Профилактика после операции на непроходимость кишечника. Операция при непроходимости кишечника и возможные последствия. Лечение болезни у взрослых и детей

– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

• странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
• обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
• смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Здоровье человека и его хорошее самочувствие во многом зависят от правильной работы желудочно-кишечного тракта и своевременного выведения продуктов жизнедеятельности из организма. Сбой в нормальной работе кишечника приводит к недомоганиям, а более серьезные нарушения могут вызвать состояния, угрожающие жизни. Одним из таких серьезных осложнений является непроходимость кишечника.

Непроходимость кишечника - это синдром, вызванный нарушением моторики кишечника или механическим препятствием и ведущий к невозможности продвижения его содержимого по пищеварительному тракту.

Непроходимость кишечника может быть вызвана самыми разными провоцирующими факторами. Понять причину возникновения заболевания во многом помогает общепринятая классификация кишечной непроходимости.

Все формы непроходимости кишечника подразделяют на следующие виды:

По происхождению:

• Врожденные
• Приобретенные

Врожденная непроходимость диагностируется при таких врожденных патологиях, как отсутствие толстой, тонкой кишки или заднепроходного отверстия. Все остальные случаи непроходимости относятся к приобретенным.

По механизму возникновения кишечная непроходимость бывает

• Механической
• Динамической

По клиническому течению

• Полная
• частичная
• Острая
• Хроническая

По вариантам сдавления сосудов, питающих кишку:

• Странгуляционная (со сдавлением сосудов брызжейки)
• Обтурационная (при возникновении механического препятствия)
• Сочетанная (при которой выражены оба синдрома)

Причины, вызывающие кишечную непроходимость

Рассмотрим подробнее, какие факторы вызывают тот или иной вид кишечной непроходимости. К причинам, вызывающим механическую непроходимость кишечника относятся:

• Нарушения строения внутренних органов, подвижная слепая кишка
• Врожденные тяжи брюшины, аномально длинная сигмовидная кишка
• Спайки, развивающиеся после операций
• Ущемление грыжи
• Неправильное формирование кишечника (перекручивание кишечных петель, образование узлов)
• Закрытие просвета кишки раковыми новообразованиями и опухолями, исходящими из других органов брюшной полости
• Закупорка кишечника инородными телами (случайно проглоченными предметами, желчными или каловыми камнями, скоплением гельминтов).
• Заворот одного из отделов кишечника
• Скопление мекония
• Сужение просвета кишечника из-за заболеваний сосудов, эндометриоза
• Инвагинация стенок кишки, возникающая когда один ее участок втягивается в другой и перекрывает просвет

Динамическая непроходимость кишечника в свою очередь подразделяется на спастическую и паралитическую. Спастическая форма встречается крайне редко и во многом предшествует паралитическому состоянию кишки. Причинами, вызывающими паралитическую кишечную непроходимость являются:

• Травматические операции на органах брюшной полости
• Перитонит и воспалительные заболевания внутренних органов
• Закрытые и открытые травмы живота

Иногда дополнительным провоцирующим фактором, вызывающим изменения моторики и развитие непроходимость кишечника может стать изменение пищевого режима. К таким случаям можно отнести употребление большого объема высококалорийной пищи на фоне долгого голодания, что может спровоцировать заворот кишок. Осложнение может вызвать резкое увеличение потребления овощей и фруктов в сезон, или перевод ребенка первого года жизни с грудного на искусственное вскармливание.

К основным симптомам кишечной непроходимости относятся:

Кроме этих основных признаков, существует целый ряд других специфических симптомов, разобраться в которых может только специалист. Врач при обследовании может обратить внимание на характерные булькающие звуки в брюшной полости или полное их отсутствие, что может свидетельствовать о полном отключении моторики кишечника.

При прогрессировании заболевания и неоказании медицинской помощи боль на 2-3 сутки может утихнуть. Это является плохим прогностическим признаком, так как говорит о полном прекращении перистальтики кишечника. Еще один грозный признак – рвота, которая может приобрести выраженный характер. Она может стать многократной и неукротимой.

Сначала начинает отходить содержимое желудка, затем рвотные массы смешиваются с желчью и постепенно становятся зеленовато-коричневыми. Напряженность брюшной полости может быть сильно выражена и живот вздут как барабан. Как более поздний симптом, примерно через сутки может развиться синдром отсутствия стула и невозможность отхождения каловых масс.

При отсутствии лечения или позднем обращении за врачебной помощью наблюдается падение артериального давления, учащение пульса, развитие шока. Такое состояние провоцирует большая потеря жидкости и электролитов при многократной рвоте, интоксикация организма застойным содержимым кишечника. Развивается угрожающее жизни пациента состояние, которое требует экстренной медицинской помощи.

Диагностика

При появлении угрожающих симптомов необходимо срочно обратиться за врачебной помощью и пройти обследование для уточнения диагноза. После осмотра пациенту назначаются лабораторные анализы крови и мочи, кроме того необходимо будет сделать рентгеноскопию и УЗИ.

1. При рентгенологическом обследовании органов брюшной полости выявляются специфические симптомы кишечной непроходимости. На снимках будут видны раздутые, переполненные содержимым и газом петли кишечника (так называемые кишечные арки и чаши Клойбера).
2. При ультразвуковом обследовании подтверждением диагноза служит наличие свободной жидкости в брюшной полости и раздутые петли кишечника.

При подтверждении диагноза больной должен быть срочно госпитализирован в хирургическое отделение. В условиях стационара возможно проведение повторных обследований с помощью ирригоскопии и колоноскопии.

• Экстренную ирригоскопию проводят для выявления патологии со стороны толстой кишки. При этом кишку с помощью клизмы заполняют бариевой взвесью и делают рентгенологические снимки. Это позволит оценить динамику течения заболевания и выяснить уровень обструкции.
• толстый кишечник очищают с помощью клизмы и через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп для визуального осмотра кишки. Этот метод позволяет обнаружить опухоль, взять кусочек ткани на биопсию или проинтубировать суженный участок кишки, устранив тем самым проявления острой кишечной непроходимости.

Немаловажное значение имеет проведение влагалищного или ректального обследования. Таким образом, можно выявить опухоли малого таза и обтурацию (закупорку) прямой кишки.

В сложных случаях в условиях стационара возможно проведение лапароскопии, когда через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Возможные осложнения

При отсутствии медицинской помощи кишечная непроходимость может вызвать опасные, угрожающие жизни пациента осложнения.

• Некроз (отмирание) пораженного участка кишечника. Кишечная непроходимость может привести к прекращению притока крови к определенному участку кишечника, это вызывает отмирание тканей и может вызвать прободение стенок кишечника и выход его содержимого в брюшную полость.
• Перитонит. Развивается при прободении стенки кишечника и присоединении инфекционного процесса. Воспаление брюшины ведет к заражению крови (сепсису). Это состояние опасно для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства.

Непроходимость кишечника у детей бывает врожденной и приобретенной. У новорожденных детей кишечная непроходимость чаще всего врожденная и возникает по причине пороков развития кишечника. Это может быть аномальное сужение кишки, ущемление петель кишечника, удлиненная сигмовидная кишка, нарушения ротации и фиксации среднего отдела кишечника, аномалии, приводящие к смыканию кишечных стенок.

Причиной острой непроходимости у новорожденных, может являться закупорка кишечника меконием (калом повышенной вязкости). В этом случае у младенца отмечается отсутствие стула, большое скопление газов, из-за которого вздувается верхняя часть животика и начинается рвота с примесью желчи.

У детей грудного возраста часто наблюдается такой специфический вид кишечной непроходимости, как инвагинация, когда часть тонкой кишки внедряется внутрь толстой кишки. Инвагинация проявляется частыми болевыми приступами, рвотой, вместо кала из заднего прохода выделяется слизь с кровью. Развитию аномалии способствует подвижность толстой кишки и незрелость механизма перистальтики. Такое состояние отмечается в основном у мальчиков в возрасте от 5 до 10 месяцев.

Кишечная непроходимость у детей часто вызывается скоплением глистов. Клубок аскарид или других гельминтов закупоривает просвет кишки, и вызывают ее спазм. Кишечный спазм может быть очень устойчивым и вызывать частичную или полную непроходимость. Кроме того, к нарушениям перистальтики у детей могут привести резкие перемены в питании или ранее начало прикорма.

У детей до года может диагностироваться спаечная кишечная непроходимость, возникающая после перенесенных операций или из-за незрелости пищеварительной системы на фоне родовых травм, кишечных инфекций. Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной заворота кишок. Дети очень подвижны, во время бега или прыжков петля кишечника может завернуться за тяжи спайки.

Острая спаечная непроходимость в раннем возрасте - очень опасное осложнение, дающее высокий процент смертности. Операции по удалению пораженной части кишки технически сложны, у детей очень тяжело сшивать тонкие кишечные стенки, так как велик риск перфорации кишки.

Симптомы острой непроходимости у детей проявляются в резких схваткообразных болях, вздутии живота, мучительной рвоте. Неукротимая рвота чаще отмечается при завороте тонкой кишки. Сначала в рвотных массах присутствуют остатки пищи, затем начинает выходить желчь с примесью мекония.

При поражении толстой кишки рвота может отсутствовать, отмечается задержка газов, вздутие и напряжение живота. Схваткообразные боли настолько сильные, что ребенок не может плакать. Когда приступы боли проходят, ребенок становится очень беспокойным, плачет и не находит себе места.

Любые виды кишечной непроходимости у детей требуют немедленной госпитализации. Врожденная кишечная непроходимость у новорожденных детей лечится оперативным путем. Срочное оперативное вмешательство необходимо при завороте кишок и других экстренных ситуациях. Консервативное лечение осуществляется в тех случаях, когда причиной непроходимости являются функциональные нарушения.

При подтверждении диагноза больного госпитализируют в хирургический стационар. Пациента должен осмотреть врач, до осмотра запрещается давать пациенту обезболивающие или слабительные средства, делать клизму или промывание желудка. Экстренное оперативное вмешательство проводится только при перитоните.

В остальных случаях лечение начинают с методов консервативной терапии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снятие болевого синдрома, борьбу с интоксикацией организма, восстановление водно-солевого обмена, удаление застойного содержимого кишечника.

Больному предписывают голод и покой и начинают проводить неотложные терапевтические мероприятия :

• С помощью гибкого зонда, вводимого в желудок через нос, верхние отделы пищеварительного тракта освобождают от застойного содержимого. Это способствует прекращению рвоты.
• Начинают внутривенное введение растворов для восстановления водно-солевого баланса организма.
• Назначают обезболивающие, противорвотные препараты.
• При выраженной перистальтике применяют спазмолитические препараты (атропин, но-шпу)
• Для стимуляции моторики кишечника при выраженном парезе осуществляют подкожное введение прозерина

Лечение функциональной (паралитической) непроходимости кишечника осуществляется с помощью медикаментозных препаратов , которые стимулируют сокращение мускулатуры, и способствует продвижению содержимого по пищеварительному тракту. Такая непроходимость - чаще всего состояние временное и в течение нескольких дней при правильном лечении ее симптомы могут исчезнуть.

В случае неэффективности консервативной терапии выполняется оперативное вмешательство . При непроходимости кишечника операции направлены на устранение механической закупорки, удаление пораженной части кишки и предотвращение повторного случае нарушения проходимости.

В послеоперационном периоде продолжают проводить мероприятия по внутривенному введению кровезаменителей, солевых растворов для восстановления электролитного баланса. Осуществляют антикоагулянтную и противовоспалительную терапию, стимулируют моторно-эвакуаторные функции кишечника.

В первые несколько суток после операции больной должен соблюдать постельный режим. Пить и принимать пищу можно только после разрешения и рекомендаций лечащего врача. В первые 12 часов ничего есть и пить нельзя. В это время питание пациента осуществляют внутривенно или с помощью зонда, через который подают жидкие питательные смеси. Чтобы снизить нагрузку на послеоперационные швы, вставать и ходить после вмешательства можно только со специальным ортопедическим бандажом.

Прогноз и профилактика непроходимости

Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению кишечной непроходимости относится своевременное обнаружение и удаление опухолей кишечника, лечение глистных инвазий, предупреждение спаечных процессов и травм брюшной полости, правильное питание.

Лечение непроходимости кишечника народными средствами

При кишечной непроходимости самолечение чрезвычайно опасно, так как может привести к летальному исходу. Поэтому рецепты народной медицины можно применять только после консультации с врачом и под его непосредственным контролем.

Народными методами лечатся только при частичной кишечной непроходимости, если заболевание имеет хроническую форму и не требует оперативного вмешательства. Оптимальный метод лечения пациент должен подобрать совместно с врачом. Такой подход позволит избежать обострения заболевания и развития опасных осложнений.

Сок из ягод облепихи обладают выраженным противовоспалительным действием, а облепиховое масло действует как мягкое слабительное. Для приготовления сока килограмм ягод промывают, помещают в емкость и толкут. Растолченные ягоды перемешивают и отжимают из них сок. Принимают один раз в день по 100г сока за полчаса до еды.

Для приготовления масла 1 кг плодов облепихи перетирают деревянной ложкой и оставляют в эмалированной посуде на сутки. По истечении этого срока на поверхности протертой массы собирается до 90г масла. Его собирают и пьют по 1 чайной ложке три раза в день перед едой.

• Лечение сухофруктами. Для приготовления лечебного средства берут по 10 столовых ложек сушеных слив, кураги, инжира и изюма. Смесь из сухофруктов хорошо промывают и заливают на ночь кипятком. Утром все пропускают через мясорубку, добавляют 50г меда и хорошо перемешивают. Готовую смесь принимают по одной столовой ложке ежедневно перед завтраком.
• Лечение сливовым отваром . Такой отвар действует как мягкое слабительное. Для его приготовления 500 г слив без косточек промывают, заливают холодной водой и варят на медленном огне около часа. Готовый отвар доливают водой до прежнего уровня и снова дают закипеть. Пьют охлажденным, по 1/2стакана три раза в день.

Основные рекомендации при непроходимости кишечника сводятся к ограничению объема потребляемой пищи. Ни в коем случае нельзя допускать переедания, это может привести к обострению симптомов при хронической непроходимости. Питание должно быть дробным, есть нужно каждые 2 часа, совсем небольшими порциями. Калорийность рациона – всего 1020 Ккал. Ежедневно в рационе должны присутствовать углеводы(200 г), белки (80г), жиры (50г). Максимальный объем жидкости не должен превышать 2-х литров в день.

Полностью исключаются продукты, вызывающие газообразование, цельное молоко и молочные продукты, блюда плотной консистенции, газированные напитки. Задача такой диеты - устранение бродильных и гнилостных процессов в желудочно-кишечном тракте. Все раздражители механического, термического или химического типа исключаются. Пища должна быть максимально щадящей, в протертом или желеобразном виде, комфортной температуры (не горячей и не холодной).

Основу рациона должны составлять слабые нежирные мясные бульоны, слизистые отвары, блюда в протертом или пюреобразном виде. Можно готовить протертые каши на воде, творожные и яичные суфле, легкие омлеты. Мясо лучше употреблять в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей. Полезны кисели, фруктовые желе, кисломолочные напитки. Из напитков предпочтительнее зеленый чай, отвары шиповника, черники или айвы.

Из рациона исключаются мучные и кондитерские изделия, жареные и крутые яйца, жирные сорта мяса и рыбы, соленья, копчености, консервы мясные и рыбные, икра. Не рекомендуются сырые овощи, макаронные изделия, перловая, пшенная или ячневая каши. Употребление сливочного масла ограничено, в день можно добавлять в блюда не более 5 г масла.

Нельзя пить газированные и холодные напитки, какао, кофе и чай с молоком. Из меню исключают соленые и острые блюда, приправы, наваристые рыбные, мясные и грибные бульоны. Нельзя кушать бобовые, зелень и овощи, содержащие грубую клетчатку (капуста, редька, редис, репа). Все остальные овощи запрещается употреблять в сыром виде, их нужно варить, тушить или запекать.

При непроходимости кишечника основной целью диеты является разгрузка кишечника, исключение трудноперевариваемой пищи и ограничение ее объема. Такая диета позволит улучшить состояние больного и поможет избежать обострения болезни.

19237 0

Острая послеоперационная НК — тяжелое и опасное для жизни больного осложнение. Оно является одним из наиболее трудных для распознавания и лечения ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Острая ранняя механическая послеоперационная НК по частоте возникновения и причин повторных чревосечений занимает второе место, уступая в количественном отношении только перитониту [З.В. Тишинская и соавт., 1980; ГЛ. Феофилов и соавт, 1984]. Ее удельный вес в структуре всех внутрибрюшных осложнений составляет 9,1-36,9% [Л.Г. Заверный и соавт., 1992; J. Bunt, 1985].

Ранняя послеоперационная механическая НК наблюдается не только после больших и тяжелых оперативных вмешательств, но и при небольших по объему операциях на органах брюшной полости.

Механическая НК после операции чаще развивается в течение первых недель послеоперационного периода. Относительно чаще она развивается у женщин и детей.

Преобладание женщин объясняется тем, что у них чаше наблюдается развитие раннего спаечного процесса, вероятно, в связи с обострением воспаления придатков матки. Частое возникновение этого осложнения у детей объясняется тем, что в детском возрасте в силу особой реактивности организма (выраженные пластические свойства брюшины) спаечный процесс формируется более интенсивно и, следовательно, чаще приводит к возникновению НК в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем у детей быстрее и полнее происходит обратное развитие послеоперационных спаек, что выражается снижением частоты поздней спаечной НК.

Этиология и патогенез. Среди довольно многообразных причин развития послеоперационной НК следует отметить патологические спайкообразования как следствие воспалительного процесса или механической травмы серозного покрова, создающиеся новые топографо-анатомические взаимоотношения органов, возникающие в результате операции и создающие условия для заворота, узлообразования, инвагинации, а также технические ошибки, приводящие каналогичным условиям (ущемление петли кишки в «создавшемся» окне или незашитого окна брыжейки поперечной О К, прошивание задней стенки анастомоза). Причиной высокой НК на почве соскальзывания брыжейки поперечной ОК с культи желудка может стать ненадежность подшивания брыжейки с захватом в шов недостаточного количества ткани. Послеоперационная НК может развиваться также на почве стенозирования выходного отдела желудка после ушивания ПЯ и др., обтурации просветов за счет анастомозитов или наружного сдавления воспалительным инфильтратом, непредвиденного возникновения одной из острых форм НК, не связанного с операцией.

Основными факторами, способствующими развитию ранней послеоперационной НК, являются:
1) недостаточное разрешение НК во время предыдушей операции, когда в брюшной полости остаются раздутые петли ТК;
2) неадекватная санация очага воспаления;
3) наличие крови между петлями ТК;
4) травматизация серозного покрова во время предыдушей операции (инструментами, тампонами, тупферами и др.);
5) неправильная укладка ТК в брюшной полости во время предыдущей операции;
6) неадекватное ведение послеоперационного периода.

У части больных развитие послеоперационной механической НК может быть обусловлено разного рода диагностическими ошибками, допущенными при первой операции (неправильная интерпретация операционных находок, недостаточно полная ревизия органов брюшной полости).

Послеоперационная НК чаще всего наблюдается после операций, которые производятся на фоне разлитого гнойного перитонита. В связи с этим особенное значение приобретают тщательная интраоперационная санация брюшной полости, осушивание ее карманов и пространств, а также правильное адекватное дренирование брюшной полости.

У больных механическая НК нередко наблюдается после резекции желудка на почве ущемления ТК в «окне» брыжейки поперечной ОК и обтурации отводящей петли кишки воспалительным инфильтратом.

Практически во всех случаях причиной ранней послеоперационной НК и повторных чревосечений становится спаечный процесс (спайки) в брюшной полости [Н.Н. Смирнов и соавт., 1982; Г.П. Шорох и соавт., 1987], который бывает либо в виде непосредственного сдавления спайкой, либо коленообразования или заворота. Формирование внутрибрюшных сращений происходит вследствие воспаления, повреждений внутренних органов во время операции. Образование спаек происходит в период организации фибрина, который длится в первые 2-3 недели [О.Б. Порембский, Р.И. Житнюк, 1976].

Спайки могут образоваться везде, но вызывающие НК спайки, как правило, бывают в нижних отделах брюшной полости [И.Ф. Вечеровский, 1985; И.П. Белов и соавт., 1987 и др.]. Основной причиной образования перитонеальных сращений в раннем послеоперационном периоде наряду со многими факторами является парез кишечника, переходящий нередко из стадии динамической НК в стадию механической HК. Поэтому главной задачей в профилактике механической HК следует считать профилактику нарушения перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде. Почти все причины образования ранних послеоперационных спаек, приводящих к НК, сводятся к бактериальному или травматическому (механическому) повреждению брюшины. Суть заключается в том, какой из факторов в каждом конкретном наблюдении является доминирующим (М.М. Ковалев и соавт., 1978). Среди больных с ранней спаечной НК в преобладающем большинстве случаев встречается тонкокишечная непроходимость, что и определяет клиническое проявление этого осложнения.

Наиболее часто (65,2% случаев) ранняя послеоперационная НК осложняет течение аппендэктомии, а также операции на желудке и хирургические вмешательства по поводу травм живота (повреждение органов брюшной полости), острых воспалительных заболеваний органов малого таза, острой НК, опухолей толстой и тонкой кишок. Вероятность развития НК тем выше, чем выраженнее воспалительные изменения в брюшной полости при первичной операции.

Ранняя механическая НК заслужила печальную репутацию коварного осложнения послеоперационного периода, так как затушеванность клинических проявлений, схожесть с симптоматикой пареза притупляют бдительность хирурга и чрезвычайно затрудняют диагностику этого заболевания.

В процессе спайкообразования основную роль играет фибрин, склеивая органы брюшной полости в результате морфологических трансформаций, постепенно превращаясь в соединительнотканное образование — спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины и воспалительные процессы в брюшной полости. Практически после любых операций на органах брюшной полости образуются спайки различной степени выраженности. Травмирующими агентами могут быть руки хирурга, хирургические инструменты, химические вещества, термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия), инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, дренажи). Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости, также многообразны. Особое значение имеют острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом и травмой живота.

В большинстве случаев чем продолжительнее и травматичнее операция и чем более выражен перитонит, тем обширнее спаечный процесс в брюшной полости. Однако нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, казалось бы, нетравматичных и непродолжительных операций, и наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются. Повышенную склонность образования спаек у некоторых больных наблюдали многие хирурги. Учесть этот феномен в практической работе очень трудно [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Особое значение в развитии «фибринопластического диатеза» имеет иммунная агрессия и сенсибилизация организма, которая проявляется как реакция гиперчувствительности замедленного типа [Р.A. Женченко, 1972-1984].

Различают обтурационную и странгуляционную послеоперационную HК. Обтурационная НК возникает гораздо чаше, чем странтуляционная. Механизм ее развития заключается в следующем. В месте фиксации кишечника спаечными сращениями возникает перегиб кишки в результате пассивного переполнения жидким содержимым вышележащих петель ТК. Появляющаяся перистальтика ухудшает течение патологии и постепенно развивается полная HК. Практика показывает, что чем тяжелее операция и выраженнее пагологический процесс в брюшной полости, тем позднее появляется перистальтика кишечника и развивается HК. Еше более благоприятные условия для возникновения НК создаются при объединении кишечных петель спайками в конгломераты. Странтуляционная НК развивается вследствие ущемления петли кишки и ее брыжейки под отдельными спаечными тяжами. Обычно это происходит в период восстановления перистальтики кишечника после брюшно-полостной операции. Возникновению странтуляционной НК способствует активная, а нередко и неумеренная медикаментозная стимуляция функции кишечника. При этом может произойти ущемление не только отдельных петель, но и нескольких участков кишечника, в результате чего образуются причудливые конгломераты и узлы [О.Б. Милонов, к.Д. Тоскнн и др., 1990].

Из особенностей ранней послеоперационной НК следует отметить, что она возникает на фоне более или менее выраженных биохимических сдвигов, связанных с заболеванием, по поводу которого производилась операция, а также возникающих в послеоперационном периоде в ответ на операционную травму, следовательно, в отличие от других видов НК при ней очень быстро наступает нарушение обмена веществ.

Большое значение имеет уровень непроходимости: высокая НК протекает с более выраженными обменными нарушениями и значительно тяжелее, чем низкая.

Основные сдвиги во внутренней среде организма возникают вследствие выраженных потерь воды, электролитов, белков и ферментов, которые, в свою очередь, связаны с потерей желудочного, панкреатического и дуоденального соков, тонкокишечного секрета. Кроме потери с рвотными массами, жидкость скапливается в раздутом кишечнике. Количество секвестрируемой в кишечнике жидкости зависит от уровня НК и может достичь 5-9 л [О. Б. Милонов и соавт, 1990]. Вследствие этого развивается дегидратация, уменьшается ОЦК, что проявляется артериальной гипотензией, снижением ЦВД, повышением гематокрита, нарушением реологических свойств крови, увеличением ее вязкости, а следовательно, нарушением микроциркуляции. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки теряется жидкая часть крови и вместе с ней ионы натрия (основного электролита внеклеточной жидкости), что приводит к стимуляции выброса альдосгерона, задерживающего в организме натрий и хлор при продолжающемся выделении калия с мочой [В.И. Стручков и соавт., 1977; S. Ragent et ai, 1976 и др.].

В результате развивается состояние, известное в литературе под названием «синдром Дерроу». Из клетки вьделяются три иона калия, вместо них в нее поступают два иона натрия и один ион водорода, вследствие чего развивается ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространстве. Потери воды, белков и электролитов снижают клубочковую фильтрацию и уменьшают диурез, развивается азотемия. Сдвиги, возникающие в течение первых суток в раннем послеоперационном периоде после возникновения НК, в последующем увеличиваются. Если НК длится более суток, то указанные сдвиги не только увеличиваются, но и наступает истощение запаса гликогена в печени и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, в нем накапливаются кислые продукты, на смену внеклеточному алкалозу приходит ацидоз. В результате гибели и распада клеток высвобождается внутриклеточный калий, но, поскольку наблюдается анурия, он не вьводится из организма.

Следовательно, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Продолжает повышаться концентрация остаточного азота и мочевины. В итоге при механической НК в раннем послеоперационном периоде наступают сложные патофизиологические нарушения в гомеостазе, которые в принципе не отличаются от таковых при острой НК, не связанной с операцией [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Клиника и диагностика. Диагностика послеоперационной механической НК, особенно в раннем периоде ее развития, представляет определенные трудности, которые во многом обусловлены сроком возникновения этого осложнения. Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии НК в первые дни после операций.

Трудности диагностики связаны с чрезвычайной многообразностью этого осложнения, главным образом с клинической картиной ранней послеоперационной механической НК, ее неспецифичностью, общим тяжелым состоянием больного вследствие предшествующей операционной травмы, продолжающегося перитонита и пареза кишечника.

Из-за неясности клинической картины ранней механической НК (накладываются симптомы перитонита и пареза кишечника) иногда затрудняется своевременная постановка правильного диагноза. Раннее распознавание этого осложнения затруднено в связи с тем, что его клинические проявления маскируются болью в животе, связанной с выполненной операцией, проводимой интенсивной терапией в раннем послеоперационном периоде. В отличие от этого симптоматика механической НК, развившейся в более поздние сроки (6-14 сут) после операции, бывает более выраженной, в связи с чем ее диагностика особых трудностей не представляет

Трудности и сложности диагностики этого осложнения заключаются в том, что многие признаки механической НК могли отмечаться и до операции. Они расцениваются как результаты неразрешившегося внутрибрюшного воспаления, обусловленного предшествовавшим заболеванием. ЛИ мало помогают в установлении диагноза, поскольку они зависят главным образом от тяжести основного заболевания, характера оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода. Не всегда убедительны и данные РИ, а применение анальгетиков нередко приводит к изменению характера болевой реакции. Многие трудности зависят от возраста больного, особенностей развития и течения заболевания, а также от сроков развития НК.

Порой очень трудно отличить механическую НК от динамической. Обусловлено это, во-первых, тем, что часто признаки механической НК рассматриваются как послеоперационный парез кишечника (в связи с чем предпринимаются неоднократные попытки добиться улучшения состояния больных консервативными методами, что задерживает повторное оперативное вмешательство), и, во-вторых, почти совершенно не разработаны дифференциально-диагаостические признаки нарушений моторной функции кишечника, возникающих в послеоперационном периоде [А.И. Нечай, М.С. Островская, 1981; Н.Весkег еt аt., 1980].

Наши наблюдения показывают, что явления механической НК обычно начинают проявляться в первые 4-5 сут, когда еще продолжает держаться парез кишечника, вызванный основным заболеванием и операционной травмой. Однако у большинства больных в первые дни после операции симптомы механической НК нивелируются интенсивной инфузионной терапией, назогастральным дренированием, медикаментозной стимуляцией кишечника, отсутствием четкой рентгенологической симптоматики и другими причинами. Из-за этих и других причин диагностика механической НК, а следовательно, и определение показаний к оперативным пособиям запаздывают, что не может не сказаться на результатах.

Немаловажную роль играет стоявший перед хирургом своеобразный психологический барьер — возможность ошибочного диагноза при динамической НК. Между тем как литературные данные, так и наши клинические наблюдения показывают, что задержка повторного оперативного вмешательства при механической НК неизмеримо выше риска диагностической релапаротомии (РЛ). Поэтому при сомнениях в характере НК, отсутствии стойкого положительного эффекта от консервативного лечения и получении соответствующей рентгенологической картины показана РЛ.

В отличие от паралитической НК и анастомозита, которые успешно лечатся консервативно, при механической НК требуется неотложное оперативное вмешательство. Особенно трудно поставить правильный диагноз и определить показания к РЛ в тех случаях раннего послеоперационного периода, когда механическая НК возникает у тяжелобольных. Картина механической НК маскируется достаточно тяжелым состоянием. В то же время это именно та ситуация, когда динамическое наблюдение в течение продолжительного времени опасно, так как может привести к гибели больного.

На практике многократную рвоту при высокой тонкокишечной непроходимости нередко ошибочно объясняют анастомозитом при операциях на желудке или его парезом при вмешательствах, сопровождающихся скелетизированием большой кривизны желудка.

Если же имеет место механическая НК в районе подвздошной кишки, то симптомы нарастают медленно и клиническое течение схоже с затянувшимся парезом кишечника. Особенно трудно диагностировать механическую НК, возникшую на почве ущемления отводящей петли тощей кишки в «окне» брыжейки поперечной ОК. и высокой спаечной НК. При этом виде НК у больных наблюдаются признаки нарушения эвакуации из культи желудка. Отметим, что при механическом нарушении эвакуации из культи желудка перистальтика кишечника сохраняется и перистальтические шумы определяются отчетливо. При диагностике ранней послеоперационной механической НК в каждом конкретном случае приходится решать: имеем ли мы дело с функциональными расстройствами в послеоперационном периоде или с механической НК. Признаки НК часто рассматриваются как проходящий парез или как перитонеальные явления, обусловленные первой операцией. Отсюда становится ясным, насколько важно дифференцировать динамическую послеоперационную НК от механической.

Вместе с тем строгое разделение НК на механическую и динамическую иногда является условным, так как в действительности ко всякой механической НК скоро присоединяется динамическая, и наоборот. Наряду с этим иногда такое подразделение является оправданным, указывая в каждом конкретном случае на то, что является первичным и ведущим в возникновении процесса. Анализ клинических данных и сопоставление их с операционными находками во время РЛ показывают, что симптомы механической НК, возникшие в раннем послеоперационном периоде, подобны симптомам НК вообще. Однако симптомы ранней послеоперационной НК отличаются последовательностью возникновения, продолжительностью и интенсивностью проявления, что связано со многими причинами: объемом оперативного вмешательства, сроками развития осложнения, ослаблением реакции организма перенесенной операцией и самим заболеванием, а также проводимым лечением.

При подозрении на раннюю спаечную НК диагностические и лечебные мероприятия рекомендуют начать с назогастрального дренирования, ибо количество и характер желудочного отделяемого имеют большое диагностическое значение.

Ведущей в диагностике острой НК после операции является клиническая картина. Чем раньше послеоперационный период осложняется НК и чем моложе больной, тем менее четко выражена клиническая картина НК и труднее ее диагностика. Клиническая картина НК зависит от характера предшествующего заболевания и уровня расположения препятствия, а также от сроков развития НК. Ранняя спаечная НК в подавляющем большинстве наблюдений развивается постепенно. Явления НК начинают проявляться обычно на 3-7-е сут после операции, когда начинают отходить газы и бывает самостоятельный или после стимуляции кишечника стул. При этом периодически появляются приступообразные боли в животе. Перистальтика кишечника в начале развития НК усиливается, затем постепенно затухает

Основные жалобы, предъявляемые больными при послеоперационной НК, — это боли в животе, рвота, задержка стула и газа, вздутие живота. Боли — наиболее ранние и постоянные симптомы. Их интенсивность и характер зависят от сроков возникновения ранней послеоперационной НК. Для НК, развившейся на 5-6-е сут после операции, более характерны постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко. Если НК развивается в более поздние сроки на фоне казалось бы благоприятного течения послеоперационного периода» то боли возникают внезапно в любое время суток и чаще носят схваткообразный характер. При странгуляционной НК схватки почти не прекращаются, а при обтурации кишечника они могут полностью исчезнуть. По мере нарастания продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, однако с исчезновением перистальтики схватки не прекращаются.

При ранней спаечной НК боль мало отличается по характеру от боли в области послеоперационной раны, и все же при тщательном и постоянном динамическом наблюдении за больным можно отметить моменты, когда она начинает периодически проявляться беспокойством и отмечаться с началом восстановления перистальтики кишечника. Однако наличие или отсутствие перистальтических шумов может иметь диагностическую ценность только в сочетании с повторяющимся беспокойством, усилением болей у больных. Сочетание этих симптомов указывает на механическую НК. Такие признаки, как температурная реакция, повышение количества лейкоцитов и биохимические изменения в крови, являются общими для обеих форм НК. Стул и частичное отхождение газов после клизмы не исключают обтурации. При развитии НК в первые дни послеоперационного периода важно установить появление осложнения по ранним признакам НК, не дожидаясь развития всех симптомов. В противном случае диагноз ставить трудно, а помощь больному запаздывает.

Общий симптономокомплекс, характерный для ранней механической НК, выражающийся болью, рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота, не всегда бывает типичным. В отличие от послеоперационного пареза при механической НК эти признаки интенсивны и со временем прогрессируют. Боли здесь сильнее выражены, носят схваткообразный характер и свидетельствуют о появлении механического препятствия.

Послеоперационная НК часто развивается на фоне перитонита и паралитической НК. При нормальном послеоперационном течении на 2-4-е сут восстанавливается перистальтика, исчезает застой в желудке, начинают отходить газы, появляется стул. В случае механической НК, пареза кишечника, боли носят длительный и стойкий характер. Стечением времени они продолжают усугубляться, исчезая после применения консервативной терапии. Схваткообразные и со временем нарастающие боли имеют четкую локализацию, соответствуя месту механического препятствия. Настораживающий симптом — длительная непрекращающаяся рвота застойным желудочным содержимым. Количество рвотных масс, выделяющихся самопроизвольно или через назогастральный зонд, значительно увеличивается, достигая 3-4 л/сут.

Увеличение количества выделенного желудочно-кишечного содержимого с первого дня после операции или неуменьшение с течением времени (4-5-е сут послеоперационного периода) аспирируемых по зонду из желудка объемов жидкости указывают на механическую НК. У тяжелобольных рвотные массы могут быть с примесью кишечного содержимого со специфическим запахом. Важное значение имеет характер и количество отделяемого по назогастральному зонду. Если его объем превышает 1000 мл/сут, это, как правило, свидетельствует о механической НК.

Для низкой НК характерны вздутие живота, задержка газов, отсутствие стула. При механическом препятствии в верхнем отделе ЖКТ отмечается частая рвота. Однако следует иметь в виду, что в первые часы возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить: это опорожняются петли тонкой и толстой кишок, расположенные ниже препятствия. Боли в таких случаях очень кратковременны, слабо выражены. У больных ранней НК вздутие живота иногда может сопровождаться усилением перистальтических шумов. При послеоперационном же парезе кишечника этого не бывает. Наконец, при послеоперационной механической НК отмечаются симптомы, характерные для НК вообще: симптом Склярова («шум плеска»)» определение высокого тимпанита при перкуссии над раздутыми петлями кишечника (симптом Валя), асимметрия живота. Мы придаем большое значение наличию симптома газового дисбаланса при перкуссии живота. Позднее через брюшную стенку становятся заметными петли вздутого кишечника (симптом лестницы).

Общее состояние больных резко ухудшается, появляются признаки дегидратации (выраженная жажда), интоксикации, слабость, изнуряющая тошнота, рвота, сухой язык, покрытый грязным налетом, отрыжка тухлым. Выражение лица больного при этом страдальческое, во время приступа боли он стонет и мечется в постели. Нарастают признаки интоксикации, выраженная тахикардия, обезвоживание, снижение тургора кожи. Следует отметить, что возникновение схваткообразных болей в животе на 5-7-е сут после операции иногда связывают с нарушением диеты, режима питания. При ректальном исследовании обнаруживают пустую ампулу ПК, отсутствие тонуса сфинктера при наличии выпота в брюшной полости и нависание ее передней стенки. В отличие от тазового гнойника нависание не сопровождается образованием инфильтрата и почти безболезненно. Температура, пульс и АД могут колебаться в значительных пределах, в зависимости от наличия или отсутствия перитонита и длительности НК.

Из других симптомов следует отметить икоту, жажду и сухость во рту, свидетельствующие скорее не о НК, а о тяжелых нарушениях отмеченных процессов, сопутствующих заболеванию. При диагностике послеоперационной НК нужно учитывать сопутствие перитонита, который или является фоном, на котором возникает НК, или вскоре присоединяется к ней.

Обследование больных с ранней послеоперационной НК показывает следующую клиническую картину: язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом; живот увеличен или равномерен при низкой НК или за счет выбухания верхних отделов при высокой. Порой определяется отчетливая асимметрия живота. Участие в акте дыхания ограничено. Очень редко у худощавых или истощенных субъектов наблюдается видимая на глаз перистальтика, на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шланге).

При пальпации живота выявляется разлитая болезненность, а при сопутствующих перитонеальных явлениях — незначительная ригидность мышц брюшного пресса и положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Укажем, что напряжение мышц брюшного пресса или перитонеальные симптомы никогда не достигают такого уровня, как при перфоративных перитонитах. Перкуссия живота в запущенных случаях характеризуется скоплением свободной жидкости в отлогих местах. При аускультации живота, если НК возникла в первые сутки (2-5) после операции, отмечаются ослабленные кишечные шумы. Если же НК возникает позже, то перистальтика обычно усилена, а иногда становится бурной. Наиболее убедительным признаком НК в раннем послеоперационном периоде является симптом Склярова. Исследуя живот; необходимо обращать внимание на область паховых и бедренных колец, чтобы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном периоде.

При паралитической НК в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота. При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах живота, слабое напряжение брюшной мускулатуры, шум плеска.

Особенности клинической картины послеоперационной механической НК определяются вызвавшими ее причинами. Остро развивающиеся формы странгуляционной НК характеризуются бурными клиническими проявлениями с резко выраженным болевым синдромом. Нарушение брыжеечного кровообращения, сопровождающее этот вид НК, ведет к быстрому развитию изменений в кишечнике и появлению экссудата в брюшной полости через 2-3 ч с момента заболевания («катастрофа» в брюшной полости).

Спаечная НК в послеоперационном периоде начинает клинически проявляться схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, неотхождением газов, метеоризмом, тахикардией, локальной болезненностью.

При высокой НК диагностика облегчается эзофагогастро-дуоденоскопией, при которой определяется паретичная, заполненная содержимым ДПК, ТК над участком сужения, а при толстокишечной непроходимости — колоноскопией.

Ранние виды обтурационной НК, обусловленные анастомозитом или сдавлением извне кишечного просвета воспалительным инфильтратом, в отличие от предыдущих форм протекают относительно спокойно и безболезненно. Ведущий клинический симптом — нарушение эвакуации из начальных отделов ЖКТ. Осложнение развивается постепенно: на фоне гладкого течения обнаруживается задержка эвакуации из желудка, проявляющаяся рвотой или нарастающим количеством аспирируемого по зонду желудочного содержимого. Болевой синдром, как правило, выражен незначительно. Если НК вызвана воспалительным инфильтратом, последний может определиться в брюшной полости. Перистальтические шумы выслушиваются, газы отходят. Общее самочувствие в начальном периоде может не страдать. При РИ выявляют длительную задержку эвакуации контрастного вещества из желудка. Для уточнения диагноза целесообразно произвести ЭИ, которое помогает дифференцировать непроходимость (анастомозит, сдавление воспалительным инфильтратом или грубая рубцовая деформация соустья) и установить возможность ее устранения.

Различают основные и дополнительные критерии диагностики механической НК. К основным критериям относятся: отсутствие положительной динамики в самочувствии больного, подавление психического состояния, постоянная или схваткообразная боль в животе, учащение пульса (до 100 уд./мин), наличие на рентгенограмме чаш Клойбера, пневматоз кишечника (симптом Штирлина), рвота, выраженный метеоризм, задержка контрастного вещества в ТК дольше 4 ч. К дополнительным критериям относятся: синдром дыхательных нарушений, легкий метеоризм, компенсированный ацидоз, шум плеска, положительный симптом Грекова, синдром гипокоагуляции, нарушение обмена электролитов (пшокалиемия, гилохлоремия).

Важнейший диагностический признак НК, развившийся в раннем послеоперационном периоде, — отсутствие клинического эффекта от таких целенаправленных консервативных мероприятий, как паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия, причем длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5—6 ч. Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии нередко приводит к потере времени и развитию запущенной НК со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями.

Большую информативную ценность в диагностике послеоперационной НК, особенно в сомнительных случаях, представляет РИ ЖКТ — бесконтрастное и контрастное в вертикальном положении больного. РИ следует произвести в срочном порядке.

При обычной обзорной рентгеноскопии живота удается выявить ряд рентгенологических симптомов, характерных для паралитической и механической НК, которые в сочетании с клиническими признаками помогают установить правильный диагноз. Например, для паралитической НК характерны большое количество газа в раздутых петлях тонкой и толстой кишок, высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение их подвижности, значительное скопление жидкости и газа в желудке, чаши Клойбера (определяются нечетко и в небольшом количестве).

В ранние сроки НК не всегда удается определять ее достоверные рентгенологические признаки, однако обнаружение раздутой газами ТК, отсутствие газов в толстом кишечнике при умеренном вздутии тонкого указывают на возможность механического препятствия пассажу кишечного содержимого. Тотальное наполнение газом толстого кишечника служит косвенным признаком низкой обтурационной НК. Лишь у части больных при обзорной рентгеноскопии брюшной полости с высоким уровнем НК могут отсутствовать характерные рентгенологические признаки. Диагностическая информативность обзорных РИ довольно ограничена [А.Н. Кишковский, ПА. Тютин, 1984]. Они не всегда позволяют определить вид НК и ориентировочную локализацию возникшего препятствия. Часто, особенно в сомнительных случаях, наряду с проведением консервативных мероприятий, приходится проводить контрастное исследование с помощью сульфата бария, который вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда. Практика убеждает в том, что благодаря динамическому рентгенологическому контролю пассажа контрастного вещества (бариевая взвесь) по желудку и кишечнику в большинстве наблюдений позволяет в течение 4-5 ч установить характер и уровень НК.

РИ можно проводить уже со 2-3 дня послеоперационного периода и с его помощью следить за пассажем бариевой взвеси по ЖКХ. При РИ необходимо установить время: 1) появления сульфата бария в СК; 2) полного перехода контрастного вещества из ТК в толстую; 3) появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишок. Рекомендуется наблюдать за продвижением контрастной взвеси до СК в течение приблизительно 4-6 ч после дачи бариевой взвеси, производя рентгеноскопию и рентгенографию с интервалами 1-2 ч [М.С. Ржевская, 1981; Н.М. Зюбрицкий и соавт., 1985 и др.]. Увеличение времени продвижения контрастной массы по ЖКТ может свидетельствовать о возникшей в раннем послеоперационном периоде НК.

При динамическом РИ могут быть установлены следующие симптомы механической НК, возникшей после операции: стойкая задержка сульфата бария в области сужения; маятникообразное движение сульфата бария в расширенной петле кишки; утолщение (отек) круговых складок; трехслойное расположение патологических элементов (горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним, жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, скопление бариевой взвеси между круговыми складками); через 2-3 ч значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях ТК (при высокой НК) и увеличение его в желудке; задержка сульфата бария в желудке, смещение его кверху и вправо [О.Б. Милонов и соавт, 1990; Н. Yoldberg et al, 1979].

С целью диагностики послеоперационной НК с атипическим течением, а также проведения дифференциальной диагностики ранней послеоперационной НК и пареза кишечника в клинической практике разработан и применяется метод зондовой энтерографии [А.Н. Пак, 1986], при котором бариевая взвесь подводится к месту обтурации и удается определить характер НК. При этом методе основными рентгенологическими симптомами ранней механической НК являются: выраженное престенотическое расширение проксимальных петель ТК, достигающих в диаметре 4-8 см; резкое нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, задержка контрастного вещества над препятствием более 1,5-2 ч; отсутствие газа в толстой кишке и незаполнение ее контрастным веществом.

При паралитической НК отмечается: быстрое восстановление ширины просвета кишки, ее эвакуаторной функции и тонуса, наступающие после активной декомпрессии; в процессе исследования увеличение количества газа в толстой кишке и уменьшение его в тонкой; контрастирование толстой кишки в течение 15-90 мин; равномерное заполнение контрастным веществом петель ТК.

Для ранней стадии развития обтурационной НК характерно умеренное вздутие ТК в виде арок без жидкости, мелко волнистый контур ТК, видимые складки Керкрингера (симптом растянутой пружины) и наличие большого количества газа и жидкости в желудке и кишечнике, стаз контрастного вещества и отсутствие газа в толстой кишке. О препятствии в кишечнике свидетельствует наличие горизонтальных уровней жидкости с газом над ними — чаш Клойбера (четко контурирующиеся и в большом количестве).

К другим достоверным рентгенологическим симптомам относят выявление феномена переливания жидкости из перистальтируюшей проксимальной петли в другую, расположенную ниже препятствия. Однако, по литературным данным [А.И. Зибик и соавт., 1973] и собственным наблюдениям, достоверные рентгенологические признаки осложнения (наличие чаш Клойбера, задержка продвижения контрастного вещества по кишечнику) иногда обусловлены парезом кишечника и не обеспечивают высокую точность диагностики. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде эти признаки непостоянны, их выявляют в 30,5-89, 4% наблюдений [АА. Шалимов и соавт, 1984; В.Ф. Цхай, 1986]. Поэтому основное внимание в диагностике послеоперационной НК следует уделять не отдельным симптомам, а синдромам развивающегося осложнения. Определенную помощь в постановке диагноза могут оказать ЛИ (увеличение количества лейкоцитов).

Если в первые дни лейкоцитоз можно объяснить операционной травмой, то в более поздние сроки увеличение количества лейкоцитов при обычной нормальной температуре тела свидетельствует о ранней НК. Отмечается также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарастание содержания гемоглобина и эритроцитов (обезвоживание). У больных с механической НК обнаруживаются выраженные гилопротеинемия и диспротеинемия, которые прогрессируют, несмотря на переливание белковых препаратов. Отмечается также резкое нарушение ВЭБ (гипохлоремия, гипокалиемия и гипокальциемия), КОС, увеличение остаточного азота, гиповолемия. К сожалению, значение лабораторных исследований невелико, биохимические показатели крови проявляются поздно, когда они не приобретают большого значения в постановке диагноза и становятся прогностически неблагоприятными признаками.

Таким образом, ранняя диагностика послеоперационной механической НК должна основываться на тщательном анализе клинических проявлений: объективной оценке ведущих симптомов и других признаков этого осложнения, применении рентгенологического и эндоскопического методов исследования, правильной интерпретации полученных данных. В клиническом плане о наличии механического препятствия в кишечнике свидетельствуют стойкость и жесткость схваткообразных болей в животе после операции на органах брюшной полости, задержка стула и газов, отсутствие эффекта от комплекса консервативных мероприятий, направленных на устранение причины нарушенного пассажа кишечного содержимого и на распознавание характера НК (дренирование верхних отделов кишечника, стимулирующие кишечник мероприятия, паранефральная блокада и перидуральная анестезия в течение 6-7 ч), нарастающие явления НК, соответствующие данные контрольного динамического РИ бариевой взвесью. Наличие этих данных служит показанием к РЛ. Если НК носит динамический характер, то комплексное консервативное лечение позволяет восстановить нормальную функцию ЖКТ.

Лечение. Лечение послеоперационной механической НК — оперативное. Длительное и малоэффективное консервативное лечение необоснованно. Оно еще больше ухудшает состояние больного, запоздалая же операция часто не приносит успеха.

Длительность наблюдений при послеоперационной спаечной НК во многом определяет исход РЛ. Вопрос о повторной операции должен решаться, по возможности, как можно быстрее, поскольку длительность периода явлений НК — решающий фактор исхода лечения. Поэтому если продолжается тошнота и рвота, рентгенологические признаки НК, то даже в том случае, если имеется временное облегчение от консервативных мероприятий, при отсутствии вздутия живота, болей и сохранении обычной перистальтики, вопрос решается в пользу РЛ. Заметим, что повторная операция в такой ситуации гораздо менее опасна для больного, нежели длительное выжидание. Колебания, сомнения, возникающие в этих случаях у хирурга, естественны и понятны, но им должно быть отведено весьма ограниченное время. Консервативные мероприятия, направленные на возможную ликвидацию данного осложнения, одновременно становятся и предоперационной подготовкой, длящейся обычно 3-4 ч.

При повторных чревосечениях по поводу послеоперационной механической НК следует придерживаться двух основных принципов. Во-первых, независимо от места первой операции всегда производить широкую срединную лапаротомию под эндотрахеальным наркозом, что позволяет выполнить тщательную ревизию брюшной полости, определить причину препятствия пассажу кишечного содержимого, произвести разьединение, рассечение спаек, а при необходимости и наложение энтеростомы, резекцию ТК и устранение заворота тонкой и ободочной кишок. Если первая операция была выполнена через срединный разрез, то при выполнении РЛ используют этот же доступ. Если же первоначальный доступ был иным, РЛ производят через широкий срединный разрез. Во-вторых, следует стараться выполнить минимальное по объему вмешательство (рассечение спаек, деторзию заворота, наложение стомы при наличии показаний или обходного анастомоза).

Обезболивание больных должно проводиться с учетом особенностей поражения и фармакологического действия применяемых веществ. Особенно сложная анестезиологическая проблема — обезболивание больных пожилого и старческого возраста. В результате интоксикации, что неизбежно при НК, нарушается деятельность СС и дыхательной систем, развивается почечная и ПН. Совокупность этих нарушений приводит к резкому напряжению защитно-компенсаторных механизмов. Любой дополнительный раздражитель (наркоз, операция) может вызывать декомпенсацию. Этим и обусловлены определенные требования к проведению обезболивания у данной категории больных. Операцию производят под эндотрахеалъным наркозом. Характер и объем оперативного вмешательства при ранней послеоперационной Н К должен быть индивидуализирован в зависимости от возраста, клинической формы НК, патологических изменений, выявленных при РЛ, и общего состояния больного как до, так и во время операции.

Хирургическое пособие ставит своей целью произвести ревизию брюшной полости, установить причины, вызвавшие НК, и устранить ее, те. восстановить нормальный пассаж кишечного содержимого, а также выполнить оценку жизнеспособности патологически измененных тканей, декомпрессию кишечника, профилактику рецидива и обеспечить проходимость ЖКТ.

Объем хирургического вмешательства по устранению причины непроходимости колеблется в широких пределах — от простого рассечения одиночного странгуляционного тяжа или множественных операций, наложения обходных анастомозов до резекции омертвевшей кишки или анастомоза. Все нежизнеспособные ткани во время операции удаляются. Декомпрессию кишечника осуществляют путем пункции с последующей аспирацией жидкости и газов либо опорожнением через пересеченную для резекции петлю кишки, либо в целях продолженной декомпрессии путем интубации кишечника трубкой, выведенной через цекостому по Тоскину—Жебровскому, либо методом назоинтестинальной тотальной интубации.

Необходимо учитывать многообразие возможных вариантов. Обычно имеется одно препятствие, но может быть и несколько анатомических субстратов, нарушающих проходимость кишечника. Установить, какой из них является основным, не всегда легко, поэтому следует последовательно исследовать все отделы кишечника и восстановить его проходимость на всем протяжении. При невозможности и опасности разделения кишечных петель из инфильтрата следует предпочесть обходной анастомоз, но при этом нужно быть уверенным в том, что петли кишки в кишечном конгломерате жизнеспособны. Проходимость ЖКТ после резекции участка кишки в пределах здоровых тканей восстанавливают посредством ана-стомозирования приводящего и отводящего концов.

При операции по поводу ранней послеоперационной НК требуется соблюдение ряда важных принципов [О.Б. Милонов и соавт., 1990]:
1) при значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции лучше использовать анастомозы «бок в бок», при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела ТК (не менее 1,5 см) более безопасно завершить операцию выведением концевых свищей на переднюю брюшную стенку;
2) большой сальник, принимающий непосредственное участие в возникновении осложнений, особенно если он инфильтрирован, целесообразнее резецировать;
3) избегать десерозирования стенки кишки, применяя атравматичную технику операции. Все дессрозированные поверхности нужно тщательно пери-тонизировать;
4) сквозное отверстие в ТК, образовавшееся вследствие ее случайного травмирования, должно быть немедленно ушито. При этом всегда происходит инфицирование брюшной полости вирулентной микрофлорой, в связи с чем необходимо произвести ее массивный лаваж и дренирование, как при общем перитоните;
5) если H К. вызвана рубцовой деформацией ранее наложенного анастомоза либо его сдавлением воспалительным инфильтратом, то целесообразно восстановить проходимость с помощью обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.

По ходу ревизии кишечника на всем протяжении производится разделение сращений и рассечение спаек, являющихся причиной НК, перитонизация поврежденных участков, освобождение кишки от сдавления, расправление заворота и пере крута кишки, исправление ошибок, допущенных во время первой операции. При наличии показаний с целью устранения H К накладывают обходные анастомозы, свищи на тонкую и слепую кишки, резекцию ТК и др.

Нередко оперативное вмешательство по поводу ранней послеоперационной НК не ограничивается простым рассечением спаек или расправлением сложившейся в виде двустволки. Если же ТК до препятствия бывает сильно раздутой, то после разделения спаек выполняют ее интраназальную интубацию силиконовой мультиперфорированной трубкой — зондом диаметром 8 мм со специальным проводником до баугиновой заслонки.

При наличии интимных спаек, образующих конгломерат на огражгченном участке, когда трудно выделить кишечник без риска вскрыть просвет кишки, рекомендуется накладывать обходной межкишечный анастомоз. Один из основных методов профилактики спаечной НК— это полноценная первичная санация воспалительного очага, бережное обращение с тканями. Профилактикой высокой НК на почве соскальзывания брыжейки поперечной ОК с культи желудка является надежное подшивание брыжейки с захватом в шов достаточного количества ткани, правильная фиксация культи желудка в «окне» брыжейки поперечной ОК. Исход послеоперационной механической НК во многом зависит от своевременности диагностики и срока оперативного вмешательства. Если оно выполняется своевременно, то становится одним из важнейших звеньев в комплексе послеоперационных мероприятий и серьезной гарантией спасения жизни больных.

Не следует забывать, что послеоперационная НК очень часто рецидивирует. Профилактика рецидива — одна из важнейших, но трудно разрешимых задач операции, производимой по поводу ранней послеоперационной H К. Предложено очень много способов. Одни хирурги рекомендуют вводить в брюшную полость различные лекарственные препараты и смеси [Н.П. Батян, 1982], другие — различные технические приемы [К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1979]; вводить в брюшную полость кислород [Р.Г. Зеленецкий, 1973], новокаин [Р.А. Жук, 1963]. Для профилактики спаякообразования определенное значение придают гиалуронидазе |М.А. Алавердян, 1963; F. Ries, 1953], фибринолизину [Р.А. Женчевский, 1966], стрептокиназе, стрептодорназе . Однако все эти методы не нашли широкого практического применения, так как их эффективность весьма низка.

Для предотвращения образования новых спаек предложено [Н.П. Батян, 1982; Г. П. Шорох и соавт., 1987] в брюшную полость вводить противоспаечную смесь (500 мл 0,25%-го раствора новокаина, 300 мг гадрокортизона, 5 мл 0,05%-го раствора прозерина, по 1 млн ЕД пенициллина и стрептомицина). Указанная смесь вводится в конце операции, в течение последующих четырех дней в брюшную полость по трубке один раз в сутки.

Профилактика рецидива НК заключается в раннем оперативном вмешательстве до развития тяжелых воспалительных осложнений, в бережном отношении к тканям, соблюдении атравматичной техники операции. Необходимое техническое условие предупреждения — тщательная перитонизаиия патологически подвижных петель анастомозов, устранение возможных щелей, окон, карманов и других дефектов, возникающих в процессе операции в брыжейке, брюшине, между органами и тд.

Важное значение в профилактике спаечной НК имеет ранняя двигательная активность больного и восстановление перистальтики кишечника. Функционирующий кишечник даже при возникновении спаек находит для себя наиболее физиологичное положение.

Эпицентром спайкообразованил часто является послеоперационный рубец со стороны брюшной полости [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. С целью предотвращения возникновения подобных сращений [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1982] рекомендуют перед зашиванием раны наиболее подвижный участок большого сальника без какой-либо мобилизации укладывать так, чтобы полностью ограничить послеоперационную рану и зону травмированной брюшины от органов брюшной полости, а затем узловыми швами, захватывая только передний листок брюшины большого сальника, подшивать его к париетальной брюшине в окружности раны, отступая от ее краев на 5-6 см, т.е. там, где брюшина в меньшей степени подвергалась травмированию инструментами.

В тех случаях, когда рецидив НК все же возникает и больного повторно оперируют по поводу ранней послеоперационной НК, рекомендуется проводить длительную, в течение 8-10 сут, тотальную интубацию кишечника через микро-цекостому до желудка. При длительной интубации кишечника для предотвращения образования пролежней кишечной стенки рекомендуется периодически, через 3-4 сут, подтягивать зонд на 5-10 см, периодически промывать и вводить в просвет кишечника ежедневно 40-80 мл раствора вазелина или растительного масла. Через 8-10 сут, когда у больного появляется самостоятельный стул, зонд извлекают. В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при лечении больных с послеоперационным перитонитом.

Таким образом, операция по поводу послеоперационной НК должна производиться после предоперационной подготовки и как можно раньше, быть непродолжительной по времени, технически простой, нетравматичной и в достаточной степени радикальной.

Послеоперационная кишечная непроходи­мость после брюшнополостных операций наблюдается у 0,09- 1,6% больных, а среди осложнений, по поводу которых про­изводится релапаротомпя, составляет 11,3-14,3%. Летальность непроходимости кишечника в раннем послеопе­рационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позд­нем - от 6 до 18% [ Житнюк Р. И., 1976; Родионов В. В. и др., 1981; Сачек М. Г., Аничкин В. В.. 1987].

Классификация (О.Б.Милонов, 2001):

Ранняя непроходимость кишечника функционального или механического характера - возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара - образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18-21 суток

Поздняя послеоперационную непроходимость кишечника.

Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.

Функциональная, или паралитическая, кишечная непроходимость обычно возникает в течение 5-6 суток послеоперационного периода, причины ее:

q вялотекущий перитонит

q чрезмерная травматизация органов брюшной полости

q большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).

q забрюшинные гематомы при травмах

Причины ранней механической послеоперационной непроходимости:

vСпайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины

vТехнические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.

vНепроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.

Патогенез паралитической непроходимости кишечника:

Возникающая дисфункция вегетативной нервной системы повышает поток импульсов к мышечной стенке кишки по симпатическим нервам и снижает парасимпатическую импульсацию вследствие рефлекторного влияния при раздражении интерорецепторов внутренних органов, при перитоните, непосредственного поражения центральной нервной системы в результате интоксикации. Торможение моторики кишечника может возникнуть также под влиянием гуморальных факторов и токсичных веществ, непосредственно воздействующих на нервно-мышечный аппарат кишечника, вследствие нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и изменений концентрации биологически активных веществ (катехоламины, ацетилхолин. серотонин, стероидные гормоны и т. д.).

Патогенез механической кишечной непроходимости:

Фибрин склеивает органы брюшной полости, в результате морфологических трансформаций превращается в соединительнотканное образование - спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины ивоспалительные процессы в брюшной полости.

Травмирующие агенты:

Руки хирурга

Хирургические инструменты

Химические вещества (спирт, йод, хлорамин и т. д.)

Термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия)

Инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, трубчатые дренажи).

Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости:

Ø острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом

Ø травмы живота

Ø продолжительные и травматичные операции

Ø выраженность перитонита - нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, нетравматичных и непродолжительных операций и, наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются.

Клиника и диагностика

Развивается в первые 2-5 суток послеоперационного периода

Введение обезболивающих и антибактериальных средств

Физиологическая динамическая кишечная непроходимость.

Основные жалобы при ранней послеоперационной непроходимости кишечника - боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

Боли - ранний и постоянный симптом, при развитии ОКН в первые 5-6 суток - постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко.

При развитии ОКН в более поздние сроки на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, боли возникают внезапно в любое время суток, чаще имеют схваткообразный характер.

При странгуляционной непроходимости боли после схватки не прекращаются, а при обтурации кишечника могут полностью исчезнуть.

По мере увеличения продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, с исчезновением перистальтики схватки прекращаются.

Задержка стула и газов - классический признак непроходимости. Однако, в первые часы от момента возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить- дистальный стул, эффект - кратковременный и слабо выраженный.

Икота, жажда, су­хость во рту свидетельствуют о тяжелых нарушениях обменных процес­сов, сопутствующих заболеванию.

При обследовании:

ü Язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом

ü Живот увеличен или равномерно вздут при низкой непроходимости, или за счет выбухания верхних отде­лов при высокой

ü Отчетливая асимметрия живота, участие в акте дыхания ограничено.

ü У худощавых или истощенных субъектов, наблюдается види­мая на глаз перистальтика, при этом на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шлан­ге).

ü При пальпации живота - разлитая болезнен­ность

ü При сопутствующих перитонеальных явлениях - не­значительная ригидность мышц брюшного пресса и положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга.

ü При перкуссии живота в запу­щенных случаях - скопление свободной жид­кости в отлогих местах

ü При аускультации живота - в первые 2-5 суток послеоперационного периода - ослабленные кишечные шумы, позже - перистальтика обычно усилена, иногда - бур­ная

ü Шум плеска (симптом Склярова)

ü Необходимо об­ращать внимание на область паховых и бедренных колец, что­бы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном пе­риоде.

ü При ректальном исследовании - нависание передней стенки прямой кишки. В отличие от тазо­вого гнойника нависание не сопровождается образованием ин­фильтрата и почти безболезненно

ü Ампула прямой кишки пу­стая, наружный сфинктер заднего прохода расслаблен (симп­том «Обуховской больницы»)

Лабораторные исследования:

ü умеренный лейкоцитоз

ü сдвиг нейтрофильной формулы влево

ü гипохлоремия

ü гипокалиемия

ü гипокальциемия

Диагностическая информативность обзорных рентгенологи­ческих исследований брюшной полости ограничена, в сомнительных случаях, проводят контрастное исследование с помощью сульфата бария, кото­рый вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда.

Сроки проведения контрольных рентгенологических исследований и общее время наблюдения включает:

1) время появления сульфата бария в слепой кишке

2) время полного перехода контрастного ве­щества из тонкой кишки в толстую

3) время появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишке.

В нормальных услови­ях сульфат бария появляется в слепой кишке через 3-3,5 часа, а его полный переход в толстую кишку наблюдается через 6-7 часов.

Увеличе­ние времени продвижения контрастной массы по желудочно-кишечному тракту свидетельствует о возникшей в раннем послеоперационном периоде непроходимости кишеч­ника.

При динамическом рентгеноконтрастном исследовании (при вертикальном, переднем положении больного) могут быть установлены следующие симптомы механической тонкокишеч­ной непроходимости, возникшей после операции:

1) стойкая задержка сульфата бария в области сужения - видна контрастная взвесь, смешанная с кишечным содержи­мым, которая заполняет всю кишку, расширенную выше места сужения

3) утолщение (отек) круговых складок, которые отчетливо выявляются вследствие оседания сульфата бария в промежут­ках между ними

4) трехслойное расположение патологических элементов: верхний слой - горизонтальный уровень жидкости с куполо­образным газовым пузырем, расположенным над ним, средний слой - жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, нижний слой - скопление бариевой взвеси между отеч­ными круговыми складками

5) при высокой непроходимости через 2-3 часа наблюдается значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях тонкой кишки и увеличение его в желудке - симптом повторного ретроградного контрастирования желудка

6) задержка сульфата бария в желудке и смещение его кверху и вправо, иногда желудок занимает высокое и почти поперечное положение, на большой кривизне можно обнару­жить округлые вдавления - следы раздутых петель тонкой кишки.

Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий - паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5- 6 часов.

Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.

В диагностике ранней паралитической кишечной непроходимости помогает принцип дифференцированного подхода к расстройствам моторной функции кишечника (Ю. Л. Шальков, С. Н. Кобландин, 1986) :

I - стадия компенсированных нарушений, соответствует банальному послеоперационному парезу кишечника, клинически проявляется лишь умеренным метеоризмом, ослаблением кишечных шумов, отхождением небольшого количества газов при «спокойном» животе. Длительность послеоперационного пареза 2-3 суток

II - стадия субкомпенсированных нарушений - значительное вздутие живота, появление симптомов перитонизма и интоксикации. Перистальтические шумы почти не прослушиваются, больных беспокоят постоянная отрыжка и тошнота. При рентгенологическом исследовании - выраженный пневматоз, единичные чаши Клойбера, замедленный пассаж бариевой взвеси

III - стадия декомпенсированных нарушений - соответствует истинной функциональной кишечной непроходимости - адинамия кишечника, тяжелая интоксикация, рвота застойным кишечным содержимым. Живот резко вздут, имеются симпто­мы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследо­вании обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки;

IV - стадия паралича желудочно-кишечного тракта - характеризует терминальную фазу процесса, клинически выражающуюся в тяжелейших расстройствах всех жизненно важных систем организма больного.

Лечение паралитической кишечной непроходимости – оперативное :

Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника

Операцию производят под общим обезболиванием

Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков

Декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта

Операции по поводу ранней механической кишечной непроходимости должны производить только высококвалифицированные хирурги, имеющие опыт выполнения подобных вмешательств. Нередко возникает чрезвычайно сложная ситуация, когда в связи с наличием массивных сращений, множественных инфильтратов брюшной полости или образовавшихся конгломератов органов приходится выбирать нетипичные, иногда очень травматичные способы восстановления проходимости кишечника.

Характер оперативных вмешательств:

Простое рассечение спаек

Резекция участков кишечника

Резекция анастомоза

Наложение обходных анастомозов

Илеотрансверзостомия, удаление инородного тела, наложение кишечного свища

При инвагинации осторожно производится дезинвагинация, при омертвении кишечной стенки - резекция инвагината

При обтурации кишки инородным телом - перемещение его дистальнее, энтеротомия и извлечение его, отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении

Принципы операции:

При значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции накладывают анастомозы бок в бок; при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела тонкой кишки (не менее 1,5 м) - выведение концевых стом на переднюю брюшную стенку

При инфильтрации большого сальника – резекция его

При десерозировании стенки кишки, применяют атравматичную технику - десерозированные поверхности нужно тщательно перитонизировать

При рубцовой деформации ранее наложенного анастомоза, сдавления воспалительным инфильтратом, проходимость восстанавливается путем наложения обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.

В послеоперацион­ном периоде важнейшим мероприятием, позволяющим пред­отвратить рецидив непроходимости, является максимально раннее восстановление моторики кишечника.

29881 0

При этом тяжелом состоянии частично или полностью нарушается проходимость тонкого или толстого кишечника , что препятствует прохождению по нему пищи и жидкости. Непроходимость (обструкция) кишечника может быть вызвана многими заболеваниями, включая грыжи, спайки в кишечнике и опухоли.

Непроходимость кишечника может проявляться большим набором неприятных симптомов, включая боль в животе, запор, тошноту и рвоту. Если непроходимость не лечить, то она может вызвать отмирание части кишечника, перфорацию кишечника, тяжелую инфекцию в брюшной полости (перитонит), шок и смерть. Тем не менее, своевременное и правильное лечение позволяет успешно лечить обструкцию кишечника без долговременных последствий для здоровья.

Причины непроходимости кишечника

Кишечные спайки – ленты фиброзной ткани в брюшной полости, которые часто образуются после хирургических операций.
Грыжи – это участки кишечника, которые выпирают через мышечную стенку.
Новообразования в тонком кишечнике.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона).
Инвагинация кишечника – внедрение одной части кишки в другую.
Заворот кишки.

Механическая обструкция толстого кишечника встречается гораздо реже, чем обструкция тонкого кишечника.

Она может быть вызвана такими причинами:

Дивертикулит – состояние, при котором выпячивающаяся стенка (дивертикул) в пищеварительном тракте инфицируется и воспаляется.
Стриктуры – сужения кишечника, вызванные воспалением и рубцеванием.
Рак толстого кишечника.
Заворот кишок.

Паралитическая непроходимость кишечника может вызывать такие же симптомы, как и механическая обструкция, но закупорки как таковой нет. При этом состоянии кишечник неправильно функционирует из-за проблем с нервами или мышцами. Движение (перистальтика) кишечника сильно замедлено или вовсе отсутствует, что приводит к очень медленному продвижению пищи по пищеварительному тракту.

Причинами этого состояния могут быть:

Болезни, поражающие нервы или мышцы (болезнь Паркинсона и др.)
Перенесенные операции на органах брюшной полости.
Некоторые лекарственные препараты.
Последствия инфекции.

Факторы риска непроходимости кишечника

Среди них:

Перенесенные операции на органах брюшной полости, которые могут приводить к образованию спаек.
Болезнь Крона – воспаление кишечника, ведущее к утолщению просвета кишечника и сужению просвета.
Рак в органах брюшной полости. При этом риск непроходимости повышается как из-за самой опухоли, так и в результате хирургического лечения рака.

Симптомы непроходимости кишечника

Резкие боли, которые приходят и уходят.
Скопление газов в кишечнике.
Вздутие живота.
Тошнота и рвота.
Диарея или запор.

Поскольку непроходимость кишечника приводит к тяжелым последствиям, при первых же подозрительных симптомах немедленно обратитесь к врачу!

Осложнения непроходимости кишечника

Ишемия и некроз (омертвение) участка кишечника. Сжатие кишки нарушает кровоснабжение в отдельном участке, поэтому ткани начинают погибать. Мертвая ткань теряет прочность, поэтому в затронутом участке возможен разрыв (перфорация) стенки кишечника, который ведет к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость.
Перитонит . При занесении инфекции в брюшную полость возникает опасное осложнение – перитонит. Эта инфекция требует немедленного лечения, в том числе хирургического.

Диагностика непроходимости кишечника

Анализы и процедуры, используемые при непроходимости кишечника, включают компьютерную томографию (КТ) и рентген кишечника. Эти процедуры помогут врачу отличить паралитическую непроходимость кишечника от механической обструкции, частичной или полной.

Лечение непроходимости кишечника

1. Стабилизация состояния больного.

Лечение непроходимости кишечника требует госпитализации. Когда больного кладут в стационар, врачи в первую очередь попытаются стабилизировать его состояние. Вот несколько примеров процедур:

Введение назогастрального зонда, с помощью которого из желудка отсасывают избыточную жидкость и газы.
Установка катетера в мочевой пузырь, чтобы отвести мочу и собрать ее для анализов.

2. Лечение частичной механической обструкции кишечника.

Если кишечник у больного частично закупорен, но жидкость и пища все еще проходит по кишечнику, то после госпитализации состояние может улучшиться само по себе. Иногда лечение даже не обязательно. Врач может порекомендовать специальную диету с низким содержанием клетчатки, чтобы пища легче проходила через пищеварительный тракт. Если непроходимость не разрешается самостоятельно, врач может назначить операцию.

3. Лечение полной механической обструкции кишечника.

При полной непроходимости просвет кишечника непроходим даже для жидкой пищи и воды. Такая непроходимость обычно требует срочного проведения хирургической операции. Процедура зависит от ситуации. В некоторых случаях требуется не только устранить непроходимость, но и удалить фрагмент омертвевшего кишечника.

4. Лечение паралитической непроходимости кишечника.

Если у больного обнаружилась такая проблема, то врач может оставить его на несколько дней в больнице, чтобы следить за состоянием. Паралитическая непроходимость обычно является временной, и проходит сама по себе. Если проблема не исчезла в течение нескольких дней, врач может назначить препараты, которые стимулируют перистальтику кишечника и способствуют продвижению пищи.