Nepakankamas pradinis gydymas antibiotikais, apibūdinamas kaip antimikrobinio agento poveikio in vitro prieš izoliuotą patogeną, atsakingą už vystymąsi, nebuvimas. infekcinė liga yra susijęs su padidėjusiu sergamumu ir mirtingumu pacientams, sergantiems neutropenine karščiavimu arba sunkiu sepsiu. Siekiant sumažinti netinkamo gydymo antibiotikais tikimybę, naujausiose tarptautinėse sepsio gydymo gairėse buvo pasiūlyta empirinė terapija, skirta gramneigiamoms bakterijoms, ypač kai įtariama Pseudomonas infekcija. Tačiau šios rekomendacijos autoriai žino, kad „nėra vieno tyrimo ar metaanalizės, kuri konkrečioje pacientų grupėje, turinčioje tam tikrus patogenus, įtikinamai parodytų puikią klinikinis rezultatas vaistų deriniai.
Teorinis kompleksinio gydymo skyrimo pagrindas:
- padidėja tikimybė, kad bent vienas vaistas bus aktyvus prieš patogeną;
- nuolatinės superinfekcijos prevencija;
- imunomoduliuojantis neantibakterinis antrinio agento poveikis;
- antimikrobinio poveikio stiprinimas, pagrįstas sinergetiniu aktyvumu.
Skirtingai nuo pacientų, sergančių febrilia neutropenija, kuri buvo pakartotinai ir gerai ištirta, atsitiktinių imčių tyrimų su sunkiais septiniais pacientais, kuriems yra padidėjęs kapiliarų pralaidumo sindromas ir dauginis organų nepakankamumas, kurių metu gali būti sutrikęs antibiotikų pasiskirstymas ir metabolizmas, neatlikta.
Sepsio empirinio gydymo tyrimo esmė
Pagrindinis tikslas Šis tyrimas palygino kombinuoto gydymo veiksmingumą su dviem antibiotikais Didelis pasirinkimas moksifloksacino ir meropenemo bei meropenemo monoterapijos poveikis daugelio organų nepakankamumui, kurį sukelia sepsis.
METODAI: Buvo atliktas atsitiktinių imčių, atviras, lygiagrečių grupių tyrimas. Buvo įtraukta 600 pacientų, kuriems nustatytas sunkus sepsis arba septinio šoko kriterijai.
Monoterapija gavo 298 žmones – pirmoji grupė, o kombinuota terapija – 302 – antroji grupė. Tyrimas buvo atliktas nuo 2007 m. spalio 16 d. iki 2010 m. kovo 23 d. 44 intensyviosios terapijos skyriuose Vokietijoje. Monoterapijos grupėje buvo vertinami 273 pacientai, o kombinuoto gydymo grupėje – 278 pacientai.
Pirmoje grupėje pacientai gavo į veną meropenemo po 1 g kas 8 valandas, antroje į meropenemą buvo pridėta 400 mg moksifloksacino kas 24 valandas. Gydymo trukmė buvo 7–14 dienų nuo įtraukimo į tyrimą iki išrašymo iš intensyviosios terapijos skyriaus arba mirties, atsižvelgiant į tai, kas įvyko anksčiau.
Pagrindinis vertinimo kriterijus buvo dauginio organų nepakankamumo laipsnis pagal SOFA skalę, kuri yra balų skalė pacientams, sergantiems septiniu sindromu. Būsenos balas: nuo 0 iki 24 balų, didesnės reikšmės rodo sunkesnį daugybinį organų nepakankamumą. Be to, vertinimo kriterijus buvo mirtingumas dėl visų priežasčių 28 ir 90 dienomis. Išgyvenusieji buvo stebimi 90 dienų.
REZULTATAI: Iš 551 įvertinto paciento vidutinis SOFA balas statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių, gydytų meropenemu ir moksifloksacinu (8,3 balo esant 95 % PI, 7,8-8,8 balo) ir vien meropenemą (7,9 balo - 95 % PI 7 ). 5-8,4 taško) (P = 0,36).
Taip pat nebuvo statistiškai reikšmingo mirtingumo skirtumo 28 ir 90 dienų.
Iki 28 dienos mirė 66 pacientai (23,9%, 95% PI 19,0% -29,4%), palyginti su 59 pacientais (21,9%, 95% PI 17,1% -27,4%) monoterapijos grupėje (P = 0,58).
Iki 90 dienos kombinuotos terapijos grupėje buvo 96 mirtys (35,3%, 95% PI 29,6% -41,3%), palyginti su 84 (32,1%, 95% PI 26,5% -38, 1%) monoterapijos grupėje (P = 0,43).
IŠVADOS: Suaugusiems pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu kombinuotas gydymas Meropenemas kartu su moksifloksacinu, palyginti su meropenemo monoterapija, nesumažina daugelio organų nepakankamumo sunkumo ir neturi įtakos rezultatui.
Vaizdo įrašas:
36240 0
Sepsis gydomas intensyviosios terapijos skyriuje. Tai apima chirurginį gydymą, antibiotikų terapija, detoksikacinė terapija ir imunoterapija, vandens-elektrolitų ir baltymų sutrikimų šalinimas, sutrikusių organų ir sistemų funkcijų atstatymas, subalansuota kaloringa mityba, simptominis gydymas.
Integruotas požiūris į sepsio gydymą apima ne tik priemonių ir metodų derinį, bet ir lygiagretų, tuo pačiu metu jų naudojimą. Daugiafaktoriniai organizmo pokyčiai sergant sepsiu, pirminio infekcijos židinio ypatumai, pradinė organizmo būklė, gretutinės ligos lemia individualų požiūrį į sepsiu sergančio paciento gydymą.
Chirurgija
Patogenetinė ir etiotropinė sepsio terapija apima infekcijos šaltinio pašalinimą ir antibakterinių vaistų vartojimą.Chirurgija atliekama skubiai arba skubiai. Stabilizavus pagrindines organizmo funkcijas, pirmiausia hemodinamiką. Intensyvi terapija šiais atvejais turėtų būti trumpalaikė ir efektyvi, o operacija atliekama kuo greičiau, tinkamai malšinant skausmą.
Chirurginė intervencija gali būti pirminė, kai ji atliekama esant infekcijos generalizavimo grėsmei arba esant sepsiui, kuris apsunkina pūlingų ligų eigą. Pasikartojo chirurginės intervencijos atliekama, kai išsivysto sepsis pooperacinis laikotarpis arba pirminė operacija nepagerėjo sepsiu sergančio paciento būklė.
Operacijos metu infekcijos šaltinis pašalinamas, jei židinio būklė leidžia esant ribotam pūlingam procesui (krūties abscesas, pūlinys po injekcijos), arba organas kartu su pūliniu (piosalpinksas, pūlingas endometritas, blužnies abscesas, inkstų karbunkulas). . Dažniau chirurginis gydymas susideda iš absceso, flegmonos atidarymo, negyvybingų audinių pašalinimo, pūlingų dryžių, kišenių atidarymo, drenažo.
Dėl pūlingo peritonito chirurginis gydymas- priežasties pašalinimas, tinkamos sanitarijos pilvo ertmė(pagal indikacijas, pakartotinė sanitarija); sergant osteomielitu - intrakaulinių abscesų atidarymas ir drenažas.
Pakartotinės chirurginės intervencijos atliekamos ne tik atsiradus komplikacijoms pooperaciniu laikotarpiu, atsiradus pūlingoms metastazėms, išsipūtus žaizdoms. Operacijos apima pūlingų dryžių, kišenių atidarymą ir drenavimą, drenų keitimą, pūlingų židinių, ertmių pertekliaus nusausinimą, kartotinę nekrektomiją, antrinę chirurginis gydymas pūliuojančios žaizdos, metastazavusių pūlingų židinių atidarymas ir nutekėjimas.
Su susidariusiais pūliniais atliekama pūlingų židinių sanitarija uždarais metodais (dūrimais, drenažu). Tai intraabdominaliniai ir intrahepatiniai abscesai, pūliuojančios kasos cistos, neišsausinantys plaučių abscesai, pleuros empiema, pūlingas artritas.
užkrėsti implantai, svetimkūniaišalintinos infekcijos apibendrinimą sukėlusios metalinės konstrukcijos osteosintezės metu, kraujagyslių ir sąnarių protezai, širdies vožtuvai, tinkliniai implantai pilvo defektų plastikoje, krūtinės siena). Taip pat reikia pašalinti užkrėstus venų kateterius.
Antibakterinis gydymas
Etiotropinio sepsio gydymo svarba neabejotina, ji pradedama kuo anksčiau. Kova su mikroflora vykdoma kaip ir infekcijos židinyje – vietinė antibiotikų terapija – tinkamas drenažas, etapinė nekrektomija, pratekantis drenažas, naudojami antiseptikai: natrio hipochloritas, chlorheksidinas, dioksidinas, ultragarsinė kavitacija ir kt.Antibiotikai yra bendros antibiotikų terapijos pagrindas. Antibiotikų terapija gali būti dvejopa – pirminis vaistų pasirinkimas arba antibiotikų režimo pakeitimas. Dažniausiai sepsio atveju gydymas antibiotikais yra empirinis: vaistai parenkami atsižvelgiant į tariamą sukėlėją ir atsižvelgiant į pirminį šaltinį. Pavyzdžiui, žaizdos sepsis dažniausiai būna stafilokokinio pobūdžio, pilvinis – mišrus, dažniausiai gramneigiamas, įskaitant anaerobinį.
Didelė sunkių komplikacijų ir mirties rizika, kai veiksmingo antibiotikų terapijos atidėjimas net vienai dienai yra kupinas nenuspėjamų pasekmių, todėl būtina pradėti gydymą kombinuotu gydymu, o esant sunkiam sepsiui – atsarginiais antibiotikais.
Trečiosios ar ketvirtos kartos cefalosporinai, fluorokvinolonai kartu su klindomicinu arba dioksidinu arba metrogiliu, monoterapijai skirti karbopenemai yra pasirenkami vaistai empiriniam sunkiam sepsiui gydyti.
IN šiuolaikinėmis sąlygomis Hospitalinės infekcijos vaidmuo sepsio išsivystymui itin didelis, o vystantis dauginiam organų nepakankamumui (MOF) antibiotiko pasirinkimas empiriniam gydymui yra svarbus, jei ne lemiamas. Tokiomis sąlygomis karbapenemai (imipenemas, meropenemas) atlieka svarbiausią vaidmenį.
Šių vaistų pranašumas yra platus veikimo spektras aerobinei ir anaerobinei florai (vaistas naudojamas monovariantais). Mikroflora yra labai jautri šios grupės antibiotikams. Vaistams būdingas didelis tropizmas įvairiems audiniams, o pilvaplėvės tropizmas yra didesnis nei visų kitų antibiotikų.
Renkantis antibiotiką empirinei terapijai, svarbu nustatyti ne tik įtariamą infekcijos sukėlėją, bet ir pirminį šaltinį (oda ir poodinis audinys, kaulai ir sąnariai, kasa, peritonitas su gaubtinės žarnos perforacija ar apendicitas). Antibiotikų parinkimas atsižvelgiant į jų organotropiškumą yra vienas iš svarbiausių racionalaus antibakterinio gydymo komponentų. Taip pat atsižvelgiama į preparatų organotoksiškumą, ypač PON sąlygomis.
Atliekant antibiotikų terapiją, reikia atsižvelgti į masinio bakterijų endotoksinų išsiskyrimo galimybę, kai vaistai veikia baktericidiškai. Sunaikinus gramneigiamų bakterijų apvalkalą, išsiskiria polisacharidas (endotoksinas), gramteigiamos bakterijos – teikhoinė rūgštis, vystantis Jarisch-Herxheimer sindromui. Šių medžiagų toksinis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai ypač ryškus.
Patogeną išskyrus iš židinio ir kraujo, koreguojama antibiotikų terapija.
Su stafilokokiniu sepsiu, kurį sukelia meticilinui jautrus stafilokokas, naudojamas oksacilinas, o esant intrakauliniams infekcijos židiniams - kartu su gentamicinu.
Jei sepsį sukelia meticilinui atsparios stafilokokų padermės, nurodomas vankomicinas ar rifampicinas. Pastarajam greitai išsivysto mikrofloros atsparumas, o tai lemia būtinybę ją derinti su ciprofloksacinu.
Sergant streptokokiniu sepsiu, pasirenkami antibiotikai, atsižvelgiant į mikrobų floros jautrumą, yra ampicilinas, cefotoksinas, vankomicinas, imipenemas, meropenemas.
Pneumokokinis sepsis lemia trečios-ketvirtos kartos cefalosporinų, karbapenemų, vankomicino vartojimą.
Tarp gramneigiamos floros vyrauja enterobakterijos, kurios yra multiatsparios antibiotikams: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Karbapenemai yra pagrindiniai antibiotikai gydant šių mikroorganizmų sukeltas ligas. Išskiriant Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., kurios dažniausiai yra atsparios daugeliui vaistų, pasirenkami antibiotikai karbapenemai arba ceftazidinas kartu su amikacinu.
Anaerobinių ligų sukėlėjų (bakteroidų) sukeltas pilvo sepsis arba žaizdų klostridinis sepsis lemia kombinuotos terapijos poreikį (cefalosporinai, fluorokvinolonai kartu su klindamicinu, dioksidinu, metronidazolu), o esant pilvo sepsiui – karbopenemai.
Grybelinio (kandidozės) sepsio atveju gydymas antibiotikais apima kaspofunginą, amfotericiną B, flukonazolą.
Pagrindiniai sepsio gydymo antibiotikais principai yra tokie.
Empirinė terapija pradedama naudojant maksimalias terapines trečios-ketvirtos kartos cefalosporinų, pusiau sintetinių aminoglikozidų dozes, neveiksmingai jie greitai pereina prie fluorochinolonų ar karbapenemų. Antibiotikų terapijos korekcija atliekama pagal bakteriologinių pūlingo židinio turinio, kraujo tyrimų rezultatus. Jei vaistai yra veiksmingi, jie tęsia gydymą.
Jei reikia, naudojamas dviejų skirtingo veikimo spektro antibiotikų derinys arba antibiotikas su vienu iš cheminių antiseptikų (nitrofuranais, dioksidinu, metronidazolu).
Antibakteriniai vaistai skiriami įvairiais būdais. Antiseptikai tepami lokaliai (intrapleurališkai, endotrachėjiškai, intrakauliškai į sąnario ertmę ir kt., priklausomai nuo židinio vietos), o antibiotikai – į raumenis, į veną, į arteriją.
Antibiotikų terapijos kurso trukmė yra individuali ir priklauso nuo paciento būklės (gydymas tęsiamas tol, kol išnyksta SSVR požymiai: kūno temperatūros normalizavimas arba sumažėjimas iki subfebrilo skaičiaus, leukocitų skaičiaus normalizavimas arba vidutinio sunkumo leukocitozė esant normaliai kraujo skaičius).
Sergant osteomielitu, likusi ertmė kepenyse, plaučiuose po absceso valymo, likutinė pleuros ertmė sergant empiema, su S. aureus sukeltu sepsiu, gydymas antibiotikais tęsiamas 1-2 savaites po klinikinio pasveikimo ir dviejų neigiamų kraujo pasėlių.
Atsakas į tinkamą gydymą antibiotikais pasireiškia po 4-6 dienų. Poveikio nebuvimas lemia komplikacijų paieškas – metastazavusių židinių susidarymą, pūlingus ruoželius, nekrozės židinių atsiradimą.
Hipovolemija šoko metu, ypač infekcinė-toksinė, yra visada ir ją lemia ne tik skysčių netekimas, bet ir jo persiskirstymas organizme (intravaskulinė, intersticinė, intracelulinė). BCC pažeidimai atsiranda tiek dėl išsivysčiusio sepsio, tiek dėl pradinių vandens ir elektrolitų pusiausvyros pokyčių, susijusių su pagrindine liga (abscesas, flegmona, pleuros empiema, pūliuojanti žaizda, nudegimai, peritonitas, osteomielitas ir kt.).
Noras atkurti BCC iki normovolemijos kyla dėl būtinybės stabilizuoti hemodinamiką, mikrocirkuliaciją, onkotinį ir osmosinį kraujospūdį, normalizuoti visus tris vandens baseinus.
Vandens ir elektrolitų pusiausvyros atkūrimas yra itin svarbus dalykas, suteikiamas koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais. Iš koloidinių tirpalų pirmenybė teikiama dekstranams ir hidroksietilkrakmolui. Norint atkurti onkotines kraujo savybes, koreguoti hipoalbuminemiją (hipoproteinemiją) ūminėje situacijoje, albuminas koncentruotuose tirpaluose, natūrali, šviežiai šaldyta donoro plazma išlieka ideali priemonė.
Norint ištaisyti rūgščių ir šarmų būklės pažeidimus, alkalozei gydyti naudojamas 1% kalio chlorido tirpalas arba acidozei - 5% natrio bikarbonato tirpalas. Baltymų balansui atkurti skiriami aminorūgščių mišiniai (aminonas, aminozolis, alvezinas), baltymai, albuminas, sausoji ir natūralaus donoro kraujo plazma. Siekiant kovoti su anemija, rodomas reguliarus šviežiai konservuoto kraujo ir raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas. Mažiausia hemoglobino koncentracija sergant sepsiu – 80–90 g/l.
Detoksikacinė terapija
Detoksikacinė terapija atliekama pagal bendruosius principus, apima infuzinių terpių naudojimą, druskos tirpalai ir priverstinė diurezė. Vartojamo skysčio kiekis (polijoniniai tirpalai, 5% gliukozės tirpalas, poligliucinas) yra 50-60 ml (kg/per dieną), pridedant 400 ml hemodezo. Per dieną turėtų išsiskirti apie 3 litrus šlapimo. Norėdami sustiprinti šlapinimąsi, naudokite lasix, manitolį. Su kelių organų nepakankamumu ir vyravimu inkstų nepakankamumas naudoti ekstrakorporinės detoksikacijos metodus: plazmaferezę, hemofiltraciją, hemosorbciją.Esant ūminiam ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, naudojama hemodializė, leidžianti pašalinti tik skysčių perteklių ir mažos molekulinės masės toksines medžiagas. Hemofiltracija plečia pašalinamų toksinių medžiagų – sutrikusios medžiagų apykaitos, uždegimo, audinių irimo produktų, bakterijų toksinų – spektrą. Plazmaferezė efektyviai pašalina plazmoje ištirpusias toksines medžiagas, mikroorganizmus, toksinus. Pašalinta plazma papildoma donoro šviežiai šaldyta plazma, albuminu kartu su koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais.
Esant sunkiam sepsiui, ypač sumažėja IgY, IgM, IgA lygis, ryškus T ir B limfocitų sumažėjimas rodo progresuojantį imuniteto trūkumą, kai infekcinis procesas neišnyksta. Organizmo imuninio atsako pažeidimo (iškrypimo) rodikliai pasireiškia padidėjusiu CEC kiekiu kraujyje. Aukštas CEC lygis taip pat rodo fagocitozės pažeidimą.
Iš specifinio poveikio priemonių parodytas antistafilokokinės ir antikolibacilinės plazmos, antistafilokokinio gama globulino, poliglobulino, gabriglobino, sandobulino, pentaglobino naudojimas. Sumažėjus ląsteliniam imunitetui (sumažinus absoliutų T-limfocitų kiekį), pažeidžiant fagocitinę reakciją, nurodomas leukocitų masės perpylimas, įskaitant imunizuotų donorų, šviežiai paruošto kraujo, tymalinių preparatų - timalino, taktivino - perpylimas.
Pasyvi imunizacija (pakaitinė terapija) atliekama vystymosi laikotarpiu, ligos įkarštyje, o sveikimo laikotarpiu nurodomos aktyvios imunizacijos priemonės - toksoidai, autovakcinos. Nespecifinė imunoterapija apima lizocimą, prodigiosaną, timaliną. Atsižvelgiant į citokinų vaidmenį sepsio vystymuisi, interleukinas-2 (ronkoleukinas) naudojamas smarkiai sumažėjus T-limfocitų kiekiui.
Kortikosteroidai rodomi kaip pakaitinė terapija nustačius hormoninis fonas. Tik kai sepsis komplikuojasi bakteriniu toksiniu šoku, trumpam (2-3 dienoms) skiriamas prednizolonas (iki 500-800 mg 1-ą parą, vėliau 150-250mg/d.). Pasireiškus alerginėms reakcijoms, vartojami kortikosteroidai įprastomis terapinėmis dozėmis (100-200 mg per parą).
Dėl aukštas lygis Kininogenai sergant sepsiu ir kininų vaidmuo mikrocirkuliacijos sutrikimuose kompleksiniame sepsio terapijoje apima proteolizės inhibitorius (gordoksas po 200 000 - 300 000 TV per dieną arba kontrakalis 40 000 - 60 000 TV per dieną).
Simptominis gydymas apima širdies, kraujagyslių, analgetikų, antikoaguliantų, kraujagyslių pralaidumą mažinančių medžiagų ir kt.
Intensyvi sepsio terapija atliekama ilgą laiką, kol stabiliai pagerėja paciento būklė ir atsistato homeostazė.
Sergančiųjų sepsiu mityba turi būti įvairi ir subalansuota, kaloringa, su pakankamai baltymų ir vitaminų. Į savo kasdienį racioną būtinai įtraukite šviežių daržovių ir vaisių. Įprastos veiklos metu virškinimo trakto pirmenybė turėtų būti teikiama enteriniam maitinimui, priešingu atveju būtina visiška arba papildoma parenterinė mityba.
Didelis sepsio katabolinių procesų laipsnis nustatomas PON ir kartu su audinių baltymų suvartojimu dėl savo ląstelių struktūrų sunaikinimo.
Savitoji dienos raciono energinė vertė turėtų būti 30-40 kcal / kg, baltymų suvartojimas 1,3-2,0-1 kg arba 0,25-0,35 g azoto / kg, riebalų - 0,5-1 g / kg. Vitaminai, mikroelementai ir elektrolitai – pagal dienos poreikį.
Subalansuota mityba pradedama kuo anksčiau, nelaukiant katabolinių pokyčių organizme.
Enteraliniam maitinimui naudojami įprasti maisto produktai, o naudojant vamzdelį – subalansuoti mitybos mišiniai, pridedant tam tikrų ingredientų. Parenterinė mityba teikiama gliukozės, aminorūgščių, riebalų emulsijų, elektrolitų tirpalais. Galite derinti zondinę ir parenterinę mitybą, enterinį ir parenterinį maitinimą.
Specifiniai sepsio tipai
Sepsis gali išsivystyti, kai į kraują patenka kai kurie specifiniai patogenai, pavyzdžiui, sergant aktinomikoze, tuberkulioze ir kt.Aktinomikozinis sepsis apsunkina visceralinę aktinomikozę. Išplitimas sergant aktinomikoze gali sukelti izoliuotą vieno organo pažeidimą metastazėmis arba metastazių vystymąsi keliuose organuose vienu metu.
Kliniškai aktinomikozinę piemiją lydi reikšmingas aktinomikotinio proceso paūmėjimas, temperatūros padidėjimas iki 38-39 °C, naujų aktinomikotinių infiltratų susidarymas, pūlingi židiniai įvairiose kūno ir organų srityse, stiprus skausmas, išsekimas ir sunki bendra paciento būklė.
Aktinomikotiniam sepsiui gydyti, be priemonių ir metodų, naudojamų sergant bakteriniu sepsiu, svarbios specialios didelės antibiotikų, aktinolizatų dozės, kraujo perpylimas.
Anaerobinis sepsis gali išsivystyti esant anaerobinei gangrenai, kurią sukelia Clostridium. Sepsį taip pat gali sukelti kiti anaerobiniai organizmai, nors tai yra daug rečiau.
Anaerobinis sepsis dažniausiai išsivysto esant sunkioms žaizdoms, nusilpusiems, nusausintiems sužeistiesiems. Spartus anaerobinės gangrenos vystymasis vyksta su aukštos temperatūros kūno (40-40,5 °C), dažnas ir mažas pulsas, itin sunki būklė, sumišimas ar sąmonės netekimas (kartais išsaugomas, tačiau pastebimas susijaudinimas, euforija). Taikos sąlygomis anaerobinis sepsis beveik niekada neįvyksta.
Aukščiau nurodytam anaerobinio sepsio gydymo metodui, į raumenis ir į veną lašinamas dideles antigangreninio serumo dozes (10-20 profilaktinių dozių per dieną), lašinamas į veną ir injekcija į raumenis antigangreninių fagų mišiniai.
Naujagimių sepsis dažniau siejamas su infekcijos (daugiausia auksinio stafilokoko) patekimu per bambos žaizdą, nubrozdinimais ir kt. Temperatūra šokinėja, vangumas, odos bėrimas, gelta, viduriavimas ir vėmimas, kraujavimas odoje ir gleivinėse yra klinikinis vaizdas sepsis vaikams. Šaltkrėtis pasitaiko retai, blužnis padidėja anksti.
Pneumoniniai židiniai, pūlingi pleuritai, plaučių abscesai ir perikarditas, atsirandantys kartu su sepsiu ir laikomi pagrindine liga, lemia diagnostikos klaidas. Kartais sepsis atsiranda prisidengus apsinuodijimu maistu.
VC. Gostiščiovas
7378 0
Sepsio antibiotikų terapijos klausimams literatūros skirta tiek pat, kiek pačiai problemai, susijusiai su sepsio klasifikavimu ir apibrėžimu. Daugumą naujai sukurtų antibiotikų būtinai rekomenduojama naudoti sepsio gydymui. Rekomendacijos pateikiamos, kaip taisyklė, pačios bendriausios (indikacija – septicemija!?), o tai įneša papildomos painiavos į antibiotikų terapijos režimus. Padėtį dar labiau apsunkina tai, kad nėra vienos visuotinai priimtos sepsio klasifikacijos ir atitinkamai palyginamų gydymo rezultatų.
Padėtis smarkiai pasikeitė per pastaruosius 10 metų dėl įvedimo klinikinė praktika Taikinimo konferencijos baigiamieji dokumentai, kurie buvo plačiai paplitę praktiškai. Tokių terminų kaip sisteminis uždegiminis atsakas (SIR), sepsis, sunkus sepsis ir sepsinis šokas vartojimas leido apibūdinti tam tikras būklių grupes (žinoma, gana sąlygines, bet vis dėlto apibrėžtas!), kurioms gydyti reikia skirtingų požiūrių. , įskaitant antibiotikų terapijos režimų įtraukimą ir diferencijavimą. Tyrėjai sugebėjo daugiau ar mažiau sukurti Bendri principai generalizuotų uždegiminių reakcijų antibakterinė terapija, atsižvelgiant į jos formas/fazes (SVR, sepsis, sunkus sepsis, sepsinis šokas), palyginti terapijos efektyvumą taikant įvairius antibiotikų režimus, įvertinti gydymo rezultatus.
Principų kūrimas įrodymais pagrįsta medicina o jų platus įvedimas į kasdienę klinikinę praktiką paskatino būtinybę įvertinti įvairių metodų vartojamas generalizuotam gydymui uždegiminiai procesai. Atlikti tyrimai rodo, kad antibiotikų vartojimas gydant sepsį pagrįstas I (patikimiausio) lygio įrodymais. Tai leidžia manyti, kad antibiotikų naudojimas gydant sepsį, sunkų sepsį ir sepsinį šoką yra būtinas komponentas, kurio veiksmingumas nekelia abejonių.
Remiantis Taikinimo konferencijoje priimtais sepsio apibrėžimais, galime teigti, kad dviejų ar daugiau sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) simptomų atsiradimas turėtų būti gera priežastis kelti klausimą dėl SIRS kokybinio pobūdžio. , galima pradėti gydymą antibiotikais, jei yra infekcinis procesas. Visų pirma, būtina įrodyti (arba atmesti) sisteminės uždegiminės reakcijos infekcinį pobūdį. Tai dažnai toli gražu nėra lengva užduotis. Toliau pateikiamas apytikslis, toli gražu neišsamus pagrindinių būklių, galinčių sukelti sisteminio uždegiminio atsako klinikinių požymių atsiradimą, sąrašas.
- Ūminis pankreatitas
- stuburo pažeidimas
- Kraujavimas
- plaučių embolija
- diabetinė ketoacidozė
- miokardinis infarktas
- Sisteminis vaskulitas
- Sisteminė raudonoji vilkligė
- Masinis siekis
Laikymas diferencinė diagnostika siekiant patikrinti SSVR kokybinį pobūdį, tai tampa visiškai neakademinio pobūdžio klausimu, nes antibiotikų skyrimas ne pagal indikacijas gali atnešti didelę, kartais nepataisomą žalą. Norint galutinai nustatyti sisteminio uždegiminio atsako sindromo išsivystymo priežastį, būtina imtis visų turimų diagnostinių priemonių, įskaitant dinaminį kraujo tyrimo įvertinimą (leukocitozės padidėjimas, formulės poslinkio padidėjimas kairėje“), naudojimas instrumentiniai metodai diagnostika (rentgeno ir ultragarsinis tyrimas ir tt). Daugeliu atvejų veiksmingi yra radionuklidų tyrimai, taip pat naujas metodas, kuris dar nebuvo plačiai naudojamas vidaus medicinoje - prokalcitonino koncentracijos kraujo serume nustatymas.
Sisteminio uždegiminio atsako infekcinio pobūdžio patikrinimas pagal Taikinimo konferencijos sprendimus leidžia suformuluoti sepsio diagnozę, dėl kurios atitinkamai reikia skirti antibiotikų terapiją.
Kokiais principais turėtų vadovautis gydytojas, pasirinkdamas antibiotikų terapijos režimus?
„Sepsio“ diagnozė (kaip išaiškinta 1991 m. Taikinimo konferencijoje), nurodanti sisteminių infekcinio proceso požymių atsiradimas, leidžia laikyti pakankamais įvairių pirmos eilės vaistų tiek empirinės terapijos atveju, tiek patikrinto patogeno atveju. Nustačius organų nepakankamumo požymius (2 ir daugiau balų SOFA skalėje), rodančių „sunkų sepsį“, gydytojas turėtų prisiminti vadinamuosius „rezervinius“ antibiotikus, šiuolaikinius „deeskalavimo terapijos“ principus.
Dauginio organų nepakankamumo išsivystymas rodo itin didelį organų funkcijų ir organizmo apsaugos faktorių pažeidimą, į kurį būtina atsižvelgti renkantis tinkamą antibakterinį vaistą. Be tiesioginio tiesioginio toksinio poveikio tam tikriems organams (aminoglikozidams – inkstams, rifamicinui – kepenims ir kt.), tai yra tiesiogiai susiję su mediatozės induktorių, kurie yra išsiskiriančios bakterijų sienelės struktūriniai elementai, išsiskyrimu. bakterinės ląstelės irimo metu. Tai yra gramneigiamų mikroorganizmų lipopolisacharidas (endotoksidas) ir gramteigiamų mikroorganizmų teiko rūgštis. Jų išsiskyrimas mikroorganizmų irimo ar lizės metu gali žymiai padidinti organų disfunkciją (pirmiausia paveikiant širdies ir kraujagyslių sistemą), į kurią būtina atsižvelgti.
Žinoma, ši pastaba taikoma vaistams, kurie turi baktericidinį poveikį. Taip pat turime nepamiršti, kad skirtingi antibakteriniai vaistai skirtingai veikia lipopolisacharido išsiskyrimą. Į tai taip pat reikėtų atsižvelgti renkantis vaistą (1 lentelė).
1 lentelė
Antibiotikų savybės padidinti arba sumažinti endotoksinų išsiskyrimą
Kalbant apie vaisto (-ų) pasirinkimą gydant septinį šoką, reikia turėti omenyje viską, kas jau buvo pasakyta apie „sunkų sepsį“. Reikėtų tik dar labiau atsižvelgti į būtinybę nedelsiant pradėti nuo „deeskalavimo terapijos“, taip pat parinkti vaistus su minimaliu endotoksinų išsiskyrimu. Šiuo metu galima laikyti, kad tik karbapenemai (imipenemas, meropenemas) gali būti laikomi vienintele vaistų grupe, atitinkančia šį reikalavimą.
Taigi, galime teigti, kad vienas pagrindinių ir labiausiai svarbius principus sepsio gydymas antibiotikais yra toks: kuo sunkesnė ir ryškesnė generalizuota uždegiminė reakcija (SIRS, sepsis, sunkus sepsis, septinis šokas), tuo veiksmingesnė ir saugus antibiotikas turėtų būti naudojamas.
Antibakterinis sepsio gydymas yra iš esmės empirinis, ypač gydymo pradžioje. Iš karto reikia pabrėžti, kad medžiagos mėginių ėmimas mikrobiologiniai tyrimai(Gramo dėmės, įvairūs biologiniai skysčiai ir išskyros iš kanalizacijos ir kt.) prieš pradedant gydymą antibiotikais. Deja, tai toli gražu ne visada įmanoma, ypač kai pacientai perkeliami iš vienos ligoninės į kitą. Tačiau, nepaisant ankstesnio gydymo ir paciento būklės, naujas gydymo etapas turėtų prasidėti įvertinus mikrobiologinę būklę.
Vaisto pasirinkimas empirinei terapijai grindžiamas organo metodu (kuriame organe ar sistemoje yra lokalizuotas infekcinis procesas), labiausiai tikėtinu patogenu pagal klinikinį tyrimą, taip pat į įprastą pažeistame organe esančią florą. . Remiantis pirmuoju principu, parenkamas vaistas, turintis didžiausią afinitetą infekciniame procese dalyvaujantiems audiniams – osteotropiniai vaistai nuo osteomielito, prasiskverbiantys per kraujo-smegenų barjerą centrinėje nervų sistemoje vykstančių infekcinių procesų metu ir kt. narkotikų, turite atsiminti, kad patogeno, sukėlusio infekcinį procesą, komplikuotą apibendrinimo, prigimtis yra pagrindinis, lemiantis veiksnys. Nustačius vaistų, veikiančių konkretų patogeną, grupę, tolesnė vaistų atranka atliekama atsižvelgiant į generalizuotos uždegiminės reakcijos sunkumą.
Nustatydami antibiotikų terapijos režimą ir parinkdami tinkamą antibiotiką, visada susiduriame su dilema, ką pasirinkti, monoterapijos su plataus veikimo spektro vaistu (pigesniu, mažiau toksišku ir pan.) ar kombinuotos terapijos (siauresnio veikimo spektro, mažiau atspariu) pasirinkimu. padermės ir pan.). e.)? Šiuo atžvilgiu reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus. Iki šiol nėra patikimų įrodymų apie konkretaus gydymo metodo naudą. Todėl tikėtina, kad vieno ar kitokio gydymo režimo (mono ar kombinuoto) pasirinkimas turėtų likti gydytojo patirties ir skonio dalimi.
Taigi, pasirenkamas vaistas gydymui. Galima sakyti, kad vaisto pasirinkimas yra pats svarbiausias momentas po to, kai suformuluojamos indikacijos gydyti antibiotikais. Šis etapas turi būti gydomas labai atsargiai. Tik atsižvelgiant į visus veiksnius, turinčius įtakos antibiotikų terapijos eigai ir veiksmingumui, jis bus sumažintas iki minimumo. šalutiniai poveikiai ir sumažinti nesėkmės riziką.
Atsiranda infekcinio proceso progresavimo požymiai (išsilaiko temperatūra, poslinkis leukocitų formulė tt) diagnostikos procesą pirmiausia turėtų nukreipti atsakymo į klausimą: kur, kuriame etape infekcinis procesas pradėjo vystytis nenumatyta kryptimi ir kodėl tai tapo įmanoma? Reikėtų pažymėti, kad užuot uždavus klausimą būtent šioje plotmėje, didžiąja dauguma atvejų iškeliama kita užduotis - pakeisti vieną antibiotiką kitu dėl pirmojo neveiksmingumo. O tokie pakaitalai būna kartais net kelis kartus per dieną.
Dar kartą noriu priminti, kad infekcinio proceso vystymasis (progresavimas) pasirinkto antibiotikų terapijos režimo fone, atsižvelgiant į visus šiam procesui įtakos turinčius veiksnius, didžiąja dalimi rodo netinkamą chirurginę pagalbą arba nediagnozuotos ligos vystymąsi. komplikacija, o ne antibiotikų neveiksmingumas. Priešingai, jei pakeitus gydymą antibiotikais teigiamas rezultatas, tai visų pirma rodo, kad iš pradžių buvo padaryta klaida. Tai yra svarbūs bendrieji principai, kurių turėtų atsiminti kiekvienas gydytojas, skiriantis gydymą antibiotikais.
