बार-बार होने वाले सिर और गर्दन के ट्यूमर के उपचार में हाइपोफ्रैक्शनेशन मोड में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी - समस्या की एक स्थिति। स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी

तकाचेव एस.आई., मेदवेदेव एस.वी., रोमानोव डी.एस., बुलिचकिन पी.वी., यूरीएवा टी.वी., गुटनिक आर.ए., याज़हगुनोविच आई.पी., बर्डनिक ए.वी., बायकोवा यू.बी.

नवोन्मेषी तकनीकी विकास का उद्भव: त्रि-आयामी योजना, मल्टी-लीफ कोलिमेटर का उपयोग, तीव्रता-मॉडल विकिरण चिकित्सा, और अधिक उन्नत निर्धारण विधियों ने आयनीकृत विकिरण की खुराक को चयनित रूप से सटीक रूप से वितरित करने और बढ़ाने की क्षमता में काफी वृद्धि की है। आयतन। इससे मेटास्टेटिक यकृत रोग के उपचार में विकिरण चिकित्सा की भूमिका की समझ बदल गई है। विदेशी लेखकों के डेटा से संकेत मिलता है कि स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी के एक साल बाद 95% स्थानीय नियंत्रण प्राप्त करने की संभावना है, दो साल के बाद 92% (और 3 सेमी से छोटे ट्यूमर के लिए 100%) केवल 2 में थर्ड-डिग्री या उच्च विकिरण क्षति के विकास के साथ। मामलों का %. 2011 में, संघीय राज्य बजटीय संस्थान के तकनीकी पुन: उपकरण के बाद रूसी अनुसंधान केंद्र का नाम रखा गया। एन.एन.ब्लोखिन RAMS, में क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिसमेटास्टैटिक लीवर रोग के रोगियों के इलाज के लिए स्थानीय स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी (एसबीआरएस) की तकनीक शुरू की गई। तकनीक आपको मेटास्टैटिक ट्यूमर नोड में स्थानीय रूप से आयनीकृत विकिरण की एक उच्च खुराक बनाने और ट्यूमर के विनाश का कारण बनने की अनुमति देती है। मेटास्टैटिक लीवर कैंसर के उपचार में इस आशाजनक दिशा ने संयोजन उपचार की संभावनाओं को काफी बढ़ा दिया है। लेख मेटास्टैटिक यकृत रोग के उपचार पर साहित्य की समीक्षा प्रदान करता है, हम मेटास्टैटिक यकृत रोग और एक नैदानिक ​​​​मामले वाले पैंतीस रोगियों में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी के उपयोग के परिणाम भी प्रकाशित करते हैं। सफल आवेदनशारीरिक रूप से बोझिल रोगी में इस तकनीक का उपयोग।

मुख्य शब्द: मेटास्टेटिक यकृत रोग, स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी, स्थानीय नियंत्रण।

संपर्क जानकारी:

एस. आई. तकाचेव, एस. वी. मेदवेदेव, डी. एस. रोमानोव, पी. वी. ब्यूलच्किन, टी. वी. यूरीवा, आर. ए. गुटनिक, आई. पी. याज़गुनोविच, ए. वी. बर्डनिक, यू. बी. बायकोवा - रेडियोलॉजिकल विभाग, विकिरण ऑन्कोलॉजी विभाग (प्रमुख - प्रो. एस.आई. तकाचेव) एफएसबीआई आरओआरसी के नाम पर। एन.एन.ब्लोखिना, RAMS, मॉस्को। पत्राचार के लिए: रोमानोव डेनिस सर्गेइविच, [ईमेल सुरक्षित]

परिचय

शव परीक्षण के दौरान, कैंसर के 30% रोगियों में यकृत में मेटास्टेटिक फॉसी पाए जाते हैं। एकाधिक मेटास्टैटिक यकृत घावों (तीन से अधिक फ़ॉसी) वाले रोगियों के उपचार के लिए, प्रणालीगत और/या क्षेत्रीय दवा चिकित्सा को प्राथमिकता दी जाती है। सीमित यकृत क्षति वाले रोगियों में, स्थानीय उपचार विधियों का उपयोग करना संभव है, जैसे: सर्जिकल रिसेक्शन, रेडियोफ्रीक्वेंसी थर्मल एब्लेशन, कीमोएम्बोलाइज़ेशन, रेडियोएम्बोलाइज़ेशन, क्रायोडेस्ट्रक्शन, इथेनॉल प्रशासन,

माइक्रोवेव जमावट, लेजर थर्मल विनाश, मेटास्टेस का इलेक्ट्रोलिसिस। इनमें से प्रत्येक दृष्टिकोण के अपने फायदे और नुकसान हैं, लेकिन उपरोक्त विधियों के उपयोग के लिए मतभेद होने पर केवल स्टीरियोटैक्टिक विकिरण थेरेपी का उपयोग किया जा सकता है।

लंबे समय तक, मेटास्टेटिक यकृत रोग के इलाज के लिए विकिरण चिकित्सा को एक निराशाजनक तकनीक माना जाता था। संपूर्ण यकृत विकिरण जैसी तकनीक का उपयोग प्रभावी और सुरक्षित साबित नहीं हुआ है, जैसे, उदाहरण के लिए, मेटास्टैटिक ट्यूमर के मामले में पूरे मस्तिष्क का विकिरण।

घातक ट्यूमर का

इस अंग को नुकसान. विकिरण चिकित्सा के वैज्ञानिक और तकनीकी आधार में सुधार के साथ: आयनीकरण विकिरण की खुराक को प्रशासित करने के लिए नई प्रौद्योगिकियों का उद्भव, योजना प्रणाली, बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा के लिए योजनाओं का सत्यापन, विज़ुअलाइज़ेशन, रोगियों का निर्धारण, रेडियोबायोलॉजी का विकास - विकिरण मेटास्टैटिक यकृत क्षति के खिलाफ लड़ाई में ऑन्कोलॉजिस्ट को एक दुर्जेय हथियार प्राप्त हुआ - निर्दिष्ट अंग के ट्यूमर की स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी।

स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी

पिछली शताब्दी के 90 के दशक में, एकल (3 फ़ॉसी तक) यकृत मेटास्टेसिस के लिए स्थानीय स्टीरियोटैक्टिक बॉडी रेडिएशन सर्जरी (एसबीआरएस) करने की व्यवहार्यता पर विदेशी साहित्य में पहला काम दिखाई दिया।

कोलन कैंसर में मेटास्टैटिक यकृत क्षति की जैविक विशेषताओं के कारण, इस समूह के रोगियों को एक अलग उपसमूह में विभाजित किया गया है। लिवर मेटास्टेसिस, विशेष रूप से कोलोरेक्टल कैंसर मेटास्टेसिस के स्थानीय उपचार के लिए स्वर्ण मानक, लिवर रिसेक्शन है। कई बड़े अध्ययन सर्जरी के पांच साल बाद समग्र जीवित रहने की दर पचास प्रतिशत दर्शाते हैं। ऐतिहासिक रूप से, ऐसी स्थितियों में लीवर का उच्छेदन करना संभव माना जाता था, जहां एक सेंटीमीटर से अधिक के नकारात्मक लकीर के मार्जिन के साथ सीमित संख्या में मेटास्टेस को पूरी तरह से हटाना संभव था और सर्जरी के बाद अंग के पर्याप्त कामकाज के लिए पर्याप्त मात्रा में लीवर की मात्रा शेष थी। यकृत की कुल कार्यात्मक मात्रा का कम से कम 30%)। यदि इन मानदंडों का पालन किया जाता है, तो 30-40% रोगियों में उच्छेदन संभव है, जिन्हें इसकी आवश्यकता होती है। फिलहाल, यकृत से सात से अधिक मेटास्टेसिस को एक साथ निकालना संभव है; यह स्थापित किया गया है कि नकारात्मक स्नेह मार्जिन की चौड़ाई स्थानीय नियंत्रण और रोगी के अस्तित्व को प्रभावित नहीं करती है। इस समस्या से निपटने वाले बड़े केंद्रों में जोखिम है पश्चात की जटिलताएँऔर मृत्यु दर न्यूनतम मूल्यों तक कम हो जाती है। इसके अलावा, लीवर में बार-बार होने वाले कैंसर के लिए बार-बार सर्जरी कराना काफी सुरक्षित है

और पहली बार उच्छेदन के समान उत्तरजीविता लाभ प्रदान करते हैं। दुर्भाग्य से, सिंक्रोनस बिलोबार वाले मरीज़, बड़े, उन जगहों पर स्थानीयकृत होते हैं जो असुविधाजनक होते हैं शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानरोग के मेटास्टेसिस और एक्स्ट्राहेपेटिक अभिव्यक्तियाँ, जिनमें उच्छेदन से यकृत का आवश्यक 30% हिस्सा नहीं निकलता है, सत्तर वर्ष से अधिक उम्र के और शारीरिक रूप से गंभीर रोगियों को अक्सर असंवेदनशील माना जाता है, और इस तर्क का पालन करते हुए, लाइलाज। इसके अलावा, हटाने योग्य रोगियों में रूढ़िवादी गैर-सर्जिकल स्थानीय चिकित्सा बनाम लकीर के प्रभाव की तुलना करने वाला कोई यादृच्छिक अध्ययन नहीं है।

नवीन तकनीकी विकास (त्रि-आयामी योजना, मल्टी-लीफ कोलिमेटर, इंटेंसिटी मॉड्यूलेटेड रेडिएशन थेरेपी (आईएमआरटी), अधिक उन्नत निर्धारण विधियां) का उद्भव, जिसने चयनित मात्रा में आयनीकरण विकिरण को सटीक रूप से वितरित करने की संभावना में काफी वृद्धि की, और इसलिए एक प्रदान किया। ट्यूमर की मात्रा की उच्च खुराक ने मेटास्टैटिक यकृत रोग के उपचार में विकिरण चिकित्सा की भूमिका की समझ को बदल दिया। उच्च परिशुद्धता विकिरण चिकित्सा का एक प्रकार, जिसमें एब्लेटिव खुराक 1-5 अंशों में वितरित की जाती है, स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी कहलाती है। जब अतिरिक्त रूप से उपयोग किया जाता है, तो इस प्रकार की विकिरण चिकित्सा को स्टीरियोटैक्टिक बॉडी रेडिएशन सर्जरी (एसबीआरएस) कहा जाता है। जैसा कि एस्ट्रो द्वारा परिभाषित किया गया है, एसबीआरएस में मस्तिष्क के बाहर स्थित ट्यूमर को कम संख्या में अंशों (दो से छह) में आसपास के सामान्य ऊतकों में उच्च अनुरूपता और तेज खुराक ढाल के साथ आयनीकरण विकिरण की बड़ी खुराक प्रदान करना शामिल है।

घातक यकृत घावों के उपचार के लिए एसबीआरएस के उपयोग के संबंध में कई प्रकाशन हैं, जो उत्साहजनक परिणाम दिखाते हैं। उनमें से सबसे प्रारंभिक काल 1994-1995 का है। इस पेपर में, शोधकर्ता 42 एक्स्ट्राक्रानियल ट्यूमर पर एसबीआरटी के पहले परिणामों की रिपोर्ट करते हैं।

31 मरीजों में. 23 रोगियों को लीवर मेटास्टेस (14 रोगी) या हेपैटोसेलुलर कार्सिनोमा (9 रोगी) के लिए विकिरण चिकित्सा से गुजरना पड़ा। अधिकांश रोगियों के लीवर, फेफड़े और रेट्रोपेरिटोनियम में एकल ट्यूमर थे। उनके सबक्लिनिकल ट्यूमर वॉल्यूम (सीटीवी - क्लिनिकल टारगेट वॉल्यूम) 2 से 622 सेमी3 (78 सेमी3 के औसत मूल्य के साथ) तक थे, और एकल फोकल खुराक (एसओडी) 7.7 से 30 Gy प्रति अंश (14.2 Gy में औसत मूल्य के साथ) तक थे। ), 1-4 अंशों में आपूर्ति की गई थी। शोधकर्ताओं ने 80% मामलों में रोगियों के बाद के जीवन के दौरान स्थानीय नियंत्रण देखा, जो 1.5 से 38 महीने तक चला। इसके अलावा, पचास प्रतिशत मामलों में ट्यूमर के गायब होने या आकार में कमी देखी गई। हेपैटोसेलुलर कार्सिनोमा (सीमा 1 से 38 महीने) वाले रोगियों के लिए औसत अनुवर्ती अवधि 10 महीने थी और यकृत मेटास्टेस (सीमा 1.5 से 23 महीने) वाले रोगियों के लिए 9 महीने थी।

1998 में, उसी अनुसंधान समूह ने प्राथमिक घातक और मेटास्टैटिक यकृत ट्यूमर के उपचार के लिए स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी के उपयोग के अनुभव की सूचना दी, एसओडी 15 से 45 Gy तक था, जो 1-5 अंशों में वितरित किया गया था। 75 ट्यूमर वाले 50 मरीजों का इलाज किया गया। उपचार की मात्रा 2 से 732 सेमी3 (73 सेमी3 के औसत के साथ) के बीच थी। औसतन 12 महीने (मान 1.5 से 38 महीने तक) के अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान, लगभग 30% मामलों में स्थिरीकरण देखा गया, लगभग 40% ट्यूमर का आकार कम हो गया और 32% पूरी तरह से वापस आ गए। चार (5.3%) ट्यूमर की व्याख्या स्थानीय विफलताओं के रूप में की गई। दुर्भाग्य से, औसत अवधिजीवन केवल 13.4 महीने (1.5 से 39 महीने के मूल्यों के साथ) था, जिसमें प्रगतिशील यकृत सिरोसिस या अंतर्निहित बीमारी की एक्स्ट्राहेपेटिक प्रगति से मृत्यु के कारणों की प्रबलता थी।

20 Gy (दो अंश) या 15 Gy (तीन अंश) की खुराक। 13 से 101 महीनों की अनुवर्ती अवधि के दौरान, दो मामलों में मेटास्टेस के पूर्ण प्रतिगमन के साथ सभी आवर्ती ट्यूमर का स्थानीय नियंत्रण हासिल किया गया था। केवल एक रोगी ने अंग के दो लोबों को नुकसान के रूप में रोग की स्थानीय प्रगति का अनुभव किया, जो रोग के असाधारण प्रसार से पहले था। एक मरीज की बाद में अंतर्निहित बीमारी के लक्षणों की अनुपस्थिति में गैर-ऑन्कोलॉजिकल कारणों से मृत्यु हो गई, दो की घातक प्रक्रिया के सामान्यीकरण से मृत्यु हो गई, और अध्ययन के अंत में एक मरीज स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी के बाद 101 महीने के लिए छूट में था।

डॉसन एट अल. प्रतिदिन दो बार 1.5 Gy प्रति अंश पर 58.5 Gy (सीमा 28.5 से 90 Gy) की औसत खुराक पर 3डी कंफर्मल रेडियोथेरेपी का उपयोग करके हेपेटिक मेटास्टेसिस वाले 16 रोगियों और प्राथमिक हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा वाले 27 रोगियों पर एसबीआरटी का प्रदर्शन किया गया। ग्रेड III आरआईएलडी का एक मामला था और उपचार से संबंधित कोई मौत नहीं हुई। एक हालिया अध्ययन में, डॉसन एट अल। मेटास्टैटिक यकृत रोग या इंट्राहेपेटिक हेपेटोबिलरी ट्यूमर के लिए अनुरूप रेडियोथेरेपी के बाद 4 महीने के भीतर आरआईएलडी के विकास के लिए सामान्य ऊतक जटिलताओं की संभावना का अनुकरण किया गया। अध्ययन ने बहुभिन्नरूपी विश्लेषणों में आरआईएलडी के विकास की भविष्यवाणी पर मात्रा और माध्य एकल फोकल खुराक का एक महत्वपूर्ण प्रभाव प्रदर्शित किया। आरआईएलडी के विकास के लिए अन्य महत्वपूर्ण पूर्वगामी कारक प्राथमिक यकृत रोग (कोलांगियोकार्सिनोमा और हेपैटोसेलुलर कार्सिनोमा बनाम मेटास्टेटिक रोग) और पुरुष लिंग थे। यह नोट किया गया था कि इन रोगियों को समवर्ती स्थानीय कीमोथेरेपी भी प्राप्त हुई थी और ब्रोमोडॉक्सीयूरिडीन (बनाम फ्लोरोडॉक्सीयूरिडीन) का उपयोग भी इससे जुड़ा था। बढ़ा हुआ खतराआरआईएलडी का विकास. आरआईएलडी विकास का कोई भी मामला नहीं था जब लीवर को 31 Gy से कम की औसत कुल फोकल खुराक दी गई थी।

2001 में, हर्फ़र्थ एट अल। एक अध्ययन आयोजित किया जिसमें प्रभावशीलता की जांच की गई

मेटास्टेटिक लीवर रोग के रोगियों के उपचार में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी की संभावनाएँ

60 यकृत घावों वाले 37 रोगियों में एसबीआरएस के उपयोग की प्रभावशीलता। अवशोषित खुराक 26 Gy थी, और ट्यूमर का आकार 10 सेमी3 के औसत के साथ 1 से 132 सेमी3 तक था। सभी रोगियों ने उपचार को अच्छी तरह सहन किया; एसबीआरएस से एक भी महत्वपूर्ण मामला सामने नहीं आया दुष्प्रभाव. ग्यारह रोगियों ने उपचार के बाद एक से तीन सप्ताह के भीतर भूख में रुक-रुक कर कमी या हल्की मतली की सूचना दी। इलाज किए गए किसी भी मरीज़ में चिकित्सकीय रूप से पता लगाने योग्य विकिरण-प्रेरित यकृत रोग विकसित नहीं हुआ। के अनुसार, पचपन में से चौवन (98%) ट्यूमर को 5.7 महीने (सीमा, 1 से 26.1 महीने) में एसबीआरएस से लाभ हुआ। परिकलित टोमोग्राफी 6 सप्ताह के बाद किया गया (स्थिर रोग के 22 मामले, आंशिक प्रतिक्रिया के 28 मामले और पूर्ण प्रतिक्रिया के 4 मामले)। उपचार के बाद 18 महीनों के भीतर स्थानीय सकारात्मक प्रभाव 81% था।

वुल्फ एट अल. वुर्जबर्ग विश्वविद्यालय में प्राथमिक लीवर कैंसर वाले पांच रोगियों और 51 लीवर मेटास्टेस वाले 39 रोगियों में एसबीआरएस के परिणामों की सूचना दी गई। 10 Gy (27 मरीज) के तीन भागों या 7 Gy (1 मरीज) के चार सत्रों में अट्ठाईस ट्यूमर तथाकथित "कम खुराक" समूह को सौंपे गए थे। इसके अलावा, एक तथाकथित "उच्च खुराक" समूह था, जिसमें रोगियों को तीन अंशों (19 रोगियों) में 12-12.5 Gy की एकल खुराक या एक अंश (9 रोगियों) में 26 Gy की एकल खुराक के साथ SBRS प्राप्त हुआ। औसत फॉलो-अप 15 महीने (सीमा 2 से 48 महीने) का था प्राथमिक कैंसरमेटास्टैटिक लिवर रोग वाले रोगियों में लिवर और 15 महीने (2 से 85 महीने तक)। प्राथमिक घातक यकृत रोग के सभी मामलों में, वास्तविक स्थिरीकरण सहित सकारात्मक प्रभाव प्राप्त हुआ। इक्यावन मेटास्टेस के बीच, तीन से 19 महीने की अवधि के भीतर स्थानीय पुनरावृत्ति के 9 मामले नोट किए गए। 12 और 24 महीनों में 86% और 58% की स्थानीय नियंत्रण दरों के साथ कुल विकिरण खुराक और स्थानीय नियंत्रण दरों (पी = 0.077) के बीच एक भेदभावपूर्ण महत्वपूर्ण सहसंबंध था।

"कम खुराक" समूह में क्रमशः 100% और "उच्च खुराक" समूह में 82%। आरटीओजी-ईओआरटीसी ग्रेड III या उच्च विकिरण चोटों का कोई मामला नहीं था। बहुभिन्नरूपी विश्लेषण में, उच्च बनाम निम्न खुराक स्थानीय नियंत्रण दरों (पी=0.0089) का एकमात्र महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता था। सभी रोगियों में एक और दो साल में कुल मिलाकर जीवित रहने की दर क्रमशः 72% और 32% थी। लेखकों का निष्कर्ष है कि प्राथमिक घातक बीमारियों और मेटास्टैटिक लिवर ट्यूमर के लिए एसबीआरएस उन रोगियों के लिए महत्वपूर्ण जटिलताओं के बिना एक प्रभावी स्थानीय उपचार है जो सर्जरी के लिए योग्य नहीं हैं।

होयर एट अल द्वारा एक अध्ययन में। , कोलोरेक्टल कैंसर मेटास्टेसिस के उपचार में एसबीआरएस के उपयोग के परिणाम प्रस्तुत किए गए हैं। लीवर (44 मरीज़) या फेफड़े (20 मरीज़) में कुल 141 कोलोरेक्टल कैंसर मेटास्टेस वाले चौसठ मरीज़ों को पांच से आठ दिनों में 15 GY के तीन अंशों में एसबीआरएस प्राप्त हुआ। औसत अनुवर्ती 4.3 वर्ष था, और दो वर्षों के बाद स्थानीय नियंत्रण दर 86% थी। अधिकांश मामलों में विकिरण विषाक्तता मध्यम थी, हालांकि, गंभीर प्रतिकूल घटनाओं के तीन मामले थे और एक की मौत हुई थी। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि अनपेक्टेबल मेटास्टैटिक कोलोरेक्टल कैंसर के लिए एसबीआरएस अन्य स्थानीय मेटास्टेसिस एब्लेशन तकनीकों से कमतर नहीं था।

कुछ देर बाद, शेफ्टर एट अल। लिवर मेटास्टेस वाले रोगियों में एसबीआरएस के बहुकेंद्रीय चरण I परीक्षण से प्रारंभिक परिणामों की सूचना दी गई। मरीजों में एक से तीन लीवर मेटास्टेस थे, अधिकतम ट्यूमर का व्यास छह सेंटीमीटर से कम था, और पर्याप्त लीवर कार्य करता था। कुछ रोगियों को तीन अंशों में 36 Gy की कुल खुराक के साथ SBRS प्राप्त हुआ। रोगियों के एक अन्य भाग को तीन अंशों में 60 Gy तक विकिरण की उच्च खुराक प्राप्त हुई। कम से कम 700 मिलीलीटर स्वस्थ यकृत ऊतक को 15 Gy से कम की कुल खुराक प्राप्त होनी चाहिए। खुराक-सीमित विषाक्तता को तीसरी डिग्री के यकृत या आंतों में तीव्र विकिरण क्षति या तीव्र विकिरण क्षति के किसी भी अभिव्यक्ति के रूप में चुना गया था।

डेनिया चतुर्थ डिग्री। किसी भी रोगी को खुराक-सीमित विकिरण चोटें नहीं थीं, इसलिए विकिरण खुराक को तीन भागों में 60 Gy तक बढ़ा दिया गया था। प्रोटोकॉल में शामिल किए जाने के बाद 7.1 महीने के औसत के साथ, जांचकर्ताओं के विश्लेषण के समय 18 में से बारह मरीज जीवित थे।

अध्ययन 2006 में कवानाघ एट अल द्वारा जारी रखा गया था। मेटास्टैटिक यकृत रोग के उपचार के लिए एसबीआरएस के संभावित अध्ययन के चरण I/II विश्लेषण से रिपोर्ट किए गए परिणाम। इस मामले में, अध्ययन में छह सेंटीमीटर से कम अधिकतम व्यास वाले तीन से अधिक ट्यूमर वाले रोगियों को शामिल किया गया। तीन से चौदह दिनों में तीन भागों में कुल फोकल खुराक 60 Gy थी। 2006 में, 36 रोगियों में एसबीआरएस के अंतरिम परिणाम प्रकाशित किए गए: चरण 1 से 18 और चरण 2 से 18। छह से 29 महीने तक के अनुवर्ती 21 रोगियों में, एसबीआरएस से जुड़ी आरटीओजी ग्रेड 3 विकिरण चोट का केवल एक मामला था, जो चमड़े के नीचे के ऊतकों में हुआ था। ग्रेड 4 विकिरण विषाक्तता का कोई मामला दर्ज नहीं किया गया। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि अठारह महीनों में 28 घावों के लिए, वास्तविक स्थिरीकरण सहित लाभ दर 93% थी।

2009 में, रुस्तोवेन एट अल। मेटास्टैटिक यकृत रोग वाले रोगियों में एसबीआरएस के उपयोग के चरण I/II अध्ययन के एक मल्टीसेंटर (अगस्त 2003 और अक्टूबर 2007 के बीच 7 संस्थानों में आयोजित) के परिणाम प्रकाशित किए। अध्ययन में 1-3 लिवर मेटास्टेस और 6 सेमी से कम व्यक्तिगत नोड्स के अधिकतम आकार वाले रोगियों को शामिल किया गया। बिलीरुबिन, एल्ब्यूमिन, प्रोथ्रोम्बिन और एपीटीटी के प्रारंभिक स्तर और लिवर एंजाइम गतिविधि को ध्यान में रखा गया। एसबीआरएस से पहले या बाद में 14 दिनों तक कीमोथेरेपी की अनुमति नहीं थी। 49 मेटास्टैटिक साइटों के लिए, स्थानीय नियंत्रण दरें 95% (एसबीआरएस के एक वर्ष बाद) और 92% (एसबीआरएस के दो वर्ष बाद) थीं। 2% रोगियों में, स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी के 7.5 महीने के औसत के साथ तीसरी और उच्च डिग्री की विकिरण चोटों का पता चला। 3.0 सेमी तक के व्यास वाले मेटास्टेस के लिए सकारात्मक स्थानीय प्रभाव की दो साल की दर बराबर थी

100%. यह सर्वाधिक प्रकाशित आंकड़ा है सकारात्म असर 30% की दो साल की जीवित रहने की दर के बावजूद। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला है कि तीन अंशों में 60 Gy की कुल खुराक के साथ स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी एक से तीन यकृत मेटास्टेस वाले रोगियों के इलाज के लिए सुरक्षित और प्रभावी दोनों है।

वैन डेर पूल एट अल. 2010 में एक अध्ययन प्रस्तुत किया गया जिसमें मेटास्टैटिक यकृत रोग वाले 20 रोगियों को तीन अंशों में 30 से 37.5 Gy तक की SBRS खुराक प्राप्त हुई। उपचार के एक वर्ष बाद सकारात्मक स्थानीय प्रभाव की शत-प्रतिशत दरें प्राप्त हुईं। दो वर्षों के बाद, यह दर 34 महीने की औसत उत्तरजीविता के साथ गिरकर 74% हो गई थी। विकिरण चोटों में, विकिरण चिकित्सा के दीर्घकालिक परिणामों के रूप में पसली फ्रैक्चर का एक मामला और यकृत एंजाइमों के ग्रेड III उन्नयन के 2 मामले उल्लेखनीय थे।

इसके अलावा 2010 में, गुडमैन एट अल द्वारा एक संभावित अध्ययन के परिणाम प्रकाशित किए गए थे। , जिसमें घातक यकृत ट्यूमर वाले 26 रोगियों (उनमें से 19 मेटास्टैटिक घावों के साथ) को 18-30 Gy के एकल अंश में SBRS से गुजरना पड़ा। 12 महीनों में स्थानीय प्रतिक्रिया दर 77% थी। लिवर मेटास्टेस वाले रोगियों के लिए दो साल की जीवित रहने की दर 49% थी।

2011 में, तकनीकी पुन: उपकरण के बाद, संघीय राज्य बजटीय संस्थान में रूसी कैंसर अनुसंधान केंद्र का नाम रखा गया। एन.एन. ब्लोखिन रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज ने मेटास्टैटिक लीवर रोग के रोगियों के इलाज के लिए स्थानीय स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी (एसबीआरएस) की तकनीक को नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेश किया है। तकनीक आपको मेटास्टैटिक ट्यूमर नोड में स्थानीय रूप से आयनीकृत विकिरण की एक उच्च खुराक बनाने और ट्यूमर के विनाश का कारण बनने की अनुमति देती है। मेटास्टैटिक लीवर कैंसर के उपचार में इस आशाजनक दिशा ने संयोजन उपचार की संभावनाओं को काफी बढ़ा दिया है।

अगस्त 2010 से जुलाई 2013 तक संघीय राज्य बजटीय संस्थान रूसी कैंसर अनुसंधान केंद्र के रेडियोलॉजी विभाग में। एन.एन. ब्लोखिन, रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज, एसबीआरएस का प्रदर्शन विभिन्न प्रकार के ट्यूमर से लीवर मेटास्टेसिस वाले पैंतीस रोगियों पर किया गया था। ऊतकीय संरचना. एक एकल फोकल खुराक दस से बीस ग्रे तक भिन्न होती है, रेडियोसर्जरी की जाती है

मेटास्टेटिक लीवर रोग के रोगियों के उपचार में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी की संभावनाएँ

5-7 दिनों में तीन सत्रों में। दो रोगियों ने अनुवर्ती डेटा प्रदान नहीं किया, और दो अन्य मामलों में स्थानीय प्रगति दर्ज की गई। सात रोगियों में, ट्यूमर का पूर्ण प्रतिगमन नोट किया गया, तेरह में - आंशिक, और ग्यारह में - उपचारित घावों का स्थिरीकरण। पांच रोगियों में, यकृत के उन क्षेत्रों में नए मेटास्टैटिक घावों की पहचान की गई जिनका इलाज नहीं किया गया था। मेडियन फॉलो-अप 17 महीने का था। किसी भी मामले में III-IV डिग्री की कोई प्रारंभिक या देर से विकिरण चोटें नहीं थीं; डिग्री II की विकिरण चोटों की घटना 9% थी।

निष्कर्ष

केवल आधुनिक उपकरणों और प्रौद्योगिकियों की उपलब्धता के साथ ही मेटास्टैटिक यकृत रोग वाले रोगियों के उपचार में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी के उपयोग की संभावनाएं दिखाई देती हैं। यह तकनीक मेटास्टैटिक संरचनाओं पर स्थानीय प्रभाव के अन्य तरीकों का एक वास्तविक विकल्प है। विदेशी लेखकों द्वारा प्रस्तुत डेटा, साथ ही संघीय राज्य बजटीय संस्थान रूसी कैंसर अनुसंधान केंद्र के रेडियोलॉजिकल विभाग का अनुभव। एन.एन. ब्लोखिन रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी उन रोगियों में भी इस तकनीक का उपयोग करने की उच्च दक्षता और सुरक्षा की गवाही देती है जिन्हें अन्य उपचार विधियों से वंचित किया जाता है।

नैदानिक ​​मामला

मरीज ए. 65 साल का. कैंसर सिग्मोइड कोलन, मेटास्टेटिक यकृत रोग, T4N1M1, चरण IV।

06/07/10 को, रोगी को सिग्मॉइड बृहदान्त्र का प्रशामक उच्छेदन किया गया। 07/29/10 - बाएं तरफा हेमीहेपेटेक्टोमी, यकृत के दाहिने लोब का उच्छेदन।

हिस्टोलॉजिकल जांच से एडेनोकार्सिनोमा का पता चला।

ऑपरेशन के बाद कीमोथेरेपी के 8 कोर्स किए गए।

अगस्त 2011 में, 08/15/11 के अल्ट्रासाउंड डेटा के अनुसार, यकृत के शेष भाग में एकल मेटास्टेसिस के रूप में रोग की प्रगति का पता चला था।

11/17/11 तक, कीमोथेरेपी के 7 पाठ्यक्रम प्रशासित किए गए।

26 अक्टूबर, 2011 के सीटी डेटा के अनुसार, पोर्टल और दाहिनी यकृत शिरा के बीच 2.7x2.5 सेमी तक का गठन निर्धारित किया गया है, VII खंड में घाव 0.9 सेमी (छवि 1) तक है।

12/14/11 के एमआरआई डेटा के अनुसार, एस5-एस8 खंडों में रिसेक्शन ज़ोन में 1.8 सेमी तक का एक नोड होता है, जो पोर्टल शिरा के निकट होता है। खंड S6-7 में, 0.5 सेमी तक का नोड पाया जाता है।

12/21/11 से 12/27/11 तक, आईएमआरटी तकनीक, आरओडी 15 जीवाई, सप्ताह में 3 बार, एसओडी 45 जीवाई का उपयोग करके लीवर में दोनों घावों पर स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी का एक कोर्स आयोजित किया गया था।

रोगी को एक व्यक्तिगत वैक्यूम गद्दे का उपयोग करके ठीक किया गया था,

उपचार की स्थिति में एक रैखिक त्वरक तालिका पर शंक्वाकार बीम में गणना की गई टोमोग्राफी तकनीक का उपयोग करके विकिरण कार्यक्रम को सत्यापित किया गया था।

15 मई 2012 के सीटी डेटा के अनुसार, लीवर के एस6 में 1.7 सेमी तक का एक नया घाव दिखाई दिया। स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी के अधीन दो घावों की कल्पना नहीं की गई है (चित्र 2)।

इसके बाद मरीज को दक्षिण कोरिया में इलाज मिला। जुलाई 2012 और फरवरी 2013 में, रेडियोफ्रीक्वेंसी

यकृत के S6 में एक घाव का उन्मूलन। रोगी ने लंबे समय तक शरीर के तापमान में वृद्धि देखी, और यकृत के एस 6 में मेटास्टेसिस के स्थल पर एक फोड़ा पाया गया। 21 अगस्त 2013 को, एक सर्जिकल हस्तक्षेप किया गया था: यकृत के उन क्षेत्रों में जो एक घातक प्रक्रिया के संकेतों के बिना दृश्य के लिए सुलभ थे, एस 6 खंड में विच्छेदित घाव के क्षेत्र में - उच्छेदन के किनारे पर ट्यूमर कोशिकाएं।

मरीज फिलहाल जीवित है. अगस्त 2013 की जांच के अनुसार बीमारी के कोई लक्षण नहीं पाए गए।

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एसबीआरटीएक संक्षिप्त रूप है अंग्रेजी के शब्द. उनका मतलब है "स्टीरियोटैक्टिक कॉर्पोरल (धड़ से संबंधित - सिर को छोड़कर सब कुछ) रेडियोथेरेपी।" ट्यूमर पर सटीक रूप से केंद्रित अल्ट्रा-शक्तिशाली रेडियोधर्मी विकिरण की एक किरण, एक से पांच सत्रों में, ट्यूमर कोशिकाओं के डीएनए को अपरिवर्तनीय रूप से नुकसान पहुंचाती है, जिससे उनकी मृत्यु हो जाती है। साथ ही, आसपास के ऊतकों और पूरे शरीर पर लगभग कोई नकारात्मक प्रभाव नहीं पड़ता है। यह तकनीक की तकनीकी विशेषताओं के कारण है।

विकिरण प्रवाह की दिशा और प्रभाव क्षेत्र, उसकी शक्ति की अधिकतम सटीकता के साथ गणना करने और श्वसन आंदोलनों से जुड़े ट्यूमर विचलन प्रदान करने के लिए विशेषज्ञों और परिष्कृत उपकरणों की टीम वर्क की आवश्यकता होती है। प्रत्येक रोगी के उपचार में एक विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट, एक चिकित्सा भौतिक विज्ञानी, एक डोसिमेट्रिस्ट, एक रेडियोलॉजिस्ट और एक नर्स भाग लेते हैं।

सबसे पहले, ट्यूमर की छवि बनाने और श्वसन चक्र के दौरान उसके स्थान का सटीक निर्धारण करने के लिए एक चार-आयामी सीटी या एमआरआई किया जाता है, जो फेफड़ों के ट्यूमर के उपचार में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है और पेट की गुहा. फिर, इमेजिंग तकनीकों के नियंत्रण में, रेडियोपैक मार्करों को ट्यूमर में इंजेक्ट किया जाता है। यह न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक या लैप्रोस्कोपिक विधि का उपयोग करके किया जाता है।

अगला चरण रेडियोथेरेपी मॉडलिंग है। प्रत्येक रोगी के लिए अलग-अलग फिक्सिंग उपकरण तैयार किए जाते हैं ताकि सत्र के दौरान केवल सांस लेना ही संभव हो सके। जब मरीज फिक्सेशन डिवाइस में होता है तो ट्यूमर का चार-आयामी छवि में पुन: विश्लेषण किया जाता है।

तीसरे चरण में, उपचार योजना के दौरान, कंप्यूटर प्रोग्राम का उपयोग करके सैकड़ों हजारों विकिरण किरण पथ विकल्पों का मूल्यांकन किया जाता है, ट्यूमर के आकार के साथ उनके फोकस के आकार का अधिकतम अनुपालन प्राप्त किया जाता है और सांस लेने के दौरान इसके आंदोलन के साथ उन्हें सिंक्रनाइज़ किया जाता है। निरंतर विकिरण या स्पंदित विकिरण प्रदान किया जा सकता है - केवल साँस लेने या छोड़ने के दौरान।

अंतिम चरण रेडियोथेरेपी सत्र ही है। यह एक रैखिक त्वरक का उपयोग करके किया जाता है। मरीज संबंधित हेरफेर टेबल पर है। अलग-अलग कोणों से निकलने वाली अनेक रेडियोधर्मी किरणें कम शक्ति वाली होती हैं और ट्यूमर तक पहुंचने पर वस्तुतः कोई नुकसान नहीं पहुंचाती हैं। लेकिन इसमें वे केंद्रित होते हैं और एक शक्तिशाली प्रभाव डालते हैं, ट्यूमर कोशिकाओं के डीएनए, इसे खिलाने वाले जहाजों के एंडोथेलियम और उत्परिवर्तित स्टेम कोशिकाओं को नष्ट कर देते हैं। ट्यूमर की सीमा वाले ऊतकों में, किरण शक्ति तेजी से गिरती है। संपूर्ण ट्यूमर द्रव्यमान को पूरी तरह से कवर करने और आसन्न स्वस्थ ऊतकों को होने वाले नुकसान को रोकने के लिए, एक मिलीमीटर के अंश तक प्रक्रिया की ऐसी सावधानीपूर्वक योजना आवश्यक है।

स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी एसबीआरटी अक्सर आवर्ती ट्यूमर के लिए प्रभावी होती है, जबकि शास्त्रीय रेडियोथेराप्यूटिक विधियां इसी तरह के मामलेप्रायः अप्रभावी. इसके अलावा, यह इंगित किया गया है यदि:

• ट्यूमर ऐसे क्षेत्र में स्थित है जहां सर्जिकल उपचार के लिए पहुंचना मुश्किल है
• सहवर्ती रोगों या रोगी के मना करने के कारण ऑपरेशन संभव नहीं है
• ट्यूमर महत्वपूर्ण शारीरिक संरचनाओं के निकट है
• ट्यूमर को प्रभावित करते समय, सांस लेने जैसी गतिविधियों को खारिज नहीं किया जा सकता है

स्टीरियोटैक्टिक रेडिएशन थेरेपी एसबीआरटी से सबसे अच्छा प्रभाव प्राथमिक और मेटास्टेटिक ट्यूमर वाले रोगियों में प्राप्त होता है जो 5-6 सेमी आकार तक बहुत अधिक (3-5 फ़ॉसी से अधिक नहीं) होते हैं। अक्सर ये ट्यूमर होते हैं:

• फेफड़े
• लसीकापर्व
• जिगर
• किडनी
• प्रोस्टेट ग्रंथि
• कशेरुक और पैरावेर्टेब्रल ऊतक
• अग्न्याशय

स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी एसबीआरटी को वर्जित किया गया है यदि:

• उपलब्ध सामान्य मतभेदरेडियोथेरेपी के लिए - कैंसर कैशेक्सिया, गंभीर एनीमिया, ल्यूकोसाइट उत्पादन का अवरोध, स्व - प्रतिरक्षी रोग, विघटन गंभीर रोग आंतरिक अंग- हृदय, फेफड़े, यकृत, गुर्दे, ट्यूमर प्रक्रिया की गंभीर जटिलताएँ (उदाहरण के लिए, रक्तस्राव)
• ट्यूमर रेडियोप्रतिरोधी है, यानी एक्स-रे विकिरण के प्रति असंवेदनशील है
• ट्यूमर की स्पष्ट सीमाएं नहीं होती हैं और यह आसपास के ऊतकों में घुसपैठ (प्रवेश) कर लेता है। विकिरणित क्षेत्र की सीमा पर रेडियोधर्मी किरण की शक्ति में गंभीर गिरावट के कारण, ऐसे मामलों में ट्यूमर कोशिकाओं पर पूर्ण प्रभाव सुनिश्चित करना और सीमा क्षेत्र में स्वस्थ संरचनाओं को संरक्षित करना असंभव है।

आमतौर पर, 30-60 मिनट तक चलने वाले एक से पांच सत्र किए जाते हैं। रेडियोधर्मी प्रवाह की उच्च शक्ति कम समय में ट्यूमर फोकस को दबाना संभव बनाती है, जबकि पारंपरिक रेडियोथेरेपी कई हफ्तों या महीनों तक चलती है। शास्त्रीय तकनीक स्पष्ट सामान्यता के कारण उच्च खुराक के एक बार के जोखिम की अनुमति नहीं देती है नकारात्मक प्रभावशरीर पर विकिरण.

एसबीआरटी स्टीरियोटैक्टिक विकिरण थेरेपी के लाभ:

• अत्यधिक प्रभावी रेडियोथेराप्यूटिक तकनीक, अक्सर सर्जिकल तरीकों से कमतर नहीं
• उपचार का संक्षिप्त कोर्स
• स्वस्थ ऊतकों की न्यूनतम भागीदारी और मामूली दुष्प्रभाव
• शास्त्रीय बाह्य विकिरण के अप्रभावी पाठ्यक्रम के बाद इसका उपयोग किया जा सकता है
• यह आपको लगभग तुरंत ही अपनी सामान्य जीवनशैली में लौटने की अनुमति देता है और इसके लिए दीर्घकालिक पुनर्वास की आवश्यकता नहीं होती है

2
1MIBS-चिकित्सा संस्थान के नाम पर रखा गया। सर्गेई बेरेज़िन, सेंट पीटर्सबर्ग; एफएसबीईआई एचई नॉर्थवेस्टर्न स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के नाम पर रखा गया। आई. आई. मेचनिकोव रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय, सेंट पीटर्सबर्ग
2 एलएलसी "एलडीसी एमआईबीएस", सेंट पीटर्सबर्ग
3 संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान उच्च शिक्षा सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट यूनिवर्सिटी, सेंट पीटर्सबर्ग
4 संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रूसी विज्ञान केंद्ररेडियोलॉजी और सर्जिकल प्रौद्योगिकियों के नाम पर रखा गया। अकाद. पूर्वाह्न। ग्रानोवा" रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय, सेंट पीटर्सबर्ग
5 एलएलसी "एलडीसी एमआईबीएस", सेंट पीटर्सबर्ग

सिर और गर्दन के कैंसर की स्थानीय और क्षेत्रीय पुनरावृत्ति का उपचार ऑन्कोलॉजी में एक महत्वपूर्ण समस्या बनी हुई है, क्योंकि संयुक्त और कैंसर के बाद उनके विकास की उच्च आवृत्ति होती है। जटिल उपचार. शल्य चिकित्सासभी मामलों में संभव नहीं है, कीमोथेरेपी की प्रभावशीलता कम है, और पारंपरिक तकनीकों का उपयोग करके बार-बार विकिरण की विशेषता स्थानीय नियंत्रण, समग्र अस्तित्व और की कम दर है। भारी जोखिमदेर से गंभीर विकिरण क्षति का विकास। हाइपोफ्रैक्शनेटेड मोड में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी ने कई प्राथमिक ट्यूमर के उपचार में खुद को साबित किया है प्रारम्भिक चरण(फेफड़ों का कैंसर, प्रोस्टेट कैंसर), साथ ही उपशामक उपचार मेटास्टेटिक घावफेफड़े, यकृत, हड्डियाँ और लिम्फ नोड्स। इस प्रकार के विकिरण उपचार को अच्छी सहनशीलता और अपेक्षाकृत उच्च दक्षता की विशेषता है, हालांकि, जब पहले से विकिरणित क्षेत्रों में स्टीरियोटैक्टिक विकिरण चिकित्सा का उपयोग किया जाता है, तो सामान्य ऊतकों के लिए अंशांकन आहार, कुल खुराक और सहनीय खुराक की पसंद पर वर्तमान में कोई स्पष्ट सिफारिशें नहीं हैं। समीक्षा पहले से विकिरणित क्षेत्रों में सिर और गर्दन के कैंसर के स्थानीय और क्षेत्रीय पुनरावृत्ति के उपचार के लिए हाइपोफ्रैक्शनेशन मोड में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी के उपयोग की जांच करती है।

सिर और गर्दन के बार-बार होने वाले ट्यूमर के उपचार में हाइपोफ्रैक्शनेटेड स्टीरियोटैक्टिक विकिरण थेरेपी - समस्या की स्थिति
ए.वी. मिखाइलोव 1,2, एन.ए. वोरोब्योव 1-3, वी.पी. सोकुरेंको 4, एन.आई. मार्टीनोवा 1, यू.वी. गुत्सालो 1

1 मेडिकल इंस्टीट्यूट का नाम बेरेज़िन सर्गेई (एमआईबीएस), सेंट के नाम पर रखा गया। पीटर्सबर्ग
2 उत्तर-पश्चिमी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय का नाम आई. आई. मेचनिकोव, सेंट के नाम पर रखा गया। पीटर्सबर्ग
3 सेंट. पीटर्सबर्ग स्टेट यूनिवर्सिटी, सेंट। पीटर्सबर्ग
4 रशियन साइंटिफिक सेंटर ऑफ रेडियोलॉजी एंड सर्जिकल टेक्नोलॉजीज का नाम ए. एम. ग्रानोव, सेंट के नाम पर रखा गया है। पीटर्सबर्ग

संयुक्त और जटिल उपचार के बाद उनके विकास की उच्च आवृत्ति के कारण सिर और गर्दन के कैंसर की स्थानीय और क्षेत्रीय पुनरावृत्ति का उपचार एक महत्वपूर्ण समस्या बनी हुई है। सभी मामलों में सर्जिकल उपचार संभव नहीं है, कीमोथेरेपी में इलाज की दर कम होती है, और पारंपरिक तरीकों के उपयोग से पुनर्विकिरण स्थानीय नियंत्रण की कम दर, समग्र अस्तित्व और गंभीर देर से विकिरण विषाक्तता विकसित होने का एक उच्च जोखिम प्रदान करता है। हाइपोफ्रैक्शनेटेड स्टीरियोटैक्टिक रेडिएशन थेरेपी प्रारंभिक चरण में प्राथमिक ट्यूमर (फेफड़ों के कैंसर, प्रोस्टेट कैंसर) के उपचार के साथ-साथ फेफड़ों, यकृत, हड्डियों और लिम्फ नोड्स के मेटास्टैटिक ट्यूमर के उपशामक उपचार में प्रभावी है। इस प्रकार के विकिरण उपचार को अच्छी सहनशीलता और अपेक्षाकृत उच्च प्रभावकारिता की विशेषता है, लेकिन पहले से विकिरणित स्टीरियोटैक्टिक विकिरण चिकित्सा के मामले में सामान्य ऊतकों के लिए अंशांकन आहार, कुल खुराक के नुस्खे और सहिष्णु खुराक को चुनने के लिए वर्तमान में कोई स्पष्ट सिफारिशें नहीं हैं। क्षेत्र. पहले से विकिरणित क्षेत्रों में सिर और गर्दन के कैंसर की स्थानीय और क्षेत्रीय पुनरावृत्ति के उपचार के लिए हाइपोफ़्रेक्टोनेटेड स्टीरियोटैक्सिक विकिरण थेरेपी में वर्तमान अनुभव इस समीक्षा में प्रस्तुत किया गया है।

समीक्षा पहले से विकिरणित क्षेत्रों में सिर और गर्दन के कैंसर के स्थानीय और क्षेत्रीय पुनरावृत्ति के उपचार के लिए हाइपोफ्रैक्शनेशन मोड में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी के उपयोग की जांच करती है।


परिचय

सिर और गर्दन के ट्यूमर वाले रोगियों के प्राथमिक उपचार में हाइपोफ्रैक्शनेशन

साहित्य में "क्वाड शॉट" तकनीक (अंग्रेजी: "फोर शॉट्स") का वर्णन किया गया है, जिसका उपयोग सिर और गर्दन क्षेत्र में स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी वाले रोगियों में उपशामक उद्देश्यों के लिए किया जाता था। निम्नलिखित अंशांकन नियम का उपयोग किया गया था: 4 अंशों में 14 Gy, एक अंतराल के साथ प्रति दिन 2 बार
6 घंटे। इस नियम को अगले दो पाठ्यक्रमों के लिए 4-सप्ताह के अंतराल पर दोहराया गया। साथ ही, न्यूनतम विषाक्तता और जीवन की गुणवत्ता में सुधार देखा गया। विकिरण चिकित्सा के प्रति वस्तुनिष्ठ प्रतिक्रिया 53% थी, और 23% रोगियों में प्रक्रिया स्थिर हो गई थी। औसत समग्र उत्तरजीविता 5.7 महीने थी, औसत प्रगति-मुक्त उत्तरजीविता 3.1 महीने थी।
हाइपोफ्रैक्शनेटेड मोड में रेडियोथेरेपी की अच्छी सहनशीलता का प्रमाण 1990 में एंग एट अल द्वारा प्रकाशित परिणामों से भी मिलता है। कार्य ने सिर और गर्दन के मेलेनोमा वाले रोगियों में 5 GY या उससे अधिक की एकल खुराक का उपयोग करने की सुरक्षा और प्रभावशीलता की सूचना दी। मेलेनोमा की रेडियोबायोलॉजिकल विशेषताओं के आधार पर एक एकल खुराक (6 Gy × 5 अंश) का चयन किया गया था। इन मरीजों को था उच्च प्रदर्शनकिसी भी महत्वपूर्ण विलंबित विकिरण विषाक्तता के बिना स्थानीय नियंत्रण।
बाहरी बीम विकिरण चिकित्सा की तकनीकी क्षमताओं के विकास के साथ, मानक अंशांकन मोड में विकिरण चिकित्सा के एक कोर्स के बाद नासॉफिरिन्जियल कैंसर के रोगियों में स्थानीय पूरक (बूस्ट) के रूप में उच्च एकल खुराक में स्टीरियोटैक्टिक विकिरण का उपयोग करने का प्रयास किया गया है। 66 GY की कुल खुराक तक। 4-6 सप्ताह के बाद. पारंपरिक फ्रैक्शनेशन मोड में विकिरण का कोर्स पूरा करने के बाद, नासॉफिरिन्क्स क्षेत्र में 7 से 15 GY की एक खुराक दी गई। अध्ययन के परिणामों के अनुसार, संतोषजनक सहनशीलता और देर से विकिरण क्षति की स्वीकार्य घटना की पृष्ठभूमि के खिलाफ स्थानीय नियंत्रण की अच्छी दरें (100% तीन-वर्षीय स्थानीय नियंत्रण) नोट की गईं। अध्ययन में 45 रोगियों को शामिल किया गया, विकिरण विषाक्तता न्यूरिटिस के रूप में प्रकट हुई कपाल नसे 4 रोगियों में, पोस्ट-रेडिएशन रेटिनोपैथी - 1 रोगी में और टेम्पोरल लोब में स्पर्शोन्मुख रेडियोनेक्रोसिस - 3 रोगियों में।
अल-ममगानी एट अल। ऑरोफरीनक्स और मौखिक गुहा के स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा वाले रोगियों में पारंपरिक फ्रैक्शनेशन मोड में बाहरी बीम विकिरण थेरेपी के एक कोर्स के बाद स्थानीय पूरक के रूप में स्टीरियोटैक्टिक हाइपोफ्रैक्शनेटेड विकिरण के परिणामों की रिपोर्ट करें, जिन्हें पारंपरिक रूप से संपर्क या अंतरालीय ब्रैकीथेरेपी का उपयोग करके बढ़ाया गया है। मानक अंशांकन मोड में कुल खुराक तक पहुंचने के बाद, स्थानीय विकिरण किया गया प्राथमिक ट्यूमर 5.5 Gy की एक खुराक में 16.5 Gy की कुल खुराक तक
(3 भिन्नों के लिए)। 2-वर्षीय स्थानीय नियंत्रण, रोग-मुक्ति और समग्र जीवित रहने की दर क्रमशः 86%, 80% और 82% थी। उपचार में कोई रुकावट नहीं थी; ग्रेड IV या उच्चतर की कोई प्रारंभिक विकिरण विषाक्तता नोट नहीं की गई थी। दो साल की अनुवर्ती अवधि के दौरान 28% रोगियों में देर से विकिरण विषाक्तता विकसित हुई। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि ब्रैकीथेरेपी की तुलना में स्थानीय सहायक के रूप में स्टीरियोटैक्टिक विकिरण अत्यधिक प्रभावी और सुरक्षित है।
एसएलटी का उपयोग करने का सकारात्मक अनुभव प्राथमिक उपचारऑन्कोलॉजिकल प्रभावशीलता और सुरक्षा के मानदंडों के अनुसार सिर और गर्दन के कैंसर ने सिर और गर्दन के घातक ट्यूमर के पुनरावृत्ति वाले रोगियों के पुन: विकिरण में इस पद्धति के उपयोग पर शोध शुरू किया।

बार-बार होने वाले सिर और गर्दन के कैंसर के लिए हाइपोफ्रैक्शनेशन मोड में बार-बार स्टीरियोटैक्टिक विकिरण

संयुक्त राज्य अमेरिका, यूरोप और जापान के सबसे बड़े ऑन्कोलॉजी क्लीनिकों ने सिर और गर्दन क्षेत्र के बार-बार विकिरण के लिए हाइपोफ्रैक्शनेशन मोड में एसएलटी के उपयोग में कुछ अनुभव जमा किया है। स्टीरियोटैक्टिक रेडिएशन थेरेपी पर इंटरनेशनल कंसोर्टियम ने दुनिया के प्रमुख ऑन्कोलॉजी क्लीनिकों के अनुभव को संक्षेप में प्रस्तुत किया; इस अध्ययन के परिणाम 2017 में प्रकाशित किए गए थे। विभिन्न क्लीनिकों में रेडियोथेराप्यूटिक वॉल्यूम के गठन पर डेटा तालिका 1 में दिखाया गया है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डेटा प्रदान करने वाले केंद्रों के बीच विकिरणित मात्रा के गठन के दृष्टिकोण में अपेक्षाकृत कम संख्या में अवलोकन और महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, क्लिनिकल टारगेट वॉल्यूम (सीटीवी) और नियोजित उपचार वॉल्यूम (पीटीवी) बनाने का मार्जिन छोटा होता है, 1 से 3 मिमी तक, जो विकिरण चिकित्सा को लागू करने के लिए उपयोग किए जाने वाले उपकरणों पर खुराक वितरण की उच्च सटीकता के कारण होता है। . कुछ क्लिनिक सामान्य ऊतक खुराक को सहन करने को प्राथमिकता देते हैं, जबकि अन्य लक्ष्य तक खुराक कवरेज को प्राथमिकता देते हैं।

तालिका 2 कुल खुराक नुस्खे, अंशांकन आहार और के संबंध में उपरोक्त क्लीनिकों से डेटा दिखाती है तकनीकी साधनविकिरण चिकित्सा का कार्यान्वयन. सबसे आम विकिरण चिकित्सा के पाठ्यक्रम हैं, जिनमें 35-50 Gy की कुल खुराक के साथ 5 से 6 विकिरण सत्र शामिल हैं, जो जैविक रूप से गुणांक α/β = 10 Gy के लिए 48-100 Gy के बराबर है। कई केंद्रों में, विकिरण प्रतिदिन किया जाता था, अन्य में - हर दूसरे दिन या दो दिन में। ग्रेडिएंट प्लानिंग के दृष्टिकोण में अंतर पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है। साइबरनाइफ सिस्टम का उपयोग करने वाले केंद्रों में, लक्ष्य में निर्धारित खुराक को 135% तक बढ़ाने की अनुमति दी गई थी, जबकि अन्य क्लीनिकों में, जो मल्टीलीफ़ कोलिमीटर के साथ रैखिक त्वरक पर विकिरण करते थे, उपचार की मात्रा का सजातीय कवरेज एक खुराक के साथ निर्धारित किया गया था। 10-20% से अधिक नहीं।

तालिका 3 हाइपोफ्रैक्शनेशन मोड में पुन: विकिरण के दौरान सामान्य ऊतकों के लिए सहनशील खुराक दिखाती है, जिसका उपयोग सर्वेक्षण अध्ययन में भाग लेने वाले क्लीनिकों में किया गया था। ये खुराकें सामान्यीकृत मूल्यों को दर्शाती हैं और सिफारिशें नहीं हैं। निर्णय उपस्थित चिकित्सक के पास रहता है, जो विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति, प्राथमिक विकिरण के दौरान किसी विशेष अंग द्वारा प्राप्त खुराक, साथ ही विकिरण चिकित्सा के पाठ्यक्रमों के बीच व्यतीत समय की अवधि पर निर्भर करता है।

तालिका 4 उन क्लीनिकों द्वारा प्रस्तुत देर से विकिरण जटिलताओं की घटनाओं पर डेटा दिखाती है जिन्होंने बार-बार स्टीरियोटैक्टिक विकिरण के अनुभव को सारांशित करने में भाग लिया था।

बार-बार विकिरण के साथ, भले ही ऊपर चर्चा की गई अधिकतम अनुमेय खुराक देखी जाती है, ओस्टियोरेडियोनेक्रोसिस, डिस्पैगिया और नरम ऊतक परिगलन जैसी जटिलताओं की घटनाओं में लगभग दोगुनी वृद्धि होती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि घातक रक्तस्राव की घटनाएँ ग्रीवा धमनी, विकिरण अल्सर, रक्तस्रावी म्यूकोसाइटिस और फिस्टुला गठन प्राथमिक विकिरण के दौरान होने वाले अल्सर से काफी भिन्न नहीं होते हैं। लेखक इस बात से सहमत हैं कि कैरोटिड धमनी से रक्तस्राव विकसित होने का जोखिम ट्यूमर की मात्रा, उपचार की प्रतिक्रिया और विकिरण के पाठ्यक्रमों के बीच के समय अंतराल पर निर्भर नहीं करता है, बल्कि ट्यूमर द्वारा पोत की दीवार के कवरेज की डिग्री पर निर्भर करता है। रक्तस्राव की घटनाओं और संवहनी दीवार की परिधि के 180° से अधिक के ट्यूमर कवरेज के बीच एक संबंध पाया गया। तालिका 4 सिर और गर्दन क्षेत्र के प्राथमिक और बार-बार विकिरण के लिए हाइपोफ्रैक्शनेटेड मोड में विकिरण चिकित्सा की देर से जटिलताओं की घटनाओं की तुलना करती है।

प्रणालीगत उपचार के साथ बार-बार होने वाले सिर और गर्दन के कैंसर के लिए हाइपोफ्रैक्शनेशन मोड में बार-बार स्टीरियोटैक्टिक विकिरण का संयोजन

निष्कर्ष

साहित्य

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स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी ऑन्कोलॉजिकल रोगहमारे केंद्र द्वारा आयोजित ऑन्कोलॉजिकल रोगों के इलाज के प्रभावी तरीकों में से एक है। स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी (एसआरएस) सर्जिकल स्केलपेल के बिना (नाम के बावजूद) होती है; यह विकिरण थेरेपी तकनीक ट्यूमर को "काटती" नहीं है, लेकिन मेटास्टेसिस के डीएनए को नुकसान पहुंचाती है। कैंसर कोशिकाएं पुनरुत्पादन करने की अपनी क्षमता खो देती हैं, और सौम्य ट्यूमर 18-24 महीनों के भीतर काफी हद तक सिकुड़ जाते हैं, और घातक ट्यूमर बहुत तेजी से, अक्सर 60 दिनों के भीतर सिकुड़ जाते हैं।

निम्नलिखित कैंसर का इलाज स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी से किया जाता है:

• अग्न्याशय, यकृत और गुर्दे का कैंसर;
• मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के ट्यूमर;
• प्रोस्टेट और फेफड़ों का कैंसर।

एसआरएस पड़ोसी ऊतकों और अंगों को नुकसान के जोखिम के बिना, प्रभावित अंग पर अत्यधिक सटीकता प्रदान करता है। विकिरण वितरण की सटीकता स्टीरियोटैक्सिस प्रौद्योगिकी के निम्नलिखित घटकों पर आधारित है:

त्रि-आयामी विज़ुअलाइज़ेशन का उपयोग करके स्थानीयकरण आपको शरीर में ट्यूमर (लक्ष्य, लक्ष्य) के सटीक निर्देशांक स्थापित करने की अनुमति देता है;

प्रक्रिया के दौरान रोगी को स्थिर स्थिति में रखने के लिए उपकरण;
गामा या एक्स-रे विकिरण के स्रोत जो किरणों को सीधे पैथोलॉजी पर केंद्रित करने की अनुमति देते हैं;

प्रक्रिया से पहले प्रभावित अंग तक विकिरण वितरण का दृश्य नियंत्रण, प्रक्रिया के दौरान किरणों की दिशा में सुधार।

आक्रामक सर्जरी के विकल्प के रूप में स्टीरियोटैक्टिक रेडियोथेरेपी

आक्रामक सर्जरी में स्वस्थ अंगों और ऊतकों के माध्यम से विकृति विज्ञान का प्रवेश शामिल होता है, यानी त्वचा, श्लेष्मा झिल्ली और शरीर की अन्य बाहरी बाधाओं के माध्यम से हस्तक्षेप, जिससे उन्हें नुकसान होता है। महत्वपूर्ण के बगल में स्थित ट्यूमर और विभिन्न संवहनी विसंगतियों के लिए महत्वपूर्ण निकायया मस्तिष्क की गहराई में मौजूद विकृति के लिए हस्तक्षेप अवांछनीय है।

स्टीरियोटैक्सिस पड़ोसी ऊतकों पर न्यूनतम प्रभाव के साथ विकृति का इलाज करता है; इसका उपयोग मुख्य रूप से मस्तिष्क और रीढ़ के ट्यूमर के उपचार में किया जाता है, लेकिन इसका उपयोग धमनी-शिरापरक रोगों के उपचार में भी किया जाता है। धमनीशिरा संबंधी विकृतियों (एवीएम) के विकिरण के संपर्क से वे कई वर्षों के भीतर सख्त हो जाते हैं और गायब हो जाते हैं।

क्षति की अनुपस्थिति स्टीरियोटैक्टिक तकनीक का उपयोग न केवल न्यूरोसर्जरी में, बल्कि मस्तिष्क की गहरी संरचनाओं के कामकाज का अध्ययन करते समय भी करने की अनुमति देती है।

स्टीरियोटैक्टिक तकनीक (ग्रीक से: "स्टीरियोस" - अंतरिक्ष, "टैक्सी" - स्थान) मस्तिष्क के सभी हिस्सों तक कम-दर्दनाक पहुंच की संभावना प्रदान करती है, और रेडियोथेरेपी के आधार पर ऑन्कोलॉजिकल रोगों के उपचार के लिए एक व्यापक तकनीक है। गणितीय मॉडलिंग, और न्यूरोसर्जरी की नवीनतम उपलब्धियाँ।