- Pagrindinės pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, prieširdžių virpėjimo gydymo kryptys yra šios: optimalios gydymas vaistais, užkertant kelią ligos paūmėjimui ir greitam progresavimui, plačiai taikomas antikoaguliantų gydymas, taip pat kontroliuojamas širdies ritmas ar dažnis.
- Ph.D. E.A. Chudnovskaya RGMU Širdies ritmo sutrikimai yra vienas iš labiausiai paplitusių sutrikimų tipų, kurių dažnis negali būti tiksliai įvertintas. Daugumoje atvejų atsiranda laikinų ritmo sutrikimų sveikų žmonių. Kai atsiranda vidaus organų ligos, jos susidaro
EKG aptarimas vainikinio sinuso ritmu
- Neigiama T banga, griežtai kalbant pagal propedeutiką, yra subepikardo išemijos požymis. Sprendžiant iš laidų - kairiojo skilvelio miokardo šoninėse dalyse. TAČIAU! T banga be kitų požymių (skausmo ir kraujo fermentų) NĖRA specifinė. Tie. neigiama T banga gali būti: su pažeidimais
- Kodėl, nesant organinių patologijų širdyje, EKG gali pasirodyti neigiamas. T banga švino 3? Ar reikia imtis kokių nors gydomųjų priemonių, jei, be vidutinio sunkumo tachikardijos (iki 100) po fizinio krūvio, niekas nevargina?
EKG gydymas su koronariniu sinusiniu ritmu
- Atliekamos bet kokios operacijos dėl įgytų širdies ydų ir pažeidimų vainikinių arterijų
Kardiologas
Aukštasis išsilavinimas:
Kardiologas
Kabardų-Balkarų Valstijos universitetas juos. HM. Berbekova, Medicinos fakultetas (KBSU)
Išsilavinimo lygis – Specialistas
Papildomas išsilavinimas:
"Kardiologija"
Čiuvašijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos valstybinė švietimo įstaiga "Pažangiųjų medicinos studijų institutas"
Širdis svarbi vidaus organas, veikiantis kaip savotiškas „variklis“, kurio funkcija aprūpinti visą organizmą deguonimi ir maistinių medžiagų. Dėl sklandaus organo veikimo svarbu skirti ypatingą dėmesį širdies, taip pat visos jos formuojamos sistemos sveikatai. Normalų širdies ritmą nustato sinusinis mazgas, atsakingas už impulsų, sklindančių iš centrinio, perdavimą. nervų sistema. Jo patologinio funkcionavimo atveju turėtume kalbėti apie ritmo svyravimų sutrikimus. Tačiau pirmiausia turite suprasti, ką reiškia sinusinis ritmas.
Kas tai yra?
Žmonės, nutolę nuo medicinos, nežino, kas yra sinusinis ritmas. Tuo pačiu metu svarbu žinoti tokios sąvokos apibrėžimą, nes tokios būklės patologijos gali sukelti sunkios pasekmės. Širdies sinusinis ritmas reiškia tam tikrus svyruojančius judesius, kurie provokuoja impulsų susidarymą specialiame mazge, kuris vėliau pasiskirsto skilvelyje ar prieširdyje. Taip susitraukia širdies raumuo.
Sinusinis ritmas rodo patologinio širdies veikimo nebuvimą. Elektrokardiografija laikoma labai veiksminga ją identifikuojant. Įprastu sinusiniu suaugusiųjų širdies ritmu laikomas dažnis, kai širdis susitraukia 50 dūžių per minutę. Kai gaunamos kitos skaitmeninės reikšmės, per kitą mazgą generuojamas impulsas, kuris sukuria kitokią kiekybinę vertę. Patikimi kardiogramos rezultatai galimi tik tuo atveju, jei pacientas procedūros metu yra ramioje būsenoje. Normalus sinusinis ritmas gali būti rodomas šiomis reikšmėmis:
- širdies susitraukimų dažnis svyruoja tarp 60-80 dūžių per minutę. Vidutinis – 70 dūžių, didžiausias – 85 dūžiai. Ką tik gimusiems vaikams šis skaičius prilygsta 150 smūgių;
- PQ intervalui būdinga pastovi trukmė.
Sinuso ritmas gali būti vertikalus arba horizontalus. Tai reiškia susitraukusio impulso judėjimo kryptį ląstelių struktūros. Yra žinoma, kad elektros banga praeina tam tikra kryptimi, kuri tam tikru mastu sutampa su širdies ašimi, o tai reiškia: iššifravus šių rodiklių kardiogramą, parodomi impulso vietos ypatumai. Pastebėta, kad hipersteninės kūno sandaros žmonėms būdingesnis sinusinis širdies ritmas horizontalia kryptimi, kitiems – vertikalus. Abu variantai laikomi norma.
Galimi pažeidimai
Kai kuriais atvejais sinusinis širdies ritmas patiria tam tikrų sutrikimų, kurie gali pasireikšti:
- Aritmija ir jos atmainos. Ši patologija rodo nereguliarų širdies ritmą, kai yra nestabilus sinusinis ritmas.
- Sinusinė tachikardija. Reiškia pagreitintą širdies plakimą. Fiziologinio pobūdžio tachikardija pasireiškia sportininkams treniruočių metu. Šio sutrikimo priežastis – greita kraujotaka, atsirandanti dėl streso, provokuojanti intensyvesnį širdies susitraukimą. Pagreitėjusį sinusinį ritmą taip pat gali lemti padidėjęs adrenalino kiekis dėl stiprių emocinių neramumų. Patologinė tachikardijos forma tampa tam tikrų medžiagų vartojimo alkoholio ar pavidalu pasekmė vaistai. Kraujo ir širdies ligos taip pat gali sukelti greitą širdies plakimą.
- Bradikardija. Tai būklė, kai sutrinka repoliarizacijos procesas ir kartu sulėtėja širdies ritmas. Dažniausiai šios patologijos priežastys yra infekcinės ligos.
- Koronarinis sinusinis ritmas. Tai pasyvaus pobūdžio širdies susitraukimų tipas, kai miokardo sritis, esanti arti vainikinio širdies minuso, veikia kaip ritmo reguliatorius. Koronarinis sinusinis ritmas nustatomas tik EKG.
Vaikų patologijų priežastys
Vaikų populiacijai būdinga sinusinio mazgo aritmija, kuri šiuo atveju laikoma fiziologinis pasireiškimas, susiję su brendimo ir krūtinės motorinės veiklos, kurią sukelia kvėpavimas, savybėmis. Ši būklė laikoma normalia ir nereikalauja gydymo priemonių.
Tačiau sutrikęs sinusinis ritmas vaikams gali rodyti tam tikras patologijas:
- didelis slėgis kaukolės viduje;
- rachitas.
Patologinis sinusinis širdies ritmas, atsirandantis sunki forma, gali atsirasti dėl vaikystės apsigimimų. Tokiu atveju, norint normalizuoti širdies organo veiklą, būtinas ilgalaikis gydymas, leidžiantis operuoti. Daugeliu atvejų sutrikusi širdies veikla vaikams yra besimptomė, todėl svarbu atidžiai stebėti vaikų sveikatą, kad nepraleistumėte pavojinga liga kūrimo stadijoje.
Nėščiųjų patologijų priežastys
Nėštumo metu širdis patiria didelį stresą. Organas pradeda veikti pagreitintu greičiu, praturtindamas motinos ir vaiko kūną deguonimi. Dėl to aritmijos pasireiškimai nėštumo metu yra gana dažnos būklės.
Nenormalus širdies ritmas gali atsirasti dėl įvairios ligos arba didelis širdies krūvis. Nėščios moterys patiria sinusinį ritmą, kai širdies susitraukimų dažnis viršija normalias vertes 10 dūžių per minutę. Jei sinusinio ritmo sutrikimai atsiranda dėl nėštumo, gimdymo proceso pabaigoje jie išnyksta savaime.
Simptomai
Sinusinio ritmo požymiai gali būti:
- galvos svaigimas;
- dažnas sąmonės netekimas;
- skausmo sindromas krūtinkaulio srityje;
- silpnumas, provokuojantis darbinio aktyvumo sumažėjimą.
Diagnostika
Be ultragarso ir elektrinės kardiografijos, papildomi diagnostikos metodai gali padėti suprasti, kas tai yra – sinusinis širdies ritmas ir kokios galimos patologijos. Taigi gali būti paskirtas Holterio stebėjimas arba narkotikų testas, per kurį galima nustatyti patologijos lokalizaciją. Tokie diagnostiniai tyrimai tampa tinkami, kai širdies susitraukimų dažnis viršija 90 dūžių per minutę.
Holterio stebėjimas reiškia įprastinę elektrokardiogramą, atliekamą per 24 valandas. Dėl ilgos tokios diagnostikos trukmės tampa įmanoma ištirti įvairių apkrovų patiriamos širdies būklę. Šį tyrimą galima atlikti fizinio krūvio metu.
Gydymas
Dažnai širdies ritmo sutrikimai nereikalauja specialaus gydymo. Daugeliu atvejų pakanka atsisakyti blogi įpročiai, taip pat emocinis ir fizinis stresas. Širdies problemų galima išvengti sveika mityba laikantis režimo. Būtų naudinga vartoti vitaminų ir mineraliniai kompleksai, kurio veikimu siekiama stiprinti ir palaikyti širdies raumens funkcionavimą.
Koronarinis sinusas yra didžiausia širdies vena. Jis yra mažiausiai ištirtas, palyginti su jo arterine analogu dėl gyvybę gelbstinčių intervencinių metodų per vainikinę arteriją. Daugumai šiuolaikinių elektrofiziologijos procedūrų reikia nuodugniai ištirti vainikinį sinusą ir jo intakus.
Pagrindinė anatomija
Tai platus kanalas – apie 2-5,5 cm ilgio su 5-15 mm skersmens anga. Jame yra endokardo raukšlė, vadinama Tibesiaus vožtuvu. Tai dešiniojo embrioninio sinuso angos vožtuvo uodeginė dalis. Įsikūręs vainikinių arterijų įdubos diafragminėje dalyje.
fiziologija
Koronarinis sinusas susidaro jungiantis didžiąją širdies veną ir pagrindinę užpakalinę šoninę veną. Pirmasis eina išilgai tarpskilvelinės griovelio, panašios į kairę priekinę nusileidžiančią arteriją. Kiti pagrindiniai intakai, patenkantys į vainikinį sinusą, yra apatinė kairiojo skilvelio vena ir vidurinė širdies vena. Prieširdžių miokardas taip pat nuteka į jį per įvairias prieširdžių kraujagysles ir Tibesiaus venas.
Embriologija
Vaisiaus vystymosi metu iš vieno širdies vamzdelio susidaro pirminis prieširdis ir sinusinė vena. Iki ketvirtos nėštumo savaitės trys pagrindinės suporuotos embriono sistemos – kardinali, bambos ir skilvelio – susilieja į sinusinę venozę. Ketvirtąją savaitę tarp kairiojo srauto ir kairiojo prieširdžio atsiranda invaginacija, galiausiai juos atskiriant. Kai skersinis sinuso venos segmentas pasislenka į dešinę, jis traukia srautą į kairę išilgai užpakalinio skilvelio griovelio. Susidaro širdies venos ir vainikinis sinusas.
Reikšmė
Yra dvi atskiros funkcijos. Pirma, tai suteikia miokardo drenažo kelią. Antra, jis siūlo alternatyvų šėrimo būdą. Koronarinių sinusų funkcija yra surinkti veninį kraują iš širdies ertmių. Koronarinis sinusas surenka 60-70% širdies kraujo. Jis labai domina širdies chirurgiją ir yra naudojamas:
- retrogradinis stimuliavimas;
- su papildoma telecirkuliacija;
- ausies tachikordijos radijo dažnio abliacija;
- Protezo sukūrimas mitralinio vožtuvo chirurgijoje.
Nauda
Sukūrus naujus intervencinius gydymo būdus, vainikinis sinusas tapo svarbia struktūra. Jo pranašumai yra tokie:
- genties šakose įvedami elektrokateteriniai stimuliatoriai, stimuliuojantys kairįjį skilvelį;
- Į jį dedami diagnostiniai laidininkai, skirti fiksuoti elektrinius potencialus atliekant endokavitarinius elektrofiziologinius tyrimus;
- Intakų šakose gali būti atliekamos kairiojo skilvelio tachikardijų transkateterinės abliacijos;
- atlieka pagalbinių sijų abliaciją;
- jame gali būti kairiojo prieširdžio stimuliavimo laidų, naudingų prieširdžių virpėjimo profilaktikai;
- tai anatominis radinys tarpskilvelinės pertvaros punkcijai.
Defektai
Daugelyje informacijos apie įgimtą širdies ligą anomalijos, susijusios su vainikiniu sinusu, sulaukė palyginti mažai dėmesio. Nors kai kurie iš jų gali būti labai svarbūs. Jie gali būti izoliuoti ir nekenksmingi, bet taip pat gali būti įvairių rimtų apsigimimų dalis. Tokių defektų neatpažinimas gali sukelti rimtų problemų operacijos metu.
Dažniausia anomalija yra vainikinio sinuso padidėjimas. Jis gali būti suskirstytas į dvi dideles grupes pagal šunto buvimą ar nebuvimą širdyje.
Kita anomalija yra vainikinio sinuso nebuvimas. Jis visada susijęs su nuolatiniu kairiosios viršutinės tuščiosios venos susijungimu su kairiuoju prieširdžiu, prieširdžių pertvaros defektu ir kitais papildomais sutrikimais. Paprastai turi šuntą iš dešinės į kairę dešiniojo prieširdžio lygyje kaip sudėtingo funkcinio sutrikimo dalį.
Kitas defektas – dešiniojo vainikinio sinuso atrezija arba stenozė. Šiuo atveju nenormalūs veniniai kanalai yra vienintelis kraujo nutekėjimo kelias arba pagrindinis užstatas.
Valsavos sinuso aneurizma
Šis patologinis aortos šaknies išsiplėtimas dar vadinamas koronarine sinuso aneurizma. Dažniausiai randama su dešinioji pusė. Atsiranda dėl silpno plokštelės elastingumo aortos terpės sandūroje. Normalus sinuso skersmuo yra mažesnis nei 4,0 cm vyrams ir 3,6 cm moterims.
Koronarinė sinuso aneurizma gali būti įgimta arba įgyta. Pirmasis gali būti susijęs su ligomis jungiamasis audinys. Jis yra prijungtas prie dviburio aortos vožtuvų. Įgyta forma gali būti antrinė lėtiniai pokyčiai aterosklerozė ir cistinė nekrozė. Kitos priežastys gali būti krūtinės trauma, bakterinis endokarditas ir tuberkuliozė.
Sergančio sinuso sindromas
Šį terminą 1962 metais sukūrė amerikiečių kardiologas Bernardas Lownas. Diagnozė gali būti nustatyta, jei įrodytas bent vienas iš tipiškų elektrokardiogramos radinių:
- nepakankama vainikinio sinuso bradikardija;
- sinusinio mazgo užšalimas;
- sinoatrialinė blokada;
- prieširdžių virpėjimas;
- Prieširdžių virpėjimas;
- supraventrikulinė tachikardija.
Dauguma bendra priežastis sindromas yra arterinė hipertenzija, kuris sukelia lėtinį stresą prieširdyje, o vėliau – per didelį raumenų skaidulų tempimą. Pagrindinis tyrimo metodas yra ilgalaikė EKG.
Patologijos
Koronarinį sinusą gali paveikti kardiopatija ir ligos, pažeidžiančios širdies funkcijas. Daugeliu atvejų šios ligos yra susijusios su vainikinių arterijų patologijomis. Dažniausiai iš jų:
- Nenormalus venų grįžimas. Ši reta patologija atitinka įgimtas defektas vystymasis, turintis įtakos vainikiniam sinusui. Tai sukelia organų disfunkciją, kuri gali sukelti širdies nepakankamumą.
- Miokardinis infarktas. Taip pat vadinamas širdies priepuoliu. Tai atitinka dalies miokardo sunaikinimą. Trūkstant deguonies, ląstelės žlunga ir miršta. Tai veda prie širdies veiklos sutrikimo ir širdies sustojimo. Miokardo infarktas pasireiškia ritmo sutrikimu ir nepakankamumu.
- Krūtinės angina. Ši patologija atitinka slegiantį ir gilų skausmą krūtinė. Dažniausiai tai atsitinka streso metu. Skausmo priežastis – netinkamas miokardo aprūpinimas deguonimi, kuris dažnai siejamas su patologijomis, pažeidžiančiomis vainikinį sinusą.
Koronarinių sinusų tyrimas
Norint laiku imtis priemonių įvairioms vainikinių arterijų venų patologijoms gydyti, būtina reguliariai tikrintis. Tai vyksta keliais etapais:
- Klinikinis tyrimas. Jis atliekamas siekiant ištirti vainikinio sinuso ritmą ir įvertinti tokius simptomus kaip dusulys ir greitas širdies plakimas.
- Medicininė apžiūra. Diagnozei nustatyti arba patvirtinti gali būti atliekamas širdies arba Doplerio ultragarsas. Juos galima papildyti koronarografija, KT ir MRT.
- Elektrokardiograma. Šis tyrimas leidžia analizuoti organo elektrinį aktyvumą.
- Streso elektrokardiograma. Leidžia analizuoti elektrinį širdies aktyvumą fizinio krūvio metu.
širdies, kai RR intervalai vienas nuo kito skiriasi daugiau nei 0,1" arba jos susitraukimų dažnis skiriasi nuo priimtų standartų. Analizuojant širdies ritmą, reikia atsižvelgti į: P jungties su QRS kompleksu buvimą ar nebuvimą, kur yra širdies stimuliatorius (nomotopinis).
– iš sinusinio mazgo) arba heterotopinis – (iš širdies laidumo sistemos dalių). Jei ritmas heterotopinis, ar jis nuolatinis ar laikinas? Esant trumpalaikiam ritmui, jie žiūri, ar nėra jo atsiradimo dėsningumų, ar nėra retrogradinio impulso laidumo į prieširdžius. Jei ritmas dažnas, ar periodiškai atsiranda nenormalaus laidumo skilveliuose ar supernormalaus impulsų laidumo reiškinio atrioventrikuliniame mazge?
Kai kurių aritmijų atveju pastebima atrioventrikulinė disociacija, tai yra, yra dviejų nepriklausomų širdies stimuliatorių (vienas - prieširdžiams, kitas - skilveliams).
Esant tachiaritmijai, jų priežastis gali būti sugrįžimo reiškinys – žiedinė sužadinimo banga, kai tas pats impulsas pakartotinai grįžta į savo kilmės vietą.
Analizuojant širdies ritmo sutrikimus reikia nepamiršti, kad aritmijos dažnai yra koronarinių sutrikimų, kurių diagnozė yra sunkesnė, pasekmė. svarbu nei kruopšti ritmo analizė.
Yra keletas širdies ritmo sutrikimų klasifikacijų. Daugelis jų yra sudėtingi ir nepatogūs praktikuoti. Siūloma apytikslė, lengvai naudojama aritmijų klasifikacija.
1. Nomotopiniai ritmo sutrikimai
1.1. Sinusinė tachikardija.
1.2. Sinusinė bradikardija.
1.3. Sinusinė aritmija.
1.4. Širdies stimuliatoriaus migracija.
2. Heterotopinės širdies aritmijos.
2.1. Pasyvi heterotopija.
2.1.1. Prieširdžių ritmai.
2.1.2. Mazgas.
2.1.3. Idioventrikulinis.
2.1.4. Slydimo impulsai. 2.2. Aktyvi heterotopija.
2.2.1. Ekstrasistolė.
2.2.2. Paroksizminė tachikardija (prieširdžių, mazgų, skilvelių).
2.2.3. Prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas.
2.2.4. Skilvelių virpėjimas.
3. Parasistolė (dviejų automatizmo centrų derinys).
91. NOMOTOPO RITMO SUTRIKIMAI
9.1.1. Sinusinė tachikardija
Snus tachikardija yra dažniausia širdies aritmija. Tachikardijos priežastys: neurozės su padidėjusiu simpatinės nervų sistemos tonusu, hipertiroidizmas, fizinis ir emocinis stresas, širdies nepakankamumas ir kt. Sinusinė tachikardija mažina širdies diastolę, pablogina miokardo aprūpinimą krauju ir prisideda prie greito širdies susidėvėjimo.
EKG požymiai:
sinusinis ritmas, yra ryšys tarp P ir QRS komplekso, P bangų skaičius lygus QRS kompleksų skaičiui, PQ yra normos ribose, QRS kompleksas (jei nėra intraventrikulinės blokados) nėra išplėstas, RR = = RR intervalai. Širdies susitraukimų dažnis viršija 80 per minutę ir gali siekti 160–200 per minutę, ypač kai fizinė veikla. Senyviems žmonėms esant sunkiai tachikardijai, galimas didesnis nei 1,0 mm ST slopinimas (tachikardinis sindromas), kuris išlieka tam tikrą laiką po tachikardijos nutraukimo (posttachikardinis sindromas). Tachikardija tokiais atvejais atskleidžia paslėptą koronarinį nepakankamumą.
9.1.2. Sinusinė bradikardija
Pasitaiko fiziškai treniruotiems žmonėms, sergantiems vagotonija, sergančių sinusų sindromu, perdozavus širdies glikozidų, β adrenoblokatorių, kordarono, kalcio blokatorių, rauvolfijos preparatų.
Bradikardija dažnai atsiranda, kai neurologinės ligos: pažeidimas smegenų kraujotaka, smegenų augliai. Sinusinė bradikardija padidina širdies diastolę, pagerina miokardo aprūpinimą krauju.
EKG požymiai:
sinusinis ritmas, yra P susiejimas su QRS kompleksu, P skaičius lygus QRS kompleksų skaičiui, PQ intervalas yra normos ribose, skilvelių kompleksas nesikeičia, intervalai RR=RR ir viršija 1,0 sekundės, pulso dažnis mažesnis nei 60 per minutę, segmentinis ST šiek tiek aukščiau izoliacinės linijos ir virsta didelės amplitudės T banga su švelniai kylančia ir stačiai besileidžiančia keliu (vagotoninė kreivė).
9.1.3. Sinusinė aritmija
Sinusinė aritmija dažniau stebima vaikystėje ir paauglystė, dėl autonominio reguliavimo sutrikimo. Parinktis sinusinė aritmija yra kvėpavimo aritmija. Sinuso buvimas
suaugusiųjų aritmijos rodo nestabilų sinusinio mazgo funkcionavimą. Tuo pačiu metu sklaidos nebuvimas RR intervaluose negali būti laikomas normaliu. Paprastai sinusinis mazgas susideda iš 3 dalių (viršutinės, vidurinės ir apatinės), kurių kiekviena pakaitomis gamina impulsus, sukurdama RR intervalų sklaidą Kai RR intervalai yra stabiliai vienodi, veikia tik viena sinusinio mazgo dalis.
Kvėpavimo aritmijos EKG požymiai:
ritmas sinusinis, P bangų skaičius atitinka QRS kompleksus, P banga susieta su QRS kompleksu. P dydis ir forma yra vienodi vienoje laidoje. RR intervalai skiriasi daugiau nei 0,1"".
9.1.4. Širdies stimuliatoriaus migracija
Širdies stimuliatoriaus migracija reiškia jo poslinkį laidumo sistemoje tarp sinuso ir atrioventrikulinių mazgų ir atgal. Širdies stimuliatoriaus migracija gali būti stebima praktiškai sveikiems asmenims vagotonijos fone, tačiau dažniau tai pasireiškia perdozavus širdies glikozidų, β blokatorių, kalcio blokatorių, chinidino serijos antiaritminių vaistų, rauvolfijos vaistų ir apsinuodijus kaliu. pacientai inkstų nepakankamumas oligo- ir anurijos stadijoje.
EKG požymiai:
1) P forma, amplitudė ir poliškumas keičiasi viename laide;
2) Yra skilvelių susitraukimo aritmija, RR intervalai vienas nuo kito skiriasi daugiau nei 0,1";
3) širdies stimuliatoriui migruojant keičiasi PQ intervalas, kai širdies stimuliatorius pereina į atrioventrikulinį mazgą, PQ intervalas sutrumpėja (22 pav.);
Klinikinis širdies stimuliatoriaus migracijos įvertinimas
Esant normaliam širdies susitraukimų dažniui, širdies stimuliatoriaus migracija aptinkama dėl sunkios bradikardijos, hemodinamikos sumažėjimas, kai pasireiškia nepakankamas smegenų aprūpinimas krauju. Pacientams, kuriems yra širdies stimuliatoriaus migracija, būtina nutraukti sinusinio mazgo automatizmą slopinančių vaistų vartojimą, skirti atropino 0,1% tirpalą po 0,7 ml po oda 2 kartus per dieną arba belladonna preparatus (bellaspon, bellataminal), taip pat ATP, Riboxin . Būtina gydyti pagrindinę ligą, prieš kurią išsivystė širdies stimuliatoriaus migracija.
9.2 PASIVI HETEROTOPIJA
Sumažėjus ar nuslopinus sinusinio mazgo automatizmą, automatizmo funkciją perima prieširdžiai, atrioventrikulinis mazgas, His pluoštas ir skilvelių laidumo sistema.
9.2.1. Dešiniojo prieširdžio ritmas
Esant dešiniojo prieširdžio ritmui, P banga yra sumažinta, dvifazė arba neigiama. Kuo arčiau širdies stimuliatorius yra atrioventrikulinio mazgo, tuo ryškesnė neigiama P bangos kryptis. PQ intervalas paprastai yra 0,12–0,16 ". Skilvelinis ritmas yra teisingas, jo dažnis 60–80 per minutę.
Esant apatiniam dešiniojo prieširdžio ritmui, neigiamas P registruojamas II, III, avF, V1–V6 laiduose. Neigiamo P atsiradimas yra susijęs su neįprastu sužadinimo išplitimu visoje prieširdžiuose.
Dešiniojo prieširdžio ritmo tipas turėtų būti laikomas koronariniu sinusiniu ritmu. Impulsai ateina iš vadinamojo Zahn mazgo - nervinių ląstelių sankaupos, esančios apatinėje dalyje.
Dešiniojo prieširdžio. Impulsas į prieširdžius sklinda retrogradiškai, todėl II, III, avF laiduose registruojamas neigiamas P, P avR teigiamas, PV1–V6 teigiamas arba dvifazis (+ –). PQ intervalas 0,1–0,12"", širdies susitraukimų dažnis apie 60 per minutę. Koronarinis sinusinis ritmas gali skirtis nuo dešiniojo prieširdžio ritmo tik sutrumpintu PQ intervalu.
Dešiniojo prieširdžio ritmo priežastys yra maždaug tokios pačios kaip širdies stimuliatoriaus migracija. Dešiniojo prieširdžio ritmas ir koronarinis sinusinis ritmas turi paveldimą polinkį. Terapinės priemonės yra vienodos.
9.2.2. Kairiojo prieširdžio ritmas
Impulsai sužadinti širdį ateina iš kairės iš anksto
širdis, P 1, avL, V3–V6 neigiamas, P avR teigiamas, PQ intervalas maždaug 0,12 ". Kai širdies stimuliatorius yra apatinėse kairiosios pusės dalyse prieširdžių EKG vaizdas toks pat kaip ir apatinio dešiniojo prieširdžio ritmo ir koronarinio sinuso ritmo. Tokiais atvejais jie kalba apie apatinį prieširdžių negimdinį ritmą. Paprastai apatiniai prieširdžiai negimdinis ritmas yra laikino pobūdžio.
9.2.3. Atrioventrikulinės jungties ritmas
Atrioventrikulinis mazgas yra antros eilės automatizmo centras, gaminantis impulsus, kurių dažnis yra 40–60 per minutę. Impulsai iš atrioventrikulinės jungties sklinda atgal į prieširdžius ir antegraduoja į skilvelius. Yra 3 ritmo variantai iš atrioventrikulinės jungties.
1) Prieširdžių sužadinimas vyksta prieš skilvelių sužadinimą. Šiuo atveju prieš QRS yra neigiamas T, PQ–0,1""–0,08"", QRS kompleksas nesikeičia, RR intervalai = RR, širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 60 per minutę. Širdies stimuliatorius yra viršutiniame AV jungties trečdalyje (23 pav.).
2) Prieširdžių sužadinimas vyksta kartu su skilvelių sužadinimu. Šiame variante neigiamas P yra sluoksniuotas ant
QRS kompleksas (24 pav.).
3) Ritmas iš atrioventrikulinės jungties su skilvelių sužadinimu prieš prieširdžių sužadinimą. Vairuotojas
ritmas yra apatiniame mazgo trečdalyje. (25 pav.). Neigiamas T yra ant ST segmento. Neigiamas P įrašomas visuose laiduose, išskyrus avR.
AV jungties ritmas gali atsirasti sergant išemine širdies liga, kardioskleroze, taip pat asmenims, sergantiems vatotonija ar apsinuodijus vaistais, slopinančiais automatikos funkciją.
Kai ritmo dažnis yra ne mažesnis kaip 50 per minutę, klinikinių simptomų gali nebūti esant maždaug 40 širdies susitraukimų per minutę ritmui, gali būti nepakankamo smegenų aprūpinimo krauju požymių. Būtina pabandyti konvertuoti mazginį ritmą į sinusinį. Šiuo tikslu atliekama atropinizacija ir skiriama sinusinio mazgo funkciją gerinanti terapija (ATP, Riboxin, Essentiale). Būtinas pagrindinės ligos gydymas.
9.2.4. Idioventrikulinis ritmas
IN Daugeliu atvejų skilvelių laidumo sistema tampa automatizmo centru. Ektotinis židinys gali būti dešinės arba kairiosios ryšulio šakose. Kadangi skilvelių laidumo sistema laikoma automatiškumo centru III tvarka, impulsų skaičius yra 20–40 per minutę. Impulsas pirmiausia sužadina skilvelį, kuriame yra ektotinis židinys, o po to per anastomozes ryšulio šakose pereina į priešingą skilvelį. Impulsas, sklindantis iš dešiniojo skilvelio, primena kairiojo ryšulio šakos blokadą, o iš kairiojo – į dešiniojo ryšulio šakos blokadą.
Dažniausiai idioventrikulinis ritmas atsiranda esant distalinei visiško skersinio blokados versijai ir visada rodo sunkų miokardo pažeidimą, atsiranda prieš asistolę ar skilvelių virpėjimą ir paprastai reikalauja širdies stimuliavimo. Idioventrikuliniam ritmui būdingi išsiplėtę, deformuoti QRS kompleksai, kurių skersmuo didesnis nei 0,12 colio, primenantis ryšulio šakų blokadą.
Intervalai RR=RR, labai retai impulsai iš skilvelių praeina retrogradiškai į prieširdžius ir neigiamas P, kurių skaičius lygus QRS kompleksams, gali sekti QRS kompleksus.
Dažniau prieširdžių bangos PP=PP fiksuojamos izoliuotoje, prieširdžių ritmas kelis kartus greitesnis už skilvelių ritmą, nėra ryšio tarp P ir QRS komplekso. Skilvelinis ritmas gali būti derinamas su prieširdžių virpėjimu ir plazdėjimu (Frederiko fenomenas).
9.2.5. Slydimo impulsai
Esant retam ritmui dėl sinoaurikulinės ar atrioventrikulinės blokados, impulsai dažniau atsiranda iš atrioventrikulinio mazgo, rečiau – iš skilvelių. Slydimo impulsai yra vienetiniai, jie atlieka kompensacinę funkciją. Prieš slydimo impulsą daroma pauzė, ilgesnė už įprastą RR (27, 28 pav.).
Pabėgimo impulsai turėtų būti atskirti nuo ekstrasistolių. Skirtumas tas, kad prieš ekstrasistolę daroma pauzė, trumpesnė nei įprastas RR intervalas, prieš pabėgimo impulsą – pauzė, ilgesnė už įprastą RR intervalą.
9.3. AKTYVI HETEROTOPIJA
Esant aktyviam heterotopijai, negimdinių židinių jaudrumas gali žymiai viršyti sinusinio mazgo automatizmo funkciją. Šis procesas gali būti susijęs su miokardo išemija, širdies raumens uždegimu ir katecholaminų kaupimu, kurie smarkiai padidina miokardo jaudrumą. Daugelis aktyvios heterotopijos formų kelia grėsmę paciento gyvybei ir reikalauja skubios pagalbos.
9.3.1. Ekstrasistolė
Priešlaikinis širdies ar jos dalių sužadinimas ir susitraukimas vadinamas ekstrasistolija. Pagal atsiradimo vietą ekstrasistolės skirstomos į prieširdžių, mazgines, kamienines ir.
vesicularis. Ekstrasistolės gali būti retos ir dažnos (daugiau nei 4 ekstrasistolės per 40 širdies dūžių), pavienės, grupinės (2–5 ekstrasistolės iš eilės), sprogusios kaip trumpas paroksizmas (5–7 ekstrasistolės), taip pat ritmiškos (aliritmija). Aloritmija suprantama kaip teisingas ekstrasistolinių ir normalių kompleksų kaitaliojimas. Esant bigeminijai, po kiekvieno normalaus komplekso seka ekstrasistolė su trigeminija, ekstrasistolė atsiranda po dviejų normalių kompleksų, kvadrigemija - po trijų kompleksų ir tt Ekstrasistolės gali kilti iš tos pačios laidumo sistemos dalies (monotoninės) ir skirtingų skyrių (lolitopinės); ). Ekstrasistolės gali atsirasti diastolės pradžioje (anksti R ant T), vidurio diastolės ir pabaigoje. Ankstyvos ekstrasistolės yra pavojingos ir gali išprovokuoti skilvelių virpėjimą. Po ekstrasistolės atsiranda pauzė, ilgesnė už įprastą RR intervalą. Kompensacinės pauzės gali būti pilnos ir sudaryti 2RR intervalo tarp normalių kompleksų, įskaitant ekstrasistolę, ir nepilnos - mažiau nei 2RR intervalų.
Ekstrasistolių atsiradimo mechanizmai yra keli: impulso pakartotinio įėjimo teorija – reentry, tokiu atveju impulsas gali pakartotinai plisti į miokardą, sukeldamas priešlaikinį jo sužadinimą. Ekstrasistolija gali atsirasti dėl padidėjusio miokardo jaudrumo žemiau sinusinio mazgo dėl išemijos, uždegimo, kalio trūkumo, katecholaminų kaupimosi ir kt.
Esant ritminei ekstrasistolijai miokarde, gali būti, kad yra 2 širdies stimuliatoriai, pagrįsti parasistolių mechanizmu.
Prieširdžių ekstrasistolija -
priešlaikinis širdies susitraukimas nuo impulsų iš prieširdžių. Impulsas sklinda ortogradiškai į atrioventrikulinį mazgą, His ryšulį, skilvelių laidumo sistemą ir atgal į sinusinį mazgą. Ortogradiškai plintantis impulsas sukelia prieširdžių ir skilvelių depoliarizaciją. Retrogradinis impulso sklidimas neutralizuoja susiformuojantį sinusinio mazgo impulsą, po kurio impulsas vėl pradeda formuotis, todėl kompensacinė pauzė bus nepilna. Prieširdžių ekstrasistolės P bangos forma priklauso nuo impulso lokalizacijos, jei impulsas yra iš viršutinių sekcijų, P banga mažai skiriasi nuo įprastos, nuo apatines dalis– P neigiamas. Prieširdžių ekstrasistolės PQ intervalas yra normos ribose (29 pav.).
Esant ankstyvoms prieširdžių ekstrasistolijoms, impulsas gali būti užblokuotas ir neperduotas į skilvelius (30 pav.).
Užblokuota prieširdžių ekstrasistolė turėtų būti atskirta nuo nepilnos antrojo laipsnio atrioventrikulinės blokados. Užblokuotos ekstrasistolės PP intervalas yra trumpesnis nei įprastas PP intervalas, kompensacinė pauzė mažesnė nei 2RR intervalai.
Ekstrasistolės iš atrioventrikulinės jungties
Su priešlaikiniu impulsu iš AV jungties pastarasis sklinda ortogradiškai išilgai His pluošto, skilvelių laidumo sistema į miokardą ir retrogradiškai į prieširdžius ir sinusinį mazgą. Tuo pačiu metu jis išleidžia formuojantį sinusinio mazgo impulsą. Dėl retrogradinio impulso laidumo P banga neigiama, kompensacinė pauzė nepilna. Impulsu iš viršutinio AV sandūros trečdalio neigiamas P eina prieš QRS kompleksą, nuo vidurinio mazgo trečdalio persidengia su QRS kompleksu, nuo apatinio trečdalio seka už QRS komplekso (31 pav.).
Prieširdžių ir atrioventrikulinės ekstrasistolės vadinamos supraventrikulinėmis ekstrasistolėmis. Jų bendras bruožas yra nepakitęs QRS kompleksas. Ne visada įmanoma rasti ir nustatyti P bangos formą.
Kamieninės (jo) ekstrasistolės
Jo pluošte susidaro ankstyvi impulsai. Impulsas sklinda ortogradiškai, blokuojamas jo retrogradinis laidumas, todėl P bangos prieš QRS kompleksą nėra, kompensacinė pauzė baigta (32 pav.).
Skilvelių ekstrasistolija
Atsiranda dėl priešlaikinio sužadinimo iš skilvelių laidumo sistemos. Ektolinis židinys yra lokalizuotas dešinėje arba kairėje ryšulio šakoje. Todėl pirmiausia sužadinamas skilvelio, kurio laidumo sistemoje kilo impulsas, miokardas, po to impulsas per anastomozes perduodamas į kitą Jo pluošto koją.
Ir sukelia kito skilvelio stimuliavimą. Retrogradinis impulso laidumas į prieširdžius blokuojamas, todėl prieš QRS kompleksą P bangos nėra, skilvelių kompleksas deformuotas.
Ir praplatintas, QRS plotis viršija 0612", yra neatitikimas tarp pagrindinės QRS bangos ir galinės dalies. R arba S banga eina tiesiai į T bangą, kompensacinė pauzė baigta (33 pav.).
Jei ekstrasistolė ateina iš dešiniojo skilvelio, ji primena kairiojo ryšulio šakos bloką, jei iš kairiojo skilvelio, tai primena dešiniojo ryšulio šakos bloką.
Ekstrasistolių metu nuo širdies pagrindo standartiniuose išvaduose pagrindiniai dantys yra teigiami, nuo širdies viršūnės - neigiami
Pacientas R., 64 m. EKG: bradikardija, kurios ritmo dažnis yra 54–58 per minutę. P - Q = 0,10-0,11 sek. P = 0,09 sek. PII,III,aVF banga yra neigiama. R, išlygintas. AP = -90°, ty vektorius P nukreiptas į viršų. PV1, V2, aVR banga yra teigiama. PV4-V6 dantis yra negilus neigiamas.
Išvada. Koronarinis sinusinis ritmas arba apatinio kairiojo prieširdžio ritmas su pagreitėjusiu AV laidumu.
Pacientas S., 51 m. EKG švino aVF yra sinusinis ritmas: P teigiamas, P - Q = 0,15 sekundės, ritmo dažnis 60-67 per minutę. I, II, V7 laiduose (išskyrus pirmąjį ciklą) vainikinio sinuso ritmas: PI banga šiek tiek neigiama, P neigiama, P - Q = 0,11 sek., ritmo dažnis 57-67 per minutę . III laidoje pirmieji du ir paskutiniai ciklai turi neigiamą P bangą, o trečiame cikle P banga yra teigiama, o P - Q yra normalus, t.y. registruojamas širdies stimuliatoriaus pokytis. Tas pats pastebimas švino V6.
Išvada. Laikinas vainikinio sinuso ritmas, esant nedideliam sinusiniam aritmijai. Pavienės prieširdžių ekstrasistolės (III, V7 laidai) su nukrypusiu QRS kompleksu dėl funkcinės His ryšulio dešinės šakos blokados.
Širdies stimuliatoriaus migracija per prieširdžius
At migracija nefiksuojamas prieširdžių ar supraventrikulinis širdies stimuliatorius: 1) vidutinio sunkumo širdies susitraukimų aritmija (gretimi intervalai R - R ir R - R šiek tiek skiriasi); 2) P bangos formos, amplitudės ir/ar krypties pokyčiai tame pačiame laidoje, atitinkantys kintančią širdies stimuliatoriaus lokalizaciją nuo SA mazgo iki AV jungties; 3) PQ intervalo pokytis per 0,09-0,2 sekundės arba P bangos nebuvimas arba neigiamas PII, III, aVF po QRS komplekso (pastarasis ciklais nuo AV jungties); 4) supraventrikulinės formos QRS kompleksas, jei nėra His pluošto šakų blokados. P-P intervalai cikluose iš žemiau esančių negimdinių centrų paprastai būna ilgi ir dauguma jų yra ilgesni už stebimo paciento sinusinio ritmo intervalus. Nustatomas trijų ar daugiau širdies stimuliatorių pakeitimas.
Sveikas sportininkas R., 17 m. EKG nustato P bangos krypties ir formos pokytį nuo ciklo iki ciklo bei intervalo P - Q trukmę: pirmaisiais dviem ciklais PI, II, III banga yra teigiama, P - Q = 0,14 sek. ., trečiame cikle PII banga sumažėjo, PIII tapo dvifazis (+ -), P - Q = 0,13 sek.; ketvirtame, penktame ir šeštame cikluose PII nežymiai neigiamas, PIII neigiamas, tuo tarpu PaVL, V1, V6 banga teigiama, P - Q = 0,12 - 0,13 sek. Šie P bangos pokyčiai yra susiję su širdies stimuliatoriaus migracija per dešinįjį prieširdį. Sinusinis ritmas pakeičiamas impulsu iš viršutinės dešiniojo prieširdžio dalies, vėliau – iš jo apatinės dalies. Pasikeitus ritmui, pasikeičia ir susitraukimų dažnis.
Išvada. Širdies stimuliatoriaus migracija per dešinįjį prieširdį sinusinės aritmijos fone.
Pacientas R., 19 m. EKG: II ir III laiduose P bangos amplitudė ir kryptis bei jos gylis inversijos atvejais keičiasi nuo ciklo iki ciklo. Yra ryški bradiaritmija, 48-57 per 1 min. Šie požymiai rodo širdies stimuliatoriaus migraciją per kairįjį prieširdį, nes šiuo atveju PV6 banga yra neigiama, o P banga daugiausia teigiama (matoma smaili antroji fazė, pirmoji izoelektrinė). Taip pat yra sinusiniai ciklai (+PII) ir atrioventrikuliniai (III laidas, 1 ciklas).
Išvada. Supraventrikulinio širdies stimuliatoriaus migracija sinusinės bradiaritmijos fone.
