ब्रोन्कियल अस्थमा (स्थानीय ग्लुकोकोर्तिकोइद थेरेपी) के उपचार के लिए ग्लूकोकार्टोइकोड्स के साँस के रूपों का उपयोग। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी में रखें इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के दुष्प्रभाव

प्रोफेसर ए.एन. त्सोई
एमएमए का नाम आई.एम. के नाम पर रखा गया सेचेनोव

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), इसकी गंभीरता की परवाह किए बिना, ईोसिनोफिलिक प्रकृति के वायुमार्ग की एक पुरानी सूजन वाली बीमारी मानी जाती है। इसलिए, अस्थमा के उपचार में राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में किए गए प्रमुख परिवर्तनों में से एक है इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस)प्रथम-पंक्ति एजेंटों के रूप में और उनके दीर्घकालिक उपयोग की अनुशंसा करना। आईसीएस को सबसे प्रभावी सूजनरोधी दवाओं के रूप में पहचाना जाता है; इनका उपयोग अस्थमा के पाठ्यक्रम को नियंत्रित करने के लिए किया जा सकता है। हालाँकि, प्रारंभिक सूजनरोधी चिकित्सा के लिए, डॉक्टरों के शस्त्रागार में अन्य समूह भी हैं दवाइयाँजिनमें सूजनरोधी प्रभाव होता है: नेडोक्रोमिल सोडियम, सोडियम क्रोमोग्लाइकेट, थियोफिलाइन तैयारी, लंबे समय तक काम करने वाले बी2-एंटागोनिस्ट (फॉर्मोटेरोल, सैल्मेटेरोल), ल्यूकोट्रिएन एंटीगोनिस्ट। इससे डॉक्टर को वैयक्तिकृत फार्माकोथेरेपी के लिए दमा-विरोधी दवाओं का चयन करने का अवसर मिलता है, जो रोग की प्रकृति, उम्र, चिकित्सा इतिहास, किसी विशेष रोगी में रोग की अवधि, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता, फुफ्फुसीय कार्य परीक्षण, पर निर्भर करता है। पिछली चिकित्सा की प्रभावशीलता और भौतिक रासायनिक, फार्माकोकाइनेटिक और दवाओं के अन्य गुणों का ज्ञान।

GINA के प्रकाशन के बाद, ऐसी जानकारी सामने आने लगी जो विरोधाभासी थी और दस्तावेज़ के कुछ प्रावधानों में संशोधन की आवश्यकता थी। परिणामस्वरूप, नेशनल हार्ट, लंग एंड ब्लड इंस्टीट्यूट (यूएसए) के विशेषज्ञों के एक समूह ने "अस्थमा के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें" (ईपीआर-2) रिपोर्ट तैयार और प्रकाशित की। विशेष रूप से, रिपोर्ट ने "विरोधी भड़काऊ दवाओं" शब्द को "लगातार अस्थमा पर नियंत्रण प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उपयोग किए जाने वाले दीर्घकालिक नियंत्रण एजेंटों" से बदल दिया। इसका एक कारण एफडीए के भीतर स्पष्टता की कमी प्रतीत होती है कि अस्थमा के लिए "स्वर्ण मानक" विरोधी भड़काऊ चिकित्सा का वास्तव में क्या मतलब है। जहां तक ​​ब्रोन्कोडायलेटर्स, लघु-अभिनय बी2-एगोनिस्ट का सवाल है, उन्हें "राहत के लिए त्वरित सहायता दवाओं" के रूप में वर्गीकृत किया गया है। तीव्र लक्षणऔर तीव्रता।"

इस प्रकार, अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं को 2 समूहों में विभाजित किया गया है: दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दवाएं और ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन के तीव्र लक्षणों से राहत के लिए दवाएं। अस्थमा के उपचार का प्राथमिक लक्ष्य रोग की तीव्रता को रोकना और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना होना चाहिए, जो दीर्घकालिक आईसीएस थेरेपी का उपयोग करके रोग के लक्षणों पर पर्याप्त नियंत्रण द्वारा प्राप्त किया जाता है।

आईसीएस को दूसरे चरण से शुरू करने के लिए अनुशंसित किया जाता है (अस्थमा की गंभीरता हल्की लगातार और अधिक होती है), और, जीआईएनए सिफारिश के विपरीत, आईसीएस की प्रारंभिक खुराक उच्च होनी चाहिए और 800 एमसीजी / दिन से अधिक होनी चाहिए; जब स्थिति स्थिर होने पर, खुराक को धीरे-धीरे न्यूनतम प्रभावी, कम खुराक (तालिका) तक कम किया जाना चाहिए

मध्यम रूप से गंभीर या गंभीर अस्थमा वाले रोगियों में, यदि आवश्यक हो, तो आईसीएस की दैनिक खुराक बढ़ाई जा सकती है, और 2 मिलीग्राम / दिन से अधिक हो सकती है, या उपचार को लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट - सैल्मेटेरोल, फॉर्मोटेरोल या लंबे समय तक काम करने वाले थियोफिलाइन के साथ पूरक किया जा सकता है। तैयारी. एक उदाहरण के रूप में, हम बुडेसोनाइड (FACET) के साथ बहुकेंद्रीय अध्ययन के परिणामों का हवाला दे सकते हैं, जिससे पता चला है कि मध्यम लगातार अस्थमा वाले रोगियों में आईसीएस की कम खुराक लेने पर तीव्र विकास के मामलों में, प्रभाव में लाभ होता है, जिसमें कमी भी शामिल है तीव्रता की आवृत्ति, बुडेसोनाइड की खुराक बढ़ाने से देखी गई, जबकि जब अस्थमा के लक्षण और फुफ्फुसीय कार्य मापदंडों के उप-इष्टतम मूल्य बने रहे, तो फॉर्मोटेरोल के साथ संयोजन में बुडेसोनाइड की खुराक (800 एमसीजी / दिन तक) बढ़ाना अधिक प्रभावी था।

तुलनात्मक मूल्यांकन में आईसीएस के प्रारंभिक प्रशासन के परिणामउन रोगियों में, जिन्होंने बीमारी की शुरुआत के 2 साल के अंदर इलाज शुरू किया था या बीमारी का इतिहास छोटा था, बुडेसोनाइड के साथ 1 साल के इलाज के बाद, कार्य में सुधार करने में लाभ पाया गया था बाह्य श्वसन(एफवीडी) और अस्थमा के लक्षणों के नियंत्रण में, उस समूह की तुलना में जिसने बीमारी की शुरुआत के 5 साल बाद इलाज शुरू किया था या अस्थमा के लंबे इतिहास वाले रोगियों में। जहां तक ​​ल्यूकोट्रिएन प्रतिपक्षी की बात है, उन्हें आईसीएस के विकल्प के रूप में हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

आईसीएस के साथ दीर्घकालिक उपचारफेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करता है, अधिकतम श्वसन प्रवाह में दैनिक उतार-चढ़ाव और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को कम करता है, उनके पूर्ण उन्मूलन तक। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग से, एंटीजन-प्रेरित ब्रोंकोस्पज़म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, और रोगियों की तीव्रता, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर की आवृत्ति कम हो जाती है।

में क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिस आईसीएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य से निर्धारित होती है , जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों (एनई) या की गंभीरता का अनुपात है श्वसन पथ के प्रति उनकी चयनात्मकता . आईसीएस के वांछित प्रभाव श्वसन पथ में ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर्स (जीसीआर) पर दवाओं की स्थानीय कार्रवाई और अवांछनीय प्रभावों से प्राप्त होते हैं। दुष्प्रभाव, शरीर के सभी जीसीआर पर दवाओं की प्रणालीगत कार्रवाई का परिणाम हैं। इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात की उम्मीद की जाती है।

आईसीएस का सूजनरोधी प्रभाव

सूजन-रोधी प्रभाव सूजन कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर आईसीएस के निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा होता है, जिसमें साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स), प्रो-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थों का उत्पादन और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ उनकी बातचीत शामिल है।

आईसीएस का सूजन के सभी चरणों पर प्रभाव पड़ता है, चाहे इसकी प्रकृति कुछ भी हो, और प्रमुख सेलुलर लक्ष्य श्वसन पथ की उपकला कोशिकाएं हो सकती हैं। आईसीएस प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से लक्ष्य कोशिका जीन के प्रतिलेखन को नियंत्रित करता है। वे एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन-1) के संश्लेषण को बढ़ाते हैं या प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स - इंटरल्यूकिन्स (आईएल-1, आईएल-6 और आईएल-8), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (टीएनएफ-ए), ग्रैनुलोसाइट- के संश्लेषण को कम करते हैं। मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएम/सीएसएफ) और आदि।

आईसीएस सेलुलर प्रतिरक्षा में महत्वपूर्ण रूप से परिवर्तन करता है, टी कोशिकाओं की संख्या को कम करता है, और बी कोशिकाओं द्वारा एंटीबॉडी के उत्पादन को बदले बिना विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं को दबाने में सक्षम है। आईसीएस एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और आईएल-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। अस्थमा के रोगियों के लंबे समय तक उपचार के साथ, साँस के द्वारा लिए गए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को काफी कम कर देते हैं। आईसीएस सूजन वाले प्रोटीन जीन के प्रतिलेखन को कम करता है, जिसमें प्रेरित साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 और प्रोस्टाग्लैंडीन ए 2, साथ ही एंडोटिलिन शामिल हैं, जिससे कोशिका झिल्ली, लाइसोसोम झिल्ली का स्थिरीकरण होता है और संवहनी पारगम्यता में कमी आती है।

जीसीएस इंड्यूसिबल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (आईएनओएस) की अभिव्यक्ति को दबा देता है। आईसीएस ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करता है। आईसीएस नए बी2-एआर को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर बी2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स (बी2-एआर) के कार्य में सुधार करता है। इसलिए, आईसीएस बी2-एगोनिस्ट के प्रभाव को प्रबल करता है: ब्रोन्कोडायलेशन, मस्तूल कोशिका मध्यस्थों और कोलीनर्जिक मध्यस्थों का निषेध तंत्रिका तंत्र, म्यूकोसिलरी क्लीयरेंस में वृद्धि के साथ उपकला कोशिकाओं की उत्तेजना।

आईसीएस शामिल हैं फ्लुनिसोलाइड , ट्रायमसिनोलोन एसीटोनाइड (टीएए), बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं: budesonide और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी). वे मीटर्ड डोज़ एयरोसोल इन्हेलर के रूप में उपलब्ध हैं; उनके उपयोग के लिए उपयुक्त इन्हेलर के साथ सूखा पाउडर: टर्बुहेलर, साइक्लोहेलर, आदि, साथ ही नेब्युलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या सस्पेंशन।

आईसीएस प्रणालीगत जीसीएस से मुख्य रूप से उनके फार्माकोकाइनेटिक गुणों में भिन्न होता है: लिपोफिलिसिटी, निष्क्रियता की गति, रक्त प्लाज्मा से अल्प आधा जीवन (टी1/2)। इनहेलेशन का उपयोग श्वसन पथ में दवाओं की उच्च सांद्रता बनाता है, जो सबसे स्पष्ट स्थानीय (वांछनीय) विरोधी भड़काऊ प्रभाव और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्ति सुनिश्चित करता है।

आईसीएस की सूजनरोधी (स्थानीय) गतिविधि निम्नलिखित गुणों से निर्धारित होती है: लिपोफिलिसिटी, ऊतकों में दवा के बने रहने की क्षमता; गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता और जीसीआर के लिए आत्मीयता, यकृत में प्राथमिक निष्क्रियता का स्तर और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ संचार की अवधि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

वितरित आईसीएस की मात्रा एयरवेजएरोसोल या सूखे पाउडर के रूप में, न केवल जीसीएस की नाममात्र खुराक पर निर्भर करेगा, बल्कि इनहेलर की विशेषताओं पर भी निर्भर करेगा: जलीय घोल, सूखा पाउडर देने के लिए डिज़ाइन किए गए इनहेलर का प्रकार (तालिका देखें)।

1), प्रणोदक के रूप में क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ़्रीऑन) की उपस्थिति या उसकी अनुपस्थिति (फ़्रीऑन-मुक्त इनहेलर), उपयोग किए गए स्पेसर की मात्रा, साथ ही रोगी द्वारा साँस लेने की तकनीक। 30% वयस्कों और 70-90% बच्चों को सांस लेने की प्रक्रिया के साथ कनस्तर को दबाने की समस्या के कारण मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर का उपयोग करते समय कठिनाइयों का अनुभव होता है। खराब तकनीक श्वसन पथ में खुराक वितरण को प्रभावित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित करती है, जिससे फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता कम हो जाती है और तदनुसार, दवा की चयनात्मकता कम हो जाती है। इसके अलावा, ख़राब तकनीक के परिणामस्वरूप उपचार पर ख़राब प्रतिक्रिया होती है। जिन रोगियों को इनहेलर का उपयोग करने में कठिनाई होती है, उन्हें लगता है कि दवा से सुधार नहीं हो रहा है और वे इसका उपयोग करना बंद कर देते हैं। इसलिए, आईसीएस थेरेपी के दौरान, इनहेलेशन तकनीक की लगातार निगरानी करना और रोगी को शिक्षा प्रदान करना आवश्यक है।

आईसीएस गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ की कोशिका झिल्ली से तेजी से अवशोषित होते हैं। ली गई खुराक का केवल 10-20% ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा होता है, निगल लिया जाता है और, अवशोषण के बाद, यकृत रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, जहां बहुमत (~80%) निष्क्रिय होता है, यानी। आईसीएस यकृत के माध्यम से पारित होने के प्राथमिक प्रभाव से गुजरता है। वे निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स (बेक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) के अपवाद के साथ, बीडीपी का एक सक्रिय मेटाबोलाइट) और एक छोटी मात्रा (23% टीएए से 1% एफपी से कम) के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं - में अपरिवर्तित दवा का रूप)। इस प्रकार, सिस्टम मौखिक जैवउपलब्धता(मौखिक रूप से) आईसीएस बहुत कम है, एएफ में 0 तक।

दूसरी ओर, श्वसन पथ में प्रवेश करने वाली नाममात्र खुराक का लगभग 20% जल्दी से अवशोषित हो जाता है और फुफ्फुसीय में प्रवेश करता है, अर्थात। प्रणालीगत परिसंचरण में और साँस लेना का प्रतिनिधित्व करता है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता(एक फुफ्फुसीय), जो अतिरिक्त फुफ्फुसीय, प्रणालीगत एनई का कारण बन सकता है, खासकर जब निर्धारित किया गया हो उच्च खुराकआई.सी.एस. इस मामले में, उपयोग किए जाने वाले इनहेलर के प्रकार का बहुत महत्व है, क्योंकि जब टर्ब्यूहेलर के माध्यम से सूखे बुडेसोनाइड पाउडर को अंदर लिया जाता है, तो दवा का फुफ्फुसीय जमाव मीटर्ड-डोज़ एरोसोल के साँस लेने की तुलना में 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाता है, जिसे ध्यान में रखा गया था। विभिन्न आईसीएस (तालिका 1) की तुलनात्मक खुराक स्थापित करते समय।

इसके अलावा, बीडीपी युक्त मीटर्ड खुराक एयरोसोल की जैव उपलब्धता के तुलनात्मक अध्ययन में फ़्रेयॉन(एफ-बीडीपी) या इसके बिना (बीएफ-बीडीपी), फ्रीऑन के बिना दवा का उपयोग करने पर प्रणालीगत मौखिक अवशोषण पर स्थानीय फुफ्फुसीय अवशोषण का एक महत्वपूर्ण लाभ सामने आया: जैवउपलब्धता के "फुफ्फुसीय/मौखिक अंश" का अनुपात 0.92 (बीएफ-) था। बीडीपी) बनाम 0.27 (एफ-बीडीपी)।

ये परिणाम बताते हैं कि समकक्ष प्रतिक्रिया के लिए एफ-बीडीपी की तुलना में बीएफ-बीडीपी की कम खुराक की आवश्यकता होनी चाहिए।

पैमाइश किए गए एरोसोल को अंदर लेने पर परिधीय श्वसन पथ में दवा वितरण का प्रतिशत बढ़ जाता है स्पेसर के माध्यम सेबड़ी मात्रा (0.75 लीटर) के साथ। फेफड़ों से आईसीएस का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित होता है; 0.3 माइक्रोमीटर से छोटे कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं। इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव का एक उच्च प्रतिशत अधिक चयनात्मक आईसीएस के लिए बेहतर चिकित्सीय सूचकांक को जन्म देगा, जिसमें कम प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता होती है (उदाहरण के लिए, फ्लाइक्टासोन और बुडेसोनाइड, जिनमें बीडीपी के विपरीत, मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है, जिसमें आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है)।

शून्य मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लूटिकासोन) वाले आईसीएस के लिए, डिवाइस की प्रकृति और रोगी की इनहेलेशन तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता निर्धारित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

दूसरी ओर, कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता (सी) के लिए अवशोषित फुफ्फुसीय अंश (एल) की गणना उसी आईसीएस के लिए एक इनहेलेशन डिवाइस की प्रभावशीलता की तुलना करने के तरीके के रूप में काम कर सकती है। आदर्श अनुपात एल/सी = 1.0 है, जिसका अर्थ है कि सारी दवा फेफड़ों से अवशोषित हो गई है।

वितरण की मात्रा(वीडी) आईसीएस दवा के एक्स्ट्रापल्मोनरी ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करता है, इसलिए एक बड़ा वीडी इंगित करता है कि दवा का एक बड़ा हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है, लेकिन यह आईसीएस की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि के संकेतक के रूप में काम नहीं कर सकता है, क्योंकि उत्तरार्द्ध दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है, जो जीकेआर के साथ संचार करने में सक्षम है। उच्चतम वीडी एएफ (12.1 एल/किग्रा) (तालिका 2) में पाया गया, जो एएफ की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicityऊतकों में दवा की चयनात्मकता और अवधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए एक प्रमुख घटक है, क्योंकि यह श्वसन पथ में आईसीएस के संचय को बढ़ावा देता है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देता है, आत्मीयता बढ़ाता है और जीसीआर के साथ बंधन को लंबा करता है। अत्यधिक लिपोफिलिक आईसीएस (एफपी, बुडेसोनाइड और बीडीपी) श्वसन लुमेन से तेजी से और बेहतर अवशोषित होते हैं और गैर-सांस वाले आईसीएस - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन की तुलना में श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक रहते हैं, जो इनहेलेशन द्वारा निर्धारित होते हैं, जो असंतोषजनक विरोधी की व्याख्या कर सकते हैं। दमा संबंधी गतिविधि और उत्तरार्द्ध की चयनात्मकता।

साथ ही, यह दिखाया गया है कि एएफ और बीडीपी की तुलना में कम लिपोफिलिक ब्यूसोनाइड फेफड़े के ऊतकों में अधिक समय तक रहता है।

इसका कारण बुडेसोनाइड का एस्टरीफिकेशन और फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड संयुग्म का निर्माण है, जो फेफड़ों के ऊतकों, श्वसन पथ और यकृत माइक्रोसोम में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार बुडेसोनाइड (तालिका 2 देखें) की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करती है। श्वसन पथ और फेफड़ों में ब्यूसोनाइड संयुग्मन की प्रक्रिया तेजी से होती है। बुडेसोनाइड संयुग्मों में जीसीआर के लिए बहुत कम आकर्षण होता है और उनकी कोई औषधीय गतिविधि नहीं होती है। संयुग्मित ब्यूसोनाइड को इंट्रासेल्युलर लाइपेस द्वारा हाइड्रोलाइज किया जाता है, जो धीरे-धीरे मुक्त फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय ब्यूसोनाइड जारी करता है, जो दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। लिपोफिलिसिटी एफपी में सबसे अधिक स्पष्ट है, इसके बाद बीडीपी, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं।

जीसीएस और रिसेप्टर के बीच संबंधऔर जीसीएस+जीसीआर कॉम्प्लेक्स के गठन से आईसीएस का लंबे समय तक चलने वाला औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव प्रकट होता है। बुडेसोनाइड और जीसीआर के बीच परस्पर क्रिया की शुरुआत एएफ की तुलना में धीमी है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेज़ है। हालाँकि, 4 घंटे के बाद बुडेसोनाइड और एफपी के बीच एसईआरएस के लिए बंधन की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन के लिए यह एफपी और बुडेसोनाइड के बाध्य अंश का केवल 1/3 था।

ब्यूसोनाइड + जीसीआर कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण एएफ की तुलना में तेजी से होता है। इन विट्रो में ब्यूसोनाइड + जीसीआर कॉम्प्लेक्स के अस्तित्व की अवधि एएफ के लिए 10 घंटे और 17-बीएमपी के लिए 8 घंटे की तुलना में केवल 5-6 घंटे है, लेकिन यह डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक स्थिर है। इससे यह निष्कर्ष निकलता है कि स्थानीय ऊतक संचार में बुडेसोनाइड, एफपी और बीडीपी के बीच अंतर रिसेप्टर्स के साथ बातचीत से नहीं, बल्कि मुख्य रूप से सेलुलर और उपकोशिकीय झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट संचार की डिग्री में अंतर से निर्धारित होता है, अर्थात। लिपोफिलिसिटी से सीधा संबंध है।

आईसीएस का उपवास है निकासी(सीएल), इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के समान है और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तीव्र निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, बीडीपी (3.8 एल/मिनट या 230 एल/एच) में पाई गई (तालिका 2 देखें), जो बीडीपी के एक्स्ट्राहेपेटिक चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देती है (एक सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी है) फेफड़ों में बनता है ) .

आधा जीवन (T1/2)रक्त प्लाज्मा से वितरण की मात्रा और प्रणालीगत निकासी पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है।

आईसीएस का टी1/2 काफी छोटा है - 1.5 से 2.8 घंटे (टीएए, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और लंबा - 17-बीएमपी के लिए 6.5 घंटे। T1/2 AF दवा प्रशासन की विधि के आधार पर भिन्न होता है: बाद में अंतःशिरा प्रशासन 7-8 घंटे है, और परिधीय कक्ष से साँस लेने के बाद टी1/2 10 घंटे है। उदाहरण के लिए, अन्य डेटा भी हैं, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से टी 1/2 2.7 घंटे के बराबर था, तो परिधीय कक्ष से टी 1/2, ट्राइफैसिक मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसतन 14.4 घंटे, जो अपेक्षाकृत जुड़ा हुआ है दवा के धीमे प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में फेफड़ों से दवा का तेजी से अवशोषण (T1/2 2.0 घंटे)। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है। दिन में 2 बार 1000 एमसीजी की खुराक पर डिस्कहेलर के माध्यम से दवा के 7 दिनों के प्रशासन के बाद, प्लाज्मा में एफपी की एकाग्रता 1000 एमसीजी की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। संचय अंतर्जात कोर्टिसोल स्राव (95% बनाम 47%) के प्रगतिशील दमन के साथ था।

प्रभावकारिता और सुरक्षा मूल्यांकन

अस्थमा के रोगियों में आईसीएस के कई यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित और तुलनात्मक खुराक-निर्भर अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस और प्लेसीबो की सभी खुराक की प्रभावशीलता के बीच महत्वपूर्ण और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, एक महत्वपूर्ण खुराक-निर्भर प्रभाव पाया गया। हालाँकि, चयनित खुराकों के नैदानिक ​​प्रभावों और खुराक-प्रतिक्रिया वक्र के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं हैं। अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता के अध्ययन के परिणामों से एक ऐसी घटना का पता चला है जो अक्सर अज्ञात रहती है: खुराक-प्रतिक्रिया वक्र विभिन्न मापदंडों के लिए भिन्न होता है। आईसीएस की खुराक, जो लक्षणों की गंभीरता और श्वसन क्रिया पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालती है, साँस छोड़ने वाली हवा में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को सामान्य करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न होती है। अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह सब अस्थमा के रोगी की स्थिति के आधार पर और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए, खुराक या आईसीएस को बदलने की आवश्यकता को इंगित करता है।

से सम्बंधित बातें आईसीएस के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावसबसे विरोधाभासी प्रकृति के हैं, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट तक, रोगियों के लिए जोखिम पैदा करते हैं, खासकर बच्चों में। इस प्रकार के प्रभावों में अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन, चयापचय पर प्रभाव शामिल है हड्डी का ऊतक, चोट लगना और त्वचा का पतला होना, मोतियाबिंद बनना।

प्रणालीगत प्रभावों की समस्या के लिए समर्पित कई प्रकाशन विभिन्न ऊतक-विशिष्ट मार्करों के स्तर को नियंत्रित करने की क्षमता से जुड़े हैं और मुख्य रूप से 3 अलग-अलग ऊतकों के मार्करों से संबंधित हैं: अधिवृक्क ग्रंथियां, हड्डी के ऊतक और रक्त। जीसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता का निर्धारण करने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला और संवेदनशील मार्कर अधिवृक्क समारोह का दमन और रक्त में ईोसिनोफिल की संख्या है। एक अन्य महत्वपूर्ण मुद्दा हड्डी के चयापचय में देखे गए परिवर्तन और ऑस्टियोपोरोसिस के विकास के कारण फ्रैक्चर का जोखिम है। हड्डी के कारोबार पर जीसीएस का प्रमुख प्रभाव ऑस्टियोब्लास्ट गतिविधि में कमी है, जिसे प्लाज्मा ऑस्टियोकैल्सिन स्तर को मापकर निर्धारित किया जा सकता है।

इस प्रकार, जब आईसीएस को स्थानीय रूप से प्रशासित किया जाता है, तो वे श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बने रहते हैं, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और बुडेसोनाइड के लिए उच्च चयनात्मकता प्रदान करते हैं, एक बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करते हैं। आईसीएस का चयन करते समय, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के लिए पर्याप्त खुराक आहार और चिकित्सा की अवधि स्थापित करते समय इन सभी आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

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इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) प्रथम-पंक्ति एजेंट हैं जिनका उपयोग किया जाता है दीर्घकालिक उपचारब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के रोगी। वे श्वसन पथ में सूजन प्रक्रिया को प्रभावी ढंग से रोकते हैं, और नैदानिक ​​प्रत्यक्षीकरण सकारात्म असरआईसीएस को रोग के लक्षणों की गंभीरता को कम करने वाला माना जाता है और, तदनुसार, मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस), लघु-अभिनय β2-एगोनिस्ट की आवश्यकता को कम करता है, ब्रोन्कोएलेवोलर लैवेज द्रव में सूजन मध्यस्थों के स्तर को कम करता है, फुफ्फुसीय कार्य संकेतकों में सुधार करता है। और उनके उतार-चढ़ाव में परिवर्तनशीलता को कम करें। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के विपरीत, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में उच्च चयनात्मकता, स्पष्ट सूजन-रोधी और न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि होती है। जब साँस के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, तो नाममात्र खुराक का लगभग 10-30% फेफड़ों में जमा हो जाता है। जमाव का प्रतिशत आईसीएस अणु के साथ-साथ श्वसन पथ (मीटर्ड एरोसोल या सूखा पाउडर) में दवा वितरण प्रणाली पर निर्भर करता है, और सूखे पाउडर का उपयोग करते समय, मीटर्ड एरोसोल के उपयोग की तुलना में फुफ्फुसीय जमाव का अनुपात दोगुना हो जाता है। , जिसमें स्पेसर्स का उपयोग भी शामिल है। अधिकांश आईसीएस खुराक निगल ली जाती है, जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित की जाती है और यकृत में तेजी से चयापचय किया जाता है, जो प्रणालीगत जीसीएस की तुलना में आईसीएस का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है।

स्थानीय इनहेलेशन उपयोग के लिए दवाओं में फ्लुनिसोलाइड (इंगाकोर्ट), ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड (टीएए) (एज़माकोर्ट), बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) (बेकोटाइड, बेक्लोमेट) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं शामिल हैं: बुडेसोनाइड (पल्मिकॉर्ट, बेनाकॉर्ट), फ्लुटिकसोन प्रोपियोनेट (एफपी) (फ्लिक्सोटाइड) , मोमेटासोन फ्यूरोएट (एमएफ) और सिक्लेसोनाइड। इनहेलेशन उपयोग के लिए, दवाओं का उत्पादन एरोसोल, सूखे पाउडर के साथ उनके उपयोग के लिए उपयुक्त उपकरणों के साथ-साथ नेब्युलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या सस्पेंशन के रूप में किया जाता है।

इस तथ्य के कारण कि आईसीएस को साँस लेने के लिए कई उपकरण हैं, और रोगियों में इन्हेलर का उपयोग करने की अपर्याप्त क्षमता के कारण, यह ध्यान में रखना आवश्यक है कि आईसीएस की मात्रा एरोसोल के रूप में श्वसन पथ तक पहुंचाई जाती है या सूखा पाउडर न केवल जीसीएस की नाममात्र खुराक से निर्धारित होता है, बल्कि दवा वितरण के लिए उपकरणों की विशेषताओं - इनहेलर के प्रकार, साथ ही रोगी की इनहेलेशन तकनीक से भी निर्धारित होता है।

इस तथ्य के बावजूद कि आईसीएस का श्वसन पथ पर स्थानीय प्रभाव होता है, आईसीएस के प्रतिकूल प्रणालीगत प्रभावों (एई) की अभिव्यक्ति के बारे में परस्पर विरोधी जानकारी है, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट अभिव्यक्तियाँ जो रोगियों, विशेषकर बच्चों के लिए खतरा पैदा करती हैं। इन एनई में अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन, हड्डी के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा पर चोट और पतलापन और मोतियाबिंद का गठन शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की अभिव्यक्तियाँ मुख्य रूप से दवा के फार्माकोकाइनेटिक्स द्वारा निर्धारित की जाती हैं और प्रणालीगत परिसंचरण (प्रणालीगत जैवउपलब्धता, एफ) में प्रवेश करने वाले जीसीएस की कुल मात्रा और जीसीएस की निकासी पर निर्भर करती हैं। इसके आधार पर, यह माना जा सकता है कि कुछ एनई की अभिव्यक्तियों की गंभीरता न केवल खुराक पर निर्भर करती है, बल्कि काफी हद तक दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक गुणों पर भी निर्भर करती है।

इसलिए, आईसीएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा का निर्धारण करने वाला मुख्य कारक श्वसन पथ के संबंध में दवा की चयनात्मकता है - उच्च स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और कम प्रणालीगत गतिविधि (तालिका 1) की उपस्थिति।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, आईसीएस चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य में भिन्न होता है, जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों की गंभीरता और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों के बीच का अनुपात है, इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, बेहतर प्रभाव/जोखिम अनुपात होता है .

जैवउपलब्धता

आईसीएस गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ से तेजी से अवशोषित होते हैं। फेफड़ों से कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित हो सकता है, क्योंकि 0.3 मिमी से छोटे कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं।

जब बड़ी मात्रा वाले स्पेसर (0.75 एल - 0.8 एल) के माध्यम से मीटर्ड डोज़ इनहेलर्स से एरोसोल को अंदर लिया जाता है, तो परिधीय श्वसन पथ में दवा वितरण का प्रतिशत बढ़ जाता है (5.2%)। डिस्चलर, टर्बुहेलर और अन्य उपकरणों के माध्यम से एयरोसोल या सूखे पाउडर जीसीएस के साथ मीटर्ड डोज़ इनहेलर्स का उपयोग करते समय, साँस की खुराक का केवल 10-20% श्वसन पथ में जमा होता है, जबकि 90% तक खुराक ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा होता है। और निगल लिया जाता है. इसके बाद, आईसीएस का यह हिस्सा, जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित होकर, यकृत रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश दवा (80% या अधिक तक) निष्क्रिय होती है। आईजीएस प्रणालीगत परिसंचरण में मुख्य रूप से निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रवेश करता है, बीडीपी के सक्रिय मेटाबोलाइट के अपवाद के साथ - बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) (लगभग 26%), और केवल एक छोटा सा हिस्सा (23% टीएए से कम तक) 1% से अधिक एफपी) - अपरिवर्तित दवा के रूप में। इसलिए, ICS की प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता (Fora1) बहुत कम है, यह लगभग शून्य है।

हालाँकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आईसीएस की खुराक का हिस्सा [नाममात्र ली गई खुराक का लगभग 20%, और बीडीपी (17-बीएमपी) के मामले में - 36% तक], श्वसन पथ में प्रवेश करता है और जल्दी से होता है अवशोषित, प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसके अलावा, खुराक का यह हिस्सा एक्स्ट्राफुफ्फुसीय प्रणालीगत एनई का कारण बन सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है, और यहां उपयोग किए जाने वाले आईसीएस इनहेलर के प्रकार का कोई छोटा महत्व नहीं है, क्योंकि जब सूखे बुडेसोनाइड पाउडर को टर्बुहेलर के माध्यम से साँस लिया जाता है, तो फुफ्फुसीय जमाव होता है मीटर्ड एरोसोल के अंतःश्वसन की तुलना में दवा की मात्रा 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाती है।

इस प्रकार, इंट्रापल्मोनरी श्वसन पथ में दवा जमाव का एक उच्च प्रतिशत आम तौर पर उन आईसीएस के लिए एक बेहतर चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है जिनकी मौखिक रूप से प्रशासित होने पर कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है। यह, उदाहरण के लिए, बीडीपी पर लागू होता है, जिसमें आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है, बुडेसोनाइड के विपरीत, जिसमें मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है।

मौखिक खुराक (फ्लूटिकासोन) के बाद शून्य जैवउपलब्धता वाले आईसीएस के लिए, डिवाइस की प्रकृति और इनहेलेशन तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता निर्धारित करती है, लेकिन चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

इसलिए, प्रणालीगत जैवउपलब्धता का आकलन करते समय, समग्र जैवउपलब्धता को ध्यान में रखना आवश्यक है, अर्थात, न केवल कम मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लूटिकासोन के लिए लगभग शून्य और बुडेसोनाइड के लिए 6-13%), बल्कि इनहेलेशन जैवउपलब्धता, औसत मान भी। ​जिनमें से 20 (एफपी) से 39% (फ्लुनिसोलाइड) () तक है।

साँस की जैवउपलब्धता (बुडेसोनाइड, एफपी, बीडीपी) के उच्च अंश वाले आईसीएस के लिए, ब्रोन्कियल पेड़ के श्लेष्म झिल्ली में सूजन प्रक्रियाओं की उपस्थिति में प्रणालीगत जैवउपलब्धता बढ़ सकती है। यह स्वस्थ धूम्रपान करने वालों और गैर-धूम्रपान करने वालों को 22 घंटे में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बुडेसोनाइड और बीडीपी के एकल प्रशासन के बाद प्लाज्मा कोर्टिसोल में कमी के स्तर के आधार पर प्रणालीगत प्रभावों के तुलनात्मक अध्ययन में स्थापित किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बुडेसोनाइड के साँस लेने के बाद, धूम्रपान करने वालों में कोर्टिसोल का स्तर गैर-धूम्रपान करने वालों की तुलना में 28% कम था।

इससे यह निष्कर्ष निकला कि अस्थमा और क्रोनिक में श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली में सूजन प्रक्रियाओं की उपस्थिति होती है प्रतिरोधी ब्रोंकाइटिसउन आईसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता जिनमें फुफ्फुसीय अवशोषण होता है (में) बदल सकता है ये अध्ययनयह बुडेसोनाइड है, लेकिन बीडीपी नहीं है, जिसका आंतों में अवशोषण होता है)।

मोमेटासोन फ्यूरोएट (एमएफ) बहुत दिलचस्प है, यह एक नया आईसीएस है जिसमें बहुत अधिक सूजनरोधी गतिविधि है, जिसमें जैवउपलब्धता का अभाव है। इस घटना की व्याख्या करने वाले कई संस्करण हैं। उनमें से पहले के अनुसार, फेफड़ों से 1 एमएफ तुरंत बुडेसोनाइड की तरह प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश नहीं करता है, जो फैटी एसिड के साथ लिपोफिलिक संयुग्मों के गठन के कारण श्वसन पथ में लंबे समय तक रहता है। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि एमएफ में दवा अणु की C17 स्थिति में अत्यधिक लिपोफिलिक फ्यूरोएट समूह होता है, और इसलिए यह धीरे-धीरे और पता लगाने के लिए अपर्याप्त मात्रा में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। दूसरे संस्करण के अनुसार, एमएफ का लीवर में तेजी से चयापचय होता है। तीसरा संस्करण कहता है: घुलनशीलता की डिग्री में कमी के कारण लैक्टोज-एमएफ एग्लोमेरेट्स कम जैवउपलब्धता का कारण बनते हैं। चौथे संस्करण के अनुसार, एमएफ फेफड़ों में तेजी से चयापचय होता है और इसलिए साँस लेने के दौरान प्रणालीगत परिसंचरण तक नहीं पहुंचता है। अंत में, यह धारणा कि एमएफ फेफड़ों में प्रवेश नहीं करता है, पुष्टि नहीं की गई है, क्योंकि अस्थमा के रोगियों में 400 एमसीजी की खुराक पर एमएफ की उच्च प्रभावशीलता का प्रमाण है। इसलिए, पहले तीन संस्करण, कुछ हद तक, एमएफ की जैवउपलब्धता की कमी को समझा सकते हैं, लेकिन इस मुद्दे पर और अध्ययन की आवश्यकता है।

इस प्रकार, आईसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता साँस लेना और मौखिक जैवउपलब्धता का योग है। फ्लुनिसोलाइड और बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट में क्रमशः 60 और 62% की प्रणालीगत जैवउपलब्धता है, जो अन्य आईसीएस की मौखिक और साँस की जैवउपलब्धता के योग से थोड़ा अधिक है।

हाल ही में इसका प्रस्ताव रखा गया है नई दवाआईसीएस एक सिक्लेसोनाइड है, जिसकी मौखिक जैवउपलब्धता व्यावहारिक रूप से शून्य है। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि सिक्लेसोनाइड एक प्रोड्रग है; जीसीएस रिसेप्टर्स के लिए इसकी आत्मीयता डेक्सामेथासोन की तुलना में लगभग 8.5 गुना कम है। हालाँकि, फेफड़ों में प्रवेश करने पर, दवा का अणु एंजाइमों (एस्टरेज़) के संपर्क में आता है और अपने सक्रिय रूप में बदल जाता है (दवा के सक्रिय रूप की आत्मीयता डेक्सामेथासोन की तुलना में 12 गुना अधिक है)। इस संबंध में, सिक्लेसोनाइड प्रणालीगत परिसंचरण में आईसीएस के प्रवेश से जुड़ी कई अवांछनीय प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से रहित है।

रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के साथ संचार

आईसीएस का रक्त प्लाज्मा प्रोटीन () के साथ काफी उच्च संबंध है; बुडेसोनाइड और फ्लाइक्टासोन के लिए यह संबंध फ्लुनिसोलाइड और ट्राईमिसिनोलोन की तुलना में थोड़ा अधिक (88 और 90%) है - क्रमशः 80 और 71%। आमतौर पर, दवाओं की औषधीय गतिविधि की अभिव्यक्ति के लिए, रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का स्तर बहुत महत्वपूर्ण होता है। आधुनिक, अधिक सक्रिय आईसीएस - बुडेसोनाइड और एफपी के लिए, यह क्रमशः 12 और 10% है, जो कि फ्लुनिसोलाइड और टीएए - 20 और 29% से थोड़ा कम है। ये आंकड़े संकेत दे सकते हैं कि ब्यूसोनाइड और एएफ की गतिविधि की अभिव्यक्ति में, दवाओं के मुक्त अंश के स्तर के अलावा, दवाओं के अन्य फार्माकोकाइनेटिक गुण भी महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं।

वितरण की मात्रा

आईसीएस के वितरण की मात्रा (वीडी) दवा के एक्स्ट्राफुफ्फुसीय ऊतक वितरण की सीमा को इंगित करती है। एक बड़ा वीडी इंगित करता है कि दवा का एक बड़ा हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है। हालाँकि, एक बड़ा वीडी आईसीएस की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि के संकेतक के रूप में काम नहीं कर सकता है, क्योंकि उत्तरार्द्ध दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है जो जीसीआर के साथ बातचीत कर सकता है। संतुलन एकाग्रता के स्तर पर, उच्चतम वीडी, अन्य आईसीएस के लिए इस सूचक से कई गुना अधिक, एएफ (12.1 एल/किग्रा) () में पाया गया था; इस मामले में, यह ईपी की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicity

ऊतक स्तर पर आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक गुण मुख्य रूप से उनकी लिपोफिलिसिटी द्वारा निर्धारित होते हैं, जो ऊतकों में दवा की चयनात्मकता और अवधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए एक प्रमुख घटक है। लिपोफिलिसिटी श्वसन पथ में आईसीएस की सांद्रता को बढ़ाती है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देती है, आत्मीयता बढ़ाती है और जीसीआर के साथ संबंध को बढ़ाती है, हालांकि आईसीएस की इष्टतम लिपोफिलिसिटी अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

लिपोफिलिसिटी एफपी में सबसे अधिक स्पष्ट है, इसके बाद बीडीपी, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं। अत्यधिक लिपोफिलिक दवाएं - एफपी, बुडेसोनाइड और बीडीपी - श्वसन पथ से अधिक तेजी से अवशोषित होती हैं और इनहेलेशन द्वारा निर्धारित गैर-सांस लेने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन की तुलना में श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक रहती हैं। यह तथ्य बाद की अपेक्षाकृत असंतोषजनक एंटीअस्थमैटिक गतिविधि और चयनात्मकता की व्याख्या कर सकता है। बुडेसोनाइड की उच्च चयनात्मकता इस तथ्य से स्पष्ट होती है कि 1.6 मिलीग्राम दवा के साँस लेने के 1.5 घंटे बाद श्वसन पथ में इसकी सांद्रता रक्त प्लाज्मा की तुलना में 8 गुना अधिक है, और यह अनुपात साँस लेने के 1.5-4 घंटे बाद तक बना रहता है। एक अन्य अध्ययन में फेफड़ों में एफपी का व्यापक वितरण दिखाया गया, क्योंकि 1 मिलीग्राम दवा के प्रशासन के 6.5 घंटे बाद, एफपी की उच्च सांद्रता फेफड़ों के ऊतकों में और प्लाज्मा में कम, 70:1 से 165:1 के अनुपात में पाई गई।

इसलिए, यह मान लेना तर्कसंगत है कि अधिक लिपोफिलिक आईसीएस को दवाओं के "माइक्रोडेपॉट" के रूप में श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर जमा किया जा सकता है, जो उन्हें अपने स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव को लम्बा करने की अनुमति देता है, क्योंकि इसमें अधिक समय लगता है। ब्रोन्कियल म्यूकस में बीडीपी और एफपी क्रिस्टल को घुलने में 5-8 घंटे लगते हैं, जबकि बुडेसोनाइड और फ्लुनिसोलाइड के लिए, जिनकी घुलनशीलता तेजी से होती है, यह सूचक क्रमशः 6 मिनट और 2 मिनट से कम है। यह दिखाया गया है कि क्रिस्टल की पानी में घुलनशीलता, जो ब्रोन्कियल बलगम में जीसीएस की घुलनशीलता सुनिश्चित करती है, स्थानीय आईसीएस गतिविधि की अभिव्यक्ति में एक महत्वपूर्ण संपत्ति है।

आईसीएस की सूजनरोधी गतिविधि की अभिव्यक्ति के लिए एक अन्य प्रमुख घटक श्वसन पथ के ऊतकों में दवाओं के बने रहने की क्षमता है। फेफड़े के ऊतकों की तैयारी पर किए गए इन विट्रो अध्ययनों से पता चला है कि ऊतकों में बने रहने की आईसीएस की क्षमता लिपोफिलिसिटी के साथ काफी निकटता से संबंधित है। यह बुडेसोनाइड, फ्लुनिसोलाइड और हाइड्रोकार्टिसोन की तुलना में एफपी और बेक्लोमीथासोन के लिए अधिक है। उसी समय, विवो अध्ययनों से पता चला कि चूहों के श्वासनली म्यूकोसा पर, बीडीपी की तुलना में बुडेसोनाइड और एफपी को लंबे समय तक बनाए रखा गया था, और बुडेसोनाइड को एफपी की तुलना में लंबे समय तक बनाए रखा गया था। ब्यूसोनाइड, एफपी, बीडीपी और हाइड्रोकार्टिसोन के साथ इंटुबैषेण के बाद पहले 2 घंटों में, ब्यूसोनाइड के लिए श्वासनली से रेडियोधर्मी लेबल (रा-लेबल) की रिहाई धीमी थी और एफपी और बीडीपी के लिए 40% बनाम 80% और हाइड्रोकार्टिसोन के लिए 100% थी। . अगले 6 घंटों में, बुडेसोनाइड की रिहाई में 25% और बीडीपी में 15% की वृद्धि देखी गई, जबकि एएफ में रा-टैग की रिहाई में कोई और वृद्धि नहीं हुई।

ये आंकड़े आम तौर पर स्वीकृत दृष्टिकोण का खंडन करते हैं कि आईसीएस की लिपोफिलिसिटी और ऊतकों से जुड़ने की उनकी क्षमता के बीच एक संबंध है, क्योंकि कम लिपोफिलिक बुडेसोनाइड एफपी और बीडीपी की तुलना में लंबे समय तक बरकरार रहता है। इस तथ्य को इस तथ्य से समझाया जाना चाहिए कि एसिटाइल-कोएंजाइम ए और एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट की कार्रवाई के तहत, स्थिति 21 (सी -21) में कार्बन परमाणु पर बुडेसोनाइड के हाइड्रॉक्सिल समूह को फैटी एसिड एस्टर द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, अर्थात एस्टरीफिकेशन बुडेसोनाइड का फैटी एसिड के साथ संयुग्मन के गठन के साथ होता है। यह प्रक्रिया फेफड़ों और श्वसन पथ के ऊतकों और यकृत माइक्रोसोम में इंट्रासेल्युलर रूप से होती है, जहां फैटी एसिड एस्टर (ऑलियेट्स, पामिटेट्स, आदि) की पहचान की जाती है। श्वसन पथ और फेफड़ों में बुडेसोनाइड का संयुग्मन तेजी से होता है, क्योंकि दवा के प्रशासन के 20 मिनट बाद ही, रा-लेबल का 70-80% संयुग्म के रूप में और 20-30% अक्षुण्ण बुडेसोनाइड के रूप में निर्धारित किया गया था। जबकि 24 घंटों के बाद संयुग्मन के प्रारंभिक स्तर के केवल 3.2% संयुग्म, और उसी अनुपात में वे श्वासनली और फेफड़ों में पाए गए, जो अज्ञात मेटाबोलाइट्स की अनुपस्थिति का संकेत देते हैं। बुडेसोनाइड संयुग्मों में जीसीआर के लिए बहुत कम आकर्षण होता है और इसलिए उनकी कोई औषधीय गतिविधि नहीं होती है।

फैटी एसिड के साथ ब्यूसोनाइड का इंट्रासेल्युलर संयुग्मन कई प्रकार की कोशिकाओं में हो सकता है, और ब्यूसोनाइड निष्क्रिय लेकिन प्रतिवर्ती रूप में जमा हो सकता है। बुडेसोनाइड के लिपोफिलिक संयुग्म फेफड़ों में श्वासनली के समान अनुपात में बनते हैं, जो अज्ञात मेटाबोलाइट्स की अनुपस्थिति का संकेत देता है। बुडेसोनाइड संयुग्म प्लाज्मा या परिधीय ऊतकों में नहीं पाए जाते हैं।

संयुग्मित बुडेसोनाइड को इंट्रासेल्युलर लाइपेस द्वारा हाइड्रोलाइज किया जाता है, जो धीरे-धीरे औषधीय रूप से सक्रिय बुडेसोनाइड जारी करता है, जो रिसेप्टर संतृप्ति को बढ़ा सकता है और दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को बढ़ा सकता है।

यदि बुडेसोनाइड एफपी की तुलना में लगभग 6-8 गुना कम लिपोफिलिक है, और, तदनुसार, बीडीपी की तुलना में 40 गुना कम लिपोफिलिक है, तो फैटी एसिड के साथ संयुग्मित बुडेसोनाइड की लिपोफिलिसिटी बरकरार बुडेसोनाइड (तालिका 3) की लिपोफिलिसिटी से दस गुना अधिक है। यह श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करता है।

अध्ययनों से पता चला है कि फैटी एसिड के साथ ब्यूसोनाइड के एस्टरीफिकेशन से इसकी सूजन-रोधी गतिविधि लंबी हो जाती है। बुडेसोनाइड के स्पंदनशील प्रशासन के साथ, एएफ के विपरीत, जीसीएस प्रभाव का लम्बा होना नोट किया गया। वहीं, इन विट्रो अध्ययन में, एफपी की निरंतर उपस्थिति में, यह बुडेसोनाइड से 6 गुना अधिक प्रभावी था। इसे इस तथ्य से समझाया जा सकता है कि एफपी अधिक संयुग्मित बुडेसोनाइड की तुलना में कोशिकाओं से अधिक आसानी से और जल्दी से हटा दिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप एफपी की एकाग्रता में लगभग 50 गुना कमी आती है और, तदनुसार, इसकी गतिविधि)।

इस प्रकार, ब्यूसोनाइड के साँस लेने के बाद, निष्क्रिय दवा का एक "डिपो" श्वसन पथ और फेफड़ों में फैटी एसिड के साथ प्रतिवर्ती संयुग्म के रूप में बनता है, जो इसकी विरोधी भड़काऊ गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। अस्थमा के रोगियों के इलाज के लिए यह निस्संदेह बहुत महत्वपूर्ण है। बीडीपी के लिए, जो एफपी (तालिका 4) की तुलना में अधिक लिपोफिलिक है, श्वसन पथ के ऊतकों में इसका अवधारण समय एफपी की तुलना में कम है और डेक्सामेथासोन के लिए इस संकेतक के साथ मेल खाता है, जो स्पष्ट रूप से बीडीपी के 17- बीएमपी के हाइड्रोलिसिस का परिणाम है। और बेक्लोमीथासोन, बाद वाले और डेक्सामेथासोन की लिपोफिलिसिटी समान है। इसके अलावा, एक इन विट्रो अध्ययन में, बीडीपी के साँस लेने के बाद श्वासनली में रा टैग के निवास की अवधि इसके छिड़काव के बाद की तुलना में अधिक थी, जो साँस लेने के दौरान श्वसन लुमेन में जमा बीडीपी क्रिस्टल के बहुत धीमी गति से विघटन से जुड़ा हुआ है।

आईसीएस के दीर्घकालिक औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव को रिसेप्टर के साथ जीसीएस के संबंध और जीसीएस+जीसीआर कॉम्प्लेक्स के गठन द्वारा समझाया गया है। प्रारंभ में, बुडेसोनाइड एएफ की तुलना में अधिक धीरे-धीरे, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेजी से जीसीआर से जुड़ता है, लेकिन 4 घंटे के बाद बुडेसोनाइड और एएफ के बीच जीसीआर से बंधने की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन के लिए यह बंधे हुए अंश का केवल 1/3 था। एएफ और बुडेसोनाइड का।

जीसीएस+जीसीआर कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण ब्यूसोनाइड और एफपी के बीच भिन्न होता है; एफपी की तुलना में, ब्यूसोनाइड कॉम्प्लेक्स से तेजी से अलग हो जाता है। इन विट्रो में ब्यूसोनाइड + रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स की अवधि 5-6 घंटे है, यह आंकड़ा एफपी (10 घंटे) और 17-बीएमपी (8 घंटे) की तुलना में कम है, लेकिन डेक्सामेथासोन से अधिक है। इससे यह निष्कर्ष निकलता है कि बुडेसोनाइड, एफपी, बीडीपी के स्थानीय ऊतक कनेक्शन में अंतर रिसेप्टर स्तर पर निर्धारित नहीं किया जाता है, और सेलुलर और उपसेलुलर झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट कनेक्शन की डिग्री में अंतर संकेतकों में अंतर पर प्रमुख प्रभाव डालता है।

जैसा कि ऊपर दिखाया गया है (), एफपी में जीसीआर के लिए सबसे बड़ी समानता है (डेक्सामेथासोन की तुलना में लगभग 20 गुना अधिक, 17-बीएमपी की तुलना में 1.5 गुना अधिक, और बुडेसोनाइड की तुलना में 2 गुना अधिक)। जीसीएस रिसेप्टर के लिए आईसीएस की आत्मीयता जीसीएस अणु के विन्यास से भी प्रभावित हो सकती है। उदाहरण के लिए, बुडेसोनाइड में, इसके डेक्सट्रो- और लेवरोटेटरी आइसोमर्स (22आर और 22एस) में न केवल जीसीआर के लिए अलग-अलग समानताएं हैं, बल्कि अलग-अलग सूजन-रोधी गतिविधि भी है (तालिका 4)।

जीसीआर के लिए 22R की आत्मीयता 22S की आत्मीयता से 2 गुना अधिक है, और बुडेसोनाइड (22R22S) इस ग्रेडेशन में एक मध्यवर्ती स्थिति रखता है, रिसेप्टर के लिए इसकी आत्मीयता 7.8 है, और एडिमा के दमन की शक्ति 9.3 है ( डेक्सामेथासोन के मापदंडों को 1.0) (तालिका 4) के रूप में लिया गया है।

उपापचय

बीडीपी तेजी से, 10 मिनट के भीतर, लीवर में मेटाबोलाइज होकर एक सक्रिय मेटाबोलाइट - 17-बीएमपी और दो निष्क्रिय मेटाबोलाइट - बेक्लोमीथासोन 21-मोनोप्रोपियोनेट (21-बीएमएन) और बेक्लोमीथासोन बनाता है।

फेफड़ों में, बीडीपी की कम घुलनशीलता के कारण, जो बीडीपी से 17-बीएमपी के गठन की डिग्री का निर्धारण करने वाला कारक है, सक्रिय मेटाबोलाइट के गठन में देरी हो सकती है। यकृत में 17-बीएमपी का चयापचय, उदाहरण के लिए, ब्यूसोनाइड के चयापचय की तुलना में 2-3 गुना धीमा होता है, जो बीएमपी के 17-बीएमपी में संक्रमण में एक सीमित कारक हो सकता है।

TAA को 3 निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स बनाने के लिए मेटाबोलाइज़ किया जाता है: 6β-ट्राईऑक्सीट्रायमसीनोलोन एसीटोनाइड, 21-कार्बोक्सीट्रायमसीनोलोन एसीटोनाइड और 21-कार्बोक्सी-6β-हाइड्रॉक्सीट्रायमसीनोलोन एसीटोनाइड।

फ्लुनिसोलाइड मुख्य मेटाबोलाइट बनाता है - 6β-हाइड्रॉक्सीफ्लुनिसोलाइड, जिसकी औषधीय गतिविधि हाइड्रोकार्टिसोन की गतिविधि से 3 गुना अधिक है और इसका आधा जीवन 4 घंटे है।

एफपी एक आंशिक रूप से सक्रिय (एफपी गतिविधि का 1%) मेटाबोलाइट - 17β-कार्बोक्जिलिक एसिड के गठन के साथ यकृत में जल्दी और पूरी तरह से निष्क्रिय हो जाता है।

दो मुख्य मेटाबोलाइट्स के निर्माण के साथ साइटोक्रोम p450 3A (CYP3A) की भागीदारी के साथ लिवर में बुडेसोनाइड तेजी से और पूरी तरह से चयापचय होता है: 6β-हाइड्रॉक्सीब्यूडेसोनाइड (दोनों आइसोमर्स बनाता है) और 16β-हाइड्रॉक्सीप्रेडनिसोलोन (केवल 22R बनाता है)। दोनों मेटाबोलाइट्स में कमजोर औषधीय गतिविधि होती है।

मोमेटासोन फ्यूरोएट (दवा के फार्माकोकाइनेटिक मापदंडों का अध्ययन 6 स्वयंसेवकों में 1000 एमसीजी के इनहेलेशन के बाद किया गया था - रेडियोलेबल के साथ सूखे पाउडर के 5 इनहेलेशन): प्लाज्मा में रेडियोलेबल का 11% 2.5 घंटे के बाद निर्धारित किया गया था, यह आंकड़ा 48 घंटों के बाद 29% तक बढ़ गया। पित्त के साथ रेडियोलेबल का उत्सर्जन 74% और मूत्र में 8% था, 168 घंटों के बाद कुल मात्रा 88% तक पहुंच गई।

CYP3A नाकाबंदी के परिणामस्वरूप मौखिक रूप से प्रशासित खुराक के बाद केटोकोनाज़ोल और सिमेटिडाइन बुडेसोनाइड के प्लाज्मा स्तर को बढ़ा सकते हैं।

निकासी और आधा जीवन

आईसीएस में तेजी से निकासी (सीएल) होती है, इसका मूल्य लगभग हेपेटिक रक्त प्रवाह के मूल्य के साथ मेल खाता है, और यह प्रणालीगत एनई के न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तीव्र निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। आईसीएस की निकासी 0.7 एल/मिनट (टीएए) से 0.9-1.4 एल/मिनट (एफपी और बुडेसोनाइड, बाद के मामले में ली गई खुराक पर निर्भरता है) तक होती है। 22R के लिए सिस्टम क्लीयरेंस 1.4 l/मिनट है और 22S के लिए 1.0 l/मिनट है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, बीडीपी (150 एल/एच, और अन्य डेटा के अनुसार - 3.8 एल/मिनट, या 230 एल/एच) () में पाई गई, जो एक्स्ट्राहेपेटिक चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देती है। बीडीपी, इस मामले में फेफड़ों में, सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी के गठन की ओर ले जाता है। 17-बीएमपी की निकासी 120 एल/एच है।

रक्त प्लाज्मा से आधा जीवन (T1/2) वितरण की मात्रा और प्रणालीगत निकासी के परिमाण पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है। आईसीएस के लिए, रक्त प्लाज्मा से टी1/2 व्यापक रूप से भिन्न होता है - 10 मिनट (बीडीपी) से 8-14 घंटे (एएफ) ()। अन्य आईसीएस का टी1/2 काफी कम है - 1.5 से 2.8 घंटे (टीएए, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और 17-बीएमपी के लिए 2.7 घंटे। फ्लाइक्टासोन के लिए, अंतःशिरा प्रशासन के बाद टी1/2 7-8 घंटे है, जबकि परिधीय कक्ष से साँस लेने के बाद यह आंकड़ा 10 घंटे है। उदाहरण के लिए, अन्य डेटा भी हैं, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से टी 1/2 2.7 (1.4-5.4) घंटे के बराबर था, तो परिधीय कक्ष से टी 1/2, तीन-चरण मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसत 14। 4 घंटे (12.5-16.7 घंटे), जो फेफड़ों से दवा के अपेक्षाकृत तेजी से अवशोषण से जुड़ा है - टी1/2 2 (1.6-2.5) घंटे इसकी धीमी प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है, जिसे 12 स्वस्थ स्वयंसेवकों को दिन में 2 बार 1000 एमसीजी की खुराक पर डिस्कहेलर के माध्यम से एफपी के सात दिवसीय प्रशासन के बाद दिखाया गया था, जिसमें एकाग्रता रक्त प्लाज्मा में एफपी 1000 एमसीजी की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गया। संचयन के साथ-साथ प्लाज्मा कोर्टिसोल स्तर के दमन में वृद्धि हुई (95% बनाम 47%)।

निष्कर्ष

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की जैवउपलब्धता दवा के अणु, श्वसन पथ में दवा वितरण प्रणाली, इनहेलेशन तकनीक आदि पर निर्भर करती है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के स्थानीय प्रशासन के साथ, दवाएं श्वसन पथ से काफी बेहतर तरीके से पकड़ी जाती हैं, वे लंबे समय तक रहती हैं। श्वसन पथ के ऊतकों में, और दवाओं की उच्च चयनात्मकता सुनिश्चित की जाती है, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और बुडेसोनाइड, एक बेहतर प्रभाव/जोखिम अनुपात और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक। श्वसन पथ के ऊतकों में फैटी एसिड के साथ ब्यूसोनाइड के इंट्रासेल्युलर एस्टरीफिकेशन से स्थानीय प्रतिधारण होता है और निष्क्रिय लेकिन धीरे-धीरे पुनर्जीवित होने वाले मुक्त ब्यूसोनाइड के "डिपो" का निर्माण होता है। इसके अलावा, संयुग्मित बुडेसोनाइड की बड़ी इंट्रासेल्युलर आपूर्ति और संयुग्मित रूप से मुक्त बुडेसोनाइड की क्रमिक रिहाई फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और बीक्लोमीथासोन मोनोप्रोपियोनेट की तुलना में जीसीएस रिसेप्टर के लिए इसकी कम आत्मीयता के बावजूद, बुडेसोनाइड की रिसेप्टर संतृप्ति और विरोधी भड़काऊ गतिविधि को बढ़ा सकती है। आज तक, बहुत ही आशाजनक और अत्यधिक प्रभावी दवा मोमेटासोन फ्यूरोएट के फार्माकोकाइनेटिक अध्ययनों पर सीमित जानकारी है, जो इनहेलेशन प्रशासन के दौरान जैवउपलब्धता की अनुपस्थिति में, अस्थमा के रोगियों में उच्च विरोधी भड़काऊ गतिविधि प्रदर्शित करती है।

लंबे समय तक संपर्क और विलंबित रिसेप्टर संतृप्ति श्वसन पथ में बुडेसोनाइड और फ्लाइक्टासोन की सूजन-रोधी गतिविधि को बढ़ाती है, जो दवाओं की एक खुराक के लिए आधार के रूप में काम कर सकती है।

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साहित्य

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) एक दीर्घकालिक बीमारी है सूजन संबंधी रोगश्वसन पथ, प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट और ब्रोन्कियल अतिसक्रियता द्वारा विशेषता। सूजन के साथ-साथ, और संभवतः श्वसन पथ में पुनर्स्थापनात्मक प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, संरचनात्मक परिवर्तन बनते हैं, जिन्हें ब्रोन्कियल रीमॉडलिंग (अपरिवर्तनीय परिवर्तन) की प्रक्रिया के रूप में माना जाता है, जिसमें गॉब्लेट कोशिकाओं के हाइपरप्लासिया और सबम्यूकोसल परत की गॉब्लेट ग्रंथियां शामिल हैं, हाइपरप्लासिया और चिकनी मांसपेशियों की हाइपरट्रॉफी, सबम्यूकोसल परत परत के संवहनीकरण में वृद्धि, बेसमेंट झिल्ली के नीचे के क्षेत्रों में कोलेजन संचय, और सबपिथेलियल फाइब्रोसिस।

इंटरनेशनल (अस्थमा के लिए वैश्विक पहल) के अनुसार - "उपचार और रोकथाम के लिए वैश्विक रणनीति दमा", संशोधन 2011) और राष्ट्रीय सर्वसम्मति दस्तावेज़, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस), जिसमें सूजन-रोधी प्रभाव होता है, मध्यम से गंभीर ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए पहली पंक्ति का उपचार है।

लंबे समय तक उपयोग के साथ इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स, फेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करते हैं, अधिकतम श्वसन प्रवाह में दिन के उतार-चढ़ाव में कमी आती है, और उनके पूर्ण उन्मूलन तक प्रणालीगत ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता कम हो जाती है। दवाओं के लंबे समय तक उपयोग से, एंटीजन-प्रेरित ब्रोंकोस्पज़म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग रुकावट के विकास को रोका जाता है, रोग के बढ़ने की आवृत्ति, अस्पताल में भर्ती होने की संख्या और रोगियों की मृत्यु दर कम हो जाती है।
इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की कार्रवाई का तंत्र एक एंटीएलर्जिक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव के उद्देश्य से है; यह प्रभाव जीसीएस (जीनोमिक और एक्सट्रैजेनोमिक प्रभाव) की कार्रवाई के दो-चरण मॉडल के आणविक तंत्र पर आधारित है। उपचारात्मक प्रभावग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) कोशिकाओं में प्रो-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (साइटोकिन्स, नाइट्रिक ऑक्साइड, फॉस्फोलिपेज़ ए 2, ल्यूकोसाइट आसंजन अणु, आदि) के गठन को रोकने और एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रभाव (लिपोकोर्टिन) के साथ प्रोटीन के निर्माण को सक्रिय करने की उनकी क्षमता से जुड़ा है। -1, तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़, आदि)।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का स्थानीय प्रभाव ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं पर बीटा-2 एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संख्या में वृद्धि से प्रकट होता है; संवहनी पारगम्यता में कमी, ब्रोन्ची में एडिमा और बलगम स्राव में कमी, ब्रोन्कियल म्यूकोसा में मस्तूल कोशिकाओं की संख्या में कमी और ईोसिनोफिल्स के एपोप्टोसिस में वृद्धि; टी लिम्फोसाइट्स, मैक्रोफेज और उपकला कोशिकाओं द्वारा सूजन संबंधी साइटोकिन्स की कमी; उपउपकला झिल्ली की अतिवृद्धि में कमी और ऊतक विशिष्ट और गैर-विशिष्ट अतिसक्रियता का दमन। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड फ़ाइब्रोब्लास्ट के प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोंची की दीवारों में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को धीमा कर देता है।

प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के विपरीत, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में उच्च चयनात्मकता, स्पष्ट सूजन-रोधी और न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि होती है। जब साँस के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, तो नाममात्र खुराक का लगभग 10-50% फेफड़ों में जमा हो जाता है। जमाव का प्रतिशत आईसीएस अणु के गुणों, श्वसन पथ में दवा वितरण प्रणाली (इनहेलर का प्रकार) और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करता है। आईसीएस की अधिकांश खुराक निगल ली जाती है, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (जीआईटी) से अवशोषित की जाती है और यकृत में तेजी से चयापचय किया जाता है, जो आईसीएस के लिए एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) गतिविधि और जैवउपलब्धता में भिन्न होते हैं, जो इस समूह में विभिन्न दवाओं के बीच नैदानिक ​​प्रभावशीलता और दुष्प्रभावों की गंभीरता में कुछ परिवर्तनशीलता प्रदान करता है। आधुनिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में उच्च लिपोफिलिसिटी (कोशिका झिल्ली की बेहतर पैठ के लिए), ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए उच्च स्तर की आत्मीयता होती है, जो इष्टतम स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता सुनिश्चित करती है, और इसलिए, ए प्रणालीगत प्रभाव विकसित होने की कम संभावना।

का उपयोग करते हुए अलग - अलग प्रकारइन्हेलर, कुछ दवाओं की प्रभावशीलता भिन्न होती है। आईसीएस की बढ़ती खुराक के साथ, विरोधी भड़काऊ प्रभाव बढ़ता है, हालांकि, एक निश्चित खुराक से शुरू होकर, खुराक-प्रभाव वक्र एक पठार का रूप ले लेता है, अर्थात। उपचार का प्रभाव नहीं बढ़ता है, और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की विशेषता वाले साइड इफेक्ट्स विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है। जीसीएस के मुख्य अवांछनीय चयापचय प्रभाव हैं:

1. ग्लूकोनियोजेनेसिस पर उत्तेजक प्रभाव (परिणामस्वरूप हाइपरग्लेसेमिया और ग्लाइकोसुरिया);
2. प्रोटीन संश्लेषण में कमी और प्रोटीन के टूटने में वृद्धि, जो एक नकारात्मक नाइट्रोजन संतुलन (वजन में कमी, मांसपेशियों की कमजोरी, त्वचा और मांसपेशी शोष, खिंचाव के निशान, रक्तस्राव, बच्चों में विकास मंदता) से प्रकट होती है;
3. वसा का पुनर्वितरण, फैटी एसिड और ट्राइग्लिसराइड्स का बढ़ा हुआ संश्लेषण (हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया);
4. मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि (परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि और रक्तचाप में वृद्धि की ओर जाता है);
5. नकारात्मक कैल्शियम संतुलन (ऑस्टियोपोरोसिस);
6. हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी प्रणाली का अवरोध, जिसके परिणामस्वरूप एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन और कोर्टिसोल (एड्रेनल अपर्याप्तता) का उत्पादन कम हो जाता है।

इस तथ्य के कारण कि इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के साथ उपचार, एक नियम के रूप में, प्रकृति में दीर्घकालिक (और कुछ मामलों में स्थायी) है, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रणालीगत दुष्प्रभाव पैदा करने की क्षमता के बारे में डॉक्टरों और रोगियों की चिंता स्वाभाविक रूप से बढ़ जाती है। .

साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉयड युक्त तैयारी

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की प्रभावशीलता मुख्य रूप से स्थानीय गतिविधि पर निर्भर करती है, जो उच्च आत्मीयता (ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए आत्मीयता), उच्च चयनात्मकता और ऊतकों में दृढ़ता की अवधि से निर्धारित होती है। सभी ज्ञात आधुनिक आईसीएस में उच्च स्थानीय ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि होती है, जो जीसीआर के लिए आईसीएस की आत्मीयता (आमतौर पर डेक्सामेथासोन की तुलना में, जिसकी गतिविधि 100 के रूप में ली जाती है) और संशोधित फार्माकोकाइनेटिक गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है।

साइक्लोसोनाइड (एफ़िनिटी 12) और बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (एफ़िनिटी 53) में प्रारंभिक औषधीय गतिविधि नहीं होती है, और केवल साँस लेने के बाद, लक्ष्य अंगों में प्रवेश करने और एस्टरेज़ के संपर्क में आने के बाद, वे अपने सक्रिय मेटाबोलाइट्स - डेससाइक्लोनाइड और बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट में परिवर्तित हो जाते हैं - और फार्माकोलॉजिकल रूप से बन जाते हैं। सक्रिय। ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए आकर्षण सक्रिय मेटाबोलाइट्स (क्रमशः 1200 और 1345) के लिए अधिक है।

उच्च लिपोफिलिसिटी और श्वसन उपकला के साथ सक्रिय बंधन, साथ ही जीसीआर के साथ जुड़ाव की अवधि, दवा की कार्रवाई की अवधि निर्धारित करती है। लिपोफिलिसिटी श्वसन पथ में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की एकाग्रता को बढ़ाती है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देती है, आत्मीयता बढ़ाती है और जीसीआर के साथ संबंध को बढ़ाती है, हालांकि आईसीएस की इष्टतम लिपोफिलिसिटी अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

लिपोफिलिसिटी सिक्लेसोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट में सबसे अधिक स्पष्ट होती है। सिक्लेसोनाइड और बुडेसोनाइड की विशेषता एस्टरीफिकेशन है जो फेफड़ों के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है और फैटी एसिड के साथ डेससाइक्लोनाइड और बुडेसोनाइड के प्रतिवर्ती संयुग्मों का निर्माण होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार डिससाइक्लोनाइड और बुडेसोनाइड की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में बाद के रहने की अवधि निर्धारित करती है।

श्वसन पथ पर साँस द्वारा लिए गए ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रभाव और उनका प्रणालीगत प्रभाव काफी हद तक इस्तेमाल किए गए इनहेलेशन उपकरण पर निर्भर करता है। यह ध्यान में रखते हुए कि सूजन और रीमॉडलिंग की प्रक्रियाएं श्वसन पथ के सभी भागों में होती हैं, जिसमें डिस्टल भाग और परिधीय ब्रोन्किओल्स शामिल हैं, ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति और साँस लेने के अनुपालन की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने की इष्टतम विधि के बारे में सवाल उठता है। तकनीक. साँस द्वारा ली जाने वाली दवा का पसंदीदा कण आकार, बड़े और डिस्टल ब्रांकाई में इसका समान वितरण सुनिश्चित करता है, वयस्कों के लिए 1.0-5.0 माइक्रोन और बच्चों के लिए 1.1-3.0 माइक्रोन है।

इनहेलेशन तकनीक से जुड़ी त्रुटियों की संख्या को कम करने के लिए, जिससे उपचार की प्रभावशीलता में कमी आती है और साइड इफेक्ट्स की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि होती है, दवा वितरण विधियों में लगातार सुधार किया जा रहा है। मीटर्ड डोज़ इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग स्पेसर के साथ संयोजन में किया जा सकता है। नेब्युलाइज़र का उपयोग आउट पेशेंट सेटिंग में ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) की तीव्रता को प्रभावी ढंग से रोक सकता है, जिससे इन्फ्यूजन थेरेपी की आवश्यकता कम हो जाती है या समाप्त हो जाती है।

पृथ्वी की ओजोन परत (मॉन्ट्रियल, 1987) के संरक्षण पर अंतर्राष्ट्रीय समझौते के अनुसार, इनहेलेशन के सभी निर्माता दवाइयाँमीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर्स (एमडीआई) के सीएफसी-मुक्त रूपों पर स्विच किया गया। नए प्रणोदक नॉरफ्लुरेन (हाइड्रोफ्लोरोअल्केन, एचएफए 134ए) ने कुछ इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के कण आकार को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित किया है, विशेष रूप से सिक्लेसोनाइड में: दवा कणों के एक महत्वपूर्ण अनुपात का आकार 1.1 से 2.1 माइक्रोन (अतिरिक्त सूक्ष्म कण) होता है। इस संबंध में, एचएफए 134ए के साथ एमडीआई के रूप में आईसीएस में फुफ्फुसीय जमाव का प्रतिशत उच्चतम है, उदाहरण के लिए, साइक्लोनाइड के लिए 52%, और फेफड़ों के परिधीय भागों में इसका जमाव 55% है।
साँस द्वारा लिए जाने वाले ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की सुरक्षा और प्रणालीगत प्रभाव विकसित होने की संभावना उनकी प्रणालीगत जैवउपलब्धता (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल म्यूकोसा और फुफ्फुसीय अवशोषण से अवशोषण), रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश के स्तर (प्लाज्मा प्रोटीन के साथ बंधन) और से निर्धारित होती है। यकृत के माध्यम से प्रारंभिक मार्ग के दौरान जीसीएस के निष्क्रिय होने का स्तर (सक्रिय मेटाबोलाइट्स की उपस्थिति/अनुपस्थिति)।

साँस द्वारा लिए गए ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ से तेजी से अवशोषित होते हैं। फेफड़ों से ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसी) का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित हो सकता है, क्योंकि 0.3 माइक्रोन से छोटे कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय परिसंचरण में अवशोषित होते हैं।

मीटर्ड डोज़ एयरोसोल इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग करते समय, ली गई खुराक का केवल 10-20% श्वसन पथ में पहुंचाया जाता है, जबकि 90% तक खुराक ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा हो जाती है और निगल ली जाती है। इसके बाद, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से अवशोषित इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का यह हिस्सा यकृत रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश दवा (80% या अधिक तक) निष्क्रिय होती है। आईसीएस मुख्य रूप से निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसलिए, अधिकांश साँस द्वारा लिए जाने वाले ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (साइक्लोसोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट) के लिए प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता बहुत कम है, लगभग शून्य है।

साँस द्वारा ली जाने वाली जैवउपलब्धता (बुडेसोनाइड, फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट, बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट) के उच्च अंश के साथ साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के लिए, ब्रोन्कियल ट्री के श्लेष्म झिल्ली में सूजन प्रक्रियाओं की उपस्थिति में प्रणालीगत जैवउपलब्धता बढ़ सकती है। यह स्वस्थ धूम्रपान करने वालों और गैर-धूम्रपान करने वालों में 22 घंटे में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बुडेसोनाइड और बेक्लोमीथासोन प्रोपियोनेट के एकल उपयोग के बाद प्लाज्मा कोर्टिसोल में कमी के स्तर के आधार पर प्रणालीगत प्रभावों के तुलनात्मक अध्ययन में स्थापित किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बुडेसोनाइड के साँस लेने के बाद, धूम्रपान करने वालों में कोर्टिसोल का स्तर गैर-धूम्रपान करने वालों की तुलना में 28% कम था।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में प्लाज्मा प्रोटीन के लिए काफी उच्च बंधन होता है; सिक्लेसोनाइड और मोमेटासोन फ्यूरोएट के लिए यह संबंध फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड और बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (क्रमशः 90, 88 और 87%) की तुलना में थोड़ा अधिक (98-99%) है। इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में तेजी से निकासी होती है, इसका मूल्य लगभग हेपेटिक रक्त प्रवाह की मात्रा के समान होता है, और यह प्रणालीगत अवांछनीय प्रभावों के न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तीव्र निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, हेपेटिक रक्त प्रवाह की दर से अधिक, डिससाइक्लोनाइड में पाई गई, जो दवा की उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल निर्धारित करती है।

इस प्रकार, हम इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के मुख्य गुणों पर प्रकाश डाल सकते हैं, जिस पर उनकी प्रभावशीलता और सुरक्षा मुख्य रूप से निर्भर करती है, खासकर दीर्घकालिक चिकित्सा के दौरान:

1. सूक्ष्म कणों का एक बड़ा अनुपात, फेफड़ों के दूरस्थ भागों में दवा के उच्च जमाव को सुनिश्चित करता है;
2. उच्च स्थानीय गतिविधि;
3. उच्च लिपोफिलिसिटी या वसा संयुग्म बनाने की क्षमता;
4. प्रणालीगत परिसंचरण में अवशोषण की कम डिग्री, प्लाज्मा प्रोटीन के लिए उच्च बंधन और जीसीआर के साथ जीसीएस की बातचीत को रोकने के लिए उच्च यकृत निकासी;
5. कम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि;
6. उच्च अनुपालन और खुराक में आसानी।

साइक्लोसोनाइड (अल्वेस्को)

अत्यधिक लिपोफिलिक फैटी एसिड के साथ डेससाइक्लोनाइड का प्रतिवर्ती संयुग्मन फेफड़े के ऊतकों में एक दवा डिपो के गठन और 24 घंटे के लिए एक प्रभावी एकाग्रता के रखरखाव को सुनिश्चित करता है, जो अल्वेस्को को दिन में एक बार उपयोग करने की अनुमति देता है। सक्रिय मेटाबोलाइट अणु को ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर (जीसीआर) के साथ उच्च आत्मीयता, तेजी से जुड़ाव और धीमी गति से पृथक्करण की विशेषता है।

प्रणोदक के रूप में नोरफ्लुरेन (एचएफए 134ए) की उपस्थिति दवा के अतिरिक्त सूक्ष्म कणों (1.1 से 2.1 माइक्रोन तक आकार) का एक महत्वपूर्ण अनुपात और छोटे श्वसन पथ में सक्रिय पदार्थ के उच्च जमाव को सुनिश्चित करती है। यह ध्यान में रखते हुए कि सूजन और रीमॉडलिंग की प्रक्रियाएं श्वसन पथ के सभी भागों में होती हैं, जिसमें डिस्टल भाग और परिधीय ब्रोन्किओल्स भी शामिल हैं, ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने की इष्टतम विधि के बारे में सवाल उठता है।

टी.डब्ल्यू. द्वारा एक अध्ययन में. डी व्रीस एट अल. लेजर विवर्तन विश्लेषण और विभिन्न श्वसन प्रवाह की विधि का उपयोग करते हुए, विभिन्न साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स आईसीएस की वितरित खुराक और कण आकार की तुलना की गई: फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट 125 μg, बुडेसोनाइड 200 μg, बेक्लोमीथासोन (HFA) 100 μg और सिक्लेसोनाइड 160 μg।

बुडेसोनाइड का औसत वायुगतिकीय कण आकार 3.5 µm, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट - 2.8 µm, बेक्लोमीथासोन और सिक्लेसोनाइड - 1.9 µm था। परिवेशी वायु की आर्द्रता और श्वसन प्रवाह दर का कण आकार पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा। सिक्लेसोनाइड और बीक्लोमीथासोन (बीएफए) में 1.1 से 3.1 माइक्रोमीटर के आकार के बारीक कणों का सबसे बड़ा अंश था।

इस तथ्य के कारण कि सिक्लेसोनाइड एक निष्क्रिय मेटाबोलाइट है, इसकी मौखिक जैवउपलब्धता शून्य हो जाती है, और इससे ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस और डिस्फ़ोनिया जैसे स्थानीय अवांछनीय प्रभावों से बचना भी संभव हो जाता है, जो कई अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है।

सिक्लेसोनाइड और इसका सक्रिय मेटाबोलाइट डेससाइक्लोनाइड, जब प्रणालीगत परिसंचरण में छोड़ा जाता है, तो लगभग पूरी तरह से प्लाज्मा प्रोटीन (98-99%) से बंध जाता है। लीवर में, साइटोक्रोम P450 सिस्टम के एंजाइम CYP3A4 द्वारा डिससाइक्लोनाइड को हाइड्रॉक्सिलेटेड निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में निष्क्रिय कर दिया जाता है। इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) (क्रमशः 152 और 228 एल/एच) के बीच सिक्लेसोनाइड और डेससाइक्लोनाइड की निकासी सबसे तेज़ है, इसका मूल्य यकृत रक्त प्रवाह की दर से काफी अधिक है और एक उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की सुरक्षा के मुद्दे बाल चिकित्सा अभ्यास में सबसे अधिक प्रासंगिक हैं। कई अंतरराष्ट्रीय अध्ययनों ने सिक्लेसोनाइड की उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल स्थापित की है। अल्वेस्को (साइक्लोसोनाइड) की सुरक्षा और प्रभावकारिता की जांच करने वाले दो समान मल्टीसेंटर, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों में 4-11 वर्ष की आयु के 1,031 बच्चे शामिल थे। 12 सप्ताह तक दिन में एक बार सिक्लेसोनाइड 40, 80 या 160 एमसीजी के उपयोग से हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क अक्ष के कार्य में कोई कमी नहीं आई और 24 घंटे के मूत्र में कोर्टिसोल के स्तर में कोई बदलाव नहीं आया (प्लेसीबो की तुलना में)। एक अन्य अध्ययन में, 6 महीने तक सिक्लेसोनाइड के उपचार से सक्रिय उपचार समूह और प्लेसीबो समूह के बच्चों में रैखिक विकास दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं आया।

अतिरिक्त सूक्ष्म कण आकार, सिक्लेसोनाइड का उच्च फुफ्फुसीय जमाव और 24 घंटे के लिए प्रभावी एकाग्रता का रखरखाव, दूसरी ओर कम मौखिक जैवउपलब्धता, रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का निम्न स्तर और तेजी से निकासी, प्रदान करते हैं। एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक और अल्वेस्को की एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल। ऊतकों में सिक्लेसोनाइड के बने रहने की अवधि इसकी क्रिया की उच्च अवधि और प्रति दिन एकल उपयोग की संभावना निर्धारित करती है, जिससे इस दवा के साथ रोगी के अनुपालन में काफी वृद्धि होती है।

© ओक्साना कुर्बाचेवा, केन्सिया पावलोवा

धन्यवाद

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परिचय (दवाओं के लक्षण)

प्राकृतिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स शरीर में कई बहुत महत्वपूर्ण कार्य करते हैं।

ग्लुकोकोर्तिकोइद को देखें 'स्टेरॉयड, जिनमें सूजनरोधी प्रभाव होता है, वे कार्बोहाइड्रेट, वसा और प्रोटीन के चयापचय के नियमन में शामिल होते हैं, यौवन, गुर्दे के कार्य, तनाव के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया को नियंत्रित करते हैं और गर्भावस्था के सामान्य पाठ्यक्रम में योगदान करते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स यकृत में निष्क्रिय होते हैं और मूत्र में उत्सर्जित होते हैं।

एल्डोस्टेरोन सोडियम और पोटेशियम के चयापचय को नियंत्रित करता है। इस प्रकार, प्रभाव में मिनरलोकॉर्टिकोइड्स Na+ शरीर में बना रहता है और K+ आयनों का शरीर से उत्सर्जन बढ़ जाता है।

सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स शरीर में तनाव और तनाव का कारण बनते हैं और इससे प्रतिरक्षा में कमी आती है, क्योंकि आराम की स्थिति में ही पर्याप्त स्तर पर प्रतिरक्षा प्रदान की जाती है। उपरोक्त को ध्यान में रखते हुए, हम कह सकते हैं कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग रोग के लंबे पाठ्यक्रम में योगदान देता है और पुनर्जनन प्रक्रिया को अवरुद्ध करता है।

इसके अलावा, सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्राकृतिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड हार्मोन के कार्य को दबा देते हैं, जिससे सामान्य रूप से अधिवृक्क ग्रंथियों की शिथिलता हो जाती है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अन्य अंतःस्रावी ग्रंथियों के कामकाज को प्रभावित करते हैं और शरीर के हार्मोनल संतुलन को बाधित करते हैं।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाएं, सूजन को खत्म करने के साथ-साथ एक एनाल्जेसिक प्रभाव भी डालती हैं। सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं में डेक्सामेथासोन, प्रेडनिसोलोन, सिनालार, ट्रायमिसिनोलोन और अन्य शामिल हैं। ये दवाएं अधिक सक्रिय हैं और प्राकृतिक दवाओं की तुलना में कम दुष्प्रभाव पैदा करती हैं।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की रिहाई के रूप

आंतरिक उपयोग के लिए तैयारी (गोलियाँ और कैप्सूल में)

• प्रेडनिसोलोन;
• सेलेस्टन;
• ट्रायमिसिनोलोन;
• केनाकोर्ट;
• कॉर्टिनेफ़;
• पोल्कोर्टोलोन;
• केनलॉग;
• मेटिप्रेड;
• बर्लिकोर्ट;
• फ्लोरिनेफ़;
• मेड्रोल;
• लेमोड;
• डेकाड्रोन;
• अर्बज़ोन एट अल।

इंजेक्शन की तैयारी

• प्रेडनिसोलोन;
• हाइड्रोकार्टिसोन;
• डिप्रोस्पैन (बीटामेथासोन);
• केनलॉग;
• फ़्लॉस्टरॉन;
• मेड्रोल एट अल.

स्थानीय उपयोग के लिए तैयारी (सामयिक)

• प्रेडनिसोलोन (मरहम);
• हाइड्रोकार्टिसोन (मरहम);
• लोकोइड (मरहम);
• कॉर्टेड (मरहम);
• एफ्लोडर्म (क्रीम);
• लैटिकॉर्ट (क्रीम);
• डर्मोवेट (क्रीम);
• फ्लोरोकोर्ट (मरहम);
• लोरिंडेन (मरहम, लोशन);
• सिनाफ्लान (मरहम);
• फ्लुसिनार (मरहम, जेल);
• क्लोबेटासोल (मरहम), आदि।

साँस लेने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

• मीटर्ड एरोसोल (बेकोटाइड, एल्डेसिम, बेक्लोमेट, बेक्लोकोर्ट) के रूप में बेक्लेमेथासोन; बीकोडिस्क के रूप में (एकल खुराक में पाउडर, डिस्कहेलर का उपयोग करके साँस लेना); नाक के माध्यम से साँस लेने के लिए एक खुराक वाले एरोसोल के रूप में (बेक्लोमीथासोन-नासल, बेकोनेज़, एल्डेसिम);
• नाक के उपयोग (सिंटारिस) के लिए स्पेसर (इंगाकोर्ट) के साथ मीटर्ड एरोसोल के रूप में फ्लुनिसोलाइड;
• बुडेसोनाइड - खुराक वाला एरोसोल (पल्मिकॉर्ट), नाक के उपयोग के लिए - राइनोकॉर्ट;
• फ्लिक्सोटाइड और फ्लिक्सोनेज़ एरोसोल के रूप में फ्लुटिकासोन;
• ट्रायमिसिनोलोन - एक स्पेसर (एज़माकोर्ट) के साथ मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल, नाक के उपयोग के लिए - नाज़ाकोर्ट।

उपयोग के संकेत

ग्लूकोकार्टोइकोड्स के उपयोग के लिए संकेत

• गठिया;
• रुमेटीइड और अन्य प्रकार के गठिया;
• कोलेजनोज़, स्व - प्रतिरक्षित रोग(स्केलेरोडर्मा, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, पेरीआर्थराइटिस नोडोसा, डर्माटोमायोसिटिस);
• रक्त रोग (मायलोब्लास्टिक और लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया);
• कुछ प्रकार के घातक नवोप्लाज्म;
• त्वचा रोग (न्यूरोडर्माटाइटिस, सोरायसिस, एक्जिमा, सेबोरहाइक डर्मेटाइटिस, डिस्कॉइड ल्यूपस एरिथेमेटोसस, एटोपिक डर्मेटाइटिस, एरिथ्रोडर्मा, लाइकेन प्लेनस);
• दमा;
• एलर्जी संबंधी रोग;
• निमोनिया और ब्रोंकाइटिस, फाइब्रोसिंग एल्वोलिटिस;
• अल्सरेटिव कोलाइटिस और क्रोहन रोग;
• एक्यूट पैंक्रियाटिटीज;
• हीमोलिटिक अरक्तता;
• वायरल रोग(संक्रामक मोनोन्यूक्लिओसिस, वायरल हेपेटाइटिस और अन्य);
• बाहरी ओटिटिस (तीव्र और जीर्ण);
• सदमे का उपचार और रोकथाम;
• नेत्र विज्ञान में (गैर-संक्रामक रोगों के लिए: इरिटिस, केराटाइटिस, इरिडोसाइक्लाइटिस, स्केलेराइटिस, यूवाइटिस);
• तंत्रिका संबंधी रोग (मल्टीपल स्केलेरोसिस, तीव्र आघात मेरुदंड, ऑप्टिक निउराइटिस;
• अंग प्रत्यारोपण के दौरान (अस्वीकृति को दबाने के लिए)।

मिनरलोकॉर्टिकोइड्स के उपयोग के लिए संकेत

• एडिसन के रोग ( दीर्घकालिक विफलताअधिवृक्क प्रांतस्था के हार्मोन);
• मायस्थेनिया ग्रेविस (मांसपेशियों की कमजोरी से प्रकट एक ऑटोइम्यून बीमारी);
• खनिज चयापचय के विकार;
• गतिहीनता और मांसपेशियों की कमजोरी।

मतभेद

• दवा के प्रति अतिसंवेदनशीलता;
• गंभीर संक्रमण (ट्यूबरकुलस मेनिनजाइटिस और सेप्टिक शॉक को छोड़कर);
• जीवित टीके से टीकाकरण।

मिनरलोकॉर्टिकोइड्स के उपयोग के लिए मतभेद:

• उच्च रक्तचाप;
• मधुमेह;
• रक्त में पोटेशियम का निम्न स्तर;
• गुर्दे और यकृत की विफलता.

प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं और सावधानियां

• शरीर में सोडियम और जल प्रतिधारण के कारण एडिमा की उपस्थिति;
• रक्तचाप में वृद्धि;
• रक्त शर्करा के स्तर में वृद्धि (यहां तक ​​कि स्टेरॉयड मधुमेह मेलिटस का विकास भी संभव है);
• कैल्शियम स्राव में वृद्धि के कारण ऑस्टियोपोरोसिस;
• हड्डी के ऊतकों का सड़न रोकनेवाला परिगलन;
• तीव्रता या घटना पेप्टिक छालापेट; जठरांत्र रक्तस्राव;
• थ्रोम्बस गठन में वृद्धि;
• भार बढ़ना;
• प्रतिरक्षा में कमी (माध्यमिक इम्युनोडेफिशिएंसी) के कारण बैक्टीरिया और फंगल संक्रमण की घटना;
• मासिक धर्म संबंधी अनियमितताएं;
• मस्तिष्क संबंधी विकार;
• ग्लूकोमा और मोतियाबिंद का विकास;
• त्वचा शोष;
• पसीना बढ़ जाना;
• मुँहासे की उपस्थिति;
• ऊतक पुनर्जनन प्रक्रिया का दमन (धीमी गति से घाव भरना);
• चेहरे पर अतिरिक्त बाल उगना;
• अधिवृक्क समारोह का दमन;
• मूड अस्थिरता, अवसाद.

• शरीर के कुछ क्षेत्रों में अतिरिक्त वसा का जमाव: चेहरे पर (तथाकथित "चंद्रमा चेहरा"), गर्दन पर ("बैल गर्दन"), छाती और पेट पर;
• अंगों की मांसपेशियाँ क्षीण हो जाती हैं;
• त्वचा पर चोट और पेट पर खिंचाव के निशान (खिंचाव के निशान)।

प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के जोखिम को कम करने के लिए, उनकी घटना पर तुरंत प्रतिक्रिया देना, खुराक को समायोजित करना (जब भी संभव हो छोटी खुराक का उपयोग करना), शरीर के वजन और उपभोग किए गए खाद्य पदार्थों की कैलोरी सामग्री को नियंत्रित करना और टेबल नमक और तरल की खपत को सीमित करना महत्वपूर्ण है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग कैसे करें?

खुराक की खुराक डॉक्टर द्वारा निर्धारित की जाती है। गोली वाली दवा सुबह 6 बजे (पहली खुराक) से लेनी चाहिए और बाद की खुराक के लिए दोपहर 2 बजे से पहले नहीं लेनी चाहिए। प्रशासन की ऐसी स्थितियाँ रक्त में ग्लूकोकार्टोइकोड्स के शारीरिक प्रवेश के लिए आवश्यक होती हैं जब वे अधिवृक्क प्रांतस्था द्वारा निर्मित होते हैं।

कुछ मामलों में, बड़ी खुराक के साथ और रोग की प्रकृति के आधार पर, खुराक को डॉक्टर द्वारा 3-4 खुराक में पूरे दिन समान रूप से वितरित किया जाता है।

गोलियाँ भोजन के साथ या भोजन के तुरंत बाद थोड़ी मात्रा में पानी के साथ लेनी चाहिए।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से उपचार

• गहन;
• सीमित करना;
• बारी-बारी से;
• रुक-रुक कर होने वाला;
• नाड़ी चिकित्सा.

सीमित चिकित्सादीर्घकालिक, पुरानी प्रक्रियाओं के लिए उपयोग किया जाता है - एक नियम के रूप में, टैबलेट फॉर्म का उपयोग कई महीनों या वर्षों तक किया जाता है।

अंतःस्रावी ग्रंथियों के कार्य पर निरोधात्मक प्रभाव को कम करने के लिए, आंतरायिक दवा खुराक का उपयोग किया जाता है:

• वैकल्पिक चिकित्सा - हर 48 घंटे में सुबह 6 से 8 बजे तक एक बार छोटी और मध्यम अवधि की क्रिया वाले ग्लूकोकार्टोइकोड्स (प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडनिसोलोन) का उपयोग करें;
• आंतरायिक चिकित्सा - दवा लेने के 3-4 दिन के छोटे कोर्स और बीच में 4 दिन का ब्रेक;
• नाड़ी चिकित्सा- दवा की एक बड़ी खुराक (कम से कम 1 ग्राम) का तीव्र अंतःशिरा प्रशासन प्रदान करना आपातकालीन देखभाल. ऐसे उपचार के लिए पसंद की दवा मिथाइलप्रेडनिसोलोन है (यह प्रभावित क्षेत्रों में प्रशासन के लिए अधिक सुलभ है और इसके कम दुष्प्रभाव हैं)।

• कम - 7.5 मिलीग्राम से कम;
• मध्यम - 7.5 -30 मिलीग्राम;
• उच्च - 30-100 मिलीग्राम;
• बहुत अधिक - 100 मिलीग्राम से ऊपर;
• पल्स थेरेपी - 250 मिलीग्राम से ऊपर।

रोकथाम के लिएकॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अवांछनीय प्रभाव जठरांत्र पथगोलियाँ लेने से पहले, आप अल्मागेल और जेली का उपयोग करने की सलाह दे सकते हैं। धूम्रपान और दुरुपयोग को खत्म करने की सिफारिश की गई है मादक पेय; उदारवादी व्यायाम।

बच्चों के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

हार्मोनल निर्भरता वाले बच्चे (उदाहरण के लिए ब्रोन्कियल अस्थमा के साथ), दवा के अंतःशिरा प्रशासन के बाद, धीरे-धीरे प्रेडनिसोलोन की रखरखाव खुराक में स्थानांतरित हो जाते हैं। अस्थमा की बार-बार पुनरावृत्ति के लिए, बेकलेमेथासोन डिप्रोपियोनेट का उपयोग इनहेलेशन के रूप में किया जाता है - खुराक को व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है। प्रभाव प्राप्त करने के बाद, खुराक को धीरे-धीरे रखरखाव खुराक (व्यक्तिगत रूप से चयनित) तक कम कर दिया जाता है।

सामयिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स(क्रीम, मलहम, लोशन) का उपयोग बाल चिकित्सा अभ्यास में किया जाता है, लेकिन बच्चों में वयस्क रोगियों की तुलना में दवाओं के प्रणालीगत प्रभावों की संभावना अधिक होती है (विकास और वृद्धि में देरी, इटेनको-कुशिंग सिंड्रोम, अंतःस्रावी ग्रंथियों के कार्य का निषेध)। ऐसा इसलिए है क्योंकि बच्चों के शरीर की सतह का क्षेत्रफल और शरीर के द्रव्यमान का अनुपात वयस्कों की तुलना में अधिक होता है।

इस कारण से, बच्चों में सामयिक ग्लूकोकार्टोइकोड्स का उपयोग केवल सीमित क्षेत्रों में और छोटे कोर्स के लिए किया जाना चाहिए। यह नवजात शिशुओं के लिए विशेष रूप से सच है। जीवन के पहले वर्ष के बच्चों के लिए, आप केवल 1% से अधिक हाइड्रोकार्टिसोन या चौथी पीढ़ी की दवा - प्रेड्निकारबेट (डर्माटोल) वाले मलहम का उपयोग कर सकते हैं, और 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए - हाइड्रोकार्टिसोन 17-ब्यूटाइरेट या मध्यम मलहम का उपयोग कर सकते हैं। शक्तिवर्धक औषधियाँ.

2 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के उपचार के लिए, मोमेटासोन का उपयोग डॉक्टर द्वारा निर्धारित अनुसार किया जा सकता है (मरहम, लंबे समय तक प्रभाव रखता है, दिन में एक बार लगाया जाता है)।

बच्चों में एटोपिक जिल्द की सूजन के उपचार के लिए कम स्पष्ट प्रणालीगत प्रभाव वाली अन्य दवाएं हैं, उदाहरण के लिए, एडवांटन। इसका उपयोग 4 सप्ताह तक किया जा सकता है, लेकिन स्थानीय प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं (त्वचा का सूखापन और पतला होना) की संभावना के कारण इसका उपयोग सीमित है। किसी भी मामले में, बच्चे के इलाज के लिए दवा का विकल्प डॉक्टर पर निर्भर रहता है।

गर्भावस्था और स्तनपान के दौरान कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

यह बुरा प्रभावग्लूकोकार्टोइकोड्स इस तथ्य के कारण बढ़ाया जाता है आधुनिक औषधियाँ लंबे समय से अभिनय(मेटीप्रेड, डेक्सामेथासोन) प्लेसेंटल एंजाइमों द्वारा निष्क्रिय नहीं होते हैं और भ्रूण पर लंबे समय तक प्रभाव डालते हैं। ग्लूकोकार्टोइकोड्स, प्रतिरक्षा प्रणाली को दबाकर, गर्भवती महिला की बैक्टीरिया और वायरल संक्रमण के प्रति प्रतिरोधक क्षमता को कम करने में मदद करते हैं, जो भ्रूण को भी नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है।

ग्लूकोकार्टिकोइड दवाएं गर्भवती महिला को केवल तभी निर्धारित की जा सकती हैं यदि उनके उपयोग का परिणाम भ्रूण के लिए संभावित नकारात्मक परिणामों के जोखिम से काफी अधिक हो।

ऐसे संकेत हो सकते हैं:
1. समय से पहले जन्म का खतरा (हार्मोन का एक छोटा कोर्स जन्म के लिए समय से पहले भ्रूण की तैयारी में सुधार करता है); जन्म के बाद बच्चे के लिए सर्फेक्टेंट के उपयोग ने हमें इस संकेत के लिए हार्मोन के उपयोग को कम करने की अनुमति दी है।
2. सक्रिय चरण में गठिया और स्वप्रतिरक्षी रोग।
3. भ्रूण अधिवृक्क प्रांतस्था के वंशानुगत (अंतर्गर्भाशयी) हाइपरप्लासिया का निदान करना एक कठिन बीमारी है।

पहले, गर्भावस्था को बनाए रखने के लिए ग्लूकोकार्टोइकोड्स निर्धारित करने की प्रथा थी। लेकिन इस तकनीक की प्रभावशीलता पर कोई ठोस डेटा प्राप्त नहीं हुआ है, इसलिए वर्तमान में इसका उपयोग नहीं किया जाता है।

प्रसूति अभ्यास मेंमेटाइप्रेड, प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन का अधिक बार उपयोग किया जाता है। वे अलग-अलग तरीकों से प्लेसेंटा में प्रवेश करते हैं: प्रेडनिसोलोन प्लेसेंटा में एंजाइमों द्वारा काफी हद तक नष्ट हो जाता है, और डेक्सामेथासोन और मेटिप्रेड - केवल 50% तक। इसलिए, यदि गर्भवती महिला के इलाज के लिए हार्मोनल दवाओं का उपयोग किया जाता है, तो प्रेडनिसोलोन लिखना बेहतर होता है, और यदि भ्रूण का इलाज करना है, तो डेक्सामेथासोन या मेटीप्रेड लिखना बेहतर होता है। इस संबंध में, प्रेडनिसोलोन भ्रूण में प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण कम बार बनता है।

गंभीर एलर्जी के लिए, ग्लूकोकार्टिकोइड्स को प्रणालीगत (इंजेक्शन या टैबलेट) और स्थानीय (मलहम, जैल, ड्रॉप्स, इनहेलेशन) दोनों प्रकार से निर्धारित किया जाता है। उनके पास एक शक्तिशाली एंटीएलर्जिक प्रभाव है। निम्नलिखित दवाओं का मुख्य रूप से उपयोग किया जाता है: हाइड्रोकार्टिसोन, प्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन, बीटामेथासोन, बेक्लोमेथासोन।

सामयिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स से (के लिए) स्थानीय उपचार) ज्यादातर मामलों में, इंट्रानैसल एरोसोल का उपयोग किया जाता है: हे फीवर, एलर्जिक राइनाइटिस, नाक बंद (छींकने) के लिए। आमतौर पर वे प्रदान करते हैं अच्छा प्रभाव. फ्लुटिकासोन, डिप्रोपियोनेट, प्रोपियोनेट और अन्य का व्यापक उपयोग पाया गया है।

अधिक के कारण एलर्जिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ के लिए भारी जोखिमसाइड इफेक्ट्स के विकास के कारण, ग्लूकोकार्टोइकोड्स का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है। किसी भी मामले में, एलर्जी की अभिव्यक्तियों के मामले में, अवांछनीय परिणामों से बचने के लिए हार्मोनल दवाओं का स्वतंत्र रूप से उपयोग नहीं किया जा सकता है।

सोरायसिस के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

स्थानीय उपयोग के लिए ग्लूकोकार्टिकोइड्स (मलहम, क्रीम) का उपयोग आमतौर पर दिन में 2 बार किया जाता है। प्रति दिन: दिन के दौरान बिना ड्रेसिंग के क्रीम, और रात में कोयला टार या एंथ्रेलिन के साथ एक ऑक्लूसिव ड्रेसिंग का उपयोग करके। व्यापक घावों के लिए, लगभग 30 ग्राम दवा का उपयोग पूरे शरीर के इलाज के लिए किया जाता है।

सामयिक उपयोग के लिए गतिविधि की डिग्री के अनुसार ग्लुकोकोर्तिकोइद दवा का चुनाव सोरायसिस की गंभीरता और इसकी व्यापकता पर निर्भर करता है। जैसे-जैसे उपचार के दौरान सोरायसिस के घाव कम होते जाते हैं, साइड इफेक्ट की घटना को कम करने के लिए दवा को कम सक्रिय (या कम बार उपयोग किया जाना चाहिए) में बदल दिया जाना चाहिए। जब प्रभाव लगभग 3 सप्ताह के बाद प्राप्त होता है, तो इसे बदलना बेहतर होता है हार्मोनल दवा 1-2 सप्ताह के लिए कम करनेवाला।

लंबे समय तक बड़े क्षेत्रों में ग्लूकोकार्टोइकोड्स का उपयोग प्रक्रिया को बढ़ा सकता है। दवा का उपयोग बंद करने के बाद सोरायसिस की पुनरावृत्ति ग्लूकोकार्टोइकोड्स के उपयोग के बिना उपचार की तुलना में पहले होती है।
, कोएक्सिल, इमिप्रामाइन और अन्य) ग्लूकोकार्टोइकोड्स के साथ संयोजन में इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि का कारण बन सकते हैं।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को वापस लेने के नियम

यदि ग्लुकोकोर्तिकोइद कोर्स की अवधि कई महीनों तक है, तो आप प्रेडनिसोलोन की खुराक को हर 3-5 दिनों में 2.5 मिलीग्राम (0.5 टैबलेट) तक कम कर सकते हैं। लंबे कोर्स की अवधि के साथ, खुराक धीरे-धीरे कम हो जाती है - हर 1-3 सप्ताह में 2.5 मिलीग्राम। बहुत सावधानी के साथ, खुराक को 10 मिलीग्राम से कम करें - हर 3-5-7 दिनों में 0.25 गोलियाँ।

यदि प्रेडनिसोलोन की प्रारंभिक खुराक अधिक थी, तो सबसे पहले कमी अधिक गहनता से की जाती है: हर 3 दिन में 5-10 मिलीग्राम। पहुँचने पर रोज की खुराकमूल खुराक के 1/3 के बराबर, हर 2-3 सप्ताह में 1.25 मिलीग्राम (1/4 टैबलेट) कम करें। इस कमी के परिणामस्वरूप, रोगी को एक वर्ष या उससे अधिक के लिए रखरखाव खुराक प्राप्त होती है।

दवा कटौती आहार डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया जाता है, और इस आहार के उल्लंघन से बीमारी बढ़ सकती है - उपचार को उच्च खुराक के साथ फिर से शुरू करना होगा।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कीमतें

• हाइड्रोकार्टिसोन - निलंबन - 1 बोतल 88 रूबल; आँख का मरहम 3 ग्राम - 108 रूबल;
• प्रेडनिसोलोन - 5 मिलीग्राम की 100 गोलियाँ - 96 रूबल;
• मेटाइप्रेड - 4 मिलीग्राम की 30 गोलियाँ - 194 रूबल;
• मेटाइप्रेड - 250 मिलीग्राम 1 बोतल - 397 रूबल;
• ट्रिडर्म - मरहम 15 ग्राम - 613 रूबल;
• ट्राइडर्म - क्रीम 15 ग्राम - 520 रूबल;
• डेक्सामेड - 2 मिलीलीटर (8 मिलीग्राम) के 100 ampoules - 1377 रूबल;
• डेक्सामेथासोन - 0.5 मिलीग्राम की 50 गोलियाँ - 29 रूबल;
• डेक्सामेथासोन - 1 मिलीलीटर (4 मिलीग्राम) के 10 ampoules - 63 रूबल;
• ओफ्टन डेक्सामेथासोन - आंखों में डालने की बूंदें 5 मिली - 107 रूबल;
• मेड्रोल - 16 मिलीग्राम की 50 गोलियाँ - 1083 रूबल;
• फ्लिक्सोटाइड - एरोसोल 60 खुराक - 603 रूबल;
• पल्मिकॉर्ट - एरोसोल 100 खुराक - 942 रूबल;
• बेनाकोर्ट - एरोसोल 200 खुराक - 393 रूबल;
• सिम्बिकोर्ट - 60 खुराक के डिस्पेंसर के साथ एरोसोल - 1313 रूबल;
• बेक्लाज़ोन - एरोसोल 200 खुराक - 475 रूबल।

Catad_tema ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी - लेख

Catad_tema बाल चिकित्सा - लेख

एल.डी. गोरीचकिना, एन.आई. इलिना, एल.एस. नमाजोवा, एल.एम. ओगोरोडोवा, आई.वी. सिडोरेंको, जी.आई. स्मिरनोवा, बी.ए. चेर्न्याक

ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य रोग नियंत्रण को प्राप्त करना और दीर्घकालिक रखरखाव करना है। उपचार वर्तमान अस्थमा नियंत्रण के मूल्यांकन के साथ शुरू होना चाहिए, और यह सुनिश्चित करने के लिए कि नियंत्रण हासिल किया गया है, चिकित्सा की मात्रा की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए।

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के उपचार में शामिल हैं:

1. उन्मूलन उपायों का उद्देश्य प्रेरक एलर्जी कारकों के संपर्क को कम करना या समाप्त करना है।
2. फार्माकोथेरेपी।
3. एलर्जेन-विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी (एएसआईटी)।
4. रोगी शिक्षा।

फार्माकोथेरेपी

बच्चों में अस्थमा के इलाज के लिए दवाओं का उपयोग किया जाता है जिन्हें दो बड़े समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

1. बुनियादी (सहायक, सूजनरोधी) चिकित्सा के साधन।
2. रोगसूचक उपाय.

को ड्रग्स बुनियादी चिकित्सा संबंधित:

• सूजन-रोधी और/या रोगनिरोधी प्रभाव वाली दवाएं (ग्लूकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस), एंटील्यूकोट्रिएन दवाएं, क्रोमोन, एंटी-आईजीई दवाएं);
• लंबे समय तक काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स (लंबे समय तक काम करने वाले β 2-एगोनिस्ट, धीमी गति से रिलीज होने वाली थियोफिलाइन तैयारी)।

सबसे बड़ी नैदानिक ​​और रोगजनक प्रभावशीलता इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के उपयोग से दिखाई जाती है। सभी बुनियादी सूजन-रोधी चिकित्सा प्रतिदिन और लंबे समय तक ली जाती है। बुनियादी दवाओं के नियमित उपयोग का सिद्धांत बीमारी पर नियंत्रण पाने की अनुमति देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हमारे देश में, आईसीएस युक्त संयोजन दवाओं (12 घंटे के ब्रेक के साथ) का उपयोग करके बच्चों में बीए की बुनियादी चिकित्सा के लिए, केवल एक स्थिर खुराक आहार पंजीकृत है। बच्चों में संयोजन दवाओं के उपयोग के अन्य नियमों की अनुमति नहीं है।

को रोगसूचक उपचारसंबंधित:

• साँस द्वारा लघु-अभिनय β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट;
• एंटीकोलिनर्जिक दवाएं;
• तत्काल रिलीज थियोफिलाइन तैयारी;
• मौखिक लघु-अभिनय β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट।

रोगसूचक औषधियों को "प्राथमिक चिकित्सा" औषधियाँ भी कहा जाता है। इनका उपयोग ब्रोन्कियल रुकावट और इसके साथ आने वाले तीव्र लक्षणों (घरघराहट, सीने में जकड़न, खांसी) को खत्म करने के लिए किया जाना चाहिए। नशीली दवाओं के उपयोग के इस तरीके को "ऑन डिमांड" कहा जाता है।

दवा वितरण के मार्ग

अस्थमा के इलाज के लिए दवाएं विभिन्न तरीकों से दी जाती हैं: मौखिक, पैरेंट्रल और इनहेलेशन (बाद वाले को प्राथमिकता दी जाती है)। साँस लेने के लिए एक उपकरण चुनते समय, दवा वितरण की दक्षता, लागत/प्रभावशीलता, उपयोग में आसानी और रोगी की उम्र को ध्यान में रखा जाता है (तालिका 1)। बच्चों में साँस लेने के लिए तीन प्रकार के उपकरणों का उपयोग किया जाता है: नेब्युलाइज़र, मीटर्ड-डोज़ इनहेलर (एमडीआई), और पाउडर इनहेलर।

तालिका 1. अस्थमा के लिए दवा वितरण वाहन (आयु प्राथमिकताएं)

सूजनरोधी (बुनियादी) दवाएं

I. इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स और आईसीएस युक्त संयोजन दवाएं

वर्तमान में आईसीएस सबसे ज्यादा हैं प्रभावी औषधियाँबीए को नियंत्रित करने के लिए, इसलिए उन्हें किसी भी गंभीरता के लगातार बीए के उपचार के लिए अनुशंसित किया जाता है। बीए से पीड़ित स्कूली उम्र के बच्चों में, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ रखरखाव थेरेपी अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद करती है, तीव्रता की आवृत्ति कम करती है और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में सुधार करती है। जीवन की गुणवत्ता, श्वसन क्रिया में सुधार, और ब्रांकाई की अतिप्रतिक्रियाशीलता को कम करता है और व्यायाम ए के दौरान ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन को कम करता है। अस्थमा से पीड़ित पूर्वस्कूली बच्चों में आईसीएस के उपयोग से स्थिति में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार होता है, जिसमें दिन और रात की खांसी, घरघराहट और सांस की तकलीफ के लिए स्कोर शामिल हैं। , शारीरिक गतिविधि, बचाव दवाओं का उपयोग, और सिस्टम संसाधनों स्वास्थ्य देखभाल का उपयोग।

निम्नलिखित आईसीएस का उपयोग बच्चों में किया जाता है: बेक्लोमीथासोन, फ्लुटिकासोन, बुडेसोनाइड। बुनियादी चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं की खुराक को निम्न, मध्यम और उच्च में विभाजित किया गया है। कम खुराक में आईसीएस लेना सुरक्षित है; उच्च खुराक निर्धारित करते समय, साइड इफेक्ट की संभावना को याद रखना आवश्यक है। तालिका 2 में प्रस्तुत समशक्तिशाली खुराक अनुभवजन्य रूप से विकसित की गई थी, इसलिए, आईसीएस को चुनते और बदलते समय, रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं (चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया) को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

तालिका 2. आईसीएस की दैनिक खुराक

आईसीएस अस्थमा के इलाज के लिए संयोजन दवाओं में शामिल है। ऐसी दवाएं हैं सेरेटाइड (सैल्मेटेरोल + फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट) और सिम्बिकोर्ट (फॉर्मोटेरोल + बुडेसोनाइड)। बड़ी संख्या में नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट और कम खुराक वाली आईसीएस का संयोजन बाद की खुराक बढ़ाने की तुलना में अधिक प्रभावी है। सैल्मेटेरोल + फ्लाइक्टासोन (एक इनहेलर में) के साथ संयोजन चिकित्सा लंबे समय तक काम करने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट और अलग-अलग इनहेलर में आईसीएस की तुलना में बेहतर अस्थमा नियंत्रण को बढ़ावा देती है। सैल्मेटेरोल + फ्लाइक्टासोन के साथ दीर्घकालिक उपचार के साथ, लगभग हर दूसरे रोगी में अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण प्राप्त किया जा सकता है (एक अध्ययन के अनुसार जिसमें 12 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगी शामिल थे)। उपचार प्रभावशीलता संकेतकों (पीएसएफ, एफईवी1, तीव्रता की आवृत्ति, जीवन की गुणवत्ता) में भी महत्वपूर्ण सुधार हुआ है। यदि बच्चों में आईसीएस की कम खुराक का उपयोग बीए पर नियंत्रण प्राप्त करने की अनुमति नहीं देता है, तो संयोजन चिकित्सा पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है, जो आईसीएस की खुराक बढ़ाने का एक अच्छा विकल्प हो सकता है। यह 12 सप्ताह तक चलने वाले एक नए संभावित, बहुकेंद्रीय, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, समानांतर-समूह अध्ययन में दिखाया गया था, जिसमें सैल्मेटेरोल + फ्लाइक्टासोन (दिन में दो बार 50/100 एमसीजी की खुराक पर) और ए के संयोजन की प्रभावशीलता की तुलना की गई थी। आईसीएस की कम खुराक के साथ पिछले उपचार के बावजूद लगातार अस्थमा के लक्षणों वाले 4-11 वर्ष के 303 बच्चों में फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट की 2 गुना अधिक खुराक (दिन में 200 एमसीजी 2 बार)। यह पता चला कि सैल्मेटेरोल + फ्लुटिकासोन (सेरेटाइड) संयोजन का नियमित उपयोग लक्षणों को रोकता है और आईसीएस की दोगुनी खुराक के रूप में प्रभावी ढंग से अस्थमा नियंत्रण प्राप्त करता है। सेरेटाइड के साथ उपचार के साथ फेफड़ों की कार्यक्षमता में अधिक स्पष्ट सुधार होता है और अस्थमा के लक्षणों को अच्छी सहनशीलता के साथ राहत देने के लिए दवाओं की आवश्यकता में कमी आती है: सेरेटाइड समूह में, सुबह पीईएफ में वृद्धि 46% अधिक है, और बच्चों की संख्या में वृद्धि हुई है "बचाव चिकित्सा" की आवश्यकता का पूर्ण अभाव फ्लाइक्टासोन समूह की तुलना में 53% अधिक है। एकल इनहेलर के हिस्से के रूप में फॉर्मोटेरोल + बुडेसोनाइड के संयोजन का उपयोग करने वाली थेरेपी उन रोगियों में अकेले बुडेसोनाइड की तुलना में अस्थमा के लक्षणों पर बेहतर नियंत्रण प्रदान करती है जिनके लिए आईसीएस पहले लक्षण नियंत्रण प्रदान नहीं करता था।

विकास पर आईसीएस का प्रभाव

अनियंत्रित या गंभीर अस्थमा बच्चों के विकास को धीमा कर देता है और समग्र ऊंचाई को कम कर देता है। दीर्घकालिक नियंत्रित अध्ययनों में से किसी ने भी 100-200 एमसीजी/दिन की खुराक पर आईसीजी थेरेपी के विकास पर कोई सांख्यिकीय या नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं दिखाया है। उच्च खुराक पर किसी भी आईसीएस के दीर्घकालिक प्रशासन से रैखिक विकास में मंदी संभव है। हालाँकि, आईसीएस से उपचारित अस्थमा से पीड़ित बच्चों का सामान्य विकास होता है, हालाँकि कभी-कभी अन्य बच्चों की तुलना में देर से।

हड्डी के ऊतकों पर आईसीएस का प्रभाव

किसी भी अध्ययन ने आईसीएस प्राप्त करने वाले बच्चों में हड्डी के फ्रैक्चर के जोखिम में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं दिखाई है।

हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली पर आईसीएस का प्रभाव

आईसीएस थेरेपी खुराक आईसीएस और मौखिक कैंडिडिआसिस

चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण थ्रश दुर्लभ है और संभवतः सहवर्ती एंटीबायोटिक थेरेपी, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग और साँस लेने की उच्च आवृत्ति से जुड़ा हुआ है। स्पेसर के उपयोग और मुंह धोने से कैंडिडिआसिस की घटना कम हो जाती है।

अन्य दुष्प्रभाव

नियमित बुनियादी सूजन-रोधी चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, मोतियाबिंद और तपेदिक के खतरे में कोई वृद्धि नहीं हुई।

द्वितीय. ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी

एंटील्यूकोट्रिएन दवाएं (ज़ाफिरलुकास्ट, मोंटेलुकास्ट) प्रशासन के बाद कई घंटों तक व्यायाम-प्रेरित ब्रोंकोस्पज़म के खिलाफ आंशिक सुरक्षा प्रदान करती हैं। आईसीएस की कम खुराक की अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में उपचार के लिए एंटील्यूकोट्रिएन दवाओं को शामिल करने से मध्यम नैदानिक ​​​​सुधार होता है, जिसमें एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी भी शामिल है। नैदानिक ​​प्रभावशीलताअस्थमा की गंभीरता की सभी डिग्री के साथ 5 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में एंटील्यूकोट्रिएन दवाओं के साथ थेरेपी का संकेत दिया गया है, लेकिन ये दवाएं आमतौर पर कम खुराक वाली आईसीएस की तुलना में प्रभावशीलता में कम होती हैं। ऐसे मामलों में जहां आईसीएस की कम खुराक से बीमारी को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जाता है, मध्यम अस्थमा वाले बच्चों में थेरेपी बढ़ाने के लिए एंटील्यूकोट्रिएन दवाओं का उपयोग किया जा सकता है। जब गंभीर और मध्यम अस्थमा के रोगियों में ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर प्रतिपक्षी का उपयोग मोनोथेरेपी के रूप में किया जाता है, तो फुफ्फुसीय कार्य में मध्यम सुधार (6 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) और अस्थमा नियंत्रण (2 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) नोट किया जाता है। ज़फिरलुकास्ट मध्यम से गंभीर बीए ए वाले 12 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में श्वसन क्रिया पर मध्यम रूप से प्रभावी है।

तृतीय. क्रॉमोनी

नेडोक्रोमिल और क्रोमोग्लाइसिक एसिड आईसीएस की तुलना में कम प्रभावी हैं नैदानिक ​​लक्षण, बाहरी श्वसन कार्य, शारीरिक परिश्रम अस्थमा, वायुमार्ग अतिसक्रियता। बच्चों में अस्थमा के लिए क्रोमोग्लाइसिक एसिड के साथ दीर्घकालिक उपचार प्लेसबो ए से प्रभावशीलता में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं होता है। शारीरिक गतिविधि से पहले निर्धारित नेडोक्रोमिल, इसके कारण होने वाले ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन की गंभीरता और अवधि को कम कर सकता है। अस्थमा की तीव्रता के दौरान क्रोमोन का निषेध किया जाता है, जब तेजी से काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स के साथ गहन चिकित्सा की आवश्यकता होती है। बच्चों (विशेषकर प्रीस्कूलर) में अस्थमा के बुनियादी उपचार में क्रोमोन की भूमिका उनकी प्रभावशीलता के साक्ष्य की कमी के कारण सीमित है। 2000 में किए गए एक मेटा-विश्लेषण ने हमें बी बच्चों में बीए के लिए बुनियादी चिकित्सा के साधन के रूप में क्रोमोग्लाइसिक एसिड की प्रभावशीलता के बारे में एक स्पष्ट निष्कर्ष निकालने की अनुमति नहीं दी। यह याद रखना चाहिए कि इस समूह की दवाओं का उपयोग मध्यम और गंभीर अस्थमा के प्रारंभिक उपचार के लिए नहीं किया जा सकता है। अस्थमा के लक्षणों पर पूर्ण नियंत्रण वाले रोगियों में बुनियादी चिकित्सा के रूप में क्रोमोन का उपयोग संभव है। क्रोमोन को लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट के साथ नहीं जोड़ा जाना चाहिए, क्योंकि आईसीएस के बिना इन दवाओं के उपयोग से अस्थमा से मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है।

चतुर्थ. एंटी-आईजीई दवाएं

यह दवाओं का एक मौलिक रूप से नया वर्ग है जिसका उपयोग आज गंभीर लगातार एटोपिक अस्थमा के नियंत्रण में सुधार के लिए किया जाता है। ओमालिज़ुमैब सबसे अधिक अध्ययन की गई, पहली और एकमात्र दवा है जिसे 12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में उपयोग के लिए अनुशंसित किया गया है। ओमालिज़ुमाब के साथ उपचार की उच्च लागत, साथ ही दवा के इंजेक्शन प्रशासन के लिए डॉक्टर के पास मासिक दौरे की आवश्यकता उन रोगियों के लिए उचित है, जिन्हें बार-बार अस्पताल में भर्ती होने, आपातकालीन स्थिति की आवश्यकता होती है। चिकित्सा देखभालसाँस द्वारा ली जाने वाली और/या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक का उपयोग करना।

वी. लंबे समय तक काम करने वाली मिथाइलक्सैन्थिन

थियोफ़िलाइन अस्थमा को नियंत्रित करने और फेफड़ों की कार्यक्षमता में सुधार करने में प्लेसबो की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है, यहां तक ​​कि आम तौर पर अनुशंसित चिकित्सीय सीमा ए से कम खुराक पर भी। हालाँकि, बच्चों में अस्थमा के इलाज के लिए थियोफिलाइन का उपयोग गंभीर तत्काल (हृदय अतालता, मृत्यु) और विलंबित (व्यवहार संबंधी विकार, सीखने की समस्याएं) दुष्प्रभावों की संभावना के कारण समस्याग्रस्त है। इसलिए, थियोफिलाइन का उपयोग केवल सख्त फार्माकोडायनामिक नियंत्रण के तहत ही संभव है।

VI. लंबे समय तक काम करने वाले β 2-एगोनिस्ट लंबे समय तक काम करने वाले साँस लेने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट

इस समूह की दवाएं अस्थमा नियंत्रण बनाए रखने में प्रभावी हैं (चित्र 1)। निरंतर आधार पर, उनका उपयोग केवल आईसीएस के साथ संयोजन में किया जाता है और केवल तभी निर्धारित किया जाता है जब आईसीएस की मानक प्रारंभिक खुराक बीए नियंत्रण प्राप्त करने की अनुमति नहीं देती है। इन दवाओं का असर 12 घंटे तक रहता है। इनहेलेशन के रूप में फॉर्मोटेरोल 3 मिनट के भीतर अपना चिकित्सीय प्रभाव (ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशियों को आराम) देता है, अधिकतम प्रभाव इनहेलेशन के 30-60 मिनट बाद विकसित होता है। सैल्मेटेरोल अपेक्षाकृत धीरे-धीरे कार्य करना शुरू कर देता है, एक एकल खुराक (50 एमसीजी) लेने के 10-20 मिनट बाद एक महत्वपूर्ण प्रभाव देखा जाता है, और सैल्बुटामोल लेने के बाद तुलनीय प्रभाव 30 मिनट के बाद विकसित होता है। इसकी धीमी शुरुआत के कारण, तीव्र अस्थमा के लक्षणों से राहत के लिए सैल्मेटेरोल निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए। चूँकि फॉर्मोटेरोल का प्रभाव सैल्मेटेरोल के प्रभाव की तुलना में तेजी से विकसित होता है, इससे फॉर्मोटेरोल का उपयोग न केवल रोकथाम के लिए, बल्कि अस्थमा के लक्षणों से राहत के लिए भी किया जा सकता है। हालाँकि, GINA 2006 की सिफारिशों के अनुसार, लंबे समय तक काम करने वाले β 2-एगोनिस्ट का उपयोग केवल उन रोगियों में किया जा सकता है जो पहले से ही ICS के साथ नियमित रखरखाव चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं।

चित्र 1. β2-एगोनिस्ट का वर्गीकरण

बच्चे लंबे समय तक काम करने वाले इनहेल्ड β 2-एगोनिस्ट के साथ उपचार को अच्छी तरह से सहन कर लेते हैं, यहां तक ​​कि लंबे समय तक उपयोग के साथ भी, और उनके दुष्प्रभाव शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट (यदि मांग पर उपयोग किए जाते हैं) के बराबर होते हैं। इस समूह में दवाएं केवल बुनियादी आईसीएस थेरेपी के संयोजन में निर्धारित की जानी चाहिए, क्योंकि आईसीएस के बिना लंबे समय तक काम करने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट के साथ मोनोथेरेपी से रोगियों में मृत्यु की संभावना बढ़ जाती है! अस्थमा की तीव्रता पर प्रभाव के परस्पर विरोधी डेटा के कारण, ये दवाएं दो या अधिक रखरखाव उपचारों की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए पसंद की दवाएं नहीं हैं।

लंबे समय तक काम करने वाले मौखिक β2-एगोनिस्ट

इस समूह की दवाओं में साल्बुटामोल के लंबे समय तक काम करने वाले खुराक के रूप शामिल हैं। ये दवाएं रात में होने वाले अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद कर सकती हैं। उनका उपयोग आईसीएस के अतिरिक्त किया जा सकता है यदि मानक खुराक पर बाद वाला रात के लक्षणों पर पर्याप्त नियंत्रण प्रदान नहीं करता है। संभावित दुष्प्रभावों में हृदय संबंधी उत्तेजना, चिंता और कंपकंपी शामिल हैं। हमारे देश में, इस समूह की दवाओं का उपयोग बाल चिकित्सा में बहुत कम किया जाता है।

सातवीं. एंटीकोलिनर्जिक दवाएं

अस्थमा से पीड़ित बच्चों में लंबे समय तक उपयोग (बुनियादी चिकित्सा) के लिए इनहेल्ड एंटीकोलिनर्जिक दवाओं की सिफारिश नहीं की जाती है।

आठवीं. सिस्टम जीसीएस

इस तथ्य के बावजूद कि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के खिलाफ प्रभावी हैं, दीर्घकालिक चिकित्सा के दौरान प्रतिकूल प्रभावों के विकास को ध्यान में रखना आवश्यक है, जैसे हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क अक्ष का दमन, वजन बढ़ना, स्टेरॉयड मधुमेह, मोतियाबिंद, उच्च रक्तचाप , विकास मंदता, प्रतिरक्षादमन, ऑस्टियोपोरोसिस, मानसिक विकार. लंबे समय तक उपयोग के साथ साइड इफेक्ट के जोखिम को देखते हुए, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग अस्थमा से पीड़ित बच्चों में केवल गंभीर स्थिति के मामलों में किया जाना चाहिए, जैसे कि विषाणुजनित संक्रमण, और उसकी अनुपस्थिति में.

आपातकालीन चिकित्सा औषधियाँ

इनहेल्ड फास्ट-एक्टिंग β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट (शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट) मौजूदा ब्रोंकोडाइलेटर्स में सबसे प्रभावी हैं; वे तीव्र ब्रोंकोस्पज़म ए (छवि 1) के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं। दवाओं के इस समूह में साल्बुटामोल, फेनोटेरोल और टरबुटालाइन (तालिका 3) शामिल हैं।

तालिका 3. अस्थमा के लिए आपातकालीन दवाएं

बच्चों में अस्थमा के उपचार में एंटीकोलिनर्जिक्स की सीमित भूमिका होती है। अस्थमा की तीव्रता के लिए β 2-एगोनिस्ट के साथ संयोजन में आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड के अध्ययन के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि एंटीकोलिनर्जिक दवा के उपयोग से फुफ्फुसीय कार्य में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण (यद्यपि मध्यम) सुधार होता है और अस्पताल में भर्ती होने का जोखिम कम होता है।

अस्थमा नियंत्रण की उपलब्धि

उपचार के दौरान, अस्थमा नियंत्रण के स्तर में परिवर्तन के आधार पर चिकित्सा का निरंतर मूल्यांकन और समायोजन किया जाना चाहिए। संपूर्ण उपचार चक्र में शामिल हैं:

• अस्थमा नियंत्रण के स्तर का आकलन;
• नियंत्रण प्राप्त करने के उद्देश्य से उपचार;
• नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार.

अस्थमा नियंत्रण के स्तर का आकलन

अस्थमा नियंत्रण एक जटिल अवधारणा है जिसमें निम्नलिखित संकेतकों का संयोजन शामिल है:

• न्यूनतम या अनुपस्थित (प्रति सप्ताह ≤ 2 एपिसोड) दिन के समय अस्थमा के लक्षण;
• दैनिक गतिविधि और शारीरिक गतिविधि में कोई प्रतिबंध नहीं;
• अस्थमा के कारण रात के लक्षणों और जागने की अनुपस्थिति;
• लघु-अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स के लिए न्यूनतम या कोई आवश्यकता नहीं (प्रति सप्ताह ≤ 2 एपिसोड);
• सामान्य या लगभग सामान्य फुफ्फुसीय कार्य परीक्षण;
• अस्थमा का कोई प्रकोप नहीं।

GINA 2006 के अनुसार, अस्थमा नियंत्रण के तीन स्तर हैं: नियंत्रित, आंशिक रूप से नियंत्रित और अनियंत्रित अस्थमा। वर्तमान में, अस्थमा पर नियंत्रण के स्तर के अभिन्न मूल्यांकन के लिए कई उपकरण विकसित किए गए हैं। इन उपकरणों में से एक 4-11 वर्ष की आयु के बच्चों के लिए बचपन अस्थमा नियंत्रण परीक्षण है - एक मान्य प्रश्नावली जो डॉक्टर और रोगी (माता-पिता) को अस्थमा की अभिव्यक्तियों की गंभीरता और चिकित्सा की मात्रा बढ़ाने की आवश्यकता का तुरंत आकलन करने की अनुमति देती है। परीक्षण में 7 प्रश्न हैं, जिसमें 1-4 प्रश्न बच्चे के लिए (4-पॉइंट रेटिंग स्केल: 0 से 3 अंक), और प्रश्न 5-7 माता-पिता के लिए (6-पॉइंट स्केल: 0 से 5 अंक) हैं। परीक्षा परिणाम सभी उत्तरों के लिए अंकों का योग है (अधिकतम अंक - 27 अंक)। 20 अंक और उससे अधिक का स्कोर नियंत्रित अस्थमा से मेल खाता है, 19 अंक और उससे नीचे का मतलब है कि अस्थमा को प्रभावी ढंग से नियंत्रित नहीं किया गया है; रोगी को उपचार योजना की समीक्षा करने के लिए डॉक्टर की मदद लेने की सलाह दी जाती है। इस मामले में, सही इनहेलेशन तकनीक और उपचार आहार के अनुपालन को सुनिश्चित करने के लिए बच्चे और उसके माता-पिता से दैनिक उपयोग के लिए दवाओं के बारे में पूछना भी आवश्यक है। अस्थमा नियंत्रण के लिए परीक्षण वेबसाइट www.astmatest.ru पर किया जा सकता है।

नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार

औषधि चिकित्सा का चुनाव रोगी के अस्थमा नियंत्रण के वर्तमान स्तर और वर्तमान चिकित्सा पर निर्भर करता है। इस प्रकार, यदि वर्तमान चिकित्सा अस्थमा पर नियंत्रण प्रदान नहीं करती है, तो नियंत्रण प्राप्त होने तक चिकित्सा की मात्रा बढ़ाना (उच्च स्तर पर ले जाना) आवश्यक है। यदि अस्थमा पर नियंत्रण 3 महीने या उससे अधिक समय तक बनाए रखा जाता है, तो उपचार की न्यूनतम मात्रा और नियंत्रण बनाए रखने के लिए पर्याप्त दवाओं की न्यूनतम खुराक प्राप्त करने के लिए रखरखाव चिकित्सा की मात्रा को कम करना संभव है। यदि अस्थमा पर आंशिक नियंत्रण हासिल कर लिया जाता है, तो अधिक प्रभावी उपचार दृष्टिकोणों की उपलब्धता (यानी, खुराक बढ़ाने या अन्य दवाओं को जोड़ने की संभावना), उनकी सुरक्षा, लागत और को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा की मात्रा बढ़ाने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। प्राप्त नियंत्रण के स्तर से रोगी की संतुष्टि।

अस्थमा के इलाज के लिए अधिकांश दवाओं में अन्य के इलाज के लिए दवाओं की तुलना में अनुकूल लाभ/जोखिम संयोजन होता है पुराने रोगों. प्रत्येक चरण में उपचार के विकल्प शामिल होते हैं जो अस्थमा के लिए रखरखाव चिकित्सा चुनते समय विकल्प के रूप में काम कर सकते हैं, हालांकि प्रभावशीलता में वे समान नहीं हैं। उपचार की मात्रा चरण 2 से चरण 5 तक बढ़ जाती है; हालाँकि चरण 5 में उपचार का विकल्प दवाओं की उपलब्धता और सुरक्षा पर भी निर्भर करता है। लगातार अस्थमा के लक्षणों वाले अधिकांश रोगियों में, जिन्हें पहले रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है, उपचार चरण 2 से शुरू होना चाहिए। यदि प्रारंभिक जांच में अस्थमा के लक्षण बेहद गंभीर हैं और नियंत्रण की कमी का संकेत देते हैं, तो उपचार चरण 3 से शुरू होना चाहिए (तालिका 4) . चिकित्सा के प्रत्येक चरण में, रोगियों को अस्थमा के लक्षणों (तेजी से काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स) से तुरंत राहत पाने के लिए दवाओं का उपयोग करना चाहिए। हालाँकि, लक्षणों से राहत के लिए दवाओं का नियमित उपयोग अनियंत्रित अस्थमा के लक्षणों में से एक है, जो रखरखाव चिकित्सा को बढ़ाने की आवश्यकता को दर्शाता है। इसलिए, बचाव दवाओं की आवश्यकता को कम करना या समाप्त करना उपचार का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य और चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए एक मानदंड है।

तालिका 4. अस्थमा की नैदानिक ​​विशेषताओं के साथ चिकित्सा के चरणों का पत्राचार

प्रथम चरण, जिसमें आवश्यकतानुसार लक्षणों से राहत पाने के लिए दवाओं का उपयोग शामिल है, केवल उन रोगियों के लिए है जिन्हें रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है। यदि लक्षण अधिक बार होते हैं या यदि लक्षण रुक-रुक कर बिगड़ते हैं, तो रोगियों को नियमित रखरखाव चिकित्सा (आवश्यकतानुसार लक्षणों से राहत के लिए दवाओं के अलावा) प्राप्त करने की सलाह दी जाती है।

चरण 2-5लक्षणों से राहत के लिए (आवश्यकतानुसार) नियमित रखरखाव चिकित्सा के साथ दवा का संयोजन शामिल करें। स्टेज 2 पर किसी भी उम्र के रोगियों में अस्थमा के लिए प्रारंभिक रखरखाव चिकित्सा के रूप में कम खुराक वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की सिफारिश की जाती है। विकल्पों में इनहेल्ड एंटीकोलिनर्जिक्स, लघु-अभिनय मौखिक β2-एगोनिस्ट, या लघु-अभिनय थियोफिलाइन शामिल हैं। हालाँकि, इन दवाओं का असर धीमी गति से होता है और इनके दुष्प्रभाव अधिक होते हैं।

चरण 3 में, एक निश्चित संयोजन के रूप में लंबे समय तक काम करने वाले इनहेल्ड β2-एगोनिस्ट के साथ कम खुराक वाले आईसीएस के संयोजन को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। संयोजन चिकित्सा के योगात्मक प्रभाव के कारण, रोगियों को आमतौर पर कम खुराक वाले आईसीएस से लाभ होता है ; आईसीएस की खुराक बढ़ाना केवल उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिनका अस्थमा नियंत्रित है, उपचार के 3-4 महीनों के बाद हासिल नहीं किया जा सका। यह दिखाया गया है कि लंबे समय तक काम करने वाला β2-एगोनिस्ट फॉर्मोटेरोल, जो तेजी से कार्रवाई की विशेषता है। मोनोथेरेपी के रूप में या बुडेसोनाइड के साथ एक निश्चित संयोजन के हिस्से के रूप में उपयोग किया जाता है, जो रोकने के लिए कम प्रभावी नहीं है तीव्र अभिव्यक्तियाँलघु-अभिनय β 2-एगोनिस्ट की तुलना में बीए। हालाँकि, रोगसूचक राहत के लिए फॉर्मोटेरोल मोनोथेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है और इस दवा का उपयोग हमेशा केवल आईसीएस के साथ किया जाना चाहिए। सभी बच्चों में, और विशेष रूप से 5 वर्ष और उससे कम उम्र के बच्चों में, संयोजन चिकित्सा का वयस्कों की तुलना में कम अध्ययन किया गया है। हालाँकि, एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाला β2-एगोनिस्ट जोड़ना आईसीएस की खुराक बढ़ाने की तुलना में अधिक प्रभावी है। दूसरा उपचार विकल्प आईसीएस की खुराक को मध्यम खुराक तक बढ़ाना है। एमडीआई का उपयोग करके आईसीएस की मध्यम या उच्च खुराक प्राप्त करने वाले किसी भी उम्र के रोगियों के लिए, श्वसन पथ में दवा वितरण में सुधार करने, ऑरोफरीन्जियल साइड इफेक्ट्स के जोखिम को कम करने और दवा के प्रणालीगत अवशोषण के लिए स्पेसर के उपयोग की सिफारिश की जाती है। चरण 3 पर एक अन्य वैकल्पिक उपचार विकल्प एक एंटी-ल्यूकोट्रिएन दवा के साथ कम खुराक वाली आईसीएस का संयोजन है। एंटील्यूकोट्रिएन दवा के बजाय, निरंतर-रिलीज़ थियोफ़िलाइन की कम खुराक निर्धारित की जा सकती है। 5 वर्ष और उससे कम उम्र के बच्चों में इन उपचार विकल्पों का अध्ययन नहीं किया गया है।

के लिए दवाओं का चयन चरण 4चरण 2 और 3 में पिछले असाइनमेंट पर निर्भर करता है। हालाँकि, जोड़ने का क्रम अतिरिक्त औषधियाँमें प्राप्त उनकी तुलनात्मक प्रभावशीलता के साक्ष्य पर आधारित होना चाहिए नैदानिक ​​अध्ययन. जिन मरीजों ने स्टेज 3 पर अस्थमा पर नियंत्रण हासिल नहीं किया है, उन्हें वैकल्पिक निदान और/या अस्थमा के कारणों का पता लगाने के लिए अस्थमा विशेषज्ञ के पास भेजा जाना चाहिए (यदि संभव हो तो) जिसका इलाज करना मुश्किल है। चरण 4 पर उपचार के लिए पसंदीदा तरीका लंबे समय तक काम करने वाले इनहेल्ड β2-एगोनिस्ट के साथ मध्यम से उच्च खुराक वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग है। दीर्घकालिक उपयोगउच्च खुराक में आईसीएस के साथ है बढ़ा हुआ खतरादुष्प्रभावों का विकास.

चिकित्सा चरण 5उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिन्होंने रखरखाव चिकित्सा के लिए लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट और अन्य दवाओं के संयोजन में आईसीएस की उच्च खुराक का उपयोग करते समय उपचार प्रभाव प्राप्त नहीं किया है। रखरखाव चिकित्सा के लिए अन्य दवाओं में मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड जोड़ने से उपचार का प्रभाव बढ़ सकता है, लेकिन इसके साथ गंभीर प्रतिकूल घटनाएं भी होती हैं। रोगी को दुष्प्रभावों के जोखिम के बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए; अस्थमा चिकित्सा के अन्य सभी विकल्पों पर भी विचार किया जाना चाहिए।

अस्थमा के लिए बुनियादी चिकित्सा की मात्रा कम करने की योजनाएँ

यदि आईसीएस और लंबे समय तक काम करने वाले β 2 एगोनिस्ट के संयोजन के साथ बुनियादी चिकित्सा के दौरान अस्थमा पर नियंत्रण हासिल किया जाता है और इसे कम से कम 3 महीने तक बनाए रखा जाता है, तो इसकी मात्रा में धीरे-धीरे कमी शुरू हो सकती है: आईसीएस की खुराक को 50 से अधिक नहीं कम करना। β 2 थेरेपी - लंबे समय तक काम करने वाला एगोनिस्ट जारी रखते हुए 3 महीने तक %। यदि आईसीएस की कम खुराक और दिन में 2 बार लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट के साथ चिकित्सा के दौरान पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाता है, तो बाद को बंद कर दिया जाना चाहिए और आईसीएस थेरेपी जारी रखी जानी चाहिए। क्रोमोन के उपयोग से नियंत्रण प्राप्त करने के लिए उनकी खुराक कम करने की आवश्यकता नहीं होती है।

आईसीएस और लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट प्राप्त करने वाले रोगियों में बुनियादी चिकित्सा की मात्रा को कम करने की एक अन्य योजना में पहले चरण में बाद वाले को बंद करना शामिल है, जबकि निश्चित संयोजन में निहित उसी खुराक पर आईसीएस मोनोथेरेपी जारी रखना शामिल है। इसके बाद, आईसीएस की खुराक को धीरे-धीरे 3 महीनों में 50% से अधिक कम न करें, बशर्ते कि अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण बना रहे। आईसीएस के बिना लंबे समय तक काम करने वाली β2-एगोनिस्ट मोनोथेरेपी अस्वीकार्य है, क्योंकि इसके साथ अस्थमा के रोगियों में मृत्यु का खतरा बढ़ सकता है। यदि सूजन-रोधी दवा की न्यूनतम खुराक का उपयोग करके अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाता है और एक वर्ष के भीतर लक्षणों की पुनरावृत्ति नहीं होती है, तो रखरखाव चिकित्सा को बंद करना संभव है।

विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा कम करते समय, एलर्जी के प्रति रोगियों की संवेदनशीलता के स्पेक्ट्रम को ध्यान में रखा जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, एडी और पराग संवेदीकरण वाले रोगियों में फूलों के मौसम से पहले, उपयोग किए जाने वाले मूल एजेंटों की खुराक को कम करने की सख्त मनाही है; इसके विपरीत, इस अवधि के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा बढ़ाई जानी चाहिए!

अस्थमा नियंत्रण के नुकसान की प्रतिक्रिया में बुनियादी चिकित्सा बढ़ाना

यदि अस्थमा पर नियंत्रण खो जाता है (अस्थमा के लक्षणों की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि, 1-2 दिनों के लिए साँस द्वारा β2-एगोनिस्ट की आवश्यकता, चरम प्रवाह रीडिंग में कमी, या व्यायाम सहनशीलता में गिरावट) तो चिकित्सा की मात्रा बढ़ाई जानी चाहिए। अस्थमा चिकित्सा की मात्रा को कारणात्मक रूप से महत्वपूर्ण एलर्जी के संवेदीकरण के स्पेक्ट्रम के अनुसार पूरे वर्ष नियंत्रित किया जाता है। अस्थमा के रोगियों में तीव्र ब्रोन्कियल रुकावट को दूर करने के लिए, ब्रोन्कोडायलेटर्स (बीटा 2-एगोनिस्ट, एंटीकोलिनर्जिक दवाएं, मिथाइलक्सैन्थिन) और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग किया जाता है। प्रसव के इनहेलेशन रूपों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जो बच्चे के शरीर पर न्यूनतम समग्र प्रभाव के साथ त्वरित प्रभाव प्राप्त करने की अनुमति देता है।

विभिन्न बुनियादी चिकित्सा दवाओं की खुराक कम करने के लिए उपलब्ध सिफारिशें पर्याप्त हो सकती हैं उच्च स्तरसाक्ष्य (मुख्य रूप से बी), लेकिन अध्ययनों के डेटा पर आधारित हैं जिन्होंने केवल नैदानिक ​​​​संकेतकों (लक्षण, एफईवी 1) का आकलन किया और अस्थमा में सूजन गतिविधि और संरचनात्मक परिवर्तनों पर कम चिकित्सा के प्रभाव को निर्धारित नहीं किया। इस प्रकार, चिकित्सा की मात्रा को कम करने की सिफारिशों के लिए आगे के शोध की आवश्यकता है जिसका उद्देश्य रोग की अंतर्निहित प्रक्रियाओं का आकलन करना है, न कि केवल नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ।

रोगी शिक्षा

शिक्षा अस्थमा से पीड़ित बच्चों के लिए व्यापक उपचार कार्यक्रम का एक अनिवार्य हिस्सा है और इसमें रोगी, परिवार और स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता के बीच साझेदारी स्थापित करना शामिल है।

शैक्षिक कार्यक्रमों के उद्देश्य:

• उन्मूलन उपायों की आवश्यकता के बारे में सूचित करना;
• दवाओं के उपयोग की तकनीक में प्रशिक्षण;
• फ़्रेमकोथेरेपी की मूल बातों के बारे में जानकारी;
• रोग के लक्षणों की निगरानी, ​​चरम प्रवाह माप (5 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में), एक स्व-निगरानी डायरी रखने का प्रशिक्षण;
• संकलन व्यक्तिगत योजनाउत्तेजना के दौरान क्रियाएँ.

पूर्वानुमान

तीव्र श्वसन वायरल संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ घरघराहट के बार-बार होने वाले एपिसोड वाले बच्चों में, जिनके पारिवारिक इतिहास में एटोपी या एटोपिक रोगों के लक्षण नहीं हैं, अस्थमा के लक्षण आमतौर पर गायब हो जाते हैं। पूर्वस्कूली उम्रऔर आगे विकसित नहीं होते, हालाँकि वे बने रह सकते हैं न्यूनतम परिवर्तनफुफ्फुसीय कार्य और ब्रोन्कियल हाइपररिस्पॉन्सिबिलिटी। यदि पारिवारिक एटोपी की अन्य अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में घरघराहट कम उम्र में (2 वर्ष से पहले) होती है, तो संभावना है कि लक्षण लंबे समय तक बने रहेंगे देर से उम्र, छोटा है। बच्चों में प्रारंभिक अवस्थाघरघराहट के लगातार एपिसोड, अस्थमा का पारिवारिक इतिहास और एटॉपी के साक्ष्य के साथ, 6 साल की उम्र में अस्थमा विकसित होने का खतरा काफी बढ़ जाता है। युवावस्था से पहले अस्थमा की घटना के लिए पुरुष लिंग एक जोखिम कारक है, लेकिन इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि वयस्कता तक पहुंचने पर यह बीमारी गायब हो जाएगी। वयस्कता में अस्थमा के बने रहने के लिए महिला लिंग एक जोखिम कारक है।

ल्यूडमिला अलेक्जेंड्रोवना गोरीचकिना, एलर्जी विज्ञान विभाग के प्रमुख, आगे की व्यावसायिक शिक्षा के राज्य शैक्षणिक संस्थान "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", रोस्ज़ड्राव, प्रोफेसर, डॉक्टर मेड. विज्ञान

नताल्या इवानोव्ना इलिना, मुख्य चिकित्सकरूसी संघ का राज्य वैज्ञानिक केंद्र "इम्यूनोलॉजी संस्थान" एफएमबीए, प्रोफेसर, डॉ. मेड। विज्ञान, रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर

लीला सेमुरोव्ना नमाजोवा, स्टेट यूनिवर्सिटी के रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ प्रिवेंटिव पीडियाट्रिक्स एंड रिहैबिलिटेशन ट्रीटमेंट के निदेशक विज्ञान केंद्ररूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के बच्चों का स्वास्थ्य, उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य शैक्षिक संस्थान "मास्को मेडिकल अकादमी के नाम पर बाल रोग विशेषज्ञों की व्यावसायिक शिक्षा के संकाय के एलर्जी विज्ञान और नैदानिक ​​​​इम्यूनोलॉजी विभाग के प्रमुख। उन्हें। रोसज़्ड्राव के सेचेनोव'', रूस के बाल रोग विशेषज्ञों के संघ और यूरोपीय बाल रोग विशेषज्ञों की सोसायटी की कार्यकारी समिति के सदस्य, प्रोफेसर, डॉ. मेड। विज्ञान, पत्रिका "पीडियाट्रिक फार्माकोलॉजी" के प्रधान संपादक

ल्यूडमिला मिखाइलोव्ना ओगोरोडोवा, अनुसंधान और स्नातकोत्तर प्रशिक्षण के लिए उप-रेक्टर, रोस्ज़ड्राव के उच्च व्यावसायिक शिक्षा "साइबेरियाई राज्य चिकित्सा अकादमी" के राज्य शैक्षणिक संस्थान के चिकित्सा संकाय के बचपन के रोगों के पाठ्यक्रम के साथ संकाय बाल चिकित्सा विभाग के प्रमुख, रूसी के संवाददाता सदस्य चिकित्सा विज्ञान अकादमी, डॉ. मेड. विज्ञान, प्रोफेसर

इरीना वैलेंटाइनोव्ना सिडोरेंको, मॉस्को स्वास्थ्य समिति के मुख्य एलर्जी विशेषज्ञ, एसोसिएट प्रोफेसर, विज्ञान के उम्मीदवार। शहद। विज्ञान

गैलिना इवानोव्ना स्मिर्नोवा, प्रोफेसर, बाल रोग विभाग, उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य शैक्षणिक संस्थान "मॉस्को मेडिकल अकादमी के नाम पर रखा गया। उन्हें। रोसज़्ड्राव के सेचेनोव'', डॉ. मेड। विज्ञान

बोरिस अनातोलीयेविच चेर्नायक, एलर्जी और पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, आगे की व्यावसायिक शिक्षा के राज्य शैक्षणिक संस्थान "इर्कुत्स्क राज्य संस्थानडॉक्टरों का सुधार" रोस्ज़ड्राव का