अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के दौरान, कोशिकाओं को शरीर में छोड़ा जाता है। प्रतिरक्षा तंत्रदाता. दाता की अस्थि मज्जा नए मेजबान की कोशिकाओं को विदेशी के रूप में पहचानती है और इस पर प्रतिक्रिया करती है। इस मामले में, वे "ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट" प्रतिक्रिया की बात करते हैं, जो अंग्रेजी शब्द "ग्राफ्ट-बनाम-होर्स्ट" का अनुवाद है। ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग एलोजेनिक प्रत्यारोपण के बाद ही होता है।

ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग से त्वचा, जठरांत्र संबंधी मार्ग और यकृत सबसे अधिक प्रभावित होते हैं:

चमड़ा

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के बाद, हाथों की हथेलियों, पैरों के तलवों और पीठ पर त्वचा की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है। इस मामले में, यह न केवल महत्वपूर्ण है कि इन क्षेत्रों में त्वचा कैसी दिखती है, बल्कि यह भी महत्वपूर्ण है कि रोगी को क्या संवेदनाएं अनुभव होती हैं। इसलिए, रोगी को दर्द, जलन की उपस्थिति के बारे में तुरंत चिकित्सा कर्मियों को सूचित करना चाहिए। बढ़ी हुई अनुभूतिगर्मी, हथेलियों या तलवों में त्वचा की जकड़न महसूस होना।

यदि जर्मनी में अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के दौरान ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग का संदेह होता है, तो त्वचा का एक छोटा सा नमूना लिया जाता है और हिस्टोलॉजिकल परीक्षण किया जाता है।

जठरांत्र पथ

ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट प्रतिक्रिया के साथ, दस्त होता है - ढीला, हरा, गंधहीन मल। जब दस्त के पहले लक्षण दिखाई देते हैं, तो चिकित्सा कर्मियों को इसके बारे में सूचित करना और एक विशेष कंटेनर में शौच करना आवश्यक है ताकि यह निगरानी करना संभव हो सके कि रोगी ढीले मल के साथ कितना तरल पदार्थ खो देता है। इस हानि को अतिरिक्त IV से बदलने के लिए यह महत्वपूर्ण है।

जिगर

ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग में जिगर की क्षति रोगी के लिए लगभग अदृश्य रहती है। हालाँकि, विशेष रक्त मापदंडों में परिवर्तन से इसे आसानी से पहचाना जा सकता है।

जर्मनी में अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के दौरान क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग

क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (ग्राफ्ट-बनाम-होर्स्ट) लगभग आधे रोगियों में एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के 3 से 24 महीने के बीच हो सकता है।

प्रारंभिक क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग का संकेत निम्न द्वारा दिया जा सकता है:

• त्वचा पर चकत्ते, त्वचा के रंग में बदलाव (लाल-भूरा रंग), जकड़न महसूस होना, पपड़ी का दिखना
• मुंह में सूखापन और दर्द, निगलते समय दर्द
• में बेचैनी पाचन नाल, मतली, दस्त, भूख न लगना, वजन कम होना
• सूखी, चिड़चिड़ी और लाल आँखें
• बालों का पतला होना
• नाखूनों की भंगुरता और भंगुरता
• जोड़ों का दर्द
• निरंतर उच्च तापमान
• तेजी से थकान होना

इनमें से किसी भी बदलाव के बारे में तुरंत अपने डॉक्टर को सूचित किया जाना चाहिए ताकि जर्मनी में अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के दौरान ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग को रोकने के लिए उचित उपचार निर्धारित किया जा सके।

जीवीएचडी (ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग) एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के बाद एक आम जटिलता है। इससे बड़ा ख़तरा पैदा होता है. जीवीएचडी लगभग आधे सापेक्ष दाता प्रत्यारोपणों में और लगभग 80 प्रतिशत अन्य प्रत्यारोपणों में होता है।

जीवीएचडी दाता कोशिकाओं और प्राप्तकर्ता कोशिकाओं के बीच प्रतिरक्षा संघर्ष के कारण होता है। दाता की टी लिम्फोसाइट्स विदेशी ऊतकों और कोशिकाओं के विरुद्ध निर्देशित होती हैं। आमतौर पर इसका हमला श्लेष्मा झिल्ली, आंतों, त्वचा और लीवर पर होता है।

जीवीएचडी की नैदानिक ​​तस्वीर और रूप

चकत्ते धब्बे और पपल्स के रूप में बनते हैं। स्थानीयकरण - हाथ, पीठ, कान, छाती। मुंह के क्षेत्र में घाव दिखाई देते हैं, और एक सफेद परत ध्यान देने योग्य होती है। बुखार होना आम बात है. के लिए प्राथमिक अवस्थाहाइपरबिलिरुबेनेमिया विशेषता है।

पैन्सीटोपेनिया रोग के सभी चरणों में बना रहता है। कभी-कभी अत्यधिक खूनी दस्त भी प्रकट हो जाते हैं। मृत्यु निर्जलीकरण, चयापचय विकृति, पैन्टीटोपेनिया, रक्त हानि के कारण होती है। यकृत का काम करना बंद कर देना, कुअवशोषण सिंड्रोम।

आरपीटीएच का विकास निम्नलिखित कारणों से होता है:

1. इम्युनोडेफिशिएंसी और बाद में रक्त घटकों का आधान जो विकिरण के संपर्क में नहीं आए हैं। यह अंग प्रत्यारोपण के बाद घातक ट्यूमर और प्राथमिक प्रतिरक्षाविहीनता वाले रोगियों में होता है। एचआईवी संक्रमित रोगियों में जीवीएचडी का जोखिम नहीं बढ़ता है;
2. कभी-कभी जीवीएचडी तब होता है जब गैर-विकिरणित और एचएलए-मिलान वाले रक्त घटकों को सामान्य प्रतिरक्षा प्रणाली वाले रोगियों में स्थानांतरित किया जाता है। कभी-कभी माता-पिता को एंटीजन के साथ संगत बच्चों का रक्त चढ़ाने के बाद बीमारी के मामले सामने आए। ऐसा इसलिए हो सकता है क्योंकि बच्चे एक जीन के लिए समयुग्मजी होते हैं और माता-पिता विषमयुग्मजी होते हैं।
3. आंतरिक अंग प्रत्यारोपण. यह बीमारी आमतौर पर लीवर प्रत्यारोपण के दौरान होती है, क्योंकि इसमें बड़ी संख्या में लिम्फोसाइट्स होते हैं। यह अक्सर दाता प्रतिजनों और रोगी प्रतिजनों की अत्यधिक समानता के कारण प्रकट होता है। आमतौर पर यह बीमारी हृदय या किडनी प्रत्यारोपण के बाद प्रकट होती है।
4. अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण सबसे आम कारण है। रोग के दौरान अंगों की विकृति प्रत्यारोपित अंगों की अस्वीकृति के लक्षणों के समान है। रोग की रोकथाम के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, साइक्लोस्पोरिन और मेथोट्रेस्केट निर्धारित हैं। किसी भी मामले में, हल्के रूप में रोग अक्सर (30-40%) होता है, मध्यम और गंभीर रूप में यह थोड़ा कम आम होता है (10 से 20% तक)। अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के साथ, हेमेटोपोएटिक दमन उतनी बार नहीं होता जितना कि अन्य अंग प्रत्यारोपण के साथ होता है।

तीव्र रूपत्वचा पर धब्बे और पपल्स के गठन में व्यक्त किया जाता है। स्थानीयकरण - कान, ऊपरी शरीर, अंग, चेहरा। कभी-कभी बुलबुले दिखाई देते हैं। तीव्र रूप विषाक्त नेक्रोलिसिस के समान है और अक्सर मृत्यु की ओर ले जाता है।

क्रोनिक जीवीएचडी स्थानीयकृत या सामान्यीकृत त्वचा घावों में व्यक्त किया जाता है। इसे दाने के प्रकार के अनुसार चरणों में विभाजित किया गया है - स्क्लेरोटिक और लाइकेनॉइड चरण। आमतौर पर वे एक के बाद एक चलते हैं। लाइकेनॉइड पपल्स का रंग बैंगनी होता है, वे लाइकेन के समान होते हैं। स्थानीयकरण - अंग, कभी-कभी वे फैलते हैं और एकजुट होते हैं।

यह प्रक्रिया खुजली के साथ होती है। वे जेबें पीछे छोड़ जाते हैं अनियमित आकार. स्क्लेरोटिक चरण को सघन संरचनाओं के रूप में व्यक्त किया जाता है जो स्क्लेरोडर्मा के समान होते हैं। त्वचा उपांग शोष, और गंजापन की प्रक्रिया शुरू होती है। त्वचा कम लोचदार हो जाती है। मृत्यु की संभावना 58% है.

लक्षणों के आधार पर रोग की चार डिग्री होती हैं:

1. त्वचा पर चकत्ते बन जाते हैं, पाचन तंत्र और यकृत की विकृति का पता नहीं चलता है। यदि चिकित्सा सही ढंग से चुनी जाती है, तो मृत्यु की संभावना कम हो जाती है;
2. त्वचा पर दाने शरीर के आधे से अधिक भाग तक फैल जाते हैं। यकृत की विकृति ध्यान देने योग्य है, और दस्त और मतली हो सकती है। यदि आप सही उपचार चुनते हैं, तो मृत्यु की संभावना 40% है;
3. तीसरी और चौथी डिग्री शरीर के आधे से अधिक क्षेत्र को गहरी क्षति में व्यक्त की जाती है। जिगर की विकृति बहुत स्पष्ट है, पीलिया, गंभीर उल्टी और दस्त दिखाई देते हैं। मृत्यु लगभग हमेशा होती है, क्योंकि यह बीमारी का एक बहुत गंभीर कोर्स है।

निदान

जीवीएचडी का निदान शारीरिक परीक्षण और चिकित्सा इतिहास का उपयोग करके किया जाता है। बायोप्सी पर लिम्फोसाइटिक घुसपैठ का पता लगाया जाता है जठरांत्र पथ, यकृत, मुंह और त्वचा। एपोप्टोसिस आमतौर पर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल म्यूकोसा में होता है।

जीवीएचडी का निदान अकेले बायोप्सी से नहीं किया जा सकता है। अस्थि मज्जा की जांच से अप्लासिया का पता चलता है (अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के कारण होने वाली बीमारी को छोड़कर)। निदान की पुष्टि की जाती है यदि, लिम्फोसाइटिक घुसपैठ से आवश्यक संख्या में ल्यूकोसाइट्स प्राप्त करने पर, यह पता चलता है कि वे रोगी के लिम्फोसाइटों के समान हैं।

निवारक उपाय और उपचार

रोग के कारणों में घातक ट्यूमर के लिए विकिरण उपचार और कीमोथेरेपी, रिश्तेदारों से रक्त आधान और अंतर्गर्भाशयी आधान शामिल हैं। यह तब भी हो सकता है जब इसी तरह का ऑपरेशन पहले ही हो चुका हो। जीवीएचडी को होने से रोकने के लिए, आधान केवल विकिरणित लाल रक्त कोशिकाओं के साथ होता है।

प्रतिरक्षाविहीनता वाले रोगियों को सौतेली बहनों और भाइयों का रक्त आधान नहीं दिया जाना चाहिए। ऐसे मामलों में जहां प्रक्रिया आवश्यक है, रक्त विकिरण से गुजरता है। जीवीएचडी के उपचार के तरीकों को शायद ही प्रभावी कहा जा सकता है; मृत्यु लगभग हमेशा होती है। बीमारी के पहले 21 दिनों के दौरान आधे से अधिक रोगियों की मृत्यु हो जाती है।

यदि जीवीएचडी रक्त आधान के कारण हुआ है, तो एंटीलिम्फोसाइट और एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के उपयोग से वांछित प्रभाव नहीं होगा। निवारक उद्देश्यों के लिए प्रतिरक्षादमनकारी उपचार कई कठिनाइयों का कारण बन सकता है:

• दाता लिम्फोसाइटों को दबाने के लिए साइटोस्टैटिक्स और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करते समय अवसरवादी संक्रमण का खतरा;
• यदि दाता लिम्फोसाइटों को अस्वीकार करने वाले इम्यूनोसप्रेशन से राहत मिल जाती है, तो प्रत्यारोपित अंग को भी अस्वीकार कर दिया जा सकता है।

प्रत्यारोपण के बाद पहले सौ दिनों में जीवीएचडी के लिए थेरेपी में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की बड़ी खुराक शामिल होती है। यदि उपचार वांछित प्रभाव नहीं देता है, तो एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन निर्धारित किया जाता है। चिकित्सा जीर्ण रूपएक सौ दिनों के बाद इसमें एज़ैथियोप्रिन, साइक्लोस्पोरिन और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का संयोजन होता है।

मरीज सामने आने के बाद प्रतिरक्षात्मक सहनशीलतादाता एंटीजन के लिए, जीवीएचडी अपने आप दूर हो सकता है। कभी-कभी वह देती है सकारात्मक नतीजे. उदाहरण के लिए, ल्यूकेमिया में एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण और उसके बाद जीवीएचडी के विकास के बाद, बीमारी की वापसी अत्यंत दुर्लभ है।

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के बाद जीवित रहने की सबसे अच्छी संभावना तब होती है जब रोगी की सामान्य स्थिति सामान्य हो। अगर वहाँ घातक ट्यूमर, पूर्वानुमान इस बात पर निर्भर करता है कि पुनरावृत्ति देखी गई है या नहीं। ऐसे मामले में जहां पांच साल की अवधि के दौरान वे नहीं थे, सबसे अधिक संभावना है कि डरने की कोई बात नहीं है। अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के बाद आधे मामलों में जीवन रक्षा की संभावना बनी रहेगी।

कभी-कभी सर्जरी ठीक होने का एक असाधारण मौका बन जाती है। प्रत्यारोपण के बाद जीवन की गुणवत्ता जीवीएचडी की डिग्री और प्रक्रिया के बाद विशेषज्ञ की सिफारिशों के अनुपालन पर निर्भर करती है।

प्रतिरक्षाविज्ञानी सहिष्णुता की घटना की खोज के साथ, प्रतिरक्षाविज्ञानी और ट्रांसप्लांटोलॉजिस्ट के पास ऊतक असंगति को दूर करने का एक बहुत ही आशाजनक तरीका है। हालाँकि, इस समस्या पर काम करने के पहले चरण से ही, शोधकर्ताओं को एक जटिलता का सामना करना पड़ा जिसे कहा जाता है ग्राफ्ट बनाम होस्ट रोग (जीवीएचडी)।

इस घटना का पता तब चला जब, एक प्रयोग में, प्रतिरक्षा सक्षम कोशिकाओं, विशेष रूप से अस्थि मज्जा कोशिकाओं के संबंध में सहिष्णुता की स्थिति बनाई जाने लगी। हेमटोपोइएटिक ऊतक का प्रत्यारोपण विकिरण बीमारी के उपचार से संबंधित एक विशुद्ध रूप से व्यावहारिक आवश्यकता द्वारा निर्धारित किया गया था, जिसमें हेमटोपोइएटिक ऊतक बेहद गहराई से बाधित होता है। अस्थि मज्जा ऊतक को प्रत्यारोपित करने के प्रयासों से कोई प्रभाव नहीं पड़ा, और अक्सर इस ऑपरेशन के बाद शरीर की प्रतिरक्षा रक्षा के गंभीर दमन की घटना के कारण रोगी की जल्दी ही मृत्यु हो गई।

भ्रूण की अवधि में अस्थि मज्जा कोशिकाओं को प्रतिरक्षात्मक सहिष्णुता की स्थिति विकसित करने के प्रयास से यह तथ्य सामने आया कि अधिकांश नवजात जानवरों की मृत्यु जन्म के 2-4 सप्ताह की अवधि में तीव्र अंतराल की घटना के कारण हुई। में शारीरिक विकास, दस्त, जिल्द की सूजन और रक्तस्राव के दौरान आंतरिक अंग. ऐसे जानवरों में स्प्लेनोमेगाली, यानी बढ़ी हुई प्लीहा, यकृत और लिम्फोइड ऊतक को नुकसान और इम्यूनोसप्रेशन भी था।

चूँकि इस बीमारी का सबसे प्रमुख बाहरी लक्षण जानवरों का बौना विकास था, इसलिए इसे यह नाम मिला रैंकिंगया वेल्ट रोग.वयस्कों में, अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के बाद, सभी समान लक्षण देखे गए, सिवाय, निश्चित रूप से, बौने विकास के अलावा, और रोग भी अनिवार्य रूप से शरीर की मृत्यु में समाप्त हो गया।

ऐसा लगता था कि ग्राफ्ट प्रतिरक्षा-आक्रामक हो गया था और मेजबान द्वारा "अस्वीकार" कर दिया गया था, इसलिए इसका नाम जीवीएचडी रखा गया।

यह पाया गया कि जीवीएचडी होने के लिए, कई शर्तों को पूरा करना होगा:

1. प्रत्यारोपण में प्रतिरक्षात्मक गतिविधि होनी चाहिए,चूंकि जीवीएचडी एक प्रतिरक्षा आक्रामकता है। चूँकि प्रतिरक्षा प्रणाली की कोशिकाएँ पूरे शरीर में प्रचुर मात्रा में बिखरी हुई हैं, और कुछ अंगों में इनका भारी संचय होता है, इसलिए निम्नलिखित ऊतकों के संबंध में सहनशीलता की स्थिति पैदा करना असंभव हो गया (और, इसलिए, प्रत्यारोपण करना) उन्हें): अस्थि मज्जा, लिम्फोइड ऊतक, प्लीहा, यकृत, थाइमस।अंग और ऊतक प्रत्यारोपण पर इस तरह के सख्त प्रतिबंध प्रत्यारोपण विज्ञान की संभावनाओं को तेजी से सीमित कर देते हैं।

2. प्राप्तकर्ता को प्रतिरक्षाविज्ञानी रूप से सक्रिय ग्राफ्ट के लिए एंटीजेनिक रूप से विदेशी होना चाहिए,चूँकि किसी भी प्रतिरक्षा प्रक्रिया में एंटीजेनिक असंगति आवश्यक है। दुर्भाग्य से, यह स्थिति लगभग किसी भी एलोजेनिक प्रत्यारोपण में स्वाभाविक रूप से पूरी होती है, क्योंकि केवल मोनोज़ायगोटिक जुड़वाँ के बीच अंग और ऊतक प्रत्यारोपण के मामले में इसका उल्लंघन किया जाएगा, और यह अत्यंत दुर्लभ है।

3. प्राप्तकर्ता में एक निश्चित प्रतिरक्षात्मक जड़ता होनी चाहिए,अर्थात उसका प्रतिरक्षा रक्षाकिसी न किसी कारण से उसे दबा दिया जाना चाहिए, वह हमलावर की प्रत्यारोपित कोशिकाओं को अस्वीकार करने में असमर्थ होना चाहिए, अन्यथा आक्रामकता को अंजाम देने का समय मिलने से पहले ही ये कोशिकाएं नष्ट हो जाएंगी। दूसरे शब्दों में, ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग का विकास होस्ट-बनाम-ग्राफ्ट रोग के विकास से पहले होना चाहिए।

इस मेजबान प्रतिरक्षाविज्ञानी जड़ता के कई रूप हैं:

1. प्रतिरक्षा प्रणाली की अपरिपक्वता के कारण प्राप्तकर्ता प्रतिरक्षात्मक रूप से निष्क्रिय है(भ्रूण या नवजात शिशुओं में रैंट रोग का विकास)। इस प्रकार, भ्रूणजनन के दौरान प्रतिरक्षा सक्षम कोशिकाओं के प्रति प्रतिरक्षाविज्ञानी सहिष्णुता का निर्माण असंभव है।

2. प्राप्तकर्ता की प्रतिरक्षात्मक जड़ता घातक विकिरण के कारण होती है।ऐसे रोगी में, प्रत्यारोपित हेमेटोपोएटिक ऊतक जड़ें जमा लेता है, विकिरण से प्रभावित व्यक्ति पर कुछ समय के लिए लाभकारी प्रभाव डालता है, उसे विकिरण बीमारी के प्रभाव से बचाता है, और फिर जीवीएचडी के माध्यम से उसे मार देता है। इस प्रकार, आयनकारी विकिरण की घातक खुराक से प्रभावित लोगों के साथ-साथ ल्यूकेमिया से पीड़ित लोगों के लिए अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण, जिसमें प्रतिरक्षा प्रणाली तेजी से दब जाती है और किसी की स्वयं की अस्थि मज्जा की गतिविधि विकृत हो जाती है, सबसे पहले, कई के अनुपालन की आवश्यकता होती है स्थितियाँ (ल्यूकेमिया), और, दूसरी बात, इसकी सफलता अत्यधिक समस्याग्रस्त है।

3. यदि, जब भ्रूणजनन के दौरान अस्थि मज्जा कोशिकाओं को किसी जानवर में पेश किया जाता है, तो घाव की बीमारी विकसित नहीं होती है, लेकिन प्रतिरक्षात्मक सहिष्णुता की स्थिति उत्पन्न होती है, ऐसे वयस्क जानवर में समान कोशिकाओं की शुरूआत तुरंत जीवीएचडी के विकास का कारण बनेगी, क्योंकि यह क्या ये कोशिकाएं हैं जिनके प्रति शरीर सहनशील है और इसलिए उनसे लड़ने में सक्षम नहीं है। एक दुष्चक्र बनता है: सहिष्णुता, शरीर को किसी दिए गए एंटीजन के प्रति प्रतिरक्षात्मक रूप से निष्क्रिय बना देती है, जिससे इस एंटीजन युक्त कोशिकाओं से जीवीएचडी का विकास होता है।

जीवीएचडी से निपटने का कोई प्रभावी साधन अभी तक नहीं मिला है। इस प्रतिक्रिया को रोकने के लिए, आक्रामक प्रत्यारोपण की अस्वीकृति की प्रक्रिया को तेज करना आवश्यक है, अर्थात आरएचपीटी का कारण बनना, जिससे प्रत्यारोपण का उद्देश्य ही समाप्त हो जाता है।

इस प्रकार, इस क्षेत्र में भी ट्रांसप्लांटोलॉजी को बहुत गंभीर बाधाओं का सामना करना पड़ता है।

Catad_tema बाल चिकित्सा - लेख

बच्चों में क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग। नैदानिक ​​सिफ़ारिशें.

बच्चों में क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग

आईसीडी 10: डी89.8

अनुमोदन का वर्ष (संशोधन आवृत्ति): 2016 (हर 3 साल में समीक्षा)

पहचान: KR528

व्यावसायिक संगठन:

• नेशनल सोसाइटी ऑफ पीडियाट्रिक हेमेटोलॉजी एंड ऑन्कोलॉजी

अनुमत

मान गया

स्वास्थ्य मंत्रालय की वैज्ञानिक परिषद रूसी संघ __ __________201_

क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग

संकेताक्षर की सूची

जीवीएचडी - ग्राफ्ट बनाम मेजबान रोग

एचएससीटी - हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण

आईआर - कार्नोवस्की सूचकांक

आईएल - लैंस्की सूचकांक

बीएसए - शरीर की सतह क्षेत्र

जठरांत्र पथ - जठरांत्र पथ

एमएमएफ - माइकोफेनोलेट मोफ़ेटिल

ईसीपी - एक्स्ट्राकोर्पोरियल फोटोफेरेसिस

सीएसए - साइक्लोस्पोरिन ए

सीएनआई - कैल्सीनुरिन अवरोधक

एएसटी - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज़

एएलटी - एलानिन एमिनोट्रांस्फरेज़

जीजीटीपी - गामा-ग्लूटामाइल ट्रांसपेप्टिडेज़

ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम

अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड जांच

एफवीडी - फ़ंक्शन बाह्य श्वसन

सीटी-कंप्यूटेड टोमोग्राफी

आईवीआईजी - अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन

शब्द और परिभाषाएं

हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण -कुछ वंशानुगत और अधिग्रहीत हेमटोलॉजिकल, ऑन्कोलॉजिकल और उपचार की विधि प्रतिरक्षा रोग, रोगी के स्वयं के पैथोलॉजिकल हेमटोपोइजिस को दाता के सामान्य हेमटोपोइजिस के साथ बदलने पर आधारित है।

एलोजेनिक हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण- एक प्रकार का प्रत्यारोपण जब किसी संबंधित या असंबद्ध दाता से प्राप्त हेमटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं का उपयोग प्रत्यारोपण के रूप में किया जाता है।

एक टिप्पणी: ऑटोलॉगस हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण भी होता है। एलोजेनिक थेरेपी के विपरीत, इस प्रकार की थेरेपी में स्वयं की पूर्व-तैयार हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं का उपयोग किया जाता है।

हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाएं -हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाएं हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाएं हैं जो परिपक्व एरिथ्रोइड कोशिकाओं (ल्यूकोसाइट्स, एरिथ्रोसाइट्स, प्लेटलेट्स, आदि) की विभिन्न आबादी में विभाजित और विभेदित करने में सक्षम हैं; प्रत्यारोपित एचएससी अंतर्निहित बीमारी की बीमारी या कीमोथेरेपी के कारण क्षतिग्रस्त होने पर हेमटोपोइएटिक प्रणाली को बहाल करने में सक्षम हैं।

अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन -मुख्य रूप से सामान्य मानव आईजीजी युक्त तैयारी। इन्हें विशेष शुद्धिकरण और वायरस निष्क्रियता विधियों का उपयोग करके हजारों स्वस्थ दाताओं के एकत्रित प्लाज्मा से बनाया जाता है।

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1. संक्षिप्त जानकारी

1.1 परिभाषा

क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग– मल्टीसिस्टम एलो- और स्व - प्रतिरक्षी रोग, जो हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं के एलोजेनिक प्रत्यारोपण के बाद होता है और विभिन्न अंगों की प्रतिरक्षा विकृति, प्रतिरक्षाविहीनता, क्षति और शिथिलता की विशेषता है।

1.2 एटियलजि और रोगजनन

ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (जीवीएचडी) एलोजेनिक के बाद एक गंभीर नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण जटिलता है हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी)। क्रोनिक जीवीएचडी आमतौर पर एचएससीटी के 3 महीने से अधिक समय बाद होता है और यह एक जटिल बीमारी है जिसमें कई अंग और प्रणालियाँ शामिल होती हैं। यह अक्सर रोगियों में गंभीर विकलांगता का कारण बनता है और गंभीर विकलांगता के विकास के लिए एक जोखिम कारक भी है संक्रामक जटिलताएँगहरी प्रतिरक्षा विकृति की पृष्ठभूमि के खिलाफ वें।

रोगजनन में महत्वपूर्ण भूमिका यह जटिलतादाता के परिपक्व टी-लिम्फोसाइट्स और प्राप्तकर्ता के एंटीजन-प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं के बीच एक प्रतिरक्षाविज्ञानी संघर्ष के विकास में भूमिका निभाता है। क्रोनिक के रोगजनन का आधुनिक विचार? जीवीएचडी इस प्रकार है: 1) प्राप्तकर्ता के थाइमस में दाता पूर्वज कोशिकाओं से टी कोशिकाओं की परिपक्वता केंद्रीय में दोष की ओर ले जाती है? नकारात्मक? चयन; 2) टी कोशिकाओं का सक्रियण और विस्तार जो गैर-बहुरूपी एपिटोप्स को पहचानते हैं और उन पर हमला करते हैं; 3) एलोरेएक्टिविटी और इम्यूनोसप्रेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ ऑटोरिएक्टिव क्लोन का गठन; 4) लगातार (क्रोनिक) एंटीजेनिक उत्तेजना रोग प्रक्रिया की दृढ़ता और तीव्रता में योगदान करती है।
बी लिम्फोसाइट्स, टी लिम्फोसाइट्स के साथ, रोग प्रक्रिया के विकास में महत्वपूर्ण योगदान देते हैं, क्योंकि वे सीडी4+ टी कोशिकाओं में एंटीजन पेश करते हैं। .

1.3 महामारी विज्ञान

एचएससीटी के बाद पहले 2 वर्षों के दौरान क्रोनिक जीवीएचडी की घटना 25-80% है। यहां तक ​​कि एचएलए-समरूप सहोदर से प्रत्यारोपण के साथ भी, क्रोनिक जीवीएचडी की घटना 40% मामलों में दर्ज की गई है। इस जटिलता के व्यापक रूपों के लिए 5 साल की समग्र जीवित रहने की दर 40% से अधिक नहीं है।

एचएलए असंगति के अलावा, कारक भारी जोखिमक्रोनिक जीवीएचडी का विकास तीव्र जीवीएचडी और रोगी की अधिक उम्र का इतिहास है। अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के विपरीत परिधीय रक्त स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ क्रोनिक जीवीएचडी का बढ़ा हुआ जोखिम क्रमशः 67 बनाम 54% साबित हुआ है। यह परिपक्व प्रतिरक्षा सक्षम टी कोशिकाओं की काफी बड़ी खुराक के प्रत्यारोपण के कारण हो सकता है।

पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के सबसे आम स्थानीयकरण मौखिक गुहा (89%), त्वचा (81%), जठरांत्र संबंधी मार्ग (48%), यकृत (47%), आंखें (47%) हैं।

60% मामलों में, क्रोनिक जीवीएचडी की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ तीव्र जीवीएचडी की छूट की पृष्ठभूमि के खिलाफ "काल्पनिक" कल्याण की अवधि के बाद दिखाई देती हैं। 13% रोगियों में, क्रोनिक जीवीएचडी तीव्र जीवीएचडी की अभिव्यक्तियों से बदल जाता है। 27% मामलों में यह डे नोवो होता है, यानी, पिछले तीव्र जीवीएचडी के बिना।

1.4 आईसीडी-10 के अनुसार कोडिंग

डी89.8- प्रतिरक्षा तंत्र से जुड़े अन्य निर्दिष्ट विकार, जिन्हें अन्यत्र वर्गीकृत नहीं किया गया है

1.5 वर्गीकरण

1.5.1 रोग प्रक्रिया की सीमा के आधार पर क्रोनिक जीवीएचडी का वर्गीकरण :

स्थानीयकृत रूप - त्वचा पर घाव और/या कार्यात्मक यकृत विकार।

व्यापक रूप - अन्य अंगों और प्रणालियों (त्वचा और यकृत के अलावा) की रोग प्रक्रिया में भागीदारी, जैसे श्लेष्म झिल्ली मुंह, श्वेतपटल, मांसपेशियाँ, प्रावरणी, जोड़, जठरांत्र पथ, योनि, फेफड़े, आदि)

1. .5.2 क्रोनिक जीवीएचडी की गंभीरता का वर्गीकरण*,** . :

1. क्रोनिक जीवीएचडी का हल्का रूप 1-2 अंगों या स्थानों (फेफड़ों को छोड़कर) की भागीदारी की विशेषता है, बिना नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण कार्यात्मक हानि (सभी प्रभावित अंगों में अधिकतम 1 बिंदु)।

2. मध्यम - चिकित्सीय रूप से महत्वपूर्ण, लेकिन व्यापक शिथिलता नहीं (अधिकतम 2 अंक), या नैदानिक ​​​​कार्य में हानि के बिना तीन या अधिक अंगों (प्रत्येक अंग में अधिकतम 1 अंक) के साथ कम से कम एक अंग या साइट की भागीदारी।

3. गंभीर - महत्वपूर्ण शिथिलता (प्रत्येक अंग में 3 अंक) या फेफड़ों की क्षति (2 अंक या अधिक)।

*व्यक्तिगत अंगों और प्रणालियों को हुए नुकसान की गंभीरता का आकलन एक बिंदु प्रणाली पर आधारित एक विशेष पैमाने का उपयोग करके किया जाता है (परिशिष्ट बी देखें)

**क्रोनिक जीवीएचडी की गंभीरता का निर्धारण करने के लिए सहायक सामग्री परिशिष्ट बी में प्रदान की गई है

2. निदान

शिकायतें और इतिहास

किसी मरीज में किसी भी शिकायत की उपस्थिति, जिसमें पहली नज़र में एचएससीटी की समस्या नहीं है, का मूल्यांकन जांच करने वाले चिकित्सक द्वारा क्रोनिक जीवीएचडी विकसित होने की संभावना के संदर्भ में किया जाना चाहिए।

रोग की प्रारंभिक अवस्था में रोगी को त्वचा का रूखापन और पपड़ीदार होना, बालों का रूखापन और अत्यधिक नाजुकता, बालों का समय से पहले सफेद होना, मुंह सूखना, खट्टे और मसालेदार भोजन के प्रति संवेदनशीलता की शिकायत हो सकती है। आंखों की क्षति के साथ सूखापन, खुजली और आंखों में "रेत" का अहसास और फोटोफोबिया की शिकायत भी होती है। जब जठरांत्र संबंधी मार्ग प्रभावित होता है, तो रोगियों का वजन आमतौर पर बहुत कम हो जाता है और एनोरेक्सिया, मतली, उल्टी और मल त्याग की शिकायत हो सकती है। जब फेफड़े के ऊतक क्षतिग्रस्त हो जाते हैं तो सामान्य शिकायतें थकान और कम शारीरिक गतिविधि के साथ सांस लेने में तकलीफ होती हैं। जोड़ो का अकड़ जाना, दर्द सिंड्रोमजोड़ों और मांसपेशियों में, पूर्ण रूप से गति करने में असमर्थता मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली को नुकसान का संकेत दे सकती है। जो महिलाएं एचएससीटी से गुजर चुकी हैं उन्हें सूखेपन की शिकायत हो सकती है दर्दनाक संवेदनाएँयोनि में.

ऊपर वर्णित विशिष्ट शिकायतों के अलावा, रोगी अन्य कम विशिष्ट शिकायतें प्रस्तुत कर सकता है, लेकिन साथ ही कुछ कार्यात्मक समस्याओं का संकेत भी दे सकता है, जिन पर किसी का ध्यान नहीं जाना चाहिए और प्रत्यारोपण के बाद की समस्याओं के दृष्टिकोण से उनका मूल्यांकन किया जाना चाहिए। मरीज।

2.2 शारीरिक परीक्षण

क्रोनिक जीवीएचडी का निदान करने में शारीरिक परीक्षण एक महत्वपूर्ण कदम है। पहले से ही निरीक्षण और मूल्यांकन के प्रारंभिक चरण में शारीरिक हालत, वजन घटाने पर डेटा रोगी की और अधिक गहन जांच का एक कारण हो सकता है।

त्वचा की जांच करते समय, हाइपर- और हाइपोपिगमेंटेशन, सूखापन और त्वचा के झड़ने के क्षेत्रों की पहचान की जा सकती है। त्वचा के घावों का प्रारंभिक चरण लाइकेन प्लेनस जैसा हो सकता है। घाव चपटे या उभरे हुए हो सकते हैं और बहुकोणीय पपल्स से लेकर अधिक विशिष्ट चकत्ते तक हो सकते हैं। बाद के चरण में, पोइकिलोडर्मा का विकास देखा जाता है। गंभीर त्वचा के घावों को स्क्लेरोडर्मा द्वारा दर्शाया जा सकता है, जो अक्सर संयुक्त संकुचन और आंदोलनों की सीमा का कारण बनता है। खालित्य और नाखून प्लेटों का नुकसान विकसित हो सकता है।

किसी रोगी में स्क्लेरोटिक त्वचा परिवर्तन की उपस्थिति से जांच के लिए मुंह को चौड़ा खोलना असंभव हो सकता है। मौखिक गुहा की जांच करते समय, हाइपरकेराटॉइड सजीले टुकड़े और लाइकेनोइड्स, साथ ही स्टामाटाइटिस या अल्सरेटिव घावों का पता लगाया जा सकता है।

आंखों की जांच से एरिथेमा और पलकों की सूजन के साथ-साथ केराटोकोनजंक्टिवाइटिस के रूप में ब्लेफेराइटिस का पता चल सकता है, जो समस्याओं की पूरी श्रृंखला की पहचान करने और विशिष्ट चिकित्सा निर्धारित करने के लिए एक नेत्र रोग विशेषज्ञ के साथ अधिक गहन जांच और परामर्श का कारण होना चाहिए। .

संयुक्त ज्यामिति में परिवर्तन और बिगड़ा हुआ गतिशीलता या गति की सीमित सीमा न केवल स्क्लेरोडर्मा का परिणाम हो सकती है, बल्कि, अधिक गंभीर मामलों में, संयुक्त क्षति का भी परिणाम हो सकती है।

यदि फेफड़े क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, तो सांस लेने में कठिनाई और ब्रोंकियोलाइटिस के गुदाभ्रंश लक्षण प्रकट हो सकते हैं।

यदि रोगी को पॉलीसेरोसाइटिस है, तो ऐसे लक्षणों की पहचान की जा सकती है जो प्रवाह की उपस्थिति का संकेत देते हैं फुफ्फुस गुहाएँ, हाइड्रोपेरिकार्डिटिस के साथ दिल की दबी हुई आवाजें, पेट की गुहा में मुक्त तरल पदार्थ की उपस्थिति।

स्त्री रोग संबंधी जांच के दौरान, योनि के म्यूकोसा के शोष का पता लगाया जा सकता है, और सिकाट्रिकियल परिवर्तन संभव है।

एक नियम के रूप में, गंभीर क्रोनिक जीवीएचडी एक रोग संबंधी लक्षण जटिल है जिसमें कई समस्याएं शामिल हैं। हालाँकि, व्यक्तिगत अंगों और प्रणालियों को पृथक क्षति भी संभव है, और इसलिए शारीरिक परीक्षण के दौरान पाए गए उपरोक्त विकारों में से प्रत्येक स्वतंत्र हो सकता है नैदानिक ​​प्रत्यक्षीकरणक्रोनिक जीवीएचडी.

2 .3 प्रयोगशाला निदान

कुल बिलीरुबिन और उसके अंशों (प्रत्यक्ष और) के स्तर को निर्धारित करने के आधार पर यकृत की कार्यात्मक स्थिति का आकलन करने के लिए जैव रासायनिक रक्त परीक्षण करने की सिफारिश की जाती है। अप्रत्यक्ष बिलीरुबिन), क्षारविशिष्ट फ़ॉस्फ़टेज़, एएलटी और एएसटी, जीजीटीपी।

टिप्पणियाँ: क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग में जिगर की क्षति के लिए मुख्य नैदानिक ​​मानदंड प्रयोगशाला परीक्षण हैं जो इसकी कार्यात्मक स्थिति का संकेत देते हैं। यकृत क्षति की गंभीरता का आकलन करने के लिए जैव रासायनिक मापदंडों का स्तर भी एक मानदंड है, जो तदनुसार क्रोनिक जीवीएचडी की गंभीरता को प्रभावित कर सकता है (परिशिष्ट बी देखें)।

टिप्पणियाँ: विषाक्त नेफ्रोपैथी का समय पर निदान करने और जीवीएचडी उपचार एल्गोरिदम को बदलने के उपाय करने के लिए कैल्सीनुरिन इनहिबिटर (टैक्रोलिमस, साइक्लोस्पोरिन ए) के साथ जीवीएचडी थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में यह अध्ययन नियमित रूप से (हर 14 दिनों में एक बार) किया जाना चाहिए।

कैल्सीनुरिन अवरोधकों (टैक्रोलिमस, साइक्लोसोपोरिन ए) की एकाग्रता को मापने की सिफारिश की जाती है। दवाओं के इस समूह के साथ चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए इसे हर 2 सप्ताह में एक बार (कम से कम हर 30 दिन में एक बार) करना आवश्यक है। ये अध्ययनखुराक को समायोजित करने और दवाओं की चिकित्सीय सांद्रता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक है।

सामान्य नैदानिक ​​रक्त परीक्षण करने की अनुशंसा की जाती है। हेमटोपोइजिस की स्थिति का आकलन करना एक आवश्यक कदम है प्रयोगशाला निदानक्रोनिक जीवीएचडी वाले रोगी में। इस जटिलता के दौरान प्रतिकूल कारकों में से एक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया है।

टिप्पणियाँ: हेमटोपोइजिस की स्थिति का आकलन किया गया है महत्वपूर्णक्रोनिक जीवीएचडी वाले रोगी में, लेकिन यह हमेशा निर्णायक नहीं होता है, क्योंकि लगभग 50% रोगियों में नैदानिक ​​विश्लेषणरक्त में कोई परिवर्तन नहीं है.

इम्युनोग्लोबुलिन जी के स्तर को निर्धारित करने के लिए रक्त परीक्षण।

टिप्पणियाँ: यह अध्ययन मुख्य रूप से जीवीएचडी के स्थापित निदान के लिए चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए आवश्यक है। गहन प्रतिरक्षादमनकारी चिकित्सा एक ऐसा कारक है जो प्रतिरक्षाविज्ञानी पुनर्गठन को नकारात्मक रूप से प्रभावित करती है। इस संबंध में, सामान्य से नीचे उनकी संख्या में कमी का समय पर निदान करने के लिए महीने में एक बार इम्युनोग्लोबुलिन जी के स्तर की निगरानी करना आवश्यक है, जो इसका कारण होना चाहिए प्रतिस्थापन चिकित्साअंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन तैयारी।

2.4 वाद्य निदान

• निदान की पुष्टि करने के लिए, या क्रमानुसार रोग का निदानदूसरों के साथ पैथोलॉजिकल स्थितियाँ, निम्नलिखित वाद्य निदान विधियों की अनुशंसा की जाती है:

गैस्ट्रिक म्यूकोसा की बायोप्सी के साथ एफजीडीएस और 12 ग्रहणी. एंडोस्कोपिक परीक्षा म्यूकोसा की स्थिति का आकलन करने के साथ-साथ बायोप्सी सामग्री के आधार पर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल घावों के निदान और गंभीरता की हिस्टोलॉजिकल पुष्टि के लिए एक महत्वपूर्ण अध्ययन है।

म्यूकोसल बायोप्सी के साथ कोलोनोस्कोपी। पर हिस्टोलॉजिकल परीक्षाबायोप्सी से ग्रंथियों के अध:पतन, लैमिना प्रोप्रिया के फाइब्रोसिस, सबम्यूकोसा और सेरोसा का पता चलता है।

एफवीडी मूल्यांकन। फेफड़ों की क्षति के साथ एफईवी और एफईएफ में कमी आती है, साथ ही औसत श्वसन बल में भी कमी आती है।

सीटी स्कैन। क्रोनिक जीवीएचडी के लक्षण परिसर में फेफड़ों की क्षति के विशिष्ट सीटी-ग्राफिक संकेतों में से एक ब्रोंकियोलाइटिस के लक्षण हैं। समय के साथ, फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस के रूप में द्वितीयक परिवर्तन प्रकट हो सकते हैं।

स्लिट लैंप का उपयोग करके फंडस की जांच। क्रोनिक जीवीएचडी के लक्षण परिसर में कॉर्नियल ग्रैन्युलैरिटी रोग प्रक्रिया का एक विशिष्ट संकेत है।

शिमर परीक्षण. सूखी आँख की डिग्री का निदान.

टिप्पणियाँ: निम्नलिखित में से प्रत्येक वाद्य विधियाँव्यक्तिगत अंगों और प्रणालियों को हुए नुकसान का निदान करने के लिए किया जाता है, और इस संबंध में, उनमें से प्रत्येक से प्राप्त परिणाम क्रोनिक जीवीएचडी की पुष्टि करने और रोग प्रक्रिया के स्थानीयकरण को सत्यापित करने के लिए पर्याप्त हैं।

3. उपचार

3.1 रूढ़िवादी उपचार

क्रोनिक जीवीएचडी के उपचार का मुख्य लक्ष्य इस जटिलता को ठीक करना है।

कुछ मामलों में, रोगियों को अभी भी दीर्घकालिक (कभी-कभी आजीवन) चिकित्सा की आवश्यकता होती है, और इसलिए जीवीएचडी को इम्यूनोस्प्रेसिव दवाओं (विकल्पों) के न्यूनतम सेट का उपयोग करके नियंत्रित किया जाता है, यदि संभव हो तो लंबे समय तक चिकित्सा के रूप में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग के बिना।

3.1.1 क्रोनिक जीवीएचडी के लिए प्रथम पंक्ति चिकित्सा

• चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में, कैल्सीनुरिन अवरोधकों और ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (मिथाइलप्रेडनिसोलोन) के संयोजन की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ:

कैल्सीनुरिन ब्लॉकर्स (टैक्रोलिमस या साइक्लोस्पोरिन ए)।

साइक्लोस्पोरिन ए (सीएसए)। दवा का मौखिक प्रशासन दिन में 2 बार 3 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक से शुरू होता है (कुल)। रोज की खुराक 6 मिलीग्राम/किग्रा); यदि दवा के अंतःशिरा रूप का उपयोग करना आवश्यक है, तो साइक्लोस्पोरिन 2 मिलीग्राम/(किग्रा? दिन) की खुराक पर निर्धारित किया जाता है (24 घंटे के लिए दैनिक जलसेक बढ़ाया जाता है)।

टैक्रोलिमस। दवा का मौखिक प्रशासन दिन में 2 बार 0.03 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक से शुरू होता है (कुल दैनिक खुराक 0.06 मिलीग्राम/किग्रा); यदि दवा के अंतःशिरा रूप का उपयोग करना आवश्यक है, तो टैक्रोलिमस 0.015 मिलीग्राम/किग्रा/दिन (24 घंटे के लिए विस्तारित दैनिक जलसेक) की खुराक पर निर्धारित किया जाता है।

प्रेडनिसोलोन को 2 सप्ताह के लिए 1 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर निर्धारित किया जाता है; नैदानिक ​​​​सुधार के मामले में, लक्षणों के समाधान के बाद चिकित्सा धीरे-धीरे बंद कर दी जाती है। 6 सप्ताह में धीरे-धीरे रद्दीकरण

कैल्सीनुरिन ब्लॉकर्स निर्धारित करने के बाद, चिकित्सीय एकाग्रता बनाए रखने और चिकित्सा की विषाक्तता की निगरानी के लिए दवा की एकाग्रता और जैव रासायनिक मापदंडों (यूरिया, क्रिएटिनिन, बिलीरुबिन, एएलटी, एएसटी) की निगरानी करना आवश्यक है। साइक्लोस्पोरिन की चिकित्सीय सांद्रता 100-400 एनजी/एमएल है; टैक्रोलिमस की चिकित्सीय सांद्रता 5-15 एनजी/एमएल है।

3.1.2 क्रोनिक जीवीएचडी के लिए दूसरी पंक्ति की चिकित्सा

दूसरी पंक्ति के उपचार विकल्पों की एक विस्तृत श्रृंखला किसी विशेष रोगी के लिए प्रभावी और सुरक्षित चिकित्सा का चयन करने की आवश्यकता से जुड़ी है।

दूसरी पंक्ति की चिकित्सा निर्धारित करने के कारण:

हालत का बिगड़ना,

किसी नए अंग को क्षति की अभिव्यक्तियाँ,

चिकित्सा शुरू होने के 1 महीने बाद नैदानिक ​​सुधार की कमी,

1 महीने के बाद प्रेडनिसोलोन की खुराक को 1 मिलीग्राम/किग्रा से कम करने में असमर्थता

दूसरी पंक्ति की थेरेपी दवाएं:

टिप्पणियाँ: एमएमएफ निर्धारित करते समय, पुनर्सक्रियन की उच्च संभावना को याद रखना आवश्यक है विषाणु संक्रमण(मुख्य रूप से सीएमवी), साथ ही जीवीएचडी-जैसी एंटरोपैथी विकसित करने की संभावना, नैदानिक ​​​​और हिस्टोलॉजिकल परिवर्तन जो नकल करते हैं, यानी, उन्हें गलती से जीवीएचडी की अभिव्यक्ति के रूप में माना जा सकता है।

टिप्पणियाँ: यदि साइटोपेनिया विकसित होता है, तो रक्त की गिनती सामान्य होने (या प्रारंभिक मूल्यों पर लौटने) तक चिकित्सा में ब्रेक की सिफारिश की जाती है।

स्क्लेरोडर्मा के रूप में त्वचा के घावों और कैल्सीनुरिन ब्लॉकर्स के प्रति असंवेदनशीलता के साथ क्रोनिक जीवीएचडी के लिए, सिरोलिमस को 0.25-0.5 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ: वोरिकोनाज़ोल के साथ उपचार के दौरान, सिरोलिमस की खुराक को 0.1 मिलीग्राम/दिन तक कम किया जाना चाहिए

क्रोनिक जीवीएचडी को नियंत्रित करने के लिए बी-सेल उप-जनसंख्या को खत्म करने के उद्देश्य से थेरेपी की सिफारिश की जाती है। रीटक्सिमैब की खुराक प्रति सप्ताह 375 मिलीग्राम/एम2 x 1 बार है, 4 खुराक का कोर्स।

आरत्वचीय और आंतों के क्रोनिक रूपों के लिए सप्ताह में एक बार मेथोट्रेक्सेट 5-10 मिलीग्राम/एम2 की कम खुराक निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। [ जीवीएचडी11, 23]।

टिप्पणियाँ: यदि ल्यूकोसाइट्स का स्तर 2 हजार/μl से कम हो जाता है और प्लेटलेट्स का स्तर 50 हजार/μl से कम हो जाता है, तो मान सामान्य होने तक रुकना आवश्यक है। भविष्य में, मायलोटॉक्सिसिटी को रोकने के लिए मेथोट्रेक्सेट की खुराक को कम किया जा सकता है।

• ब्रोंकोपुलमोनरी घावों के लिए, निम्नलिखित आहार के अनुसार एटैनरसेप्ट निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है: खुराक 0.8 मिलीग्राम/किग्रा x प्रति सप्ताह 1 बार।

3.1.3 अन्य उपचार

टिप्पणियाँ: चिकित्सा की यह पद्धति केवल अनुभव और उचित तकनीकी सहायता वाले किसी विशेष क्लिनिक में ही की जा सकती है। थेरेपी की प्रभावशीलता का आकलन 8 ईसीपी प्रक्रियाओं से पहले नहीं किया जाता है। यह तकनीक 8-मेथॉक्सीप्सोरालेन के साथ संवेदीकरण के बाद रक्त कोशिकाओं के मोनोन्यूक्लियर अंश के एक्स्ट्राकोर्पोरियल पराबैंगनी विकिरण पर आधारित है। विधि की गतिविधि का तंत्र परमाणु कोशिकाओं के एपोप्टोसिस को शामिल करना, प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स के उत्पादन को रोकना, एंटी-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स के उत्पादन में वृद्धि, टी-लिम्फोसाइटों की सक्रियता में कमी और टी-लिम्फोसाइट अग्रदूतों के विभेदन को टी- की ओर प्रेरित करना है। नियामक कोशिकाएं

फासिसाइटिस और मौखिक श्लेष्मा और अन्नप्रणाली को नुकसान के लिए, थोरैकोपेट विकिरण की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ: चिकित्सा की यह पद्धति केवल अनुभव और उचित तकनीकी सहायता वाले किसी विशेष क्लिनिक में ही की जा सकती है।

3.2 सहवर्ती चिकित्सा

• मुख्य रूप से संक्रामक जटिलताओं को रोकने के उद्देश्य से नियमित सहवर्ती चिकित्सा करने की सिफारिश की जाती है, जिसका जोखिम इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ बहुत अधिक है।

टिप्पणियाँ: उपचार का लक्ष्य एचएससीटी की तैयारी की अवधि के दौरान स्थिति को स्थिर करना और नए संक्रामक प्रकरणों को रोकना है।

संक्रमण के केंद्र की अनुपस्थिति में भी, प्रतिरक्षादमनकारी चिकित्सा की उपस्थिति, इसका एक कारण है:

4-6 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर फ्लुकोनाज़ोल के साथ एंटिफंगल थेरेपी

सह-ट्रिमोक्साज़ोल खुराक 5 मिलीग्राम/किग्रा के साथ न्यूमोसिस्टिस संक्रमण की रोकथाम

एंटीबायोटिक दवाओं के साथ जीवाणुरोधी चिकित्सा विस्तृत श्रृंखलाकार्रवाई. पसंद की दवा एज़िथ्रोमाइसिन 5 मिलीग्राम/किग्रा है।

जब सीरम इम्युनोग्लोबुलिन का स्तर 4 ग्राम/लीटर से कम हो जाता है तो अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन तैयारी। एक खुराक- 400 मिलीग्राम/किग्रा

4. पुनर्वास

क्रोनिक जीवीएचडी अक्सर रोगी के कार्य को सीमित कर देता है। ऐसे रोगियों के लिए, इसे सीमित करने की अनुशंसा की जाती है शारीरिक गतिविधि. संयुक्त संकुचन को रोकने के उद्देश्य से भौतिक चिकित्सा करने की अनुमति है, साँस लेने के व्यायाम. आराम और पुनर्वास प्रक्रियाएं उसी भौगोलिक क्षेत्र के सेनेटोरियम में की जा सकती हैं जहां रोगी रहता है। सूर्यातप, धूप सेंकना और खुले पानी में तैरना वर्जित है। पुनर्वास चिकित्सक निर्धारित करता है व्यक्तिगत कार्यक्रमपुनर्वास उपचार, जिसमें शामिल हो सकते हैं - भौतिक चिकित्सा, मालिश, तैराकी, फिजियोथेरेपी, किनेसिथेरेपी, मनोचिकित्सा, संगीत चिकित्सा और बहुत कुछ।

रोगियों के कुछ समूहों के लिए, उदाहरण के लिए, न्यूरोलॉजिकल और/या संज्ञानात्मक घाटे वाले लोगों के लिए, एक न्यूरोलॉजिस्ट पुनर्वास चिकित्सा के पाठ्यक्रम को निर्धारित करता है। यही बात हृदय संबंधी समस्याओं (कार्डियोट्रॉफिक थेरेपी का कोर्स), ऑस्टियोपीनिया और एसेप्टिक नेक्रोसिस (बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स, व्यायाम चिकित्सा) वाले रोगियों पर लागू होती है। चयनात्मक बी-सेल इम्युनोडेफिशिएंसी वाले रोगियों के लिए, आईवीआईजी प्रतिस्थापन ट्रांसफ्यूजन प्रदान किया जाता है। गैर-संक्रामक देर से फुफ्फुसीय जटिलताओं वाले रोगियों के लिए, इनहेलेशन थेरेपी, व्यायाम चिकित्सा और जल निकासी मालिश के पाठ्यक्रमों की योजना बनाई गई है।

मोटर सुधार ब्लॉक, विशेष रूप से क्रोनिक जीवीएचडी वाले रोगियों के लिए महत्वपूर्ण, में निदान और सुधार भाग शामिल हैं। निदान भाग में शामिल हैं:

ब्रूनिंक्स-ओज़ेरेत्स्की मोटर कौशल परीक्षण,

स्टेबिलोमेट्रिक अध्ययन,

डायनामोमेट्री।

सुधारात्मक भाग में विभिन्न गतिविधियाँ शामिल हैं जिनका उद्देश्य है:

मोटर कौशल का मोटर सुधार,

संतुलन और समन्वय का विकास,

अवायवीय व्यायाम के प्रति सहनशीलता का स्तर बढ़ाना,

प्रोप्रियोसेप्शन का बढ़ा हुआ स्तर।

इसमें एक समूह में और व्यक्तिगत रूप से किनेसिथेरेपी, मोटर मोटर प्रशिक्षण, एक स्विमिंग पूल में कक्षाएं, व्यायाम मशीनों का उपयोग करके चिकित्सीय जिमनास्टिक कक्ष में कक्षाएं, बायोफीडबैक के साथ रोबोटिक मैकेनोथेरेपी शामिल हैं।

क्रोनिक जीवीएचडी वाले रोगी के औषधालय अवलोकन में निम्नलिखित सेवाओं के सहयोग से एक डॉक्टर का काम शामिल होता है:

नैदानिक ​​निदान प्रयोगशाला,

कार्यात्मक निदान विभाग,

परामर्श विशेषज्ञ,

व्यायाम चिकित्सा और मालिश विभाग,

फिजियोथेरेपी विभाग,

मनोवैज्ञानिक सहायता विभाग,

अनुप्रयोग एल्गोरिदम चिकित्सा सेवाएं- रोगी के प्रवेश पर, सर्वोपरि बात यह है कि प्रत्येक व्यक्तिगत रोगी के लिए परीक्षाओं की सीमा में संशोधन के साथ एचएससीटी डॉक्टर द्वारा जांच की जाए।

अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान क्रोनिक जीवीएचडी वाले रोगियों के लिए अनिवार्य परीक्षाएं हैं:

सामान्य रक्त परीक्षण (साथ) ल्यूकोसाइट सूत्र, ईएसआर),

विस्तार जैव रासायनिक विश्लेषण(किडनी और लीवर फ़ंक्शन संकेतक, इलेक्ट्रोलाइट्स, लिपिड प्रोफाइल, एलडीएच सहित)

सामान्य मूत्र विश्लेषण,

सीरम इम्युनोग्लोबुलिन जी के लिए रक्त परीक्षण,

कोगुलोग्राम;

ईसीजी, पेट की गुहा और गुर्दे का अल्ट्रासाउंड, श्रोणि (लड़कियों के लिए), थायरॉयड ग्रंथि का अल्ट्रासाउंड, एफवीडी (यदि एफवीडी में परिवर्तन होता है, तो फेफड़ों के सीटी स्कैन का संकेत दिया जाता है),

परामर्श विशेषज्ञ: नेत्र रोग विशेषज्ञ, दंत चिकित्सक, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, स्त्री रोग विशेषज्ञ, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, मनोवैज्ञानिक, पुनर्वास विशेषज्ञ।

अन्य विशेषज्ञों और प्रयोगशाला निदान विधियों के साथ रोगी के परामर्श की आवश्यकता प्रत्येक रोगी के लिए व्यक्तिगत रूप से एक हेमेटोलॉजिस्ट द्वारा निर्धारित की जाती है।

5. रोकथाम और नैदानिक ​​अवलोकन

क्रोनिक जीवीएचडी वाले रोगियों के लिए कोई विशिष्ट निवारक उपाय विकसित नहीं किए गए हैं। एकमात्र निवारक विकल्प सबसे सुरक्षित प्रोफ़ाइल के साथ पर्याप्त निरोधक चिकित्सा का चयन है।

6. रोग के पाठ्यक्रम और परिणाम को प्रभावित करने वाली अतिरिक्त जानकारी

आहार संबंधी आवश्यकताएँ और प्रतिबंध

संयुक्त इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी करते समय, रोगियों को कम बैक्टीरिया वाला आहार लेने की सलाह दी जाती है।

कुपोषण और पोषण संबंधी विकारों के विकास के साथ, पोषण विशेषज्ञ पोषण संबंधी सहायता और पोषण संबंधी स्थिति में सुधार के लिए निम्नलिखित योजनाओं का उपयोग करने का सुझाव देते हैं (पोषण संबंधी स्थिति और जठरांत्र संबंधी मार्ग की स्थिति के प्रारंभिक संकेतकों के अनुसार):

सामान्य प्रारंभिक पोषण स्थिति.

पोषण संबंधी सहायता और सुधार प्रदान नहीं किया जाता है

पोषण की कमी.

एक हाइपरकैलोरिक पॉलिमर औषधीय मिश्रण निर्धारित है (यदि सहन किया जाए)

एक आइसोकैलोरिक पॉलिमर औषधीय मिश्रण निर्धारित है (हाइपरकैलोरिक असहिष्णुता के मामले में)

एक ऑलिगोमेरिक औषधीय मिश्रण निर्धारित है (मौजूदा पाचन/अवशोषण विकारों के लिए)

ऊतक असंतुलन (छिपा हुआ प्रोटीन-ऊर्जा की कमी या छिपा हुआ मोटापा)। संकेतक मांसपेशियोंऔर दैहिक प्रोटीन पूल शरीर में वसा द्रव्यमान के अपेक्षाकृत उच्च मूल्यों के सापेक्ष कम हो जाते हैं

अधिक वजन या मोटापा

आइसोकैलोरिक या हाइपरकैलोरिक (यदि सहन किया जाए) पॉलिमर मिश्रण निर्धारित करना संभव है

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड

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परिशिष्ट A1. कार्य समूह की संरचना

रुम्यंतसेव अलेक्जेंडर ग्रिगोरिएविच - बच्चों के आर्थोपेडिक्स और आर्थोपेडिक्स के लिए संघीय वैज्ञानिक केंद्र के सामान्य निदेशक। दिमित्री रोगचेव; रूसी विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर

मस्चान एलेक्सी अलेक्जेंड्रोविच - वैज्ञानिक कार्य के लिए उप महा निदेशक, हेमेटोलॉजी, इम्यूनोलॉजी संस्थान के निदेशक और सेल प्रौद्योगिकी(आईजीआईकेटी), चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर

बालाशोव दिमित्री निकोलाइविच - हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण विभाग के प्रमुख, फेडरल साइंटिफिक सेंटर फॉर चिल्ड्रन एंड हेमेटोपोएटिक इंस्टीट्यूट का नाम रखा गया। दिमित्री रोगचेवा, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर

यूलिया वेलेरिवेना स्कोवर्त्सोवा - फेडरल रिसर्च सेंटर फॉर चिल्ड्रेन एंड हेमेटोपोएटिक इंस्टीट्यूट के हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण विभाग के उप प्रमुख। दिमित्री रोगचेव, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार

एक ऐसी स्थिति जिसमें सरकारी अधिकारी का निर्णय उसकी व्यक्तिगत रूचि से प्रभावित होअनुपस्थित।

हेमेटोलॉजिस्ट 01/14/21

बाल रोग विशेषज्ञ 01/14/08

सामान्य चिकित्सक 08/31/54

चिकित्सक 08/31/49

तालिका पी1- साक्ष्य का स्तर

तालिका पी2- सिफ़ारिश शक्ति स्तर

परिशिष्ट बी. रोगी प्रबंधन एल्गोरिदम

अनुप्रयोग एल्गोरिदम दवाइयाँक्रोनिक जीवीएचडी के लिए।

क्रोनिक जीवीएचडी के विकास के मामले में, इसके सही निदान के बाद, क्षति की डिग्री के आधार पर चिकित्सा निर्धारित की जाती है: एक सीमित प्रक्रिया के साथ, केवल स्थानीय उपचारया एक मूल दवा (उदाहरण के लिए, टैक्रोलिमस या साइक्लोस्पोरिन), लेकिन व्यापक घावों के मामले में, नीचे दी गई योजना के अनुसार संयोजन इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी (आईएसटी) की आवश्यकता होती है:

कैल्सीनुरिन अवरोधक (सीएसए या टैक्रोलिमस) + प्रेडनिसोलोन 1 मिलीग्राम/किग्रा (अधिक नहीं) की खुराक पर 2 सप्ताह, नैदानिक ​​सुधार के मामले में - एक वैकल्पिक पाठ्यक्रम (0.5 मिलीग्राम/किग्रा हर दूसरे दिन) पर स्विच करें और समाधान के बाद धीरे-धीरे वापसी लक्षणों की (वापसी की अवधि - न्यूनतम 6 सप्ताह)। क्रोनिक जीवीएचडी स्टेरॉयड की कम खुराक के प्रति संवेदनशील है।

स्थिति बिगड़ने की स्थिति में, किसी नए अंग को क्षति का प्रकट होना, चिकित्सा शुरू होने के 1 महीने के बाद नैदानिक ​​सुधार की कमी, 2 महीने की चिकित्सा के बाद प्रेडनिसोलोन की खुराक को 1 मिलीग्राम/किग्रा से कम करने में असमर्थता - उपयोग चिकित्सा के तीसरे घटक के रूप में 40 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर माइकोफेनोलेट मोफ़ेटिल की।

संभावित रूप से प्रतिकूल लक्षणों की उपस्थिति में (50% से अधिक त्वचा को नुकसान, ल्यूकोप्लाकिया की उपस्थिति, 100 हजार/μl से कम थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, 30 μmol/l से ऊपर बिलीरुबिन में वृद्धि), प्रारंभिक ट्रिपल इम्यूनोसप्रेशन (स्टेरॉयड, CNI, MMF) ये जरूरी है।

जोड़ों और/या फेफड़ों की क्षति के मामले में, 200-400 मिलीग्राम/एम2 साप्ताहिक की खुराक पर साइक्लोफॉस्फेमाइड का उपयोग आशाजनक है (खुराक और आवृत्ति हेमटोपोइजिस के आधार पर भिन्न होती है)।

क्रोनिक जीवीएचडी के लिए संयोजन चिकित्सा के सभी मामलों में, उपचार की अवधि 3 से 6 महीने तक होनी चाहिए, इम्यूनोसप्रेशन में कमी स्टेरॉयड से वापसी के साथ शुरू होती है, फिर, जीवीएचडी के दोबारा प्रकट होने की अनुपस्थिति में, सीएनआई का क्रमिक उन्मूलन किया जाता है। बाहर (प्रति सप्ताह 10% तक), एमएमएफ को समाप्त करने का अंतिम चरण नकारात्मक गतिशीलता के अभाव में सीएनआई उपचार की समाप्ति के एक महीने बाद है।

यदि लक्षण ट्रिपल इम्यूनोसप्रेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ बढ़ते हैं, तो साइक्लोस्पोरिन ए को बदलें या सिरोलिमस जोड़ें। पृथक त्वचा के घाव एक्स्ट्राकोर्पोरियल ईसीपी के लिए एक संकेत हैं;

जब ब्रोंको-ओब्लिट्रेटिंग फेफड़े का घाव होता है, तो ईटनरसेप्ट 0.8 मिलीग्राम/किग्रा साप्ताहिक या मेथोट्रेक्सेट 10 मिलीग्राम/एम2 साप्ताहिक के साथ संयुक्त इम्यूनोसप्रेशन का उपयोग करना तर्कसंगत है। साइक्लोफॉस्फ़ामाइड और एक्स्ट्राकोर्पोरियल फोटोफेरेसिस का उपयोग करना संभव है।

व्यापक घावों के विकास के साथ, एक्स्ट्राकोर्पोरियल फोटोकेमोथेरेपी ईसीपी का संकेत दिया जाता है

प्रतिरोधी रूपों के लिए, वर्तमान में 375 मिलीग्राम/एम2 नंबर 4 की साप्ताहिक खुराक पर रिटक्सिमैब का उपयोग स्वीकार्य है, इसके बाद मासिक प्रशासन में परिवर्तन किया जा सकता है;

फासिसाइटिस की उपस्थिति और अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली को नुकसान 2 Gy की खुराक पर थोरैको-पेट विकिरण (ठोड़ी से जांघों के मध्य तक विकिरण क्षेत्र) के लिए एक संकेत है। विकिरण के बाद, एमएमएफ को दो सप्ताह के लिए बंद कर देना चाहिए (एग्रानुलोसाइटोसिस का खतरा)।

तालिका पी 3. क्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग में क्षति की डिग्री का आकलन करने के लिए पैमाना

तालिका पी4

से प्राप्त आंकड़ों के आधार पर क्रोनिक जीवीएचडी की गंभीरता का निर्धारण करनाक्रोनिक ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग में क्षति की गंभीरता का आकलन करने के लिए पैमाना (परिशिष्ट I देखें)।

परिशिष्ट बी: रोगी सूचना

ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (जीवीएचडी) एलोजेनिक हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी) के बाद नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण जटिलताओं में से एक है।

क्रोनिक जीवीएचडी के लिए उपचार एक लंबी प्रक्रिया है और इसका परिणाम हमेशा ठीक नहीं होता है। ऐसे मामलों में, न्यूनतम (जहाँ तक उपलब्ध हो) साइड इफेक्ट प्रोफाइल के साथ सबसे प्रभावी उपचार का चयन करने के बाद रोगी को दीर्घकालिक (कभी-कभी आजीवन) इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी से गुजरना पड़ता है।

इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी के अलावा, दीर्घकालिक सहवर्ती थेरेपी भी की जाती है, जिसका उद्देश्य संक्रामक जटिलताओं को रोकना है। अतिरिक्त चिकित्सीय उपाय रोगी की समस्याओं और भविष्य के लिए निर्धारित लक्ष्यों के आधार पर भिन्न हो सकते हैं।

क्रोनिक जीवीएचडी वाले रोगियों को चिकित्सा सेवाओं का प्रावधान आउट पेशेंट और इनपेशेंट दोनों सेटिंग्स में किया जाता है, जो अवलोकन/उपचार के एक विशेष चरण में निर्धारित कार्यों पर निर्भर करता है।

ज्यादातर मामलों में, यह आउट पेशेंट अवलोकन मोड है जो सेवा प्रदान करने के लिए पर्याप्त है। हालाँकि, कुछ मामलों में, एक आंतरिक रोगी सेटिंग में अस्पताल में भर्ती होना बिल्कुल आवश्यक है, विशेष रूप से ऐसे मामलों में जहां थेरेपी पर निर्णय लिया जाता है जिसे बाह्य रोगी के आधार पर नहीं किया जा सकता (या पर्याप्त रूप से नहीं किया जा सकता)।

पोस्ट-ट्रांसफ़्यूज़न ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (पीटी-जीवीएचडी) एक बहुत ही दुर्लभ लेकिन घातक जटिलता है जो रक्त घटकों के आधान के बाद होती है। रक्त घटकों के आधान से निपटने वाले डॉक्टरों को इस जटिलता के लिए समय पर निदान और विशिष्ट चिकित्सा शुरू करने के लिए पोस्ट-ट्रांसफ्यूजन ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट प्रतिक्रिया विकसित करने की संभावना को ध्यान में रखना चाहिए।

ऐतिहासिक सन्दर्भ

ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (जीवीएचडी) पहली बार 1916 में अमेरिकी शोधकर्ता बी. मर्फी द्वारा देखा गया था। उन्होंने पाया कि जब वयस्क जानवरों की कोशिकाओं को टीका लगाया गया था, तो चिकन भ्रूण के ऊतकों में असामान्य नोड्यूल का गठन किया गया था और इस प्रकार, वास्तव में, प्रतिरक्षा सूजन का वर्णन करने वाले पहले व्यक्ति।

बाद में, 1957 में, आर. बिलिंगहैम और एल. ब्रेंट, साथ ही एम. सिमंसन, चूहों पर प्रयोगों में एक-दूसरे से स्वतंत्र, ने देखा कि परिपक्व जानवरों से चूहों के भ्रूण में लिम्फोइड कोशिकाओं का इंजेक्शन एक विशिष्ट नैदानिक ​​विशेषता वाली बीमारी का कारण बनता है। चित्र और उच्च मृत्यु दर। अधिकांश जानवरों की मृत्यु तीव्र जीवीएचडी के समान सिंड्रोम से हुई, जबकि अल्पसंख्यक जानवरों में रंट रोग नामक सिंड्रोम विकसित हुआ।

1959 में, आर. टेरासाकी ने स्थापित किया कि जीवीएचडी प्रतिक्रिया में प्रतिरक्षा सूजन के लिए जिम्मेदार मुख्य प्रभावकारी कोशिकाएं दाता लिम्फोसाइट्स थीं। 1955 में जापान में, टी. शिमोडा ने "पोस्टऑपरेटिव एरिथ्रोडर्मा" के 12 रोगियों को पंजीकृत किया। इस नई बीमारी की विशेषता त्वचा पर एरिथेमा, बुखार और हृदय शल्य चिकित्सा और रक्त आधान के बाद रोगियों की गंभीर स्थिति थी। 12 मामलों में से 6 घातक थे। ये सभी मामले पोस्ट-ट्रांसफ़्यूज़न ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग (पीटी-जीवीएचडी) के पहले नैदानिक ​​विवरण का प्रतिनिधित्व कर सकते हैं।

चूंकि रक्त आधान के बाद प्राप्तकर्ताओं में परिधीय रक्त लिम्फोसाइटों की संस्कृति में लिम्फोसाइटों की दो आबादी शामिल थी - दाता और प्राप्तकर्ता, सिंड्रोम को "संभावित जीवीएचडी" के रूप में वर्णित किया गया था। त्वचा बायोप्सी और ऊतक टाइपिंग द्वारा सिद्ध पीटी-जीवीएचडी का पहला मामला, 1968 में आर. होंग द्वारा वर्णित किया गया था।

1984 में, वाई. आओकी एट अल। सबसे पहले एक प्रतिरक्षा सक्षम रोगी में "पोस्टऑपरेटिव एरिथ्रोडर्मा" के विकास की सूचना दी गई और रोगी की त्वचा और अस्थि मज्जा में दाता लिम्फोसाइटों की घुसपैठ पाई गई। यह निष्कर्ष निकाला गया कि "पोस्टऑपरेटिव एरिथ्रोडर्मा" और जीवीएचडी में घटना और तंत्र की समान स्थितियां हैं। इस अध्ययन ने ट्रांसफ़्यूज़ियोलॉजी के आगे के विकास को प्रभावित किया।

टी. सकाकिबारा एट अल. 1986 में, उन्होंने रोगी के परिधीय रक्त में लिम्फोसाइटों की उपस्थिति को साबित कर दिया, जिसमें पीटी-जीवीएचडी वाले रोगी के लिम्फोसाइटों की तुलना में एक अलग एचएलए फेनोटाइप (मानव ल्यूकोसाइट एंटीजन - हिस्टोकम्पैटिबिलिटी एंटीजन) होता है। के. इटो एट अल. पता चला कि पश्चात की अवधि में प्रतिरक्षा सक्षम रोगियों में एरिथेमा पीटी-जीवीएचडी के लक्षणों में से एक है, इस तथ्य के आधार पर कि समयुग्मजी दाता का लिम्फोसाइट फेनोटाइप रोगी के विषमयुग्मजी फेनोटाइप से भिन्न था।

1988 में, एन. मत्सुशिता एट अल। पीटी-जीवीएचडी वाले दो रोगियों की त्वचा, प्लीहा और अस्थि मज्जा में पुरुष दाताओं से सेक्स वाई-क्रोमैटिन के साथ लिम्फोसाइटों की उपस्थिति की सूचना दी गई। 1989 में, जापान में कार्डियक सर्जरी (1980 से 1985 तक) के बाद 63,257 रोगियों के मेडिकल रिकॉर्ड की समीक्षा की गई। पीटी-जीवीएचडी के 96 मामले पाए गए (658 रोगियों में से 1)। नवजात शिशुओं में रक्त आधान के 14 मामलों में से 13 को उनके पिता का रक्त प्राप्त हुआ। इस अवलोकन ने करीबी रिश्तेदारों से रक्त संक्रमण से पीटी-जीवीएचडी के जोखिम को रोकने का आधार बनाया।

महामारी विज्ञान

जोखिम समूहों में रक्ताधान के दौरान पीटी-जीवीएचडी की घटना 0.1 से 1% तक होती है। सीरोलॉजिकल और आणविक आनुवंशिक परीक्षणों के संयोजन के आधार पर प्रस्तावित एक गणितीय जोखिम मॉडल से पता चला है कि पीटी-जीवीएचडी विकसित होने की संभावना इस प्रकार है: संयुक्त राज्य अमेरिका में गोरों के लिए - 17,700 से 39,000 में 1, जर्मन - 6,900-48,500 में 1, जापानी - 1 गुणा 1,600-7,900। माता-पिता से रक्त घटक (बीसी) आधान के साथ, संयुक्त राज्य अमेरिका में गोरों के लिए पीटी-जीवीएचडी का जोखिम 21 गुना, जर्मनों के लिए 18 गुना और जापानियों के लिए 11 गुना बढ़ जाता है। रक्त आधान के बाद सभी जटिलताओं में, पीटी-जीवीएचडी अंतिम स्थान पर है - 0.14%।

रोगजनन

पीटी-जीवीएचडी का मुख्य तंत्र प्राप्तकर्ता ऊतकों पर सीके में निहित व्यवहार्य दाता लिम्फोसाइटों का प्रभाव और सेलुलर प्रतिरक्षा में दोष के कारण या सामान्य एचएलए हैप्लोटाइप के कारण लिम्फोसाइटों को पहचानने और खत्म करने में मेजबान प्रतिरक्षा प्रणाली की अक्षमता माना जाता है। दाता और प्राप्तकर्ता के बीच. आमतौर पर, व्यवहार्य दाता लिम्फोसाइटों को प्राप्तकर्ता की प्रतिरक्षा प्रणाली द्वारा पहचाना और नष्ट कर दिया जाता है।

एक सामान्य हैप्लोटाइप के मामले में, दाता लिम्फोसाइट्स प्राप्तकर्ता के समान एचएलए एंटीजन ले जाते हैं, और इसलिए उन्हें विदेशी के रूप में मान्यता नहीं दी जाती है। उसी समय, प्राप्तकर्ता की रक्त कोशिकाएं और ऊतक एचएलए एंटीजन में भिन्न होते हैं, और इसलिए दाता के लिम्फोसाइटों से प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को ट्रिगर करते हैं। इम्युनोडेफिशिएंसी स्थितियों के मामले में, दाता के लिम्फोसाइटों से प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की गंभीरता प्राप्तकर्ता की तुलना में अधिक होती है, इसलिए उनका अनियंत्रित प्रसार होता है।

इसके मुख्य चरणों में आगे रोगजनन एलोजेनिक हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एलो-एचएससीटी) के बाद जीवीएचडी से मेल खाता है, जिसका काफी अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है। दाता के लिम्फोसाइट्स प्राप्तकर्ता की एंटीजन-प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं के साथ बातचीत करते हैं, बढ़ते हैं और टी कोशिकाओं की निम्नलिखित उप-आबादी में विभेदित होते हैं: टकोनल, जिसमें ग्रैनजाइम और पेरफोरिन के स्राव के कारण प्रत्यक्ष साइटोटोक्सिसिटी होती है, टी हेल्पर प्रकार 1, 2 और 17, जो मुख्य रूप से सिग्नलिंग सिस्टम फास लिगैंड के माध्यम से एपोप्टोसिस का कारण बनता है।

सक्रिय टी कोशिकाएं भी बड़ी संख्या में साइटोकिन्स का स्राव करती हैं, जिनमें से मुख्य हैं ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर, इंटरफेरॉन-गामा, इंटरल्यूकिन्स 2, 6, 8, 17, जो जीवीएचडी की दृढ़ता का समर्थन करते हैं, और प्राप्तकर्ता की माइलॉयड कोशिकाओं को भी आकर्षित कर सकते हैं। सूजन के स्थान. त्वचा, यकृत, जठरांत्र संबंधी मार्ग और हेमटोपोइएटिक प्रणाली को विशिष्ट क्षति इन अंगों में बड़ी संख्या में एंटीजन-प्रस्तुत करने वाली कोशिकाओं की उपस्थिति के कारण होती है।

इसके अलावा, पीटी-जीवीएचडी वाले रोगियों से परिधीय रक्त लिम्फोसाइटों की क्लोनिंग करके दाता बी सेल क्लोन प्राप्त किए गए थे। बी कोशिकाओं ने रोगी की एचएलए श्रेणी II कोशिकाओं के विरुद्ध निर्देशित साइटोटॉक्सिक आईजीजी का उत्पादन किया। परिणामस्वरूप, लक्ष्य ऊतकों का विनाश होता है, जो पीटी-जीवीएचडी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में परिलक्षित होता है।

यह सिंड्रोम, जिसमें दाता लिम्फोसाइट्स मेजबान ऊतक पर हमला करते हैं और तीव्र प्रतिरक्षा सूजन का कारण बनते हैं, एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्राप्तकर्ताओं में एक बड़ी समस्या है। इसे ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग कहा जाता है। पीटी-जीवीएचडी अक्सर कमजोर प्रतिरक्षा वाले रोगियों में रक्त आधान के बाद होता है। कुछ परिस्थितियों में, किसी मरीज में बीमारी या प्राप्त चिकित्सा (कीमोथेरेपी, विकिरण चिकित्सा, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉयड थेरेपी (जीसीएस, आदि)) के परिणामस्वरूप एक अधिग्रहित सेलुलर प्रतिरक्षा दोष विकसित हो सकता है।

पीटी-जीवीएचडी प्रतिरक्षा सक्षम रोगियों में भी हो सकता है जब एक एचएलए-विषमयुग्मजी प्राप्तकर्ता रोगी के किसी एक हैप्लोटाइप के लिए समयुग्मजी दाता से रक्त प्राप्त करता है। इस मामले में, प्राप्तकर्ता दाता कोशिकाओं के प्रति सहनशील होता है; दाता लिम्फोसाइट्स जड़ें जमा लेते हैं, बढ़ते हैं और प्राप्तकर्ता में मौजूद एंटीजन पर प्रतिक्रिया करते हैं।

कम एचएलए विविधता वाली आबादी, जैसे कि जापानी आबादी, में पीटी-जीवीएचडी की उच्च दर होती है, क्योंकि एक समयुग्मक हैप्लोटाइप और एक विषमयुग्मजी रोगी के साथ एक असंबंधित दाता का सामना करने की अधिक संभावना होती है। जापानी आबादी में पीटी-जीवीएचडी की घटना उत्तरी अमेरिका की तुलना में 10-20 गुना अधिक है।

नैदानिक ​​तस्वीर

एलो-एचएससीटी के बाद पीटी-जीवीएचडी और जीवीएचडी की नैदानिक ​​तस्वीर में बहुत समानता है। हार प्रकृति में मल्टीसिस्टम है। लक्षित अंग: त्वचा, जठरांत्र संबंधी मार्ग (जीआईटी), यकृत और अस्थि मज्जा। रोग के पहले लक्षण, एक नियम के रूप में, 38 डिग्री सेल्सियस (67.5% रोगियों में) से अधिक बुखार का तापमान और त्वचा पर दाने (80.2% रोगियों में) हैं।

रक्ताधान और बुखार की शुरुआत के बीच औसत अंतराल 4-10 दिन है। बच्चों में, रक्त चढ़ाने से लेकर बुखार आने तक का अंतराल औसतन 28 दिनों का होता है।

त्वचा की क्षति की नैदानिक ​​तस्वीर मैकुलोपापुलर, एरिथेमेटस दाने से लेकर रक्तस्रावी बुलस दाने तक भिन्न हो सकती है। दाने के तत्व विलीन हो सकते हैं और त्वचा के बड़े क्षेत्रों को प्रभावित कर सकते हैं। अधिकतर, दाने धड़ पर दिखाई देते हैं, फिर हाथ-पैर, तालु और तल की सतहों तक फैल जाते हैं।

जठरांत्र संबंधी मार्ग से पीटी-जीवीएचडी की अभिव्यक्तियाँ: पेट में दर्द, अलग-अलग गंभीरता का दस्त (43.1% रोगियों में), एनोरेक्सिया, मतली, उल्टी, अधिजठर क्षेत्र में असुविधा। लीवर का प्रभावित होना एक रुक-रुक कर होने वाला लक्षण है। पीटी-जीवीएचडी में हेपेटोमेगाली 13.5% मामलों में होती है, साइटोलिसिस सिंड्रोम (ट्रांसएमिनेस के स्तर में वृद्धि) और/या इंट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस (क्षारीय फॉस्फेट के स्तर में वृद्धि, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन) 66.4% रोगियों में होती है।

त्वचा, जठरांत्र संबंधी मार्ग और यकृत में पीटी-जीवीएचडी की अभिव्यक्तियों की चमक के बावजूद, दाता के लिम्फोसाइटों के लिए मुख्य लक्ष्य अंग प्राप्तकर्ता की अस्थि मज्जा बन जाता है। पैन्टीटोपेनिया से जुड़ी जटिलताएँ रोगियों में मृत्यु का सबसे आम कारण हैं। अस्थि मज्जा विफलता मुख्य रूप से ल्यूकोपेनिया, न्यूट्रोपेनिया द्वारा प्रकट होती है और, एक नियम के रूप में, पीटी-जीवीएचडी का देर से (मध्य 16 दिन) लक्षण है। बच्चों में, रक्ताधान से लेकर ल्यूकोपेनिया तक का अंतराल वयस्कों की तुलना में अधिक लंबा होता है (औसत 43 दिन)।

निदान

पीटी-जीवीएचडी का निदान विशिष्ट नैदानिक ​​​​डेटा के संयोजन पर आधारित है, जीवीएचडी मानदंड के अनुसार ऊतक बायोप्सी परिणाम, प्राप्तकर्ता ऊतकों में ल्यूकोसाइट चिमेरिज्म और दाता लिम्फोसाइटों का निर्धारण। पीटी-जीवीएचडी का निदान उन सभी रोगियों में किया जाना चाहिए जिनमें 1-2 महीने के भीतर लक्षण विकसित होते हैं। सीसी के आधान के बाद, निम्नलिखित दिखाई देते हैं: तेज बुखार, त्वचा पर चकत्ते, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और हेपेटोबिलरी सिस्टम से लक्षण, पैन्टीटोपेनिया।

त्वचा, यकृत, बृहदान्त्र म्यूकोसा का हिस्टोलॉजिकल अध्ययनतब किया जाता है जब ये अंग शामिल होते हैं। टॉक्सिकोडर्मा और दवाओं के प्रति एलर्जी की प्रतिक्रिया के साथ विभेदक रोगविज्ञान और शारीरिक निदान किया जाना चाहिए।

जीवीएचडी के साथ त्वचा में परिवर्तन के लक्षण: एपिडर्मिस (ग्रेड I) की बेसल कोशिकाओं का रिक्तीकरण; मोनोन्यूक्लियर सेल घुसपैठ और एपिडर्मिस (ग्रेड II) के बेसमेंट झिल्ली का अध: पतन; बुल्ले का गठन (III डिग्री); अल्सरेटिव त्वचा परिवर्तन (IV डिग्री)। पीटी-जीवीएचडी में ग्रेड I और II त्वचा जीवीएचडी सबसे आम हैं। त्वचा जीवीएचडी की हिस्टोलॉजिकल जांच में एपोप्टोटिक आंकड़ों की उपस्थिति, सूजन के स्थल पर टी-नियामक कोशिकाओं (एफओएक्सपी 3 के साथ दाग होने पर) और लैंगरहैंस कोशिकाओं (सीडी 1 ए के साथ दाग) की सामग्री में कमी की विशेषता होती है, जो इस त्वचा रोग को अलग करती है। टॉक्सिकोडर्मा और दवाओं के प्रति प्रतिक्रिया।

यकृत की हिस्टोलॉजिकल जांच से पित्त नलिकाओं और पेरिपोर्टल मोनोन्यूक्लियर घुसपैठ में अपक्षयी परिवर्तन का पता चलता है।

बृहदान्त्र म्यूकोसा में हिस्टोलॉजिकल परिवर्तनों में उपकला कोशिकाओं के एपोप्टोसिस के साथ लिम्फोसाइटिक घुसपैठ या गंभीर रूपों में व्यक्तिगत क्रिप्ट की कुल हानि शामिल है।

अस्थि मज्जा का हिस्टोलॉजिकल परीक्षण. 22.7% रोगियों में अस्थि मज्जा अप्लासिया होता है। लिम्फोसाइटिक या हिस्टियोसाइटिक घुसपैठ के साथ हाइपोसेलुलर अस्थि मज्जा - पीटी-जीवीएचडी वाले 17.2% रोगियों में। गंभीर हेमोफैगोसाइटोसिस आम है।

एचएलए टाइपिंगपीटी-जीवीएचडी के निदान में पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) का उपयोग करना मौलिक महत्व है। रोगी के परिधीय रक्त, अस्थि मज्जा या सेलुलर घुसपैठ (लक्ष्य ऊतकों में) में स्थित दाता कोशिकाओं या दाता डीएनए (डीऑक्सीराइबोन्यूक्लिक एसिड) का पता लगाना, नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ संयोजन में, पीटी-जीवीएचडी के निदान की पुष्टि करता है। किसी रोगी में दाता डीएनए की पहचान विदेशी कोशिकाओं के शामिल होने की पुष्टि करती है।

कुछ मामलों में, जब पीटी-जीवीएचडी वाले रोगी में न्यूट्रोपेनिया और अस्थि मज्जा अप्लासिया विकसित होता है, तो परिधीय रक्त और अस्थि मज्जा से "शुद्ध" डीएनए (केवल रोगी का डीएनए) प्राप्त करना संभव नहीं होता है। इन मामलों में, वैकल्पिक ऊतक जैसे त्वचा फ़ाइब्रोब्लास्ट, बाल, नाखून, या बुक्कल स्क्रैपिंग द्वारा प्राप्त कोशिकाएं मेजबान डीएनए के स्रोत के रूप में उपयोग की जाती हैं। यदि प्राप्तकर्ता से डीएनए को अलग करना अभी भी असंभव है, तो रोगी के रिश्तेदारों (माता-पिता और भाई-बहन) को डीएनए के वैकल्पिक स्रोत के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।

एलीलिक भेदभाव मूल्यांकनअत्यधिक बहुरूपी मार्कर। दाता चिमेरिज़्म का निर्धारण अत्यधिक बहुरूपी मार्करों - माइक्रोसैटेलाइट टेंडेम रिपीट (एसटीआर) का उपयोग करके किया जाता है। प्रवर्धन प्रतिक्रिया के बाद, केशिका वैद्युतकणसंचलन किया जाता है, इसके बाद खंड विश्लेषण का उपयोग करके एलील भेदभाव का विश्लेषण किया जाता है।

कोशिका कैरियोटाइप अध्ययनरोगी और दाता. संदिग्ध पीटी-जीवीएचडी वाले रोगियों के ऊतक नमूनों में पीसीआर द्वारा वाई गुणसूत्रों का पता लगाना। सेलुलर सीसी के साथ ट्रांसफ़्यूज़ किए गए लिम्फोसाइट्स, व्यवहार्य रहते हुए, मेजबान के शरीर में बने रह सकते हैं और पीटी-जीवीएचडी की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों का कारण नहीं बन सकते हैं। इस घटना को माइक्रोचिमेरिज़्म कहा जाता है। बिना किसी नैदानिक ​​चित्र के प्राप्तकर्ता के शरीर में दाता लिम्फोसाइटों की उपस्थिति पीटी-जीवीएचडी के निदान की पुष्टि नहीं करती है।

मिश्रित काइमेरिज़्म, यानी, मेजबान शरीर में दाता हेमेटोपोएटिक कोशिकाओं की उपस्थिति, एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण के बाद रोगियों में दर्ज की जाती है, जो चिकित्सा का अपेक्षित परिणाम है। ठोस अंग प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं में माइक्रोचिमेरिज़्म की पहचान की गई है, लेकिन इन रोगियों में जीवीएचडी का कोई सबूत नहीं मिला। सर्जरी के बाद रक्त उत्पादों के आधान से गुजरने वाले मरीजों में जीवीएचडी के लक्षणों के बिना 7 दिनों तक दाता लिम्फोसाइटों की उपस्थिति का अध्ययन किया गया था।

क्रमानुसार रोग का निदान

पीटी-जीवीएचडी एक ऐसी बीमारी है जिसमें उच्च संदेह की आवश्यकता होती है। चूंकि पीटी-जीवीएचडी एक अत्यंत दुर्लभ जटिलता है, इसलिए इलाज करने वाले चिकित्सक मुख्य रूप से नैदानिक ​​लक्षणों को दवाओं, वायरल एक्सेंथम और ऑटोइम्यून स्थितियों की प्रतिक्रिया के साथ जोड़ते हैं।

अक्सर मुख्य सहवर्ती निदान जो पीटी-जीवीएचडी का परिणाम है, एग्रानुलोसाइटोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ संक्रामक जटिलताएं हैं: गंभीर सेप्सिस, कई अंग विफलता के साथ सेप्टिक शॉक। इसके अलावा, नियमित नैदानिक ​​​​अभ्यास में, पीटी-जीवीएचडी का निदान देरी से किया जाता है या सही निदान स्थापित ही नहीं किया जाता है।

इसलिए, हाल ही में (60 दिन) रक्त आधान के बाद त्वचा पर लाल चकत्ते, बुखार, यकृत की शिथिलता, पैन्टीटोपेनिया और दस्त के इतिहास वाले सभी रोगियों में पीटी-जीवीएचडी का संदेह होना चाहिए। नवजात शिशुओं में पीटी-जीवीएचडी पर संदेह करना विशेष रूप से कठिन है। नवजात शिशु के शारीरिक एरिथेमा, शरीर के तापमान को बनाए रखने के लिए इनक्यूबेटर के उपयोग और फोटोथेरेपी के कारण इस श्रेणी के रोगियों में त्वचा पर चकत्ते बहुत आम हैं (एरिथेमा 9-12% रोगियों में होता है)। त्वचा की लालिमा और त्वचा पर चकत्ते को कम करके आंका जा सकता है। और ट्रांसफ्यूजन से लेकर पीटी-जीवीएचडी की पहली अभिव्यक्ति तक की लंबी अवधि (औसत अंतराल 4 सप्ताह) हमें पीटी-जीवीएचडी के लक्षणों को समय से पहले जन्म या अंतर्निहित बीमारी के संकेत के रूप में मानने के लिए मजबूर करती है।

इलाज

एलो-एचएससीटी के बाद जीवीएचडी के उपचार के लिए पारंपरिक रूप से उन्हीं दवाओं का उपयोग पीटी-जीवीएचडी के लिए चिकित्सा के रूप में किया जाता है: एचसीटी, कैल्सीनुरिन इनहिबिटर (साइक्लोस्पोरिन ए, टैक्रोलिमस), एंटीथाइमोसाइट ग्लोब्युलिन, अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन जी। सफल एलो-एचएससीटी का एक भी मामला सामने आया है। साहित्य में वर्णित है।

ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-अल्फा एंटागोनिस्ट और इंटरल्यूकिन-2 रिसेप्टर एंटीबॉडी जैसी नई दवाओं के उपयोग के प्रयासों के बावजूद, इनसे पीटी-जीवीएचडी वाले रोगियों के पूर्वानुमान में उल्लेखनीय सुधार नहीं हुआ है। 1990 और 2000 दोनों दशकों में जीवित रहने की दर 10% से अधिक नहीं थी।

एलो-एचएससीटी एक क्रांतिकारी उपचार पद्धति हो सकती है। हालाँकि, बीमारी की तीव्र प्रगति और रोगियों की खराब शारीरिक स्थिति को देखते हुए, एचएलए टाइपिंग और संभावित जीसीएस दाताओं की खोज के लिए अक्सर अपर्याप्त समय होता है। अलग-अलग रिपोर्टें भी हैं कि पहले से कटे हुए ऑटोलॉगस अस्थि मज्जा की उपस्थिति में, थेरेपी का उपयोग किया जा सकता है: जीसीएस, साइक्लोस्पोरिन ए, फिर साइक्लोफॉस्फेमाईड, एंटीथाइमोसाइट ग्लोब्युलिन की उच्च खुराक का उपयोग करके कंडीशनिंग, इसके बाद ऑटो-एचएससीटी।

मृत्यु दर और मृत्यु का कारण

अनियंत्रित संक्रमण - सेप्सिस, रक्तस्राव और कई अंगों की शिथिलता मृत्यु का सबसे आम कारण है। मृत्यु होने का समय लगभग 3 सप्ताह है। पीटी-जीवीएचडी के पहले लक्षणों की शुरुआत के बाद या सीसी ट्रांसफ़्यूज़न के 51 दिन बाद। पीटी-जीवीएचडी के विकास वाले रोगियों की मृत्यु दर 90 से 100% तक होती है।

पीटी-जीवीएचडी से जुड़े रक्त घटक

आज तक, यह साबित नहीं हुआ है कि जमे हुए सीके पीटी-जीवीएचडी का कारण बन सकते हैं, हालांकि उनमें पिघलने के बाद व्यवहार्य लिम्फोसाइट्स होते हैं। ताजा रक्त का उपयोग पीटी-जीवीएचडी के विकास के लिए एक अतिरिक्त जोखिम कारक है। ताजा रक्त (3 दिनों से कम की भंडारण अवधि के साथ) के आधान के कारण लंबे समय (7 दिनों से अधिक) तक संग्रहीत रक्त की तुलना में पीटी-जीवीएचडी अधिक बार होता है।

यह इस तथ्य के कारण हो सकता है कि व्यवहार्य लिम्फोसाइट्स एपोप्टोसिस से गुजरते हैं और अपनी प्रसार क्षमता खो देते हैं। लिम्फोसाइटों की संख्या कम नहीं होती है, लेकिन लिम्फोसाइट जनसंख्या CD3, CD4, CD28, CD2, CD45 के सतह प्रतिजनों की गतिविधि पहले 24 घंटों के दौरान तेजी से कम हो जाती है और 9वें दिन तक प्रारंभिक स्तर के 20% तक घट जाती है। 4°C पर भंडारण की स्थिति। 3 सप्ताह के बाद संग्रहीत रक्त में कोई व्यवहार्य टी कोशिकाएं नहीं पाई गईं। पीटी-जीवीएचडी वाले 62% रोगियों को 72 घंटे से कम की शेल्फ लाइफ वाला रक्त प्राप्त हुआ।

सेल उत्पादों को ट्रांसफ्यूज करने पर पीटी-जीवीएचडी का खतरा होता है, जैसे कि 5 दिनों तक की शेल्फ लाइफ वाले प्लेटलेट्स और ग्रैन्यूलोसाइट्स जिन्हें खरीद के 24 घंटे के भीतर ट्रांसफ्यूज किया गया था। ग्रैन्यूलोसाइट्स के ट्रांसफ्यूजन से व्यवहार्य लिम्फोसाइटों की बड़ी संख्या (5-10 x 10 x 9) की सामग्री के कारण पीटी-जीवीएचडी विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है। आमतौर पर, ग्रैनुलोसाइट ट्रांसफ़्यूज़न न्यूट्रोपेनिया और इम्यूनोसप्रेशन वाले रोगियों में किया जाता है।

अपेक्षाकृत कम संख्या में लिम्फोसाइटों (1.5 x 10 x 5) के साथ ताजा प्लाज्मा का आधान भी एटी-जीवीएचडी का कारण बन सकता है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा, क्रायोप्रेसिपिटेट, आंशिक उत्पाद जैसे एल्ब्यूमिन, क्लॉटिंग फैक्टर कॉन्संट्रेट और अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन के आधान से पीटी-जीवीएचडी विकसित होने का जोखिम नहीं होता है।

उच्च लिम्फोसाइट गिनती (1 x 10 x 7/एल) के बावजूद क्रायोप्रिजर्व्ड लाल रक्त कोशिकाओं के आधान के बाद पीटी-जीवीएचडी का कोई दस्तावेजी मामला नहीं है।

संबंधित दाताओं के किसी भी सीसी में दाता और प्राप्तकर्ता के बीच साझा हैप्लोटाइप के कारण पीटी-जीवीएचडी विकसित होने का अधिक जोखिम होता है। गणना से पता चला है कि प्रथम-डिग्री दाताओं (भाई-बहन, माता-पिता, बच्चे) की तुलना में दूसरी-डिग्री दाताओं में पीटी-जीवीएचडी विकसित होने का अधिक जोखिम होता है। यह जोखिम कम एचएलए-विविध हैप्लोटाइप वाली आबादी में बढ़ जाता है, जैसे कि जापानी आबादी। यह जापान में रिश्तेदारों के रक्त आधान पर पूर्ण प्रतिबंध की व्याख्या करता है।

रोकथाम

चूंकि कोई प्रभावी उपचार नहीं है, इसलिए पीटी-जीवीएचडी की रोकथाम अत्यंत महत्वपूर्ण है। जोखिम वाले रोगियों की पहचान करना आवश्यक है जिन्हें केवल विकिरणित सीसी के आधान की आवश्यकता होती है। विकिरण दाता लिम्फोसाइटों के प्रसार को दबा देता है और पीटी-जीवीएचडी को रोकने के लिए एकमात्र प्रभावी तरीका है।

लंबे आधे जीवन वाले गामा-उत्सर्जक स्रोत वाले विशेष उपकरणों का उपयोग करके या एक रैखिक त्वरक का उपयोग करके एक्स-रे विकिरण का उपयोग करके विकिरण किया जाता है। विकिरण खुराक को इसलिए चुना जाता है ताकि लाल रक्त कोशिकाओं, प्लेटलेट्स और ग्रैन्यूलोसाइट्स के कार्य को प्रभावित न किया जा सके, लेकिन साथ ही यह लिम्फोसाइटों की प्रतिक्रियाशीलता को दबा दे। लिम्फोसाइट्स अन्य रक्त घटक कोशिकाओं की तुलना में अधिक रेडियोसंवेदनशील होते हैं।

अध्ययनों से पता चला है कि 25-50 Gy की खुराक पर सीबी विकिरण प्राप्तकर्ताओं के लिए सुरक्षित है और टी-सेल प्रसार को पूरी तरह से रोकता है और पीटी-जीवीएचडी को रोकता है। हालाँकि, विकिरण अभी भी एरिथ्रोसाइट झिल्ली को प्रभावित कर सकता है, जो कोशिका से पोटेशियम और हीमोग्लोबिन की रिहाई से प्रकट होता है, जिसकी सांद्रता विकिरणित उत्पाद के भंडारण के 35 वें दिन तक काफी बढ़ जाती है (K+ 55 से 100 mmol/l तक) .

इस कारण से, बाल चिकित्सा आधान या विनिमय आधान के लिए सीसी को केवल उपयोग से पहले विकिरणित किया जाना चाहिए। सेलुलर रक्त उत्पादों पर विकिरण के ये प्रभाव इस सिफारिश का आधार हैं कि लाल रक्त कोशिकाओं को प्राप्ति के बाद 14 दिनों तक विकिरणित किया जाना चाहिए और विकिरण के बाद अगले 14 दिनों तक संग्रहीत किया जाना चाहिए। यदि लाल रक्त कोशिकाओं को प्राप्ति के बाद पहले 24 घंटों में विकिरणित किया जाता है, तो लाल रक्त कोशिकाओं का शेल्फ जीवन 28 दिन है (गैर-विकिरणित रक्त 42 दिनों तक संग्रहीत होता है)। पहले से पांचवें दिन तक 25-35 Gy की खुराक पर विकिरण 7 दिनों तक संग्रहीत होने पर प्लेटलेट्स की गुणवत्ता को प्रभावित नहीं करता है। ग्रैन्यूलोसाइट्स 5 Gy की कम खुराक पर अपने केमोटैक्टिक फ़ंक्शन को मामूली रूप से कम कर सकते हैं, एक ऐसा प्रभाव जो केवल 10 Gy से अधिक खुराक पर ही चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हो जाता है। 40 Gy से अधिक विकिरण खुराक पर ग्रैन्यूलोसाइट्स का फागोसाइटोसिस और जीवाणुनाशक कार्य कम हो जाता है।

विभिन्न रोगी समूहों के लिए रक्त उत्पादों के विकिरण की खुराक और संकेतों पर सिफारिशें यूके, यूएसए और जापान में थोड़ी भिन्न हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका (अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ ब्लड बैंक्स (एएबीबी) और ग्रेट ब्रिटेन (ब्रिटिश काउंसिल फॉर स्टैंडर्ड्स इन हेमेटोलॉजी (बीसीएसएच) 2010) में रक्त वाहिकाओं के विकिरण के लिए आवश्यक खुराक 25 Gy है, जापान में - 15 से 50 Gy तक। हालाँकि, जापान में इसके विकिरण के संकेत संयुक्त राज्य अमेरिका और यूरोप की तुलना में कहीं अधिक व्यापक हैं।

जापान में, ट्रांसफ़्यूज़न के दौरान सीबी विकिरण की सिफारिश की जाती है: हृदय संबंधी ऑपरेशन के बाद के रोगियों के लिए - 1992 से, ऑन्कोलॉजिकल ऑपरेशन - 1995 से, 65 वर्ष से अधिक आयु के प्राप्तकर्ता, बड़े पैमाने पर रक्त हानि या गंभीर आघात वाले रोगी। निवारक विकिरण की प्रभावशीलता जापान के आंकड़ों में देखी जा सकती है। 1981 से 1986 तक, 60,000 से अधिक रोगियों की हृदय संबंधी सर्जरी हुई, जिनमें से 96 रोगियों में पीटी-जीवीएचडी (0.15%) था। 1990 तक मामलों की संख्या में वृद्धि हुई। निवारक उपायों को कड़ा करने के बाद, पीटी-जीवीएचडी में कमी देखी गई।

ल्यूकोसाइट फिल्टर के उपयोग को सीसी विकिरण के विकल्प के रूप में नहीं माना जा सकता है, इस तथ्य के बावजूद कि फिल्टर 99.9% ल्यूकोसाइट्स को बरकरार रखता है। हॉजकिन रोग के एक मरीज में ल्यूकोफिल्ट्रेशन के बाद पीटी-जीवीएचडी की पहली रिपोर्ट 1992 में आई थी। विकिरण के विकल्प के रूप में, दाता लिम्फोसाइटों के प्रसार को दबाने के लिए वर्तमान में फोटोकैमिकल तरीकों का उपयोग करने वाले प्रोटोकॉल विकसित किए जा रहे हैं। सोरालेन से उपचारित रक्त प्लाज्मा और प्लेटलेट्स के पराबैंगनी विकिरण से रोगजनकों (वायरस और बैक्टीरिया) को निष्क्रिय कर दिया जाता है और टी-सेल प्रसार को रोक दिया जाता है।

निष्कर्ष

सीसी ट्रांसफ़्यूज़न कई लोगों के जीवन में एक अपरिहार्य चिकित्सीय घटना है। ट्रांसफ़्यूज़न की सुरक्षा की गारंटी के लिए, सबसे पहले नैदानिक ​​तस्वीर, निदान, रोगजनन, चिकित्सा और चिकित्सा की इस पद्धति के साथ होने वाली जटिलताओं को रोकने के तरीकों को जानना आवश्यक है।

XX सदी के 90 के दशक तक। जापान में सर्वेक्षण किए गए 14,083 चिकित्सकों में से 47.4% ने यह नहीं समझा कि पीटी-जीवीएचडी प्रतिरक्षा सक्षम प्राप्तकर्ताओं में हो सकता है। पीटी-जीवीएचडी को रोकने के लिए, पीटी-जीवीएचडी सिंड्रोम का वर्णन करने वाले ब्रोशर की सैकड़ों हजारों प्रतियां डॉक्टरों के बीच वितरित की गईं।

उपचार के लिए कई पैथोफिजियोलॉजिकल और चिकित्सीय दृष्टिकोण के बावजूद, पीटी-जीवीएचडी उच्च मृत्यु दर के साथ है। इसलिए, इटियोपैथोजेनेसिस, पीटी-जीवीएचडी की नैदानिक ​​तस्वीर और निवारक उपायों के उपयोग के बारे में डॉक्टरों के बीच जानकारी का प्रसार करना इस पोस्ट-ट्रांसफ्यूजन जटिलता की घटनाओं को कम करने का एकमात्र तरीका है।

ओ. वी. गोलोशचापोव, आई. एस. मोइसेव, डी. ई. पेवत्सोव