Antimikrobinės medžiagos yra esminis kompleksinio sepsio gydymo komponentas. Pastaraisiais metais buvo gauta įtikinamų įrodymų, kad ankstyvas, adekvatus empirinis sepsio gydymas antibiotikais sumažina mirtingumą ir sergamumą (C įrodymų kategorija). Daugybė retrospektyvių tyrimų taip pat rodo, kad tinkamas gydymas antibiotikais sumažina mirštamumą nuo sepsio, kurį sukelia gramneigiami mikroorganizmai (įrodymų kategorija C), gramteigiami mikroorganizmai (įrodymų kategorija D) ir grybeliai (įrodymų kategorija C). Atsižvelgiant į duomenis apie ligos baigčių pagerėjimą taikant ankstyvą adekvačią antibiotikų terapiją, antibiotikai sepsiui gydyti turi būti skiriami iš karto po nozologinės diagnozės patikslinimo ir tol, kol bus gauti bakteriologinio tyrimo (empirinio gydymo) rezultatai. Gavus bakteriologinio tyrimo rezultatus, gydymo antibiotikais režimas gali būti keičiamas atsižvelgiant į izoliuotą mikroflorą ir jos jautrumą antibiotikams.
Etiologinė sepsio diagnozė
Mikrobiologinė sepsio diagnozė yra lemiama renkantis tinkamą antibiotikų terapijos režimą. Antibakterinė terapija, nukreipta į žinomą patogeną, suteikia žymiai geresnį klinikinį poveikį nei empirinė terapija, nukreipta į daugybę galimų patogenų. Štai kodėl mikrobiologinei sepsio diagnostikai turėtų būti skiriamas ne mažesnis dėmesys nei gydymo režimo pasirinkimui.
Mikrobiologinė sepsio diagnozė apima galimo infekcijos židinio (-ių) ir periferinio kraujo tyrimą. Tuo atveju, jei tas pats mikroorganizmas yra išskirtas iš tariamo infekcijos židinio ir iš periferinio kraujo, jo etiologinis vaidmuo sepsio vystymuisi turėtų būti laikomas įrodytu.
Išskiriant įvairius patogenus iš infekcijos židinio ir periferinio kraujo, būtina įvertinti kiekvieno iš jų etiologinę reikšmę. Pavyzdžiui, sepsio atveju, besivystantis
vėlyvosios hospitalinės pneumonijos fone, kai izoliuotas nuo kvėpavimo takų P. aeruginosa V aukštas titras, o iš periferinio kraujo – koagulazės neigiamo stafilokoko, pastarasis, greičiausiai, turėtų būti vertinamas kaip užteršiamas mikroorganizmas.
Mikrobiologinės diagnostikos efektyvumas visiškai priklauso nuo teisingo patologinės medžiagos surinkimo ir transportavimo. Pagrindiniai reikalavimai šiuo atveju yra: maksimalus priartėjimas prie infekcijos šaltinio, medžiagos užteršimo svetima mikroflora ir mikroorganizmų dauginimosi prevencija transportavimo ir sandėliavimo metu iki mikrobiologinio tyrimo pradžios. Šiuos reikalavimus galima geriausiai įvykdyti naudojant specialiai suprojektuotus pramoninius prietaisus (specialias adatas ar kraujo mėginių ėmimo sistemas, suderinamas su transportavimo terpėmis, konteineriais ir pan.).
Nerekomenduojama naudoti laboratorijoje paruoštų maistinių medžiagų kraujo pasėliams, medvilninių tamponų medžiagos mėginiams paimti, taip pat įvairių improvizuotų priemonių (indų iš maisto produktų). Konkretūs patologinės medžiagos paėmimo ir transportavimo protokolai turi būti suderinti su įstaigos mikrobiologijos tarnyba ir jų griežtai laikomasi.
Sepsio diagnozėje ypač svarbus periferinio kraujo tyrimas. Geriausi rezultatai gaunami naudojant pramoninės gamybos terpę (buteliukus) kartu su automatiniais bakterijų augimo analizatoriais. Tačiau reikia nepamiršti, kad bakteriemija, mikroorganizmo buvimas sisteminėje kraujotakoje, nėra patognomoninis sepsio požymis. Mikroorganizmų aptikimas net ir esant rizikos veiksniams, tačiau neturint klinikinių ir laboratorinių sisteminio uždegiminio atsako sindromo požymių, turėtų būti vertinamas ne kaip sepsis, o kaip laikina bakteriemija. Jo atsiradimas aprašomas po gydomųjų ir diagnostinių manipuliacijų, tokių kaip broncho- ir fibrogastroskopija, kolonoskopija.
Laikantis griežtų teisingo medžiagos mėginių ėmimo reikalavimų ir naudojant šiuolaikines mikrobiologines technikas, teigiamas kraujo pasėlis sergant sepsiu stebimas daugiau nei 50 proc. Išskirdami tipiškus patogenus, tokius kaip Stafilokokas aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, grybai, diagnozei nustatyti dažniausiai pakanka vieno teigiamo rezultato. Tačiau išskiriant mikroorganizmus, kurie yra odos saprofitai ir gali užteršti mėginį ( Stafilokokas epidermidis, kiti koagulazei neigiami stafilokokai, difteroidai), reikia dviejų teigiamų kraujo pasėlių, kad būtų patvirtinta tikra bakteriemija. Šiuolaikiniai automatiniai kraujo kultūros tyrimo metodai leidžia fiksuoti mikroorganizmų augimą per 6-8 valandas po inkubacijos (iki 24 valandų), o tai leidžia tiksliai identifikuoti patogeną dar po 24-48 valandų. .
Norint atlikti tinkamą mikrobiologinį kraujo tyrimą, reikia griežtai laikytis šių taisyklių.
1. Prieš skiriant antibiotikus, būtina paimti kraują tyrimams. Jei pacientas jau gydomas antibiotikais, kraujas turi būti paimtas prieš pat kitą vaisto vartojimą. Daugelyje komercinių kraujo tyrimų terpių yra antibakterinių vaistų sorbentų, o tai padidina jų jautrumą.
2. Kraujo sterilumo tyrimo standartas – medžiagos mėginių ėmimas iš dviejų periferinių venų su intervalu iki 30 minučių, o kraujas iš kiekvienos venos turi būti paimamas dviejuose buteliukuose (su terpėmis aerobams ir anaerobams atskirti). Tačiau pastaruoju metu dėl nepatenkinamo ekonominio efektyvumo santykio kilo abejonių dėl anaerobų tyrimų pagrįstumo. Dėl didelių tyrimų eksploatacinių medžiagų sąnaudų anaerobų izoliavimo dažnis yra labai mažas. Praktiškai, turint ribotus finansinius išteklius, aerobams tirti pakanka tik kraujo paėmimu viename buteliuke. Jei įtariama grybelinė etiologija, grybams išskirti reikia naudoti specialias terpes.
Įrodyta, kad daugiau mėginių neturi pranašumo patogenų aptikimo dažnumo požiūriu. Kraujo mėginių ėmimas karščiavimo metu nepadidina metodo jautrumo ( C kategorijos įrodymai). Yra rekomendacijų kraują paimti likus dviem valandoms iki karščiavimo piko, tačiau tai įmanoma tik tiems pacientams, kuriems temperatūros kilimas yra stabilus.
3. Tyrimui kraujas turi būti paimtas iš periferinės venos. Nerodoma arterinio kraujo mėginių ėmimo nauda ( C kategorijos įrodymai).
Draudžiama imti kraują iš kateterio! Išimtis yra atvejai, kai įtariamas su kateteriu susijęs sepsis. Šiuo atveju tyrimo tikslas – įvertinti kateterio vidinio paviršiaus mikrobinio užterštumo laipsnį ir kraujo mėginių ėmimas iš kateterio yra adekvatus tyrimo tikslui. Norėdami tai padaryti, vienu metu turėtų būti atliktas kiekybinis bakteriologinis kraujo, paimto iš nepažeistos periferinės venos ir iš įtartino kateterio, tyrimas. Jei iš abiejų mėginių išskirtas tas pats mikroorganizmas, o kiekybinis mėginių iš kateterio ir venos užterštumo santykis yra lygus arba didesnis nei 5, tai kateteris greičiausiai yra sepsio šaltinis. Šio diagnostikos metodo jautrumas yra didesnis nei 80%, o specifiškumas siekia 100%.
4. Kraujo mėginiai iš periferinės venos turi būti imami atidžiai laikantis aseptikos reikalavimų. Oda venų punkcijos vietoje du kartus apdorojama jodo arba povidono-jodo tirpalu koncentriniais judesiais iš centro į periferiją mažiausiai 1 minutę. Iš karto prieš imant mėginius, oda apdorojama 70% alkoholiu. Atlikdamas venų punkciją, operatorius mūvi sterilias pirštines ir sterilų sausą švirkštą. Kiekvienas mėginys (apie 10 ml kraujo arba buteliuko gamintojo instrukcijose rekomenduojamo tūrio) ištraukiamas į atskirą švirkštą. Kiekvieno buteliuko su terpe dangtelis apdorojamas alkoholiu, prieš praduriant adata, kad iš švirkšto būtų paskiepytas kraujas. Kai kuriose kraujo pasėlių sistemose naudojamos specialios linijos, leidžiančios paimti kraują iš venos be švirkšto pagalbos – gravitacijos būdu, siurbiant vakuumą buteliuke su maistine terpe. Šios sistemos turi pranašumą pašalina vieną iš manipuliavimo etapų, potencialiai padidinantį užteršimo tikimybę – švirkšto naudojimą.
Kruopštus odos, buteliukų dangtelių apdorojimas ir komercinių kraujo paėmimo sistemų su adapteriu naudojimas gali sumažinti mėginių užterštumo laipsnį iki 3% ar mažiau)
