Rekomendacijos dėl ekstrasistolių gydymo. Skilvelinės aritmijos ir staigios širdies mirties prevencija. AF pasikartojimo prevencija po kardioversijos

Aritmijos – tai grupė ligų, susijusių su intrakardinio elektrinio impulso formavimosi ar laidumo pokyčiais. Jos išsivysto bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems aterosklerozine kraujagyslių liga, vainikinių arterijų liga. Dauguma patologijos rūšių nėra pavojingos gyvybei ir yra lėtinės. Nedaug iš jų kelia mirties grėsmę ir reikalauja gaivinimo.

Širdies ritmo sutrikimai gydomi antiaritminiais, bendrą stiprinamaisiais ir kardiotropiniais vaistais, elektropulsine terapija. Taip pat atliekamas chirurginis širdies ritmo atstatymas (įrengiamas širdies stimuliatorius).

Kas yra širdies ritmo sutrikimas

Sąvoka suprantama kaip vainikinių arterijų susitraukimų dažnio, tvarkos ar pobūdžio pasikeitimas, kurį sukelia organiniai ar funkciniai sutrikimai ir viršija normalias pamatines vertes. Liga vystosi pažeidžiant atrioventrikulinio ar sinoatrialinio mazgo misiją, atsiranda papildomų negimdinio aktyvumo sričių skilveliuose ar prieširdžiuose, ankstyva ar vėlyva miokardo depoliarizacija. Be to, ritmo sutrikimas atsiranda, kai impulsas yra pernelyg slopinamas jo judėjimo laidumo takais (AV mazgas, His pluoštas). Sunkiais atvejais išsivysto visiška blokada.

Aritmija laikomos kelios sąlygos, tokios kaip tachikardija (įskaitant paroksizminę), bradikardija, ekstrasistolija, prieširdžių virpėjimas, skilvelių virpėjimas. Kiekvienas iš jų turi savo patogenetinį mechanizmą, kurso ir gydymo ypatybes. TLK-10 kodas - I44 - I49. Fiziologinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas po fizinio krūvio nėra liga. Panašūs procesai vyksta savarankiškai, per 2-5 minutes po darbo nutraukimo.

klasifikacija

Aritmijos skirstomos į grupes pagal patologijos židinio vietą ir proceso eigos ypatybes. Pagal pažeistos vietos lokalizaciją išskiriamos dvi ligos formos: supraventrikulinė ir skilvinė. Kiekvienas iš jų yra suskirstytas į keletą tipų, atsižvelgiant į esamus širdies darbo pokyčius.

Tachikardija

Širdies ritmo pagreitis virš 90 dūžių per minutę. Esant patologijos židinio prieširdžių lokalizacijai, arterijų ir skilvelių aktyvumo santykis yra normalus. Padidėjus skilvelių aktyvumui, pastebima asinchronizacija. Jis gali išlikti visam laikui arba pasireikšti paroksizmine forma. Šiuo atveju širdies plakimas atsiranda periodiškai, neatsižvelgiant į išorinių veiksnių įtaką.

Bradikardija

Širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimas iki 60 dūžių ar mažiau, atsiradęs dėl impulso praėjimo pažeidimo, silpnumo arba visiško širdies stimuliatoriaus nutrūkimo. Užblokavus SA mazgą, susitraukimų dažnis sumažėja iki 60-65, AV jungčių: iki 30-40 kartų per minutę. Pastaruoju atveju elektrinio aktyvumo generavimo funkciją perima His pluoštas, kuris fiziškai nepajėgus duoti dažnesnių miokardo susitraukimo komandų.

Ekstrasistolė

Nepaprasti ritmai, kurių ritmas kaip visuma nenuklysta. Paprastai sveikas žmogus turi 10 neplanuotų širdies susitraukimų per dieną. Dažnesnis jų pasirodymas rodo koronarinius pokyčius. Patologija pasireiškia bigeminijos arba trigeminijos pavidalu (e / s atsiranda atitinkamai per 2 arba 3 įprastus suspaudimus).

Fibriliacija

Tai chaotiškas miokardo skaidulų susitraukimas, kurio metu jis negali visiškai pumpuoti kraujo. Panašus prieširdžių darbo sutrikimas atsiranda lėtinė forma. Skilvelių virpėjimas sukelia CCC nepakankamumą ir paciento mirtį.

Įgimtos aritmijos

Tai pailgėjusio arba sutrumpėjusio QT intervalo sindromas, Brugada, polimorfinė skilvelinė tachikardija. Priežastys yra jonų kanalų disfunkcija, nepagydoma genetinė vystymosi patologija. Liga pasireiškia kaip intrakardinio laidumo pasikeitimas, teisingo poliarizacijos ir depoliarizacijos procesų santykio pažeidimas.

Aukščiau pateikta klasifikacija yra neišsami. Tiesą sakant, kiekvienas punktas yra suskirstytas į atmainas, kurių neverta nagrinėti straipsnio formatu.

Simptomai

Klinikinis vaizdas pacientams, sergantiems vienokia ar kitokio tipo aritmija, yra nespecifinis. Yra skundų dėl sveikatos pablogėjimo, diskomforto krūtinėje, galvos svaigimu, silpnumu. Su tachikardija yra širdies plakimo pojūtis. Bradikardija, kartu su kraujospūdžio sumažėjimu, gali sukelti sinkopės vystymąsi. Skilvelinės ekstrasistolės tipo gedimai kliniškai nepasireiškia. Jie nustatomi elektrokardiografijos metu.

Objektyvus paciento tyrimas padeda nustatyti viršūnės plakimo padidėjimą, pulso padidėjimą virš 90 dūžių per minutę esant tachikardijai, kritimą žemiau 60 dūžių per minutę esant bradiaritmijai. Ekstrasistoles taip pat aptinka PS. Tuo pačiu metu gydytojas jaučia nepaprastą stūmimą po pirštais, neatitinkantį esamo ritmo. Sumažėjus kraujospūdžiui, pacientas būna blyškus, dezorientuotas, nekoordinuotas. Galbūt akrocianozės atsiradimas, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas. Kvėpavimas greitas, širdies susitraukimų dažnis susilpnėja arba kompensuojamai padažnėja.

Skilvelių virpėjimas pasireiškia visais požymiais klinikinė mirtis, įskaitant kvėpavimo aktyvumo nebuvimą, didelių arterijų pulsą, sąmonę. Paciento oda mirtinai blyški arba marmurinė, refleksų nėra. EKG matomos didelės ar mažos bangos, QRS kompleksų nėra. Auskultuojant nepavyksta girdėti širdies garsų. Rodoma nedelsiant pradedama gaivinti.

Aritmijos priežastys

Pirmiausia koronarinio susitraukimų dažnio pokyčiai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtinėmis kraujotakos sistemos patologijomis: įgimtomis širdies ydomis, koronarine liga, kardiomiopatija. Epizodai gali išsivystyti hipertenzinės krizės, pernelyg didelių psichinių sukrėtimų, išgyvenimų fone. Kai kurie vaistai veikia vainikinių arterijų laidumą ir impulsų susidarymą: simpatomimetikai, antidepresantai, diuretikai, antiaritminiai vaistai. Netinkamai naudojami jie gali sugadinti. Ne širdies veiksniai yra rūkymas, alkoholio ir energetinių gėrimų su kofeinu vartojimas, bet kokios etiologijos hipoksija. Ritmas gali suklysti žmonėms, sergantiems tirotoksikoze, miego sinuso sindromu.

Diagnostika

Pagrindinis aritmijos nustatymo metodas yra širdies elektrofizinio aktyvumo (EKG) registravimas. Tachikardija su normaliu sinuso tempu R-R intervalas yra mažiau nei 0,7 sekundės. Tuo pačiu metu QRS komplekso forma nesikeičia, P bangos yra prieš kiekvieną grafinį skilvelio sistolės vaizdą. Sergant bradikardija, laikas tarp „R“ smailių yra didesnis nei 1 s. Atkūrus ritmą, šis rodiklis pasikeičia per 0,1–0,7 s. Esant skilvelių ekstrasistolijai, plėvelėje matomos nepaprastos pakitusios išvaizdos QRS zonos. Būdingas prieširdžių patologijos tipas teisinga forma skilvelių kompleksas ir „P“ bangos pokytis. Prieširdžių virpėjimas pasireiškia prieširdžių aktyvacijos modelio išnykimu arba netaisyklingumu, smulkiu T-Q srities banguotumu.

Jei yra sudėtingų aritmijų, kurių diagnozuoti neįmanoma pagal standartinės EKG rezultatus, atliekami papildomi tyrimai:

• Kasdienis Holterio širdies veiklos stebėjimas.
• Miego sinuso masažas.
• Transesofaginė elektrokardiografija, naudojama skilvelių aritmijos tipui nustatyti.

Židinio lokalizacija labai tiksliai nustatoma naudojant invazinį elektrofiziologinį tyrimą. Paprastai tai būtina tik ruošiantis širdies operacijai.

Gydymas

Esamose klinikinėse gairėse yra trys sutrikimų gydymo metodai širdies ritmas: medicininė, techninė, chirurginė. Pageidautina vartoti vaistus, nes komplikacijų rizika yra minimali. Operacija nurodoma tik tais atvejais, kai liga kelia tiesioginį pavojų gyvybei.

Vaistai

Gydytojas kardiologas turėtų atstatyti ritmą cheminių medžiagų pagalba. Pacientams skiriami tokie vaistai kaip chinidinas, fenitoinas, allapininas, atenololis, amiodaronas, verapamilis. Visi jie priklauso antiaritminių vaistų klasei. Be to, gali būti naudojami širdies glikozidai (digoksinas) arba SU IF srovės inhibitoriai (ivabradinas). Kai širdies susitraukimų dažnis nukrenta žemiau normos, skiriamas atropinas, adrenalinas, dopaminas, levosimendanas.

Aparatūros metodai

Mechaniniam aritmogeninio židinio pašalinimui naudojama jo kateterio abliacija. Procedūros metu gydytojas įstumia ploną laidininką į pažeistą vietą ir elektrinio impulso pagalba jį sunaikina. Jei pacientui diagnozuojamas kritinis širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas dėl širdies stimuliatoriaus gedimo, įrengiamas širdies stimuliatorius – prietaisas, pakeičiantis sinoatrialinį mazgą. Su skilvelių virpėjimu atliekama kardioversija - elektros srovės poveikis, skirtas sinusiniam ritmui atkurti.

Chirurginis gydymas

Atvira intervencija nurodoma tik itin sunkios formos liga, kuri trumpuoju laikotarpiu kelia grėsmę paciento gyvybei. Darbai atliekami specializuotoje operacinėje, kurioje yra širdies-plaučių aparatas, viskas, ko reikia koronarinei veiklai atkurti. Procedūros metu gydytojas atlieka širdies skrodimą ir mechaniškai pašalina esamus pažeidimus.

Galimos komplikacijos

Nuolatinio tipo aritmijos gali tęstis be progresavimo daugelį metų. Kartais jie nustatomi tik įprastinės medicininės apžiūros metu. Kartu mažėja širdies darbingumas, didėja apkrova miokardui ir kraujagyslių sistemai. Tokiems ligoniams mažėja fizinio darbo tolerancija, bendras būklės pablogėjimas, galimi kraujospūdžio šuoliai. Laikui bėgant daugeliui išsivysto lėtinis širdies nepakankamumas, lydimas vidinės ir išorinės edemos, audinių perfuzijos pablogėjimo. Išsivysčius skilvelių virpėjimui ir nesant avarinės situacijos Medicininė priežiūra pacientas miršta.

Prevencija ir prognozė

Norint išvengti širdies ligų, patartina mesti rūkyti, piktnaudžiauti alkoholiu, nejudrus gyvenimo būdas, valgyti riebų maistą. Rekomenduojama išlaikyti kūno svorį priimtinų dydžių ribose, leisti tik vidutines dinamines apkrovas (žygiai, bėgiojimas), trumpai apšilti kas 1–2 valandas per darbo dieną. Aritmijų prognozė yra gana gera. Taikant palaikomąjį gydymą, paciento būklę galima palaikyti priimtino lygio. Vaikas, turintis širdies ydų ir ritmo sutrikimų, į kariuomenę neimamas, jam reikia visą gyvenimą trunkančio ambulatorinio stebėjimo. Šiuo požiūriu jaunų pacientų prognozė yra nepalanki.

Gydytojo išvada

Širdies darbo sutrikimai kelia pavojų žmonių sveikatai ir gyvybei. Tačiau šiuolaikiniai metodai gydymas gali sustabdyti aritmiją ir atkurti normalią koronarinę veiklą. Diagnozuojant ir gydant širdies anomalijas, yra daug niuansų ir subtilybių, kurių negalima ignoruoti. Todėl savarankiškai atkurti širdies ritmo neįmanoma. Pasveikimas ateis tik anksti kreipusis pagalbos į gydymo įstaigą, laikantis visų gydytojo rekomendacijų ir nurodymų.

Sukūrė Greitosios medicinos pagalbos kardiologijos specialistų draugijos ekspertai
Patvirtinta Skubiosios kardiologijos specialistų draugijos ir specializuotos kardiologijos komisijos posėdyje 2013 m. gruodžio 29 d.

ŠIRDIES RITMO IR LAIDUMO SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
Klinikinės gairės(ištraukos)

Apibrėžimas ir klasifikacija

Supraventrikulinė ekstrasistolija (SVE) vadinama priešlaikiniu (normalaus sinusinio ritmo atžvilgiu) elektriniu širdies suaktyvėjimu, kurį sukelia impulsai, kurių šaltinis yra prieširdžiuose, plaučių ar kavalinėse venose (jų santakoje su prieširdžiais). ), taip pat AV jungtyje.

NVE gali būti pavienis arba suporuotas (dvi ekstrasistolės iš eilės), taip pat turėti aloritmijos pobūdį (dvi-, tri-, kvadrihemenija). Atvejai, kai UVE atsiranda po kiekvieno sinusų kompleksas, vadinama supraventrikuline bigemija; jei atsiranda po kas antro sinuso komplekso – trigemenija, jei po kas trečio – kvadrigemenija ir kt.

SVE atsiradimas iki visiško širdies repoliarizacijos pabaigos po ankstesnio sinuso komplekso (t. y. T bangos pabaigos), vadinamas vadinamuoju. „ankstyvasis“ NJE, kurio konkretus variantas yra „P ant T“ tipo NJE. Atsižvelgiant į SVE aritmogeninio šaltinio vietą, yra:

• prieširdžių ekstrasistolija,
• ekstrasistolė iš tuščiavidurių ir plaučių venų žiočių,
• ekstrasistolė iš AV jungties.

Diagnostika, diferencinė diagnostika

NVE diagnozė pagrįsta standartinės EKG analize. Esant prieširdžių ekstrasistolijai, EKG registruojamos P bangos, per anksti, palyginti su numatomomis sinusinės kilmės P bangomis, kurios skiriasi nuo pastarųjų tuo).

Šiuo atveju intervalas tarp ekstrasistolinės P bangos ir prieš tai buvusios sinusinio ritmo P bangos paprastai turi griežtai fiksuotą reikšmę ir vadinamas prieširdžių ekstrasistolės „sujungimo intervalu“. Kelių prieširdžių ekstrasistolių P bangų morfologinių variantų su skirtingais sujungimo intervalais buvimas rodo aritmogeninių šaltinių gausumą prieširdžių miokarde ir yra vadinamas politopinė prieširdžių ekstrasistolė. Kitas svarbus diagnostinis požymis – vadinamoji „nepilna“ kompensacinė pauzė po prieširdžių ekstrasistolės. Tokiu atveju bendra prieširdžių ekstrasistolės ir pauzės po ekstrasistolinės pauzės (intervalas tarp ekstrasistolės P bangos ir pirmosios paskesnės sinuso susitraukimo P bangos) trukmė turi būti mažesnė nei du spontaniški širdies ciklai. sinusinio ritmo (1 pav.). Priešlaikinės P bangos kartais gali atsirasti ant T bangos (vadinamoji "P ant T" ekstrasistolė), rečiau - ant ankstesnio susitraukimo QRS komplekso, todėl jas sunku nustatyti EKG. Tokiais atvejais transesofaginių ar endokardo elektrokardiogramų įrašai leidžia atskirti prieširdžių ir skilvelių elektrinio aktyvumo signalus.

Išskirtinis bruožas Ekstrasistolės iš AV jungties yra priešlaikinių QRST kompleksų registracija be P bangų prieš jas. Šių ekstrasistolių variantų prieširdžiai aktyvuojami retrogradiškai, todėl P bangos dažniausiai persidengia su QRS kompleksais, kurių konfigūracija, kaip taisyklė, nepakitusi. . Retkarčiais P bangos su ekstrasistolėmis iš AV sankryžos registruojamos greta QRS komplekso, joms būdingas neigiamas II ir aVF laidų poliškumas.

Laikymas diferencinė diagnostika tarp ekstrasistolių iš AV mazgo ir bendro His ryšulio kamieno, taip pat tarp prieširdžių ekstrasistolių ir ekstrasistolių iš tuščiavidurių ar plaučių venų žiočių galima tik remiantis intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo rezultatais.

Daugeliu atvejų elektriniai impulsai iš SVE į skilvelius perduodami per AV jungtį ir His-Purkinje sistemą, kuri elektrokardiogramoje pasireiškia normalia (nepakeista) QRST komplekso konfigūracija. Priklausomai nuo pradinės širdies laidumo sistemos funkcinės būklės ir prieširdžių ekstrasistolių priešlaikiškumo laipsnio, pastarąją gali lydėti tam tikri laidumo procesų sutrikimų pasireiškimai. Jei impulsas iš NVE, patenkantis į AV jungties ugniai atsparų laikotarpį, yra užblokuotas ir nėra nukreipiamas į skilvelius, jie kalba apie vadinamąjį. „Užblokuota“ supraventrikulinė ekstrasistolija (2-A pav.). Dažnas užblokuotas SVE (pavyzdžiui, kaip bigemija) gali pasirodyti EKG su vaizdu, panašiu į sinusinę bradikardiją, ir gali būti klaidingai laikomas stimuliavimo indikacija. Priešlaikinis prieširdžių impulsas, pasiekiantis vieną iš His ryšulio kojų, esant atsparumui ugniai, sukelia elektrokardiografinio laidumo sutrikimo modelio susidarymą su atitinkama QRS komplekso deformacija ir išsiplėtimu (2-B pav.).

SVE, lydimas EKG sutrikusio laidumo į skilvelius, turi būti atskirtas nuo skilvelių ekstrasistolės. Šiuo atveju nurodoma supraventrikulinė aritmijos genezė šiuos požymius:

1) P bangų buvimas prieš ekstrasistolinius QRS kompleksus (įskaitant sinusinio komplekso T bangos formos ir (arba) amplitudės pasikeitimą prieš ekstrasistolę P tipo SVE į T);

2) nebaigios kompensacinės pauzės atsiradimas po ekstrasistolės,

3) būdingas „tipiškas“ EKG dešiniojo arba kairiojo pluošto blokados blokados variantas (pavyzdys: NVE, kartu su dešiniojo pluošto blokados blokada, QRS komplekso M formos forma V1 laidoje ir nuokrypis būdingi širdies EOS dešinėje).

Gydymas

NVE paprastai yra besimptomiai arba turi nedaug simptomų. Kartais pacientai gali skųstis širdies plakimu, sutrikusiu širdies darbu. Savarankiškas klinikinė reikšmėšios širdies aritmijos formos neturi.

Asimptominei NVE gydyti nereikia, nebent tai yra prisidedantis veiksnys įvairių formų supraventrikulinė tachikardija, taip pat plazdėjimas ar prieširdžių virpėjimas. Visais šiais atvejais gydymo taktikos pasirinkimą lemia užfiksuotų tachiaritmijų tipas (žr. atitinkamus skyriaus skyrius).

Politopinės prieširdžių ekstrasistolės aptikimas su didele tikimybe rodo struktūrinius prieširdžių pokyčius. Šiems pacientams reikia speciali apklausa pašalinti širdies ir plaučių patologijas.

Tais atvejais, kai SVE lydi stiprus subjektyvus diskomfortas, kaip simptominę terapiją galima naudoti β-blokatorius (pageidautina skirti kardioselektyvius pailginto veikimo vaistus: bisoprololį, nebivilolį, metoprololį) arba verapamilį (vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). ). Esant blogam subjektyviam NZhE toleravimui, galima naudoti raminamuosius (valerijono, motininės žolės, novopasito tinktūrą) arba raminamuosius.

1 lentelė. Reguliariai vartojamų geriamųjų antiaritminių vaistų dozės

skilvelių ekstrasistolija ir parasistolija

Skilvelių ekstrasistolija

Priešlaikinis (pagrindinio ritmo atžvilgiu) širdies elektrinis suaktyvėjimas, sukeltas impulso, kurio šaltinis yra Hiso pluošto kojose ar šakose, Purkinje skaidulose arba skilvelių darbiniame miokarde, vadinamas SKLVILĖS EKSTRASISTOLĖ.

Diagnostika. Klinikinės apraiškos

Naudojant PVC, skilvelių sužadinimo seka smarkiai sutrikdoma. Depoliarizacija prasideda nuo skilvelio, kuriame yra PVC šaltinis, miokardo, ir tik tada sužadinimo banga plinta į priešingą skilvelį. Dėl to EKG matomas QRS komplekso išsiplėtimas (dažniausiai daugiau nei 0,12 s) ir deformacija, kurio morfologiją lemia anatominė ekstrasistolės šaltinio vieta (21 pav.). Ekstrasistolės, kilusios iš kairiojo skilvelio, pasireiškia aukšta, išsiplėtusia, dažnai dantyta R banga, užfiksuota dešinėje krūtinės ląstos laiduose. Esant dešiniojo skilvelio ekstrasistolijai, kairiojo krūtinės ląstos laidams būdinga aukšta ir išplėsta R banga. Gali būti stebimos skirtingos QRS kompleksų konfigūracijos, priklausomai nuo to, ar ekstrasistolės šaltinis yra dešiniojo ar kairiojo skilvelio pertvaros arba laisvosios sienelės srityje, arčiau bazinio ar viršūninio regiono. ST segmentas ir T banga paprastai yra nukreipti priešinga kryptimi, nei vyraujantis QRS komplekso nuokrypis.

PVC, kilę iš to paties šaltinio (monotopiniai), pasižymi ta pačia QRS kompleksų morfologija ir pastovia (fiksuota) sujungimo intervalo verte. Politopinė ekstrasistolija pasireiškia įvairių formų QRS kompleksais, atsirandančiais skirtingais sujungimo intervalais. Jei ekstrasistolinis kompleksas dedamas ant ankstesnio pagrindinio ritmo QRST komplekso T bangos (sinuso, prieširdžių virpėjimo ir kt.), t.y., jei PVC sankabos intervalo ir pagrindinio ritmo QT intervalo trukmės santykis. kompleksas yra mažesnis už 1, tada tokia ekstrasistolija vadinama ankstyvąja arba R iki T tipo ekstrasistolija (R/T). Šio tipo ekstrasistolių išskyrimo esmė ta, kad esant tam tikroms papildomoms sąlygoms, būtent ankstyvos ekstrasistolės dažniausiai sukelia skilvelių tachikardiją ir skilvelių virpėjimą (žr. toliau). Be to, jie turi didžiausią hemodinamikos defektą, nes dėl smarkiai sutrumpėjusio skilvelių diastolinio prisipildymo laiko sumažėjęs per dūžių išstumiamas kraujo tūris.

Kartais galima atsekti PVC ekstrasistolių atsiradimo dažnį, susijusį su sinusiniu ritmu, kuris vadinamas aloritmija. Sąlygos, kai ekstrasistolija yra kas antras, trečias ar ketvirtas susitraukimas, vadinamos atitinkamai bi-, tri- ir kvadrigemija (22 pav.). PVC gali būti vienas ir suporuotas (23 pav.). Trys ar daugiau iš eilės skilvelinių negimdinių smūgių pagal apibrėžimą yra kvalifikuojami kaip skilvelių ritmas arba skilvelinė tachikardija, jei negimdinių dūžių dažnis viršija 100 dūžių per minutę. Šiuo atžvilgiu terminas „grupinė ekstrasistolė“, kuris kartais vartojamas 3–5 iš eilės vykstantiems negimdiniams skilvelių susitraukimams, turėtų būti laikomas neteisingu.

Daugeliu atvejų PVC nėra lydimas retrogradinio prieširdžių aktyvavimo. Pirmiausia todėl, kad nemaža daliai asmenų nėra retrogradinio (skilvelinio-prieširdinio) laidumo, kuris yra vienas iš fiziologinės normos variantų. Be to, net esant retrogradiniam laidumui, skilvelių ekstrasistolių, ypač ankstyvųjų, sužadinimo bangos gali patekti į AV ryšio efektyvaus ugniai atsparaus periodo fazę ir būti užblokuotos. Tik nesant šių dviejų būklių, po ekstrasistolinių skilvelių kompleksų galima registruoti retrogradines P bangas, neigiamas II, III, aVF laiduose.

Širdies ritmo reguliarumą sutrikdo skilvelių ekstrasistolės ne tik dėl jų ankstyvumo, bet ir dėl po ekstrasistolinių pauzių atsiradimo. PVC impulsai, ypač ankstyvieji, dėl retrogradinės blokados daugeliu atvejų neturi galimybės prasiskverbti į sinusinį mazgą ir jo „išleisti“. Todėl PVC ekstrasistolijoms būdingiausios vadinamosios pilnos kompensacinės pauzės, kuriose ekstrasistolių sujungimo intervalas sumoje su pauze po ekstrasistolės savo trukme yra maždaug lygus bendrai dviejų normalių širdies ciklų vertei (žr. 21 pav. ). Daug rečiau PVC lydi nepilna kompensacinė pauzė, kuri labiau būdinga prieširdžių ekstrasistolijoms. Nedažnas reiškinys, kurį galima pastebėti sinusinės bradikardijos fone, yra interkaluoti arba interpoliuoti PVC, neturintys kompensuojamųjų pauzių.

Klinikinių PVC simptomų pobūdis, taip pat jo reikšmė pacientų sveikatos ir gyvenimo prognozei priklauso nuo pačios ekstrasistolės pasireiškimo formų, bet juo labiau nuo pagrindinės ligos, kaip jos atsiradimo priežasties. . Retas pavienis PVC žmonėms, neturintiems organinės širdies patologijos požymių, gali būti besimptomis arba oligosymptominis, pasireiškiantis tik širdies pertrūkių jausmu, periodiškai trikdančiu pacientus. Dažna ekstrasistolija su didžiosios galūnės periodais, ypač pacientams, kuriems yra susilpnėję širdies susitraukimo funkcijos rodikliai (ŠKL, kardiomiopatija, kitos miokardo pažeidimo formos), be sutrikimų, gali sumažėti kraujospūdis, atsirasti silpnumo jausmas. , galvos svaigimas ir dusulio atsiradimas bei padidėjimas.

Gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų (skilvelinės tachikardijos, plazdėjimo ir skilvelių virpėjimo), kuri yra susijusi su skilvelių ekstrasistolija kaip provokuojančiu veiksniu, rizika pirmiausia priklauso nuo pagrindinės širdies patologijos pobūdžio ir sunkumo. Taigi pacientui, kuriam po širdies priepuolio pasireiškė cicatricialiniai miokardo pakitimai, kuriems, remiantis HM EKG, per 1 valandą yra tik 10 pavienių PVC, mirtinų skilvelių aritmijų atsiradimo rizika yra 4 kartus didesnė nei sveikam žmogui. Jei pacientui, kuriam nustatyta ta pati diagnozė ir toks pat skilvelių ekstrasistolių skaičius, smarkiai pažeidžiama miokardo susitraukimo funkcija, kai bendra kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija sumažėja iki 40% ar mažiau, tada šios rizikos laipsnis padidėja dar 4 kartus. Jei tuo pačiu metu HM EKG atskleidžia didesnį bendrą PVC skaičių, yra suporuotų, politopinių ekstrasistolių su skirtingais sujungimo intervalais, įskaitant R / T, skilvelinės tachikardijos ar skilvelių virpėjimo pavojus tampa dar svarbesnis. Štai kodėl individualus klinikinės būklės sunkumo nustatymas ir pacientų, sergančių PVC, gyvenimo prognozė būtinai turi apimti ir skilvelių negimdinio aktyvumo apraiškų analizę, ir objektyvų pagrindinės širdies patologijos pobūdžio įvertinimą.

Apklausos apimtis

Visais atvejais būtina patvirtinti arba atmesti laikinus koreguojamus veiksnius, reikšmingus PVC atsiradimui (vartojant širdies glikozidus, antiaritminius vaistus, kalio ir magnio kiekį serume). Norint įvertinti kiekybinius ir kokybinius skilvelių negimdinio aktyvumo pasireiškimus, visiems pacientams, sergantiems PVC, yra 24 valandų HM EKG. Lėtinė išeminė širdies liga (CHD), kaip numanoma diagnozė, reikalauja atlikti testą su dozuota fizinė veikla ant dviračio ergometro ar bėgimo takelio. Šis tyrimas taip pat nurodomas, jei PVC simptomų atsiradimas yra susijęs su fiziniu krūviu. Echokardiografija (ECHO KG) skirta visiems pacientams įvertinti širdies ertmių dydį ir jų funkciją, įvertinti širdies vožtuvų aparato būklę, įvertinti miokardo storį, pašalinti arba patvirtinti jo hipertrofiją ir sunkumą. Sergantiesiems vainikinių arterijų liga, poinfarkcine kardioskleroze, pagal indikacijas atliekama rentgeno kontrastinė vainikinių arterijų angiografija ir vertrikulografija. Pacientams, sergantiems pirmine miokardo liga, gali prireikti tomografinių širdies tyrimų, taip pat endomiokardo biopsijos, jei reikia.

Skilvelių ekstrasistolių ir parasistolių gydymas

Skilvelinės ekstrasistolės ar skilvelio parasistolės pašalinimas retai veikia kaip savarankiška klinikinė užduotis. Tokia problema gali kilti esant labai dažnam PVC, kuris stabiliai fiksuojamas ilgą laiką (mėnesius, metus). Kaip minėta aukščiau, esant skilvelių ekstrasistolijai, smarkiai sutrikdoma skilvelių elektrinio sužadinimo seka, o tai reiškia atitinkamus normalios širdies susitraukimų sekos pažeidimus. Šis reiškinys vadinamas mechanine dissinchronija. Kuo ilgesnė skilvelių negimdinio QRS komplekso trukmė EKG, tuo didesnis mechaninės dissinchronijos sunkumas ir kuo daugiau tokių „dissinchroninių“ širdies plakimų, tuo didesnė tikimybė, kad laikui bėgant išsivystys antrinis širdies išsiplėtimas su sumažėjimu. jo siurbimo efektyvumą ir širdies nepakankamumo vystymąsi. Tokią įvykių seką, dažnai vartojant PVC, galima pastebėti, įskaitant asmenis, kurie iš pradžių neturi klinikinių organinės širdies ligos požymių. PVC kiekybiniam įvertinimui naudojamas indikatorius, vadinamas PVC našta. Jis nustatomas pagal skilvelių negimdinių susitraukimų procentą nuo bendro širdies susitraukimų skaičiaus, registruojamo per dieną naudojant HM EKG. Manoma, kad antrinio širdies ertmių išsiplėtimo tikimybė yra gana didelė, jei PVC apkrova viršija 25%, ypač tais atvejais, kai negimdinių QRS kompleksų trukmė yra 150 ms ir daugiau. Tokiais atvejais PVC pašalinimas gali užkirsti kelią šiam reiškiniui. Šiuo tikslu gali būti naudojama radijo dažnio kateterio abliacija ir kaip veiksmingomis priemonėmis Antiaritminiai vaistai yra I (pirmiausia IC) ir III klasės vaistai, išskyrus dronedaroną (žr. 1 lentelę).

Po to miokardinis infarktas miokardas žymiai padidina I klasės vaistų aritmogeninio poveikio tikimybę, o tai yra pagrindinė priežastis, dėl kurios labai padidėja staigios aritminės mirties rizika, kai jie vartojami šios kategorijos pacientams. Dėl šios priežasties pacientams, kurie išgyveno miokardo infarktą su EKG PVC ir kitomis širdies aritmijų formomis, I klasės vaistai neturėtų būti įtraukti į klinikinis pritaikymas. Tie patys apribojimai taikomi pacientams, sergantiems kitomis širdies patologijos formomis, dėl kurių išsiplečia ertmė ir sumažėja kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (pagal ECHO CG), atsiranda kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija (1,5 cm ir daugiau, atsižvelgiant į ECHO CG), taip pat lėtinio širdies nepakankamumo pasireiškimai. Pavojingiausias yra IC klasės vaistų vartojimas šioms pacientų kategorijoms.

Tais atvejais, kai skilvelių negimdinio aktyvumo apraiškos yra susijusios su padidėjusi rizika staigi aritminė mirtis, pastarosios prevencija yra daug svarbesnė ir sunkesnė užduotis nei skilvelių ekstrasistolės, kaip tokios, pašalinimas.

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2013 m.

Skilvelinė tachikardija (I47.2)

Kardiologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta posėdžio protokolu
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisija

Nr.23 2013-12-12 Nr.23

Skilvelinės aritmijos- tai aritmijos, kai negimdinių impulsų šaltinis yra žemiau His pluošto, tai yra His pluošto šakose, Purkinje skaidulose arba skilvelio miokarde.

Skilvelinė ekstrasistolė (PV) vadinamas priešlaikiniu (nepaprastu) širdies susitraukimu (iš minėtų skyrių), tiesiogiai susijusiu su ankstesniu pagrindinio ritmo susitraukimu.

Skilvelinė tachikardijaįprasta atsižvelgti į tris ar daugiau skilvelių kompleksų, kurių dažnis yra nuo 100 iki 240 dūžių / min.

Staigi mirtis nuo širdies- yra širdies sustojimas per 1 valandą, kai yra pašalinis asmuo, greičiausiai dėl skilvelių virpėjimo ir nesusijęs su požymių, leidžiančių nustatyti kitą diagnozę (išskyrus CAD), buvimu.

I. ĮVADAS

Protokolo pavadinimas: skilvelių aritmijos ir staigios širdies mirties prevencija

Protokolo kodas

ICD 10 kodas:

I47.2 Skilvelinė tachikardija

I49.3 Priešlaikinė skilvelių depoliarizacija

I49.0 Skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas

I 46.1 Staigi mirtis nuo širdies, kaip aprašyta

Protokole naudojamos santrumpos:
AARP – antiaritminiai vaistai

AAT – antiaritminis gydymas

A-B – atrioventrikulinė

AVNRT – atrioventrikulinė mazginė abipusė tachikardija

AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas

ACC – Amerikos kardiologijos koledžas

ATS – antitachikardinis stimuliavimas

BVT – greita skilvelių tachikardija

LBBB – kairiojo pluošto šakos blokada

RBBB - His ryšulio dešinės kojos blokada

SCD – staigi kardialinė mirtis

V/V – intraventrikulinis laidumas

ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

HCM – hipertrofinė kardiomiopatija

GCS – miego arterijos sinuso padidėjęs jautrumas

DCM – išsiplėtusi kardiomiopatija

APVC – priedas atrioventrikulinis ryšys

VT – skilvelių tachikardija

PVC – skilvelių ekstrasistolė

GIT – virškinimo traktas

CHF – stazinis širdies nepakankamumas

IHD – išeminė širdies liga

ICD – implantuojamas kardiovertinis defibriliatorius

LV – kairysis skilvelis

IVS – tarpskilvelinė pertvara

SVT - supraventrikulinė tachikardija

AMI - ūminis infarktas miokardo

PZHU - atrioventrikulinis mazgas

PT – prieširdžių tachikardija

RFA – radijo dažnio abliacija

ŠN – širdies nepakankamumas

SPU – sinoatrialinis mazgas

CRT – širdies resinchronizacijos terapija

SSSU – sergančio sinoatrialinio mazgo sindromas

TP – prieširdžių plazdėjimas

TTM – transtelefoninis stebėjimas

LV EF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija

VF – skilvelių virpėjimas

FK – funkcinė klasė

AF – prieširdžių virpėjimas

HR – širdies ritmas

EKG - elektrokardiograma

EKS - širdies stimuliatorius

EFI – elektrofiziologinis tyrimas

EOS – elektrinė širdies ašis

EchoCG – echokardiografija

NYHA – Niujorko širdies asociacija

WPW – Wolff-Parkinson-White sindromas

FGDS – fibrogastroduodenoskopija

HM Holterio stebėjimas

RW – Wassermano reakcija

Protokolo rengimo data: 2013 m. gegužės 1 d

Protokolo vartotojai: pediatrai, bendrosios praktikos gydytojai, internistai, kardiologai, kardiochirurgai.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija

V.Lown ir M.Wolf skilvelių aritmijų klasifikacija (1971,1983)

1. Retos pavienės monomorfinės ekstrasistolės – mažiau nei 30 per valandą (1A – mažiau nei 1 per minutę ir 1B – daugiau nei 1 per minutę).

2. Dažnos pavienės monomorfinės ekstrasistolės – daugiau nei 30 per valandą.

3. Polimorfinės (daugiamorfinės) skilvelių ekstrasistolės

4. Pasikartojančios skilvelių aritmijos formos:

4A – poros (poros)

4B - grupė (salvytės), įskaitant trumpus skilvelių tachikardijos epizodus

5. Ankstyvosios skilvelių ekstrasistolės – nuo ​​R iki T tipo.

VT ir PVC gali būti monomorfiniai arba polimorfiniai.
Polimorfinis VT gali būti dvikryptis (dažniau su intoksikacija glikozidais), taip pat dvikryptis – verpstės formos, „piruetinio“ tipo (su ilgo QT sindromu).

Skilvelinė tachikardija gali būti paroksizminė arba lėtinė.

Jei VT tęsiasi ilgiau nei 30 sekundžių, tada jis vadinamas nuolatiniu.

Pagal dažnumą(tvinksnių skaičius per minutę):

1. Nuo 51 iki 100 – pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas (1 pav.).

2. Nuo 100 iki 250 - skilvelinė tachikardija (2 pav.).

3. Virš 250 – skilvelių plazdėjimas.

4. Skilvelių virpėjimas – aritmiškas, chaotiškas širdies aktyvinimas. EKG atskiri QRS kompleksai nenustatyti.

Pagal trukmę:

1. Stabilus – trunkantis daugiau nei 30 s.

2. Nestabilus – trunka mažiau nei 30 s.

Atsižvelgiant į klinikinės eigos pobūdį:

1. Paroksizminis

2. Neparoksizminis

Diagnostika

II. DIAGNOZĖS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Minimalus patikrinimas kreipiantis į ligoninę:

Kardiologo konsultacija

Bendra analizė kraujas (6 parametrai)

Kraujo elektrolitai (natris, kalis)

Bendra šlapimo analizė

Fluorografija

Išmatų tyrimas dėl kirminų kiaušinėlių

Kraujo tyrimas dėl ŽIV.

Kraujo tyrimas dėl RW.

Kraujo tyrimas dėl hepatito B ir C žymenų.

FGDS, esant anamneziniams duomenims apie opą ir esamus kraujavimo šaltinius virškinimo trakto(GIT).

Pagrindinis (privalomas, 100 % tikimybė):

Kraujo biochemija (kreatininas, karbamidas, gliukozė, ALT, AST).

Kraujo lipidų spektras, vyresni nei 40 metų asmenys, sirgę miokardo infarktu, lėtine koronarine širdies liga.

Koagulograma

Alerginis tyrimas vaistams (jodui, prokainui, antibiotikams).

Papildoma (mažiau nei 100 % tikimybė):

24 valandų Holterio EKG stebėjimas

CAG vyresniems nei 40 metų pacientams, kaip nurodyta (patyrusiems miokardo infarktą, lėtinę koronarinę širdies ligą)

USDG laivų apatines galūnes esant indikacijoms (klinikos buvimas - apatinių galūnių šaltis, apatinių galūnių arterijų pulsacijos nebuvimas).

Testas su fiziniu aktyvumu

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė(įvykio ir pasireiškimo pobūdis skausmo sindromas): širdies plakimas, kurį lydi galvos svaigimas, silpnumas, dusulys, skausmas širdyje, pertrūkiai, širdies susitraukimų pauzės, sąmonės netekimo epizodai. Daugumai pacientų, rinkdami anamnezę, jie nustato įvairios ligos miokardo. Pacientai paprastai turi rimta ligaširdies, kurią gali dar labiau komplikuoti sudėtinga skilvelių ektopija (susidaro dažnos skilvelių ekstrasistolės, nepatęstos skilvelių aritmijos arba abi).

Medicininė apžiūra

Palpuojant pulsą, pastebimas dažnas (nuo 100 iki 220 per 1 min.) ir dažniausiai reguliarus ritmas.
Sumažėjęs kraujospūdis.

Laboratoriniai tyrimai

Biocheminė analizė kraujo elektrolitų: kalio, magnio, kalcio kiekis kraujyje.
Kraujo lipidų spektras, vyresni nei 40 metų asmenys, sirgę miokardo infarktu, lėtine koronarine širdies liga.

Koagulograma

Instrumentinis tyrimas

EKG (EKG PVC ir VT metu: platūs QRS kompleksai (daugiau nei 0,12 s) įvairios konfigūracijos, priklausomai nuo aritmogeninio židinio vietos (dažnai gali atsirasti nevienodų pokyčių paskutinėje skilvelio komplekso dalyje - ST segmente), T banga). Vartojant PVC – visiška kompensacinė pauzė. Sergant VT dažnai stebima atrioventrikulinė (a-c) disociacija ir laidų ir/ar susiliejančių QRS kompleksų buvimas.

24 valandų Holterio EKG stebėjimas

Testas su fiziniu aktyvumu

Echokardiografija, siekiant išsiaiškinti širdies ligos pobūdį, nustatyti a- ir diskinezijos zonų buvimą ir paplitimą kairiajame skilvelyje bei jo funkciją.

Apatinių galūnių kraujagyslių ultragarsinis tyrimas esant indikacijoms (klinikos buvimas - apatinių galūnių šaltis, apatinių galūnių arterijų pulsacijos nebuvimas).

CAG vyresniems nei 40 metų pacientams, kaip nurodyta (patyrusiems miokardo infarktą, lėtinę koronarinę širdies ligą)

Indikacijos ekspertų patarimams: jei reikia, gydančio gydytojo nuožiūra.

Diferencinė diagnozė

Pagrindinės diferencinės diagnostikos EKG yra tachiaritmijos požymiai (su išsiplėtusiais QRS kompleksais).

Skilvelinę tachikardiją galima atskirti nuo supraventrikulinės tachikardijos su sutrikusiu laidumu. Reikalingas elektrofiziologinis tyrimas.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai

Pasikartojančių skilvelių aritmijų priepuolių pašalinimas arba sumažinimas (50% ar daugiau) ir pirminės bei antrinės staigios širdies mirties (SCD) prevencija.

Gydymo taktika

1. Medicininė terapija skirtas sustabdyti skilvelių tachikardijos priepuolį, sustabdyti ar sulėtinti pasikartojančius priepuolius

2. Intrakardinis elektrofiziologinis širdies tyrimas, aritmogeninio židinio radiodažninė abliacija.

3. Jei antiaritminiai vaistai yra neveiksmingi ir nėra tachiaritmijos šaltinio pašalinimo kateteriu poveikio, būtina implantuoti kardioverterio defibriliatorių arba resinchronizacinės terapijos prietaisą su defibriliacijos kardioversijos funkcija pirminės ir. antrinė prevencija staigi širdies mirtis.

Nemedikamentinis gydymas: Su ūminiu kairiojo skilvelio nepakankamumu. Su aritminiu šoku. Ūminė išemija. Būtina nedelsiant atlikti išorinę elektroimpulsinę terapiją, be to, būtinas išorinis širdies masažas.

Medicininis gydymas

Kiti gydymo būdai
Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas (ICEFI) ir radijo dažnio kateterio abliacija (RFA).

Aritmogeninių miokardo židinių kateterinė radiodažninė abliacija (RFA) pacientams, sergantiems PVC ir VT, atliekama pacientams, sergantiems skilvelių aritmijomis, atspariomis antiaritminiam gydymui, taip pat tais atvejais, kai pacientas teikia pirmenybę šiai intervencijai, o ne farmakoterapijai.

I klasė

Pacientai, sergantys plačiomis QRS tachikardijomis, kurių tiksli diagnozė neaiški, išanalizavus turimus EKG įrašus ir kuriems gydymo taktikai parinkti būtinos tikslios diagnozės žinios.

II klasė

1. Sergantys skilvelių aritmija, kurių tiksli diagnozė nėra aiški peržiūrėjus turimus EKG įrašus ir kuriems gydymo taktikai parinkti būtinos tikslios diagnozės žinios.

2. Skilvelinė ekstrasistolija, kurią lydi klinikiniai simptomai ir neveiksmingas antiaritminis gydymas.

III klasė
Pacientai, sergantys VT arba supraventrikuline tachikardija su sutrikusio laidumo ar išankstinio sužadinimo sindromu, diagnozuoti remiantis aiškiais EKG kriterijais ir kuriems elektrofiziologiniai radiniai neturės įtakos gydymo pasirinkimui. Tačiau duomenys, gauti atlikus pradinį elektrofiziologinį šių pacientų tyrimą, gali būti laikomi tolesnio gydymo gairėmis.

I klasė

1. Pacientai, sergantys simptomine ilgalaike monomorfine VT, jei tachikardija atspari vaistams ir jei pacientas netoleruoja vaistų arba nenori tęsti ilgalaikio antiaritminio gydymo.

2. Pacientai, sergantys reentry tipo skilveline tachikardija dėl His ryšulio šakos blokados.

3. Pacientai, sergantys ilgalaikiu monomorfiniu VT ir implantuotu kardioverterio defibriliatoriumi, kuriems pasireiškia daugybinis ICD suaktyvėjimas, nekontroliuojamas perprogramavus ar kartu gydant vaistais.

II klasė

Nenutrūkstama VT, sukelianti klinikinius simptomus, jei tachikardija yra atspari vaistams arba jei pacientas netoleruoja vaistų arba nenori tęsti ilgalaikio antiaritminio gydymo.

III klasė

1. Pacientai, kuriems yra į vaistus reaguojanti VT, ICD ar operacija, jei gydymas yra gerai toleruojamas ir pacientas teikia pirmenybę jam, o ne abliacijai.

2. Nestabilūs, dažni, daugybiniai arba polimorfiniai VT, kurių negalima tinkamai lokalizuoti naudojant dabartinius kartografavimo metodus.

3. Asimptominė ir kliniškai gerybinė nepalaikoma VT.

Pastaba:šiame protokole naudojamos šios rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai

B – patenkinami rekomendacijų naudos įrodymai (60-80%);

D – patenkinami rekomendacijų naudos įrodymai (20-30%); E – įtikinami rekomendacijų beprasmiškumo įrodymai (< 10%).

Chirurginė intervencija

Kardioverterio-defibriliatoriaus (ICD) implantavimas- atliekama esant gyvybei pavojingoms skilvelinėms aritmijoms, kai farmakoterapija ir kateterio RFA yra neveiksmingi. Pagal indikacijas TLK vartojamas kartu su antiaritminiu gydymu.

Kardioverterio-defibriliatoriaus implantacija nerekomenduojama:
1. Pacientai, kuriems galima nustatyti ir pašalinti aritmijos sukėlėją ( elektrolitų sutrikimai, katecholaminų perdozavimas ir kt.).
2. Pacientai, sergantys Wolff-Parkinson-White sindromu ir prieširdžių virpėjimu, komplikuotu skilvelių virpėjimu (jiems turi būti taikomas kateteris arba chirurginis priedo naikinimas).
3. Sergantiems skilvelių tachiaritmija, kurią gali išprovokuoti elektrinė kardioversija.
4. Pacientai, kuriems yra nežinomos priežasties sinkopė ir kuriems elektrofiziologinio tyrimo metu skilvelių tachiaritmija nesukelia
5. Su nuolat pasikartojančiu VT arba VF.
6. VT arba VF, kuris reaguoja į kateterio abliaciją (idiopatinė VT, fascikulinė VT).
Indikacijos hospitalizuoti:
Skilvelinė tachikardija - planinė ir skubi.

Priešlaikinė skilvelių depoliarizacija – planuojama.

Skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas – avarinis ir (arba) planuojamas.

Staigi kardialinė mirtis – skubi ir (arba) planuojama

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolai, 2013 m.
   1. 1. Bokeria L.A. – Tachiaritmijos: diagnozė ir chirurgija- M: Medicina, 1989. 2. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. Tachiaritmijos abliacija kateteriu: moderniausias problemos ir vystymosi perspektyvos // Aritmologijos biuletenis - 1988.- Nr. 8.- P.70. 3. Revishvili A.Sh. Supraventrikulinių tachiaritmijų elektrofiziologinė diagnostika ir chirurginis gydymas// Kardiologija Nr. 1990-11, p. 56-59. 4. Pacientų, sergančių širdies aritmija, gydymo rekomendacijos L.A. Bokeria, R.G. Oganovas, A. Š. Revishvili 2009. 5. Akhtar M, Achord JL, Reynolds WA. Klinikinė invazinių širdies elektrofiziologinių tyrimų kompetencija. ACP/ACC/AHA klinikinių privilegijų kardiologijoje darbo grupė. J Am Coll Cardiol, 1994; 23:1258–61. 6. Blomstr m-Lundqvist ir Scheinman MM ir kt. ACC/AHA/ESC gairės, skirtos pacientams, sergantiems supraventrikuline aritmija pacientų, sergančių supraventrikulinėmis aritmijomis, gydymui) 7. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC ir kt. Ambulatorinės elektrokardiografijos ACC/AHA gairės: santrauka ir rekomendacijos, Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita dėl praktikos gairių (ambulatorinės elektrokardiografijos gairių peržiūros komitetas). Tiražas 1999; 100:886-93. 8 Faster V, Ryden LE, Asinger RW ir kt. ACC/AHA/ESC pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, gydymo gairės: santrauka: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita dėl praktikos gairių ir Europos kardiologų draugijos praktikos gairių ir politikos konferencijų komiteto (komitetas) parengti pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, gydymo gaires) Sukurta bendradarbiaujant su Šiaurės Amerikos širdies stimuliavimo ir elektrofiziologijos draugija. Tiražas 2001; 104:2118-50. 9. Gėlės NC, Abildskov JA, Armstrong WF ir kt. ACC politikos pareiškimas: rekomenduojamos suaugusiųjų klinikinės širdies elektrofiziologijos mokymo gairės. Amerikos kardiologijos koledžo elektrofiziologijos / elektrokardiografijos pakomitetis. J Am Coll Cardiol 1991;18:637–40. 10. Hall RJC, Boyle RM, Webb-Peploe M ir kt. Kardiologijos specialistų rengimo gairės. Britų širdies draugijos taryba ir Karališkojo gydytojų koledžo širdies ir kraujagyslių medicinos specialistų patariamasis komitetas. Br Heart J 1995;73:1–24. 10. Hindricks G, Europos kardiologų draugijos aritmijų darbo grupės daugiacentrio Europos radijo dažnių tyrimo (MERFS) tyrėjams. Daugiacentris Europos radijo dažnių tyrimas (MERFS): aritmijų abliacijos radijo dažnio kateteriu komplikacijos, kailis Heart J 1993; 14:1644-53. 11 Josephson ME, Maloney JD, Barold SS. Suaugusiųjų širdies ir kraujagyslių medicinos mokymo gairės. Pagrindinis kardiologijos mokymo simpoziumas (COCATS) 6 darbo grupė: specializuotos elektrofiziologijos, širdies stimuliavimo ir aritmijų valdymo mokymai. J Am Coll Cardiol 1995; 25:23–6. 12. Scheinman MM, Huang S. 1998 m. NASPE numatomas kateterio abliacijos registras. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1020-8. 13 Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS ir kt. Intraveninio amiodarono daugiacentrių tyrėjų grupei. Į veną leidžiamo amiodarono dozės nustatymo tyrimas pacientams, sergantiems gyvybei pavojinga skilveline tachiaritmija. Tiražas 1995; 92:3264-72. 14. Scheinman MM. NASPE tyrimas dėl kateterio abliacijos. Eilėraščiai Clin Electrophysiol 1995; 18:1474-8. 15. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC ir kt. Klinikinių intrakardinių elektrofiziologinių ir kateterinės abliacijos procedūrų gairės: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita dėl praktikos gairių (Klinikinės intrakardinės elektrofiziologinės ir kateterio abliacijos procedūrų komitetas), parengta bendradarbiaujant su Šiaurės Amerikos širdies stimuliavimo ir abliacijos draugija. Elektrofiziologija. J Am Coll Cardiol 1995; 26:555-73.
   2. MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai susisiekite gydymo įstaigos jeigu turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
   3. Pasirinkimas vaistai ir jų dozę, reikėtų pasitarti su specialistu. Išrašyti gali tik gydytojas tinkamas vaistas ir jo dozavimas, atsižvelgiant į ligą ir paciento kūno būklę.
   4. MedElement svetainė ir mobiliosios programos„MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra tik informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
   5. MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

nuorašas

1 Skubiosios kardiologijos specialistų draugija ŠIRDIES RITMO IR LAIDUMO SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Klinikinės rekomendacijos Patvirtintos Skubiosios kardiologijos specialistų draugijos posėdyje 2013-12-29 2013 m.

2 TURINYS 1. SUPRAVENTRIKULINIS ŠIRDIES RITO SUTRIKIMAI SUPRAVENTRIKULINIS EKSTRASISTOLIJA Epidemiologija, hitiologija, rizikos veiksniai Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas Paspartinti supraventrikuliniai ritmai VEN Epidemiologija, Definicija Hitiologija ir rizikos veiksniai TRIULChitiologija ir rizikos veiksniai CHIKARDIJAS YRA Sinusinė tachikardija Epidemiologija, etiologija, rizika veiksniai Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė Diferencinė diagnozė Gydymas Sinoatrialinė reciprokinė tachikardija Epidemiologija Apibrėžtis Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas Prieširdžių tachikardija Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė Diferencinė diagnostika Gydymas Profilaktika ir reabilitacija 32 2

3 Atrioventrikulinė mazginė reciprokinė tachikardija Epidemiologija, etiologija Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas II Prieširdžių plazdėjimas Epidemiologija, etiologija Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas Profilaktika, reabilitacija, dispanserinis stebėjimas teismo procesas virpėjimas Diagnozė, diferencinė diagnozė, klinikinės apraiškos, prognozė Gydymas Plazdėjimas ir prieširdžių virpėjimas esant sindromui Vilkas-Parkinsonas-Baltas Patofiziologija, diagnostika, klinikinės apraiškos. SUPRAVENTRIKINIŲ ŠIRDIES RITO SUTRIKIMŲ PACIENTŲ PRIEŽIŪROS PRINCIPAI 1.7. Antitrombozinis gydymas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu

4 Insulto ir tromboembolijos rizikos stratifikacija Esami insulto rizikos vertinimo metodai Kraujavimo rizikos įvertinimas Antitromboziniai vaistai Antitrombocitai (acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis) Vitamino K antagonistai Nauji geriamieji antikoaguliantai Praktiniai aspektai ir saugumo valdymas gydant naujais geriamaisiais antikoaguliantais. Geriamųjų antikoaguliantų profilaktikos keitimas tromboembolinės nevožtuvinio AF komplikacijos bendrosios rekomendacijos Naujų geriamųjų antikoaguliantų vartojimo rekomendacijos tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu Išeminė ligaširdyse Stabili vainikinių arterijų ligaŪminis koronarinis sindromas Koronarinės kraujotakos atstatymas pacientams, vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus Praktinės rekomendacijos pacientams, sergantiems AF, vartojantiems NPOACG, ŪKS išsivystymo atveju Ilgalaikis antitrombozinis gydymas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, kuriems buvo atlikta AKS. vainikinių arterijų Planuojama kardioversija Kairiojo prieširdžio kateterio abliacija Ūminis išeminis insultas Ūminis hemoraginis insultas Pacientams, sergantiems lėtinė liga inkstų nefarmakologiniai insulto profilaktikos metodai

5 Skilvelių ekstrasistolės Patofiziologija Paplitimas. Diagnozės priežastys. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Skilvelinė parasistolė Patofiziologija Diagnozė Tyrimo apimtis Skilvelinės ekstrasistolės ir parasistolės gydymas SKLVVELINĖS TACHIKARDIJOS Paroksizminė monomorfinė skilvelių tachikardija Patofiziologija Priežastys Diagnozė. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Fascikulinė kairiojo skilvelio tachikardija Patofiziologija Paplitimas. Atsiradimo diagnozės priežastys. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Nuolat pasikartojanti skilvelinė tachikardija Patofiziologija Paplitimas. Diagnozės priežastys. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Polimorfinė skilvelinė tachikardija Priežastys Patofiziologija Diagnozė. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Skilvelių plazdėjimas ir skilvelių virpėjimas 140 5

6 Pacientų, sergančių skilveline tachikardija, gydymas STAIGĖS ŠIRDIES MIRTIS IR SKELVINIO ŠIRDIES RITO SUTRIKIMAI. STAIGOS ŠIRDIES MIRTIES STRATIFIKACIJA. STAIGIOS ŠIRDIES MIRTIES PREVENCIJA Paplitimas. Priežastys Patofiziologija Staigios kardialinės mirties rizikos stratifikacija Staigios kardialinės mirties prevencija PACIENTŲ, TURIŲ SKELVINIŲ ŠIRDIES RITO SUTRIKIMŲ, STEBĖJIMAS DISPENSARINIS 2.5. Įgimti skilvelio širdies ritmo sutrikimai Paveldimas (įgimtas) ilgo QT sindromas Įvadas Epidemiologija Etiologija Klasifikacija ir klinikinės apraiškos Diagnozė Diferencinė diagnozė Gydymas Bendrosios rekomendacijos Medicininis gydymas Kardioverterio-defibriliatoriaus implantacija Kairiosios pusės gimdos kaklelio stebėjimas Epidemiologija Preparatinė profilaktika Diagnozės diferencialas diagnozė Gydymas Bendrosios rekomendacijos Kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimas Gydymas vaistais

7 Profilaktika Dispanserio stebėjimas Nuo katecholaminų priklausoma polimorfinė skilvelių tachikardija Įvadas Epidemiologija Etiologija Klasifikacija Diagnozė Diferencinė diagnozė Gydymas Bendrosios rekomendacijos Gydymas vaistais Kardioverterio-defibriliatoriaus implantacija Kairiojo kaklelio simpatinė denervacija diagnozė Prevencija Diagnostinis stebėjimas Introventifikacija Dispanseris stebėjimas Aritmogeninė displazija -dešinio skilvelio kardiomiopatija Įvadas Epidemiologija Etiologija Klinikinės apraiškos ir klasifikacija Diagnozė Diferencinė diagnostika Gydymas Bendrosios rekomendacijos Kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimas 197 7

8 Gydymas vaistais Radiodažninė abliacija Profilaktika Dispanserinis stebėjimas BRADIARITMIJA: SINUSINIO MAZGO DISFUNKCIJA, SKLVVELIŲ ANTIO BLOKAS 3.1. Apibrėžimas ir klasifikacija Bradiaritmijų paplitimas ir priežastys Epidemiologija Patomorfologija Etiologija Patofiziologija Bradiaritmijų klinikinės ir elektrokardiografinės apraiškos Klinikinės apraiškos Sinusinio mazgo disfunkcijos elektrokardiografinės apraiškos Atrioventrikulinės blokados elektrokardiografinės apraiškos Klinikinės ir instrumentinė diagnostika bradiaritmijos Pacientų tyrimo užduotys ir taikomi diagnostikos metodai Išorinė elektrokardiografija Ilgalaikis EKG stebėjimas Fizinio krūvio testas Farmakologiniai ir funkciniai tyrimai Miego sinuso masažas Pasyvus ilgalaikis ortostatinis testas Adenozino testas Atropino testas Elektrofiziologiniai širdies tyrimai Natūrali bradiaritmijų eiga ir prognozė Bradiaritmijų gydymas Bradiaritmijų gydymas

9 1. SUPRAVENTRIKULINIAI ŠIRDIES RITO SUTRIKIMAI Prie supraventrikulinio arba supraventrikulinio širdies ritmo sutrikimų priskiriamos aritmijos, kurių šaltinis yra virš His ryšulio šakų: sinusiniame mazge, prieširdžių miokarde, plaučių venos angos , taip pat atrioventrikulinėje (AB) jungtyje (AV mazgas arba bendras His pluošto kamienas). Be to, supraventrikulinė apima aritmijas, atsirandančias dėl nenormalių atrioventrikulinių takų širdyje (Kento ryšulių arba Maheimo skaidulų) veikimo. Atsižvelgiant į klinikinių ir elektrokardiografinių pasireiškimų pobūdį, supraventrikulinės aritmijos skirstomos į tris pogrupius: supraventrikulinė ekstrasistolė, pagreitėjęs supraventrikulinis ritmas, supraventrikulinė tachikardija, įskaitant prieširdžių plazdėjimą ir virpėjimą. klinikinė praktika ir pastebima įvairaus amžiaus žmonėms. Įvairios širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (IHD, hipertoninė liga, kardiomiopatija, širdies vožtuvų liga, miokarditas, perikarditas ir kt.), endokrininės ligos, taip pat bet kokių kitų organų ir kūno sistemų ligos, kurias lydi širdies apraiškos. Iš pažiūros sveikiems asmenims SVE gali sukelti emocinis stresas, intensyvus fizinis aktyvumas, intoksikacija, kofeino, stimuliatorių, alkoholio, rūkymo, įvairių 9

10 vaistai, kraujo elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimai Apibrėžimas ir klasifikacija Supraventrikulinė ekstrasistolė (SVE) vadinama priešlaikine (normalaus sinusinio ritmo atžvilgiu) elektrine širdies aktyvacija, kurią sukelia impulsai, kurių šaltinis yra prieširdžiuose, plaučių ar kavalinėse venose (jų santakose prieširdyje), taip pat AV jungtyje. NVE gali būti pavienis arba suporuotas (dvi ekstrasistolės iš eilės), taip pat turėti aloritmijos pobūdį (dvi-, tri-, kvadrihemenija). Atvejai, kai SVE atsiranda po kiekvieno sinuso komplekso, vadinami supraventrikuline bigemija; jei atsiranda po kas antro sinuso komplekso su trigemenija, jei po kas trečio kvadrigemenijos ir kt. SVE atsiradimas iki visiško širdies repoliarizacijos pabaigos po ankstesnio sinuso komplekso (t. y. T bangos pabaigos), vadinamas vadinamuoju. „ankstyvasis“ NJE, kurio konkretus variantas yra „P ant T“ tipo NJE. Priklausomai nuo aritmogeninio SVE šaltinio vietos, išskiriama: prieširdžių ekstrasistolė, ekstrasistolė iš kavalinių ir plaučių venų žiočių, ekstrasistolė iš AV jungties Patogenezė kartu su jų veikimo potencialo (AP) pasikeitimu. Atsižvelgiant į elektrofiziologinių sutrikimų pobūdį atitinkamose širdies dalyse, SVE gali atsirasti pagal trigerinio aktyvumo mechanizmą (sutrikusi repoliarizacijos procesai 10

11 ląstelių 3 arba 4 PD fazėje), nenormalus automatizmas (lėtos ląstelių depoliarizacijos pagreitėjimas 4 PD fazėje) arba pakartotinis sužadinimo bangos įėjimas (re-entry) Diagnozė, diferencinė diagnostika SVE diagnozė yra remiantis standartinės EKG analize . Esant prieširdžių ekstrasistolijai, EKG registruojamos P bangos, priešlaikinės, palyginti su numatomomis sinusinės kilmės P bangomis, kurios skiriasi nuo pastarųjų savo morfologija (1 pav.). I P E I S ChPEG V 1 V 1 A 2 V 2 A 1 V 1 1 V 1 1. Prieširdžių ekstrasistolė. Pavadinimai: IS sankabos intervalas prieširdžių ekstrasistolės (PE), PEP po ekstrasistolės pauzė, TPEG transesofaginė elektrograma, A prieširdžių virpesiai, V skilvelių virpesiai, indeksas 1 rodo sinusinės kilmės elektrinius signalus, 2 indeksas PE elektrinius signalus. Šiuo atveju intervalas tarp ekstrasistolinės P bangos ir prieš tai buvusios sinusinio ritmo P bangos paprastai turi griežtai fiksuotą reikšmę ir vadinamas 11 prieširdžių „sujungimo intervalu“.

12 ekstrasistolių. Kelių prieširdžių ekstrasistolių P bangų morfologinių variantų su skirtingais sujungimo intervalais buvimas rodo aritmogeninių šaltinių gausą prieširdžių miokarde ir vadinama politopine prieširdžių ekstrasistolija. Kitas svarbus diagnostinis požymis – vadinamoji „nepilna“ kompensacinė pauzė po prieširdžių ekstrasistolės. Tokiu atveju bendra prieširdžių ekstrasistolės ir pauzės po ekstrasistolinės pauzės (intervalas tarp ekstrasistolės P bangos ir pirmosios paskesnės sinuso susitraukimo P bangos) trukmė turi būti mažesnė nei du spontaniški širdies ciklai. sinusinio ritmo (1 pav.). Priešlaikinės P bangos kartais gali atsirasti ant T bangos (vadinamoji "P ant T" ekstrasistolė), rečiau - ant ankstesnio susitraukimo QRS komplekso, todėl jas sunku nustatyti EKG. Tokiais atvejais transesofaginių ar endokardo elektrokardiogramų įrašai leidžia atskirti prieširdžių ir skilvelių elektrinio aktyvumo signalus. Išskirtinis ekstrasistolių iš AV jungties bruožas yra priešlaikinių QRST kompleksų registravimas be P bangų prieš juos. Šių ekstrasistolių variantų prieširdžiai aktyvuojami retrogradiškai, todėl P bangos dažniausiai persidengia su QRS kompleksais, kurie, kaip taisyklė, turi nepakitusią konfigūraciją. Retkarčiais P bangos su ekstrasistolėmis iš AV sankryžos registruojamos artimiausioje QRS komplekso kaimynystėje, joms būdingas neigiamas II ir avf laidų poliškumas. Atlikti diferencinę diagnozę tarp ekstrasistolės iš AV mazgo ir bendro His pluošto kamieno, taip pat tarp prieširdžių ekstrasistolių ir ekstrasistolių iš tuščiavidurių ar plaučių venų žiočių galima tik remiantis intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo rezultatais. 12

13 Daugeliu atvejų elektriniai impulsai iš SVE į skilvelius perduodami per AV jungtį ir His-Purkinje sistemą, o tai elektrokardiogramoje pasireiškia normalia (nepakeista) QRST komplekso konfigūracija. Priklausomai nuo pradinės širdies laidumo sistemos funkcinės būklės ir prieširdžių ekstrasistolių priešlaikiškumo laipsnio, pastarąją gali lydėti tam tikri laidumo procesų sutrikimų pasireiškimai. Jei impulsas iš NVE, patenkantis į AV jungties ugniai atsparų laikotarpį, yra užblokuotas ir nėra nukreipiamas į skilvelius, jie kalba apie vadinamąjį. „Užblokuota“ supraventrikulinė ekstrasistolija (2-A pav.). Dažnas užblokuotas SVE (pavyzdžiui, kaip bigemija) gali pasirodyti EKG su vaizdu, panašiu į sinusinę bradikardiją, ir gali būti klaidingai laikomas stimuliavimo indikacija. Priešlaikinis prieširdžių impulsas, pasiekiantis vieną iš His ryšulio kojų, esant atsparumui ugniai, sukelia elektrokardiografinio laidumo sutrikimo modelio susidarymą su atitinkama QRS komplekso deformacija ir išsiplėtimu (2-B pav.). A. B. 2 pav. Prieširdžių ekstrasistolės. 13

14 A. blokuota prieširdžių ekstrasistolija (PE), B. PE su sutrikusiu laidumu į skilvelius (His pluošto dešinės kojos blokada). SVE, lydimas EKG sutrikusio laidumo į skilvelius, turi būti atskirtas nuo skilvelių ekstrasistolės. Šiuo atveju supraventrikulinę aritmijos genezę rodo šie požymiai: 1) P bangų buvimas prieš ekstrasistolinius QRS kompleksus (įskaitant sinuso komplekso T bangos formos ir (arba) amplitudės pasikeitimą prieš ekstrasistolę). P iki T tipo SVE); 2) neišsamios kompensacinės pauzės atsiradimas po ekstrasistolės, 3) būdingas „tipinis“ EKG dešinės arba kairiosios His pluošto šakos blokados variantas (pavyzdys: NVE, lydimas dešinės His pluošto šakos blokados). , M formos QRS komplekso forma švino V1 ir EOS nukrypimas yra būdingi širdžiai į dešinę) VAE gydymas dažniausiai yra besimptomis arba pasireiškia nedaug simptomų. Kartais pacientai gali skųstis širdies plakimu, sutrikusiu širdies darbu. Šios širdies aritmijos formos neturi savarankiškos klinikinės reikšmės. Asimptominės SVE gydymo nereikia, nebent tai yra įvairių formų supraventrikulinės tachikardijos, taip pat plazdėjimo ar prieširdžių virpėjimo veiksnys. Visais šiais atvejais gydymo taktikos pasirinkimą lemia užfiksuotų tachiaritmijų tipas (žr. atitinkamus skyriaus skyrius). Politopinės prieširdžių ekstrasistolės aptikimas su didele tikimybe rodo struktūrinius prieširdžių pokyčius. Šiems pacientams reikalingas specialus tyrimas, siekiant atmesti širdies ir plaučių patologiją. 14

15 Tais atvejais, kai SVE lydi stiprus subjektyvus diskomfortas, kaip simptominę terapiją galima naudoti β adrenoblokatorius (pageidautina skirti ilgai veikiančius kardioselektyvius vaistus: bisoprololį, nebivilolį, metoprololį) arba verapamilį (vaistų dozės nurodytos 1 lentelė). Esant blogam subjektyviam NZhE toleravimui, galima naudoti raminamuosius (valerijono, motininės žolės, novopasito tinktūrą) arba raminamuosius. 1 lentelė. Antiaritminių vaistų, vartojamų reguliariai per burną, dozės Vaistų klasė * I-A I-B I-C II III IV Širdies glikozidai Inhibitorius Jei dabartinis SU Vaisto pavadinimas Vidutinė vienkartinė dozė (g) Vidutinė paros dozė (g) Didžiausia paros dozė (g) Chinidinas 0,2 0,4 0,8 1,2 2,0 prokainamidas 0,5 1,0 2,0 4,0 6,0 dizopiramidas 0,1 0,2 0,4 0,8 1,2 aymalinas 0,05 0, 15 0,3 0,4 meksiletinas 0,1 0,2 0,10 . 0,5 Etmozinas 0,2 0,6 0,9 1,2 Etacizinas 0,05 0,15 0,3 Propafenonas 0,15 0,45 0,9 1,2 Allapininas 0,025 0,075 0,125 0,3 Propranololis ** Atenololis ** Metoprololis ** Bisoprololis ** Nebivalolis ** 0,01 0,02 0,0125 0,025 0,025 0,05 0,0025 0,005 0,0025 0,005 0,0025 0,005 0,0025 0,0 0,0 0,005 Amino .15 0.1 0.2 0.005 0.01 0.005 0.6 per dienas / toliau 0.2 0.4 0.12 0.25 0.3 0.02 0,01 1,2 soties metu Dronedaronas 0,4 0,8 0,8 Sotalolis 0,04 0,16 0,16 0,32 0 ,64 Verapamilis 0,04 0,08 0,24 0,32 0,48 Diltiazemas 0,48 Neklasifikuotas Diltiazemas .0801. 0,125 0,25 mg 0,125 0,75 mg ir ivabradinas 0,0025 0,005 0,005 0,01 0,15 Pastabos: * pagal į E. Vaughan-Williams klasifikaciją, modifikuotą D. Harrisono; ** beta adrenoblokatorių, vartojamų širdies aritmijų gydymui, dozės paprastai yra mažesnės nei vartojamos gydant vainikinių arterijų nepakankamumą ir arterinę hipertenziją; 15

16 Vaistų klasė * Vaistų pavadinimas Vidutinė vienkartinė dozė (g) Vidutinė paros dozė (g) Didžiausia paros dozė (g) & nustatoma pagal vaisto koncentracijos kraujyje vertinimo rezultatus; SU sinusinis mazgas Pagreitėję supraventrikuliniai ritmai Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Pagreitėję supraventrikuliniai ritmai (SVR) klinikinėje praktikoje yra gana reti, nes dažniausiai būna besimptomiai. HRVR dažniau pasireiškia jauniems suaugusiems, kuriems nėra širdies ligos požymių. Dauguma bendra priežastis HRHR yra autonominio širdies darbo chronotropinio reguliavimo pažeidimas nervų sistema. Sinusinio mazgo disfunkcija gali prisidėti prie HRMS atsiradimo. Pacientams, vartojantiems širdies glikozidus, ŠSD pasireiškimas gali būti vienas iš apsinuodijimo glikozidais apraiškų Apibrėžimas ir klasifikacija Sąvoka „pagreitėjęs supraventrikulinis ritmas“ reiškia tris ar daugiau iš eilės širdies plakimų, kurių dažnis yra didesnis nei įprastas sinusinis ritmas, bet ne. viršija 100 per minutę, kai aritmijos šaltinis yra už sinusinio mazgo, bet virš His ryšulio šakų, būtent: prieširdžiuose, plaučių ostiume. tuščiosios venos arba AV jungtyje. Priklausomai nuo negimdinio šaltinio vietos, HRVR skirstomas į dvi grupes: 1) pagreitintas. prieširdžių ritmas, kuri taip pat apima pagreitėjusius ritmus iš plaučių / tuščiavidurių venų, tekančių į prieširdžius; 2) pagreitinti ritmai iš AV jungties. 16

17 Patogenezė Patogenetiniai ŠSD mechanizmai yra normalaus automatizmo padidėjimas (spontaninės diastolinės depoliarizacijos pagreitėjimas, t. y. 4-os AP fazės sutrumpėjimas) arba patologinio automatizmo atsiradimas atskiruose prieširdžių kardiomiocituose, tam tikrose plaučių ar/kaula venų raumenų skaidulose. specializuotos AV jungties ląstelės Diagnozė Diagnozė įvairių variantų HRAS yra pagrįstas EKG analize. Pagreitėjusiems prieširdžių ir plaučių tuščiosios venos ritmams būdingas pakitęs P bangos modelis, kuris yra prieš normalų QRS kompleksą. Esant pagreitėjusiam ritmui nuo AV jungties, sinusinės kilmės P bangos gali sutapti su QRS kompleksais, o dėl retrogradinės prieširdžių aktyvacijos atsiradusias P bangas gali būti sunku atskirti EKG, nes jos sutampa su ankstesniais QRS kompleksais, kurie tuo pačiu metu. turėti normalią formą (.3 pav.). P P P P P II III AVF P P A A A EGPP 3. Pagreitintas AV jungties ritmas. Pavadinimai: EGPP dešiniojo prieširdžio endokardo elektrograma. Sinusinės kilmės P banga (rodoma pirmąja rodykle) registruojama prieš 2-ąjį QRS kompleksą. Likusiuose kompleksuose prieširdžiai aktyvuojami retrogradiškai, o tai EGPP pasireiškia A potencialais, atsirandančiais fiksuotu intervalu po kiekvieno QRS komplekso. Išorinėje EKG šiuose laiduose sunku nustatyti retrogradinio prieširdžių sužadinimo požymius (rodomi rodyklėmis). 17

18 Gydymas Pagreitėjusiems supraventrikuliniams ritmams specialaus gydymo paprastai nereikia. Esant užsitęsusiems, simptominiams aritmijos epizodams, gali būti rekomenduojama vartoti β adrenoblokatorius (pirmybę reikėtų teikti ilgai veikiančiiems kardioselektyviems vaistams: bisoprololiui, nebiviloliui ir metoprololiui) arba nehidroperidininius kalcio antagonistus (verapamilį ir diltiazemą). Preparatų dozės nurodytos tab. 1. Esant blogai subjektyviai tolerancijai ŽSD, galima vartoti raminamuosius (valerijono, motininės žolės, novopasito tinktūras, raminamųjų grupės vaistus ir kt.). Su neefektyvumu gydymas vaistais užsitęsę simptominiai ŠSD epizodai, galima aritmijos šaltinio abliacija kateteriu ir (arba) AV jungtys. Supraventrikulinė tachikardija apima šią tachikardiją: sinusinę tachikardiją, sinoatrialinę reciprokinę tachikardiją, prieširdžių tachikardiją (įskaitant prieširdžių plazdėjimą), AV mazginę abipusę tachikardiją, tachikardiją su išankstinio sužadinimo sindromais: ortodrominę reciprokinę fizikinę rečikardiją, antitrikalinę reciprokinę tachikardiją ir tachikardiją. 18

19 Specialusis klinikinė forma SVT yra prieširdžių plazdėjimo ir (arba) virpėjimo derinys su skilvelių išankstinio sužadinimo sindromu, kuris aprašytas atskirame skyriaus skyriuje (žr. toliau) Sinusinė tachikardija Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Sinusinė tachikardija yra fiziologinio atsako forma. kūno fizinio ir emocinio streso, nėra patologija, registruotas su sveikų žmonių nepriklausomai nuo amžiaus ir lyties. Klinikinėmis aplinkybėmis sinusinė tachikardija gali būti simptomas ir (arba) kompensacinis mechanizmas dėl įvairių patologinės būklės: karščiavimas, hipoglikemija, šokas, hipotenzija, hipoksija, hipovolemija, anemija, treniruotės praradimas, kacheksija, miokardo infarktas, embolija plaučių arterija, kraujotakos nepakankamumas, hipertireozė, feochromocitoma, nerimas ir kt. Sinusinę tachikardiją taip pat gali sukelti alkoholis, kava ir arbata, „energetiniai“ gėrimai, simpatomimetinių ir anticholinerginių vaistų vartojimas, kai kurie psichotropiniai, hormoniniai ir. antihipertenziniai vaistai ir toksinių medžiagų poveikis. Nuolatinės sinusinės tachikardijos epizodai gali būti registruojami kelias dienas ir net savaites po kateterio / intraoperacinės abliacijos prieširdžiuose ir skilveliuose dėl autonominio širdies ganglioninio rezginio pažeidimo. Nuolatinė be priežasties sinusinė tachikardija arba vadinamoji. lėtinė netinkama sinusinė tachikardija yra reta, daugiausia moterų Apibrėžimas ir klasifikacija Sinusinė tachikardija apibrėžiama kaip sinusinis ritmas, kurio dažnis didesnis nei 100 dūžių per minutę. 19

20 Lėtinė netinkama sinusinė tachikardija vadinama nuolatine sinusine tachikardija ramybės būsenoje ir (arba) neadekvačiai dideliu širdies susitraukimų dažnio padažnėjimu su minimaliu fiziniu ir emociniu stresu, nesant matomų šio reiškinio priežasčių. vagalinis poveikis širdžiai. Rečiau sinusinės tachikardijos priežastis gali būti struktūrinė, įskaitant. uždegiminiai pokyčiai miokarde, supančioje dešiniojo prieširdžio širdies stimuliatoriaus veiklos zoną. Gali atsirasti lėtinė netinkama sinusinė tachikardija pirminis pažeidimas sinusinio mazgo širdies stimuliatoriaus ląstelės arba autonominės nervų sistemos reguliavimo pažeidimas Diagnozė Sinusinės tachikardijos diagnozė nustatoma remiantis EKG paspartėjusiu (daugiau nei 100 per minutę) širdies susitraukimų dažniu, nesant jokių pakitimų. P bangų ir QRS kompleksų reguliarumas ir konfigūracija. Būdingas sinusinės tachikardijos požymis yra anamnezės duomenys arba EKG stebėjimas, rodantis laipsnišką širdies susitraukimų dažnio padidėjimą ir mažėjimą, ty jo neparoksizminį pobūdį (2 lentelė). 2 lentelė. Supraventrikulinės tachikardijos diferencinė diagnostika Tachiaritmijos tipas P banga Interv. PR/RP sinusas identiškas P PR

21 Tachiaritmijos tipas P banga Intervalų santykis. PR/RP Prieširdžių tachikardija AVURT: 1) tipinė (lėtai), 2) netipinė (lėtai), 3) netipinė (lėta) DALIS (p. Makhaima) Prieširdžių plazdėjimas: 1) tipinis, dažnas "prieš laikrodžio rodyklę" variantas, 2) tipinis, retas „pagal laikrodžio rodyklę“ variantas 3) netipinis Skirtingai nuo sinusinio ritmo P bangos – dažniausiai nematomas – neg. R atitinkamai. II, III, avf - neg. R atitinkamai. II, III, avf - neg. P atitinkamai II, III, avf - neg. P atitinkamai II, III, avf - neg. P atitinkamai II, III, avf - neg. bangos F atitinkamai. II, III, avf – teigiamas. bangos F atitinkamai. II, III ir avf – banginis prieširdžių aktyvumas Gali skirtis, priklauso nuo AV vėlavimo laipsnio PR>RP, VA 70 ms PR RP, RP>70ms PR<

22 Tachiaritmijos tipas P banga Intervalų santykis. PR/RP Prieširdžių virpėjimas – netaisyklingos skirtingos morfologijos f bangos Neturi diagnostinės vertės QRS kompleksai Normali konfigūracija, absoliučiai netaisyklingi Kiti požymiai Visada atsiranda esant skirtingam AV laidumo dažniui Lentelės paaiškinimai: AVNRT atrioventrikulinio mazgo abipusė tachikardija, PORT paroksizminė ortodrominė reciprokinė tachikardija DALIS paroksizminė antidrominė abipusė tachikardija, LBBB kairiojo pluošto šakos blokada, EOS elektrinė širdies ašis Diferencinė diagnostika Sinusinė tachikardija turi būti atskirta nuo sinoatrialinės abipusės tachikardijos (SART). Skirtingai nuo SART, sinusinei tachikardijai nebūdinga paroksizminė eiga su staigiu aritmijos pradžia ir pabaiga (taip pat žr. atitinkamą skyriaus skyrių). Kartais, esant didelio dažnio sinusinei tachikardijai (daugiau nei 150 dūžių per minutę), P bangos gali sutapti su ankstesnių dūžių T bangomis ir jų nematyti standartinėje EKG. Tokiu atveju būtina atlikti sinusinės tachikardijos diferencinę diagnozę su kitais įprastais SVT (pirmiausia prieširdžių, AV mazgo ir ortodromine abipuse tachikardija). Diagnozei patikslinti rekomenduojama atlikti vadinamąją. „vagaliniai“ tyrimai (Valsalva, miego sinusų masažas, Ashner), taip pat transesofaginės prieširdžių elektrogramos registravimas Gydymas Sinusinė tachikardija paprastai nereikalauja specifinio gydymo. Gydymas turi būti skirtas pašalinti aritmijos priežastį, kuri, kaip taisyklė, atkuria normalų sinusinio ritmo dažnį (mesti rūkyti, gerti alkoholį, gerti stiprią arbatą, kavą, atšaukti simpatomimetikus, jei reikia, koreguoti hipovolemiją , gydo karščiavimą ir kt.). Tais atvejais, kai sinusinė tachikardija provokuoja krūtinės anginos priepuolius, prisideda prie kraujotakos nepakankamumo progresavimo arba sukelia ryškų 22

Esant subjektyviam diskomfortui, rekomenduojamas simptominis gydymas β adrenoblokatoriais (pirmenybė turėtų būti teikiama ilgai veikiančių kardioselektyvių vaistų: nevibilolio, bisoprololio, metoprololio), nedihidropiridino kalcio antagonistų (verapamilio, diltiazemo), ivabradino (digoksino) dozės nurodytos 1 lentelėje). Retais atvejais, esant stipriai simptominei sinusinei tachikardijai, atspariai vaistų terapijai, pacientams patartina atlikti sinusinio mazgo radijo dažnio kateterio abliaciją (arba modifikaciją), įrengiant nuolatinį širdies stimuliatorių Sinoatrialinė abipusė tachikardija Epidemiologija -3% registruotų SVT ), atsiranda bet kuriame amžiuje. SART dažniau nei kiti SVT nustatomi pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis (ŠKL, hipertenzija, kardiomiopatija ir kt.) Apibrėžimas SART yra paroksizminė (paroksizminė) supraventrikulinė tachikardija, kurios pagrindinis patogenetinis mechanizmas yra pulso atsinaujinimas. (pakartotinis įėjimas), realizuotas dešiniojo prieširdžio sinusinio mazgo ir gretimo miokardo srityje. Patogenezė Žodžio „abipusis“ buvimas SART pavadinime, kaip ir kitais atvejais, rodo, kad patogenetinis aritmijos mechanizmas yra impulso pakartotinis įėjimas (re-entry). 23

24 SART atsiranda dėl struktūrinio ir funkcinio impulsų laidumo nevienalytiškumo sinusiniame mazge ir aplinkiniame dešiniojo prieširdžio miokarde Diagnozė, diferencinė diagnozė SART diagnozė nustatoma remiantis EKG analize. privaloma atsižvelgti į aritmijos atsiradimo ir pabaigos pobūdį. Anatominis SART šaltinio artumas prie sinusinio mazgo daro jo elektrokardiografinį vaizdą identišką sinusinei tachikardijai. Esminis skirtumas tarp SART yra aiškiai paroksizminė aritmijos eiga su staigiu priepuolių atsiradimu ir vienodai staigiu priepuolių nutraukimu (žr. 2 lentelę). Kitas skirtumas tarp SART ir sinusinės tachikardijos yra tas, kad spontaninius paroksizmus visada išprovokuoja prieširdžių ekstrasistolės, o elektrofiziologinio tyrimo sąlygomis SART priepuolius gali sukelti ir nutraukti prieširdžių elektrinė stimuliacija (4 pav.). Širdies susitraukimų dažnis vartojant SART paprastai yra mažesnis nei esant kitoms supraventrikulinėms tachikardijoms ir dažniausiai būna per minutę. 24

25 SART indukcija stimuliuojant prieširdžius SART sustabdymas stimuliuojant prieširdžius R Sinusinis ritmas R TPE 4 pav. Paroksizminės sinoatrialinės tachikardijos (SART) sukėlimas ir palengvinimas, kai širdies susitraukimų dažnis = 140 per minutę, dažnai stimuliuojant prieširdžius. Pavadinimai: TPEG transesofaginė elektrograma; raudonos rodyklės rodo P bangas SART metu, identiškos formos P bangoms sinusiniame ritme. Pacientai gali skųstis ritmingo širdies plakimo priepuoliais, kurie paprastai praeina be reikšmingų hemodinamikos sutrikimų požymių. Gydymas Sarkoidozę galima nutraukti atliekant „vagalinius“ tyrimus, transesofaginį prieširdžių stimuliavimą, taip pat į veną leidžiant adenoziną (ATP), izoptiną, esmololis, propranololis arba digoksinas (vaistų dozės nurodytos 3 lentelėje). 3 lentelė. Antiaritminių vaistų, skirtų vartoti į veną, dozės ir vartojimo grafikai. Vaistai * Adenozinas (ATP) Farmakologinė grupė Endogeninis nukleozidas, ultratrumpai veikiantis adenozino receptorių agonistas Dozės, schemos ** 3 mg 2 sekundes, jei reikia, pakartotinai vartoti po 2 min. 6 mg per 2 sekundes, jei reikia, po 2 min. 12 mg per 2 sekundes 25

26 Vaistai * Amiodaronas Vernakalantas Digoksinas Verapamilis Lidokainas Magnio sulfatas Nibentanas *** Niferidilis *** Farmakologinės grupės III klasės vaistas ir III klasės vaistas ir Širdies glikozidas L tipo kalcio kanalų blokatorius I-B klasės vaistas ir kalcio išsiskyrimo iš sarkoplazminio tinklo inhibitorius III klasė vaistas ir III klasės vaistas ir dozės, tvarkaraščiai ** 5 mg/kg min. Tolesnis lašinimas: 150 mg / 10 min., po to 360 mg / 6 val., 540 mg / 18 val. Jei reikia, kitą dieną tęskite lašelinę infuziją 0,5 mg / min greičiu. 3 mg / kg boliusas 10 min. Jei reikia, po 15 min. antrojo boliuso suleidimas po 2 mg/kg per 10 minučių 0,25 1 mg į veną srovele arba lašeliniu būdu (dozė parenkama individualiai) 5 10 mg per 5 minutes mg per 3 5 minutes, jei reikia, vėliau lašinamas 2 mg per dieną min 2 4 g lėtai, kontroliuojant kraujospūdį. Jei hipotenzijos nėra, prireikus dozę galima padidinti iki 6 10 g 0,125 mg/kg per 3 5 minutes. Jei reikia, vėl įvedimas po 15 minučių. (jei QT trukmė neviršija 500 ms) 10 mcg/kg 5 minutes. Jei reikia, pakartotinės injekcijos ir 15 minučių intervalas. (jei QT trukmė neviršija 500 ms) prieš nutraukiant arba iki bendros 30 mcg/kg dozės I-A klasės prokainamido ir mg min., kai AKS kontroliuojamas Propafenonas I-C klasės vaistas ir 2 mg/kg 15 min. Propranololis β- blokatorius trumpo veikimo 0,1 mg / kg minučių, kontroliuojant kraujospūdį Sotalolis Esmololis III klasės vaistas &, β-adrenoblokatorius ultratrumpai veikiantis β-adrenoblokatorius mg 20 minučių kontroliuojant kraujospūdį. Jei reikia, vėl įvedimas po 6 valandų In/in infuzija 0,5 mg/kg 1 min (įsotinamoji dozė), po to 0,05 mg/kg/min 5 min.; Jei poveikio nėra, įsotinamoji dozė kartojama kas 5 minutes, o palaikomoji dozė padidinama 0,05 mg/kg/min intensyviosios terapijos skyriaus sąlygomis, vėliau stebint pacientus 24 valandas ir pagal E klasifikaciją. Vaughan-Williams modifikuojant D. Harrison Siekiant išvengti simptominių aritmijos epizodų, patartina vartoti β adrenoblokatorius, verapamilį arba digoksiną (vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). Nesant šių vaistų poveikio, rekomenduojama vartoti antiaritminius vaistus

27 klasės (propafenonas, allapininas, etacizinas ir kt., vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). Esant neveiksmingam prevencinei vaistų terapijai, įmanoma aritmijos šaltinio abliacija kateteriu. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad šiluminės žalos padarymas šalia sinusinio mazgo yra susijęs su ūmių ir uždelstų jo disfunkcijos pasireiškimų rizika. Įvairios širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (hipertenzija, vainikinių arterijų liga, miokarditas, širdies ydos ir kt.), taip pat lėtinės bronchopulmoninės ligos turi polinkį į PT atsiradimą. Klinikinėje praktikoje dažnai fiksuojamas jatrogeninis PT, kurio priežastis – chirurginės / kateterio operacijos prieširdžiuose. Žinoma, kad prie PT atsiradimo gali prisidėti apsinuodijimas alkoholiu ir narkotikais, endokrininės ligos (tirotoksikozė, feochromocitoma ir kt.), taip pat antsvoris, miego apnėja, kraujo elektrolitų ir rūgščių-šarmų sutrikimai. Daugiažidininis PT dažniausiai fiksuojamas pacientams, sergantiems lėtine plaučių širdimi dėl ilgalaikių persistuojančių bronchopulmoninių ligų, tačiau jis taip pat gali apsunkinti lėtinio kraujotakos nepakankamumo, ūminio miokardo infarkto eigą, būti intoksikacijos rusmenės ir kitų toksinių poveikių pasekmė. širdis Apibrėžimas ir klasifikacija Prieširdžių tachikardija vadinama supraventrikuline tachikardija , kurios aritmogeninis šaltinis/šaltiniai yra lokalizuoti prieširdžių miokarde. 27

28 Prieširdžių tachikardijos (AT) skirstomos į vadinamąją „židininę“ TA, kilusią iš riboto prieširdžių ploto, ir vadinamąją „makro-re-entry“ TA dėl sužadinimo bangų cirkuliacijos. prieširdžiuose aplink dideles anatomines struktūras. Pastarieji taip pat vadinami prieširdžių plazdėjimu ir bus aprašyti atitinkamame skyriaus skyriuje. Atsižvelgiant į aritmogeninių vietų skaičių prieširdžiuose, židininės tachikardijos skirstomos į monofokalinę PT (vienintelis aritmijos šaltinis) ir daugiažidininę PT (3 ar daugiau aritmogeninių zonų prieširdžių miokarde). Dauguma (apie 70%) židininių PT atsiranda iš dešiniojo prieširdžio, dažniausiai iš pasienio keteros srities, tarpprieširdinės pertvaros, trišakio žiedo srities ir vainikinio sinuso angos. Kiek rečiau pasitaiko kairiojo prieširdžio PT šaltinių lokalizacijos, tarp kurių vyrauja tachikardijos iš plaučių venų.Patogenezė PT gali būti pagrįsta įvairiais struktūriniais ir funkciniais prieširdžių miokardo pokyčiais. Dažniausias patofiziologinis PT mechanizmas yra „sužadinimo pakartotinis įėjimas“ (re-entry). Rečiau PT patogenetiniai mechanizmai yra nenormalus automatizmas arba trigerinis aktyvumas Diagnozė PT diagnozė nustatoma remiantis EKG analize. Židinio PT atveju P bangos yra prieš QRS kompleksus, tačiau savo forma visada skiriasi nuo sinusinių bangų, atspindėdamos pakitusią prieširdžių aktyvacijos seką. P bangos morfologijos įvertinimas 12 švino EKG atliekant PT leidžia mums nustatyti numanomą „aritmogeninio“ šaltinio lokalizaciją prieširdžių miokarde. Teigiamos P bangos II, III ir avf laiduose rodo viršutinį prieširdžių (arčiau sinusinio mazgo) ir 28

29 neigiamas dėl apatinio prieširdžio (arčiau vainikinio sinuso ir AV jungties) aritmijos šaltinių lokalizacijos. Teigiamas P bangų poliškumas I ir avl laiduose rodo dešinįjį prieširdžių, o neigiamą kairiojo prieširdžio PT aritmogeninės zonos topografiją. Be to, teigiamos, M formos P bangos V1 laidoje rodo PT šaltinio lokalizaciją kairiajame prieširdyje. Prieširdžių dažnis PT metu paprastai yra per minutę, todėl P bangos dažnai sutampa su ankstesnių kompleksų T bangomis, todėl jas gali būti sunku nustatyti EKG. PQ intervalas gali pailgėti, palyginti su sinusiniu ritmu, dėl dažnio priklausomo laidumo uždelsimo AV sandūroje. Išlaikant AV laidumo santykį 1:1, skilvelių ritmas atitinka prieširdžių ritmą. Tais atvejais, kai PT dažnis viršija vadinamojo AV mazgo Wenckebacho taško lygį (minimalus prieširdžių impulsų dažnis, kai sutrinka AV laidumas į skilvelius 1: 1), šis daugialypiškumas gali keistis. AV laidumo daugialypumo pokytis stebimas ir atliekant diagnostinius vaistų tyrimus, į veną leidžiant atrioventrikulinį laidumą slopinančius vaistus, pvz., ATP (5 pav.). Pateiktos charakteristikos yra susijusios su vadinamaisiais monofocus PT. Reta prieširdžių tachikardijos forma yra daugiažidininė arba chaotinė PT. Jis atsiranda dėl kelių (mažiausiai 3) aritmogeninių židinių prieširdžiuose vienu metu arba nuosekliai funkcionuojant. Elektrokardiografiškai tai pasireiškia P bangomis, kylančiomis nuolat kintančio dažnio (nuo 100 iki 250 per minutę), nuolat keičiančiomis konfigūraciją (bent 3 skirtingi morfologiniai P bangų variantai), atskirtomis viena nuo kitos izoliuotais segmentais. 29

30 In / in ATP II R R R R R R R R R R R R R R R R A III V1 AV laidumas 1:1 AV laidumas 2:1 AV laidumas 3:1 V6 A A A A A A A A A A A A A A A A EGPP 5. Monofocus PT su skirtingais AV laidumo rodikliais. Mėginys su / ATP įvedime. Pavadinimai: dešiniojo prieširdžio EGPP elektrograma, dešiniojo prieširdžio A svyravimai Dauguma PT atsiranda dėl mikrogrįžimo mechanizmo, tai yra, jie yra abipusiai. Netiesioginiai požymiai, rodantys šių aritmijų pasikartojimo mechanizmą, yra tai, kad PT priepuoliams reikia prieširdžių ekstrasistolių, o EPS metu aritmijos priepuolius gali sukelti ir nutraukti prieširdžių elektrinė stimuliacija. Prieširdžių tachikardija pagal eigos pobūdį gali būti paroksizminė (paroksizminė) ir neparoksizminė. Neparoksizminė eiga, kuri yra daug rečiau, gali pasireikšti dviem formomis. Pirmasis yra lėtinė eiga, kai tachikardija nuolat egzistuoja ilgą laiką (kartais mėnesius ir metus), visiškai nesant sinusinio ritmo. Antrasis yra nuolat recidyvuojantis kursas, kurio metu vienodai ilgai trunka 30

31 kartą PT periodus nutraukia keli sinusų susitraukimai, po kurių atsinaujina aritmija. Klinikinės PT apraiškos yra skirtingos ir priklauso nuo ritmo dažnio ir pagrindinės širdies patologijos pobūdžio. Asmenims, kuriems yra rimtų širdies raumenų ar vožtuvų aparato pakitimų, dažnai pasireiškiantys PT, be stipraus širdies plakimo, gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą, kolapso vystymąsi, dusulio atsiradimą ir kiti ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo simptomai. Užsitęsusią neparoksizminę PT eigą dažnai lydi antrinio širdies ertmių išsiplėtimo vystymasis ir lėtinio kraujotakos nepakankamumo simptomų atsiradimas Diferencinė diagnostika Svarbus diagnostinis PT požymis yra dalies prieširdžių impulsų blokados reiškinys. AV mazgas be aritmijos palengvinimo (žr. 2 lentelę). Norint išprovokuoti šį reiškinį, dažniausiai naudojami veiksniai, laikinai pažeidžiantys AV laidumą: „vagaliniai“ testai (Ashner, Valsalva, miego zonos masažas), intraveninis izoptino ar ATP skyrimas, kaip parodyta 1 pav. 5. Daugeliu atvejų, kai PT atsiradimo mechanizmas yra padidėjęs negimdinio automatizmo židinio aktyvumas, vadinamasis. „Automatinis“ PT, papildoma diagnostinė ypatybė – laipsniškas prieširdžių dažnio padidėjimas prasidėjus aritmijai (aritmogeninio židinio atšilimo reiškinys), taip pat laipsniškas jo dažnio mažėjimas prieš PT nutraukimą („aušinimo“ reiškinys). Šie du reiškiniai nėra būdingi abipusėms tachikardijoms, kurios apima didžiąją dalį supraventrikulinių tachikardijų (žr. 2 lentelę). Dažnai svarbi informacija diferencinei PT diagnostikai yra P bangų poliškumo įvertinimas aritmijos metu. 31 charakteristika

32 PT požymis yra teigiamos P bangos II, III, avf laiduose, o tai nebūdinga daugeliui kitų supraventrikulinių tachikardijų. Tais atvejais, kai šiuose EKG laiduose registruojami neigiami P randai, diferencinė PT ir kitų SVT diagnozė turėtų būti pagrįsta kitais požymiais, taip pat transesofagine elektrine prieširdžių stimuliacija. Skubiais atvejais, taip pat esant neefektyviems kitokiems gydymo būdams, aritmiją patartina stabdyti elektrinio impulso terapijos pagalba. Esant „automatiniam“ PT, kad sustabdytų aritmiją, pasirenkami vaistai yra β blokatoriai (esmololis, obzidanas). Rekomenduojamos vaistų dozės nurodytos lentelėje. 3. Pasirinktas pasikartojančio monofokusinio PT metodas yra aritmijos šaltinio kateterinė abliacija, leidžianti didžiajai daugumai pacientų (daugiau nei 90 proc.) pasiekti radikalų gydymą. Esant chaotiškam AT, kateterio abliacijos efektyvumas mažas (apie 70%). Kaip alternatyva kateterio abliacijai, pacientams, sergantiems PT, rekomenduojama profilaktiškai skirti I klasės antiaritminius vaistus (etaciziną, allapininą, propafenoną ir kt.), įskaitant kartu su β adrenoblokatoriais. Galbūt III klasės vaistų vartojimas (sotalolis, dronadaronas, amiodaronas, žr. 1 lentelę). I klasės antiaritminių vaistų skyrimas draudžiamas pacientams, kuriems yra struktūrinio miokardo pažeidimo požymių, nes yra didelė skilvelių aritmogeninio poveikio rizika. Jei yra širdies nepakankamumo (ūminio ar lėtinio) požymių, taip pat sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (40% ir 32

33 mažiau) kaip antiaritminis gydymas gali būti taikomas tik amiodaronas.Skilvelinio ritmo dažniui mažinti sergant PT, patartina vartoti β blokatorius, verapamilį arba digoksiną (vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). reabilitacija Pacientams, sergantiems PT, specialių profilaktikos priemonių nereikia. Prevencinių priemonių ir reabilitacijos programą lemia tik pagrindinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos pobūdis. Kateterinės abliacijos atveju nurodomas fizinio aktyvumo apribojimas 1 savaitei, nesant intervencijos komplikacijų, reabilitacijos priemonių nereikia. , dažniau moterims. Asmenims, neturintiems organinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos požymių, aritmija dažniausiai pasireiškia iki 40 metų, tačiau AVNRT pasitaiko ir vyresnio amžiaus žmonėms. AVNRT pagrįsta vadinamąja AV mazgo „išilgine disociacija“ – dviejų (retai daugiau nei dviejų) variantų (kelių) buvimu AV mazge skirtingų charakteristikų impulsams perduoti.

34 yra struktūriškai ir funkciškai tarpusavyje susiję. Atsižvelgiant į impulsų cirkuliacijos AV mazge pobūdį, išskiriami trys AVNRT tipai: 1) tipinis „lėtai greitas“ arba „lėtas greitas“ variantas: impulsas AV mazge juda anterogradiškai (iš prieširdžių). į skilvelius) „lėtu“ keliu, o nuo skilvelių iki prieširdžių (retrogradinis) – „greituoju“ keliu; 2) netipinis „greitas-lėtas“ arba „greitas-lėtas“ variantas: impulsas AV mazgu juda anterogradiškai „greituoju“ keliu, o retrogradiniu – „lėtu“ keliu; 3) netipiškas „lėtas-lėtas“ arba „lėtas-lėtas“ variantas: impulsas per AV mazgą juda anterogradiškai ir retrogradiškai dviem „lėtais“ keliais Patogenezės ryžiai. 6. Kaip minėta aukščiau, šiuo atveju AV mazge veikia du impulsų perdavimo būdai. Vienas iš būdų, vadinamas greituoju arba β keliu, pasižymi didesniu laidumo greičiu ir ilgesniu efektyviu ugniai atspariu periodu. Kitas AV mazgo kelias yra lėtas arba α-takas, kurio laidumo greitis yra lėtesnis nei β-kelio, ir kurio efektyvus ugniai atsparus laikotarpis yra trumpesnis. Norint atsirasti AVNRT, būtina, kad priešlaikinis prieširdžių impulsas (spontaniška prieširdžių ekstrasistolija, o esant EPS sąlygoms - prieširdžių ekstrasistolija) turėtų kritinę sujungimo intervalo reikšmę, kai β-takas yra atsparumo ugniai būsenoje, ir α-kelio nėra. Dėl to, kad neįmanoma atlikti impulso „greituoju“ keliu, AV laidumas realizuojamas tik „lėtu“ keliu. Šis momentas atsispindi EKG kaip staigus PQ / PR intervalo pailgėjimas (6-A ir 7 pav.), kuris apibūdinamas kaip šuolio reiškinys, turintis svarbią diagnostinę reikšmę (žr. 2 lentelę). 34

136 3.6 Supraventrikulinė ekstrasistolė Viena supraventrikulinė ekstrasistolė Sinusinis mazgas Prieširdžių (P banga) AV mazgas Skilvelinis (QRS) mechanizmas Židininis prieširdžių aktyvumas arba intraatrialinis

Širdies aritmija yra širdies susitraukimų dažnio, ritmo ir sekos pažeidimas. Jo priežastys yra įgimtos anomalijos arba struktūriniai širdies laidumo sistemos pokyčiai sergant įvairiomis ligomis,

RITMO IR LAIDUMO SUTRIKIMAI Širdies laidumo sistema Širdies laidumo sistemos funkcijos: 1. automatizmas 2. laidumas 3. kontraktilumas pirmos eilės širdies stimuliatorius (sinoatrialinis mazgas) širdies stimuliatorius

5 skyrius. Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai iš širdies (įdėjus transstemplinį zondą). Tai suteikia daug galimybių tiksliau diagnozuoti aritmijas, pašalinant esamus diagnostikos apribojimus.

5. INTERVIU APIE SPECIALITETĘ „KARDIOLOGIJA“ TURINYS 1. Alfa blokatoriai gydant arterinę hipertenziją, 2. Kalcio antagonistai gydant arterinę hipertenziją, 3. Antagonistai

Medžiaga pateikiama adresu www.healthquality.ru Sinusinė tachikardija 207/min HR ramybės būsenoje virš 166 dūžių. per min. Pirmąją gyvenimo savaitę širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje yra daugiau nei 179 dūžiai. per min. nuo 2 savaičių iki pirmojo mėnesio pabaigos.

2017 m. gegužės 26 d. Trans-Baikalo teritorijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo 1 priedas 259 BRADIKARDIJŲ SVARBOS PAGALBOS KLINIKINIS PROTOKOLAS Apibrėžimas. Bradikardija arba bradiaritmija

Klausimų sąrašas ruošiantis stojamiesiems egzaminams į mokslo ir pedagoginio personalo mokymo programas abiturientuose Kryptis - 31.06.01 Klinikinės medicinos profilis (orientacija)

EKG paprasta kalba Atul Lutra Vertimas iš anglų kalbos Maskva 2010 TURINYS Santrumpos... VII Pratarmė... IX Padėka... XI 1. Elektrokardiogramos bangų, intervalų ir segmentų aprašymas...1

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA A.N. Bakuleva Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija Chirurginės ir intervencinės aritmologijos centro KLINIKINĖS REKOMENDACIJOS „Supraventrikulinė tachikardija“ Maskva, 2017 m.

HOLTERIO STEBĖJIMAS ŠIRDIES LAIDIMO SUTRIKIMŲ DIAGNOZĖJE

TESTAI savarankiško darbo tema Širdies aritmijos Nurodykite vieną teisingą atsakymą 1. Prieširdžių virpėjimo metu skilvelių sužadinimo ritmas: a) teisingas b) nustatomas širdies stimuliatoriaus ląstelių

Kardiologijos įskaitiniai užsiėmimai Aterosklerozė 1. Šiuolaikinės idėjos apie aterosklerozės etiologiją ir patogenezę. 2. Dislipoproteinemijos tipai. Hiperlipidemijos gydymo principai. 3. Pirminė profilaktika

Dalykos „Neatidėliotinos kardiologijos ir kitos neatidėliotinos būklės“ egzamino klausimai Medicinos fakulteto pavaldiniams 1. Staigi kardialinė mirtis, etiologija, širdies sustojimo patogenezės pagrindai

Klausimai egzaminui disciplinoje „Neatidėliotinos kardiologijos ir kitos neatidėliotinos būklės“ pavaldiniams profilyje „Sporto medicina“ 1. Sportininkų širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinės ypatybės.

Pagal specialybę 14.01.05 - Kardiologija 1. Sisteminės ir plaučių kraujotakos kraujagyslių anatomija, širdies sandara. 2. Širdies laidumo sistemos anatomija. Miokardo elektrofiziologinės savybės ir laidumas

Vaikų aritmijos Paprastas testas 1. Nurodykite amžių, kada vaikams nusistovi sinusinis ritmas: A. Naujagimio laikotarpis B. 21 vaisiaus vystymosi savaitė C. Pirmąją gyvenimo savaitę E. 16 sav.

ATASKAITA apie KUDESAN vartojimo kompleksinėje vaikų širdies aritmijų terapijoje rezultatus. Bereznitskaya V.V., Shkolnikova M.A. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Vaikų širdies ritmo sutrikimų centras

MMA juos. JUOS. Sechenova Fakultetinės terapijos katedra 1 ELEKTROKARDIOGRAFIJA 1. Normali EKG Profesorius Podzolkovas Valerijus Ivanovičius EKG kilmė Srovės, kurias generuoja kardiomiocitai depoliarizacijos metu

Rizikos stratifikacija ir gydymas Tarlovskaya E.I. Ligoninės terapijos katedros profesorius KSMA Ūminis MI VT ir VF dažniausiai išsivysto per pirmąsias 6-12 ligos valandų. Jų tikimybė nepriklauso nuo MI dydžio.Tai

Hipertrofinė kardiomiopatija Atliko 616 grupės mokiniai Leshkevich K.A. ir Ermola A.N. Minskas 2016 m. HCM apibrėžimas - liga, kuriai būdingas specifinių morfofunkcinių pokyčių kompleksas

F.I. Belyalov Širdies aritmijos Septintasis leidimas, pataisytas ir papildytas Medicinos informacijos agentūra Maskva 2017 UDC 616.12-008.318 BBC 54.10 B43 Autorius Belyalov Farid Ismagilevičius

2018 M. MEDICINOS FAKULTETO 5 METŲ STUDENTŲ KONTROLINIAI KLAUSIMAI PARUOŠTI BAIGIAMOJI VIDAUS GYDYTOS SERTIFIKACIJAI (EGZAMINAI) 1. Hipertenzija. Apibrėžimas. Klasifikacija.

LIPEČKO RAJONO SVEIKATOS SKYRIUS GUZOTAS "MEDICINOS PREVENCIJOS CENTRAS" INFORMACINIS BIULETENIS "Širdies aritmija – priežastis galvoti apie ateitį" (gyventojams) LIPEČKAS 2015 SUTARTAS vyr.

1 puslapis iš 4 Klausimai apie specialybę R018 „Širdies chirurgija, įskaitant vaikus“ 1. Širdies ir kraujagyslių chirurgijos raidos istorija. 2. Chirurginis IŠL gydymas. Indikacijos ir kontraindikacijos. Autoveninė

PATVIRTINTA Baltarusijos valstybinio medicinos universiteto II Vidaus ligų katedros posėdyje 2016-08-30, protokolas 1 Katedra, profesorius N.F.Soroka Vidaus ligų testo klausimai Medicinos fakulteto V kurso studentams

Sergant sinuso sindromu II DALIS: IMPLANTAVIMO INDIKACIJOS IR NUOLATINIO širdies stimuliatoriaus MODELIO PASIRINKIMAS ŠKL PACIENTAMS

Nežinoti nėra gėdinga ir nėra žalinga. Niekas negali visko žinoti, gėdinga ir žalinga apsimesti, kad žinai tai, ko nežinai. Tolstojus L.N. Sutrikęs jaudrumas Jaudrumas (batmotropizmas) yra audinio savybė

Klausimai pasirengti ikiklinikiniam praktiniam užsiėmimui 6 „Širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergančių pacientų slaugos ištyrimas. Elektrokardiografija“. 1. Apibrėžkite „elektrokardiografijos“ sąvoką.

QRS IR QT TRUKMĖS REIKŠMĖ GYDANT prieširdžių virpėjimą Yabluchanskiy N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Charkovo nacionalinis universitetas. V.N. Karazinas 14

EKG atlasas: vadovėlis / Yu.V. Schukin, E.A. Surkova, V.A. Dyachkovas. - 2012. - 260 p. 1 Turinys EKG ANALIZĖS SCHEMA SIUSINĖS RITMAS ŠIRDIES PASUKIMAI EKG ĮTAMPOS HIPERTROFIJOS IR PADIDĖJIMOS KAMEROS POKYČIAI

Šiuolaikinės širdies aritmijų terapijos problemos Profesorius Doščicinas Vladimiras Leonidovičius Maskva, 2014 m. lapkričio 13 d. Aritmijų gydymas Gali pabloginti gyvenimo kokybę, pabloginti prognozę, bet gali

EKG analizė „Signalas tau viską pasakys, Kas nubėgo į juostą“ Non multa, sed multum. – Tai ne kiekybė, o kokybė. Plinijus jaunesnis Juostos greitis Įrašant EKG ant milimetrinio popieriaus su

1924 m. Nobelio fiziologijos/medicinos premija skirta Einthovenui už darbą su EKG (1895). 1938 m. JAV ir Didžiosios Britanijos kardiologų draugija pristato krūtinės ląstos laidus (pagal Wilsoną). 1942 – Goldbergeris

9 skyrius: Medicinos mokslai Almukhambetova Rauza Kadyrovna Medicinos mokslų kandidatė, Vidaus ligų katedros docentė 3 Kazachstano nacionalinis medicinos universitetas Zhangelova Sholpan Bolatovna

Medicinos biuletenis 27(334), 2005 m. spalio 26 d. Staigi širdies mirtis (SCD) yra sunkiausia ir negrįžtama širdies ir kraujagyslių ligos apraiška. Tačiau pastaraisiais metais gerokai

MOKYMOSI IR METODINIS VADOVAS apie ELEKTROKARDIOGRAMOS dekodavimo pagrindus medicinos fakulteto studentams Parengė: Doc. kavinė ext. ligos 2 Shtegman O.A. ir kavinės vadovas. funkt. diagnostikas, prof. Matyušinas G.V.

UDC 616.12(035.3) LBC 54.10ya81 А43 01-PRCh-3134 akad. I.P. Pavlovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos: N.N. Nikulina Dr med. mokslai, profesorius;

KAZAKSTANO RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJOS „Sutarta“ Mokslo ir žmogiškųjų išteklių departamento direktorius Medicinos mokslų daktaras, profesorius Teleuovas M.K. 01 DARBO UGDYMO PROGRAMA Specialybėje „Funkcinis

Maksimova Žanna Vladimirovna Terapijos FPC ir PP katedros docentė, Ph.D. Prieširdžių virpėjimas ir (arba) plazdėjimas Paroksizminės ir nuolatinės formos veiksmingų profilaktinių antiaritminių vaistų fone

Laidumo sutrikimų nustatymas naudojant Holterio stebėjimą. xelrod.s., Maskvos medicinos universiteto Kardiologijos klinikos Funkcinės diagnostikos skyriaus vedėjas. JUOS. Sechenovo laidumo sutrikimai

Kardiologijos funkciniai tyrimai V.V. Petriy Funkciniai testai lėtinių vainikinių arterijų ligos formų diagnostikai 24 valandų EKG stebėjimas Testai su dinamine fizine veikla: Bėgimo takelio testas VEM testas Farmakologinis

67 Padėti praktiniam gydytojui M. M. Medvedevui, A. E. Rivinui, M. M. Bermanui, A. A. Savelijevui Holterio elektrokardiogramos stebėjimo galimybės tiriant pacientus, sergančius tachikardija Šiaurės vakarų centras

Širdies aritmijų nustatymas naudojant Holterio EKG stebėjimą: ar tyrimas visada yra informatyvus? xelrod.s., Kardiologijos klinikos Funkcinės diagnostikos skyriaus vedėjas

1 1 sinoatrialinis mazgas 2 atrioventrikulinis mazgas 3 His ryšulėlis 4 dešinės ir kairės ryšulio šakos 5 Purkinje skaidulos 2 - miofilamentai panašūs į somatines dryžuotų raumenų ląsteles - išvystyta T sistema

Rezidentūros specialybės „Kardiologija, įskaitant pediatriją“ testo specifikacija

KARDIOLOGIJOS specialybė: 1. Kardiologijos tarnybos organizavimo ir struktūros pagrindai. 2. Nacionalinės mokyklos mokslininkų kardiologų indėlis į kardiologijos raidą. 3. Pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų formų paplitimas

Disciplinos anotacijos „B 1.V. OD.4 Kardiologija“ specialistų rengimo sritys 2001-05-31 Medicina Specialistų rengimo mokymo programos disciplina 01-05-31 kryptimi. medicinos verslas,

UKRAINOS SVEIKATOS MINISTERIJA Charkovo nacionalinis medicinos universitetas

Šiuolaikinės nuomonės apie širdies ritmo kontrolės strategiją prieširdžių virpėjimo atveju Slastnikova ID, Roitberg G.E. Rusijos nacionalinių tyrimų daktarų tobulinimosi fakultetas

UDC 616.12-008.3 LBC 51.1(2)2 Rekomendacijos Chanty-Mansijsko autonominės Jugros srities medicinos organizacijų gydytojams SVARBOS PAGALBOS DĖL ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMŲ

Skyrius: Kardiologija Almukhambetova Rauza Kadyrovna 3 terapijos stažuočių ir rezidentūros katedros profesorė Kazachstano nacionalinis medicinos universitetas, pavadintas SD Asfendiyarov, Almata, Kazachstano Respublika

Laidumo sutrikimai Ligoninės terapijos skyrius Širdies laidumo sistema SA jungtis Prieširdžių AV jungtis His His-Purkinje sistemos kamieno pluoštas Impulsų laidumo SA mazgas prieširdžių schema

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Archyvas – Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2007 (Įsakymo Nr. 764)

Širdies aritmijos, nepatikslintos (I49.9)

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Ritmo sutrikimai Tai vadinami normalios fiziologinės širdies susitraukimų tvarkos pokyčiais dėl automatizmo, jaudrumo, laidumo ir susitraukimo funkcijų sutrikimo. Šie sutrikimai yra patologinių būklių ir širdies bei susijusių sistemų ligų simptomas ir turi nepriklausomą, dažnai neatidėliotiną klinikinę reikšmę.

Pagal greitosios medicinos pagalbos specialistų reakciją širdies aritmijos yra kliniškai reikšmingos, nes jos kelia didžiausią pavojų ir turi būti koreguojamos nuo pat atpažinimo momento ir, jei įmanoma, prieš paciento transportavimą į ligoninę.

Išskirti trijų tipų periarrest tachikardija: plati QRS tachikardija, siaura QRS tachikardija ir prieširdžių virpėjimas. Tačiau pagrindiniai šių aritmijų gydymo principai yra bendri. Dėl šių priežasčių jie visi sujungiami į vieną algoritmą – tachikardijos gydymo algoritmą.

Protokolo kodas: E-012 „Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai“
Profilis: Skubus atvėjis

Scenos paskirtis: aritmijoms prieš kraujotakos sustojimą reikalingas būtinas gydymas, siekiant išvengti širdies sustojimo ir stabilizuoti hemodinamiką po sėkmingo gaivinimo.

Gydymo pasirinkimas priklauso nuo aritmijos pobūdžio ir paciento būklės.

Būtina kuo greičiau kviesti patyrusio specialisto pagalbą.

Kodas (kodai) pagal TLK-10-10:

I47 Paroksizminė tachikardija

I 47.0 Pasikartojanti skilvelinė aritmija

I47.1 Supraventrikulinė tachikardija

I47.2 Skilvelinė tachikardija

I47.9 Paroksizminė tachikardija, nepatikslinta

I48 Prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas

I49 Kitos širdies aritmijos

I49.8 Kitos patikslintos širdies aritmijos

I49.9 Širdies aritmija, nepatikslinta

klasifikacija

Periarestinės aritmijos (Aritmijos, kurioms gresia širdies sustojimas – APA), ERC, JK, 2000 m.(arba aritmija su smarkiai sumažėjusia kraujotaka)

Bradiaritmija:

sergančio sinuso sindromas;

II laipsnio atrioventrikulinė blokada, ypač II laipsnio Mobitz II tipo atrioventrikulinė blokada;

3 laipsnio atrioventrikulinė blokada su plačiu QRS kompleksu).

Tachikardija:

Paroksizminė skilvelių tachikardija;

Torsade de Pointes;

Tachikardija su plačiu QRS kompleksu;

Tachikardija su siauru QRS kompleksu;

Prieširdžių virpėjimas;

PZhK - didelio pavojaus ekstrasistolės pagal Launą (įstatymą).

Sunki tachikardija. Koronarinė kraujotaka daugiausia vyksta diastolės metu. Esant pernelyg dažnam širdies susitraukimų dažniui, diastolės trukmė labai sutrumpėja, o tai lemia koronarinės kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją. Ritmo dažnis, kuriuo tokie sutrikimai galimi esant siaurai sudėtingai tachikardijai, yra daugiau nei 200 per 1 minutę, o esant plataus sudėtingumo tachikardijai - daugiau nei 150 per 1 minutę. Taip yra dėl to, kad širdis blogiau toleruoja plataus komplekso tachikardiją.

Veiksniai ir rizikos grupės

Ritmo sutrikimai nėra nosologinė forma. Jie yra patologinių būklių simptomas.

Ritmo sutrikimai yra svarbiausias pačios širdies pažeidimo požymis:

Širdies raumens pakitimai dėl aterosklerozės (HIBS, miokardo infarktas);

Miokarditas;

Kardiomiopatija;

Miokardo distrofija (alkoholinė, diabetinė, tirotoksinė);

širdies defektai;

Širdies sužalojimas.

Ne širdies aritmijų priežastys:

Patologiniai virškinimo trakto pokyčiai (cholecistitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, diafragmos išvarža);

Lėtinės bronchopulmoninio aparato ligos;

CNS sutrikimai;

Įvairios intoksikacijos formos (alkoholis, kofeinas, vaistai, įskaitant antiaritminius vaistus);

Elektrolitų disbalansas.

Į širdies ritmo ir laidumo sutrikimų sukeliančių ligų sindrominę diagnozę atsižvelgiama į paroksizminės ir nuolatinės aritmijos atsiradimo faktą.

Diagnostika

Diagnostikos kriterijai

Nepageidaujami požymiai

Daugumos aritmijų gydymas nustatomas pagal tai, ar pacientas turi nepageidaujamų požymių ir simptomų.

Tai rodo paciento būklės nestabilumą dėl aritmijos:

1. Sumažėjusio širdies tūrio klinikiniai simptomai

Simpatinės-antinksčių sistemos suaktyvėjimo požymiai: odos blyškumas, gausus prakaitavimas, šaltos ir šlapios galūnės; sąmonės sutrikimo požymių padidėjimas dėl sumažėjusios smegenų kraujotakos, Morgagni-Adams-Stokes sindromas; arterinė hipotenzija (sistolinis slėgis mažesnis nei 90 mm Hg)

2. Aštri tachikardija

Pernelyg greitas širdies susitraukimų dažnis (daugiau nei 150 per minutę) sumažina vainikinių kraujagyslių kraujotaką ir gali sukelti miokardo išemiją.

3. Širdies nepakankamumas

Kairiojo skilvelio nepakankamumą rodo plaučių edema, o padidėjęs spaudimas jungo venose (jugulinių venų patinimas), padidėjusios kepenys yra dešiniojo skilvelio nepakankamumo rodiklis.

4. Krūtinės skausmas

Krūtinės skausmas reiškia, kad aritmija, ypač tachiaritmija, atsirado dėl miokardo išemijos. Pacientas gali skųstis ritmo padidėjimu arba nesiskųsti. Apžiūros metu galima pastebėti „miego arterijų šokį“.

Tachikardija

Diagnostikos algoritmas pagrįstas ryškiausiomis EKG charakteristikomis (QRS kompleksų pločiu ir reguliarumu). Tai leidžia apsieiti be indikatorių, atspindinčių miokardo susitraukimo funkciją.

Visų tachikardijų gydymas sujungiamas į vieną algoritmą.

Pacientams, kuriems yra tachikardija ir nestabili būklė (yra grėsmingų požymių, sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mmHg, skilvelių susitraukimų dažnis didesnis nei 150 per 1 minutę, širdies nepakankamumas ar kiti šoko požymiai), rekomenduojama nedelsiant atlikti kardioversiją.

Jei paciento būklė stabili, tai pagal EKG duomenis 12 laidų (arba viename), tachikardiją galima greitai suskirstyti į 2 variantus: su plačiais QRS kompleksais ir su siaurais QRS kompleksais. Ateityje kiekvienas iš šių dviejų tachikardijos variantų skirstomas į reguliaraus ritmo tachikardiją ir netaisyklingo ritmo tachikardiją.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:

1. Tachikardija.

2. EKG stebėjimas.

3. EKG diagnostika.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Medicininės priežiūros taktika

Hemodinamiškai nestabiliems pacientams pirmenybė teikiama EKG stebėjimui ritmo vertinimo metu ir vėliau transportavimo metu.

Aritmijų vertinimas ir gydymas atliekamas dviem kryptimis: bendra paciento būklė (stabili ir nestabili) ir aritmijos pobūdis.

Yra trys neatidėliotino gydymo galimybės.

1. Antiaritminiai (ar kiti) vaistai.

2. Elektrinė kardioversija.

3. Širdies stimuliatorius (tempas).

Palyginti su elektrine kardioversija, antiaritminiai vaistai veikia lėčiau ir mažiau efektyviai paverčia tachikardiją sinusiniu ritmu. Todėl gydymas vaistais taikomas stabiliems pacientams be nepageidaujamų simptomų, o nestabiliems pacientams, kuriems pasireiškia nepageidaujami simptomai, dažniausiai pirmenybė teikiama elektrinei kardioversijai.

Tachikardija, gydymo algoritmas

Bendra veikla:

1. Deguonis 4-5 l per 1 min.

2. Intraveninė prieiga.

3. EKG monitorius.

4. Įvertinti paciento būklės sunkumą.

5. Pataisykite bet kokį elektrolitų disbalansą (ty K, Mg, Ca).

Konkretūs įvykiai

A. Pacientas yra nestabilus

Įspėjamųjų ženklų buvimas:

Sumažėjęs sąmonės lygis;

Skausmas krūtinėje;

Sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg;

Širdies nepakankamumas;

Skilvelių ritmas yra didesnis nei 150 per 1 minutę.

Rodoma sinchronizuota kardioversija.

Elektroimpulsinės terapijos metodas:

Atlikti premedikaciją (deguonies terapija, fentanilis 0,05 mg arba promedolis 10 mg IV);

Įeikite į narkotikų miegą (diazepamas 5 mg IV ir 2 mg kas 1-2 minutes prieš užmiegant);

Kontroliuoti širdies ritmą;

Sinchronizuoti elektros iškrovą su R banga EKG;

Jokio poveikio – pakartokite EIT, padvigubindami iškrovos energiją;

Nėra efekto – pakartokite EIT su maksimalia galia;

Jokio poveikio – skirkite šiai aritmijai skirtų antiaritminių vaistų;

Jokio poveikio – pakartokite EIT su maksimalia energijos iškrova.

Plačios QRS tachikardijos ar prieširdžių virpėjimo atveju pradėkite nuo 200 J vienfazio šoko arba 120–150 J dvifazio šoko.

Esant prieširdžių plazdėjimui ir tachikardijai su įprastais siaurais QRS kompleksais, kardioversiją pradėkite nuo 100 J vienfazio arba 70-120 J dvifazio šoko.

Netoli paciento turi būti intubacijos įranga, įskaitant elektrinį pompą.

1. Kardioversija nuosekliai su 200, 300, 360 J iškrova

2. Amiodaronas 300 mg į veną per 10-20 min.

3. Pakartokite smūgį, pradedant nuo 360 J smūgio

4. Amiodaronas 900 mg į veną per 24 val

B. Pacientas yra stabilus

Įvertinama EKG analizė, QRS plotis ir reguliarumas:

QRS daugiau nei 0,12 sek – pločio kompleksai;

QRS mažiau nei 0,12 sek – siauri kompleksai.

1. Platus reguliarus QRS yra laikomas skilveline tachikardija:

A) Į veną amjodarono 300 mg 10-20 min.;

B) Amiodaronas 900 mg per 24 valandas;

C) Esant akivaizdžiai supraventrikulinei tachikardijai su kojos blokada - adenozino į veną, kaip ir esant siaurai sudėtingai tachikardijai.

2. Platus QRS nereguliarus (į pagalbą pasikviesti ekspertą – reanimacijos komandą ar reanimaciją).
Galimi pažeidimai:

A) Prieširdžių virpėjimas su ryšulio blokada – traktuoti kaip siaura QRS tachikardija (žr. toliau);

B) Prieširdžių virpėjimas su ekstrasistolija – apsvarstykite galimybę vartoti amiodaroną;

C) Polimorfinė skilvelinė tachikardija, t.y. Torsade de Pointes – per 10 minučių į veną suleiskite 2 g magnio sulfato.

3. QRS siauras reguliarus:

A) Naudokite vagalinius manevrus (įtempimą, kvėpavimo sulaikymą, Valsava manevrą arba alternatyvius metodus – spaudžiant miego arterijos sinusą vienoje pusėje, stūmoklį iš švirkšto išpūsti su nedideliu pasipriešinimu);

B) Adenozino 6 mg į veną greitai;

C) Esant neefektyvumui - adenozino 12 mg į veną;

D) Tęsti EKG stebėjimą;

E) Jei sinusinis ritmas atsistato, greičiausiai tai yra PSVT pakartotinis įėjimas (paroksizminė supraventrikulinė tachikardija), užrašykite 12 laidų EKG sinusiniu ritmu; jei PSVT kartojasi, vėl adenozino 12 mg, apsvarstykite galimybę pasirinkti alternatyvias priemones aritmijų prevencijai;

Informacija

Kazachstano nacionalinio medicinos universiteto Skubios pagalbos ir skubios pagalbos skyriaus vedėjas, Vidaus ligų Nr. 2. S.D. Asfendiyarova - medicinos mokslų daktaras, profesorius Turlanovas K.M. Kazachstano nacionalinio medicinos universiteto Skubios ir greitosios medicinos pagalbos katedros, Vidaus ligų Nr. 2 darbuotojai. S.D. Asfendiyarova: medicinos mokslų kandidatas, docentas Vodnevas V.P.; medicinos mokslų kandidatas, docentas Dyusembaev B.K.; medicinos mokslų kandidatė, docentė Akhmetova G.D.; medicinos mokslų kandidatė, docentė Bedelbajeva G.G.; Almukhambetovas M.K.; Ložkinas A.A.; Madenovas N.N.

Almatos valstybinio gydytojų tobulinimosi instituto Skubiosios medicinos katedros vedėjas – mokslų daktaras, docentas Rakhimbajevas R.S. Almatos valstybinio gydytojų tobulinimosi instituto Skubiosios medicinos skyriaus darbuotojai: medicinos mokslų kandidatas, docentas Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin R.Z.; Sedenko V.A.

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.