Распечатать

информация для специалистов
Микозы верхних дыхательных путей: современное состояние и проблемы

В новый век медицина вступила с развитым направлением медицинской микологии. Последние десятилетия называли даже “золотым веком” медицинской микологии, подразумевая успехи, достигнутые в диагностике и лечении микозов - грибковых инфекций человека.

Актуализация проблемы микозов, ставшая особенно заметной с середины XX века, обусловлена рядом причин: в первую очередь, ростом числа заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, успехами антибактериальной терапии (место бактерий в экосистеме занимают микромицеты), внедрением новых медицинских технологий и др. На данный момент описано уже около 100 видов патогенных и 400 условно-патогенных грибов .

В последние два десятилетия в странах дальнего зарубежья, России, Казахстане и Украине зафиксирован рост числа поверхностных и глубоких микозов, в том числе и ЛОР-органов . В нашей республике таких данных нет. В настоящее время в РБ существует проблема организации и развития лабораторной микологической службы и клинической микологии (обучения и подготовки кадров). Развитие трансплантологии, онкогематологии и онкологии в целом, ухудшение экологической обстановки (воздействие ионизирующего излучения) приводит в итоге к формированию популяции людей с вторичными иммунодефицитами и повышенной восприимчивостью к грибковым заболеваниям. Проблема микозов затрагивает в первую очередь инфекционистов, гинекологов, дерматовенерологов, гематологов, онкологов, пульмонологов, оториноларингологов. Необходимо более широкое внедрение и освещение вопросов медицинской микологии в медицинских ВУЗах республики.

Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает всё большее значение по ряду причин: широкое распространение, более тяжелое течение данной патологии, изменение спектра микобиоты и рост резистентности микромицетов к антимикотическим препаратам . Грибковые заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Слизистая оболочка ВДП и кожа являются первым барьером и самым частым местом колонизации для микотической инфекции . Зачастую этиологическая роль грибов при воспалительных заболеваниях ВДП оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, приводит к нерациональному лечению. Диагностика этих заболеваний представляет известные трудности, так как не существует патогномоничных клинических признаков, а основным доказательством микоза служит обнаружение возбудителя в субстратах больного . За последнее десятилетие отмечается изменение спектра микобиоты и возрастающий уровень резистентности Candida albicans и штаммов Candida non-albicans к флуконазолу, который является препаратом выбора для терапии большинства клинических форм кандидоза . Для эффективной терапии микозов ВДП необходимым условием является проведение видовой идентификации и определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам . Отсутствие современных данных в отечественной литературе о микромицетах, вызывающих поражение ВДП, обуславливает часто неправильную диагностику микозов и выбор антимикотического препарата.

С момента выхода в свет монографии В.Я. Кунельской «Микозы в оториноларингологии» (1989) прошло 20 лет: многие вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения требуют пересмотра . Подбор подходящего антимикотика на основе определения чувствительности возбудителя in vitro является экономически более эффективным, чем эмпирическая замена одного препарата другим . Отсутствие доступной методики определения чувствительности грибов и недостаточная техническая оснащенность не позволяет проводить их в каждой лаборатории клинической микробиологии.

Цель исследования: изучение спектра микобиоты ВДП при заболеваниях ЛОР-органов и уровня резистентности к основным антимикотическим препаратам клинически значимых штаммов для проведения рациональной эмпирической терапии грибковых инфекций в оториноларингологии.

Материалы и методы

Нами произведено микологическое обследование 147 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет с клиническими признаками грибковой инфекции ВДП, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР-клинике ГоГМУ и консультативно-поликлиническом отделении РНПЦ радиационной медицины и экологии человека в 2006-2008гг. Забор материала производился до начала антибактериальной и антимикотической терапии. Транспортировка осуществлялась в течение 2-3 часов в пробирке с транспортной средой Амиеса. Идентификация, определение чувствительности грибов и анализ полученных данных проводился с помощью микробиологического анализатора miniAPI фирмы bioMerieux (Франция). Для идентификации применялись планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические субстраты (от 16 до 32тестов). Исключались культуры, не имеющие клинического значения. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (флюцитозину, амфотерицинуВ, флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу) проводилось на стрипах (ATB FUNGUS-3) фирмы bioMerieux (Франция) в полужидкой среде адаптированной к требованиям стандартного метода разведений Института клинических лабораторных стандартов (CLSI)- NCCLS М-44, США. Для контроля качества определения чувствительности использовались контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (ATCC).

Результаты и обсуждение

Больные распределены по нозологическим формам следующим образом: ларингомикоз - 41(27,9%), фарингомикоз - 45 (30,6%), фаринголарингомикоз - 35 (23,8%), грибковый риносинусит - 26 (30,6%) (рис.1).

Основные демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Следует отметить, что в группе больных с ларинго- и фаринголарингомикозами превалируют мужчины (87,8% и 74,3% соответственно) в возрасте 51±4,5 лет. Это факт, вероятнее всего, обусловлен аналогичными причинами, как и хронический гиперпластический ларингит.

Доминирующими видами при ларинго- и фарингомикозах являются Candida albicans (72%), C. krusei (10%). Реже выделены C.parapsilosis (2,8%), C. valida (2,8%), C. tropicalis (1,4%) и C. glabrata (1,4%), Geotrichum capitatum (4%), Aspergillus spp. и Penicillium spp. (5,5%) (рис.2). При грибковых риносинуситах большее значение приобретает плесневая микобиота: Aspergillus fumigatus (niger, flavus) (60%), Penicillium spp.(20%), Alternaria (3,3%); реже встречаются C. albicans (10%) и C. non-albicans (6,7%) (рис.3).

В результате определения чувствительности к антимикотическим препаратам получены следующие результаты. Являясь ведущим возбудителем кандидозов, C. albicans сохраняет высокую чувствительность к флуконазолу (86%) и итраконазолу (82%). На фоне возрастающей этиологической значимости при фаринголарингомикозах грибов группы Candida non-albicans (18,4%) отмечен довольно высокий уровень их резистентности к флуконазолу: C. krusei (100%), C. valida (67%), C.tropicalis (60%) и C.glabrata (33%). Устойчивость Candida non-albicans к итраконазолу не превышает 17%. Все выделенные штаммы грибов рода Candida (100%) чувствительны к амфотерицину В и вориконазолу, . Geotrichum capitatum чувствительны только к амфотерицину В и вориконазолу. Плесневые грибы устойчивы (100%) к флуконазолу, чувствительны к амфотерицину В (100%), вориконазолу (100%), итраконазолу (98%). Исходя из полученных данных об этиологии и антимикотикорезистентности возбудителей микозов ВДП, а также, учитывая собственный клинический опыт , можно сделать вывод о целесообразности, эффективности и безопасности применения итраконазола (микотрокс ) в лечении данной патологии.

Выводы

1. Учитывая распространенность кандидозов ВДП необходимо внедрение в практику лабораторий клинической микробиологии доступных стандартных методов идентификации и определения чувствительности возбудителей кандидозов.

2. При фаринголарингомикозах ведущим этиологическим агентом в нашем регионе является C.albicans (72%) и C. krusei (10%). Плесневая микобиота (Aspergillus spp., Penicillium spp.) имеет доминирующее значение при грибковых риносинуситах (83,3%).

3. Полученные данные об активности флуконазола in vitro позволяют продолжить его использование в качестве препарата выбора для лечения большинства форм кандидозов ВДП.

4. Для проведения антимикотической терапии при выявлении плесневой микобиоты препаратом выбора является итраконазол. Препаратами резерва для лечения микозов ВДП в современных условиях являются вориконазол и амфотерицин В.

Литература:

Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей/ А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев - М.: ООО «Биномпресс», 2004. - 440с.

Крюков, А.И. Микозы в оториноларингологии/ А.И. Крюков [и др.]// Consillium Medicum. Оториноларингология. - 2004. - том 6. - №4. - С.46-58.

Заболотный, Д.И. Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха/ Д.И. Заболотный, И.С. Зарицкая, О.Г. Вольская// Журн. ушн. нос. и горл. бол.-2002.-№5.-С.2-15.

Тастанбекова, Л.К. Видовой спектр и биологические свойства плесневых грибов при микозах ЛОР-органов: автореф. дис...канд.мед.наук: 03.00.07/ Л.К. Тастанбекова, Казах. нац. мед. ун-т. - Алматы,2004.- 29с.

Буркутбаева, Т.Н. Диагностика и лечение микотических поражений верхних дыхательных путей, вызванных мицелиальными микромицетами/ Т.Н. Буркутбаева // Рос. оториноларингология. - 2005.-№3.- С.40-43.

Профлорцентр РМАПО [Электронный ресурс] / Микотическая инфекция и антифунгальный иммунитет при оториноларингологической патологии / Арефьева Н.А. [и др.] Режим доступа: http:// - www.lorcentr.ru - Дата доступа: 05.01.2009

Vennewald I., Hencer M., Klemm E., Seebacher C. Fungal colonization of paranasal sinuses // Mycoses. - 1999. -- № 42, Suppl.2. - P.33-36.

Аравийский, Р.А Диагностика микозов/ Р.А. Аравийский, Н.Н. Климко, Н.В.Васильева - СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 186с.

Веселов, А.В. Эпидемиология возбудителей кандидозов и их чувствительность к азолам: результаты исследования ARTEMIS Disk/ А.В.Веселов [и др.]// Клин.микробиол.антимикроб.химиотерапия, 2005.—том 7. - №1. - С.68-76.

Елинов, Н.П. Аспергиллёзная инфекция: подходы к диагностике и лечению/ Н.П. Елинов, В.С. Митрофанов, Р.М. Чернопятова // Проблемы медицинской микологии. - 2002. - Т.4.-№1.-С.1-14.

Кунельская, В.Я. Микозы в оториноларингологии/ В.Я. Кунельская. - М.:Медицина, 1989. - 320с.

Редько, Д.Д. Системная антимикотическая терапия хронического грибкового риносинусита/ Д.Д. Редько, И.Д. Шляга, Н.И.Шевченко// Медицинская панорама. - 2008. - №7.- С.12-16.

Шляга И.Д., Редько Д.Д., Осипов В.А., Шевченко Н.И., Жаворонок С.В.

Медицинская панорама №13, 2008

Введение

Микозы - широкораспространенная группа инфекций, вызванных большим числом видов(более 200) различных патогенных и условно-патогенных грибов.

Грибы принадлежат к эукариотным микроорганизмам растительного происхождения. Помимо высокого уровня клеточной организации, микроорганизмов этой группы характеризуют морфологическое разнообразие, сложные жизненные циклы, половые и бесполые циклы размножения. Грибы могут существовать в виде олноклеточных микроорганизмов (дрожжи, дрожжеподобные грибы), однако чаще им свойственен мицелиальный тип строения.

Большинство грибов является свободно живущими обитателями различных естественных субстратов окружающей среды, и только немногие из них могут выступать в качестве возбудителей инфекционных заболеваний человека.

Особенности метаболизма, химического состава и морфо- функциональной организации грибов определяют своеобразие инфекций, вызываемых этими микроорганизмами. Так, наличие в составе клеточной стенки гриба хитина и сравнительно крупные размеры их основных клеточных форм затрудняют инактивацию возбудителя факторами иммунитета хозяина. Одной из черт такого своеобразия является резистентность возбудителей микозов к действию антибактериальных антибиотиков.

Грибы, вызывающие инфекции, в таксономическом отношении распределены в различных семействах, подклассах и классах этой обширной группы несовершенных растений. Их систематизация и подробная характеристика детально освещены в специальной литературе (Кашкин П. Н. и соавт. 1978, 1979; Rippon J.W.,1982).

Краткий анализ современного состояния сложной проблемы микозов показывает:

Резкое увеличение за последние время частоты и тяжести грибковых инфекций, в том числе с хроническим течением, и глубоких микозов;

Значение иммунодефицитных состояний в возникновении, патогенезе, течении и исходе заболевания, в особенности в связи с врожденными иммунодефицитами и пандемии ВИЧ-инфекции;

Большой удельный вес микозов в проблеме так называемых
“оппортунестических” инфекций;

Влияние, как это не парадоксально, достижений в других областях медицины (успехи антибиотико- и гормонотерапии, комбинированная терапия, транспланталогия, ряд хирургических вмешательств) на увеличение частоты и длительности течения микозов. Необходимо также отметить, что появление длительно живущих лиц с глубокими нарушениями деятельности иммунной системы создает условия для появления патогенных свойств у грибов, ранее не считавшихся потенциальными возбудителями микозов.

Трудности лечения микозов в связи с многообразием различных по свойствам видов грибов и локализацией патологического процесса;/5/

Проблема микозов на сегодняшний день стоит достаточно остро. Во-первых грибковые поражения обезображивают кожу больного, во-вторых при заболевании происходит аллергизация организма(за исключением кератомикозов), в-третьих поражаются многие органы и ткани(системные микозы), происходит образование гранулем, нарушающих функции многих органов/5/.

Возбудители системных микозов, проникая в кровеносное русло, могут вызвать так называемый грибковый сепсис, который нередко заканчивается летально. Проблема кератомикозов в большинстве случаев косметическая, тогда как субкутанные микозы помимо обезображивания кожных покровов приводят к тяжелым формам аллергий/5/.

Распространению грибковых заболеваний во многом способствуют наши условия существования, а именно, теплота и влажность, отсутствие вентиляции, а также многие детергенты и мыла, удаляющие липидный слой кожи вместе с аутохтонными бактериями, естественными антагонистами грибов.Грибы попадают в наш организм также и при медицинских манипуляциях. Снижение естественной резистентности организма вследствие таких заболеваний как злокачественные новообразования, сахарный диабет, иммуносуп-пресивная терапия, а также длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, длительные инфузии плазмозамещающих растворов, и иммунодефициты, имеющие особое значение при системных микозах, приводят к инвазивному росту экзогенных и эндогенных грибов. Необходимо отметить, что в любом случае состояние макроорганизма оказывает определяющее влияние на возникновение, течение и исход заболевания, независимо от того, является ли возбудитель патогенным или условно-патогенным микроорганизмом/5/.

Из сказанного выше ясно, что грибковые заболевания возникают чаще всего у лиц с иммунодефицитами и с поражениями кожи негрибкового происхождения(вледствие снижения естественной резистентости последней).Таким образом, планируя противогрибковую терапию необходимо уделить особое внимание следующим аспектам:

1. Влияние препарата на возбудителя(фунгистатическое или фунгицидное);

2. Влияние препарата на макроорганизм(учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чуствительность к данному веществу);

Таким образом, противогрибковый препарат должен отвечать следующим требованиям:

Иметь широкий спектр действия;

Обладать избирательным противогрибковым(фунгицидным или фунгистатическим) действием

Хорошо проникать в кожу, ткани, жидкости организма, в том числе и в спинномозговую жидкость (СМЖ);

Быть хорошо совместимым с препаратами других фармакологических групп;

Быть нетоксичным даже в случае длительного применения;

Чтобы к данному препарату как можно длительнее не развивалась резистентность;

Быть устойчивым и хорошо всасываться из ЖКТ;

Длительно действовать;

Быть экономически доступным;/3/

К сожалению, на сегодняшний день, такого препарата в арсенале медицинских средств пока нет. Утешает то, что ведутся активные исследования, и, вполне возможно, что такие препараты вскоре будут найдены.

Современные противогрибковые препараты

В течении десятков лет в распоряжении врачей были средства, которые могли применяться только местно. Это такие препараты как клотримазол, микозалон, микосептин, хинофунгин, нитрофунгин, октицил, анмарин, пластырь эпилиновый. Лечение же системных микозов представляло большие трудности.
Обнаружение амфотерицина В, нистатина, леворина, пимарицина представляло собой первый большой шаг вперед в лечении висцеральных микозов(до обнаружения данных препаратов системные микозы в большинстве случаев имели летальный исход). Наряду с полиеновыми антибиотиками во всем мире применяются противогрибковые средства, производные пиримидина и имидазола.
Данные группы средств, несомненно, представляют особый интерес в качестве химиотерапевтических средств для лечения микозов, так как имидазолы и триазолы обладают высокой степенью биодоступности, в том числе активны при применение per os. Различной степенью противогрибковой активности обладают также различные группы антисептиков широкого спектра действия, например препараты йода, производные ундециленовой кислоты, фенола, применяющихся для местного лечения микозов в виде тех или иных лекарственных форм.
Также, при лечении микозов целесообразно применять стероидные противоспалительные препараты для снятия аллергических реакций(в основном
ГЗТ), довольно часто сопровождающих данные заболевания/2/.

Прежде чем перейти к характеристике отдельных групп препаратов, целесообразно кратко рассмотреть вопросы механизма противогрибкового действия антимикотиков.

Трудности противогрибковой терапии обусловленны сходством некоторых структурно-биохимических свойств клеток гриба и макроорганизма, относящегося к эукариотам (в отличие от бактерий-прокариотов). Общие метаболитические процессы и возможные мишени действия осложняют поиск препаратов, высокоактивных в отношении грибов и малотоксичных для клеток макроорганизма. Общие для тех и других мишени (ферментные системы) в первую очередь связаны с синтезом стеролов (эргостерин, холестерин) и гормонов надпочечников. Производные имидазола и триазола нарушают нормальный синтез эргостерола в плазматических клетках гриба, ингибируя стадию 14а- демитилирования ланостерола за счет инактивации С14-демитилазы. Процесс находится в прямой зависимости от нормальной функции цитохрома Р-450. На молекулярном уровне показано, что атом азота в положении 4 триазольного цикла и в положении 3 имидазольного цикла связывается с гемом железа в цитохроме Р-450, ингибируя активность и соответствующую функцию цитохрома./8/Подавление синтеза эргостерола мембран обеспечивает фунгистатический эффект азолов. Ингибируя синтез эргостерола, азолы, таким образом, являются антагонистами полиенов и амфотерицина В в частности. В основе фунгицидного действия последних лежит прямое избирательное связывание с эргостеролом мембран и как следствие нарушение мембранных структур и проницаемости мембран с конечным лизисом и гибелью клетки/3/.

Способность азолов ингибировать цитохром Р-450-зависимые реакции существенна с точки зрения влияния на синтез гормонов в макроорганизме, где указанные реакции имеют место практически на всех стадиях синтеза стероидных гормонов и простагландинов. Азолы ингибируют в различной степени эти реакции и нарушают синтез стероидов в макроорганизме/3/.Показаны различие в степени чувствительности цитохрома Р-450 клеток гриба и человека и различная степень инактивации в зависимости от структуры азола. Нет принципиальной разницы между имидазолами и триазолами в механизме нарушения стадии деметилирования ланостерола, однако существенным является большее сродство триазолов (например, интраконазола) к цитохрому Р-450 клеток гриба и соответственно меньшая токсичность для клеток макроорганизма. При воздействии высоких концентраций азолов имеет место и прямое повреждающее мембраны действие, подавление функции фосфолипидов и как следствие фунгицидный эффект. Кроме того, эти соединения активируют оксидазно- пероксидазную систему клетки, что приводит к накоплению в клетке токсичных эндоперекисей с последующим цитолизом/3/. Важным является свойство азолов в низких концентрациях предотвращать трансформацию дрожжевой фазы грибов
Candida в мицелиальную, что купирует развитие кандидозного процесса, в патогенезе которого большое значение имеет формирование мицелиальной фазы гриба/10/.

Производные аллиламина и тиокарбомата ингибируют фермент эпоксидазу и нарушают превращение сквалена в ланостерол. Высокоактивные препараты этой группы (например, тербинафин) проявляют фунгицидное действие, которое объясняют накоплением очень больших количеств сквалена в клетке с последующим полным нарушением ее функции. Степень влияния аллиламинов на синтез стеролов зависит от вида гриба; в наибольшей степени к ним чуствительны дерматофиты и Candida/2/.

5-Фторцитозин (5-ФТЦ) характеризуется принципиально другим механизмом действия, что позволяет сочетать его с ингибиторами синтеза эргостерола и с полиенами. Клетки гриба за счет цитозинпермеазы обеспечивают проникновение 5-ФТЦ в клетку, клеточная цитозиндезаминаза катализирует превращение 5-ФТЦ в активный метаболит 5-фторурацил, конкурентно замещающий урацил в РНК. Подавление синтеза РНК в клетке приводит к фунгистатическому эффекту. Одновременно в клетке идет образование 5- фтордезоксиуридинмонофосфата с последующим ингибированием тимидилатсинтетазы и подавлением синтеза ДНК, что приводит к цитотоксическому и антибактериальному эффектам. Тогда как в клетках макроорганизма нет ферментных систем, катализирующих превращение 5-ФТЦ в 5- фторурацил. 5-фторурацил для лечения микозов в настоящее время применяется нечасто, так как он медленно проникает в клетку гриба и одновременно высокотоксичен для макроорганизма. При длительном применении 5-
ФТЦ некоторые представители кишечной микрофлоры могут приобретать способность вырабатывать ферменты, катализирующие превращение 5-ФТЦ в 5- фторурацил, что повышает риск развития побочных реакций в виде лейко- и тромбоцитопении, диспепсических расстройств, поражения печени/8/.

Препараты, применяющиеся с целью общерезорбтивного действия.

1)группа полиеновых антибиотиков:

Амфотерицин В - эффективен в отношении многих грибов. Характерной особенностью амфотерицина В по сравнению с другими современными противогрибковыми препаратами является его эффективность при глубоких и системных микозах. Он эффективен при ряде грибковых заболеваний, не поддающихся лечению другими средствами: бластомикозе, криптококкозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, плесневых микозах и др., а также при хронических гранулематозных диссеминированных формах кандидоза/1/.

Препарат довольно токсичен, но в ряде случаев его применяют в связи с его большой эффективностью/1/.

Пути введения: ингаляционно(во флаконах по 50 000 ЕД - порошок), внутривенно(во флаконах по 50 000 ЕД с растворителем -5% раствором глюкозы), местно(мазь на вазелиновой основе 30 000 ЕД in 1,0). При введении в ЖКТ препарат практически не всасывается(возможно, происходит изменение химической структуры молекулы вследствие присоединения Н+ в кислой среде к двойным связям)/1/.

При внутривенном введении возникают тошнота, рвота, озноб, диарея, температурные реакции, головная боль, изменения электролитного состава крови, изменения ЭКГ. К наиболее серьезным осложнениям относятся: нефротоксический эффект и гипокалемия. Унекоторых больных развивается анемия, возможно появление флебитов в месте введения/1/.

Препарат противопоказан больным с сахарным диабетом, при заболеваниях печени, почек, кроветворной системы, и в случае индивидуальной непереносимости/1/.

Амфоглюкамин- является производным амфотерицина В. По спектру действия аналогичен амфотерицину В, но выгодно отличается от него тем, что хорошо всасывается в ЖКТ и относительно хорошо переносится/2/.

И амфотерицин В и амфоглюкамин неэффективны при дерматофитиях и кератомикозах/2/.

Нистатин-действует на патогенные грибы и особенно на патогенные грибы рода Candida, а также на аспергиллы; в отношении бактерий неактивен.
Применяют нистатин при кандидозе слизистых оболочек (рта, влагалища и др.), кожи и внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, почек, легких). С профилактической целью препарат назначают при длительном применении антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина, неомицина и др., а также истощенным и ослабленным больным/2/.

Нистатин малотоксичен; побочных явлений обычно не вызывает, при повышенной чувствительности к антибиотику возможны тошнота, рвота, понос, повышение температуры тела, озноб и др/1/.

Пути введения: per os (таблетки в оболочке по 250 000 и 500 000 ЕД), местно (суппозитории вагинальные и свечи по 250 000 и 500 000 ЕД; мазь по
100 000 ЕД в 1,0); необходимо учитывать, что препарат плохо всасывается внутрь!/1/

Леворин(леворина натриевая соль)-обладает химиотерапевтической активностью в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и других.
Является препаратом выбора при неэффективности нистатина/2/.

Применяют леворин местно и внутрь. При поражении слизистых оболочек леворин назначают в виде водной взвеси (1: 500) для полоскания, для смачивания тампонов при лечении грибковых поражений влагалища; при поражении ЖКТ и кандидоносительстве назначают покрытые оболочкой таблетки по 500 000 ЕД; для лечения кандидозов половых органов у женщин назначают суппозитории, содержащие по 250 000 ЕД леворина; при кандидозных поражениях кожи применяется мазь, содержащая 500 000 ЕД в 1,0/1/.

Имеются данные о некоторой эффективности леворина при лечении аденомы предстательной железы у мужчин (уменьшение дизурических явлений, субъективное улучшение, уменьшение размеров аденомы)/1/.

Леворин противопоказан при болезнях печени, при острых заболеваниях
ЖКТ негрибковой этиологии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при беременности/1/.

Побочное действие леворина -тошнота, кожный зуд, дерматит, диарея.Осторожность необходима при назначении больным с бронхиальной астмой, а также с индивидуальной чувствительностью к леворину/1/.

Леворина натриевая соль действует подобно леворину, но при растворении в воде образует коллоид, который может использоваться при лечении кандидозного поражения легких(введение препарата осуществляется ингаляционно)/1/.

Нистатин и леворин неэффективны при мукорозах, риноспоридиозах, дерматофитии, кератомикозах/2/.

Микогептин-активен в отношении возбудителей глубоких системных микозов и дрожжеподобных грибов(кокцидиоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз, аспергилез, кандидоз)/2/.

Применяют микогептин внутрь в таблетках по 50 000 и 100 000 ЕД. При лечении наружных проявлений микозов (межпальцевые эрозии, хейлиты, поражения складок кожи и наружных половых органов) применяется мазь, содержащая 15 000 ЕД в 1,0/1/.

При приеме препарата внутрь возможны нарушения со стороны ЖКТ, почек, аллергические реакции/1/.

Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, нарушении функции почек, заболеваниях ЖКТ негрибковой этиологии/1/.

Неэффективен при риноспоридиозе, кератомикозах, дерматофитии/2/.

Примицин-также относится к полиенам. Применяется в виде 0,2% геля при гнойных ранах, ожогах и других кожных поражениях/1/.

Механизм действия полиеновых антибиотиков:

Полиены необратимо связываются со стероловыми компонентами клеточной мембраны, что приводит к функциональному поражению клетки и, наконец, к некрозу(вполне возможно, что полиены, связываясь со стиролами биологических мембран, делают последние более хрупкими, так как нарушают трансмембранный транспорт, взаимодействуя с липидными переносчиками, находящимися в мембране/2/.

2)группа производных имидазола:

Кетоконазол(низорал, ороназол)-важной особенностью препарата является его высокая избирательная активность в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней, возможность перорального применения благодаря его низкой токсичности и хорошей растворимости в кислой среде желудка, а также его способность избирательно накапливаться в волосяных фолликулах кожи, в потовых и сальных железах/3/. Назначают препарат при дерматомикозах и онихомикозах, вызванных бластомицетами; микозе волосистой части головы; влагалищном микозе; бластомицетоме полости рта и ЖКТ, мочеполовых органов и других микозах внутренних органов. Профилактически может применяться для предупреждения грибковых инфекций при пониженной иммунологической резистентности организма./1/

В терапевтических концентрациях кетоконазол действует как фунгистатик, поэтому полная стерилизация органов при клиническом выздоровлении может не достигаться, что создает возможность рецидивов./3/

Имеются данные об эффективности кетоконазола при некоторых гормоназависимых формах рака предстательной железы. Эффект обусловлен ингибированием образования андрогенов./1/

Применение: внутрь(таблетки по 0,2 г), также в некоторых случаях применяется эмульсия(1 таб разводится в 5 мл 4,5% раствора борной кислоты)./1/

При приеме кетоконазола возможны рвота, понос, гепатиты(повышение уровня трансаминаз крови у 10% больных). Серьезным осложнением является дозазависимое ингибирование кетоконазолом синтеза тестостерона (у больных наблюдаются гинекомастия, нарушения менструального цикла, олиго- или аспермия, импотенция; возможно нарушение синтеза кортикостероидов, однако клиника недостаточности функции надпочечников наблюдается редко); препарат практически не вызывает индукции микросомальных ферментов печени. Также при применении препарата могут наблюдаться головная боль, кожный зуд, сонливость, артралгия, алопеция./1/

Механизм действия кетоконазола заключается в подавлении цитохрома Р-
450 и цитохрома С-оксидазы возбудителя, что приводит к избирательному торможению биосинтеза эргостеролов, входящих в состав клеточной стенки гриба, и нарушению проницаемости последней, что в свою очередь способствует внутриклеточному накоплению препарата и изменению текучести мембран растущей клетки гриба./2/

Миконазол-действует на дерматомицеты, дрожжи и др.Плохо всасывается в желудке, в основном применяется местно(гель, содержащая в 1,0-20 мг миконазола, жидкость, содержащая в 1г 20мг препарата, а также спиртовой раствор кетоконазола)./1/

После назначения per os в ЖКТ всасывается 25-30% препарата, максимальный уровень в сыворотке находится в пределах 1мкг/мл, 90% связывается с белками плазмы; препарат плохо проникает в СМЖ/3/.

Ценность препарата ограничена обилием побочных эффектов. При приеме кетоконазола могут развиваться тошнота, диарея, понос, аллергические явления, озноб. Препарат противопоказан при заболевании печени, почек, при беременности, кормлении грудью./1/

Помимо вышеперечисленных препаратов в клинике применяются: сульконазол
(применяют при поверхностном кандидозе и при отрубевидном лишае), вибуназол
(в клинике препарат характеризовался хорошей переносимостью и высокой эффективностью при дерматомикозах, поверхностных формах кандидоза; некоторых системных микозах), изоконазол и бифоназол эффективны при поражениях, вызванных грибами рода Candida./1/

Клотримазол(канестен, лотримин) - препарат достаточно эффективен как против системных так и против поверхностных микозов, но из-за высокой токсичности препарат применяется только местно. Обладает высокой активностью и применяется в основном при влагалищном кандидозе/2/.

Механизм действия имидазолов:

Основной механизм действия имидазолов заключается в блокаде биосинтеза эргостеринов./2/

3) группа производных триазола:

Преимуществом веществ данной группы является их более высокая по сравнению с имидазолами липофильность, высокая специфичность действия, возможность применения как перорально так и наружно./2/

Флюконазол(дифлюкан, фторконазол)- Является ценным препаратом для лечения органных микозов. Оказывает фунгицидное действие на возбудителя криптококкоза(применяют также при криптококкоковом мененгите); широко применяется при системном кандидозе, для профилактики грибковых заболеваний при злокачественных новообразованиях, при трансплантации органов и др./2/

Обычно препарат хорошо переносится. Побочные реакции возможны менее чем у 5% больных. Возможны диарея, метеоризм, кожная сыпь. Не рекомендуется назначать флуконазол лицам с нарушением функции печени, почек, беременным, кормящим грудью./1/ Показано что препарат почти не влияет на продукцию половых гормонов/8/

По фармакокинетическим свойствам препарат принципиально отличается от других азолов с системным действием. Флуконазол быстро абсорбируется из
ЖКТ, характеризуется высокой степенью биодоступности (в пределах 85%) при введении per os и парентерально; он слабо связывается с белками плазмы, медленно выводится из организма (период полураспада в плазме составляет 30 часов), хорошо проникает во все органы и ткани, в СМЖ (до 60% от концентрации в крови при невоспаленных оболочках мозга, и до 80% - при воспалительных процессах)/3/. Также немалым преимуществом препарата является то, что он избирательно инактивирует энзимы грибов, оставаясь при этом относительно малотоксичным в отношении макроорганизма./2/

Об исключительной эффективности препарата в отношении вагинального кандидоза можно судить по следующим данным: однократный прием пероральной дозы дифлюкана - 150 мг обеспечивает клинический эффект, который достигается при общепринятой схеме лечения низоралом по 400 мг в сутки в течении 5 дней./4/

Интраконазол- в концентрации в 100 раз меньшей чем кетоконазол подавляет включение 14С-ацетата в эргостерин клеток гриба, что объясняется высоким сродством препарата к соответствующим ферментным системам.
Активность препарата показана в опытах на мышах, морских свинках, кроликах при инфекциях, вызванных Candida, Aspergillus, Coccidioides immitis,
Cryptococcys neoformans, Hystoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii при различных путях заражения (в том числе на моделях менингита) и введение препарата внутривенно и per os./2/

Интраконазол по сравнению с кетоконазолом характеризуется лучшей биодоступностью (99-99,8%), более медленным выведением из организма (Т 1/2
- 17ч), более широкими уровнями максимальных концентраций (

Препарат успешно применяется для лечения поверхностных микозов, однако наибольшее значение имеет его активность при системных микозах./2/

Интраконазол малотоксичен, хорошо переносится больными, однако частота диспепсических реакций (тошнота) колеблется от 1 до 20%; транзиторный подъем уровня печеночных ферментов происходит без клинических симптомов гепатита. Препарат практически не влияет на метаболизм стероидов в макроорганизме. Вместе с тем при лечении интраконазолом рекомендуется контролировать возможные нарушения продукции половых гормонов/3,2/.
Побочные реакции при лечении интраконазолом (5-8%) регистрируются в 3-5 раз реже, чем при назначении кетоконазола/3/

Саперконазол - имеет широкий противогрибковый спектр, аналогичный другим азолам с системным действием, который сочетается с очень высокой активностью. Препарат может применяться как местно, так и парентерально/2,3/.

Препарат обеспечивает фунгицидные концентрации в крови при введении per os, хорошо проникает в СМЖ. Большее сродство к ферментным системам гриба позволяет предполагать меньшее влияние на метаболизм стероидов в организме./3/

Введенте фтора в структуру производных триазола позволило существенно повысить активность соединений, главным образом благодоря повышению растворимости и оптимизации фармакокинетических свойств препаратов.

Фторхинолоны - одни из наиболее демонстративных примеров. В случае фторконазола имеет место именно этот эффект при сравнении его биологической активности с кетоконазолом. Высокая противогрибковая активность препарата, по-видимому, также связана с наличием не только триазольных циклов, но и атомов фтора в молекуле/3/.

4)группа производных аллиламина:

Тербинафин(ламизил) - препарат с широким спектром действия, активен в отношении дерматофитов, плесеней(в том числе и аспергилл), диморфных грибов, с первичным фунгицидным действием и очень высокой активностью при системном применении на моделях поверхностных микозов - трихофитии и микроспории./1/

Тербинафин хорошо всасывается из ЖКТ, не обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием и побочными эффектами, характерными для азолов./2/

Препараты,применяющиеся как перорально и парентерально,так и местно.

Препараты для лечения поверхностных микозов включают антибиотик гризеофульвин(препарат применяется внутрь); производное нитрофенола - нитрофунгин; имидазолы- клотримазол, тербинафин; препараты йода- раствор йода спиртовой, калия йодид. Также применяются: ундециловая кислота, которая входит в состав таких мазей, как “Цинкудан”, “Ундецин”, микосептин, препарат анмарин(производное псоралена), пластырь эпилиновый./1,3,4/

1) группа антибиотиков:

Гризеофульвин-эффективное противогрибковое средство,антибиотик, продуцируемый Penicillium nigricans. Оказывает фунгистатическое действие на различные виды дерматомицетов(трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны), неэффективен при кандидозе. Является одним из основных средств для лечения больных дерматомикозами./6/

Из ЖКТ препарат всасывается хорошо, максимальные концентрации в плазме обнаруживаются уже через 4-5 часов, а период полураспада составляет около
20 часов. Препарат избирательно накапливается в клетках эпидермиса, которые образуют кератин, и, таким образом волосы и ногти приобретают устойчивость по отношению к грибам-дерматомицетам. Выводится препарат в основном почками и кишечником, метаболизируется в печени./6,7/

Применяется: внутрь (таблетки по 0,125 и суспензия- в 1мл содержится
0,1г гризеофульвина), местно (0,25% линимент)/1/.

При применении гризеофульвина возможны тошнота, головокружение, изменение картины крови, явления дезориентации, крапивница.

Противопоказания: лейкопения, заболевания печени и почек, порфириновая болезнь, злокачественные новообразования, беременность, кормление грудью/1/.

Механизм действия гризеофульвина;

По мнению одних авторов фунгистатическое действие гризеофульвина связано с угнетением синтеза пептидогликана клеточной стенки грибов, другие утверждают, что данный препарат влияет на образование нуклеиновых кислот у грибов, третьи - что гризеофульвин взаимодействует с микротрубочками веретена деления, необратимо их разрушая и тем самым останавливая процесс деления/6,7/.

2) группа производных пиримидина и пиридина:

Анкотил(3,5-фторцитозин). Препарат обладает узконаправленным действием в отношении дрожжеподобных грибов (C. albicans, C. neoformans,
T. glabrata.), а также эффективен при кожных формах кандидоза, криптококкозе/7/.

Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, практически не оказывает токсического действия на организм, хорошо и быстро проникает в спинномозговую жидкость. Недостатками препарата являются его быстрое выведение из организма и выработка устойчивости к нему у микроорганизмов/1,2,3,/.

Переносится препарат хорошо. Из побочных действий изредка наблюдаются расстройства ЖКТ, аллергические явления. Анкотил противопоказан лицам с заболеваниями органов кроветворения/1/.

Механизм действия обусловлен нарушением синтеза нуклеиновых кислот грибковой клетки. Под влиянием цитозиндезаминазы гриба препарат превращается в 5-фторурацил, который активно включается в синтез РНК гриба, что приводит к появлению в клетке дефектной РНК, которая в свою очередь приводит к необратимым нарушениям в метаболизме клетки/3/.

Циклопироксоламин(циклопирокс, батрафен)-антимикотик широкого спектра действия, высокоактивен в отношении дерматомицетов, а также дрожжевых грибов, грамположительных и грамотрицательных бактерий, микоплазм и трихомонад. Фунгицидное действие препарата связано с подавлением трансмембранного транспорта аминокислот, К+ и фосфатов в растущих клетках грибов/2,8,9/

Данный препарат почти не оказывает токсического действия на организм, хорошо высвобождается из основы, избирательно накапливается в эпидермисе и его дериватах/2/.

Яритин - препарат для наружного применения, эффективен при неосложненых формах поверхностных дерматомикозах. Механизм действия препарата аналогичен вышеуказанному/1/.

3) группа производных тиокарбаминовой кислоты:

Толциклат- высокоактивен в отношении дерматофитов, грибов рода
Candida и плесневых грибов (A. niger). Толциклат обладает высокой способностью проникать через роговой слой за счет хорошей растворимости в липидах, и, кроме того препарат имеет высокое сродство к эпидермальным структурам человека и животных. Препарат нетоксичен, хорошо переносится больными, применяется в виде крема или мази/2/.

Толнафтат(хинофунгин)- антимикотик узкого спектра действия, неэффективен против дрожжей. Применяют в виде кремов, мазей, присыпок для лечения поверхностных дерматофитий. По эффективности препарат сопоставим с клотримазолом и нистатином/2/.

4)группа производных нитрофенола:

Нитрофунгин- комплексный препарат, содержащий нитрофенол. Назначают для лечения поверхностных микозов: эпидермофитии, трихофитии, грибковых экзем, кандидоза кожи и др. Применяется препарат в виде раствора/1,2/.

Также применяются препараты: галопрогин, фенгифен и др. Данная группа препаратов эффективна не только против грибов, но и против грамположительной и грамотрицательной микрофлоры/2/.

5)группа производных ароматических(салициловой, бензойной и др.) и алифатических(лауриновой и ундециленовой) кислот:

Препараты этой группы обладают неспецифической фунгицидной и фунгистатической активностью и применяются в основном в качестве кератолитических средств, а также в составе комплексной терапии при лечении больных, страдающих разноцветным лишаем, эритразмой, поверхностными грибковыми поражениями и др.

Салициловая кислота- применяется в виде присыпок, мазей, 1-5% спиртовых растворов или как один из компонентов противогрибковых и кератолитических средств. Ее производное N-бутил-4-хлорсалициламид входит в состав салифунгина/2,3/.

Производные бензойной кислоты также широко применяются для лечения поверхностных микозов (фитекс, содержащий 3,4,5- борилидинтриоксибензойную кислоту)/2/.

Октицил- содержит производное циклопропанкарбоновой кислоты-2-октил- циклопропан карбоновой кислоты. Представляет маслянистую жидкость, плохо растворимую в воде. Применяется для лечения дерматофитий, эритразмы, отрубевидного лишая/2,3/.

Ундициленовая кислота- включена в состав многих мазей и аэрозолей, растворов, присыпок: “ Ундецин”,” Цинкудан”,” Микосептин”,” Дустундан” и др./1/

6) группа серосодержащих препаратов:

Гексилкарбонсульфид и Эсулан- препараты, содержащие эфир тиосульфаниловой кислоты. Эффективны при дерматофитиях и поверхностном кандидозе, но в значительной степени уступают другим противогрибковым средствам для наружного применения/2/.

7) группа красителей(производные трифенилметана):

В данную группу входят бриллиантовый и малахитовый зеленый, кристаллический фиолетовый, фуксин и др. Красители оказывают специфическое фунгистатическое действие, взаимодействуя со структурами клеточной стенки гриба. Обычно красители применяют в виде спиртовых растворов, фуксин входит в состав фукорецина(жидкость Кастеллани)/1,2,3,5/.

8)группа производных имидазола:

Бифоназол(микоспор) - характеризуется широким антимикотическим спектром - эффективен в отношении плесеней, дрожжевых и диморфных грибов.
Также препарат действует на грампозитивную флору. По сравнению с другими азолами данный препарат более длительно задерживается в коже (до 40 - 72ч) и эффективен в отношении кандид/3/.

К числу препаратов данной группы относятся также оксиконазол, терконазол, тиоконазол, которые по эффективности хотя и уступают бифоназолу, но применяются более широко вследствие их меньшей токсичности.
Также заслуживают упоминания такие препараты, как эконазол и изоконазол, для которых характерен более широкий спектр действия нежели у других препаратов данной группы/8,9/.

Поисковые исследования в области синтетических антимикотиков.

Поиск антимикотиков ведется широким фронтом в различных рядах химических веществ. К перспективным препаратам относятся:

1. Фторсодержащие азолы - к ним относятся такие уже хорошо известные соединения, оправдавшие себя при применении в клинике, как саперконазол, фторконазол и др., а также препарат ICI - 153066, достаточно активный при введении per os и с широким спектром действия, ICI - 195739, который действует в очень маленьких дозах- 12-20мг/сут (для сравнения: кетоконазол
200-400мг/сут);/8,9/

Оксазолидины

У данной группы препаратов антимикотическая активность изучена пока еще не достаточно, но исследования показывают что в дальнейшем удастся найти немало производных оксазолидинов и изооксалидинов, эффективных против возбудителей микозов. Недавно обнаруженный PR - 967234, производное оксазолидинов, эффективен в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней./8/

Тиокарбаматы

Заслуживает внимания новое производное тиокарбаматов - пиритетрат с очень высокой активностью в отношении дерматофитов, диморфных грибов, плесеней; по активности препарат существенно превосходит толнафтат.
Притетрат малотоксичен при различных путях введения, однако как антимикотик эффективен только при применении местно./9/

Ведутся поиски активных антимикотиков в рядах таких соединений, как нитровинилиндолы, аминотимолов, гидразидо-гидразонов, тиосемикарбазидов, тиодиазола, триазолов./9/

Заключение.

Очевидны трудности проблемы химиотерапии микозов, обусловленные большим числом возбудителей и многообразием клинических проявлений.
Имеющиеся неудачи в терапии микозов определяли интенсивное развитие исследований по комбинированной терапии этих инфекций, в том числе по изучению комбинированного действия только синтетических препаратов, их сочетание с противогрибковыми антибиотиками и с синтетическими препаратами другой направленности действия. Важными задачами в случае комбинированной терапии являются повышение прямого противогрибкового эффекта, терапевтической эффективности за счет более оптимальных фармакокинетических свойств одного из компонентов сочетания, предотвращения развития лекарственной резистентности. Проблема приобретенной лекарственной резистентности для грибов не является столь серьезной, как в случае химиотерапии бактериальных и вирусных инфекций. К большинству синтетических антимикотиков, за исключением 5-ФТЦ, резистентность грибов в клинике развивается достаточно медленно или редко. Значительно большее значение имеет природная видовая резистентность грибов к антимикотикам. Важно, что большинство противогрибковых препаратов одновременно активны и против грампозитивной флоры, а некоторые (например, циклопроксоламин) и в отношении грамнегативных бактерий/3,5|.

В плане дальнейших работ по химиотерапии микозов в области антимикотических средств рпедставляется важным отметить следующие направления исследований: поиски новых малотоксичных антимикотиков для приема per os, разработка депо-препаратов, создание препаратов, активных при аспергиллезе, глубоких микозах и пражениях волос, определение выбора антимикотиков при иммунодефицитных состояниях, особенно у детей/3/.

Cписок использованной литературы.

1. М. Д. Машковский.- Лекарственные средства.- 1993.- 12-е издание - том 2- стр. 427-436, 312-319.

2. В. А. Силин, В. М. Лещенко, Н. Д. Шеклаков // Синтетические противо
- грибковые средства // Вестник дерматологии и венерологии - 1988.
-

№10 // стр. 26-31.

3. Е. Н. Падейская, О. В. Бакланова // Синтетические химиотерапевти- ческие препараты для лечения микозов (обзор) // Химико- фармацев- тический журнал. - 1993. - №4 // стр. 12-21

4. Н. В. Дмитриева, Е. Н. Соколова, Е. Е. Махова, И. Н. Петухова
// Опыт применения дифлюкана (флюконазола) у больных вагинальным канди- дозом // Антибиотики и химиотерапия. - 1993. - том 38.- №12
// стр. 39-

5. П. Н. Кашкин, Н. Д. Шеклаков. Руководство по медицинской микологии

6. П. Н. Кашкин и др. Антибиотики- 3-е издание -1970

7. П. Н. Кашкин, В. В. Лисин, Практическое руководство по медицинской микологии - “Л”1983.

8. Saag M.S., Dismukes W.E. // Antimicrob. Agents Chemother.-
1988- Vol.

32 -N 1.- P.1-8.

9. Georgopapadakon N. H. // Perspectives in Antimicrob.
Therapy.-Wiesba- den, 1989 - P. 60-67.

10. Jonson E. M., Richardson M. D., Warnok D.M. // Antimicrob.
Agents Che- mother. - 1993 - Vol. 12.- P. 303-316.

безопасности Гиммлера, начальника главной канцелярии нацистской партии Бормана и министра вооружений Шпеера. Выход из создавшегося положения нацистские вожди видели в использованиии противоречий в противостоявшей им коалиции. Предполагалось, что при дальнейшем углублении этих противоречий могут возникнуть условия, делающие возможным сепаратный договор с одной из враждебных сторон. При этом имелись в виду два возможных сценария. Один был ориентирован на соотношение с Соединенными Штатами Америки и Англией и образованием совместно с ними единого фронта против СССР. Его сторонниками выступали, остававшиеся во всем остальном непримеримыми соперниками,
Геринг, Гиммлер и Шпеер. В основе другого мнения - расчет на сепаратное соглашение с Советским Союзом. Возможность такого сценария взвешивал
Геббельс. Сам Гитлер воздерживался от оценки того или иного сценария.
Он выжидал, рассчитывал, видимо, что внутренние противоречия взорвут коалицию, развязав руки нацистской Германии.

Дело, естественно, не ограничивалось размышлениями. одновременно шел интенсивный поиск каналов связи с противной стороной. Гиммлер, используя подчиненный ему аппарат, нащупывал связь через Швецию и
Швейцарию. Задание в Швеции осуществлялось, в частности, начальником зарубежной разведки Главного Управления имперской безопасности
Шелленбергом, установившем контакты с представителем Международного
Красного Креста шведским аристократом Бернадоттом, а в Швейцарии - руководителем службы безопасности итальянского фронта Вольфом, вступившим в переговоры с эммисаром разведслужб США А. Даллесом и видными представителями английской разведки. Пыталось установить связь и нацистское министерство внутренних дел. С этой целью в Ватикан был направлен статс-секретарь германского МИД Вайцзеккер, в Стокгольм - видный чиновник этого министерства Хессе, в Швейцарию - советник фон
Шмиден. Одни инициаторы не всегда знали, что делали другие.

Однако изменения на советско-германском фронте все изменило.
Победа Советсткой Армии и захват Берлина поставил точку существованию нацистской Германии.

С победой в Великой Отечественной войне расстановка сил в Европе кардинально изменилась. Образовался новый социалистический лагерь в
Европе, возникло новое противостояние. В связи с появлением в арсенале современного оружия, атомной бомбы, резко обострилась опасность новой, могущей принести гораздо более разрушительных и горьких последствий, войны. Холодная война привела к развитию гонки вооружений.
В Западных странах нагнеталась истерия угрозы с Востока. Создается впечатление, что ядерное оружие сдерживало начало третьей Мировой войны
- ведь она могла бы принести колоссальные жертвы- победивших в этой войне вряд ли было бы. Освободительные войны в третьих странах привели к возникновению целого ряда государств, выбирающие свой путь развития.
СССР активно включился в борьбу за влияние в этих странах. Возникло соперничество 2-х супердержав: CCCH и США. Как пример обострения отношений между двумя странами можно привести Карибский кризис. Весь мир стоял на пороге катастрофы. Но разум взял верх и державы сумели мирно договориться.

В результате гонки вооружений на Земле накопилось столько оружия, что можно было бы им уничтожить все живое на Земле несколько десятков раз. Даже самые огалтелые антикоммунисты понимали абсурдность ведения войны с СССР. НО гонка вооружения продолжалась. Это сильно отразилось на экономике СССР, которая была уже не в состоянии нести этот груз, что и привело к тем реформам и преобразованиям, по грандиозности которые можно сравнить с Великой Октябрьской социалистической революцией.

Победа в Великой Отечественной войне высоко подняла престиж
Советсткого Союза как державы на политической арене. С ней стали считаться. Никто уже не считал СССР “колоссом на глиняных ногах”.
Успехи в науке и технике, победы в космосе, военный автортет - благодаря этому Советсткий Союз вырвался в разряд супердержав, одной из двух. Историю не перепишешь - это был самый грандиозный взлет нашего государства.

РАЗОБЛАЧЕНИЕ АНТИЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ

Фащизм в Германии потерпел серьезное поражение, но не исчез.
Партии фашистского толка появляются даже в нашей стране. Поэтому актуальность в современное время (фашизм) антифашистской борьбы приняло вновь обостренные формы. Чтобы бороться с фашизмом, надо знать его истоки, чем питается эта многоголовая гидра. Новые источники, которые мы имеем в связи с демократизацией общества, дают нам широкие возможности. Особенность тоталитарного госудорства в том, что его граждане не обладают самостоятельным мышлением и способностью независимого суждения. Вместо этого государственная пропаганда вырабатывает у них единообразный условный рефлекс на те или иные имена, события, процессы. Отныне достаточно назвать при гражданине имя художника, философа, политика, как он автоматически выпаливает обязательный набор прилагательных к этому имени. Даже если образцовый гражданин тоталитарного государства не видал картин художника, не читал книг философа, имеет самое приблизительное представление о словах и делах политика, он тем не менее обладает способностью дать развернутую характеристику каждому из них, воспроизводя заученные пропагандисткие мнения. А наиболее законопослушные и лояльные сумеют добавить и пару собственных реплик, разумеется, в том же духе.

Стоит сегодня назвать имя Ницше, как обязательно найдется кто-то, кто скажет, что это небезызвестный мракобес и пресловутый антикоммунист, идеолог немецкого фашизма, хотя едва ли этот кто-то вспомнит названия написанных Ницше книг. Назвав Ницше идейным отцом фашизма, он будет, видимо, очень горд своей принципиальностью и идейной непримиримостью, не подозревая, что он просто повторил утверждение
Геббельса и Розенберга, и не догадываясь, как много пришлось потрудиться нацистским пропагандитстам, чтобы сформулировать и распространить именно такой образ философа.

Действительно, Ницше был практически объявлен официальным философом третьего рейха. Адольф Гитлер лично возглавлял комиссию по переизданию его трудов, фотографировался рядом с его бюстом, подарил своему соратнику Бенито Муссолини ко дню рождения роскошно изданное собрание сочинений Ницше в переплетах из телячьей кожи. Но только ли одного Ницше пыталисьб сделать духовным отцом национал-социализма?
Нет!

Башкирский государственный медицинский университет
КАФЕДРА ВОЕННОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЛЕКЦИЯ по общественно-государственной подготовке для офицеров кафедры по командирской подготовке

ТЕМА № 6: “ Уроки Великой Отечественной Войны
(1941 - 1945 г. г.). Актуальные проблемы борьбы с проявлениями фашизма в современных условиях “.
ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ:Ознакомить офицеров с уроками ВОВ (1941 - 1945 г. г.) и вопросами борьбы с фашизмом в современных условиях.
ВРЕМЯ: 2 ЧАСА.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Причины неудач в ходе ВОВ.
Расстановка сил на международной политической арене после окончания второй мировой войны.
Разоблачение античеловеческой сущности фашизма.
Реакционная сущность фашизма и естественной науки.

Современное лечение микозов
(грибковых заболеваний кожи)

Ж.В. Степанова
Отделение микологии ФГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Журнал "Consilium Medicum" Дерматология 2006г.

До середины 80-х годов врачи испытывали определенные трудности при лечении поверхностных микозов, так как на вооружении был только гризеофульвин, обладающий фунгистатическим действием в отношении дерматомицетов. В последние 25 лет арсенал противогрибковых средств значительно расширился. Для лечения поверхностных микозов имеется 5 противогрибковых препаратов системного действия: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол и тербинафин, а также большое количество средств для местного применения в различных лекарственных формах.

Лекарства для внутреннего лечения грибковых заболеваний кожи (микозов кожи)

Кетоконазол (низорал) в нашей стране применяется с 1985 г., Препарат эффективен при онихомикозе и кандидозе, но из-за побочных эффектов и необходимости ежемесячного исследования функции печени использование его ограничено.

В 90-е годы стали применяться высокоэффективные и безопасные антимикотики системного действия флуконазол, тербинафин и итраконазол.

В последние годы воспроизведен ряд аналогов оригинальных препаратов.

Флуконазол (дифлюкан – оригинальный препарат, аналоги – форкан, микосист, флюкостат, медофлюкан и др.) – производное триазола, синтезирован в середине 80-х годов, обладает широким спектром действия. Более широко его применяют при кандидозе и глубоких микозах. В последние годы разработаны оптимальные показания для терапии больных онихомикозом (грибковым поражением ногтей). Благодаря высокой гидрофильности флуконазол быстро проникает через ногтевое ложе в ногтевую пластину, в ногтях и коже создаются высокие концентрации препарата. Флуконазол кератинофилен и медленнее выводится из рогового слоя, чем из плазмы.

При изучении биохимических показателей функции печени в динамике у больных онихомикозом, получавших флуконазол в течение длительного времени, не было выявлено значительных изменений функции печени, почек, липидного спектра крови и кроветворной системы, что свидетельствует о высоком профиле безопасности препарата.

Итраконазол также относится к производным триазола (орунгал – оригинальный препарат, аналоги – ирунин, румикоз, орунит), обладает широким спектром противогрибкового действия. Препарат эффективен при лечении онихомикоза, обусловленного дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами, а также смешанной флорой.

Преимуществом итраконазола является пульсовый метод терапии, при котором препарат выводится из плазмы крови через 7 дней. При приеме внутрь он быстро поступает в ногтевые пластины, через 7 дней его можно обнаружить в ногтях кистей, а через 14 дней – ногтях стоп. После проведения 3 курсов терапии высокая концентрация препарата сохраняется в ногтях стоп и кистей до 6 мес, а после 4 курсов – до 9 мес.

Итраконазол хорошо переносится больными даже при наличии патологии гепатобилиарной системы и сахарного диабета.

Тербинафин (ламизил – оригинальный препарат, аналоги – экзифин, тербизил, фунготербин, онихон, бинафин, ламикан и др.) – аллиламиновое соединение, синтезирован в 1983 г., обладает не только фунгистатическим, но фунгицидным действием в отношении дерматомицетов, дрожжевых и некоторых плесневых грибов.

Отечественные исследователи наблюдали хорошую переносимость ламизила при лечении онихомикоза. Побочные эффекты наблюдались у 2,5–5,8% больных и, как правило, прекращения терапии не требовалось.

Лекарства для наружного лечения грибковых заболеваний кожи (микозов кожи)

Из противогрибковых препаратов для наружного применения широко используются азоловые и аллиламиновые соединения, препараты смешанной группы с натамицином, циклопироксаломином, толнафтатом.

В данной статье речь пойдет о лечении больных поверхностными микозами, к которым относятся кератомикозы, дерматомикозы и кандидоз.

Кератомикозы – это грибковые заболевания, при которых возбудители поражают самую поверхностную часть рогового слоя и кутикулу волос. При дерматомикозах поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (волосы, ногти), наблюдается разной степени воспалительная реакция кожи.

Кандидоз – заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызываемое условно-патогенными дрожжевыми грибами рода Candida.

Из кератомикозов наиболее часто встречается разноцветный (отрубевидный) лишай. Возбудителем заболевания является антропофильный гриб Malassezia furfur, который относится к дрожжевым грибам и входит в состав нормальной флоры человека. Под влиянием экзогенных и эндогенных предрасполагающих факторов гриб трансформируется в патогенную форму. Заболевание распространено во всем мире, чаще встречается в странах с жарким, влажным климатом, где поражено до 50% населения. В странах с умеренным климатом заболевание составляет 4–6% от всех дерматологических больных. Болеют преимущественно в молодом возрасте, реже дети.

Клиническая картина разноцветного (отрубевидного) лишая

Для заболевания характерны пятнистые высыпания в области груди, шеи, спины, живота, реже головы, бедер, предплечий и других локализаций, желтовато-розового, позже коричневого цвета, с незначительным шелушением на поверхности. Субъективные ощущения отсутствуют. После загара остаются пятна белого цвета в результате усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.

Лечение разноцветного (отрубевидного) лишая

Лечение больных разноцветным лишаем проводится в зависимости от распространенности и давности процесса.

При ограниченных формах назначают наружные антимикотические средства. Эффективными являются азоловые и аллиламиновые соединения. К азоловым соединениям относятся: микоспор (бифосин), мифунгар крем, низорал крем, микозорал мазь, канизон крем и раствор, их наносят 1 раз в сутки в течение 2–3 нед.

При ограниченных и распространенных формах удобны в применении и эффективны антимикотические шампуни: низорал (микозорал) наносят на голову, туловище, конечности до колен и оставляют на 5 мин, затем смывают под душем, продолжительность лечения составляет 3 дня. Шампунь “Кето плюс” наносят на те же участки на 1 мин и смывают, затем применяют повторно в течение 3 мин и смывают, продолжительность лечения 5–7 дней. Из аллиламиновых соединений эффективными являются тербинафин крем и спрей, их применяют на очищенные и подсушенные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 7–14 дней. Если остаются единичные высыпания, курс лечения повторяют после 2-недельного перерыва.

При неэффективности наружного лечения, рецидивирующих, атипичных и распространенных формах разноцветного лишая применяют системные антимикотики итраконазол (орунгал) и флуконазол (дифлюкан). Итраконазол (орунгал) назначают взрослым по 100 мг 1 раз в день в течение 15 дней, затем делают 2-недельный перерыв. При необходимости курс лечения повторяют. По второй схеме итраконазол (орунгал) назначают по 200 мг в день в течение 7 дней. Флуконазол (дифлюкан) принимают по 150 мг (взрослые) и из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела дети 1 раз в неделю не менее 4 нед до разрешения клинических проявлений.

Если необходимо провести лечение разноцветного лишая у беременной пациентки, то можно использовать альтернативный метод (обработка по Демьяновичу). 60% водный раствор натрия гипосульфита втирают в очаги поражения в течение 3 мин, затем эти же участки обрабатывают 6% раствором соляной кислоты, обработка проводится 1 раз в сутки в течение 5–6 дней.

Во время лечения необходимо делать дезинфекцию нательного и постельного белья, одежды.

Дерматомикозы. Микозы (грибковые заболевания) кожи стоп и ногтей.

Из дерматомикозов первое место по распространенности занимает микоз стоп, при котором почти у половины больных поражаются ногти. Микоз ногтей регистрируется от 2 до 26% населения, по данным зарубежных исследователей, в старших возрастных группах – до 50%. В последние 10 лет заболевание стало чаще встречаться у детей, даже грудного возраста.

Клинические проявления микоза стоп и ногтей

Клинические проявления микоза стоп и ногтей зависят от вида возбудителя, основные из них Trichophyton rubrum и Trichophyton interdigitale относятся к антропофильным грибам, реже встречаются другие возбудители. Однако нередко заболевание может быть обусловлено смешанной флорой (дерматомицеты и плесневые или дрожжевые грибы), в последние годы чаще стали регистрировать плесневой онихомикоз.

Гриб Trichophyton rubrum вызывает поражение ногтей стоп и кистей, кожу всех межпальцевых складок стоп, подошв, ладоней и других участков кожи. При поражении кожи стоп заболевание может протекать в виде различных клинических форм: сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, сквамозно-гиперкератотической.

Гриб Trichophyton interdigitale поражает ногти на I и V пальцах стоп, кожу 3- и 4-межпальцевых складок стоп, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности и свод стопы. Заболевание протекает с более выраженными воспалительными явлениями.

Поражение ногтей при микозе стоп может быть единичным и множественным, тотальным, дистальным, дистально-латеральным, проксимальным, с вовлечением или без вовлечения матрикса, в виде следующих клинических форм: гипертрофической, нормотрофической, атрофической, поражения по типу онихолизиса, сочетание нескольких форм. Это важно учитывать при выборе метода лечения.

Лечение микозов стоп и ногтей

Имея на вооружении высокоэффективные антимикотики системного и местного действия, можно дифференцированно подходить к рекомендации лечения больным с микозом гладкой кожи стоп и частыми рецидивами, присоединением бактериальной флоры.

При микозе гладкой кожи стоп и других локализаций лечение проводят с учетом выраженности воспалительных явлений.

При сквамозной форме микоза стоп назначают лекарственные средства в виде мази, крема, геля и раствора до разрешения клинических проявлений. К ним относятся азоловые и аллиламиновые соединения: кетоконазол (низорал) крем или мазь, клотримазол мазь, крем или раствор, их назначают 1–2 раза в сутки; тербинафин в виде крема, геля и спрея – 2 раза в сутки, нафтифин крем или раствор 2 раза в сутки.

При дисгидротической форме микоза стоп с пузырями и мокнутием применяют десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (кальция глюконат 10% раствор внутривенно или внутримышечно по 5–10 мл 1 раз в сутки в течение 10–15 дней, или кальция пантотенат по 0,5 г 3 раза в сутки 10–15 дней, или натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно по 5 мл в сутки в течение 10–15 дней, супрастин по 0,025 г 2–3 раза в сутки 10–15 дней, или диазолин по 0,1 г 2–3 раза в сутки 10–15 дней, или кларотадин по 0,01 г 1 раз в сутки 10–15 дней); примочки с антисептическим действием (2% раствор борной кислоты 2–3 раза в день 1–2 дня; калия перманганат раствор 1:6000 1-2 раза в сутки 1–2 дня или резорцин 0,5% раствор 1–2 раза в сутки 1–2 дня, затем переходят на пасту и мазь, содержащие нафталановскую нефть (2–5%), 2 раза в сутки 5–7 дней или мази, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные лекарственные средства (микозолон, травокорт).

При осложнении микоза стоп бактериальной флорой назначают ванночки с раствором калия перманганата 1–2 дня, затем мази, содержащие антибиотик, кортикостероид и антимикотик: акридерм ГК, пимафукорт, тридерм 2 раза в сутки 3–5 дней.

При выраженном гиперкератозе, сопровождающем микоз стоп , назначают лекарственные средства, обладающие кератолитическим действием:

1) 5% салициловая мазь, втирают 2 раза в день в течение 5 дней, затем мыльно-содовая ванночка и чистка рогового слоя эпидермиса;
2) отслойка рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава: кислоты салициловой – 10 г, кислоты молочной (или бензойной) – 10 г, резорцина – 2,5 г, коллодия эластического 50 г. Этим составом кожу подошв смазывают 1 раз в день в течение 5 дней, затем на ночь накладывают под компресс 2–5% салициловую мазь, утром повязку снимают, делают мыльно-содовую ванну и удаляют роговые наслоения.

При рецидиве микоза гладкой кожи стоп назначают антимикотики системного действия: тербинафин по 250 мг в сутки 3–4 нед или итраконазол (орунгал) по 200 мг в день 7 дней, затем по 100 мг 1–2 нед, или флуконазол (дифлюкан) по 150 мг 1 раз в неделю 3–4 нед, или кетоконазол (низорал) по 200 мг 1 раз в день 1–1,5 мес.

Лечение грибковых поражений ногтей

При назначении лечения больному онихомикозом учитывают распространенность и площадь поражения ногтей, клиническую форму, наличие сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов, возраст пациента, проводимое ранее лечение.

При начальных формах поражения грибом (на 1/3–1/2 поверхности ногтя) можно ограничиться местным лечением: удалить инфицированные участки ногтей после мыльно-содовой ванночки или с помощью микоспора в наборе для лечения ногтей, затем применяют азоловые или аллиламиновые соединения или батрафен в виде крема, раствора или противогрибковые лаки: аморолфин 5%, циклопирокс 8% до отрастания здоровых ногтей.

При распространенных формах онихомикоза или единичном поражении ногтей с вовлечением матрикса назначают итраконазол (орунгал) по методу пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в день 7 дней, затем 3 нед перерыв), 3–4 курса; тербинафин (ламизил) по 250 мг 1 раз в день ежедневно, 3–6 мес; флуконазол (дифлюкан) по 150 мг 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей при онихомикозе кистей любой этиологии у взрослых, стоп и кистей у детей, онихомикозе стоп без вовлечения матрикса, единичном поражении ногтей у лиц моложе 40 лет.

При всех методах лечения проводится дезобработка обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.

Второе место по распространенности занимают микозы с поражением волосистой части головы и гладкой кожи . К ним относятся микроспория (стригущий лишай) и трихофития. В нашей стране более 30 лет микроспория обусловлена зоофильным грибом Microsporum canis, который поражает волосы (длинные, жесткие и пушковые), кожу и редко ногти.

Клиническая картина микроспории

На голове, как правило, возникают 1 или 2 очага от 3 до 5 см в диаметре и несколько мелких от 0,3 до 1 см, с четкими границами, высокообломанными волосами (4–5 см над уровнем кожи) по всей поверхности кожи, покрыты серовато-белыми чешуйками. На коже очаги округлой или овальной формы, розового или красного цвета, с валиком по периферии, шелушением в центре. Очаги располагаются как на открытых, так и на закрытых участках кожи. В 85–90% случаев в процесс вовлекаются пушковые волосы.

Трихофития

На гладкой коже возникают очаги, сходные с очагами микроспории, но более крупные по размеру. Заболевание может переходить в хроническую форму с характерной для нее клинической картиной. На голове это множественные атрофические плешинки, “черные точки” (волосы, обломанные на уровне кожи), мелкоочаговое или диффузное шелушение. На гладкой коже очаги красновато-синюшного цвета, с шелушением и узелками на поверхности, без четких границ, располагаются на ягодицах, коленных суставах, предплечьях, тыльной части кистей, реже на других участках кожи. У большинства больных поражаются ногти кистей, позже стоп.

При трихофитии, обусловленной зоофильными грибами, заболевание может протекать в виде 3 форм: поверхностной, инфильтративной и нагноительной.

Клинические формы зоофильной трихофитии могут переходить одна в другую, особенно при самолечении.

При поверхностной форме трихофитии , как правило, на открытых участках кожи возникают очаги с четкими границами, непрерывным валиком по периферии, состоящим из пузырьков, иногда узелков и корочек, склонных к слиянию.

При инфильтративной форме трихофитии очаги как на голове, так и на гладкой коже с инфильтрацией, часто экссудацией, в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

При нагноительной форме трихофитии развиваются опухолевидные образования темно-красного цвета, покрытые гнойными корками, при сдавливании очага из волосяных фолликулов отделяется гной. Заболевание может сопровождаться болезненностью, нарушением общего состояния.

Лечение микозов волосистой части головы

При лечении больных микроспорией и трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос наиболее эффективным препаратом является гризеофульвин.

В нашей стране выпускается мелкодисперсный препарат в таблетках по 0,125 г, применяют его при микроспории из расчета 21–22 мг на 1 кг массы тела для детей и 12,5 мг на 1 кг массы тела взрослым, но не более 1 г/сут, при трихофитии гризеофульвин назначают из расчета 18 мг на 1 кг массы тела детям и 12,5 мг на 1 кг массы тела (но не более 1 г/сут) взрослым, в 3 приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе через день в течение 2 нед и 2 нед 2 раза в неделю.

Одновременно проводят наружное лечение: волосы сбривают 1 раз в неделю, затем втирают в очаги поражения микоспор (бифосин) крем, или мифунгар крем, или низорал (микозорал) крем, мазь 1–2 раза в день, батрафен мазь или крем 2 раза в день.

При инфильтративно-нагноительной форме микроспории и трихофитии сначала удаляют корки и проводят ручную эпиляцию волос после повязки с 2% салициловой мазью, которую накладывают под компресс на несколько часов, затем применяют примочки с антисептическими растворами и противовоспалительные средства (риванол 1:1000, перманганат калия 1:6000, фурацилин 1:5000) 2–3 раза в день 1–2 дня, затем 10% раствор ихтиола 2–3 раза в день 2–3 дня. Для рассасывания инфильтрата назначают 10% серно-дегтярную мазь 2 раза в сутки. Далее лечение продолжают вышеуказанными противогрибковыми средствами.

При хронической форме поверхностной трихофитии наряду с местными противогрибковыми средствами проводят отслойку рогового слоя эпидермиса и эпиляцию “черных точек” после применения мазей следующего состава: салициловая кислота 6 г, молочная или бензойная кислота 12 г, вазелин до 100 г для взрослых и в половинной дозе детям, ее накладывают на 48 ч под компресс, затем применяют так же под компресс 2% салициловую мазь на 24 ч и проводят отслойку и эпиляцию. Отслойки повторяют через 10 дней, всего 2–3 раза.

Учитывая, что участились случаи заболевания микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос у новорожденных, у врачей могут возникнуть трудности при назначении им лечения. Лечение проводят гризеофульвином, назначая его матери, если ребенка кормят грудью, или добавляют в пищу.

Альтернативными лекарственными средствами при лечении больных микроспорией и трихофитией являются системные антимикотики тербинафин (ламизил) и итраконазол (орунгал).

Их применяют при резистентности к гризеофульвину или наличии противопоказаний к нему. Тербинафин (ламизил) больным микроспорией и трихофитией назначают по 250 мг 1 раз в сутки взрослым и детям с массой тела больше 40 кг, детям в возрасте после 2 лет с массой тела до 20 кг – 62,5 мг, свыше 20 кг – 125 мг, после еды, продолжительность лечения составляет 4–12 нед. Итраконазол (орунгал) назначают только взрослым по 100 мг в день в течение 4–6 нед.

Кандидоз кожи чаще вызывается дрожжевым грибом Candida albicans.

Клиническая картина кандидоза кожи

Из поверхностных форм кандидоза встречаются поражения мелких и крупных складок кожи, реже других локализаций, а также паронихия и онихия.

В межпальцевых складках кистей (между III и IV, IV и V пальцами), реже стоп, возникают очаги ярко-красного цвета с бордовым оттенком, блестящей поверхностью, иногда с мацерацией, трещиной, отслаивающимся эпидермисом по периферии.

Подобные очаги развиваются и в крупных складках: пахово-бедренных, межъягодичной, под молочными железами, размером от 2 до 5 см, за пределами основного очага появляются мелкие (0,3–0,5 см).

На гладкой коже других локализаций, как правило, у больных, страдающих сахарным диабетом, возникают очаги эритематозно-сквамозного характера с мелкими пузырьками по периферии.

При кандидозной паронихии и онихии задний и боковые валики утолщены и гиперемированы. При присоединении бактериальной флоры отмечается их болезненность при пальпации, может выделяться капелька гноя из под валика, исчезает ногтевая кожица, ногтевые пластины изменяются с боков: истончаются, не прирастают к ложу, желтоватой окраски.

Лечение кандидоза ногтевых валиков и ногтей

При кандидозе ногтевых валиков и ногтей более эффективно лечение системным антимикотиком флуконазолом (дифлюканом) или итраконазолом (орунгалом).

Флуконазол (дифлюкан) взрослым назначают по 150 мг, детям – из расчета 5–7 мг на 1 кг массы тела, в фиксированный день 1 раз в неделю, продолжительность лечения составляет 2–3 мес; итраконазол (орунгал) – по методу пульс-терапии, как правило, 2 курса.

Лечение кандидоза кожи

При поражении гладкой кожи мелких, крупных складок и других локализаций применяют азоловые соединения и антибиотики полиенового ряда в виде крема, мази и раствора: микоспор (бифосин), низорал (микозорал), канизон, мифунгар, кандид, залаин, пимафуцин, которые наносят на очаги поражения и втирают, 1–2 раза в день до разрешения клинических проявлений и далее продолжают лечение еще 7–10 дней с целью профилактики рецидива.

При неэффективности наружной терапии кандидоза кожи назначают системный антимикотик: флуконазол (дифлюкан) по 100–200 мг взрослым, детям из расчета 5 мг на 1 кг массы тела; итраконазол (орунгал) взрослым назначают по 200 мг в день ежедневно; пимафуцин по 100 мг 4 раза в день взрослым и по 50 мг 2–4 раза в день детям в течение 2–4 нед.

Микозы кожи – это грибковые заболевания, которые вызывают инфекционные микроорганизмы. Они поражают кожные покровы и подкожную клетчатку, проникая через царапины и микротравмы. Затем споры грибков попадают через слизистую оболочку в дыхательные пути и накапливаются в лёгких. Стадия болезни зависит от очага заражения и конкретного грибка. Развитие данного недуга может спровоцировать любое заболевание, ослабляющее иммунную систему организма.

С места поражения микробы распространяются по другим участкам кожи и заражают слизистую оболочку, половые органы, пищеварительную систему, лёгкие. От болезни страдает лицо, волосы, туловище, руки, ноги и даже ногти.

Опасность недуга в том, что зачастую он имеет хроническую форму. Чем раньше обратиться в медицинское учреждение за помощью при микозе, тем быстрее пройдёт лечение и вскоре наступит выздоровление. Этот недуг способен обезобразить кожу лица, рук, ног и других участков тела, поразить любые органы и вызвать сопутствующие болезни (аллергии, микиды). Группа риска микоза – это дети и люди преклонного возраста, хотя подцепить инфекцию может человек любого пола и возраста.

Разновидности микоза кожи

Микоз – это большая группа болезней. Различные подвиды патологии различаются по локализации и степени поражения. Существует две основные группы. Глубокие микозы – оппортунистические и подкожные, споротрихоз, хромобластомикоз. Поверхностные – кандидоз, дерматомикоз и кератомикоз.

• кератомикозы. Из этой группы чаще всего встречается , для которого характерным является появлением пятен по телу, лицу, которые, по мере прогрессирования патологического процесса, начинают шелушиться;
• дерматомикозы. Эта группа объединяет несколько видов кожных болезней. О появлении дерматомикоза говорят в том случае, если на теле появляются характерные красные пятна, воспаляются кожные покровы, происходит их активное шелушение;
• кандидозы – это заболевания, вызванные дрожжевыми грибками. Недуги такого типа распространяются по тканям всех органов и частей тела, за исключением волос. Инфекция чаще всего развивается в складках кожи. Наиболее опасные места – в подмышечной впадине, в межпальцевых пространствах;
• гистоплазмоз, хромомикоз, криптококкоз и др. Эта группа инфекционных заболеваний характеризуется заражением глубоких слоёв кожи, а поэтому они являются наиболее опасными и тяжёлыми, но встречаются довольно редко. В этом случае необходимо своевременно и тщательно провести диагностику и назначить адекватное лечение. Как правило, лечить данные патологии очень сложно.

Микоз кожи бывает острым и хроническим, глубоким и поверхностным, очаговым и распространённым.

Причины

Основная причина всех микозов кожи – это грибок, который развивается и поражает ткани органов и частей тела. Опасность болезни в том, что все пациенты болеют по-разному. Одни заражаются сразу, у других заболевание протекает скрыто, а у третьих наличие инфекции в организме не вызывает развитие патологии и они становятся носителями грибковых спор.

Механизм развития болезни зависит от защитных факторов организма конкретного человека. Если человек имеет слабый иммунитет или же , принимает антибиотики или имеет кожные повреждения, плохо соблюдает гигиену, то риск развития у него данного грибкового заболевания очень высок. К этому можно ещё добавить и трофические язвы. Лучше всего грибок размножается и растёт во влажной и тёплой среде.

Инфекционные микроорганизмы способны проникнуть внутрь во время медицинских процедур. Когда снижаются защитные силы организма, появляются условия для инвазивного роста грибков.

Поскольку микозы кожи лица, рук, ног и других частей тела развиваются в ослабленном организме, то данная инфекция может прогрессировать во время или иммунодефицита, если есть злокачественное новообразование или после преизбыточного приёма антибиотиков, стероидов.

Если заражение незначительное, то микоз может и не сопровождаться многочисленными симптомами. Но системные микозы широко распространяются и поражают любые участки тела: от кожи головы и лица до кончиков ногтей. К системным можно отнести кандемию и висцеральный кандидоз, менингит грудничков, стрептококковую пневмонию и диссеминированный кандидоз, аспергиллез мозга, лёгких и среднего уха.

Разнообразные грибы, которые вызывают микоз кожи, поражают и людей, и животных. Попадают в организм они различными способами. Основные пути – это микротрещины и значительные повреждения кожных покровов, медицинские манипуляции. Факторы, способствующие их дальнейшему развитию в теле человека –облучение, хронические болезни и различные нарушения процессов организма.

Итак, наиболее частые причины заражения грибковыми спорами:

• ослабленная иммунная система;
• хронические недуги;
• плохая гигиена;
• длительный приём медикаментозных препаратов;
• плохой режим питания и приём некачественных продуктов;
• вредные привычки;
• испорченные лекарства и т. д.

Симптоматика

При микозе коже бывают различные симптомы, но они проявляются не сразу. Симптоматика во многом зависит от того, какой участок тела был поражён данным инфекционным недугом. Если появился зуд и отслаиваются частички кожи на лице, руках, животе, спине, ногах – это первые симптомы микоза. Пациенту следует незамедлительно обратиться к квалифицированному специалисту для диагностики и лечения. Данная стадия недуга очень хорошо поддаётся лечению антигрибковыми препаратами и, как правило, осложнений не вызывает.

Микоз гладкой кожи фолликулярно-узелковой формы характеризуется пустулёзной сыпью. Инфекция может поразить даже пушковые волосы. Достаточно часто появляются опрелости между пальцами. Именно так начинается микоз кожи рук и ног. По мере прогрессирования патологии возникают натоптыши, и грубеет кожа на ногах. Кроме шелушения могут появляться такие симптомы, как болезненные гнойные пузырьки, ногти начинают слоиться, желтеют и могут значительно разрушаться.

Микоз кожи головы проявляется не только шелушением, но и тусклостью, ослаблением волос. Особо неприятно заболевание кожи лица. В целом у пациента может повыситься температура тела, возникнуть болевые ощущения и общая слабость.

Проблема в том, что первичные симптомы столь незначительны, что сам человек не обращает на них внимания и не обращается к врачу. В это время болезнь постепенно прогрессирует и потом сложнее её излечить. Если заболевание обнаружено на ранней стадии, то есть больше шансов вылечить микоз полностью без вероятности рецидивов. Но без грамотного и своевременного лечения недуг может дать большое количество осложнений.

Диагностика и лечение

Диагностировать такое заболевание могут дерматологи или врачи микологи. В первую очередь нужно прийти на консультацию к доктору. Он должен осмотреть очаги на коже лица, конечностей и других участков тела, взять поверхностные чешуйки для лабораторного исследования под микроскопом. Чтобы назначить правильное лечение, нужно определить причину болезни при помощи культуральных методов исследования.

Что касается самого лечения, то не существует единоверного способа, поскольку оно должно быть комплексным и направленным не только на выздоровление, но и на устранения причин, вызвавших недуг. Поэтому курс лечения разрабатывается в зависимости от таких факторов:

• длительность заболевания;
• вид инфекционного грибка;
• место очага;
• уровень распространения инфекции;
• состояние организма в целом;
• возможность аллергической реакции на какие-либо препараты;
• возраст и особенности организма пациента.

Лечебную терапию подбирает узкоспециализированный врач (дерматолог или миколог). Медикаментозные препараты накапливаются в крови и помогают восстановить кожные покровы. Наиболее часто врачи назначают «Гризеофульвин». Он безопасен и практически не даёт побочных эффектов. Поэтому его чаще всего прописывают для лечения детям. Не менее эффективными являются следующие препараты:

• «Кетоконазол»;
• «Итраконазол»;
• «Флуконазол»;
• «Тербинафил».

Чтобы определиться с препаратом, сперва нужно установить вид грибка. Затем доктор назначит наиболее эффективное лекарство.

Ещё врачи могут назначить медикаменты широкого спектра действия. Все они должны обладать антигрибковым эффектом. Чтобы не было побочных действий, пациенту нужно быть постоянно под контролем врача. В период беременности и лактации женщинам воспрещается приём антигрибковых медикаментов. Весьма осторожно следует подбирать лечение пациентам, у которых есть заболевание печени или же аллергия.

Кроме лекарственных средств, нужно в лечении использовать мази, спреи и кремы с антигрибковыми компонентами: «Эконазол», «Миконазол», «Оксиконазол». Полезные вещества проникают к очагу размножения инфекционных бактерий и убивают их. Мази тоже подбираются с учётом индивидуальных особенностей пациента. Порой нужно очаг заражения заклеить лейкопластырем. Если инфекция распространилась на пушковые волосы, их нужно удалить методом эпиляции.

После прохождения полного курса лечения, нужно сдать анализы на наличие грибка. Это поможет врачу определить, полностью ли излечился пациент от микоза. Если будет отрицательный результат, значит, лечение прошло успешно. В случае же, если результат положительный – врачу необходимо разработать новый план лечения, более эффективный. Поскольку микозы кожи могут появиться повторно, следует проводить профилактику.

Лечение народными средствами

Если у человека наблюдаются симптомы микоза кожи, в первую очередь, нужно идти в больницу на консультацию к врачу, который проведёт диагностику и назначит курс лечения. Но существенно облегчить состояние помогут средства народной медицины. Они не гарантируют полнейшего выздоровления, а лишь будут вспомогательным вариантом. Все процедуры необходимо выполнять на ночь.

Поражённая область хорошо промывается проточной водой. После этого её нужно обработать ватным тампоном с йодом или зелёнкой. Также повреждённые участки кожи можно обработать травами – чемерицей белой или тиссом, пасленом чёрным или ломоносом. Ещё можно применять мази на основе свиного жира, вазелина и трав. Но подбирая сухоцветы, обязательно нужно посоветоваться с врачом.

Иммуномодулирующими свойствами обладают такие растения, как вероника, солодка, чистотел, ряска. Также в народной медицине широко используется горчица, мята, тысячелистник, хмель, одуванчик и жостер. Противогрибковыми свойствами обладает чистотел, безвременник, тисс. Применение народных средств поможет устранить неприятные симптомы недуга. Но применять их для лечения можно только с разрешения своего лечащего врача.

Профилактика

Есть вероятность рецидива микоза кожи. Если у человека появились первые симптомы, указывающие на микоз, то есть покраснение и зуд, незамедлительно нужно посетить медицинское учреждение. Чтобы не инфицироваться спорами грибка, следует проводить профилактические действия, основное – это улучшить соблюдение гигиены. При посещении сауны, бассейна, общего душа необходимо носить сменную обувь. После этого рекомендуется обработать обувь салициловым спиртом. Также стоит помнить, что в здоровом организме грибковая инфекция не может укорениться, поэтому каждодневно необходимо укреплять свою иммунную систему.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Микозы гладкой кожи

Среди широко распространенных сегодня грибковых заболеваний чаще всего встречаются микозы гладкой кожи, такие как микроспория, трихофития, разноцветный лишай, микоз стоп (кистей), кандидоз. Источниками инфекции могут быть больные животные (кошки, собаки, мышевидные грызуны, крупный скот и др.), а также человек. В последние годы наблюдается увеличение числа болезней, вызываемых условно-патогенными грибами, в их числе наиболее часто регистрируются поверхностные формы кандидоза. Столь широкую распространенность этих микозов можно объяснить массовым применением современных средств терапии, экологической обстановкой и другими факторами, снижающими защитные силы организма. Одной из причин значительной распространенности микозов является ослабление в последние годы санитарно-просветительной работы. Из-за недостаточной информированности об источниках и путях распространения инфекции, а также адекватных мерах профилактики больные поздно обращаются к врачу, в связи с чем микозы переходят в хроническую форму, в том числе и у детей, страдающих микозами волосистой кожи головы и гладкой кожи.

Эпидемиология . Инфицирование в 80-85% случаев происходит в результате непосредственного контакта с больным животным или через предметы, загрязненные шерстью этих животных. Заражение детей может произойти и после игры в песочнице, так как возбудитель микроспории обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды и в инфицированных чешуйках и волосах может сохранять свою жизнеспособность до 7-10 лет. Чаще микроспорией болеют дети.

Клиника . Через 5-7 дней от момента заражения на гладкой коже возникают очаги, которые могут наблюдаться как на открытых, так и закрытых частях тела (дети любят брать животных на руки, класть с собой в постель). Очаги округлой или овальной формы, розового или красного цвета, с четкими границами, возвышающимся валиком по периферии, покрытым пузырьками и тонкими корочками, с шелушением в центре. Очаги, как правило, мелкие, от 1 до 2 см в диаметре, единичные или множественные, иногда сливающиеся. У 85-90% больных поражаются пушковые волосы.

Лечение . При наличии единичных очагов микроспории на гладкой коже без поражения пушковых волос можно ограничиться только наружными противогрибковыми средствами. Очаги следует смазывать спиртовой настойкой йода (2-5%) утром, а вечером втирать серно-салициловую мазь (10% и 3% соответственно). Можно 2 раза в день втирать следующие антимикотики: микозолон, микосептин, травоген или 1 раз в день вечером - крем мифунгар, микоспор - до разрешения клинических проявлений. При множественном поражении гладкой кожи и единичных очагах (до 3) с вовлечением в процесс пушковых волос рекомендуется назначать противогрибковый антибиотик гризеофульвин из расчета 22 мг на 1 кг массы тела ребенка, в 3 приема после еды, в сочетании с отслаивающими роговой слой эпидермиса в очагах кератолитическими средствами (кислота салициловая 3,0, молочная или бензойная 3,0, коллодий до 30,0). Одним из этих средств очаги смазывают 2 раза в день в течение 3–4 дней, затем на 24 часа накладывают 2%-ную салициловую мазь под компрессную бумагу, удаляют пинцетом отторгающиеся чешуйки рогового слоя эпидермиса и эпилируют пушковые волосы. Если при контрольном исследовании, проводимом с помощью люминесцентной лампы или микроскопа, будут обнаружены пораженные волосы, процедуру повторяют. Отслойку рогового слоя эпидермиса и ручную эпиляцию пушковых волос можно проводить после применения метода «герметизации». Очаги заклеивают черепицеобразно полосками лейкопластыря на 2-3 дня, это вызывает обострение процесса, что, в свою очередь, облегчает удаление волос.

Результаты лечения микроспории гладкой кожи контролируются с помощью люминесцентной лампы либо микроскопического исследования на грибы. Первое контрольное исследование делают после разрешения клинических проявлений, затем через 3-4 дня до первого отрицательного анализа, а в дальнейшем - через 3 дня. Критериями излечения считаются разрешение очагов, отсутствие свечения и три отрицательных анализа при микроскопическом исследовании.

В процессе лечения проводится дезинфекция постельного и нательного белья: кипячение в мыльно-содовом растворе (1%) в течение 15 минут (10 г хозяйственного мыла и 10 г каустической соды на 1 л воды); пятикратное проглаживание верхней одежды, чехлов с мебели, постельных принадлежностей горячим утюгом через влажную материю.

Профилактика. Основная мера профилактики микроспории - это соблюдение санитарно-гигиенических правил (нельзя пользоваться чужим бельем, одеждой и т. д.; после игры с животными необходимо вымыть руки).

Эпидемиология. При поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильными грибами, заражение происходит при тесном контакте с больным человеком или опосредованно через предметы обихода. Часто дети заражаются от матери, внуки от бабушек, страдающих хронической формой заболевания. Инкубационный период длится до недели. При зооантропонозной трихофитии источниками инфекции являются больные животные: крупный скот, грызуны. Наибольшая заболеваемость этим видом трихофитии регистрируется осенью, что связано с полевыми работами: именно в это время возрастает вероятность заражения через сено и солому. Инкубационный период составляет от 1–2 недель до 2 месяцев.

Клиника. На гладкой коже при поверхностной трихофитии очаги могут возникать на любом участке кожи - лице, шее, груди, предплечьях. Они имеют четкие границы округлой или овальной формы, с возвышающимся валиком по периферии ярко-красного цвета, по размерам они более крупные, чем при микроспории. Очаги поражения красновато-синюшного цвета, с шелушением, узелками на поверхности; при хронической форме они развиваются на коже ягодиц, коленных суставов, предплечий, реже тыла кистей и других участков тела, очаги не имеют четких границ. На коже ладоней и подошв наблюдается пластинчатое шелушение. Часто поражаются пушковые волосы.

При трихофитии, вызываемой зоофильными грибами, заболевание на коже может протекать в трех формах: поверхностной, инфильтративной и нагноительной. Очаги, как правило, располагаются на открытых участках кожи. При поверхностной форме они округлой или овальной формы, с четкими границами, возвышающимся валиком по периферии, на котором видны пузырьки, корочки, центр очага розового цвета, валик ярко-красного. Очаги по размеру крупнее, чем при микроспории. Иногда они располагаются вокруг естественных отверстий - глаз, рта, носа. При инфильтративной форме очаги возвышаются над уровнем кожи, сопровождаются воспалительными явлениями - инфильтрацией. Для нагноительной формы характерно развитие опухолевидных образований, ярко-красного цвета, покрытых гнойными корками вследствие присоединения бактериальной инфекции. При сдавливании очага из волосяных фолликулов выделяется гной, отмечается болезненность. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния, иногда повышается температура. На месте бывших очагов после разрешения клинических проявлений остается рубцовая атрофия кожи. Клинические формы зооантропонозной трихофитии могут переходить одна в другую.

Диагностика. Диагноз трихофитии устанавливается на основании клиники и при обнаружении гриба при микроскопии патологического материала, а вид возбудителя определяется с помощью культурального исследования.

Лечение. Лечение проводится антимикотиками для наружного применения. Очаги смазывают настойкой йода (2-5%) днем, вечером втирают серно-салициловую мазь (10% и 3% соответственно) или микосептин. Можно проводить монотерапию мазью или кремом (канизон, мифунгар, микозорал, микоспор (бифосин), экзодерил, микозорал и др. При инфильтративной форме для разрешения инфильтрации назначают 10%-ную серно-дегтярную мазь 2 раза в день. Лечение нагноительной формы трихофитии начинают с удаления корок в очаге поражения с помощью повязок с 2%-ной салициловой мазью, которые накладывают на несколько часов. После удаления корок эпилируют пушковые волосы. Затем применяют примочки с растворами, обладающими дезинфицирующим и противовоспалительным действием (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000, калия перманганата 1:6000, раствор ихтиола (10%) и др.). В результате этого лечения волосяные фоликулы освобождаются от гноя, уменьшаются воспалительные явления. Далее для рассасывания инфильтрата назначают серно-дегтярную мазь (5-10%) в виде втирания или под вощаную бумагу. После разрешения инфильтрата используют антимикотики для наружного применения (см. поверхностную форму трихофитии). В тех случаях, когда в очагах на гладкой коже поражены пушковые волосы, проводится отслойка рогового слоя эпидермиса с последующей эпиляцией волос. Для этого можно использовать салициловый коллодий (10-15%), молочно-салицило-резорциновый коллодий (15%). При отсутствии эффекта внутрь назначают гризеофульвин в суточной дозе из расчета 18 мг на 1 кг массы тела, в 3 приема после еды ежедневно - до отрицательного анализа на грибы, затем через день. В качестве альтернативного метода можно назначать тербинафин (ламизил, экзифин) взрослым по 250 мг (1 табл.) 1 раз в день после еды ежедневно, детям с массой тела до 20 кг - 62,5 мг, от 20 до 40 кг - 125 мг, свыше 40 кг - 250 мг в сочетании с антимикотиками для наружного применения.

Критериями излечения при трихофитии являются разрешение клинических проявлений и три отрицательных результата анализов на грибы с трехдневными интервалами.

Профилактика. Профилактика трихофитии зависит от вида возбудителя. При поверхностной трихофитии, вызванной антропофильными грибами, основным профилактическим мероприятием является выявление источника заражения, а им могут быть дети, больные поверхностной трихофитией, или взрослые, страдающие хронической формой поражения. В последние годы наблюдаются случаи хронической трихофитии у детей среднего и старшего возраста. При нагноительной трихофитии профилактические мероприятия проводятся совместно медицинскими работниками, эпидемиологами и ветеринарной службой.

Микоз гладкой кожи стоп (кистей). В ряде стран микозом стоп болеют до 50% населения. Это заболевание чаще встречается у взрослых, но в последние годы нередко наблюдается и у детей, даже грудного возраста.

Этиология. Основными возбудителями микоза стоп являются гриб Trichophyton rubrum (T. rubrum) , который выделяется почти в 90% случаев, и T. mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale) . Поражение межпальцевых складок, которое может быть обусловлено дрожжеподобными грибами, регистрируется в 2-5% случаев. Антропофильный гриб Epidermophyton floccosum выделяется в нашей стране редко.

Эпидемиология. Заражение микозом стоп может произойти в семье при тесном контакте с больным или через предметы обихода, а также в бане, сауне, спортзале, при пользовании чужой обувью и одеждой.

Патогенез. Проникновению грибов в кожу способствуют трещинки, ссадины в межпальцевых складках, обусловленные потливостью или сухостью кожи, потертостью, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием и др.

Клиника. Клинические проявления на коже зависят от вида возбудителя, общего состояния больного. Гриб T.rubrum может вызывать поражение кожи всех межпальцевых складок, подошв, ладоней, тыльной поверхности стоп и кистей, голеней, бедер, пахово-бедренных, межъягодичной складок, под молочными железами и подкрыльцовой области, туловища, лица, редко - волосистой части головы. В процесс могут вовлекаться пушковые и длинные волосы, ногтевые пластины стоп и кистей. При поражении кожи стоп различают 3 клинические формы: сквамозную, интертригинозную, сквамозно-гиперкератотическую.

Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. Оно может быть муковидным, кольцевидным, пластинчатым. В области сводов стоп и ладоней наблюдается усиление кожного рисунка.

Интертригинозная форма встречается наиболее часто и характеризуется незначительным покраснением и шелушением на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев или мацерацией, наличием эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках стоп. Эта форма может трансформироваться в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, в результате чего образуются очаги поражения с четкими границами, мокнутием. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты. При дисгидротической форме микоза наблюдаются вторичные аллергические высыпания на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях. Иногда заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время.

Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется развитием очагов гиперкератоза на фоне шелушения. Кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может выявляться выраженное кольцевидное и пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.

У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще 3-х и 4-х, или имеются поверхностные, реже глубокие трещины в межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Субъективно больных беспокоит зуд. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения с образованием пузырьков, мокнущих экземоподобных очагов. Они появляются не только на стопах, но и на кистях.

Для руброфитии гладкой кожи крупных складок и других участков кожного покрова характерным является развитие очагов с четкими границами, неправильных очертаний, с прерывистым валиком по периферии, состоящим из сливающихся узелков розового цвета, чешуек и корочек, с синюшным оттенком (в центре окраска синюшно-розовая). На разгибательной поверхности предплечий, голеней высыпания могут располагаться в виде незамкнутых колец. Нередко наблюдаются очаги с узелковыми и узловатыми элементами. Заболевание иногда протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии (чаще у мужчин при локализации в области подбородка и над верхней губой). Очаги руброфитии на гладкой коже могут напоминать псориаз, красную волчанку, экзему и другие дерматозы.

Гриб T. interdigitale поражает кожу 3-х и 4-х межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев, свод стопы. Этот гриб обладает выраженными аллергизирующими свойствами. При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale , наблюдаются те же клинические формы поражения, что и при руброфитии, однако заболевание чаще сопровождается более выраженными воспалительными явлениями. При дисгидротической, реже интертригинозной форме на коже подошв и пальцев наряду с мелкими пузырьками могут появляться крупные пузыри, в случае присоединения бактериальной флоры - с гнойным содержимым. Стопа становится отечной, припухшей, появляется болезненность при ходьбе. Заболевание сопровождается повышением температуры, ухудшением самочувствия, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица, увеличением паховых лимфатических узлов; клиническая картина сходна с той, что наблюдается при экземе.

Диагноз. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании чешуек кожи и идентификации вида возбудителя - при культуральном исследовании.

Лечение. Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения. При сквамозной и интертригинозной формах поражения на стопах и других участках кожи используют лекарственные препараты в виде крема, мази, раствора, спрея, можно сочетать крем или мазь с раствором, чередуя их применение. В настоящее время для лечения этого заболевания используют следующие лекарственные средства: крем экзифин, крем микозорал, крем низорал, крем и раствор канизон, крем микозон, крем микоспор (бифосин), крем мифунгар, крем и спрей ламизил, крем микотербин. Эти препараты наносят на очищенную и подсушенную кожу 1 раз в день, продолжительность лечения в среднем составляет не более 2 недель. Такие антимикотики, как травоген, экалин, батрафен, микосептин, микозолон, применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают еще в течение 1-2 недель, но уже 1 раз в день - для профилактики рецидива. При узелковой и узловатой формах руброфитии после снятия острых воспалительных явлений с помощью одной из указанных мазей назначают серно-дегтярную мазь (5-10%) с целью дальнейшего разрешения клинических проявлений. При интертригинозной и дисгидротической формах (наличие только мелких пузырьков) микоза стоп применяют препараты с комбинированным действием, в состав которых, наряду с противогрибковым средством, входят кортикостероид, например микозолон, травокорт, либо кортикостероид и антибактериальный препарат - тридерм, пимафукорт.

При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде лечение проводится как при экземе: десенсибилизирующие средства (внутривенное или внутримышечное введение раствора кальция хлорида (10%), раствора натрия тиосульфата (30%), раствора кальция глюконата (10%) или кальция пантотената перорально; антигистаминные средства. Из наружных лекарственных средств на первом этапе терапии применяют примочки (2%-ный раствор борной кислоты, раствор калия перманганата 1:6000, 0,5%-ный раствор резорцина), 1-2%-ные водные растворы метиленового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин. Затем переходят на пасты - борно-нафталановую, ихтиол-нафталановую, пасту ACD - Ф3 с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой - линкомициновую (2%). На 2-м этапе лечения после разрешения острых воспалительных явлений используют указанные выше антимикотические средства.

Быстро и эффективно устранять симптомы воспаления и зуда при наличии как грибковой, так и бактериальной инфекции позволяет такой препарат, как тридерм, содержащий кроме антимикотика (клотримазол 1%) антибиотик широкого спектра действия (гентамицина сульфат 0,1%) и кортикостероид (бетаметазона дипропионат 0,05%). Наличие у тридерма 2 лекарственных форм - мази и крема - дает возможность применять его при различном характере и на различных стадиях патологического процесса.

При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия: итраконазол по непрерывной схеме по 200 мг в день 7 дней, затем по 100 мг - 1-2 недели; тербинафин (ламизил, экзифин) по 250 мг один раз в день ежедневно 3-4 недели; флуконазол (по 150 мг один раз в неделю не менее 4 недель).

Профилактика. Для предотвращения заболевания микозом стоп необходимо соблюдать в первую очередь правила личной гигиены в семье, а также при посещении бани, сауны, бассейна, спортзала и др.; проводить дезинфекцию обуви (перчаток) и белья в период лечения. После посещения бани, бассейна, сауны для профилактики микоза стоп на кожу межпальцевых складок и подошв следует наносить дактарин спрей-пудру.

Разноцветный лишай - это грибковое заболевание, возбудитель которого Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare) относится к дрожжевым грибам. Разноцветный лишай довольно широко распространен во всех странах, болеют им лица молодого и среднего возраста.

Этиология. Malassezia furfur в качестве сапрофита находится на коже человека и при благоприятных для него условиях вызывает клинические проявления.

Патогенез. Факторы, способствующие развитию заболевания, до настоящего времени точно не установлены, однако разноцветный лишай чаще встречается у лиц, страдающих повышенной потливостью, при изменении химического состава пота, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, вегетативно-сосудистых нарушениях, а также при иммунной недостаточности.

Клиника. Заболевание характеризуется наличием мелких пятен на коже груди, шеи, спины, живота, реже верхних и нижних конечностей, подкрыльцовых и пахово-бедренных областей, на голове; пятна первоначально имеют розовую окраску, а затем становятся светло- и темно-коричневыми; наблюдается также незначительное шелушение, иногда оно может быть скрытым и выявляться только при поскабливании. Высыпания нередко сливаются, образуя обширные участки поражения. После загара, как правило, остаются пятна белого цвета в результате усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.

Диагноз. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, при обнаружении возбудителя в чешуйках кожи в ходе микроскопического исследования и при наличии характерного желтого или бурого свечения под люминесцентной лампой Вуда, а также положительной пробы с йодом.

Лечение. В настоящее время имеется достаточный выбор антимикотических препаратов для местного применения, обладающих выраженным противогрибковым действием в отношении возбудителя разноцветного лишая. К ним относятся производные имидазола и триазола, аллиламиновые соединения. В ходе лечения заболевания используют: экзифин крем (наносят на очищенную и подсушенную кожу в очагах поражения 2 раза в день в течение 7-14 дней, при необходимости после 2-недельного перерыва курс лечения можно повторить), крем низорал, мазь микозорал, крем и раствор канизон, крем микозон, крем мифунгар (назначают 1 раз в день, продолжительность лечения 2-3 недели); ламизил крем и спрей; низорал шампунь (в течение трех дней наносят на пораженные участки кожи на 3–5 минут и смывают под душем). При распространенных, часто рецидивирующих формах разноцветного лишая более эффективны антимикотики системного действия: итраконазол (назначают по 100 мг один раз в день в течение двух недель, затем делают двухнедельный перерыв, при необходимости курс лечения повторяют), флуконазол (по 150 мг один раз в неделю в течение 4-8 недель). Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды, головных уборов, нательного и постельного белья больного кипячением в 2%-ном мыльно-содовом растворе и проглаживанием горячим утюгом во влажном виде. Следует также пройти обследование членам семьи больного.

Профилактика. Для профилактики рецидива микоза необходимо применять низорал шампунь. Лечение следует проводить с марта по май 1 раз в месяц 3 дня подряд.

Кандидоз гладкой кожи - грибковое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Этиология. Возбудители относятся к условно-патогенным грибам, которые широко распространены в окружающей среде. Их также можно обнаружить на коже и слизистой оболочке рта, пищеварительного тракта, гениталий здорового человека.

Эпидемиология. Заражение из внешней среды может произойти при постоянном дробном или массивном инфицировании грибами.

Патогенез. Возникновению кандидоза могут способствовать как эндогенные, так и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения (чаще сахарный диабет), иммунная недостаточность, тяжелые соматические заболевания и ряд других. Развитие заболевания возможно после применения ряда современных лекарственных средств: антибиотики широкого спектра действия, иммуносупрессивные и гормональные препараты. Возникновению кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как при этом развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды.

Клиника. На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже - крупные (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, межъягодичная). Очаги вне складок располагаются преимущественно у больных, страдающих сахарным диабетом, тяжелыми общими заболеваниями, и у грудных детей.

У некоторых пациентов заболевание начинается в мелких складках кожи с образования мелких, едва заметных пузырьков на боковых соприкасающихся поверхностях гиперемированной кожи, постепенно процесс распространяется на область складки, затем появляется шелушение, мацерация или сразу возникают блестящие эрозированные поверхности насыщенно-красного цвета с четкими границами, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. Чаще поражаются 3-и и 4-е межпальцевые складки на одной или обеих кистях. Заболевание сопровождается зудом, жжением, иногда болезненностью. Течение хроническое, с частыми рецидивами.

В крупных складках очаги поражения темно-красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, с полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, занимающие значительную поверхность, имеющие четкие границы и неправильные очертания. Вокруг крупных очагов возникают новые мелкие эрозии. У детей процесс из крупных складок может распространяться на кожу бедер, ягодиц, живота, туловища. В глубине складок иногда образуются болезненные трещины.

Кандидоз гладкой кожи вне складок имеет сходную клиническую картину.

Диагноз. Диагноз ставят на основании типичной клиники при обнаружении гриба в соскобе с чешуек кожи в ходе микроскопического исследования.

Лечение. Ограниченные, а иногда и распространенные острые формы поражения гладкой кожи, особенно развившиеся в процессе терапии антибактериальными препаратами, как правило, легко поддаются лечению местными антимикотическими средствами в виде раствора, крема, мази и могут разрешиться даже без лечения после отмены антибиотиков.

При кандидозе гладкой кожи крупных складок с острыми воспалительными явлениями лечение необходимо начинать с применения водного раствора метиленового синего или бриллиантового зеленого (1-2%) в сочетании с индифферентной присыпкой и проводить в течение 2-3 дней, затем применяются антимикотические препараты - до разрешения клинических проявлений.

Из антимикотических средств при кандидозе гладкой кожи используют: канизон раствор и крем, микозон крем, мифунгар крем, кандид крем и раствор, тридерм мазь и крем, пимафукорт, пимафуцин, травокорт, травоген, низорал крем, микозорал мазь, экалин.

При распространенных процессах на коже и в случае неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия: флуконазол (дифлюкан, форкан, микосист) - взрослым в дозе 100-200 мг, детям из расчета 3–5 мг на кг массы тела, итраконазол (100-200 мг), низорал (взрослым по 200 мг, детям с массой тела до 30 кг - 100 мг, свыше 30 кг - 200 мг) 1 раз в сутки ежедневно, а также антибиотик полиенового ряда натамицин (взрослым по 100 мг 4 раза в сутки, детям по 50 мг 2–4 раза в сутки). Продолжительность лечения составляет 2–4 недели.

Профилактика. Профилактика кандидоза гладкой кожи у взрослых и детей заключается в предупреждении развития его у людей, страдающих фоновыми заболеваниями, а также у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную, иммуносупрессивную терапию. Для профилактики развития кандидаинфекции у детей, госпитализированных в соматические отделения и получающих антибиотики широкого спектра действия, необходимо назначать флуконазол из расчета 3 мг на кг массы тела 1 раз в сутки, лечение осуществляется в ходе всего основного курса терапии. Больным с кишечным кандиданосительством назначают нистатин по 2–4 млн. ЕД в сутки или натамицин по 50 мг для детей и по 100 мг для взрослых 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Обратите внимание!

• В последние годы наблюдается увеличение числа болезней, вызываемых условно патогенными грибами, среди них наиболее часто регистрируются поверхностные формы кандидоза.
• Из-за недостаточной информированности об источниках и путях распространения инфекции, а также адекватных мерах профилактики, больные поздно обращаются к врачу, в связи с чем микозы переходят в хроническую форму
• 50% населения больны микозом стоп. Чаще болеют взрослые. В последнее время отмечается рост заболеваемости у детей, даже грудного возраста.
• Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения.
• При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия.