Etiologija ir diferencinė diagnostika. Klinikinės gairės: Minimalių pokyčių liga suaugusiems Minimalių pokyčių liga vaikams

Galimos spontaniškos nefrozinio sindromo remisijos su šlapimo takų infekcijomis, tačiau jos išsivysto vėliau ilgas laikas. Ilgalaikio nefrozinio sindromo komplikacijų, ypač širdies ir kraujagyslių (ankstyvosios aterosklerozės) ir trombozės, rizika didėja suaugusiems ir senyviems pacientams. Kadangi šios komplikacijos yra pavojingos, imunosupresinis gydymas (kortikosteroidais, citostatikais, ciklosporinu) yra visuotinai priimtas.

Pirmą kartą pasireiškus nefroziniam sindromui, rekomenduojama:

• 1 mg / (kg per dieną) prednizolono, kol bus pasiekta visiška remisija (proteinurija
• per 8 savaites remisija išsivysto 50% pacientų, per 12-16 savaičių - 60-80% pacientų. Jei pasireiškia dalinė remisija (proteinurija 0,3 g per parą), minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) gydymas tęsiamas dar 6 savaites ar ilgiau, po to galima pereiti prie vaisto vartojimo kas antrą dieną, mažinant kas mėnesį. 0,2-0 4 mg/kg 48 valandas 20-40% pacientų vėliau išsivysto atkryčiai;
• jei remisija nepasireiškia, tada prednizoloną rekomenduojama nuolat mažinant dozę apskritai 4-6 mėnesius ir tik po to pacientas laikomas atspariu kortikosteroidams.

Vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems didelė rizika pašalinus steroidų terapijos poveikį ir pakankamai mažą atkryčio riziką, sumažinti dozę ir greičiau atšaukti prednizoną. Išsivysčius sunkioms steroidų terapijos komplikacijoms, vaisto vartojimą reikia greitai nutraukti.

Vaikams rekomenduojamas prednizolonas. Ši dozė skiriama iki remisijos (proteinurijos nebuvimo mažiausiai 3 dienas), kuri pasireiškia 90% pacientų per pirmąsias 4 gydymo savaites, tada prednizolonas vartojamas kas antrą dieną.

Jei didelės kortikosteroidų dozės yra kontraindikuotinos (pvz. diabetas, širdies ir kraujagyslių patologija, sunki dislipidemija, obliteruojanti periferinių kraujagyslių aterosklerozė, psichiniai sutrikimai, osteoporozė ir kt.) minimalių glomerulų pakitimų (lipoidinės nefrozės) gydymas pradedamas ciklofosfamidu arba chlorbutinu, kurie, sergant šlapimo takų infekcijomis, gali sukelti remisiją per 8-12 savaičių. Šio metodo veiksmingumas patvirtintas tiek suaugusiems, tiek senyviems pacientams.

Atkryčių gydymas

• Pirmojo nefrozinio sindromo pasikartojimo gydymas atliekamas pagal tas pačias taisykles kaip ir ligos pradžioje: suaugusiesiems skiriama 1 mg/kg per parą prednizolono, o vaikams – 60 mg/m 2 per parą iki remisijos. vystosi. Tada dozė palaipsniui mažinama ir pereinama prie prednizolono vartojimo kas antrą dieną (vaikams 40 mg / m 2 48 valandas ir 0,75 mg / kg 48 valandas suaugusiems), tęsiant dar 4 savaites.
• Su dažnais atkryčiais arba priklausomybe nuo steroidų, arba sunkiu šalutiniai poveikiai gliukokortikoidai (hiperkorticizmas) skiria citostatikų (mažinant prednizolono dozę). Paprastai alkilinantys citostatikai naudojami 12 savaičių (trumpesnis laikotarpis nei naudojant kitus morfologinius variantus); o maždaug 2/3 nuo steroidų priklausomų pacientų remisija išlieka 2 metus. Ilgalaikis minimalių glomerulų pakitimų (lipoidinės nefrozės) gydymas citostatikais padidina ne tik remisijos išsivystymo tikimybę ir trukmę, bet ir sunkaus šalutinio poveikio riziką.
• Esant nuolatiniams atkryčiams, nerekomenduojama pakartotinai skirti citostatikų, nes jų toksinis poveikis kaupiasi. Jei nėra ryškaus hiperkorticizmo, vėl naudojami kortikosteroidai: pirmiausia metilprednizolono impulsų pavidalu (10-15 mg / kg į veną 3 dienas iš eilės), tada geriamas prednizolonas, kol išsivystys remisija. Šis režimas sumažina gydymo kortikosteroidais komplikacijų riziką. Jei išsivysto hiperkortizolizmas, pasiekus remisiją naudojant gliukokortikoidus, pradinė ciklosporino dozė yra 5 mg per parą). Išlaikant remisiją 6–12 mėnesių, ciklosporino dozė lėtai mažinama (25% kas 2 mėnesius), siekiant nustatyti mažiausią palaikomąją dozę [paprastai ne mažiau kaip 2,5–3 mg / kg per parą]. Bet kuriuo atveju po 2 metų gydymo ciklosporino vartojimą reikia nutraukti dėl nefrotoksinio poveikio rizikos.

Palyginti su vaikais, suaugusieji į gliukokortikoidus reaguoja lėčiau ir rečiau. Visiška nefrozinio sindromo remisija 90% vaikų pasireiškia per pirmąsias 4 gydymo savaites, o suaugusiems tik 50-60% per 8 savaites ir 80% per 16 gydymo savaičių. Tai paaiškinama vaikų ir suaugusiųjų gydymo schemų skirtumais, ypač didesnėmis (2-3 kartus 1 kg kūno svorio) gliukokortikoidų dozėmis vaikams.

Tuo pačiu metu pasikartojimo rizika suaugusiems yra mažesnė nei vaikams, o tai, matyt, yra susijusi su ilgesniu pradiniu gydymo laikotarpiu. Nustatyta, kad kuo ilgiau pradinis gydymas minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė) vartojant gliukokortikoidus, tuo ilgesnė remisija.

Vystymosi rizika inkstų nepakankamumas vaikų yra minimalus, tačiau vyresniems nei 60 metų pacientams lėtinis inkstų nepakankamumas išsivysto 14 proc.

Esant atsparumui steroidams, atsiradusiems pirmojo epizodo metu arba atkryčių metu, naudojami citostatikai (2–3 mėnesius) arba ciklosporinas A - pagal aukščiau pateiktą schemą. Pažymėtina, kad pacientams, kuriems nustatyta morfologinė MI diagnozė, kurie nereaguoja į pakankamai ilgalaikis gydymas minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė) didelės dozės prednizolono, pakartotinės biopsijos anksčiau ar vėliau atskleidžia židininę segmentinę glomerulosklerozę, kuriai reikalingas specialus terapinis požiūris. Taigi, gydant pacientus, sergančius šlapimo takų ligomis, reikia atsižvelgti į šiuos dalykus:

• Nefrozinio sindromo komplikacijų rizika suaugusiems ir ypač senyviems pacientams yra didesnė nei vaikams.
• Standartinis 6–8 savaičių gydymas prednizolonu remisiją sukelia tik pusei suaugusių pacientų, sergančių MI.
• Gydymo tęsimas iki 12–16 savaičių daugeliui pacientų sukelia remisiją.
• Esant steroidų terapijos kontraindikacijoms, gydymas pradedamas citostatikais.
• Esant dažnai pasikartojančiai eigai ar priklausomybei nuo steroidų, naudojami citostatikai arba ciklosporinas.

Proteinurija (ty su šlapimu išsiskiria daugiau nei 150 mg baltymų atsiranda dėl kelių priežasčių.

Glomerulinė proteinurija išsivysto dėl padidėjusio glomerulų filtro pralaidumo baltymams. Vamzdinė proteinurija yra proksimalinių kanalėlių pažeidimo rezultatas, kai maži baltymai, praėję per glomerulų filtrą, paprastai reabsorbuojami. Hiperproteineminę proteinuriją sukelia baltymų perteklius kraujyje (dažniausiai imunoglobulino lengvosios grandinės). Tubulinė proteinurija beveik niekada neviršija 2 g per parą ir nesukelia nefrozinio sindromo. Hiperproteineminė proteinurija atsiranda sergant daugybine mieloma; reikėtų įtarti, jei proteinurija nustatoma sulfosaliciliniu metodu (aptinka ir albuminą, ir lengvąsias grandines), bet ne tyrimo juostelėmis (nustatomas tik albuminas). Kaip ir kanalėlių proteinurija, ji nesukelia nefrozinio sindromo.

Taigi nefrozinio sindromo priežastimi gali būti tik glomerulų proteinurija. Jis gali atsirasti esant bet kokiam glomerulų filtro pažeidimui, kai pažeidžiama bazinė membrana ar filtracijos tarpai tarp podocitų kojų arba praranda neigiamą krūvį.

Šešios pagrindinės priežastys, kurios sudaro daugiau nei 90% visų nefrozinio sindromo atvejų, yra minimalių pokyčių liga, židininė segmentinė glomerulosklerozė, membraninė nefropatija, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas, diabetinė glomerulosklerozė ir amiloidozė.

Suaugusiesiems diagnozei ir gydymui būtina atlikti biopsiją. Vaikams biopsija paprastai neatliekama: daugeliu atvejų nefrozinis sindromas jiems atsiranda dėl minimalių pokyčių.

Minimalių pokyčių liga (lipoidinė nefrozė)

Tai lemia 80 % nefrozinio sindromo atvejų jaunesniems nei 16 metų vaikams ir 20 % vyresnių vaikų (274.1 lentelė). Dažniausiai serga 6-8 metų vaikai. Pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra nefrozinis sindromas su nepakitusiomis šlapimo nuosėdomis. Mikrohematurija nustatoma 20-30 proc. Arterinė hipertenzija ir inkstų nepakankamumas yra labai reti.

Morfologinių ligos apraiškų yra nedaug, todėl ji gavo savo pavadinimą. Paprastai nėra imuninių kompleksų nuosėdų, kartais šiek tiek padaugėja mezangio ir menkos IgM ir C3 nuosėdų. Retai mezangialinis proliferacija yra susijusi su IgA nuosėdomis, kurios rodo IgA nefropatiją. Tačiau klinikinis vaizdas ir atsakas į gydymą gliukokortikoidais leidžia lengvai atskirti šias ligas.

Pagrindinis morfologinis požymis atskleidžiamas tik elektroniniu mikroskopu (274.3 pav.) – tai podocitų kojų susiliejimas.

Minimalių pokyčių ligos etiologija nežinoma, daugeliu atvejų nepavyksta nustatyti provokuojančio faktoriaus (274.1 lentelė). Kartais prieš ligą prasideda ūmios kvėpavimo takų infekcijos, imunizacija ir alerginės reakcijos. Pacientams, sergantiems alergija ir minimalių pokyčių liga, HLA-B12 alelio dažnis yra padidėjęs, o tai rodo paveldimo polinkio vaidmenį.

Minimalių pokyčių liga, dažnai susijusi su intersticiniu nefritu, yra retas NVNU, rifampicino ir interferono alfa šalutinis poveikis. Liga kartais išsivysto su paveldimais ir įgytais medžiagų apykaitos sutrikimais: Fabry liga, sialidoze ir cukriniu diabetu. Aprašyti deriniai su Hodžkino liga ir kitomis limfoproliferacinėmis ligomis, remisija prieš virusinės infekcijos o geras imunosupresantų poveikis rodo imuninę etiologiją.

Tarp baltymų, netenkamų su šlapimu, vyrauja albuminas (ypač vaikams); didesnių baltymų, tokių kaip IgG ir alfa2-makroglobulinas, beveik nėra. Tokia proteinurija (ji vadinama selektyvia) kartu su podocitų stiebelių susiliejimu rodo patogenetinį podocitų pažeidimo vaidmenį ir neigiamo filtravimo barjero krūvio praradimą. Suaugusiesiems proteinurija paprastai būna neselektyvi, o glomerulų filtro pažeidimas yra sunkesnis.

GYDYMAS. Minimalių pokyčių liga gerai gydoma gliukokortikoidais. Negydant vaikų remisijos tikimybė siekia 30-40%, suaugusiems mažesnė. Po 8 savaičių gliukokortikoidų kurso remisija pasireiškia 90 % vaikų ir 50 % suaugusiųjų. Priskirti prednizoną; vaikams per pirmąsias 4 savaites dozė yra 60 mg / m2 per parą, kitas 4 savaites - 40 mg / m2 kas antrą dieną; suaugusiems per pirmąsias 4 savaites - 1-1,5 mg / kg per parą, kitas 4 savaites - 1 mg / kg kas antrą dieną. Pailginus gydymo trukmę iki 20-24 savaičių, remisija gali būti pasiekta 90% suaugusiųjų. Praėjus kuriam laikui po gliukokortikoidų panaikinimo, daugiau nei pusei atvejų išsivysto atkryčiai; paprastai jie taip pat gydomi gliukokortikoidais. Ankstyviems (iš karto po gliukokortikoidų vartojimo panaikinimo) ir dažno (3 kartus per metus) atkryčio atveju prie gydymo pridedami alkilinamosios medžiagos: ciklofosfamidas (2-3 mg / kg per parą per burną) arba chlorambucilis (0,1-0,2 mg / kg per dieną viduje); priėmimo trukmė - 8-12 savaičių (jos taip pat naudojamos tose retais atvejais kai vien gliukokortikoidai visai nepadeda). Paprastai šie vaistai yra gana veiksmingi, tačiau reikia atsižvelgti į daugybę jų šalutinių poveikių (nevaisingumas, cistitas, alopecija, imuniteto slopinimas, kancerogeniškumas), kurie ypač pavojingi vaikams.

Azatioprinas yra neveiksmingas. Ciklosporinas sukelia remisiją 60-80% atvejų ir dažnai naudojamas vietoj alkilinančių medžiagų – ypač tais atvejais, kai jie neveiksmingi. Tačiau nutraukus ciklosporino vartojimą dažniausiai atsiranda recidyvas, o ilgalaikis gydymas gresia nefrotoksiškumu ir kitais šalutiniais reiškiniais.

Apskritai minimalių pokyčių ligos prognozė yra palanki, ji retai sukelia mirtį, CRF dažniausiai nesivysto.

Minimalių pokyčių liga (MCD) yra labiausiai paplitusi bendra priežastis idiopatinis nefrozinis sindromas vaikams: daugiau nei 90% vaikų, sergančių nefroziniu sindromu iki 10 metų amžiaus, ir pusė vyresnių vaikų.

20–30 % suaugusiųjų, sergančių nefroziniu sindromu, pagrindinė priežastis yra MMI.

Minimalių pokyčių ligos priežastys:

idiopatinis

Piktybiniai navikai, tokie kaip Hodžkino liga

Vaistai

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Rekombinantinis leukocitų interferonas

Ampicilinas

Rifampicinas

Id-A-nefropatija

KMI diagnozę patvirtina elektroninis mikroskopinis inkstų audinio tyrimas. Tačiau, atsižvelgiant į didelį MMI dažnį tarp idiopatiniu nefroziniu sindromu sergančių vaikų, jie dažniausiai pradeda nuo standartinio gydymo prednizolonu ir tik jei per 8 savaites poveikio nepasireiškia, imamasi inkstų biopsijos. Tarp vaikų iki 6 metų amžiaus, atsparių steroidų terapijai, apie pusė taip pat turi nefrozinio sindromo MMI pagrindą, vyresniems vaikams, sergantiems atspariu nefroziniu sindromu, MMI dalis yra žymiai mažesnė – apie 4%. Likusius pacientus, sergančius steroidams atspariu nefroziniu sindromu, apibūdina FSGS arba difuzinis mezangioproliferacija.

aktyvus glomerulonefritas arba membranoproliferacinis glomerulonefritas. Paskutinės dvi ligos kliniškai lengvai atskiriamos pagal „nefritinių“ („uždegiminių“) pakitimų šlapime buvimą – įvairaus sunkumo hematurija, eritrocitų cilindrai, kartais mišri leukociturija (vyraujant mononuklearinėms ląstelėms, o ne neutrofilams).

MINIMALŲ PAKEITIMŲ LIGA medus.
Minimalus pokytis liga – liga neaiški etiologija vaikams ir paaugliams, kuri išsivysto padidėjus inkstų glomerulų filtravimo barjero pralaidumui baltymams; vienintelis morfologinis pokytis inkstų kūnelių yra podocitų kojų išlyginimas ir susiliejimas, kanalėlių epitelyje - lipidų vakuolės; pasireiškianti edema, albuminurija, hipercholesterolemija; inkstų funkcija iš tikrųjų neturi įtakos.

Dažnis

Klinikinis vaizdas

Gydymas

Prognozė

Sinonimai

ICD

Ligos vadovas. 2012 .

Pažiūrėkite, kas yra "MINIMALŲ PAKEITIMŲ LIGA" kituose žodynuose:

Medus. Šiai ligai būdingas mezangialinių IgA sankaupų buvimas inkstuose pacientams, sergantiems pasikartojančia hematurija ir išsaugota inkstų funkcija. Įvairiose geografinėse vietovėse ligos dažnis labai skiriasi; vyrai suserga 3... Ligos vadovas

Medus. Nefrozinis sindromas yra simptomų kompleksas, susijęs su padidėjusiu glomerulų pralaidumu, kartu su proteinurija viršija 2 g/m2 per dieną, hipoalbuminemija (mažiau nei 30 g/l), edema ir hiperlipidemija. Vyraujantis amžius yra 1,5 4 metai. Ligos vadovas

Medus. Membranoproliferacinis glomerulonefritas – tai lėtinis glomerulonefritas, kuriam būdingas mezangialinių ląstelių proliferacija, glomerulų kapiliarų sienelės sustorėjimas, mezangialinės matricos masės padidėjimas. žemas lygis papildyti ...... Ligos vadovas

Medus. Greitai progresuojančiam nefritiniam sindromui būdinga židininė ir segmentinė nekrozė su inkstų glomerulų epitelio ląstelių proliferacija pusmėnulio pavidalu. klinikinis vaizdas proteinurija, hematurija ir eritrocitų gipsai, ...... Ligos vadovas

Medus. Glomerulinės ligos yra bendras ligų su pirminis pažeidimas inkstų glomerulų. Pažeidus glomerulus, pasikeičia malpigijaus kūno kapiliarų pralaidumas, dėl to atsiranda proteinurija, hematurija, leukociturija, šlapimo... Ligos vadovas

Medus. Mezangioproliferacinis glomerulonefritas Glomerulonefritas, kuriam būdingas difuzinis glomerulų kapiliarų sluoksnio ląsteliškumo padidėjimas. Dažnis Apie 10 % idiopatinio nefrozinio sindromo suaugusiems ir 15 % vaikams. Dominuojantis amžius... Ligos vadovas

Medus. Ūminiam nefritiniam sindromui būdinga staigi hematurija ir proteinurija, azotemijos požymiai (sumažėjęs dažnis glomerulų filtracija), druskų ir vandens susilaikymas organizme, arterinė hipertenzija. Etiologija ...... Ligos vadovas

Medus. Lėtinis nefritinis sindromas yra sindromas, lydintis daugybę įvairių etiologijų ligų, kurioms būdinga difuzinė glomerulų sklerozė, sukelianti lėtinį inkstų nepakankamumą, kliniškai pasireiškianti proteinurija, cilindrurija, hematurija ir arterijų ... Ligos vadovas

Medus. Dietos lentelė Nr. 7 pagal Pevznerį. Druskos apribojimas iki 4-6 g/d., skysčių (visų nuostolių suma – 300 ml), baltymų iki 0,5-1,0 g/kg/d. Neįtraukiant aštraus, konservuoto, kepto maisto, stiprūs mėsos, žuvies ir daržovių sultiniai, alkoholis ... Ligos vadovas

Medus. Membraninis glomerulonefritas Glomerulonefritas su difuziniu glomerulų kapiliarų bazinių membranų sustorėjimu (iš dalies dėl Ig nusėdimo), kliniškai būdingas laipsnišku nefrozinio sindromo atsiradimu ir ilgą laiką ... Ligos vadovas

Po standartinio gydymo prednizolonu vaikų NS kliniškai skirstomas į steroidams jautrius (SSNS) ir steroidams atsparius (SRNS) variantus. Daugiau nei 90% vaikų SSNS turi morfologinį pagrindą minimalių pakitimų forma (minimalių pokyčių liga, MCD). KMI dažniau pasireiškia vaikams (dažniau 2-5 metų berniukams). Suaugusiesiems ji pasitaiko tik 10-20% atvejų (E.M. Shilov, 2010). Todėl NS suaugusiems reikalauja privalomos inkstų biopsijos pačioje ligos pradžioje. Vaikams, sergantiems NS, inkstų biopsija paprastai atliekama nustačius atsparumą steroidams, tai yra praėjus 6 savaitėms nuo NS atsiradimo. Prieš Nacionalinės Asamblėjos pradžią įvairios valstybės: ūminės kvėpavimo takų ligos ar kitos infekcijos, alerginės reakcijos, skiepai, ilgalaikis gydymas vaistais, tačiau dažnai priežastis lieka neaiški.

Patogenezė. Dauguma tyrimų patvirtina T-limfocitų disfunkcijos pagrindinį vaidmenį imunogenezėje, dėl kurio pažeidžiama glomerulų filtro struktūra. Limfocitai gamina cirkuliuojantį pralaidumo faktorių, dėl kurio pažeidžiamos plyšinės diafragmos tarp podocitų žiedkočių. Dėl to išlyginamos podocitų kojos, kurios paprastai nepraleidžia albumino į šlapimą, o plyšinės diafragmos sunaikinamos. Podocitai iš esmės nustoja normaliai funkcionuoti, suapvalėja, o tarp jų baltymas, būtent albuminas, laisvai patenka į šlapimą (proteinurija). Ši teorija atitinka gerai žinomą faktą apie gliukokortikosteroidų (GCS) veiksmingumą sergant MMI. GCS veikimo mechanizmas akivaizdžiai susijęs su limfocitinio faktoriaus gamybos blokavimu, dėl kurio pažeidžiamas glomerulų filtras. Sergant SM, inkstų audiniai: glomerulai, kraujagyslės ir tubulointersticinė erdvė atrodo nepakitę (4.2 pav.). Esant bet kokiems tubulointersticinės erdvės pokyčiams, panašiems į tuos, kurie atsiranda vartojant FSGS, MCD diagnozė tampa abejotina.

EM atskleidžia būdingus podocitų pokyčius: difuzinį ir visuotinį podocitų pedikėlių išlyginimą. Kitos glomerulų struktūros nekinta. Kai kuriais atvejais gali būti nedidelių paramezangialinių (GBM srityse mezangiumo srityje) tankių elektronų nuosėdų. IHC tyrime glomerulai dažniausiai nesidažę arba židiniškai ir segmentiškai aptinkamos nedidelės IgM ir komplemento komponentų (C3, C1q, C5-9) sankaupos. Elektronų tankios nuosėdos, Ig ir komplemento nuosėdos, taip pat podocitų pedikulų procesų susiliejimas gali išnykti esant NS remisijai.

4.2 pav. Minimalių pokyčių liga. Glomerulas nebuvo pakeistas šviesos mikroskopu, PAS x400.

(A.E. Naushabaeva., 2009.)

Vaikas O., 5 m., nefrozinis sindromas, steroidams jautrus variantas.

klinikinis vaizdas. Paprastai pirmieji simptomai yra sumažėjęs diurezė, putojantis šlapimas ir veido, kojų, apatinės nugaros dalies patinimas, kuris gali išsivystyti į anasarką. Edemos išsivystymas yra susijęs su hipoalbuminemija ir plazmos onkotinio slėgio sumažėjimu (4.3 pav.). Tarp intravaskulinės ir ekstravazinės aplinkos yra onkotinis gradientas, pagal kurį skystis juda į audinius. Be to, yra teorija, kuri paaiškina skysčio judėjimą iš intravaskulinės erdvės kapiliarų pralaidumo pasikeitimu. Kai kuriais atvejais hipovolemija gali būti sunki ir sukelti inkstų hipoperfuziją bei glomerulų filtracijos greičio (GFR) sumažėjimą ir hiperazotemiją.

Hiperlipidemijos vystymosi mechanizmas nėra visiškai aiškus. Manoma, kad hipoalbuminemija sukelia kepenų metabolizmo pažeidimą ir padidėja lipidų sintezė. Kartais NS yra susijęs su hematurija ir/ar arterinė hipertenzija(AH), dėl kurio reikia išskirti nefritinį procesą, nors šie simptomai yra aprašyti maždaug 10% pacientų, sergančių idiopatine NS. Įvairių medžiagų praradimas šlapime sukelia imuniteto sumažėjimą, hipokalcemiją, skydliaukės veiklos sumažėjimą ir kt. (4.3 pav.).

4.3 pav. Nefrozinio sindromo patogenezė

NS edemos ypatybės yra jų tešlos konsistencija, masyvumas ir polinkis formuotis ascitui, hidrotoraksui, hidroperikardui.

Komplikacijos. Hipovolemija išsivysto dėl labai ryškios edemos su katastrofišku skysčių susilaikymu audiniuose ir jos nepakankamumu kraujyje. Kai albumino kiekis yra mažesnis nei 10–15 g/l, o cirkuliuojančio skysčio (VCC) tūris sumažėja 25–30 proc. hipovoleminis šokas. Jį gali skatinti neteisingas gydymas diuretikai. Voleminės būklės nustatymas turi svarbą diuretikų terapijos pasirinkimui. Dėl sumažėjusio kraujotakos inkstuose išsivysto prerenalinis AKI, padidėja azoto atliekų (kreatinino, karbamido) kiekis kraujyje, mažėja diurezė. Hipovoleminis šokas atsiranda, kai skiriami diuretikai, ypač kai yra septicemija, viduriavimas ir vėmimas. Hipovoleminį šoką galima manyti esant įvairaus intensyvumo pilvo skausmams, hipotenzijai, tachikardijai, šaltkrėtis. Hematokrito, šlapalo ir šlapimo rūgšties kiekis kraujyje yra padidėjęs. Atsigavo skubiais infuzijomis fiziologinis tirpalas 15-20 ml / kg greičiu 20-30 minučių, galite pakartoti. 10-20% albumino tirpalo (5-10 ml/kg) infuzija atliekama, jei poveikio nėra, po dviejų fiziologinio tirpalo boliusų.

Nefrozinė krizė išsivysto dėl hipovoleminio šoko su mikrocirkuliacijos sutrikimais. Vystosi pilvo krizė – ūmaus pilvo klinika, ant odos – būdinga eritema („kinin krizė“).

Trombozė, tromboembolija gali išsivystyti dėl hiperkoaguliacijos, kuri išsivysto dėl hipovolemijos, hiperfibrinogenemijos ir antitrombino III praradimo šlapime bei fibrinolizės slopinimo. Jas skatina nejudrumas, gydymas diuretikais ir kortikosteroidais. Periferinės trombozės požymiai gali būti paraudimas, skausmas ir odos hiperestezija. Inkstų venų trombozė pasireiškia staigiu inkstų padidėjimu, juosmens skausmu, hipertenzija ir didele hematurija. Plaučių ir smegenų arterijų tromboembolija turi būti patvirtinta vaizdiniais tyrimais. Trombozinių komplikacijų rizikos grupei priklauso pacientai, kurių albumino kiekis serume yra mažesnis nei 20 g/l.

Trombozės profilaktikai ir gydymui, ypač asmenims, kurie yra priversti laikytis lovos režimo, gydymas heparinu skiriamas iki 100 vienetų / kg per parą arba mažos molekulinės masės heparinai, arba netiesioginis antikoaguliantas varfarino, kontroliuojamo tarptautinio normalizuoto santykio (MHO), kurio tikslinis lygis yra 2–3. Daugelis rekomenduoja antitrombocitus arba antitrombocitus vaistus – dipiridamolį 4-5 mg/kg arba aspiriną ​​vyresniems vaikams (0,2 mg/kg kas antrą dieną). Pacientai turi būti skatinami mankštintis, vengti lovos poilsio. Paprastai, pasiekus remisiją, trombozės profilaktika atliekama tik tiems pacientams, kuriems anksčiau buvo trombozinių komplikacijų.

infekcijos dažni pacientams, sergantiems NS dėl antrinio imunodeficito, susijusio su imunoglobulinų netekimu šlapime ir T-ląstelių imuniteto slopinimu, bendrų medžiagų apykaitos sutrikimų ir imunosupresinių vaistų vartojimo. Be dažnų kvėpavimo takų virusinių ligų, pneumokokinio peritonito, odos ir poodinio audinio infekcijos edemos fone (celiulito), sepsio, infekcijos šlapimo takų, pneumonija ir tt Ypatingą pavojų kelia vėjaraupiai ir juostinė pūslelinė, reikalaujanti aktyvus gydymas acikloviras, imunoglobulino nuo zoster viruso įvedimas į veną. Nors profilaktinis gydymas antibiotikai nerekomenduojami, jei atsiranda infekcija, reikia greitai griebtis antibakterinio ar antivirusinio gydymo, atsižvelgiant į patogeno savybes. Remisijos laikotarpiu, be įprastinės imunizacijos nužudytomis vakcinomis, svarstomas profilaktikos nuo pneumokokų, hepatito B, kasmet nuo gripo (vaikams ir visiems su jais gyvenantiems) klausimas. Gyvosios vakcinos yra draudžiamos vaikams, kuriems taikoma GCS tausojanti IS terapija.

Hiperlipidemija gali lydėti aterosklerozės rizika daugiausia suaugusiems, tačiau vaikams ji yra nepalanki, jei išlieka steroidams atsparių atvejų. Vyresniems vaikams rekomenduojama riboti gyvulinių riebalų kiekį maiste, įtraukti polinesočiųjų riebalų rūgščių, atsargiai vartoti statinus.

Baltymų ir energijos nepakankama mityba galimas su ilgalaikiu baltymų ribojimu maiste, o tai netinka vaikams.

Esant sunkiam NS, kaip sutrikusios kanalėlių reabsorbcijos požymis gali būti nustatyta trumpalaikė gliukozurija, aminoacidurija ir kt. Tačiau, kaip taisyklė, šie sutrikimai yra laikini ir gali būti susiję ne tik su pačia liga, bet ir su jos gydymu (GCS).

Gydymas.

1. Reikėtų vengti lovos režimas nes padidina trombozės riziką.

2. Dieta yra riboti natrio kiekį. Kartais skysčių suvartojimas yra vidutiniškai ribotas, o albumino kiekis yra mažesnis nei 25 g / l dėl padidėjusios edemos. Atsižvelgiant į augančio organizmo poreikius ir nesant įtikinamų įrodymų dėl mažai baltymų turinčios dietos, vaikams, sergantiems NS, reikia patarti. normalus lygis gyvūninių baltymų suvartojimas.

3. Simptominė terapija. Esant reikšmingai edemai, tepkite kilpiniai diuretikai- furosemidas, torazemidas. Furosemidas skiriamas po 1-3 mg/kg per parą IV 3 kartus per dieną vienodais intervalais. Kai gydymas furozemidu yra atsparus, vartojamas derinys su spironaloktonu arba tiazidais, sunkiais atvejais - diuretikų ir albumino derinys. Renkantis diuretikų terapiją, būtina žinoti volemijos būklę. Su hipovolemija ir vėmimu, viduriavimu, diuretikai neskiriami. Albumino praradimą gali lydėti hipo-, normo- arba hipervolemija. Hipovolemiją lydi RAAS aktyvacija. Šiuo atveju aldosterono poveikis padidina kalio išsiskyrimą su šlapimu ir natrio susilaikymą organizme. Šis reiškinys nepasireiškia hiper- ir normovolemija. Yra keletas formulių, skirtų apskaičiuoti voleminę būklę NS. Van de Walle formulė apima elektrolitų koncentracijos šlapime tyrimą ir apskaičiavimą pagal formulę: K šlapimas / K šlapimas + Na šlapimas x 100. Didesnė nei 60 % reikšmė rodo nepakankamą užpildymą arba hipovolemiją. Tai lemia, kad reikia infuzuoti 20 % albumino tirpalą 5 ml/kg doze, o vėliau – 1-4 mg/kg furozemido. Hipovoleminė būklė, sukelianti prerenalinį AKI, taip pat gali būti nustatyta pagal išskiriamą natrio frakciją (FE Na+). pagal formulę: (Šlapimo natrio / plazmos natrio) / (šlapimo kreatinino / plazmos kreatinino) x 100. Maža reikšmė (mažiau nei 0,5–1,0), žemas kraujospūdis patvirtina hipovolemijos buvimą.

4. Patogenetinė terapija. Spontaniškos remisijos NS yra retos (5-6%). Pirmojo NS epizodo gydymas prasideda GCS terapija pagal šį standartą:

Remiantis naujausiomis KDIGO rekomendacijomis (2012 m.), visų kasdieninė dozė PZ atliekamas tuo pačiu metu ryte. Paprastai atsakas į GCS yra gana greitas, per 2 savaites. Šis gydymas sukelia proteinurijos remisiją daugiau nei 90 % vaikų ir mažiau nei 50 % suaugusiųjų. Suaugusiųjų gydymas yra ilgesnis - 5-6 mėnesiai, jis gali padidinti remisijos dažnį, o indukcinę kortikosteroidų dozę galima padidinti iki 80 mg / s. Tačiau daugumoje jų liga kartojasi.

Priklausomai nuo atsako į indukcinį PZ terapiją ir tolesnį kursą, naudojami šie NS apibrėžimai:

1) pirminis atsakas- Pasiekite visišką remisiją per 4 savaites nuo gydymo kortikosteroidais;

2) pirminis neatsakymas- visiškos remisijos nepasiekimas po 8 savaičių gydymo kortikosteroidais;

3) recidyvas– vB/C ≥2000mg/g (≥200mg/mmol) arba baltymai ≥3+, kaip nustatyta tyrimo juostelėmis 3 dienas iš eilės;

4) reti atkryčiai- vienas atkrytis per 6 mėnesius nuo pradinio atsako arba 1-3 atkryčiai per 12 mėnesių;

5) dažni atkryčiai– 2 ar daugiau atkryčių per 6 mėnesius nuo pradinio atsako arba 4 ar daugiau atkryčių per 12 mėnesių;

6) Nuo steroidų priklausomas NS (SSNS)- 2 atkryčiai iš eilės gydymo kortikosteroidais metu arba per 14 dienų po nutraukimo;

7) pavėluotai jokio atsakymo- proteinurija išlieka 4 ar daugiau savaičių gydymo kortikosteroidais po to, kai buvo pasiekta viena ar daugiau remisijų.

Po 4-6 savaičių palaikomojo (kintamo) kurso, kai dozė yra 40 mg / m 2 / 48 val., dozė palaipsniui mažinama 5-10 mg / m 2 per savaitę, kol ji visiškai atšaukiama. Remisijos trukmė nustatoma pagal PZ terapijos kurso trukmę, kuri turi būti ne trumpesnė kaip 4-5 mėnesiai. Kai kurie autoriai (su retais atkryčiais) atšaukia prednizoloną iškart po kintamo gydymo kurso.

SSNS atsinaujina. Norint laiku nustatyti pasikartojimą, pacientai ar jų tėvai (jei tai vaikas) turėtų žinoti, kad proteinuriją reikia kontroliuoti bandymo juostelėmis, pirmiausia kas antrą dieną, vėliau kartą per savaitę. Duomenys turi būti įrašyti į dienoraštį. Esant infekcijai ar karščiuojant, proteinurija turi būti tikrinama kasdien. Taip pat svarbu kontroliuoti paciento kūno svorį.

Dažnai recidyvuojantis (FRNS)(>4 kartus per metus) ir nuo steroidų priklausomas NS pasireiškia 2/3 pacientų, sergančių SSNS, o tai yra reikšminga terapinė problema. Anksti susergantys vaikai (am<3 лет), имеют больший риск частых рецидивов. У большинства пациентов чувствительность к ГКС сохраняется даже при последующих многочисленных рецидивах НС, в том числе – при редко встречающихся рецидивах во взрослом состоянии.