हृदय के अतिरिक्त मार्ग. जोखिम का आकलन करने के लिए आक्रामक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल अध्ययन का उपयोग किया जा सकता है

सहायक मार्गों के कामकाज के दौरान एट्रियोवेंट्रिकुलर पारस्परिक टैचीकार्डिया- टैचीकार्डिया, जो पुनः प्रवेश तंत्र पर आधारित है, और अतिरिक्त रास्ते (एपीपी) पुनः प्रवेश चक्र में शामिल हैं। ज्यादातर मामलों में, टैचीकार्डिया प्रकृति में पैरॉक्सिस्मल है, लेकिन धीमी गति से प्रतिगामी एपीपी की उपस्थिति में, टैचीकार्डिया का क्रोनिक (लगातार आवर्ती) रूप हो सकता है।

द्वारा कोड अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरणरोग ICD-10:

वर्गीकरण. ऑर्थोड्रोमिक टैचीकार्डिया। एंटीड्रोमिक टैचीकार्डिया।

कारण

रोगजनन. ऑर्थोड्रोमिक टैचीकार्डिया: आवेग एवी नोड के माध्यम से निलय में प्रवेश करता है और एपी के माध्यम से एट्रिया में लौटता है। आवश्यक शर्तें: एपी में प्रतिगामी चालन होना चाहिए, एवी नोड की प्रभावी दुर्दम्य अवधि (ईआरपी) एपी के ईआरपी से कम है। एंटीड्रोमिक टैचीकार्डिया: आवेग एपी नोड के माध्यम से निलय में प्रवेश करता है, और एवी नोड के माध्यम से एट्रिया में लौटता है। आवश्यक शर्तें: एपी नोड में एंटेरोग्रेड होना चाहिए, और एवी नोड में प्रतिगामी चालन होना चाहिए, एपी नोड का ईआरपी है एवी नोड के ईआरपी से कम।

लक्षण (संकेत)

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ— सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया देखें।

निदान

निदान. मानक ईसीजी. ट्रांससोफेजियल ईसीजी। ट्रांसएसोफेजियल और इंट्राकार्डियक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल अध्ययन।

ईसीजी - पहचान

ऑर्थोड्रोमिक टैचीर्डिया आलिंद एक्सट्रैसिस्टोल के बाद शुरू होता है, कम अक्सर - वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल के बाद। पी-क्यू अंतरालआलिंद एक्सट्रैसिस्टोल लंबा नहीं होता है। टैचीकार्डिया लय नियमित है, हृदय गति 120-280 प्रति मिनट है। क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स संकीर्ण हैं, पी तरंग लीड II, III, एवीएफ में नकारात्मक है, सकारात्मक (सही एपीपी के साथ) और नकारात्मक ( बाएं एपीपी के साथ) लीड I, aVL, V 5-6 में, QRS से संबद्ध, QRS के पीछे स्थित, अंतराल अधिक आर-पी 100 एमएस.. एवी ब्लॉक का विकास टैचीकार्डिया को बाधित करता है.. एपीपी की तरफ हिस बंडल के एक शाखा ब्लॉक की उपस्थिति टैचीकार्डिया की आवृत्ति को धीमा कर देती है, और एपीपी के विपरीत दिशा में शाखा की नाकाबंदी टैचीकार्डिया की लय नहीं बदलती।

एंटीड्रोमिक टैचीकार्डिया एक एट्रियल या वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल द्वारा उकसाया जाता है। लय 140-280 प्रति मिनट की हृदय गति के साथ नियमित होती है। क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स चौड़े होते हैं (0.20 सेकेंड से अधिक हो सकते हैं) और विकृत होते हैं, पी तरंग लीड II में नकारात्मक होती है , III, एवीएफ, लीड I, एवीएल, वी 5-6 में सकारात्मक, क्यूआरएस से जुड़ा, क्यूआरएस के पीछे स्थित, आरपी अंतराल 100 एमएस से अधिक है। एवी ब्लॉक का विकास टैचीकार्डिया को बाधित करता है।

क्रमानुसार रोग का निदान. पैरॉक्सिस्मल एवी - नोडल टैचीकार्डिया। आलिंद स्पंदन। वेंट्रीकुलर टेचिकार्डिया।

इलाज

इलाज

नेतृत्व रणनीति. ऑर्थोड्रोमिक टैचीकार्डिया के पैरॉक्सिस्म के लिए, उपचार एवी नोडल टैचीकार्डिया के समान है (पैरॉक्सिस्मल एट्रियोवेंट्रिकुलर नोडल टैचीकार्डिया देखें)। एंटीड्रोमिक टैचीकार्डिया के लिए.. ट्रांसएसोफेजियल पेसमेकर - प्रतिस्पर्धी, सैल्वो, स्कैनिंग (निम्न रक्तचाप में विपरीत नहीं)... दवाई से उपचार: या तो प्रोकेनामाइड 1000 मिलीग्राम IV 10-20 मिनट के लिए, या अमियोडेरोन 300 मिलीग्राम IV 15-20 मिनट के लिए, या अजमालिन 50 मिलीग्राम (5% समाधान का 1 मिलीलीटर) IV 5 मिनट के लिए। कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स का उपयोग वर्जित है। मामले में हेमोडायनामिक गड़बड़ी, विद्युत पल्स थेरेपी।

रोकथाम: वोल्फ-पार्किंसंस-व्हाइट सिंड्रोम देखें।

उपचार के सर्जिकल तरीके- एपीपी की रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन के लिए संकेत दिया गया है:। उच्च लय आवृत्ति और हेमोडायनामिक गड़बड़ी के साथ बार-बार पैरॉक्सिस्म या टैचीकार्डिया। एएफ या आलिंद स्पंदन का विकास। लघु ईआरपी (>270 एमएस) के साथ डीपीपी की उपस्थिति।

लघुरूप. डीपीपी - अतिरिक्त रास्ते। ईआरपी एक प्रभावी दुर्दम्य अवधि है।

आईसीडी -10 . मैं49.8 अन्य निर्दिष्ट हृदय ताल विकार

यह सीधे एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड के निचले हिस्से से शुरू होता है, उनके बीच कोई स्पष्ट सीमा नहीं होती है। इस बंडल की आपूर्ति एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड की धमनी द्वारा की जाती है। वे एट्रियोवेंट्रिकुलर बंडल तक पहुंचते हैं स्नायु तंत्रवेगस तंत्रिका, लेकिन इसमें गैन्ग्लिया नहीं होता है। इस प्यूचिया का धड़ आलिंद और निलय के बीच संयोजी ऊतक वलय के दाहिनी ओर स्थित होता है। फिर यह इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के झिल्लीदार भाग के पीछे और निचले किनारों से गुजरता है और इसके मांसपेशीय भाग तक पहुंचता है। एट्रियोवेंट्रिकुलर बंडल ट्रंक की लंबाई 10-20 मिमी, व्यास 0.5 मिमी है। यह इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम में शीर्ष की ओर फैला होता है।

एट्रियोवेंट्रिकुलर बंडलइसे तीन शाखाओं में विभाजित किया गया है: दायां - सामान्य ट्रंक की एक निरंतरता - दाएं वेंट्रिकल तक जाती है, बायां पूर्वकाल - बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल और पार्श्व की दीवारों तक, बायां पिछला भाग - पीछे की दीवार और अधिकांश इंटरवेंट्रिकुलर तक जाता है सेप्टम (बाएं, पीछे)। इसके ऊपरी भाग में बायीं शाखाएँ पास-पास स्थित हैं। मुख्य शाखाएँ बाद में छोटी शाखाओं में टूट जाती हैं और फिर हृदय प्रवाहकीय मायोसाइट्स के घने नेटवर्क में बदल जाती हैं। पैपिलरी मांसपेशियों के स्तर पर बाईं शाखाओं के बीच प्रवाहकीय तंतुओं - एनास्टोमोसेस का एक नेटवर्क होता है, जिसके माध्यम से उत्तेजना जल्दी से गुजर सकती है जब इनमें से एक शाखा बाएं वेंट्रिकल के अवरुद्ध क्षेत्र में अवरुद्ध हो जाती है।

असर सहीऔर एट्रियोवेंट्रिकुलर बंडल की बाईं शाखाएं दोनों निलय में सबएंडोकार्डियल रूप से स्थित पाइरीफॉर्म के एक व्यापक नेटवर्क में समाप्त होती हैं। इंट्रावेंट्रिकुलर मार्गों से आने वाला एक विद्युत आवेग इन न्यूरॉन्स तक पहुंचता है और उनसे सीधे निलय की सिकुड़ी कोशिकाओं तक जाता है, जिससे उत्तेजना होती है और फिर मायोकार्डियम में संकुचन होता है। हृदय प्रवाहकीय मायोसाइट्स का नेटवर्क मायोकार्डियम के संबंधित क्षेत्र की धमनियों के केशिका नेटवर्क से रक्त से पोषित होता है। में स्वस्थ दिलआवेग सिनोट्रियल नोड में उत्पन्न होते हैं और एट्रिया से एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड तक गुजरते हैं।

तब वे आनाएट्रियोवेंट्रिकुलर बंडल और इसकी दाईं और बाईं शाखाओं के माध्यम से निलय में, हृदय प्रवाहकीय मायोसाइट्स का एक नेटवर्क और वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम की सिकुड़ा कोशिकाओं तक पहुंचता है।
वर्णित मुख्य हृदय मार्गों के अलावा, अतिरिक्त पथ या मार्ग भी हैं।

भूतकाल में शतककेंट ने दाएं आलिंद को दाएं वेंट्रिकल से जोड़ने वाले तंतुओं के एक बंडल का वर्णन किया, फिर वोल्फ-पार्किंसंस-व्हाइट सिंड्रोम वाले रोगियों में बाएं आलिंद और बाएं वेंट्रिकल के बीच समान बंडलों की खोज की गई।

एक और अतिरिक्त पथमाहिम द्वारा वर्णित। ये तथाकथित पैरास्पेसिफिक फाइबर (या बंडल) इस बंडल के पैरों को दरकिनार करते हुए, एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड या एट्रियोवेंट्रिकुलर बंडल को इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के बेसल भाग से जोड़ते हैं। माहहेम बंडल के माध्यम से एक साइनस आवेग के पारित होने से एक या दूसरे वेंट्रिकल के आधार में समय से पहले उत्तेजना होती है, और इसलिए डेल्टा तरंग की उपस्थिति के कारण ईसीजी पर विस्तार देखा जाता है।

फाइबर, या बंडल, जेम्स. वे सिनोट्रियल नोड को एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड के निचले हिस्से से जोड़ते हैं। जेम्स बंडल के साथ, आवेग एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड के एक महत्वपूर्ण हिस्से को बायपास करता है, जो निलय के समय से पहले उत्तेजना का कारण बन सकता है, यानी ईसीजी पर पी-क्यू अंतराल को छोटा कर सकता है।
अतिरिक्त के माध्यम से एक आवेग का संचालन तौर तरीकोंवोल्फ-पार्किंसन-व्हाइट सिंड्रोम का मुख्य कारण माना जाता है। यही तथ्य अतिरिक्त ऐसिस्टोल और पैरॉक्सिस्मल टैचीकार्डिया के विकास के लिए एक शर्त है।

अटरिया और निलय दाहिनी ओर ट्राइकसपिड वाल्व के रेशेदार छल्ले द्वारा एक दूसरे से अलग होते हैं और मित्राल वाल्वस्वस्थ हृदय में बाईं ओर, इन संरचनाओं के बीच एकमात्र संबंध एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड है।

उत्तेजना के प्रसार के लिए असामान्य अतिरिक्त मार्ग एनलस फ़ाइब्रोसस के साथ कहीं भी हो सकते हैं। इनका नाम उनके स्थान के अनुसार रखा गया है। आवेग को एक या दोनों दिशाओं में किया जा सकता है, जो एवीआरटी की घटना के लिए सब्सट्रेट है।

यदि आवेग को अतिरिक्त मार्गों के साथ अग्रगामी रूप से (एट्रिया से निलय तक) ले जाया जाता है, तो यह ईसीजी पर पूर्व-उत्तेजना (लघु पीआर अंतराल और डी-वेव) के रूप में दिखाई देगा। डी-वेव की आकृति विज्ञान के आधार पर, हम बता सकते हैं कि अतिरिक्त मार्ग कहाँ स्थित है। प्रतिगामी आवेग चालन को छिपा हुआ बताया गया है।

वोल्फ-पार्किंसंस-व्हाइट सिंड्रोम में, अतिरिक्त रास्ते हैं जो टैचीकार्डिया का कारण बनते हैं। वे आराम के समय दर्ज किए गए ईसीजी पर पूर्व-उत्तेजना के रूप में प्रकट होते हैं।

tachycardia

अतिरिक्त मार्गों की उपस्थिति कई तंत्रों द्वारा टैचीकार्डिया के विकास से जुड़ी हो सकती है:

• ऑर्थोड्रोमिक एवीआरटी - संकीर्ण जटिल टैचीकार्डिया।
• एंटीड्रोमिक एवीआरटी - विस्तृत जटिल टैचीकार्डिया।
• "साक्षी" घटना अतिरिक्त मार्गों के माध्यम से आवेग संचालन के साथ एक अलग एटियलजि का एनवीटी है।

पूर्वानुमान

अतिरिक्त मार्गों की उपस्थिति में एएफ विशेष रूप से खतरनाक है, क्योंकि इस मामले में निलय एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड के प्रभाव से संरक्षित नहीं होते हैं, जिससे आवेगों की आवृत्ति कम हो जाती है। इससे वीएफ और हो सकता है अचानक मौत. यदि रोगियों में टैचीकार्डिया संयोगवश पाया जाता है और स्पर्शोन्मुख है, तो मृत्यु दुर्लभ होती है (3-20 वर्षों में प्रति 600 रोगियों में 2-3)।

जोखिम का आकलन करने के लिए आक्रामक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल अध्ययन का उपयोग किया जा सकता है

सबसे खराब पूर्वानुमान निम्नलिखित कारकों के कारण है।

• इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल अध्ययन के दौरान:

1. सहायक मार्गों की पूर्ववर्ती प्रभावी दुर्दम्य अवधि 250 एमएस से कम है (लंबे अंतराल के साथ, एक्स्ट्रास्टिम्यूलेशन या एएफ के दौरान नीचे की ओर आवेग चालन अनुपस्थित होगा);
2. प्रेरित AVRT;
3. अनेक अतिरिक्त रास्ते.

• नैदानिक ​​लक्षणों के साथ तचीकार्डिया।
• एबस्टीन की विसंगति.

अतिरिक्त रास्ते: उपचार

पृथक करना

कैथेटर एब्लेशन का उपयोग करके अतिरिक्त मार्गों को समाप्त किया जा सकता है; जिन रोगियों में रोगसूचक लक्षण हैं, उनके लिए यह पहली पंक्ति का उपचार है। कैथेटर को माइट्रल या ट्राइकसपिड वाल्व एनलस के क्षेत्र में तब तक ले जाया जाता है जब तक कि अतिरिक्त रास्ते खोजकर स्थानीयकृत न हो जाएं:

वीडियो: WPW (वोल्फ-पार्किंसंस-व्हाइट) सिंड्रोम | ईसीजी

• के दौरान प्रारंभिक वेंट्रिकुलर उत्तेजना का ध्यान सामान्य दिल की धड़कनऔर आलिंद गति;
• वेंट्रिकुलर उत्तेजना के दौरान प्रारंभिक अलिंद उत्तेजना का ध्यान;
• ऑर्थोड्रोमिक एवीआरटी के दौरान प्रारंभिक अलिंद उत्तेजना पर ध्यान केंद्रित करें।

90% से अधिक मामलों में अनुकूल परिणाम। जटिलताओं का प्रतिशत बहुत छोटा है (मृत्यु 0-0.2%, एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक - 1% से कम)। अतिरिक्त मार्गों के पेरिफैसिकुलर स्थान के साथ, एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक का जोखिम अधिक होता है, और यदि संभव हो तो क्रायोएब्लेशन का उपयोग किया जाना चाहिए। बाएं सहायक मार्गों तक पहुंच ऊरु धमनी, महाधमनी और बाएं वेंट्रिकल के माध्यम से या दाएं आलिंद के माध्यम से सेप्टम के पंचर द्वारा की जाती है।

टैचीकार्डिया के लक्षणों वाले सभी रोगियों को उदर-ह्रास की पेशकश की जाती है। स्पर्शोन्मुख रोगियों (<35 वर्ष की आयु) या उच्च व्यावसायिक जोखिम वाले लोगों (एयरलाइन पायलट, गोताखोर) को इनवेसिव इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परीक्षण और एब्लेशन से गुजरना चाहिए। जैसा कि हो सकता है, यह तुलना करने लायक है कि कौन सा बेहतर है - अचानक मृत्यु का जोखिम या एक अतिरिक्त मार्ग (विशेष रूप से, बाएं तरफा या पेरिफेसिकुलर) के पृथक्करण के दौरान जटिलता विकसित होने का 2% जोखिम।

औषधीय उपचार

सबसे पसंदीदा दवाएं फ़्लीकेनाइड और प्रोपैफेनोन हैं; वे एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड को नुकसान पहुंचाए बिना सहायक मार्गों के साथ चालन को धीमा कर देते हैं। एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड (वेरापामिल और डिगॉक्सिन) के माध्यम से चालन को धीमा करने वाली दवाओं का उपयोग तब तक नहीं किया जा सकता जब तक कि एक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल अध्ययन यह साबित नहीं कर देता कि एंटेरोग्रेड आवेग चालन अतिरिक्त मार्गों के माध्यम से नहीं होता है (या होता है, लेकिन बहुत धीरे-धीरे होता है)।