Stereotaksinė spindulinė terapija hipofrakcionavimo režimu gydant pasikartojančius galvos ir kaklo navikus – problemos būsena. Stereotaksinė radioterapija Stereotaksinė radioterapija

TKAČEVAS S. I., MEDVEDEVAS S. V., ROMANOVAS D. S., BULIČKINAS P. V., YURIEVA T. V., GUTNIKAS R. A., JAŽGUNOVIČIUS I. P., BERDNIKAS A. V., BYKOVA B.

Naujoviškų techninių patobulinimų atsiradimas: trimatis planavimas, kelių lapų kolimatoriaus naudojimas, intensyvumo modeliuojama spindulinė terapija ir pažangesni fiksavimo metodai žymiai padidino galimybę tiksliai tiekti ir padidinti jonizuojančiosios spinduliuotės dozę pasirinktam asmeniui. apimtis. Tai pakeitė supratimą apie spindulinės terapijos vaidmenį gydant metastazavusią kepenų ligą. Užsienio autorių duomenys rodo galimybę pasiekti 95% vietinę kontrolę praėjus vieneriems metams po stereotaksinės spindulinės terapijos, 92% po dvejų metų (ir 100% mažesnių nei 3 cm navikų atveju), kai tik 2 metais išsivysto trečiojo ar didesnio laipsnio radiacinė žala. % atvejų. 2011 m., po Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos, pavadintos Rusijos vėžio tyrimų centro, techninės įrangos pertvarkymo. N. N. Blokhin RAMS, in klinikinė praktika Pacientams, sergantiems metastazavusia kepenų liga, gydyti pradėta diegti vietinės stereotaksinės radiochirurgijos (SBRS) technika. Ši technika leidžia sukurti didelę jonizuojančiosios spinduliuotės dozę lokaliai metastazavusiame naviko mazge ir sukelti naviko sunaikinimą. Ši perspektyvi metastazavusio kepenų vėžio gydymo kryptis gerokai išplėtė kombinuoto gydymo galimybes. Straipsnyje apžvelgiama metastazavusių kepenų ligų gydymo literatūra, taip pat skelbiame stereotaksinės radiochirurgijos taikymo trisdešimt penkiems pacientams, sergantiems metastazavusia kepenų liga, rezultatus ir klinikinį atvejį. sėkminga paraiškašios technikos somatinės naštos turinčiam pacientui.

Raktažodžiai: metastazavusi kepenų liga, stereotaksinė radiochirurgija, vietinė kontrolė.

Kontaktinė informacija:

S. I. Tkačiovas, S. V. Medvedevas, D. S. Romanovas, P. V. Bulyčkinas, T. V. Jurjeva, R. A. Gutnikas, I. P. Jažgunovičius, A. V. Berdnikas, Yu B. Bykova - Radiacinės onkologijos skyriaus vadovas (vadovas - prof. N. N. Blokhina, RAMS, Maskva. Korespondencijai: Romanovas Denisas Sergejevičius, [apsaugotas el. paštas]

Įvadas

Skrodimo metu metastazavusių židinių kepenyse randama 30% vėžiu sergančių pacientų. Gydant pacientus, kuriems yra daug metastazavusių kepenų pažeidimų (daugiau nei trys židiniai), pirmenybė teikiama sisteminei ir (arba) regioninei vaistų terapijai. Pacientams, kuriems yra ribotas kepenų pažeidimas, galima taikyti vietinius gydymo metodus, tokius kaip: chirurginė rezekcija, radijo dažnio terminė abliacija, chemoembolizacija, radioembolizacija, kriodestrukcija, etanolio skyrimas,

mikrobangų koaguliacija, lazerinis terminis naikinimas, metastazių elektrolizė. Kiekvienas iš šių metodų turi savų privalumų ir trūkumų, tačiau tik stereotaksinė spindulinė terapija gali būti taikoma, jei yra kontraindikacijų dėl minėtų metodų naudojimo.

Ilgą laiką spindulinė terapija buvo laikoma neperspektyvia metastazavusių kepenų ligų gydymo metodika. Tokios technikos, kaip viso kepenų švitinimo, naudojimas nepasirodė veiksmingas ir saugus, pavyzdžiui, visų smegenų švitinimas metastazavusių navikų atveju.

IŠ piktybinių navikų

šio organo pažeidimas. Tobulėjant spindulinės terapijos mokslinei ir technologinei bazei: atsiranda naujų jonizuojančiosios spinduliuotės dozės skyrimo technologijų, planavimo sistemų, išorinės spindulinės terapijos planų tikrinimo, vizualizavimo, pacientų fiksavimo, radiobiologijos – radiacijos raidos. onkologai gavo didžiulį ginklą kovojant su metastazavusiu kepenų pažeidimu – stereotaksinę nurodyto organo navikų radiochirurgiją.

Stereotaksinė radiochirurgija

Praėjusio amžiaus 90-aisiais užsienio literatūroje pasirodė pirmieji darbai apie galimybę atlikti vietinę stereotaktinę kūno radiacinę operaciją (SBRS) esant pavienėms (iki 3 židinių) kepenų metastazėms.

Dėl storosios žarnos vėžio metastazavusio kepenų pažeidimo biologinių savybių šios grupės pacientai skirstomi į atskirą pogrupį. Auksinis standartas vietiniam kepenų metastazių, ypač gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio metastazių, gydymui yra kepenų rezekcija. Keli dideli tyrimai rodo penkiasdešimt procentų bendrą išgyvenamumą penkerius metus po operacijos. Istoriškai buvo manoma, kad įmanoma atlikti kepenų rezekciją tais atvejais, kai buvo įmanoma visiškai pašalinti ribotą metastazių skaičių, kai neigiama rezekcijos riba yra didesnė nei vienas centimetras, o kepenų tūris, likęs po operacijos, yra pakankamas tinkamam organo funkcionavimui. ne mažiau kaip 30 % viso funkcinio kepenų tūrio). Jei laikomasi šių kriterijų, rezekcija yra įmanoma 30-40% pacientų, kuriems to reikia. Šiuo metu iš kepenų galima vienu metu pašalinti daugiau nei septynias metastazes. Nustatyta, kad neigiamos rezekcijos ribos plotis neturi įtakos vietinei kontrolei ir paciento išgyvenamumui. Dideliuose centruose, sprendžiant šią problemą, rizika pooperacinės komplikacijos o mirtingumas sumažinamas iki minimalių verčių. Be to, pakartotinės rezekcijos dėl pasikartojančio kepenų vėžio yra gana saugios

ir suteikia panašią išgyvenimo naudą, kaip ir pirmą kartą atlikus rezekciją. Deja, pacientai su sinchroniniu bilobaru, dideli, lokalizuoti tose vietose, kurios yra nepatogios chirurginė intervencija metastazės ir ekstrahepatiniai ligos pasireiškimai, tie, kurių rezekcija nepalieka reikiamų 30% kepenų, pacientai, vyresni nei septyniasdešimties metų ir somatiškai paūmėję, dažnai laikomi neoperuotinais, o vadovaujantis šia logika – nepagydomais. Be to, nėra atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose būtų lyginamas rezekcijos ir konservatyvaus nechirurginio vietinio gydymo poveikis rezekuojamiems pacientams.

Naujoviškų techninių patobulinimų atsiradimas (trimatis planavimas, kelių lapų kolimatorius, intensyvumo moduliuota spindulinė terapija (IMRT), pažangesni fiksavimo metodai), kurie žymiai padidino galimybę tiksliai tiekti jonizuojančiąją spinduliuotę į pasirinktą tūrį, taigi, tiek didesnę dozę į naviko tūrį, pakeitė supratimą apie spindulinės terapijos vaidmenį gydant metastazavusią kepenų ligą. Didelio tikslumo spindulinės terapijos variantas, kai abliacinė dozė suleidžiama 1-5 dalimis, vadinamas stereotaksine spinduline terapija. Naudojant ekstrakranijiškai, tokio tipo spindulinė terapija vadinama stereotaktine kūno radiacine chirurgija (SBRS). Kaip apibrėžė ASTRO, SBRS apima didelių jonizuojančiosios spinduliuotės dozių, turinčių didelį atitikimą ir ryškų dozės gradientą, tiekimą aplinkiniuose normaliuose audiniuose nedideliu skaičiumi (nuo dviejų iki šešių) į navikus, esančius už smegenų ribų.

Yra daug publikacijų apie SBRS naudojimą piktybiniams kepenų pažeidimams gydyti, o tai rodo džiuginančius rezultatus. Ankstyviausi iš jų datuojami 1994–1995 m. Šiame darbe mokslininkai pateikia pirmuosius SBRT rezultatus apie 42 ekstrakranijinius navikus.

31 pacientui. 23 pacientams taikyta spindulinė terapija dėl metastazių kepenyse (14 pacientų) arba kepenų ląstelių karcinomos (9 pacientai). Dauguma pacientų turėjo pavienius navikus kepenyse, plaučiuose ir retroperitoneum. Jų subklinikinis naviko tūris (CTV – klinikinis tikslinis tūris) svyravo nuo 2 iki 622 cm3 (vidutinė vertė 78 cm3), o vienkartinės židinio dozės (SOD) svyravo nuo 7,7 iki 30 Gy frakcijai (vidutinė vertė 14,2 Gy). ), buvo tiekiama po 1-4 frakcijas. Tyrėjai pastebėjo vietinę kontrolę 80% atvejų per vėlesnį pacientų gyvenimą, kuris truko nuo 1,5 iki 38 mėnesių. Be to, penkiasdešimt procentų atvejų buvo pastebėtas navikų išnykimas arba jų dydžio sumažėjimas. Pacientų, sergančių kepenų ląstelių karcinoma, stebėjimo laikotarpio mediana buvo 10 mėnesių (nuo 1 iki 38 mėnesių) ir 9 mėnesiai pacientams, kuriems buvo metastazių kepenyse (nuo 1,5 iki 23 mėnesių).

1998 m. ta pati tyrėjų grupė pranešė apie stereotaksinės radiochirurgijos naudojimo patirtį pirminiams piktybiniams ir metastazavusiems kepenų navikams gydyti. SOD svyravo nuo 15 iki 45 Gy, skiriant 1-5 frakcijas. Buvo gydoma 50 pacientų, kuriems buvo 75 navikai. Gydymo tūris svyravo nuo 2 iki 732 cm3 (vidutiniškai 73 cm3). Vidutiniškai 12 mėnesių stebėjimo metu (vertės svyravo nuo 1,5 iki 38 mėnesių) maždaug 30% atvejų stabilizavosi, maždaug 40% navikų sumažėjo dydis ir 32% visiškai regresavo. Keturi (5,3 %) navikai buvo interpretuoti kaip vietiniai gedimai. Deja, vidutinė trukmė gyvenimas buvo tik 13,4 mėnesio (su reikšmėmis nuo 1,5 iki 39 mėnesių), o mirties priežastys vyravo dėl progresuojančios kepenų cirozės arba ekstrahepatinės pagrindinės ligos progresavimo.

20 Gy (dvi frakcijos) arba 15 Gy (trys frakcijos) dozės. Stebėjimo laikotarpiu nuo 13 iki 101 mėnesio vietinė visų pasikartojančių navikų kontrolė buvo pasiekta dviem atvejais visiškai regresuojant metastazes. Tik vienas pacientas patyrė vietinį ligos progresavimą dviejų organo skilčių pažeidimo forma, o prieš tai liga išplito ekstrahepatiškai. Vienas pacientas vėliau mirė nuo neonkologinių priežasčių, nesant pagrindinės ligos požymių, du mirė nuo piktybinio proceso generalizavimo, o vienam pacientui tyrimo pabaigoje buvo remisija 101 mėnesį po stereotaksinės radiochirurgijos.

Dawson ir kt. atliko SBRT 16 pacientų, kuriems buvo metastazių kepenyse, ir 27 pacientams, sergantiems pirmine kepenų ląstelių karcinoma, naudojant 3D konforminę radioterapiją, kurios mediana buvo 58,5 Gy (nuo 28,5 iki 90 Gy), 1,5 Gy vienai frakcijai du kartus per parą. Buvo vienas III laipsnio RILD atvejis ir su gydymu susijusių mirčių nebuvo. Naujausiame tyrime Dawson ir kt. imitavo normalių audinių komplikacijų galimybę RILD išsivystyti per 4 mėnesius po konforminės metastazavusios kepenų ligos ar intrahepatinių kepenų tulžies navikų radioterapijos. Tyrimas parodė reikšmingą tūrio ir vidutinės vienos židinio dozės poveikį prognozuojant RILD vystymąsi daugiamatėse analizėse. Kiti svarbūs veiksniai, skatinantys RILD vystymąsi, buvo pirminės kepenų ligos (cholangiokarcinoma ir hepatoceliulinė karcinoma, palyginti su metastazavusia liga) ir vyriška lytis. Pastebėta, kad šiems pacientams kartu buvo taikyta vietinė chemoterapija, o bromodeoksiuridino vartojimas (palyginti su fluorodeoksiuridinu) taip pat buvo susijęs su padidėjusi rizika RILD plėtra. Nebuvo RILD išsivystymo atvejų, kai į kepenis buvo sušvirkšta vidutinė bendra židinio dozė, mažesnė nei 31 Gy.

2001 m. Herfarth ir kt. atliko tyrimą, kurio metu buvo ištirtas efektyvumas

Stereotaksinės radiochirurgijos galimybės gydant pacientus, sergančius metastazavusia kepenų liga

SBRS vartojimo veiksmingumas 37 pacientams, kuriems buvo 60 kepenų pažeidimų. Absorbuota dozė buvo 26 Gy, o naviko dydis svyravo nuo 1 iki 132 cm3, o vidurkis – 10 cm3. Visi pacientai gerai toleravo gydymą SBRS nesukėlė nė vieno reikšmingo atvejo šalutiniai poveikiai. Vienuolika pacientų pranešė apie protarpinį apetito praradimą arba lengvą pykinimą per vieną ar tris savaites po gydymo. Nė vienam iš gydytų pacientų nepasireiškė kliniškai aptinkama radiacijos sukelta kepenų liga. Remiantis duomenimis, penkiasdešimt keturiems iš penkiasdešimt penkių (98%) navikų SBRS buvo naudinga per 5,7 mėnesio (nuo 1 iki 26,1 mėnesio). Kompiuterizuota tomografija, atlikta po 6 savaičių (22 atvejai stabilios ligos, 28 atvejai dalinio atsako ir 4 atvejai visiško atsako). Vietinis teigiamas poveikis buvo 81% per 18 mėnesių po gydymo pabaigos.

Wulf ir kt. pranešė apie SBRS rezultatus penkiems pacientams, sergantiems pirminiu kepenų vėžiu, ir 39 pacientams, kuriems buvo 51 kepenų metastazė, atlikto Viurcburgo universitete. Dvidešimt aštuoni navikai buvo priskirti vadinamajai „mažos dozės“ grupei trimis 10 Gy frakcijomis (27 pacientai) arba keturiomis 7 Gy sesijomis (1 pacientas). Be to, buvo vadinamoji „didelės dozės“ grupė, kurioje pacientai vartojo SBRS su vienkartinėmis 12-12,5 Gy dozėmis trimis frakcijomis (19 pacientų) arba 26 Gy vienai frakcijai (9 pacientai). Vidutinė stebėjimo trukmė buvo 15 mėnesių (nuo 2 iki 48 mėnesių). pirminis vėžys kepenų ir 15 mėnesių (nuo 2 iki 85 mėnesių) pacientams, sergantiems metastazavusia kepenų liga. Visais pirminės piktybinės kepenų ligos atvejais buvo pasiektas teigiamas poveikis, įskaitant tikrąjį stabilizavimą. Iš penkiasdešimt vienos metastazės buvo pastebėti 9 vietinio pasikartojimo atvejai per 3–19 mėnesių laikotarpį. Tarp bendrosios spinduliuotės dozės ir vietinės kontrolės rodiklių (p=0,077) buvo išskirtinė reikšminga koreliacija, kai vietinės kontrolės rodikliai buvo 86% ir 58% 12 ir 24 mėn.

„mažos dozės“ grupėje, palyginti su 100% ir 82% „didelės dozės“ grupėje. RTOG-EORTC III ar aukštesnio laipsnio radiacijos sužalojimų atvejų nebuvo. Daugiamatėje analizėje didelė ir maža dozė buvo vienintelis reikšmingas vietinės kontrolės rodiklių prognozuotojas (p=0,0089). Bendras išgyvenamumas po vienerių ir dvejų metų tarp visų pacientų buvo atitinkamai 72% ir 32%. Autoriai daro išvadą, kad pirminių piktybinių navikų ir metastazavusių kepenų navikų SBRS yra veiksmingas vietinis gydymas be didelių komplikacijų pacientams, kuriems negalima atlikti operacijos.

Hoyer ir kt. atliktame tyrime. , pateikiami SBRS panaudojimo gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio metastazių gydymui rezultatai. Šešiasdešimt keturiems pacientams, kuriems iš viso buvo 141 gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio metastazė kepenyse (44 pacientai) arba plaučiuose (20 pacientų), SBRS buvo gydoma trimis 15 Gy frakcijomis per 5–8 dienas. Stebėjimo mediana buvo 4,3 metų, o po dvejų metų vietinės kontrolės rodikliai buvo 86%. Daugeliu atvejų radiacijos toksiškumas buvo vidutinio sunkumo, tačiau buvo trys rimtų nepageidaujamų reiškinių ir vienas mirties atvejai. Tyrėjai padarė išvadą, kad neoperuojamo metastazavusio gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio SBRS buvo ne prastesnis už kitus vietinės metastazės abliacijos metodus.

Kiek vėliau Schefter ir kt. pranešė apie preliminarius rezultatus iš daugiacentrio I fazės SBRS tyrimo pacientams, kuriems yra metastazių kepenyse. Pacientai turėjo nuo vienos iki trijų metastazių kepenyse, kurių didžiausias naviko skersmuo buvo mažesnis nei šeši centimetrai, o kepenų funkcija buvo tinkama. Kai kurie pacientai gavo SBRS, kurios bendra dozė buvo 36 Gy trimis frakcijomis. Kita dalis pacientų gavo didesnes iki 60 Gy spinduliuotės dozes trimis frakcijomis. Mažiausiai 700 mililitrų sveiko kepenų audinio turi būti gauta mažesnė nei 15 Gy dozė. Dozę ribojantis toksiškumas buvo pasirinktas kaip trečiojo laipsnio kepenų ar žarnyno ūminio radiacinio pažeidimo apraiškos arba bet kokios ūminės radiacinės žalos apraiškos.

Denia IV laipsnis. Nė vienas pacientas neturėjo dozę ribojančių radiacijos sužalojimų, todėl spinduliuotės dozė buvo padidinta iki 60 Gy per tris dalis. Dvylika iš 18 pacientų buvo gyvi tyrėjų analizės metu, vidutiniškai 7,1 mėnesio po įtraukimo į protokolą.

Tyrimą 2006 m. tęsė Kavanagh ir kt. pateikė I/II fazės perspektyvinio SBRS tyrimo, skirto metastazavusiai kepenų ligai gydyti, analizės rezultatus. Šiuo atveju tyrime dalyvavo pacientai, turintys ne daugiau kaip tris navikus, kurių didžiausias skersmuo buvo mažesnis nei šeši centimetrai. Bendra židinio dozė buvo 60 Gy trimis frakcijomis per tris ar keturiolika dienų. 2006 m. buvo paskelbti tarpiniai SBRS rezultatai 36 pacientams: 18 iš 1 fazės ir 18 iš 2 fazės. Tarp 21 paciento, kurio stebėjimas truko nuo šešių iki 29 mėnesių, buvo tik vienas RTOG 3 laipsnio radiacijos sužalojimo atvejis, susijęs su SBRS, kuris įvyko poodiniame audinyje. 4 laipsnio spinduliuotės toksiškumo atvejų neužregistruota. Tyrėjai pažymėjo, kad 28 pažeidimų per aštuoniolika mėnesių nauda, ​​įskaitant tikrąjį stabilizavimą, buvo 93%.

2009 m. Rusthoven ir kt. paskelbė daugiacentrio (2003 m. rugpjūčio mėn. – 2007 m. spalio mėn. 7 įstaigose) I/II fazės SBRS vartojimo pacientams, sergantiems metastazavusia kepenų liga, tyrimo rezultatus. Tyrime dalyvavo pacientai, kurių kepenų metastazės buvo 1–3, o maksimalus atskirų mazgų dydis buvo mažesnis nei 6 cm. Buvo atsižvelgta į pradinį bilirubino, albumino, protrombino ir aPTT lygį bei kepenų fermentų aktyvumą. Chemoterapija nebuvo leidžiama 14 dienų prieš ar po SBRS. 49 metastazavusių vietų vietinės kontrolės rodikliai buvo 95% (vieneri metai po SBRS) ir 92% (dveji metai po SBRS). 2% pacientų trečiojo ir aukštesnio laipsnio radiaciniai sužalojimai buvo nustatyti vidutiniškai 7,5 mėnesio po stereotaksinės radiochirurgijos. Dvejų metų teigiamo vietinio poveikio metastazėms, kurių skersmuo iki 3,0 cm, rodikliai buvo lygūs

100 proc. Tai didžiausias paskelbtas skaičius teigiamas poveikis, nepaisant 30% išgyvenamumo per dvejus metus. Autoriai daro išvadą, kad stereotaksinė radiochirurgija, kurios bendra dozė yra 60 Gy trijose frakcijose, yra saugi ir veiksminga gydant pacientus, kuriems yra nuo vienos iki trijų metastazių kepenyse.

Van der Pool ir kt. 2010 m. pristatė tyrimą, kurio metu 20 pacientų, sergančių metastazavusia kepenų liga, gavo SBRS dozes nuo 30 iki 37,5 Gy per tris frakcijas. Šimtas procentų teigiamo vietinio poveikio buvo gautas praėjus metams po gydymo. Po dvejų metų šis rodiklis sumažėjo iki 74%, o vidutinis išgyvenamumas buvo 34 mėnesiai. Tarp radiacinių sužalojimų pažymėtinas vienas šonkaulių lūžio atvejis ir 2 III laipsnio kepenų fermentų padidėjimo atvejai, kaip ilgalaikės spindulinės terapijos pasekmės.

Taip pat 2010 m. buvo paskelbti Goodman ir kt. perspektyvinio tyrimo rezultatai. , kurioje 26 piktybiniais kepenų navikais sergantiems pacientams (19 iš jų su metastazavusiais pakitimais) buvo atlikta SBRS viena 18-30 Gy frakcija. Vietos atsakymų dažnis 12 mėnesių buvo 77%. Pacientų, kuriems buvo metastazių kepenyse, dvejų metų išgyvenamumas buvo 49%.

2011 m., po techninės įrangos pertvarkymo, Federalinėje valstybės biudžetinėje įstaigoje Rusijos vėžio tyrimų centras pavadintas vardu. N. N. Blokhin Rusijos medicinos mokslų akademija į klinikinę praktiką įdiegė vietinės stereotaksinės radiochirurgijos (SBRS) techniką, skirtą pacientams, sergantiems metastazavusia kepenų liga, gydyti. Ši technika leidžia sukurti didelę jonizuojančiosios spinduliuotės dozę lokaliai metastazavusiame naviko mazge ir sukelti naviko sunaikinimą. Ši daug žadanti metastazavusio kepenų vėžio gydymo kryptis gerokai išplėtė kombinuoto gydymo galimybes.

Nuo 2010 m. rugpjūčio iki 2013 m. liepos mėn. Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos Rusijos vėžio tyrimų centro radiologijos skyriuje. N. N. Blokhin, Rusijos medicinos mokslų akademijos, SBRS buvo atliktas trisdešimt penkiems pacientams, kuriems buvo metastazių kepenyse iš įvairių navikų. histologinė struktūra. Vienkartinė židinio dozė svyravo nuo dešimties iki dvidešimties pilkų, buvo atlikta radiochirurgija

Stereotaksinės radiochirurgijos galimybės gydant pacientus, sergančius metastazavusia kepenų liga

per tris seansus per 5-7 dienas. Du pacientai nepateikė stebėjimo duomenų, o dar dviem atvejais buvo užfiksuota vietinė progresija. Septyniems pacientams buvo pastebėtas visiškas naviko regresija, trylikoje – dalinis, o vienuolikai – gydytų pažeidimų stabilizavimas. Penkiems pacientams vėliau buvo nustatyti nauji metastazuojantys pažeidimai kepenų srityse, kurios nebuvo gydomos. Vidutinė stebėjimo trukmė buvo 17 mėnesių. Ankstyvųjų ar vėlyvųjų III-IV laipsnio radiacinių sužalojimų nebuvo nei vienu atveju, II laipsnio radiacinių sužalojimų dažnis buvo 9 proc.

Išvada

Tik esant moderniai įrangai ir technologijoms, atsiranda perspektyvų taikyti stereotaksinę radiochirurgiją pacientams, sergantiems metastazavusia kepenų liga. Ši technologija yra tikra alternatyva kitiems vietinio poveikio metastazavusioms formoms metodams. Užsienio autorių pateikti duomenys, taip pat federalinės valstybės biudžetinės įstaigos Rusijos vėžio tyrimų centro radiologinio skyriaus patirtis. N. N. Blokhin Rusijos medicinos mokslų akademija liudija apie didelį šios technologijos naudojimo efektyvumą ir saugumą net tiems pacientams, kuriems atsisakoma taikyti kitus gydymo metodus.

Klinikinis atvejis

Pacientas A. 65 m. Vėžys sigminė tuščioji žarna, metastazavusi kepenų liga, T4N1M1, IV stadija.

06/07/10 pacientei buvo atlikta paliatyvi sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija. 07/29/10 - kairioji hemihepatektomija, dešinės kepenų skilties rezekcija.

Histologinis tyrimas atskleidė adenokarcinomą.

Po operacijos atlikti 8 chemoterapijos kursai.

2011 m. rugpjūčio mėn. 2011-08-15 echoskopijos duomenimis, buvo nustatytas ligos progresavimas pavienių metastazių forma likusioje kepenų dalyje.

Iki 11-11-17 buvo atlikti 7 chemoterapijos kursai.

2011-10-26 KT duomenimis, tarp vartų ir dešinės kepenų venos nustatomas darinys iki 2,7x2,5 cm, VII segmente pažeidimas iki 0,9 cm (1 pav.).

MRT duomenimis, 2011-12-14, rezekcijos zonoje S5-S8 segmentuose yra iki 1,8 cm mazgas, glaudžiai greta vartų venos. Segmentuose S6-7 aptinkamas mazgas iki 0,5 cm.

Nuo 2011-12-21 iki 2011-12-27 buvo atliktas stereotaksinės radiochirurgijos kursas abiem kepenų pažeidimams, naudojant IMRT metodiką, ROD 15 Gy, 3 kartus per savaitę, SOD 45 Gy.

Pacientas buvo fiksuotas naudojant individualų vakuuminį čiužinį,

Švitinimo programa buvo patikrinta naudojant kompiuterinės tomografijos technologiją kūginiame pluošte ant linijinio greitintuvo stalo gydymo padėtyje.

2012 m. gegužės 15 d. KT duomenimis, atsirado naujas iki 1,7 cm dydžio S6 pažeidimas. Du pažeidimai, kuriems buvo taikoma stereotaktinė spindulinė terapija, nevaizduojami (2 pav.).

Vėliau pacientas buvo gydomas Pietų Korėjoje. 2012 m. liepos ir 2013 m. vasario mėn. radijo dažnis

kepenų S6 pažeidimo abliacija. Pacientas ilgą laiką pastebėjo kūno temperatūros padidėjimą, o kepenų S6 metastazių vietoje buvo aptiktas abscesas. 2013 m. rugpjūčio 21 d. buvo atlikta chirurginė intervencija: vizualizacijai prieinamose kepenų vietose be piktybinio proceso požymių, S6 segmento pašalinto pažeidimo srityje - auglio ląstelės palei rezekcijos kraštą.

Šiuo metu pacientas yra gyvas. 2013 metų rugpjūčio mėnesio tyrimo duomenimis, jokių ligos požymių nenustatyta.

Literatūra

1. Hoyer M., Swaminath A., Bydder S. ir kt. Kepenų metastazių radioterapija: įrodymų apžvalga. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 82 (3). P. 1047-57.

2. Lax I., Blomgren H., Naslund I. ir kt. Piktybinių navikų pilvo srityje stereotaktinė radioterapija. Metodologiniai aspektai. Acta Oncol. 1994. V. 32 P. 677-683.

3. Postonas G. J. Kolorektalinių kepenų metastazių chirurginės strategijos. Surg Oncol 2004. V. 13. P. 125-36.

4. de Haas R. J., Wicherts D. A., Flores E. ir kt. R1 rezekcija dėl būtinybės gaubtinės ir tiesiosios žarnos kepenims

metastazės: ar tai vis dar yra kontraindikacija operacijai? Ann Surg. 2008. V. 248 (4). P. 626-37.

5. de Jong M. C., Mayo S. C., Pulitano C. ir kt. Pakartotinė gydomoji kepenų operacija yra saugi ir veiksminga pasikartojančioms gaubtinės ir tiesiosios žarnos kepenų metastazėms: tarptautinės kelių institucijų analizės rezultatai. J Gastrointest Surg. 2009. V. 13 (12). P. 2141-51.

6. Potters L., Kavanagh B., Galvin J. M. ir kt. Amerikos terapinės radiologijos ir onkologijos draugijos (ASTRO) ir Amerikos radiologijos koledžo (ACR) praktikos gairės dėl stereotaktinės kūno spindulinės terapijos atlikimo.

Stereotaksinės radiochirurgijos galimybės gydant pacientus, sergančius metastazavusia kepenų liga

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 76. P. 326-332.

7. Blomgren H., Lax I., Näslund I., Svanströ

m R. Ekstrakranijinių navikų stereotaktinė didelės dozės frakcijos spindulinė terapija naudojant greitintuvą. Pirmojo trisdešimt vieno paciento klinikinė patirtis. Acta Oncol. 1995. V. 33. P. 861-70.

8. Blomgren H., Lax I., Goranson H. ir kt. Radiochirurgija dėl patirtų navikų organizme: klinikinė naudojant naują metodą. J Radiosurg. 1998. V. 1. P. 63-74.

9. Gunvén P, Blomgren H, Lax I. Radiochirurgija dėl pasikartojančių kepenų metastazių po hepatektomijos. Hepatogastroenterologija. 2003. V. 50 (53).

10. Dawson L. A., McGinn C. J., Normolle D. ir kt. Eskaluotas židininis kepenų spinduliavimas ir kartu vartojamas kepenų arterijų fluorodeoksiuridinas nerezekuojamiems intrahepatiniams piktybiniams navikams. J Clin Oncol. 2000 m.

V. 18. P. 2210-2218.

11. Dawson L. A., Normolle D., Balter J. M. ir kt. Radiacijos sukeltos kepenų ligos analizė naudojant Lyman NTCP modelį. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. V. 53 (4). P. 810-821.

12. Herfarth K. K., Debus J., Lohr F. ​​ir kt. Stereotaksinė vienos dozės spindulinė kepenų navikų terapija: I/II fazės tyrimo rezultatai. Klinikinės onkologijos žurnalas. 2001. V. 19. P. 164-170.

13. Wulf J., Guckenberger M., Haedinger U. ir kt. Stereotaksinė pirminio kepenų vėžio radioterapija

ir metastazių kepenyse. Acta Oncol. 2006. V. 45 (7). P. 838-47.

14. Hoyer M., Roed H., Hansen A. T. ir kt. II fazės storosios žarnos metastazių stereotaksinės kūno radioterapijos tyrimas. Acta Oncol. 2006. V. 45. P. 823-830.

15. Schefter T. E., Kavanagh B. D., Timmerman R. D. ir kt. Stereotaksinės kūno spindulinės terapijos (SBRT) I fazės kepenų metastazių tyrimas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. V. 62. P. 1371-1378.

16. Kavanagh B. D., Schefter T. E., Cardenes H. R. ir kt. Tarpinė perspektyvaus I / II fazės SBRT tyrimo dėl metastazių kepenyse analizė. Acta Oncol. 2006. V. 45. P. 848-855.

17. Rusthoven K. E., Kavanagh B. D., Cardenes H. ir kt. Daugiainstitucinis I / II fazės stereotaksinės kūno spindulinės terapijos kepenų metastazių tyrimas. J Clin Oncol. 2009. V. 27. P. 1572-1578.

18. van der Pool A. E., Mendez Romero A., Wunderink W. ir kt. Stereotaksinė kūno spindulinė terapija kolorektalinėms kepenų metastazėms gydyti. Br J Surg. 2010. V. 97. P. 377-382.

19. Goodman K. A., Wiegner E. A., Maturen K. E. ir kt. Vienos frakcijos stereotaksinės kūno radioterapijos, skirtos kepenų piktybiniams navikams, dozės didinimo tyrimas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 78. P. 486-493.

SBRT yra santrumpa Anglų kalbos žodžiai. Jie reiškia „stereotaksinę kūnišką (susijusią su kamienu – viskas, išskyrus galvą) radioterapija“. Itin galingas radioaktyviosios spinduliuotės spindulys, nukreiptas būtent į naviką, leidžia per vieną ar penkis seansus negrįžtamai pažeisti naviko ląstelių DNR ir sukelti jų mirtį. Tuo pačiu metu aplinkiniai audiniai ir visas kūnas beveik nepatiria neigiamo poveikio. Taip yra dėl technologinių technikos ypatybių.

Būtinybė maksimaliai tiksliai apskaičiuoti spinduliuotės srauto kryptį ir poveikio sritį, jos galią, numatyti naviko nuokrypius, susijusius su kvėpavimo judesiais, reikalauja komandinio specialistų darbo ir sudėtingos įrangos. Kiekvieno paciento gydyme dalyvauja radiologas onkologas, medicinos fizikas, dozimetras, radiologas, slaugytoja.

Pirmiausia atliekama keturmatė KT arba MRT, kad būtų vaizduojamas navikas ir tiksliai nustatoma jo vieta kvėpavimo ciklo metu, o tai ypač svarbu gydant plaučių navikus ir pilvo ertmė. Tada, kontroliuojant vaizdo gavimo metodus, į naviką suleidžiami radioaktyvūs žymenys. Tai atliekama naudojant minimaliai invazinį endoskopinį arba laparoskopinį metodą.

Kitas etapas – radioterapijos modeliavimas. Kiekvienam pacientui paruošiami individualūs tvirtinimo įtaisai, kad seanso metu vieninteliai galimi judesiai būtų kvėpavimas. Auglys pakartotinai analizuojamas keturių matmenų vaizde, kai pacientas yra fiksavimo įtaise.

Trečiajame etape, planuojant gydymą, kompiuterinėmis programomis įvertinama šimtai tūkstančių spindulių pluošto kelio variantų, siekiant maksimaliai atitikti jų židinio formą su naviko forma ir sinchronizuoti su jo judėjimu kvėpuojant. Galimas nuolatinis švitinimas arba impulsinis švitinimas – tik įkvėpimo ar iškvėpimo metu.

Paskutinis etapas yra pats radioterapijos seansas. Tai atliekama naudojant linijinį greitintuvą. Pacientas yra ant atitinkamo manipuliavimo stalo. Daugybė radioaktyvių spindulių, sklindančių iš skirtingų kampų atskirai, turi mažą galią ir praktiškai nedaro žalos pakeliui į naviką. Tačiau jame jie yra sutelkti ir turi galingą poveikį, naikindami navikinių ląstelių DNR, ją maitinančių kraujagyslių endotelį ir mutavusias kamienines ląsteles. Audiniuose, besiribojančiuose su naviku, spindulio galia smarkiai sumažėja. Būtent norint visiškai padengti visą naviko masę ir išvengti gretimų sveikų audinių pažeidimų, būtinas toks kruopštus procedūros planavimas iki milimetro dalių.

Stereotaksinė radioterapija SBRT dažnai yra veiksminga pasikartojantiems navikams, o klasikiniai radioterapijos metodai panašių atvejų dažniausiai neveiksmingi. Be to, nurodoma, jei:

• auglys yra sunkiai pasiekiamoje chirurginiam gydymui
• Operacija neįmanoma dėl gretutinių ligų ar paciento atsisakymo
• auglys yra greta gyvybiškai svarbių anatominių struktūrų
• kai paveikiamas navikas, negalima atmesti judesių, pavyzdžiui, kvėpavimo

Geriausias stereotaktinės spindulinės terapijos SBRT poveikis pasiekiamas pacientams, kuriems yra ne per daug (ne daugiau kaip 3–5 židiniai) iki 5–6 cm dydžio pirminių ir metastazavusių navikų.

• plaučiai
• limfmazgiai
• kepenys
• inkstas
• prostatos liauka
• slanksteliai ir paravertebriniai audiniai
• kasos

Stereotaksinė radioterapija SBRT draudžiama, jei:

• prieinama bendrosios kontraindikacijos radioterapijai - vėžio kacheksija, sunki anemija, leukocitų gamybos slopinimas, autoimuninė liga, dekompensacija rimtos ligos Vidaus organai- širdis, plaučiai, kepenys, inkstai, sunkios naviko proceso komplikacijos (pvz., kraujavimas)
• navikas yra atsparus radiacijai, tai yra nejautrus rentgeno spinduliuotei
• navikas neturi aiškių ribų ir infiltruoja (prasiskverbia) į aplinkinius audinius. Dėl kritinio radioaktyvaus pluošto galios kritimo ties apšvitintos zonos riba tokiais atvejais neįmanoma užtikrinti visiško poveikio navikinėms ląstelėms ir išsaugoti sveikų struktūrų pasienio zonoje.

Paprastai atliekami nuo vieno iki penkių seansų, trunkančių 30-60 minučių. Didelė radioaktyvaus srauto galia leidžia per trumpą laiką nuslopinti naviko židinį, o tradicinė spindulinė terapija trunka kelias savaites ar net mėnesius. Klasikinė technika neleidžia vienkartinio poveikio didelėms dozėms dėl ryškaus bendro neigiamą įtaką spinduliuotę į kūną.

SBRT stereotaktinės spindulinės terapijos privalumai:

• Labai efektyvi radioterapinė technika, dažnai nenusileidžianti chirurginiams metodams
• Trumpas gydymo kursas
• Minimalus sveikų audinių pažeidimas ir nedidelis šalutinis poveikis
• Galima naudoti po neveiksmingo klasikinio išorinio švitinimo kurso
• Leidžia beveik iš karto grįžti prie įprasto gyvenimo būdo ir nereikalauja ilgalaikės reabilitacijos

2
1MIBS-medicinos institutas, pavadintas. Sergejus Berezinas, Sankt Peterburgas; FSBEI HE Šiaurės Vakarų valstijos medicinos universitetas pavadintas. I. I. Mechnikovas Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Sankt Peterburgas
2 LLC "LDC MIBS", Sankt Peterburgas
3 Federalinė valstybinė biudžetinė aukštojo mokslo įstaiga Sankt Peterburgo valstybinis universitetas, Sankt Peterburgas
4 Federalinė valstybės biudžetinė įstaiga „Rusų mokslo centras vardu pavadinta radiologija ir chirurgijos technologijos. akad. ESU. Granova“ Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Sankt Peterburgas
5 LLC "LDC MIBS", Sankt Peterburgas

Vietinių ir regioninių galvos ir kaklo vėžio atkryčių gydymas tebėra svarbi onkologinių ligų problema dėl didelio jų išsivystymo dažnio po kombinuoto ir. kompleksinis gydymas. Chirurgija ne visais atvejais įmanoma, chemoterapija yra mažai efektyvi, o pakartotinis švitinimas naudojant įprastinius metodus pasižymi žemu vietinės kontrolės, bendro išgyvenamumo ir didelė rizika sunkios vėlyvosios radiacinės žalos išsivystymas. Stereotaksinė radioterapija hipofrakcionuotu režimu pasitvirtino gydant daugelį pirminių navikų. ankstyvosios stadijos(plaučių vėžys, prostatos vėžys), taip pat paliatyvus gydymas metastazinis pažeidimas plaučius, kepenis, kaulus ir limfmazgius. Šis spindulinio gydymo būdas pasižymi geru toleravimu ir gana dideliu efektyvumu, tačiau šiuo metu nėra aiškių rekomendacijų dėl frakcionavimo režimo, suminės dozės ir toleruojamų dozių normaliems audiniams pasirinkimo, kai stereotaksinė spindulinė terapija taikoma anksčiau apšvitintose vietose. Apžvalgoje nagrinėjamas stereotaksinės spindulinės terapijos taikymas hipofrakcionavimo režimu, gydant vietinius ir regioninius galvos ir kaklo vėžio atkryčius anksčiau apšvitintose vietose.

Hipofrakcionuota stereotaksinė spindulinė terapija gydant pasikartojančius galvos ir kaklo navikus – problemos būklė
A.V. Michailovas 1,2, N.A.Vorobjovas 1-3, V.P. Sokurenko 4, N.I. Martynova 1, Yu.V. Gutsalo 1

1 Medicinos institutas, pavadintas Berezin Sergejaus vardu (MIBS), Šv. Peterburgas
2 Šiaurės Vakarų valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I. I. Mechnikovo vardu, Šv. Peterburgas
3 Šv. Sankt Peterburgo valstybinis universitetas, Šv. Peterburgas
4 Rusijos Radiologijos ir chirurgijos technologijų mokslo centras, pavadintas A. M. Granovo vardu, Šv. Peterburgas

Vietinių ir regioninių galvos ir kaklo vėžio atkryčių gydymas išlieka svarbia problema, nes po kombinuoto ir kompleksinio gydymo jie dažnai vystosi. Chirurginis gydymas galimas ne visais atvejais, chemoterapija pasižymi mažu išgydymo rodikliu, o pakartotinis švitinimas naudojant įprastinius metodus užtikrina žemą vietinės kontrolės lygį, bendrą išgyvenamumą ir didelę riziką susirgti sunkiu vėlyvuoju spinduliuotės toksiškumu. Hipofrakcionuota stereotaksinė spindulinė terapija veiksminga gydant pirminius navikus ankstyvosiose stadijose (plaučių vėžys, prostatos vėžys), taip pat paliatyvus gydymas metastazavusiems plaučių, kepenų, kaulų ir limfmazgių navikams. Šio tipo spindulinis gydymas pasižymi geru toleravimu ir santykinai dideliu efektyvumu, tačiau šiuo metu nėra aiškių rekomendacijų, kaip pasirinkti frakcionavimo režimą, paskirti bendrą dozę ir toleruojančias dozes normaliems audiniams, taikant stereotaksinę spindulinę terapiją anksčiau apšvitintoje aplinkoje. regionuose. Šioje apžvalgoje pateikiama dabartinė hipofraktoninės stereotaksinės spindulinės terapijos patirtis vietiniams ir regioniniams galvos ir kaklo vėžio atkryčiams gydyti anksčiau apšvitintose vietose.

Apžvalgoje nagrinėjamas stereotaksinės spindulinės terapijos taikymas hipofrakcionavimo režimu, gydant vietinius ir regioninius galvos ir kaklo vėžio atkryčius anksčiau apšvitintose vietose.


Įvadas

Hipofrakcija pirminiame pacientų, sergančių galvos ir kaklo navikais, gydymui

Literatūroje aprašoma „keturkojų šūvių“ technika (angl. „four shots“), kuri buvo naudojama paliatyviais tikslais pacientams, sergantiems lokaliai pažengusia liga galvos ir kaklo srityje. Buvo naudojamas toks frakcionavimo režimas: 14 Gy 4 frakcijomis, 2 kartus per dieną su intervalu
6 valandos. Tada šis režimas buvo kartojamas kas 4 savaites per kitus du kursus. Tuo pačiu metu buvo pastebėtas minimalus toksiškumas ir pagerėjusi gyvenimo kokybė. Objektyvus atsakas į spindulinę terapiją buvo 53%, o 23% pacientų procesas stabilizavosi. Bendro išgyvenamumo mediana buvo 5,7 mėnesio, o išgyvenamumo be ligos progresavimo mediana – 3,1 mėnesio.
Gerą hipofrakcionuotos radioterapijos toleravimą liudija ir 1990 m. Ang ir kt. paskelbti rezultatai. Darbe buvo pranešta apie vienos 5 Gy ar didesnės dozės saugumą ir veiksmingumą pacientams, sergantiems galvos ir kaklo melanoma. Vienkartinė dozė (6 Gy × 5 frakcijos) buvo parinkta remiantis radiobiologinėmis melanomos charakteristikomis. Šie pacientai turėjo didelio našumo vietinė kontrolė be jokio reikšmingo vėlyvojo spinduliuotės toksiškumo.
Tobulėjant išorinės spindulinės terapijos techninėms galimybėms, buvo bandoma stereotaksinę spinduliuotę naudoti didele vienkartine doze kaip vietinį papildymą (pastiprinimą) pacientams, sergantiems nosiaryklės vėžiu po spindulinės terapijos kurso standartiniu frakcionavimo režimu. iki bendros 66 Gy dozės. Po 4-6 savaičių. Baigus švitinimo kursą įprastiniu frakcionavimo režimu, nosiaryklės sričiai buvo skirta vienkartinė 7–15 Gy dozė. Remiantis tyrimo rezultatais, buvo pastebėti geri vietinės kontrolės rodikliai (100 % trejų metų vietinė kontrolė), atsižvelgiant į patenkinamą toleravimą ir priimtiną vėlyvosios radiacinės žalos dažnį. Tyrime dalyvavo 45 pacientai, radiacijos toksiškumas pasireiškė neurito forma galviniai nervai 4 ligoniams pošvitacinė retinopatija – 1 ligoniui ir besimptomė smilkininės skilties radionekrozė – 3 ligoniams.
Al-Mamgani ir kt. pranešti apie stereotaksinio hipofrakcionuoto švitinimo, kaip vietinio papildo, rezultatus po išorinės spindulinės terapijos kurso įprastiniu frakcionavimo režimu pacientams, sergantiems plokščialąsteline burnos ir ryklės ir burnos ertmės karcinoma, kuriems tradiciškai buvo sustiprinta kontaktinė arba intersticinė brachiterapija. Pasiekus bendrą dozę standartiniu frakcionavimo režimu, buvo atliktas vietinis švitinimas pirminis navikas vienkartine 5,5 Gy doze iki bendros 16,5 Gy dozės
(3 frakcijoms). 2 metų vietinės kontrolės, be ligų ir bendras išgyvenamumas buvo atitinkamai 86%, 80% ir 82%. Nebuvo pastebėtas IV ar aukštesnio laipsnio radiacijos toksiškumas. Per dvejų metų stebėjimo laikotarpį vėlyvasis spinduliuotės toksiškumas išsivystė 28 % pacientų. Autoriai padarė išvadą, kad stereotaksinis švitinimas, kaip vietinė papildoma priemonė, yra labai efektyvus ir saugus, palyginti su brachiterapija.
Teigiama SLT naudojimo patirtis pirminis gydymas galvos ir kaklo vėžys pagal onkologinio efektyvumo ir saugumo kriterijus inicijuoti šio metodo panaudojimo pakartotinai švitinant pacientus, kuriems pasireiškė piktybinių galvos ir kaklo navikų recidyvai.

Pakartotinis stereotaksinis švitinimas hipofrakcionavimo režimu pasikartojančiam galvos ir kaklo vėžiui

Didžiausios JAV, Europos ir Japonijos onkologijos klinikos turi sukaupusios tam tikrą SLT naudojimo hipofrakcionavimo režimu patirtį pakartotiniam galvos ir kaklo srities švitinimui. Tarptautinis stereotaktinės spindulinės terapijos konsorciumas apibendrino pirmaujančių pasaulio onkologijos klinikų patirtį šio tyrimo rezultatai buvo paskelbti 2017. Duomenys apie radioterapinių tūrių formavimąsi įvairiose klinikose pateikti 1 lentelėje.

Pažymėtina, kad duomenis pateikusių centrų stebėjimų skaičius yra palyginti mažas, o apšvitinto tūrio formavimo metodai labai skiriasi. Daugeliu atvejų klinikinio tikslinio tūrio (KTV) ir planuojamo gydymo tūrio (PTV) formavimo ribos yra mažos – nuo ​​1 iki 3 mm, o tai lemia didelis dozės tiekimo tikslumas naudojant įrangą, naudojamą spindulinei terapijai. . Kai kurios klinikos teikia pirmenybę normalių audinių dozių toleravimui, o kitos teikia pirmenybę tikslinei dozei.

2 lentelėje pateikiami pirmiau minėtų klinikų duomenys apie bendros dozės skyrimą, frakcionavimo režimą ir techninėmis priemonėmis spindulinės terapijos įgyvendinimas. Dažniausi yra spindulinės terapijos kursai, apimantys nuo 5 iki 6 švitinimo seansų, kurių bendra dozė yra 35–50 Gy, o tai biologiškai prilygsta 48–100 Gy koeficientui α/β = 10 Gy. Daugelyje centrų švitinimas buvo atliekamas kasdien, kituose - kas antrą ar dvi dienas. Svarbu atkreipti dėmesį į gradiento planavimo metodo skirtumus. Centruose, kuriuose buvo naudojamos CyberKnife sistemos, buvo leista viršyti nustatytą dozę tikslinėje iki 135%, o kitose klinikose, kurios vykdė švitinimą linijiniais greitintuvais daugialapiais kolimatoriais, buvo nustatytas vienodas gydymo tūrio padengimas doze. viršija ne daugiau kaip 10–20%.

3 lentelėje parodytos toleruojančios normalių audinių dozės pakartotinio švitinimo hipofrakcionavimo režimu metu, kurios buvo naudotos apklausoje dalyvavusiose klinikose. Šios dozės atspindi bendras vertes ir nėra rekomendacijos. Sprendimą priima gydantis gydytojas, priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos, konkretaus organo gautos dozės pirminio švitinimo metu, taip pat laiko tarpo tarp spindulinės terapijos kursų.

4 lentelėje pateikti klinikų, dalyvavusių apibendrinant pakartotinio stereotaksinio švitinimo patirtį, pateikti duomenys apie vėlyvųjų spindulių komplikacijų dažnį.

Naudojant pakartotinį švitinimą, net jei laikomasi aukščiau aptartų didžiausių leistinų dozių, komplikacijų, tokių kaip osteoradionekrozė, disfagija ir minkštųjų audinių nekrozė, dažnis padidėja beveik dvigubai. Reikėtų pažymėti, kad mirtino kraujavimo dažnis iš miego arterija, radiacinės opos, hemoraginis mukozitas ir fistulių susidarymas reikšmingai nesiskiria nuo pirminio švitinimo metu. Autoriai sutinka, kad kraujavimo iš miego arterijos atsiradimo rizika priklauso ne nuo naviko tūrio, atsako į gydymą ir laiko intervalo tarp švitinimo kursų, bet nuo kraujagyslės sienelės padengimo naviku laipsnio. Nustatyta koreliacija tarp kraujavimo dažnio ir naviko aprėpties daugiau nei 180° kraujagyslės sienelės perimetro. 4 lentelėje palygintas vėlyvųjų spindulinės terapijos komplikacijų, taikant hipofrakcionuotą režimą, dažnis atliekant pirminį ir pakartotinį galvos ir kaklo srities švitinimą.

Pakartotinio stereotaksinio švitinimo derinys hipofrakcionavimo režimu pasikartojančiam galvos ir kaklo vėžiui su sisteminiu gydymu

Išvada

Literatūra

1. Patel P. R., Salama J. K. Pakartotinis švitinimas pasikartojančiam galvos ir kaklo vėžiui // Expert Rev. Priešvėžinis Ter. 2012. T. 12. P.1177–1189.
2. McDonald M.W., Lawson J., Garg M.K ir kt. ACR tinkamumo kriterijai pasikartojančio galvos ir kaklo vėžio pakartotiniam gydymui po išankstinio galutinio radiacijos ekspertų grupės dėl radiacinės onkologijos – galvos ir kaklo vėžio // Tarpt. J Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 2011. T. 80. P.1292–1298.
3. Sokurenko V.P., Michailovas A.V., Vorobjovas N.A. ir kt., Pakartotinės spindulinės terapijos galimybės pacientams, sergantiems pasikartojančia galvos ir kaklo plokščialąsteline karcinoma // Radiacinė diagnostika ir terapija. 2017. T.8. t. 1. P.82–87.
4. Goodwin W. J. Jr. Gelbėjimo operacija pacientams, sergantiems pasikartojančia viršutinio virškinamojo trakto plokščialąsteline karcinoma: kada galai pateisina priemones? // Laringoskopas. 2000. T. 110. Suppl. 93. P.1–18.
5. Clavel M., Vermorken J. B., Cognetti F. ir kt. Atsitiktinis cisplatinos, metotreksato, bleomicino ir vinkristino (CABO) palyginimas su cisplatina ir 5-fluorouracilu (CF) ir cisplatina (C) sergant pasikartojančia arba metastazavusia galvos ir kaklo plokščialąsteline karcinoma. EORTC galvos ir kaklo vėžio kooperatyvo grupės III fazės tyrimas // Ann. Oncol. 1994/t. 5. P.521–526.
6. Strojan P., Corry J., Eisbruch A. ir kt. Pasikartojanti ir antroji pirminė galvos ir kaklo plokščialąstelinė karcinoma: kada ir kaip pakartotinai apšvitinti // Galvos kaklas. 2015. T. 37. P.134–150.
7. Spenceris S. A., Harrisas J., Wheeleris R. H. ir kt. RTOG 96–10: pakartotinis švitinimas kartu su hidroksikarbamidu ir 5-fluorouracilu pacientams, sergantiems plokščialąsteliniu galvos ir kaklo vėžiu // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 2001. T. 51. P.1299–1304.
8. Le Q. T., Tate D., Koong A. ir kt. Pagerinta vietinė kontrolė naudojant stereotaktinį radiochirurginį stimulą pacientams, sergantiems nosiaryklės karcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 2003. T. 56. P.1046–1054.
9. Timmerman R. D., Herman J., Cho L. C. Stereotaktinės kūno spindulinės terapijos atsiradimas ir jos įtaka dabartinei ir būsimai klinikinei praktikai // J. Clin. Oncol. 2014. T. 32. P.2847–2854.
10. Weissberg J. B., Son Y. H., Percarpio B., Fischer J. J. Atsitiktinis įprastinės ir didelės frakcijos dozės spindulinės terapijos tyrimas gydant pažengusį galvos ir kaklo vėžį // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 1982. T. 8. P.179–185.
11. Corry J., Peters L. J., Costa I. D. ir kt. „QUAD SHOT“ – II fazės paliatyviosios radioterapijos, skirtos nepagydomam galvos ir kaklo vėžiui, tyrimas // Radiother Oncol. 2005. T. 77. P.137–142.
12. Ang K. K., Byers R. M., Peters L. J. ir kt. Regioninė radioterapija kaip adjuvantinis galvos ir kaklo piktybinės melanomos gydymas. Preliminarūs rezultatai // Arch. Otolaringolis. Galvos Kaklo Surg. 1990. T. 116. P.169–172.
13. Le Q. T., Tate D., Koong A. ir kt. Pagerinta vietinė kontrolė naudojant stereotaktinį radiochirurginį stimulą pacientams, sergantiems nosiaryklės karcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 2003. T. 56. P.1046–1054.
14. Al-Mamgani A., Tans L., Teguh D. N., van Rooij P. ir kt. Stereotaksinė kūno radioterapija: perspektyvi gydymo galimybė burnos ir ryklės vėžiui, netinkamam brachiterapijai, padidinti: vienos institucijos patirtis // Tarpt. J. Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 2012. T. 82. P.1494–1500.
15. Roh K. W., Jang J. S., Kim M. S. ir kt. Frakcionuota stereotaksinė radioterapija kaip pakartotinis švitinimas lokaliai pasikartojančiam galvos ir kaklo vėžiui // Tarpt. J. Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 2009. T. 74. P.1348–1355.
16. Moule R. N., Kayani I., Moinuddin S. A. ir kt. Galimi (18) FDG PET/CT tikslinio tūrio nustatymo pranašumai planuojant galvos ir kaklo vėžio radioterapiją // Radiother. Oncol. 2010. T. 97. P.189–193.
17. Deantonio L., Beldi D., Gambaro G. ir kt. FDG-PET/CT vaizdavimas, skirtas galvos ir kaklo karcinomos sustojimo ir radioterapijos gydymo planavimui // Radiat. Oncol. 2008. T. 3. P.29.
18. Kodani N., Yamazaki H., Tsubokura T. ir kt. Stereotaksinė kūno spindulinė terapija galvos ir kaklo navikams: ligų kontrolė ir sergamumo rezultatai // J. Radiat. Res. 2011. T. 52. P.24–31.
19. Karam I., Yao M., Heron D. E. ir kt. Tarptautinio stereotaktinės kūno radioterapijos konsorciumo, skirto galvos ir kaklo vėžiui gydyti, dabartinės praktikos tyrimas // Ateities onkologija. 2017. T. 13. P.603–613.
20. Vermorken J. V., Mesia R., Rivera F. ir kt. Platinos pagrindu sukurta chemoterapija ir cetuksimabas sergant galvos ir kaklo vėžiu // N. Engl. J. Med. 2008. T. 359. P 1116–1127.
21. Heron D. E., Rwigema J. C., Gibson M. K. ir kt. Cetuksimabas kartu su stereotaksine kūno radioterapija pasikartojančios galvos ir kaklo plokščialąstelinės karcinomos gydymui: vienos institucijos suderintas atvejo ir kontrolės tyrimas // Am. J. Clin. Oncol. 2011. T. 34. P.165–172.
22. Vargo J. A., Ferris R. L., Ohr J. ir kt. Perspektyvus 2 fazės pakartotinio švitinimo su stereotaksine kūno spinduline terapija ir cetuksimabu tyrimas pacientams, kuriems anksčiau buvo švitinta pasikartojanti galvos ir kaklo plokščialąstelinė karcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Fizik. 2015. T. 91. P.480–488.

Stereotaksinė radioterapija onkologinės ligos yra vienas iš efektyvių mūsų centro organizuojamų onkologinių ligų gydymo metodų. Stereotaksinė radiochirurgija (SRS) vyksta (nepaisant pavadinimo) be chirurginio skalpelio, ši spindulinės terapijos technologija „neišpjauna“ naviko, o pažeidžia metastazių DNR. Vėžinės ląstelės praranda gebėjimą daugintis, o gerybiniai navikai žymiai sumažėja per 18-24 mėnesius, o piktybiniai daug greičiau, gana dažnai per 60 dienų.

Stereotaksine spinduline terapija gydomos šios vėžio formos:

• kasos, kepenų ir inkstų vėžys;
• smegenų ir stuburo navikai;
• prostatos ir plaučių vėžys.

SRS užtikrina itin tikslų poveikį paveiktam organui, nesukeliant pavojaus pažeisti gretimus audinius ir organus. Radiacijos perdavimo tikslumas pagrįstas šiais stereotaksės technologijos komponentais:

lokalizacija naudojant trimatę vizualizaciją leidžia nustatyti tikslias naviko koordinates (taikinį, taikinį) kūne;

įranga, skirta paciento fiksavimui stacionarioje padėtyje procedūros metu;
gama arba rentgeno spinduliuotės šaltiniai, leidžiantys spindulius nukreipti tiesiai į patologiją;

vizualinė spinduliuotės patekimo į pažeistą organą kontrolė prieš procedūrą, spindulių krypties korekcija procedūros metu.

Stereotaksinė radioterapija kaip alternatyva invazinei chirurgijai

Invazinė chirurgija apima patologijos prasiskverbimą per sveikus organus ir audinius, tai yra intervencija per odą, gleivines ir kitus išorinius kūno barjerus, taip juos pažeidžiant. Dėl navikų ir įvairių kraujagyslių anomalijų, esančių šalia gyvybiškai svarbių svarbius organus ar patologijos giliai smegenyse, intervencija yra nepageidautina.

Stereotaksis gydo patologijas, turinčias minimalų poveikį aplinkiniams audiniams, pirmiausia naudojamas smegenų ir stuburo navikams gydyti, bet taip pat naudojamas gydant arteriovenines ligas. Radiacijos poveikis arterioveninėms malformacijoms (AVM) sukelia jų sukietėjimą ir išnyksta per kelerius metus.

Pažeidimų nebuvimas leidžia stereotaksinę techniką naudoti ne tik neurochirurgijoje, bet ir atliekant giliųjų smegenų struktūrų veikimo tyrimus.

Stereotaksinė technika (iš graikų kalbos: "stereos" - erdvė, "taksi" - vieta) suteikia galimybę lengvai patekti į visas smegenų dalis ir yra visapusiška onkologinių ligų gydymo technologija, pagrįsta radioterapija. matematinis modeliavimas ir naujausi neurochirurgijos pasiekimai.