей; 5) после ортодонтического лечения аномалий часто наступают рецидивы; 6) взрослые пациенты труднее привыкают к ортодонтическим аппаратам; 7) не все виды зубочелюстных аномалий у взрослых поддаются чисто ортодонтическому лечению; 8) иногда лечение может проводиться на фоне поражённого периодонта. Указанные факторы побудили разрабатывать и использовать комплексные методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии и деформации, ортодонтическое лечение, сформированный прикус.

Современная стоматология. - 2014. - №2. - С. 6-12.

Summary. The treatment of dentofacial anomalies and deformities in adults has some features, which are due to the following factors: 1) orthodontic treatment is carried out in the period of complete formation of the facial skeleton; 2) bone tissue in this period dose not flexible and rebuilt during orthodontic treatment hard; 3) dentofacial deformities increase wtth defects and secondary deformities of denture; 4) orthodontic treatment of adult is longer, then in youth; 5) recurrence is often after orthodontic treatment of anomalies; 6) adults harder adapt to orthodontics device; 7) not all types of dentofacil anomalies can be treated only wtth orthodontic treatment; 8) sometime treatment is lead against the background of the affected periodont. Indicated factors prompted the development and apply complex methods of treatment of dentofacial anomalies and deformities in adults. Keywords: dentofacial anomalies and deformities, orthodontic treatment, formed bite.

Sovremennaya stomatologiya. - 2014. - N2. - P. 6-12.

Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе является одной из актуальных проблем в ортопедической стоматологии. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота аномалий в сформированном прикусе составляет 35-40%, а деформаций до 65%. Они сопровождаются тяжелыми морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.

Несмотря на успехи, достигнутые в разработке эффективных методов лечения аномалий и деформаций зу-бочелюстной системы в сформированном прикусе, многие вопросы остаются нерешенными. У взрослых пациентов сформирован челюстно-лицевой скелет, образованы стойкие артикуляционные соотношения между зубными рядами и снижены пластические возможности костной ткани.

При утрате зубов в зубочелюстной системе происходят изменения. Зубы, лишённые антагонистов, и окружающая их кость постепенно перемещаются в направлении отсутствующих антагонистов противоположной челюсти.

Если деформацию не предупредить своевременным зубным протезированием, смещение зубов становится на-

столько выраженным, что возникают морфологические и функциональные нарушения. Сместившиеся зубы создают блокирующие условия для свободных движений нижней челюсти, причем чем больше степень смещения, тем тяжелее блокирующие условия. Вследствие этого может возникнуть травматическая артикуляция периодонта смещённых и ограничивающих дефект зубов, приводящих к его заболеваниям, происходят изменения в височно-нижнечелюстных суставах вплоть до появления артрозов. Кроме этого, зубы, лишённые антагонистов, могут смещаться до такой степени, что они доходят до слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти. Всё это ограничивает зубное протезирование и приводит к невозможности его исполнения без предварительной подготовки по нормализации окклюзионной кривой зубных рядов.

Впервые перемещения и выдвижения зубов отмечал ещё Аристотель.

В 1880 г. В.О. Попов в опытах на морских свинках показал и описал вертикальные перемещения зубов и деформации челюстей, связанные с удалением зубов.

В 1907 г. Г. Годон представил свою теорию артикуляционного равновесия.

Она основана на целостности зубной системы, которая существует стабильно только при сохранённой непрерывности зубных рядов, а при её нарушении зубы смещаются в сторону наименьшего сопротивления. В зарубежной литературе такие деформации характеризуются как «феномен Годона», в отечественной -феномен Попова-Годона.

В.А. Пономарёва выделяет две формы вертикального перемещения зубов. При первой форме наблюдается выдвижение зуба и «вакантная» гипертрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти. При второй форме выдвижение зуба происходит с обнажением цемента корня. Клиника и диагностика зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе Клиника зубоальвеолярных деформаций зависит от целого ряда факторов: времени, прошедшего с момента утраты зубов; возраста больного; величины и топографии дефекта; степени смещения зуба(ов); наличия стираемости антагонирующих зубов; состояния тканей периодонта и организма в целом.

Классификация деформаций зубных рядов (Е.И. Гаврилов, 1966) построена по морфологическому принципу и включает в себя 6 групп:

1. Зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубо-альвеолярного удлинения верхних зубов (одностороннего и двустороннего).

2. Зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубо-альвеолярного удлинения нижних зубов (одностороннего и двустороннего).

3. Зубные ряды с деформациями за счет взаимного вертикального зубоальвеоляр-ного удлинения.

4. Зубные ряды с саггитальным (медиальным или дистальным) смещением зубов верхней или нижней челюсти (односторонним или двусторонним).

5. Зубные ряды с язычным, нёбным или щечным смещением зубов.

6. Зубные ряды, деформация которых возникла за счет комбинированного смещения зубов.

Главным патогенетическим механизмом, лежащим в основе деформаций, вызванных вертикальным перемещением зубов, является зубоальвеолярное удлинение. Морфологической основой данного перемещения является гипертрофия альвеолярной кости. Различают две формы зубоальвеолярного удлинения (В.А. Пономарева), отличающиеся друг от друга определенными морфологическими и клиническими характеристиками:

Перемещение зубов вместе с гипертрофированным альвеолярным отростком. Периодонт зубов клинически остается без видимых изменений, соотношение клинической коронки и корня находится в нормальных отношениях.

Перемещение зубов вместе с гипертрофированным альвеолярным отростком на фоне дистрофии периодонта в виде удлинения клинической коронки, обнажения шеек, гиперестезии, патологической подвижности и даже перемещения их.

Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях:

1. Медиальном - движение к средней линии зубного ряда;

2. Дистальном - движение зубов назад.

Медиальное или дистальное смещение

зубов может комбинироваться с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную (нёбную) сторону. Выделяют две формы медиального перемещения зубов: 1) корпусное - зуб смещается всем корпусом, сохраняя вертикальное положение; 2) перемещение с наклоном - зуб смещается с наклоном, поскольку движение коронки опережает корни и зуб становится под углом в горизонтальной плоскости.

Вторичные деформации зубных рядов могут развиваться на фоне аномалий зубо-

челюстной системы. Происходит суммирование симптомов, свойственных аномалиям, частичной потере зубов и деформации.

Частым осложнением вторичных деформаций является дистальное перемещение нижней челюсти в результате потери боковых зубов и возникновения необычных окклюзионных контактов: углубление перекрытия при стирании нёбных бугорков; зубоальвеолярное удлинение резцов и клыков; потеря боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии; язычный наклон передних нижних зубов и премоляров.

Известно много классификаций зубо-челюстных аномалий (Ф. Кнайзель, 1836; Э. Энгль, 1889; Н. Штерифельд, 1902; П. Симон, 1919; Н.И. Агапов, 1928; А. Канторович, 1932; Ф. Андрезен, 1936; А.Я. Катц, 1959; П. Коркгауз, 1939; А.И. Бетельман, 1956; Д.А. Калвелис, 1957; В.Ю. Курлянд-ский, 1957; А. Шварц, 1957; Л.В. Ильина-Маркосян, 1967; Х.А. Каламкаров, 1972; Н.Г. Аболмасов, 1982; Е.И. Гаврилов, 1986 и др.; Ф.Я. Хорошилкина, 1987; Ю.М. Малыгин, 1990). Однако некоторые уже не соответствует современным данным о структурных изменениях органов и тканей челюстно-лицевой области при аномалиях, другие недостаточно полны, третьи имеют существенные отличия от принятой в нашей стране классификации ВОЗ (1975). В связи с этим совместно с ортодонтами, ортопедами и челюстно-лицевыми хирургами был разработан вариант классификации аномалий зубочелюстной системы. В ее основу положена схема, предложенная экспертами ВОЗ. К тому же, нами заимствованы отдельные значимые детали из классификаций Д.А. Калвелиса, Х.А. Ка-ламкарова, Е.И. Гаврилова, Н.Г. Аболма-сова, Свинсона.

Классификация аномалий зубочелюстной системы

I. Аномалии величины челюстей

II. Аномалии положения челюстей в лицевом черепе

III. Аномалии соотношения зубных дуг

IV Аномалии формы и величины зубных

V. Аномалии отдельных зубов

I. Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная), асимметрия.

II. Прогнатия (верхняя, нижняя), ретрог-натия (верхняя, нижняя), асимметрия (ла-терогения).

III. Аномалии соотношения зубных дуг: дистальный прикус, мезиальный прикус, чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное), глубокий прикус, открытый прикус (передний, боковой),

перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двухсторонний - двух типов).

IV а) аномалии формы: суженная зубная дуга (симметричная или и-образная, V-образная, О-образная, седловидная, асимметричная); уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга.

V. Нарушения числа зубов (адентия, гиподентия, гипердентия):

Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиповидные зубы);

Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина, трещины эмали);

Нарушения прорезывания зубов (рете-нированные зубы, сроки, парность, последовательность, сохранившиеся временные зубы);

Дистопия или наклоны отдельных зубов: вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение, диастема, тремы, транспозиция, тортоано-малия, тесное положение.

Приведенная классификация учитывает все основные нарушения в строении зубочелюстной системы и клинико-мор-фологические изменения, и по сути своей является патогенетической.

устранение окклюзионных нарушений

при деформациях зубных рядов

Устранение окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов является важной частью специальной подготовки полости рта к протезированию и преследует профилактические и лечебные цели.

Лечебные цели:

1. Нормализация окклюзионных отношений.

2. Устранение блокады движений нижней челюсти.

3. Устранение функциональной перегрузки периодонта зубов.

4. Нормализация функции височно-ниж-нечелюстного сустава.

5. Создание условий для изготовления рациональной конструкции протеза.

Профилактика заключается в предупреждении: 1) функциональной перегрузки периодонта зубов; 2) нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава; 3) нарушения функции жевательных мышц.

методы нормализации окклюзионных взаимоотношений зубных рядов:

1. Устранение окклюзионных нарушений путем сошлифовывания бугров зубов (В.Н. Ралло).

Метод показан при неглубоких деформациях. При зубоальвеолярном удлинении зубы, потерявшие антагонистов, имеют хорошо сохранившиеся бугры, сошли-фовывание которых преследует следую-

щие цели: устранение блокады боковых движений нижней челюсти; устранение травматогенной окклюзии, возникшей вследствие большого внешнего рычага.

2. Устранение окклюзионных нарушений путем укорочения зубов.

Метод показан при более глубоких деформациях, вызванных зубоальвеолярным удлинением, когда сошлифовывания лишь бугров недостаточно. Данный метод требует предварительной специальной подготовки - депульпирования зубов, требующих укорочения, с последующим покрытием их искусственными коронками. Величина укорочения зубов определяется на диагностических моделях, загипсованных в артикулятор.

3. Устранение окклюзионных нарушений путем изменения межальвеолярной высоты.

Показанием к повышению межальвеолярной высоты при устранении окклюзионных нарушений, вызванных деформациями зубных рядов, являются неглубокие деформации с понижением межальвеолярного расстояния и уменьшенной высотой нижней трети лица (генерализованная или локализованная патологическая стирае-мость различной этиологии). Изменение межальвеолярного расстояния в подобных клинических условиях устраняет окклю-зионные нарушения, позволяет провести рациональное протезирование, улучшает внешний вид пациента, предупреждает или устраняет дисфункцию вНчС.Ме-тод повышения межальвеолярной высоты очень часто является комбинированным и сочетается с сошлифовыванием бугров, укорочением зубов.

4. Наложение специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка (ортодонтический метод).

Ортодонтический метод основан на создании повышенной функциональной нагрузки в периодонте сместившихся зубов и окружающей их кости, что приводит к перестройке костной ткани альвеолярного отростка смещенных зубов в обратном направлении. Показан при первой форме зубоальвеолярного удлинения, когда зубы не поражены кариесом и имеют здоровый периодонт. Противопоказания: заболевания периодонта, патологическая подвижность, разрушение коронок зубов кариесом, вторая форма зубоальвеолярного удлинения, пожилой возраст.

Метод устранения деформации заключается в наложении съемного или несъемного протеза с разобщением смыкания оставшихся антагонирующих зубов на 1-2 мм. Показатель успешного лечения - исчезновение разобщения между естественными антагонистами.

5. Наложение специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка с предварительной компакт-остеотомией (аппаратурно-хирургический метод).

Для ослабления механической прочности костной ткани, сокращения сроков и облегчения ортодонтического лечения применяется компактостеотомия в сочетании с аппаратурным лечением.

Хирургические (инвазивные) вмешательства рассматриваются как составная часть комплексного лечения, они являются лишь подготовительным (предварительным) этапом для последующего аппаратурного лечения, которое является основным.

Известны три основных метода компакт-остеотомии: 1) линейная, или ленточная (Е.И. Гаврилов); 2) решетчатая (А.Т. Титова, А.В. Козел); 3) комбинированная (Е.И. Гав-рилов, В.Н. Ралло).

Недостатки хирургического метода подготовки костной ткани к аппаратурному лечению:

Травматичность, сопровождается глубокими изменениями метаболических и трофических процессов;

Возможность послеоперационных осложнений;

При операции на верхней челюсти может произойти нарушение целостности кости передней или боковой стенки верхнечелюстной пазухи;

Возможность вскрытия дна носовой полости;

Возможность термического ожога кости;

Возможность повреждения верхушек корней;

Возможность перехода асептического воспаления в гнойное;

Противопоказания со стороны общего состояния организма.

Операция компактостеотомии может быть проведена с помощью высокоэнергетического лазера (С.А. Наумович). Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с механическим (атравматич-ность, не требует отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, практически полное отсутствие воспалительного процесса).

Таким образом, применение метода компактостеотомии ослабляет костную ткань и увеличивает ее пластичность, что значительно сокращает сроки ортодонти-ческого лечения.

Для ослабления механической прочности костной ткани и увеличения ее пластичности применяются также физические методы и лекарственные средства, которые влияют на минеральную насыщенность и прочность кости (неинвазивные методы):

очаговый дозированный вакуум; применение магнитного поля; электрическое поле УВЧ; гелий-неоновый лазер; вибрационное воздействие; высоко- и низкочастотный ультразвук; лекарственные вещества: три-лон Б, хлористый литий, уксуснокислый натрий; сочетание физических факторов и лекарственных веществ (магнитофорез трилона Б, индуктотермоэлектрофорез трилона Б, ультрафонофорез хлористого лития и др.).

6. Удаление зубов или зубов и альвеолярного отростка (хирургический метод).

Хирургический метод устранения нарушений окклюзии при деформациях зубных рядов используется как крайнее средство, если другие ранее описанные методы оказались неэффективными или имеются противопоказания к их применению в связи с состоянием периодонта зубов или с общим состоянием организма. В основе метода лежит удаление зубов, иногда с резекцией альвеолярного отростка. Показания к удалению зубов как способу устранения окклюзионных нарушений:

1) патологическая подвижность зубов при системных заболеваниях периодонта (при второй форме зубоальвеолярного удлинения), околоверхушечных хронических очагах воспаления периодонта (гранулемы, кисты и др.);

2) удлинение клинической коронки с обнажением корней;

3) разрушение коронки зуба при невозможности ее восстановления;

4) тяжелые формы зубоальвеолярного удлинения, не доступные ортодонтиче-скому воздействию (в тех случаях, когда укорочение зуба для создания протезного пространства приведет к полному стачиванию коронки);

5) резкий медиальный наклон зуба в сторону дефекта, при котором невозможно протезирование;

6) хронические заболевания сердечнососудистой системы, заболевания нервной системы, не позволяющие длительно применять ортодонтическое лечение;

7) преклонный возраст пациента.

В случаях резкой гипертрофии альвеолярного отростка (при второй форме зубоальвеолярного удлинения) применяют не только удаление зуба(ов), но и частичную резекцию альвеолярного отростка.

7. Протезирование.

Устранение окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов путем протезирования чаще всего проводится при медиальном наклоне моляра в полость дефекта (при отсутствии блокирующих движений нижней челюсти) и при неправильно сросшихся отломках челюстей.

Цели протезирования при медиальном наклоне моляра: предотвращение дальнейшего медиального наклона моляра; направление жевательного давления по продольной оси опорных зубов; создание нормальных окклюзионных контактов между молярами верхней и нижней челюстей.

Применяются несъемные и съемные протезы: мостовидный протез при небольшом дефекте зубного ряда; протезы, у которых дистальная опора соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением в виде комбинированного кламмера, кольца, вкладки, телескопического или замкового крепления (разборный мостовидный протез); малый седловидный протез; цельнолитой бюгельный протез (при необходимости шинирующий). 8. Комбинированное лечение. Особенности лечения зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет особенности, обусловленные следующими факторами: 1) орто-донтическое лечение проводится в период законченного формирования лицевого скелета; 2) костная ткань в этом возрасте менее податлива и труднее перестраивается в процессе ортодонтического лечения; 3) зубочелюстные деформации усугубляются дефектами и вторичной деформацией зубных рядов; 4) ортодонтическое лечение более продолжительное, чем у детей; 5) после ортодонтического лечения аномалий часто наступают рецидивы; 6) взрослые пациенты труднее привыкают к ортодонтическим аппаратам; 7) не все виды зубочелюстных аномалий у взрослых поддаются чисто ортодонтическому лечению; 8) иногда лечение может проводиться на фоне поражённого периодонта.

Указанные факторы побудили разрабатывать и использовать комплексные методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых.

Сочетанное хирургическое и ортодонтическое лечение Все хирургические вмешательства делятся на две группы. Первая - операции, при которых зубочелюстные аномалии и деформации исправляются одномоментно. Вторая - операции подготовительного характера, обеспечивающие успех последующему ортодонтическому лечению.

По мнению В.А. Козлова, одномоментное перемещение больших участков челюсти вместе с зубами менее физиологично, чем постепенное ортодонтическое исправление. Кроме того, в таких случаях под влиянием мышечной тяги и давления мягких тканей может наступить рецидив.

Поэтому чаще для лечения зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе применяют вспомогательные операции, которые должны рассматриваться как составная часть комплексного лечения. Они являются лишь подготовительным этапом для последующего аппаратного лечения.

В 1896 г. Talbot (цит. по А.Т. Титовой) первым уменьшил прочность костной ткани перед ортодонтическим лечением.

A. Катц указывал, что тонкая небная стенка альвеолы может легко поддаться воздействию ортодонтических аппаратов и предлагал не иссекать нёбную стенку, а удалять лишь межзубную перегородку с нёбной стороны.

По мнению Н. Ко1е, основное сопротивление действию ортодонтических аппаратов оказывает кортикальная пластинка челюсти. Поэтому он предлагал делать насечки только кортикальной пластинки между зубами с вестибулярной и небной поверхностей челюсти фиссурным бором, которые впоследствии соединялись долотом. Смысл перфорации альвеолярного отростка челюстей, по мнению вышеназванных авторов, заключается в ослаблении плотности костной ткани после заживления операционной раны.

Принципиально новое объяснение роли вспомогательных хирургических вмешательств на костной ткани дал А.А. Лимберг. Он указывает, что при удалении компактного слоя кости не только ослабляется ее прочность, но и возникает биологическая реакция костной ткани на повреждение, что имеет еще большее значение. Известно, что сразу после перелома кости развивается асептическое воспаление и стимулируются регенеративные процессы в костной ткани. Развитие новой кости в месте ее повреждения сопровождается рассасыванием поврежденных участков костной ткани и ее деминерализацией. Следствием этого является процесс размягчения кости. Этот период А.А. Лимберг рекомендовал использовать для проведения ортодонтического лечения.

Г.Ф. Карпенко на основании экспериментальных данных пришла к выводу, что минеральные компоненты служат шиной для скрепления коллагеновой молекулы и предохраняют ее от механического воздействия. Эти данные подтверждают ранее высказанное Л.С. Черкасовой мнение о том, что декальцинированная ткань легче резорбирует, чем недекальцинированная.

B.Н. Ралло при лечении зубочелюстных деформаций, основываясь на данных морфологических и клинических исследований, предложил на верхней челюсти с вестибу-

лярной стороны проводить ленточную кор-тикотомию, а с нёбной сочетать ленточную и решётчатую. На нижней челюсти автор рекомендовал применять комбинированную кортикотомию.

По данным В.П. Неспрядько, А.Т. Титовой и В.Н. Ралло, распространенность регенеративных процессов находится в прямой зависимости от площади перфорации костной ткани.

Таким образом, морфологические изменения в тканях периодонта после компакт-остеотомии указывают на более высокие пластичные возможности костной ткани при внешнем воздействии на нее. Предложены различные методы перфорирования костной ткани: операция «декортикации», решётчатая компактостеотомия, линейная компактостеотомия и др.

Но, несмотря на положительные отзывы о хирургическом методе как значительно сокращающем сроки лечения зубочелюст-ных аномалий, он имеет ряд существенных недостатков.

Операция должна проводиться в условиях стационара высококвалифицированными хирургами. Метод травматичен, поскольку нарушается целостность тканей, сопровождается глубокими изменениями метаболических и трофических процессов, что может отрицательно влиять на рост челюстей; не исключена возможность возникновения послеоперационных осложнений и рецидивов аномалий.

В.А. Козлов считает, что при операциях на верхней челюсти может произойти нарушение целостности кости передней или боковой стенок верхнечелюстной пазухи, возможно вскрытие дна носовой полости, может наступить термический ожог кости; могут повреждаться верхушки корней, асептическое воспаление может перейти в гнойное.

Некоторым пациентам с общесоматическими заболеваниями оперативное лечение бывает противопоказано по состоянию здоровья, а некоторые пациенты сами отказываются от операции, узнав о тяжести предстоящего оперативного вмешательства.

В связи с вышеизложенным постоянно идет поиск менее травматичных методов оптимизации активного и ретенционного периодов ортодонтического лечения.

Ортопедо-хирургическое лечение

Комплексный ортопедо-хирургический метод позволяет сократить в 3 раза сроки активного ортодонтического лечения и уменьшить количество рецидивов при лечении аномалий и деформаций зубо-челюстной системы в сформированном прикусе.

На основании экспериментальных и клинических исследований нами сделан вывод о целесообразности применения комплексного ортопедо-хирургического метода лечения пациентов с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы в сформированном прикусе и использования в ретенционном периоде с целью стимуляции процессов регенерации костной ткани, комбинированного излучения гелий-неонового (ГНЛ) и гелий-кадмиевого (ГКЛ) лазеров. Применение лазеротерапии в ретенционном периоде позволяет сократить сроки лечения в 2,5 раза и значительно уменьшить количество рецидивов.

План комплексного лечения взрослых пациентов с этой патологией должен включать:

1. Препротетическое создание условий для более быстрой перестройки костной ткани и предупреждения рецидивов;

2. Проведение аппаратурного ортодон-тического лечения;

3. Оптимизацию условий оппозиции костной ткани в ретенционном периоде;

4. Протетические мероприятия по показаниям.

Препротетические мероприятия заключаются в проведении решётчатой компакт-остеотомии по А.Т. Титовой. Оперативное вмешательство в области всей челюсти выполняется под общим обезболиванием, а в пределах зубного ряда под нейролептаналгезией в сочетании с местной. На 7-14-е сутки после операции накладывается ортодонтиче-ский аппарат и проводится аппаратное лечение. Оптимизация условий остео-генеза в ретенционном периоде проводится с применением лазеротерапии. Для получения устойчивых результатов ортодонтического лечения перестройку костной ткани необходимо завершать при благоприятных условиях.

Протетические мероприятия. После проведения ортодонтического лечения нередко приходится прибегать к зубному протезированию для создания хороших окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами, способствующих сохранению достигнутых результатов комплексного лечения. При этом в зависимости от величины и топографии дефекта применяют как несъемные, так и съемные конструкции протезов.

Таким образом, ортопедо-хирургиче-ское лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе должно включать комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности его активного и ретенционного периодов.

Физические методы и лекарственные средства для воздействия на остеогенез и минеральную насыщенность костной ткани в предактивном периоде ортодонтического лечения

В последнее время значительно расширился объем исследований, направленных на изучение влияния воздействия различных физических факторов и лекарственных веществ на костную ткань с целью ее деминерализации и ослабления прочности.

Разработаны различные физические методы сокращения активного периода ортодонтического лечения. Они направлены преимущественно на повышение пластичности костной ткани и снижение ее механической прочности путем воздействия на компактную пластинку и губчатое вещество кости.

Экспериментальные исследования И.Н. Аль-Хаири свидетельствуют о том, что можно значительно сократить показания к оперативным вмешательствам при комплексном лечении зубочелюстных аномалий у детей, используя очаговый дозированный вакуум по В.И. Кулаженко. Автор установил, что после воздействия очаговым дозированным вакуумом на периодонт в области перемещаемых зубов в его тканях происходит избирательное повреждение капилляров и тканевых структур, при этом клетки высвобождают биологически активные вещества, усиливаются ферментные процессы, способствующие направленной перестройке костных структур.

Л.В. Сорокина в эксперименте, выполненном на 94 белых крысах, выявила, что изменения в тканях после вакуумного воздействия и хирургического вмешательства во многом идентичны. Это послужило предпосылкой для применения очагового дозированного вакуумного воздействия с целью стимуляции перестройки костной ткани под влиянием ортодонтической аппаратуры и сокращения сроков лечения детей.

Комплексное лечение зубочелюстных деформаций заключалось в том, что до применения аппаратурного воздействия и в процессе лечения детям проводили вакуумное воздействие на десну в области корней перемещаемых зубов один раз в течение 4-6 дней. Продолжительность применения очагового дозированного вакуума определялась появлением сливных экстравазатов. Курс вакуумной стимуляции во время лечения ортодонтическими аппаратами состоял из 4-6 процедур и зависел от выраженности аномалий. После двухнедельного перерыва начинали следующий курс лечения. Вакуумное воздействие проводили в течение всего периода лечения.

Средние сроки лечения пациентов с нёбным смещением четырёх верхних резцов сокращены на 66 дней.

По мнению Л.М. Гвоздевой и Е.Ю. Си-мановской, воздействие только очагового дозированного вакуума малоэффективно, поскольку основные изменения он вызывает в мягких тканях, а опосредованное действие на костную ткань не оказывает влияния на структуру компактной пластинки и не снижает её плотность.

С.И. Криштаб с соавторами изучали влияние очагового дозированного вакуума на продолжительность ортодонтическо-го лечения пациентов с прогенией. До фиксации ортодонтического аппарата пациентам проводили 2-3 процедуры вакуумной стимуляции, в результате чего ткани периодонта ещё до воздействия аппаратов были подготовлены к активной регенерации. Курс вакуумной стимуляции зависел от степени тяжести прогении и состоял из 4-5 процедур с интервалами в 3-5 дней. Для установления равновесия между процессами повреждения и ответной реакцией восстановления курсы вакуумной терапии осуществляли через двухнедельный перерыв. Продолжительность лечения пациентов с применением очагового дозированного вакуума сократилась в среднем на 4-7 мес. по сравнению с лечением обычным способом, т.е. с применением только ор-тодонтического аппарата.

Кроме этого, С.И. Криштаб с соавт. разработали также методику вибрационного воздействия при лечении аномалий положения отдельных зубов. Сущность его заключается в том, что колебания высокого и низкого давлений, возникающие в пери-одонтальной щели и прилегающей ткани при действии вибратора, создают эффект насоса, всасывающего кровь и тканевую жидкость в данную зону, а затем извлекающего их из этой зоны в ходе каждого цикла. Частота механических колебаний равнялась 100 1ц. В результате интенсивность тканевого обмена возрастает, что ведет к активизации процессов резорбции и костеобразования. Волокна периодонта расслабляются, вследствие чего облегчается перемещение зуба. На перемещаемый зуб оказывали вибрационное воздействие, а затем активировали ортодонтический аппарат. Вибрационное воздействие повторяли через 2-3 дня, после трех процедур делали перерыв на 7-10 дней. Амплитуду, продолжительность вибрации и количество процедур определяли с учетом групповой принадлежности зуба и возраста пациента. Полученные результаты свидетельствуют, что вибрационное воздействие сокращает сроки перемещения зубов в 1,5-2 раза.

А.Н. Чумаков с соавторами с целью сокращения продолжительности активного периода ортодонтического лечения применили высокочастотный ультразвук. В эксперименте и клинике использовали ультразвук, генерируемый аппаратом «Ультразвук Т-5», в импульсном режиме, длительность импульса 10 мс, интенсивность 0,4 Вт/см2, на курс 10 процедур по 10 мин ежедневно. Ускорение перемещения зубов под воздействием ультразвука авторы связывают с возникновением локального остеопороза, носящего обратимый характер, повышением пластичности кости и с вероятным селективным влиянием данного метода на ткани периодонта, находящегося в состоянии хронической микротравмы, вызываемой ортодонтическими аппаратами. Предложенный метод позволил ускорить перемещение зубов в активном периоде ортодонтического лечения сужения зубных рядов и сократить его сроки в 2 раза.

Davidovitch Z. в эксперименте на котятах использовал для ускорения перемещения зубов воздействие постоянным током.

О.И. Ефанов и П.В. Иванов изучали влияние электрофореза 5% раствора три-лона Б на костную ткань челюстей собак в эксперименте. Провели 15 процедур при плотности тока 1,5-2,0 мА/см2, длительность процедур 20 мин. На основании морфологических исследований они показали, что электрофоретическое введение трилона Б можно применять для снижения минеральной насыщенности костной ткани.

С.В. Ивашенко оценивал воздействие электрофореза 1%, 3%, 5% растворов три-лона Б на костную ткань челюсти кролика. Проводилось 10 процедур при терапевтической плотности тока 0,5-1,0 мА/см2, длительность процедуры - 10 мин. Наилучший результат декальцинации костной ткани достигнут при использовании для электрофореза 1% раствора трилона Б. Также автором получены хорошие результаты применения индуктотермоэлектрофореза и низкочастотного ультрафонофореза трилона Б и низкочастотной фонотерапии в предактивном периоде ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых.

Е.Ю. Симановская с соавт., основываясь на данных, полученных в эксперименте, включили в комплекс ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий помимо ортодонтического аппаратурного воздействия курс физиотерапии, состоящий из очагового дозированного вакуума и электрофореза 2% раствора лития хлорида. Очаговый дозированный вакуум (720 мм рт.ст.) создавали с помощью аппарата Кулаженко, экспозиция 20 с. Электрофорез

2% раствора лития хлорида проводили с положительного полюса с помощью аппарата ГЭ-5-03 в течение 15-25 мин. Число процедур - от 5 до 15, через день. Сроки лечения пациентов, детей старшего школьного возраста и взрослых, при этом сократились в 2-2,5 раза.

Метод применения высокочастотного ультрафонофореза трилона Б предложил В.И. Белозор для лечения пациентов с травматическим оссифицирующим миозитом. Метод позволил повысить эффективность лечения и сократить количество рецидивов. Фонофорез проводили при интенсивности ультразвука 0,4 Вт/см2 продолжительностью до 15 мин, 15 процедур на курс лечения. Трилон Б использовали в форме 5% или 20%-ной мази. В.С. Улащик предложил физико-фармакологические методы лечения, основанные на использовании электро- и ультрафонофореза лекарственных средств в различных областях медицины. На основании научных данных он разработал соответствующие методики, показания и противопоказания к их применению.

С.А. Наумович на основании клинико-экспериментальных исследований рекомендовал в активном периоде ортодонти-ческого лечения (без компактостеотомии) использовать ежедневное облучение пери-одонта перемещаемых ортодонтическим аппаратом зубов сочетанным излучением гелий-неонового (А=632,8 нм) и гелий-кадмиевого (А,=441,6 нм) лазеров с выходной мощностью 20 мВт и экспозицией на одну точку 0,5-1 мин, 8-9 процедур, 1-2 курса лечения.

И.И. [унько получил хорошие результаты при применении в активном периоде ор-тодонтического лечения магнитофореза и высокочастотного ультрафонофореза трилона Б.

Для магнитофореза И.И. Гунько использовал 4% раствор трилона Б, магнитоин-дуктор с рабочей поверхностью 5-7 см2, пульсирующее магнитное поле частотой 50 Гц в непрерывном режиме с индукцией 20-25 мТл, продолжительностью 12-15 мин ежедневно, на курс лечения 10-15 процедур. Применение этого метода позволило сократить сроки активного периода ортодонтического лечения в 2,1-2,3 раза.

Для проведения ультрафонофореза применялся аппарат УЗТ-3.04.С., излучатель 0,3, интенсивность озвучивания 0,2 Вт/см2, режим работы непрерывный, продолжительность процедуры 8-10 минут, курс от 5 до 10 процедур. Для ультрафонофореза готовился 1% раствор трилона Б. По своей эффективности этот метод уступает магни-тофорезу и индуктотермоэлектрофорезу трилона Б.

Л.В. Белодед для оптимизации лечения зубоальвеолярных деформаций применял в активном периоде индуктотермоэлектро-форез трилона Б, что позволило сократить сроки лечения в 1,9 раза по сравнению со сроками лечения аналогичных деформаций без назначения физиопроцедур.

З.С. Ельцова-Таларико получила хорошие результаты при лечении зубочелюстных аномалий в сформированном прикусе с использованием высокочастотного уль-трафонофореза раствора лития хлорида.

Т.И. Гунько получила хорошие результаты в эксперименте и клинике при применении в активном периоде ортодонтического лечения магнитофореза хлористого лития и калия йодида.

В последние годы в лечебную практику стал активно внедряться низкочастотный ультразвук, отличающийся от высокочастотного более высокой биологической активностью и простотой применения. При этом под действием ультразвука малой интенсивности цитоплазма клеток совершает бурное круговое движение, в результате чего ускоряются нормальные физиологические процессы.

Многие исследователи полагают что безвредность, малая травматичность, простота ультразвукового воздействия дает возможность его использования в стоматологии, при заболеваниях и травмах суставов. Он оказывает комплексное биологическое воздействие: вызывает микромассаж клеточных структур, тепловой эффект, химические изменения. Озвучивание низкочастотным ультразвуком повышает проницаемость клеточных мембран, улучшает проникновение лекарственных веществ.

Одним из специфических свойств ультразвука является «разволокняющее» действие, которое способствует менее грубому рубцеванию и приводит, в известной мере, к рассасыванию (размягчению) уже сформировавшейся рубцовой ткани вследствие расщепления пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы, их отделения от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани. Оптимальная интенсивность низкочастотного ультразвука составляет 0,4-0,8 Вт/см2.

На основании экспериментально-клинических исследований сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии БГМУ совместно с институтом физиологии НАН Беларуси и НИИ прикладных физических проблем им. А.Н. Севченко разработан и освоен в производстве аппарат для низкочастотной ультразвуковой терапии АНУЗТ 1-100 «ТУЛЬПАН». На курс лечения назначали от 8 до 10 процедур ультразвука или ультрафонофореза трилона Б, частотой

60 или 80 кГц, в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2, время воздействия до 10 мин. Никаких ограничений по применению ортодонтических аппаратов после курса низкочастотной фонотерапии нет. По медицинским показаниям можно применять съёмные и несъёмные, механически и функционально действующие аппараты, а также лечить с помощью эджу-айз-техники. Если аномалию после первого курса лечения не устранили, то через 1,5 месяца процедуру можно повторить.

Физические факторы и лекарственные средства для воздействия на остеогенез и минеральную насыщенность костной ткани в ретенционном периоде ортодонтического лечения

Сокращение сроков и повышение качества ортодонтического лечения зубо-челюстных аномалий в сформированном прикусе возможно благодаря оптимизации не только активного, но и ретенционного периода.

Костная ткань чутко реагирует на различные физические и фармакологические воздействия. Основой перестройки костной ткани являются её резорбция и аппозиция. Важное значение имеют различные методы и средства, влияющие на минеральный и клеточный состав костной ткани. За счёт изменения минерального и клеточного составов можно добиться ускорения физиологической и репаративной регенерации костной ткани. С этой целью предложены различные физические методы и лекарственные средства, действующие как местно, так и на весь организм в целом, стимулируя активность обменных процессов.

Вопросу стимулирования регенерации костной ткани посвящено большое количество исследований. К физическим факторам стимулирования относятся: облучение ультрафиолетовыми лучами, воздействие электрическим полем УВЧ, применение гелий-неонового лазера, магнитотерапия. Применяют также постоянный электрический ток, магнитотерапию, лазеротерапию, дозированный вакуум, ультразвук.

Для стимулирования регенерации используют различные лекарственные средства (тирокальцитонин, ванадий, сернокислый марганец в комбинации с витамином В1). Весьма перспективным оказался лекарственный электрофорез.

Из лекарственных средств использовали витамины и гормоны, влияющие на общий фосфорно-кальциевый обмен и синтез коллагена в костной ткани, а также местно - различные кальцийсодержащие

препараты. По данным литературы, кальциевая соль фитиновой кислоты обладает хорошей способностью к восстановлению потери кальция тканями и положительно влияет на формирование костной ткани. Остеокеа восполняет дефицит кальция, ускоряет минерализацию костной ткани. Глюконат кальция применяют при дефиците ионов кальция для восстановления костной ткани, он оказывает меньшее местное раздражающее действие, а метаболизм ионов кальция лучше проходит на фоне приёма витамина Д.

Э.И. Пушкарь в эксперименте получил лучшие результаты заживления дефекта костной ткани нижней челюсти у крыс, в рацион которых включался творог облучённый в течение 20 минут УФ-лучами. Механизм действия такого комплекса автором не рассматривался. В клинике Э.И. Пушкарь в ретенционном периоде ортодонтического лечения проводил облучение слизистой альвеолярного отростка УФ-лучами, вибромассаж в комплексе с электрофорезом хлористого кальция и внутримышечно вводил продигиозан. Наилучшие результаты получены при применении вибромассажа в комплексе с электрофорезом хлористого кальция.

В.И. Кулаженко и Л.В. Сорокина установили, что применение дозированного вакуума стимулирует репаративные процессы в костной ткани за счёт повышения митотической активности клеток и ферментативной активности аминотрансфе-раз и дегидрогеназ в месте вакуумного воздействия.

По нашим данным, сочетанное применение лазерного облучения с использованием гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, при плотности потока мощности 120-130 мВт/ см2 и гелий-кадмиевого лазера с длиной волны 441,6 нм, при плотности потока мощности 80-90 мВт/ см2 , выходной мощностью 20 мВт, на одну точку 0,5-1 мин, в течение одной процедуры, суммарно не более 15 мин, количество процедур 8-12 на 1-1,5 курса лечения, в ретенционном периоде ортопедо-хирургического лечения зубочелюстных аномалий способствует активации процесса остеогенеза, сокращает в 2,5 раза его сроки и значительно уменьшает количество рецидивов.

А.Н. Доста для повышения эффективности комплексного ортопедо-хирургического лечения деформаций верхней челюсти в сформированном прикусе у пациентов после врождённых сквозных расщелин губы и нёба в ретенционном периоде рекомендовал применять низкоинтенсивное

инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 810 нм непрерывного режима генерации, плотностью мощности излучения 500 мВт/см2 в течение 2 минут на одну точку, с курсом лечения 10 процедур.

По данным И.И. Гунько, использование в ретенционном периоде комплексного ортодонтического лечения магнитофореза 5% раствора кальция лактата или 3% раствора хлористого кальция, пульсирующим магнитным полем в непрерывном режиме, частотой 50-100 Гц, индукцией 15-20 мТл, продолжительностью 10-15 минут, в течение 11-15 дней, стимулировало пластические процессы обмена веществ, ускоряло перестройку костной ткани. Клинические и рентгенологические наблюдения показали,что у больных после проведения магнитотерапии восстановительный процесс в костной ткани ускоряется в 1,6 раза, а после магнито-фореза с кальция лактатом в 1,7 раза по сравнению с пациентами, которым такого лечения не проводили.

Л.М. Демнер рекомендовал применять дозированный вакуум в количестве 10-12 процедур в сочетании с ультрафонофо-резом 10% раствора хлористого кальция в ретенционном периоде ортодонтическо-го лечения для сокращения его сроков. Для этих целей использовался аппарат ЛОР-1А, воздействие осуществлялось в непрерывном режиме при интенсивности озвучивания 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительностью 2-8 мин, ежедневно. На курс лечения 8 процедур.

По данным С.В.Ивашенко, восстановительные процессы в костной ткани в ретен-ционном периоде у пациентов, которым назначали индуктотермоэлектрофорез раствора хлорида кальция, ускорились в 1,6 раза, а у пациентов с фонофорезом глюконата кальция на фоне приёма внутрь витамина Д - в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, комплекс мероприятий при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций в сформированном прикусе должен включать:

Подготовку костной ткани альвеолярного отростка челюсти к перемещению зубов за счёт применения хирургических или физико-фармакологических методов;

Перемещение зубов с помощью орто-донтической аппаратуры;

Ускорение восстановительных процессов в костной ткани в ретенционном периоде путём применения лекарственных или физииотерапевтических средств;

Общие замечания. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость профилактики и раннего лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, так как, по мнению большинства авторов, нет оснований преувеличивать возможность саморегуляции прикуса. Патология молочного, сменного и постоянного прикуса, не устранённая на этапе своего формирования, приобретает со временем более выраженные и тяжёлые формы. В настоящее время, к сожалению, существует тенденция рассчитывать в основном на современную несъёмную аппаратуру и меньше уделяется внимания профилактике аномалий и их раннему лечению.

Традиционные методики исправления зубочелюстных аномалий и деформаций на ранних стадиях их развития, хотя и не во всех клинических ситуациях, позволяют добиться оптимальных результатов и поэтому не потеряли своей эффективности до настоящего времени. За последние десятилетия появилось много новых методик и средств лечения, позволяющих проводить профилактические и лечебные мероприятия. Ортодонтам надо понимать недостатки тех и других, используя в своей работе преимущества старых и новых методик. Однако внедрение последних осуществляется в основном в крупных столичных центрах и не получает должного распространения в других регионах, по-видимому, прежде всего из-за дороговизны.

Пациенты с зубочелюстными аномалиями или с риском их развития различаются по возрасту, социальному положению, месту проживания, уровню культурного развития, типу высшей нервной деятельности, интеллекту. Необходим как можно более ранний диагностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механизмов развития аномалий и деформаций. Учёт индивидуальных особенностей физического и психического развития необходим прежде всего потому, что 70% пациентов обращаются к ортодонту в возрасте 8--12 лет (Малыгин Ю.М.).

А.И.Рыбаков (1970) указывал, что профилактические мероприятия должны проводиться с учётом периодов формирования плода и ребёнка. Концепция профилактической ор-тодонтии требует разработки конкретных стратегий для разных возрастных групп с учётом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории. По мнению Д.А.Калвелиса (1972), любое лечебно-оздоровительное мероприятие в детском и подростковом возрасте следует рассматривать и как профилактическое.

Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий должно сочетаться с лечением всего организма, которое с точки зрения ортодонтии является вспомогательным, укрепляющим реактивные способности человека. Аномалии искажают внешность, что неблагоприятно отражается на психике больного, и его следует рассматривать как страдающего человека, нуждающегося в самой внимательной специализированной медицинской помощи. В связи с этим толкованием и возникло понятие «пациент», которое происходит от латинского слова patients, patientis -- терпящий, страдающий.

При составлении плана лечения пациента с зубочелюстными аномалиями и деформациями необходимо по возможности учитывать их этиологию и патогенез. При этом благоприятный прогноз следует делать с большой осторожностью в зависимости от воздействия экзо-, эндо- или комбинированных факторов, которые необходимо правильно оценивать. При патологических процессах, например, в носоглотке, кроме возможных механических препятствий в детском организме, наступают общие изменения со стороны нервной, кроветворной систем, обмена веществ.

При очевидных экзогенных факторах аномалий зубочелюстной системы их следует устранить в первую очередь, после чего организм уже сам стремится к выравниванию имеющейся патологии.

В специальной литературе последних десятилетий появились работы, в которых отмечается, что значительное количество пациентов прекращает начатое ортодонтическое лечение или сразу отказывается от него. Причины отказа различны: неудобства и боль при пользовании аппаратами, нарушение эстетики, соматические болезни, недостаточная убеждённость ребёнка и родителей в необходимости лечения, недисциплинированность и поздний возраст пациента, длительность и безуспешность лечения. Имеют место частые рецидивы, если ортодонтическое лечение было предпринято в период уже сформированного прикуса.

Совершенно ясно, что ортодонтическими методами нельзя исправить, например уже выросшую челюсть. Х.А.Каламкаров, говоря о биологических пределах ортодонтического лечения, указывает на необходимость комплексных методов терапии зубочелюстных аномалий и расширения исследований, направленных на их совершенствование. Эта точка зрения находит подтверждение в работах многих исследователей.

Некоторые авторы (Гунько И.И., 2004) рекомендуют включать в комплекс лечения зубочелюстных аномалий сформированного постоянного прикуса физиотерапевтические процедуры. В частности, по данным автора, применение магнитофореза трилона «Б» сокращает срок активного ортодонтического лечения в 2,1 раза и позволяет исключить хирургическую подготовку альвеолярного отростка. Назначение же в периоде ретенции ма-гнитотерапии или магнитофореза лактата кальция уменьшает подвижность зубов в 1,6 раза и сокращает срок лечения в 1,2 раза.

Хирургическому лечению зубочелюстных аномалий не уделяется должного внимания. Суть хирургического лечения заключается в резекции избыточной кости, в пластике уздечки, остеотомии, декортикации, компактоостеотомии с последующим ортодонтичес-ким лечением, которое при этом значительно ускоряется. Более широко, по-видимому, должна применяться малая хирургия -- удаление отдельных зубов с целью образования правильного зубного ряда как радикальное вмешательство при несоответствии между величиной челюсти, количеством и величиной зубов.

Показания и целесообразность лечения зубочелюстных аномалий. Ортодонту часто приходится решать вопрос о целесообразности ортодонтического вмешательства вообще, если нет уверенности в положительном исходе лечения. Целью ортодонтического лечения должно быть создание прикуса и окклюзии, представляющих функциональный и эстетический оптимум.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного органа, можно разделить на безусловные и относительные, а последние, в свою очередь, на существенные и несущественные (Калвелис Д.А.). Каждое незначительное отклонение от нормы, не влияющее на функцию и эстетику, можно рассматривать как индивидуальную особенность, и оно не подлежит лечению -- например, лёгкий поворот отдельных зубов, уменьшение или увеличение перекрытия передних зубов и ряд других незначительных нарушений нормы. В случае более выраженной патологии положения зубов, зубных рядов или прикуса тактика ортодонта может быть двоякой. Если исправление аномалии не связано с большими предварительными мероприятиями, в частности, созданием места для повёрнутого зуба, то пациента следует лечить. Если же требуются большие подготовительные мероприятия, например, расширение челюсти или полное преобразование прикуса с нарушением имеющегося равновесия и его стойкости, с большой потерей времени, то в отношении каждого отдельного пациента следует решать вопрос о целесообразности вмешательства.

Нередко больные всё-таки настаивают на лечении, просят хотя бы немножко «подправить». От этого следует решительно отказаться, так как любая, даже самая незначительная аномалия может образоваться из-за недостатка места, и никакая «подправка» не поможет. Не следует забывать ещё и то обстоятельство, что любой, даже самый безобидный, на первый взгляд, ортодонтический аппарат может неблагоприятно влиять на пародонт. Хотя в ортодонтии и подразделяют аппараты на механические, функциональные и даже биологические, однако любой из них трудно всё-таки назвать физиологическим.

Искусство ортодонта определяется умением всесторонне оценить клиническую картину и для каждого пациента в отдельности решить вопрос о наиболее рациональном методе лечения и вообще о его целесообразности. Начать ортодонтическое лечение несложно, но довести его до положительного полноценного исхода бывает очень трудно.

Возрастные показания к устранению различных зубочелюстных аномалий -- один из спорных вопросов в ортодонтии. Некоторые авторы считают ненужным или даже вредным ортодонтическое лечение детей с молочным прикусом, другие предлагают начинать лечение в 4--6-летнем возрасте, третьи -- в 7--8-летнем, т.е. в начальном периоде смены зубов, четвёртые -- в 9--11 лет, и, наконец, в литературе можно встретить высказывания сторонников лечения в 12--14-летнем возрасте -- после становления постоянного прикуса.

Противники лечения маленьких детей считают, что аномалии молочного прикуса не имеют особого значения, так как молочные зубы временные. Кроме того, они предполагают, что аномалии могут исправляться после смены зубов путём саморегуляции, поэтому не следует тратить время и средства на их лечение. Эти же авторы приводят примеры, когда аномалии, устранённые при молочном прикусе, вновь появлялись после смены зубов, что делает, по их мнению, исправление молочного прикуса бесполезным.

В настоящее время большинство клиницистов считает целесообразным начинать лечение аномалий с молочного прикуса или, точнее, с момента их обнаружения. На этапе сформированного молочного прикуса предвестником зубоальвеолярных аномалий (например, скученности зубов) является отсутствие трем и диастем после 4-летнего возраста, нарушение формы зубного ряда. Главной задачей лечения при этом является сохранение или увеличение пространства в зубной дуге для обеспечения прорезывания постоянных зубов в правильной позиции.

Такая тактика позволяет проводить не только раннее лечение, но и своевременную профилактику. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на рост и формирование всего лицевого скелета и жевательного аппарата.

Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепляются в сменном и постоянном прикусах, нередко в более тяжёлой форме. Л.В.Ильина-Маркосян считала, что саморегуляция аномалий не является закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказ от лечения аномалий молочного прикуса. После лечения аномалий молочного прикуса возможны рецидивы, однако они менее выражены и дальнейшее лечение их менее сложно.

Неоднозначен вопрос и об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается удовлетворительное пережёвывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда обращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые, качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки.

Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено, 2) костная ткань менее податлива и труднее перестраивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3) возможности приспособления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребёнка, 4) зубочелюстные аномалии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5) ортодонтическое лечение более продолжительное. Всё это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще. Далеко не все виды аномалий поддаются ортодонтическому лечению.

Предел ортодонтическому лечению возникает в связи не только с возрастом, но и с характером аномалии, особенностями её этиологии и патогенеза. Характер аномалии определяется в первую очередь элементами морфогенеза, вовлеченными в её развитие, и в значительно меньшей степени этиологическими факторами, которые, как справедливо указал Д.А.Калвелис, «где-то далеко сыграли свою роль и уже оказывают опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Там, где причина очевидна и тем более устранима, нужно немедленно воспользоваться, и чем раньше, тем лучше. Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий в тех случаях, когда этиологический механизм неясен или он уже исчерпал своё влияние, является влияние на морфогенез (Криштаб СИ.).

По глубине распространения аномалии разделяют на зубоальвеолярные, гнатические или челюстные (скелетные) и комбинированные. Ортодонтическими аппаратами можно исправить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловленные нарушением развития альвеолярного отростка или смещением нижней челюсти.

Попытки лечения истинных форм прогении или прогнатии с помощью ортодонтичес-ких аппаратов приводят лишь к нежелательному наклону зубов, что осложняет в дальнейшем их оперативное лечение. При чрезмерном росте нижней челюсти, например, установлено гипертрофическое развитие суставных отростков (или одного отростка при латероге-нии). Поэтому трудно рассчитывать, что можно предупредить чрезмерное развитие тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных зубов. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости, являющейся вторичным образованием челюсти. В этом случае может оказаться эффективным лишь прямое угнетающее воздействие на центр продольного роста нижней челюсти, т.е. на суставной отросток (Криштаб СИ.).

На рост челюстей можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в молочном и сменном прикусах, причём только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребёнка в постнатальном периоде. При помощи ортодонтических аппаратов можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию жевательного аппарата.

Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические заболевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубую челюсть.

Известно, что лечение зубочелюстных аномалий включает психотерапию, миогимнас-тику, санацию носоглотки, борьбу с вредными привычками, аппаратурное и аппаратур-но-хирургическое воздействие. Практически все эти методы, осуществляемые параллельно или в определённой последовательности, за исключением аппаратурно-хирургическо-го, могут применяться и для профилактики. Некоторые авторы предлагают включить мио-терапию в плановую санацию школьников. На наш взгляд, это необходимо делать и с дошкольниками. Кроме того, для восстановления мышечного равновесия в околоротовой области необходимы логопедические занятия, нормализующие функцию языка при разговоре, глотании и дыхании.

Профилактика зубочелюстных аномалий. При разработке стратегии профилактики необходимы, прежде всего, долговременный мониторинг, ранняя диагностика, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980) целесообразно выделять следующие составляющие: первичную профилактику -- мероприятия, которые уменьшают вероятность возникновения аномалий или деформаций; вторичную профилактику -- мероприятия, которые прерывают, предотвращают или замедляют прогрессирование аномалий на ранней стадии; третичную профилактику -- мероприятия, направленные на снижение прогрессирования осложнений или уже имеющихся нарушений.

Многие отечественные и зарубежные исследователи подчёркивают необходимость врачебного контроля за развитием зубочелюстной системы с первых дней жизни ребёнка с учётом антенатального развития и периодов формирования молочного прикуса.

В период внутриутробного развития профилактику должен осуществлять стоматолог совместно с акушером-гинекологом. Специальному учёту и постоянному наблюдению подлежат не только беременные группы высокого риска в отношении перинатальной патологии плода, но и имеющие прямой, открытый, глубокий прикус или прогению. Должна быть сведена к минимуму опасность развития патологии плода и его зубочелюстной системы, в частности патология пуповины, аномалии родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток.

Уже в грудном и раннем возрасте следует проводить профилактику путём правильной организации кормления, борьбы с вредными привычками, неправильным сосанием, глотанием, дыханием, неправильным положением во время сна. Кроме того, по нашему мнению, необходимо управлять процессом прорезывания зубов путём миогимнастики, своевременного отшлифовывания молочных зубов, исправления их положения, протезирования.

Одним из вариантов лечения, вторичной и третичной профилактики, например, в случаях скученного положения зубов при значительном дефиците места в зубной дуге, может быть серийное последовательное удаление молочных зубов, чтобы обеспечить прорезывание постоянных. Такая процедура часто, но не всегда завершается экстракцией четырёх премоляров. Это направление в лечении пришло из Европы в конце прошлого века (Hotz, 1948,1974) и др. По мнению W.ProfFit (1986), несоответствие размеров зубов и зубной дуги на 10 мм и больше является прямым показанием к серийной экстракции. С точки зрения Ringenberg (1964), эта величина должна быть в пределах 7 мм и больше.

Возможно, комбинировать серийное удаление с использованием быстрого нёбного расширителя (RME -- rapid maxilla expander) при значительном несоответствии размеров зубов и зубной дуги верхней челюсти (Brudon, 1992). Вначале производят расширение зубных дуг, и затем следует серийное удаление.

При необходимости расширения зубных рядов на уровне зубоальвеолярного комплекса аппаратами выбора могут быть: для верхней челюсти -- нёбный бюгель, аппарат «2x4» -- частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции R.G.Alexander (у пациентов с шириной зубного ряда на уровне первых постоянных моляров меньше 31 мм), для нижней челюсти -- губной бампер, пластинка Шварца, лингвальная дуга (McNamara, 1992).

По мнению J.Flutter (2000), Г.Б.Оспановой (2001), достаточно эффективным при незначительной скученности будет использование преортодонтического трейнера. Это двуче-люстной аппарат функционального действия, имеющий один стандартный размер для пациентов-детей (имеется преортодонтический трейнер для взрослых и тоже одного стандартного размера). Определяют следующие показания к его применению: а) открытый прикус, парафункция языка; б) сужение зубных рядов и скученное положение зубов; в) ди-стальный прикус, обусловленный ретрогнатией нижней челюсти; г) глубокий прикус. Ношение аппарата считается правильным, если ребёнок смыкает зубные ряды и губы при его использовании. Если ребёнок разговаривает в аппарате или «жуёт» его, трейнер не даёт нужного эффекта и становится непригодным для дальнейшего пользования.

Нередко зубочелюстные аномалии возникают по причине некоординированной работы жевательных и мимических мышц, и если изменить их воздействие на растущие челюстные кости и зубы, то можно добиться хороших результатов. Результаты будут стабильны потому, что мышцы, «приученные» функционировать правильно, предотвращают возникновение рецидива. Эта общеизвестная идея и легла в основу создания преортодонтического и других трейнеров. Принцип действия аппарата направлен на предупреждение или устранение причины возникновения аномалии, т.е. его можно считать также средством первичной профилактики.

Рис. 101. Преортодонтический трейнер: / -- углубления для зубов, 2 -- губной выступ оказывает небольшое давление на неровные передние зубы в процессе прорезывания, 3 -- «язычок» для языка активно тренирует положение его кончика, как при занятии миогимнастикой и с логопедом, 4 -- ограничитель движений языка заставляет ребёнка дышать через нос, 5 -- губной бампер снимает излишнее мышечное давление, 6 -- крыловидная форма основания трейнера.

Много лет разработкой подобных аппаратов занимались в центре миофункциональных исследований компании MRC («Myofunctional Research Co.», Австралия--Голландия). В настоящее время различные трейнеры изготавливаются в заводских условиях. Они универсальны по размеру, так как сконструированы с применением компьютерного моделирования из эластомерного полиуретана различной степени жёсткости. Ткани полости рта к ним индифферентны.

Это ортодонтические аппараты нового поколения*, так называемые позиционные трейнеры, из которых в настоящее время широко применяются 5 типов:

* преортодонтические трейнеры;

¦ трейнеры, которые могут применяться одновременно при наличии в полости рта несъёмной ортодонтической техники (брекет-система) и позволяют комбинировать их действие с функциональным лечением;

* трейнеры в качестве ретенционных аппаратов, которые используются сразу после снятия механически действующей аппаратуры;

¦ трейнеры для коррекции дисфункций височно-нижнечелюстных суставов; трейнеры в качестве многофункциональных защитных устройств при занятии контактными видами спорта (бокс, борьба, самбо и т.д.).

Преортодонтический трейнер исправляет функциональные вредные привычки, способствует нормализации прикуса и внешнего вида, выравнивает прорезывающиеся зубы (рис. 101, 102). Благодаря своим конструктивным особенностям трейнер вырабатывает у ребёнка правильное положение языка и привычку дышать носом. Функция мышц нормализуется за счёт снятия их избыточного напряжения и давления на зубы и альвеолярный отросток.

В качестве примера: пациентке 9 лет, диагноз -- глубокий прикус, нижняя ретрогнатия (рис. 103): до лечения (слева), через 16 мес. после лечения трейнером (справа), рост нижней челюсти стимулирован изменением типа дыхания, пассивное расширение верхней челюсти за счёт изменения положения языка и «открытия» прикуса.

* Публикации профессора Г.Б.Оспановой и канд. мед. наук Е.В.Кулаковой.

Выравнивание передних зубов происходит подобно действию ортодонтических проволочных дуг. Преортодонтический трейнер -- это готовый к применению аппарат, имеющий один универсальный размер, совмещающий в себе свойства функционального тренажёра и позиционера. Не требуется снятия оттисков и припасовки, а поэтому он может быть установлен детям старше 6 лет за минимальное время.

Двухэтапное лечение с помощью «трейнер-программы» рассчитано на детей со сменным прикусом во время прорезывания постоянных зубов. Аппарат включает в себя два типа трейнеров (см. рис. 104): мягкий (прозрачный, голубой или зелёный) и жёсткий (розовый или красный). Мягкий и гибкий «начальный» трейнер применяется почти при любых видах аномалий положения зубов, начиная с устранения миофункциональных привычек (используется 6--8 мес). Более жёсткий «завершающий» трейнер значительно интенсивнее выравнивает зубы, устраняя также вредные привычки.

Начальный трейнер используется 6--8 мес, а завершающий в последующие 6--12 мес. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от полученных результатов и следующей фазы ортодонтического лечения.

Имеется система «Миобрэйс» для коррекции некоторых аномалий без брекетов, особенно у тех, кто по каким-либо причинам не может пользоваться несъёмной ортодонтической

Устранение парафункций

Мягкий, что обеспечивает его гибкость и быструю адаптируемость при выраженных дизокклю-зиях; ребёнку показывают «язычок», и именно в этом месте он должен держать свой язык, и сам же устанавливать трейнер во рту, но не родители; носить его следует каждый день минимум 1 ч и всю ночь.

Окончательное выравнивание зубов

Дальнейшее выравнивание зубов осуществляется с помощью жёсткого (розового), достаточно тугого трейнера; принцип действия, как и при использовании ортодонтической проволочной дуги; для окончательного выравнивания зубов требуются несколько большие усилия, чем у начального трейнера.

В частности, подростки нередко отказываются от таких аппаратов. Кроме того, резорбция корней, декальцификация эмали или другие её повреждения представляют определённую проблему при ортодонтической коррекции эджуайз-техникой. Альтернативой при этом может быть система «Миобрэйс», представляющая аппараты комбинированной двухслойной конструкции. Они совмещают в себе преимущества мягкого гибкого силикона, расположенного снаружи, и жёсткого внутреннего слоя, образующего упругий каркас, который стимулирует рост челюсти и расширение зубной дуги (рис. 105).

Удлинённые дистальные концы аппарата создают хорошую опору для вторых моляров. Выравнивающий эффект обеспечивается высокой упругостью внутреннего полиуретано-вого слоя аппарата. Эти аппараты достаточно комфортны для пациента благодаря гибкому силиконовому слою, не раздражающему слизистую оболочку.

При использовании аппаратов серии «Миобрэйс» максимальный эффект выравнивания достигается во фронтальном отделе. При этом обеспечивается необходимое пространство для прорезывающихся зубов и корректируется центральная линия.

Таблица 6

Таблица соответствия размеров «Миобрэйс»

Аппарат системы «Миобрэйс» выпускается 6 размеров: каждый размер (№ 1,2,3,4,5,6) представлен в комплекте по 2 штуки, за исключением №1 и 6, т.е. всего в наборе 10 позиционеров. Ортодонт подбирает размер индивидуально для каждого пациента, измеряя расстояние между латеральными резцами верхней и нижней челюсти (2 -- 2), а также между клыками и первыми постоянными молярами (табл. 6).

Позиционеры, обеспечивая функциональную коррекцию, рекомендуются также в период ретенции после активной терапии скученности зубов во фронтальном отделе. Они могут также использоваться в качестве префинишера или ретейнера после снятия брекетов.

Ортодонтические аппараты системы «Миобрэйс» рекомендуется применять для лечения скученности передних зубов при дефиците места не более 4--6 мм и сагиттального несоответствия, не превышающего 5 мм. Если последнее превышает 5 мм, а также при выраженной ре-трузии, лечение при наличии показаний рекомендуется начинать с системы «Миобрэйс-Стар-тер» (MBS), разработанной специально для таких случаев. Аппараты этой системы также снабжены внутренним каркасом двух типов для расширения зубной дуги (красный более упругий, чем голубой), но не имеют ячеек для зубов, а поэтому и не требуют подбора по размеру. MBS-позиционеры используются для предварительной коррекции у детей 7--11 лет. Для детей 12--15 лет и старше для начальной коррекции предлагается использовать трейнер Т4А голубой.

В более позднем возрасте трейнер можно комбинировать с другими ортодонтически-ми конструкциями, в частности с брекет-системами, для чего разработаны специальные модели (см. рис. 106). Трейнер T4CII используется при наличии брекетов только на верхней челюсти, а Т4В -- при брекетах на обеих челюстях. Применение таких аппаратов обеспечивает защиту мягких тканей полости рта, увеличивает эффективность эджуайз-терапии, устраняя вредные миофункциональные привычки и некоторые, незначительно выраженные, аномалии прикуса. Можно начать ношение аппарата до постановки брекет-системы, что облегчит привыкание пациента к ним, и при этом раньше начинается мио-функциональная тренировка.

После снятия брекет-системы следует назначить пациенту финишный (окончательный) трейнер для завершения коррекции прикуса и ретенции.

Трейнер для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС-трейнер). Изучение и сопоставление дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с различными видами окклюзии свидетельствуют о зависимости между ними.

Всё это возможно только в условиях диспансеризации. Прежде всего необходимо распределение детей на диспансерные группы. Большинство клиницистов, руководствуясь рекомендациями Т.Ф.Виноградовой, выделяют три группы. 1-я группа -- здоровые дети, которых следует осматривать стоматологу 1 раз в год, с рекомендацией общеоздоровительных и гигиенических мероприятий. 2-ю группу должны составлять дети, у которых выявлены здоровые зубы, правильная форма челюстей, но имеются факторы риска, т.е. условия, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных аномалий. Таких детей следует осматривать не менее 2 раз в год, с проведением соответствующих мероприятий, описываемых ниже. У детей 3-й группы уже имеются различной степени выраженности зубочелюст-ные аномалии, и курация их осуществляется по плану лечащим врачом.

Причины дисфункции ВНЧС:

нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов (супра-, инфраок-клюзия);

неправильное глотание со смещением нижней челюсти;

бруксизм, ротовое дыхание;

снижающийся прикус;

острый и хронический стрессы;

перефузка суставов при занятиях атлетическими видами спорта.

ВНЧС-ТРЕЙНЕР СЛЕДУЕТ НОСИТЬ КАЖДУЮ НОЧЬ И 1 Ч ДНЁМ

Особенности кормления детей до появления молочных зубов. Грудным детям следует рекомендовать естественное вскармливание, а при невозможности -- максимально приблизить к нему искусственное. В частности, следует подбирать рациональной конфигурации тугую соску с маленьким отверстием, что способствует увеличению длительности кормления из бутылочки до 20--25 мин и удовлетворению наряду с насыщением рефлекса сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или других предметов.

Рис. 108. Схематическое изображение соотношений «губы--челюсти»: а и б -- при пользовании круглой соской, в и г -- пользование соской Nuk.

Для имитации естественности грудного вскармливания предложена соска Nuk, напоминающая по форме сосок материнской груди (рис. 107). Эта соска прежде всего короче, ибо длинная соска создаёт возможность захлёбывания, может быть причиной развития неправильного глотания и вредной привычки долговременного сосания. В предложенной соске Nuk форма её не позволяет языку продвигаться дорзально дальше округлой части. Форма соски и размеры соответствуют ширине ротового отверстия, и при пользовании ею она заполняет полость рта больше в горизонтальном направлении, предотвращая вредное втягивание щёк (рис. 108). Кроме того, плоская часть соски оканчивается в сторону языка косо, сверху мезиально, дистально вниз, создавая своеобразную наклонную плоскость, которая способствует выдвижению нижней челюсти.

Рис. 109. Приспособления для борьбы с сосанием пальцев (Taatz H.): а -- грудной младенец с наложенными плечевыми шинами; б -- резиновая рукавичка с «лучами» по Zimmer; в -- матерчатая рукавичка с пришитыми пуговицами для борьбы с сосанием большого пальца руки.

Общеизвестны преимущества естественного вскармливания. Дети, долгое время питающиеся жидкой пищей из бутылочки, привыкают сосать чаще и до более старшего возраста, чем те, которые раньше начинают употреблять каши. У детей 2,5--4 лет и старше необходимо применение более жесткой пищи, так как именно полноценная функциональная нагрузка на зубные ряды является основным стимулирующим фактором для роста челюстных костей.

Привыкание к сосанию пальца, по мнению А.Канторовича, особенно опасно, когда ребёнок начинает осуществлять целенаправленные движения руками (период от 6 до 10--12 нед. с 4-часовым интервалом питания). Средством для предотвращения сосания пальцев могут быть шины для локтевых сгибов или другие приспособления (см. рис. 108). Они препятствуют введению рук в рот, но не ограничивают остальных движений. Можно рекомендовать наложение картонных или пластиковых лангет, мочалку из махровой ткани свернуть в трубку и наложить на локтевой сгиб или склеить пальцы пластырем.

Психологическая подготовка и психотерапия. Подавляющее большинство клиницистов обращают внимание на необходимость перед проведением профилактики и ортодонтиче-ского лечения психологической подготовки ребёнка и его родителей. Мы считаем, что психологические мероприятия должны быть не только подготовительными, но и самостоятельными методами профилактики и терапии. Основной задачей при этом является выработка у ребёнка активного волевого усилия, которое существенно меняет его поведение и приводит к устранению вредной привычки или другого предрасполагающего к возникновению аномалии фактора.

Следует отметить определённую трудность проведения этого метода профилактики и необходимость предварительной подготовки с помощью воспитателей детских садов и учителей в школах. Иногда следует проводить в этих учреждениях беседы на различные темы, например «Вредные привычки у детей, способствующие развитию аномалий и деформаций зубов» или «Как сохранить правильную осанку».

Детей для проведения психологических мероприятий рекомендуется объединять в группы по 3--6 человек. Основным критерием при создании групп является однотипность вредных привычек, и возрастные различия не должны превышать 2 лет. Это объясняется тем, что содержание беседы, её уровень должны соответствовать возрасту ребёнка, так как вторая сигнальная система у детей 4--5-летнего возраста не образует таких условных связей, как например, у детей более старшего возраста (6--8 лет и т.д.). Кроме того, по возможности, следует учитывать тип нервной деятельности (Гиппократ, Павлов И.П.). В 1-ю группу предпочтительно объединять детей с преобладанием процессов возбуждения: драчливые, агрессивные, суетливые, легко отвлекаемые, быстро устающие, тормозные процессы у них слабо развиты и быстро угасают; во 2-ю группу -- с более выраженными процессами торможения, а именно детей медлительных, вялых, замкнутых, угрюмых, равнодушных, и 3-ю группу должны составлять дети с быстро меняющимися процессами торможения и возбуждения: рассеянные, трусливые, слабо развитые физически, безразличные ко всему.

Все эти детали врач обязан заметить и определить линию своего поведения. Начиная с первого знакомства простым объяснением, доброжелательным, спокойным и уверенным тоном снять у ребёнка чувство страха перед предстоящими манипуляциями. Необходимо уважать ребёнка и завоевать его доверие, давать точные ответы на вопросы и, по мнению Second (1959), необходимо умение врача взять на себя роль «всё исправляющего». Только уяснив особенности психики ребёнка, можно проводить психологические манипуляции. В.П.Окушко (1975) справедливо отмечает, что никакие обстоятельства не могут оправдать родителей и врача за тактику угроз, запугивания, наград, выговоров, высмеивания, применения неприятных веществ или мер без согласия ребёнка.

Пациентов, которых по различным причинам (отдалённость местожительства, невозможность явки в определённое время и т.д.) не удаётся включить в состав групп, следует лечить индивидуально. Существуют методы рациональной и суггестивной психотерапии. Первая осуществляется способом убеждения пациентов в пагубности той или иной вредной привычки и важности её своевременного устранения. При этом можно демонстрировать соответствующие слайды, плакаты, фотографии (рис. 110), диагностические модели зубных рядов, маски лица или использовать возможности компьютера. Рациональная психотерапия, как правило, должна предшествовать суггестивной и проводиться с обязательным присутствием родителей, которые привлекаются с целью получения информации о ребёнке, а также для участия в процессе профилактики, лечения и контроля за результатами. В течение беседы следует использовать простые и понятные термины.

Следует отметить, что пациентам в возрасте 5--8 лет лучше проводить рациональную психотерапию, а суггестивную только в стадии бодрствования. Детям же 9 лет и старше рациональная и суггестивная психотерапия в бодрствующем состоянии, как правило, должны предшествовать гипнотерапии, если для последней нет противопоказаний (консультация психоневролога). В этих группах пациентам в доступной форме следует объяснять сущность гипноза. Суггестивная терапия в бодрствующем состоянии проводится с использованием словесных формул, составленных заранее в зависимости от возраста пациента и характера устраняемой привычки. Формулы следует произносить эмоционально насыщенным, повелительным тоном в виде коротких резких фраз. Так, у детей 5--6 лет, имеющих привычку прикусывания губ, языка, сеанс индивидуальной терапии внушением удобно проводить по методике А.М.Свядоща, сущность которой состоит в нижеследующем.

Располагаясь в непосредственной близости от пациента, врач неожиданно для него произносит: «Смотри мне в глаза» и сам пять секунд смотрит в глаза ребёнку. Затем следует фраза: «Закрой глаза», правая рука врача при этом кладётся на лоб пациента и пальцами слегка сдавливает виски. Медленно, напряжённым голосом произносится формула внушения: «Тебе не хочется прикусывать губу, ты больше никогда не будешь этого делать, тебе неприятно, тебе противно прикусывать губу, ты отвыкаешь от своей дурной привычки, ты отвыкаешь прикусывать губу; при малейшем касании нижней (верхней) губы зубами ты чувствуешь, насколько это неприятно, ты больше никогда не будешь прикусывать губу». Затем следует 10-секундная пауза, и пациент по команде открывает глаза. Отнимая руку, врач произносит спокойным, вкрадчивым голосом несколько фраз, мотивирующих содержание внушения: «Прикусывание губы нехорошая, вредная привычка; если ты будешь прикусывать губу, то у тебя будут некрасивые, неровные зубы; чтобы быть красивым, каждый человек должен иметь ровные, белые, чистые зубы».

Затем вновь следует пауза в 10 с и пациента заставляют открыть глаза, нажимая ладонью на его голову, и резким, громким, напряжённым голосом повторяют формулу внушения. В течение сеанса внушение чередуется с убеждением 3--4 раза.

У детей старше 8 лет внушение лучше начинать несколько иначе, а именно пристально глядя в глаза ребёнку, врач произносит: «Слушай меня внимательно, под влиянием моих слов ты почувствуешь состояние полного безволия, полной подчиняемости; ты не оказываешь никакого сопротивления и полностью мне доверяешь; ты будешь находиться в таком состоянии до тех пор, пока необходимо; в этом состоянии ты чрезвычайно восприимчив к словам и приказаниям, которые я произношу; ты ни о чём не думаешь, кроме моих слов, тебя ничто не беспокоит, не тревожит». В дальнейшем внушение не имеет принципиальных отличий с приведенным выше.

Сеансы можно проводить в вечернее время в обычном ортодонтическом кабинете при отсутствии посторонних лиц. Дети могут располагаться в лежачем положении в стоматологических креслах. В начале сеанса пациентам для отвлечения внимания объясняют, что глубина гипнотического сна якобы не имеет значения и не определяет эффективности лечения. Пациенты во время сеанса должны слушать слова врача, а не думать о глубине сна.

Суггестивную гипнотерапию проводят крайне редко, и её лучше осуществлять только групповым методом и в присутствии психотерапевта. Продолжительность одного сеанса составляет примерно 40 мин, включая последовательное проведение усыпления (гипнотизацию), внушения и дегипнотизации. При достижении определённой глубины гипнотического сна, сопровождающегося явлениями каталепсии и амнезии, а также равномерным и глубоким дыханием, приступают к внушению словесных формул. Можно использовать те же формулы, что и при суггестивной психотерапии наяву. При отсутствии положительного эффекта можно применить и другие формулы, например у детей (особенно девочек) 9 лет и старше удаётся добиться устранения вредной привычки (сосание пальца) внушением при помощи формулы: «Как только ты поднесёшь палец ко рту и он соприкоснётся с зубами, представь, как это выглядит со стороны».

Курс гипнотерапии состоит обычно из 5--6 сеансов (по 1--2 в неделю), а при быстром достижении результата можно ограничиться 3 сеансами. В отдельную группу можно объединить детей в возрасте 10--11 лет с различными зубочелюстными аномалиями или без них, но имеющих парафункции мимической мускулатуры в виде нарушения смыкания губ (рис. 111). Внушение в гипнотическом сне рекомендуется и для лечения расстройств речи, неправильного глотания (рис. 111) (Окушко В.П.).

Неправильное глотание можно определить на основании клинического обследования. Если во время глотания заметен толчок языка о внутреннюю поверхность губы и последующее её выбухание, то диагностируется нарушение. Если во время глотания быстро раздвинуть губы, то можно увидеть расположение кончика языка между зубными рядами.

Эффективность психопрофилактики и психотерапии оценивается обычно на основании наблюдений родителей и данных повторного клинического обследования при контрольных посещениях через 1, 3, 6 мес. Следует отметить, что методика проведения рациональной психотерапии и суггестивной в стадии бодрствования доступна каждому ортодонту, но только после консультации с психотерапевтом. Проведение же суггестивной гипнотерапии может быть осуществлено лишь при сотрудничестве с детским психоневрологом.

Учитывая, что нередко причиной аномалии является недоразвитие костной и мышечной системы, естественно возникает мысль, нельзя ли заблаговременно предупредить их развитие с помощью физических упражнений.

Миогимнастика и миотерапия. Миотерапия как самостоятельный метод лечения и в качестве поддерживающей терапии в составе ортодонтического лечения имеет важнейшее значение, особенно в молочном прикусе. A.P.Rogers в 1916 г. обосновал метод функционального воздействия для исправления зубочелюстных аномалий. Он исходил из той предпосылки, что нарушения мышечного равновесия околоротовой области и лица являются одними из наиболее частых. По его мнению, жевательные и мимические мышцы, являющиеся «живым регулирующим аппаратом» путём тренировок так усиливаются, что они могут устранить начавшееся неправильное формирование прикуса. Особое внимание он обращал на положение губ и языка, которые оказывают основное влияние на правильное, гармоничное формирование прикуса. A.Rogers предложил комплекс упражнений, которые в дальнейшем дополнили и развили многие исследователи.

В нашей стране одними из первых эту проблему разрабатывали С.С.Райзман, Е.И.Гав-рилов, Г.А.Туробова. Среди зарубежных исследователей можно назвать A.Korbitz, Friel, Baiters, Reichenbach, Korkhaus, A.M.Schwarz, R.Frankel.

Миотерапию в организационном плане можно проводить двумя способами. При одном из них упражнения проводят родители или другие члены семьи после обучения их несложным приёмам. Недостатками этой формы является то, что регулярность, продолжительность и правильность проведения трудно контролировать. При второй форме создаётся группа детей с одинаковыми аномалиями прикуса или факторами риска для их возникновения непосредственно в детских садах и занятия проводит медсестра или помощник врача. Но при обеих формах ортодонт обязан контролировать ход лечения.

По данным А.А.Погодиной, 84,3% детей нуждаются в профилактических и лечебных мероприятиях для правильного формирования зубочелюстной системы. Из них 54% детей имеют зубочелюстные аномалии и у 30% детей младшего школьного возраста определены факторы риска. Весьма незначителен процент саморегуляции, составляющий всего 12, зато из первоначально здоровых детей у 24% развиваются зубочелюстные аномалии (Демнер Л.М.). Па-рафункция в виде сосания пальца, по данным W.Kunzel и J.Toman, имеется у каждого 4-го ребёнка, и чаще у девочек. Свыше 2/3 детей приобретают эту привычку в грудном возрасте и около 30% -- в дошкольном, причём в яслях и детских садах этот процент выше, чем у «домашних» детей. По сведениям И.М.Тепериной (2004), распространённость вредных привычек среди детей 3-- 15 лет выглядит следующим образом: инфантильное глотание -- 31,6%; ротовое дыхание -- 15,5%; нарушение жевания -- 2,5%; нарушение речи -- 4,4%.

При длительно зафиксированных вредных привычках, имеющихся аномалиях или деформациях только психотерапии и безаппаратурной миогимнастики наряду с санацией полости рта и носоглотки может быть недостаточно. В таких случаях необходимо применение ортодонтических аппаратов -- от простейших до более сложных.

Для восстановления функции околоротовой и дыхательной мускулатуры можно применять специальные упражнения в виде обучения элементарным навыкам игры на детских духовых инструментах (Гусарова А.Е.). Принципиальная схема таких занятий может быть следующей. Исходное положение: пациент сидит на стуле, и у него в руках детская игрушка -- саксофон с узким мундштуком. Ребёнку предлагается извлекать звуки в следующей последовательности: 1 -- извлечение тихого звука, но максимального по продолжительности, 2 -- извлечение среднего по громкости и максимального по продолжительности, 3 -- извлечение звука, максимального по громкости и продолжительности, 4 -- звук с постепенным нарастанием громкости, 5 -- звук с постепенным снижением громкости, 6 -- исполнение натуральной гаммы соль мажор с различной интенсивностью звучания (тихо, средне, громко), 7 -- исполнение гаммы с нарастанием, а затем с затиханием звука. Можно проводить выдувание мыльных пузырей через трубочку, соломинку или булькание в воду через трубочку.

Недостаточность функции круговой мышцы рта распознаётся по преобладанию окружающей её мимической мускулатуры -- щёчной и мышцы смеха. Перевес этих мышц создаёт удлинение межгубной щели как при улыбке, так и без неё. Слабость круговой мышцы рта легко определить растягиванием углов рта указательными пальцами. Создаётся впечатление, что при этой пробе углы рта легко растянуть до ушей. Перевес над вялой круговой мышцей рта других мимических мышц придаёт ротовой щели своеобразный рельеф. 8 начальных стадиях можно наблюдать только лёгкое выворачивание губ, которые кажутся утолщенными. В более поздних, запущенных стадиях наступает постепенное зияние ротовой щели при кажущемся укорочении верхней губы (рис. 112).

При ротовом дыхании прежде всего необходима консультация отоларинголога для выяснения причин затруднённого ротового дыхания. После восстановления проходимости верхних дыхательных путей можно назначать оздоровительные комплексы для нормализации дыхания.

Ряд клиницистов предлагают нижеследующий комплекс упражнений*: упражнение для дыхания -- сначала игральная карта (рис. 113, а) или лёгкая металлическая пластинка удерживается губами в горизонтальном положении, а позже с увеличением сноровки постепенно увеличивается их толщина, вес, затем для увеличения терапевтического эффекта мягкое нёбо по средней линии, начиная от передних зубов («красим потолок»), затем проглатывание слюны при положении языка в области поперечных нёбных складок. По мере взросления ребёнка в этот комплекс можно добавлять и другие, более сложные упраж1е-ния: «проглатывание» языка -- ребёнок ведёт языком от нёбной поверхности передгах зубов, затем по средней линии твёрдого нёба к мягкому, совершая в заключение гло-а-тельное движение; касание языком верхних зубов с нёбной поверхности, т.е. «пересчиывание» их.

Предложен целый ряд других безаппаратурных и аппаратурных методов. В частности, двойная защитная пластинка, состоящая из двух частей, вестибулярной и язычной (нёэ-ной), соединённых проволокой, перекидывающейся через зубной ряд в области клыков или дистально за зубным рядом (рис. 115). Применяется в тех случаях, когда надо защитить зубной ряд от давления языка. Для этих же целей применяется видоизменённая вестибулярная пластинка по Schoncher, в которой с язычной стороны монтируется проволочная защитка от языка (рис. 116, б).

Можно также для миогимнастики использовать стандартные вестибулярные пластинки с заслонкой для языка (рис. 117).

Все устройства барьерного типа, как правило, устанавливаются в области премоляров но иногда их можно фиксировать и на шестых зубах (см. рис. 116, 118). Съёмные аппараты вызывают опасение в том, что не будут носиться. Однако практика это далеко не всегда подтверждает. У тех же детей, которые снимают аппараты, можно применить несъёмную конструкцию с фиксацией опорных частей цементом (см. рис. 118, в).

Многие клиницисты рекомендуют для тренировки околоротовой мускулатуры различные вестибулярные пластинки и так называемый губной активатор (см. рис. 119). Он изготавливается из нержавеющей проволоки диаметром 0,9 мм, 4 см длиной и упругостью около 9 г. Аппарат вставляется между верхними и нижними губами, и пациент должен делать лёгкие движения при открывании и закрывании рта. Преодолевая сопротивление при смыкании губ, мускулатура повышает свой рабочий тонус.

Необходимо следить за осанкой. С этой целью выполняют следующие упражнения: ребёнок становится к стенке так, чтобы затылок, лопатки и ягодицы касались стены, а пятки -- плинтуса, и, стараясь сохранить это положение, ходит по комнате несколько минут; стоя, ноги вместе, зажать нос пальцами и громко считать до 10, затем вдох и полный выдох через нос, повторить 4--5 раз; произносить звуки «ту-у-ту-ту-у-у», на выдохе «о», или протяжное «ох», «а-а-а», «о-о-о», выдох удлинённый.

Раннее миотерапевтическое и ортопедическое лечение, в частности сагиттальных аномалий прикуса, предупреждает стойкие деформации не только прикуса и лица, но также Наряду с вышесказанным возможны также нарушения в обучении ребёнка речевым навыкам и эстетическая неудовлетворённость. Кроме того, наличие пространства при потере зубов может быть фактором риска для развития парафункций языка и открытого прикуса.

Анализ ортопантомограмм свидетельствует о том, что при преждевременном удалении молочных зубов происходит отставание в росте этого участка челюсти, что проявляется достоверным уменьшением боковых сегментов. По данным H.Taatz, только у 39,5% детей после преждевременного удаления молочных зубов смена их на постоянные проходит удовлетворительно, а у всех остальных возникает или сужение промежутков, или их исчезновение за счёт перемещения зубов, и место премоляров оказывается занятым.

Таким образом, можно резюмировать весьма большую значимость профилактического замещения дефектов зубных рядов при преждевременном удалении молочных зубов. У детей школьного возраста весьма высокая нуждаемость в протезировании, а именно, поданным разных авторов, 50--70%. Но обращаемость их в стоматологические клиники крайне низкая, и то лишь по поводу сильной зубной боли. Несколько больший процент обращающихся детей при потере зубов во фронтальном отделе. К сожалению, и многие родители не придают должного значения раннему протезированию зубов у детей, многое зависит от уровня санпросветработы.

Для успешного проведения ортопедической помощи детям необходимы правильные приёмы подхода к ним с учётом психологии в разные возрастные периоды. Перед врачом стоит ответственная задача -- умело, вежливо и ласково подойти к маленькому пациенту, входящему в кабинет с чувством страха перед неизвестностью. Врач должен уметь разговаривать с ним на «детском языке». Основным принципом приёма должно быть максимальное уменьшение детского страха, количества и травматичное™ процедур, сокращение до минимума посещений.

При выборе конструкции протеза необходимо учитывать возраст пациента, характер, протяжённость и расположение дефекта. При этом необходимо убедить в необходимости выбранной конструкции и обязательно получить согласие родителей и/или ребёнка.

По мнению большинства клиницистов, протезирование необходимо проводить во всех случаях, когда молочные зубы удаляются за год или более до прорезывания соответствующих постоянных. Для этих целей предложен ряд съёмных и несъёмных конструкций. Есть преимущества у тех и других.

Съёмные конструкции могут применяться в виде пластинок-«распорок» (см. рис. 123) и обычных пластиночных протезов. Они считаются более гигиеничными по сравнению с несъёмными и при правильной припасовке могут участвовать в жевании, удерживать межальвеолярную высоту, предупреждая развитие феномена Попова--Годона (см. рис. 124, 125). Для фиксации их применяются стреловидные или одноплечие кламмеры, а Л.В.Ильина-Маркосян, Х.М.Шамсиев, Barber и Renfroe предлагают вообще обходиться без кламмеров. Есть сообщения о том, что кламмера следует применять в начальные сроки пользования протезами, а после периода адаптации их удаляют.

Рис. 126. Регулятор функции R.Frankel с дополнительными элементами для сохранения места постоянным зубам при преждевременном удалении молочных зубов: пластмассовая «распорка» (/) и проволочная петля-«распорка» (2) (Хорошилкина Ф.Я.).

Считается, что съёмные пластиночные протезы являются стимуляторами роста и развития челюстей, ускоряют прорезывание постоянных зубов, оказывая раздражающее действие благодаря перемежающимся толчкам, которые они передают через базис на альвеолярный отросток. Но как только ретинированный зуб начинает прорезаться, в базисе протеза следует сделать углубление, а затем отверстие с постепенным увеличением, чтобы не мешать прорезыванию. При необходимости в такой протез можно добавить расширяющий винт или пружину типа Коффина.

В результате протезирования, особенно в переднем отделе, у детей очень быстро восстанавливается чёткая речь, улучшается откусывание пищи и жевание, нормализуется конфигурация лица (рис. 124, 125). У детей без протезов аналогичные дефекты быстро суживаются или за счёт прорезывания соседних зубов, или смещения рядом расположенных, срединная линия и антагонисты смещаются в сторону дефекта. Дети быстрее, чем взрослые, привыкают к съёмным протезам, которые при соблюдении правил пользования и гигиены полости рта, не вызывают никаких патологических изменений на слизистой оболочке протезного ложа.

Дети, пользующиеся съёмными и другими профилактическими протезами, должны находиться на диспансерном учёте у врача-ортодонта. Бескламмерные съёмные протезы подлежат перебазировке или замене в следующие сроки. Профилактические протезы, сделанные детям в возрасте 3--4 лет, следует заменять до 5--6-летнего возраста. Если же протез во фронтальном участке, то его следует менять каждые 6--7 месяцев до 7-летнего возраста. Сигналом к смене протеза в молочном прикусе являются его плохое прилегание к тканям протезного ложа и недостаточная фиксация при разговоре и жевании. После 7 лет эти протезы можно менять не так часто, ибо размеры фронтального участка почти не изменяются, и до 12 лет протез можно менять 1 раз в год.

K.Dominik предлагает составной протез, чтобы он не препятствовал росту челюсти. При потере большого количества зубов, особенно на обеих челюстях, или при сочетании с аномалией прикуса можно применить моноблоковый активатор типа Andresen и K.Haupl, регулятор функции R.Frankel. Показанием для их применения является прежде всего необходимость нормализации межальвеолярной высоты. Эти аппараты способствуют выравниванию мышечных сил во всех направлениях, а также трансформации в суставе. В эти аппараты, в частности, в регуляторы функции можно ввести дополнительные проволочные или пластмассовые элементы, форма которых зависит от поставленной задачи. Так, например, при ранней потере молочных зубов можно сделать проволочную петлю-«распорку» (рис. 126, 2) или пластмассовую (рис. 126, /) для предупреждения смещения зубов в сторону дефекта.

Одним из недостатков съёмных конструкций является то, что многие дети не осознают необходимость постоянного ношения аппарата и сами снимают их. При этом необходимо учитывать степень сотрудничества с пациентом. При средней степени сотрудничества можно применять съёмные аппараты, требующие определённой степени участия пациента. Использование функциональных аппаратов, таких как предортодонтический трейнер, возможно лишь при наличии высокой степени сотрудничества с пациентом. При низкой степени сотрудничества лучше применять несъёмные протезы-«распорки».

В частности, аппарат, описанный Escoe (см. рис. 127), который автор назвал «прямой непосредственный профилактический аппарат», применяется при удалении первого

Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К.Бояновым (рис. 133, 2). Протез состоит из двух подвижно соединённых частей: в одной половине -- канал, а в другой (это может быть опорная коронка) -- выстоящий штифт, который должен свободно входить в канал. При моделировании промежуточной (воск) части в ней делается канал, заполненный графитовым стержнем. Затем части протеза раздвигаются, и восковая репродукция заменяется на металл. Далее изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.

Предложена конструкция раздвижного мостовидного протеза Х.Н.Шамсиевым (рис. 134), применяемого в области фронтальных зубов обеих челюстей (отсутствие 2--4 резцов) у детей 10--16 лет. Опорной частью протеза могут быть металлические или комбинированные коронки, а промежуточной частью -- фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают основу для фасеток, затем из стальной проволоки четырёхугольной формы делают штифт толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, который шлифуют и полируют. По штифту изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза.

Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, которые устанавливают на модель, и моделируют губную поверхность. Затем снимают протез с модели, очищают втулку от воска. Восковую репродукцию заменяют металлом. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют посредством штифта и одновременно цементируют на опорных зубах.

Дети, пользующиеся раздвижными протезами, должны обследоваться через 8--10 мес. К этому времени между звеньями обнаруживаются щели от 0,5 до 1,5 мм, которые можно закрыть пластмассой. Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звеньями. При достижении пациентом 16 лет раздвижные протезы можно заменить монолитными мостовидными, так как в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронтальных зубов прекращается.

Гораздо сложнее обстоит всё при концевых дефектах, а именно при потере второго молочного моляра до прорезывания шестого зуба. В этих случаях применяют конструкцию с «консольным удлинением» (рис. 135). Она накладывается сразу же после удаления второго молочного моляра. Суть протезирования состоит в нижеследующем.

На первый молочный моляр изготавливают опорную коронку, иногда для усиления соединённую с дополнительной коронкой на клык. К опорной коронке припаивается на уровне жевательной поверхности промежуточная часть типа «консоли», дистальный край которой в области удалённого второго молочного моляра изгибается под углом 90° к альвеолярному отростку и вставляется в альвеолу с упором в её дистальную стенку или мези-альную поверхность шестого зуба, находящегося в стадии прорезывания (на рисунке 135 обозначен пунктиром). Это позволяет сохранить место для второго премоляра и в то же время предотвращает смещение зуба-антагониста до прорезывания шестых. При одновременной потере первого и второго молочных моляров эту конструкцию применить нельзя, так как нет возможности для адекватной опоры.

Большая проблема возникает и при преждевременной потере многих молочных зубов сразу до прорезывания первых постоянных моляров. Рекомендуют несъёмную конструкцию (рис. 136). Но при этом необходимо систематическое наблюдение и своевременное удаление такого аппарата перед прорезыванием соответствующих зубов, чтобы он не препятствовал прорезыванию и в то же время не перегружал опорные зубы.

Отсутствие зубов у детей ведёт не только к нарушению функции жевания и речи, но и к возникновению деформаций зубных рядов, отставанию челюстей в росте, к снижению межальвеолярной высоты, что нередко является причиной развития глубокого резцового перекрытия или глубокого прикуса. Имеется определённая зависимость: чем меньше возраст ребёнка в момент удаления зубов, тем больше вероятность развития аномалий или деформаций.

При планировании ортопедических мероприятий в детском и юношеском возрасте необходимо учитывать описанные морфологические и функциональные особенности зубо-челюстной системы. Детские протезы не должны задерживать рост челюстей, препятствовать рассасыванию корней молочных и формированию их у постоянных зубов, перегружать альвеолярный отросток и не покрывать его базисом с вестибулярной стороны. В съёмных протезах постановку зубов обязательно делают на приточке, используют бес-кламмерную фиксацию или кламмера располагают на одной стороне челюсти.

В заключение можно сформулировать основные рекомендации, показывающие необходимость изготовления протезов у детей: 1) при потере всех или большинства молочных зубов на одной или обеих челюстях, особенно моляров, 2) при потере всех молочных резцов на верхней челюсти, особенно у детей с дефектами речи или неправильным глотанием, 3) при потере молочных моляров (вторых), ведущих к образованию концевого дефекта, 4) при потере молочных клыков, 5) при потере молочных зубов, если зубной ряд не имеет первичных промежутков (см. рис. 44), 6) при потере молочных зубов у детей с факторами риска развития аномалий прикуса.

В сменном и особенно в постоянном прикусе для профилактики деформаций необходима следующая программная схема: а) обследование детей, подростков и выделение диспансерных групп; б) психологическая подготовка и психотерапия; в) назначение комплексов мио-гимнастических упражнений; г) пришлифовывание молочных зубов; д) сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, хирургам следует избегать излишнего радикализма в этом вопросе; е) расширение показаний к реплантации зубов с применением препаратов коллагена и гидроксиапатита; ж) широкое внедрение в практику имплантации, её сочетания с реплантацией зубов и корней, других видов одонтопластики; з) применение при малых дефектах адгезионных мостовидных протезов при отсутствии противопоказаний; и) при разрушении коронок зубов и наличии множества корней проводить их обработку по различным методикам под перекрывающие съёмные протезы; к) при необходимости -- удаление отдельных зубов, френулотомия, пластика преддверия полости рта, хирургическое раскрытие коронок ретенированных зубов, применение аппаратов: щитовая терапия -- различные вестибулярные пластинки и аппараты барьерного типа, преортодонтический трейнер, трейнер для брекетов, съёмные пластиночные аппараты; несъёмные аппараты: частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции Alexander -- «2x4»; нёбный бюгель.

Таким образом, в зависимости от характера аномалии, возраста ребёнка можно рекомендовать примерный описанный перечень профилактических и лечебных мероприятий (при необходимости с индивидуальной коррекцией).

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса. Перед протезированием таких пациентов необходимо более тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, а также изучение диагностических моделей и результатов реопародонтографии.

Говоря о показаниях и противопоказаниях к изготовлению таких протезов, следует отметить, что большинство из них являются не абсолютными, а относительными, т.е. после необходимой ортопедической и/или ортодонтической подготовки металлокерамические протезы могут применяться, в частности, при таких аномалиях прикуса, как глубокий, глубокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, осложнённых дефектами и деформациями зубных рядов, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного расстояния.

В этих случаях реальна опасность «вколачивания», травматической перегрузки пародонта опорных зубов и височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому особенностью изготовления металлокерамических мостовидных протезов является препарирование зубов с обязательным созданием кругового уступа, увеличенное количество опорных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всём протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает при сагиттальном сдвиге нижней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3--4 мес), и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличить межальвеолярную высоту, то это следует делать одномоментно, но не более чем на 3--4 мм во избежание появления дискомфорта в суставе и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамических протезов при открытом прикусе является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется фиксировать временно, на 2--3 мес, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушений речи, парафунк-ций языка или других осложнений. Протезы в переднем отделе зубных рядов целесообразно применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда щель между зубами не превышает 5 мм. Путём моделирования и удлинения режущего края резцов, клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей эту щель удаётся уменьшить или даже ликвидировать. Если же высота клинической коронки значительно увеличивается, то следует имитировать искусственную десну.

Перед конструированием металлокерамических протезов в области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора и улыбки. Соответствующие ориентиры следует дать зубному технику, а ещё лучше показать непосредственно в полости рта.

Особенности ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта. Как уже отмечалось, зубочелюстные аномалии играют большую роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Кроме того, более часто наблюдаются деформации зубных рядов и перемещения отдельных зубов, которые осложняют течение болезни. Если пародонтит или пародонтоз развивается на фоне зубочелюстных аномалий, то деформации наблюдаются значительно чаще, выражены ярче и характеризуются своеобразной клинической картиной. Распространённость заболеваний пародонта у подростков, по данным ВОЗ, составляет 90--100%. Примерно у 50% подростков зубочелюстные аномалии сочетаются с заболеваниями пародонта.

Пародонтит в детском возрасте развивается преимущественно как локализованный процесс, часто на фоне диспропорции роста челюстей и незрелости тканей. Наиболее частой формой патологии пародонта у детей является гингивит. Большое значение имеют функциональные нарушения: неравномерная нагрузка отдельных зубов, их разрушение, вредные привычки, неправильное глотание, нарушения речи, дыхания, откусывания и жевания.

Вопрос об ортодонтическом лечении хотя и имеет много сторонников, особенно при начальных стадиях заболеваний пародонта, но пока не нашёл ещё однозначного решения. Состояние пародонта часто является основной причиной, ограничивающей возможности ортодонтического лечения взрослых пациентов. Возникающая в процессе заболевания травматическая окклюзия усугубляет воспаление и может привести к большим неприятностям при назначении того или иного аппарата. Такие пациенты, разумеется, в рамках диспансеризации должны обследоваться не реже 1 раза каждые 2 месяца. Ряд авторов считают, что ортодонтическое лечение показано в любом возрасте и при различных формах. Другие не рекомендуют подвергать пародонт дополнительной нагрузке, связанной с орто-донтическим лечением. Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий и деформаций имеет особое значение в профилактике и терапии начальной стадии заболеваний пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей. У них подобное лечение является патогенетическим, так как устраняет один из важнейших факторов механизма болезни -- травму пародонта.

При определении показаний к ортодонтическому лечению взрослых большое значение имеет способность пациента поддерживать гигиену рта на должном уровне. Терапевт-стоматолог должен дать заключение об адекватности состояния пародонта и возможности его поддержания на этом уровне при ортодонтическом лечении. Определенную проблему представляет гингивит, который может возникнуть в процессе ортодонтического лечения. Длительно существующие гингивиты могут трансформироваться в гиперплазию десны, а кислота, используемая в процессе приклеивания брекетов, может вызвать ирритацию тканей десны при несоблюдении осторожности.

Необходимо также принимать во внимание и тот факт, что у взрослого пациента могут быть мостовидные протезы, и если они металлокерамические, то проблемы фиксации ор-тодонтических брекетов не возникает. Если же протезы металлические, их положение и наклон неблагоприятны, то их лучше снять. При ортодонтическом лечении взрослых следует также учитывать возможные проблемы с височно-нижнечелюстными суставами, так как у детей их дисфункции встречаются несравнимо реже.

Однако, несмотря на всё сказанное выше, ортодонтическое лечение при пародонтите может в значительной степени способствовать устранению несбалансированной окклюзии, что в свою очередь приводит к стиханию воспалительного процесса. Естественно, ортодонтическое лечение должно заканчиваться протезированием при необходимости. В отношении ортодонтического лечения при болезнях пародонта у взрослых подход должен быть очень осторожным, пожалуй, лишь на ранних стадиях и при слабых силах аппарата. Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть слабыми настолько, как это возможно, что достигается применением съёмных аппаратов с активными элементами из проволоки диаметром 0,6 мм. Целесообразно и эффективно применение несъёмных аппаратов с элементами эджуайс-техники.

Подтверждением последнего являются клинические исследования С.Н.Герасимова и С.Н.Бордачёва, которые отмечают, что хороший результат ортодонтического вмешательства оказывает значительное влияние на положительный прогноз течения генерализованного пародонтита. В качестве примера приводим иллюстрации авторов: при обращении в клинику пациенту К., 38 лет, была проведена пародонтологическая санация и поставлен окончательный диагноз: глубокое резцовое перекрытие, скученность нижних резцов и протрузия верхних, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (см. рис. 137--141); поставив определённые задачи ортодонтического лечения: нормализация величины резцового перекрытия, создание оптимальных межпроксимальных и межчелюстных контактов, закрытие трем на верхней челюсти, устранение скученного положения нижних резцов, авторы пришли к нижеследующим выводам:

о необходимости использования слабых ортодонтических сил,

по мере убыли костной ткани в различной степени и в зависимости от вида и стадии заболевания центр ротации зуба смещается в направлении верхушки корня (см. рис. 142),

получить наклон зуба значительно легче, чем добиться его корпусного перемещения, поэтому следует удлинять периоды между активациями.

После завершения ортодонтического перемещения зубов их необходимо шинировать для избежания рецидива, провести окклюдофафию и при необходимости избирательное пришлифовывание. Устранение преждевременных контактов путём пришлифовки на боковых зубах снижает напряжение в маргинальном пародонте на 25%, уменьшает воспаление дёсен, улучшает функцию жевания (Оспанова Г.Б.). Каждый дефект зубного ряда у детей и молодых людей является показанием к протезированию в целях профилактики заболеваний пародонта. Очень важно при осмотрах формировать диспансерные фуппы детей, имеющих факторы риска развития заболеваний пародонта.

Ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта улучшает состояние его тканей, благодаря чему облегчается протезирование, а полученные результаты становятся более удовлетворительными и устойчивыми. Для оценки эффективности лечения обязательно определяются индексы гигиены, РМА (Index papillaren marginalen alveolaren -- сосочко-краевой луночковый), рентгенологические исследования, реопародонтофафия при возможности. Последняя позволяет осуществлять более точную диагностику, прогнозировать течение заболевания, определять показания к выбору конструкции протеза.

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.