Diabetinės polineuropatijos patogenezė. Diabetinė polineuropatija: simptomai, klasifikacija ir gydymo kryptys. Ląstelėse pastebėti pažeidimai

Diabetinės neuropatijos apibrėžimas

Požymių ir (arba) simptomų, rodančių periferinį pažeidimą, buvimas nervų sistema pacientams, sergantiems cukriniu diabetu (DM), atsižvelgiant į kitų neuropatijos priežasčių pašalinimą. Diabetinė neuropatija gali būti diagnozuota atidžiai ištyrus pacientą. Neuropatijos simptomų nebuvimas nėra pagrindas atmesti diagnozę, tuo pačiu metu diabetinės neuropatijos diagnozė negali būti nustatyta esant vienam simptomui ar požymiui. Pagal dabartines rekomendacijas, diabetinės neuropatijos diagnozei nustatyti būtini bent du neurologiniai sutrikimai (simptomai, sužadinimo sklidimo greičio pokytis išilgai nervinės skaidulos, poslinkiai pagal kiekybinius sensorinius ar autonominius tyrimus).

Šiuolaikinė diabetinės neuropatijos klasifikacija

Generalizuotos simetrinės polineuropatijos

Sensomotorinis (lėtinis)

Sensorinis (ūmus)

Autonominė neuropatija

Kaukolinė

Juosmens ir krūtinės ląstos radikuloneuropatija

Židininio tunelio neuropatijos

Proksimalinė motorinė neuropatija (amiotrofija)

Lėtinė uždegiminė demielinizuojanti neuropatija (CIDP)

Lėtinė sensomotorinė neuropatija

Dažniausia diabetinės neuropatijos forma yra lėtinė sensomotorinė neuropatija. Šios žalos formos apraiškos yra teigiami neurologiniai simptomai, atsirandantys arba sustiprėjantys naktį ar ramybėje. „Neigiami“ simptomai (tirpimas arba stabilumo praradimas vaikštant) yra būdingi sunkioms neuropatijos stadijoms. Pėdos raumenų propriocepcinio jautrumo ir jutiminės inervacijos sumažėjimas kartu su pasikartojančia smulkia trauma yra neuroosteoartropatijos (Šarko pėdos) atsiradimo pagrindas. Sunkios sensomotorinės neuropatijos stadijos pasireiškimas yra būdinga pėdos (pes cavus) ir pirštų deformacija, kurią dažnai lydi ryškus pėdos sąnarių mobilumo apribojimas.

Ūminė sensorinė neuropatija

Ūminei sensorinei neuropatijai būdingi sunkūs sensoriniai simptomai (hiperestezija, dizestezija, alodinija). Tuo pačiu metu gali likti nepakitę įvairių tipų jautrumas ir refleksai. Skausmo simptomai yra pakankamai ryškūs, gali būti derinami su dideliu paciento kūno svorio sumažėjimu ir depresinių sutrikimų atsiradimu. Dažniausiai ūminė sensorinė neuropatija išsivysto staigiai pasikeitus glikemijai tiek jų pablogėjimo (ketoacidozės būklės) kryptimi, tiek greitai pagerėjus glikemijos kontrolei, atsižvelgiant į hipoglikeminio gydymo insulinu ar geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais paskyrimą. (insulino neuritas). Patogenetinis pagrindas šiuo atveju yra arterioveninių šuntų susidarymas ir "naujų" kraujagyslių susidarymas intraneurinės kraujotakos sistemoje, o tai sukelia būklę. lėtinė išemija nervas.

Hiperglikeminė neuropatija

Greitai grįžtami neurologiniai sutrikimai, įskaitant vidutinio sunkumo jutimo simptomus ir sužadinimo plitimo išilgai nervinių skaidulų greičio sutrikimus, atsiranda asmenims, sergantiems naujai diagnozuotu diabetu, pacientams, kuriems laikinai pablogėjo glikemijos kontrolė. Glikemijos indeksų normalizavimas padeda sušvelninti neurologinių simptomų sunkumą ir pagerinti pacientų būklę.

Autonominė neuropatija

Diabetinės autonominės neuropatijos apraiškos gana dažnos, sunkiausias iš jų lemia aukštas lygis diabetu sergančių pacientų sergamumas ir mirtingumas. Dažniausios ir būdingiausios autonominės neuropatijos formos pateiktos lentelėje. 1.

Pagal diabetinės neuropatijos apraiškų sunkumą išskiriami keli etapai (2 lentelė).

Židininės ir daugiažidininės neuropatijos

Tunelinės neuropatijos dažniausiai pasireiškia žmonėms, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu vyresnio amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonėms. Labiausiai paplitusi forma yra riešo kanalo neuropatija dėl vidurinio nervo suspaudimo skersiniu riešo raiščiu. Neurofiziologiniai požymiai nustatomi 20-30% pacientų, o simptomai pasireiškia tik 5,8%. Skausmas pirštų parestezijos ir dizestezijos forma gali padidėti progresuojant, spinduliuoti į dilbį ir petį, skausmas sustiprėja naktį. Siekiant išvengti progresuojančios nervinės skaidulos demielinizacijos, į riešo kanalo sritį suleidžiami gliukokortikoidai, kai kuriais atvejais atliekama chirurginė dekompresija perpjaunant skersinį riešo raištį. Šis gydymas labai palengvina skausmo simptomus, tačiau ne visada apsaugo nuo tolimesnės plaštakos raumenų atrofijos ir jautrumo praradimo. Tunelinė alkūnkaulio nervo neuropatija išsivysto 2,1% pacientų, kartu su skausmingi pojūčiai ir IV bei V pirštų parestezija, kartu su plaštakos raumenų atrofija hipotenarinėje srityje. Pirmenybė teikiama konservatyviam gliukokortikoidų gydymui. Chirurginiai metodai gydymo metodai retai naudojami dėl mažo jų veiksmingumo.

Kranialinės neuropatijos

Kranialinės neuropatijos yra labai retos (0,05%), daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, kuriems liga ilgai trunka.

Diabetinė amiotrofija

Diabetinė amiotrofija pasireiškia žmonėms, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, 50–60 metų amžiaus grupėje. Apibrėžimas į klinikinis vaizdas yra stipraus skausmo simptomas, kuris yra vienpusis arba dvišalis, kartu su šlaunų raumenų atrofija. Neurofiziologinis tyrimas atskleidžia M atsako amplitudės pokyčius, laidumo greičio sumažėjimą n. keturgalvis raumuo. Naujausi tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems diabetine amiotrofija, užsikimšęs epineurinis akmuo kraujagyslės vystantis nekroziniam vaskulitui, nervų infiltracijai su uždegiminėmis ląstelėmis ir hemosiderinu. Pagrindinis diabetinės amiotrofijos gydymo būdas yra imunosupresinis gydymas, naudojant intravenines infuzijas. didelės dozės kortikosteroidai arba imunoglobulinas.

Diabetinė radikuloneuropatija

Diabetinė radikuloneuropatija paveikia vidutinio ir vyresnio amžiaus žmones, sergančius cukriniu diabetu. Skausmai yra juostinio pobūdžio, lokalizuoti lygiu krūtinė ir (arba) pilvo siena. Klinikinis paciento tyrimas atskleidžia neurologinių apraiškų nevienalytiškumą nuo požymių nebuvimo iki jautrumo sutrikimo ir hiperalgezijos. Glikemijos kontrolės pagerėjimas gali prisidėti prie klinikinių simptomų išnykimo. Kai kuriais atvejais tampa būtina skirti imunosupresinį gydymą.

Lėtinė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija

Sparčiai progresuojant polineuropatijai, gali kilti įtarimas dėl lėtinės uždegiminės demielinizuojančios polineuropatijos (CIDP). Iki šiol nėra aiškių diferencinės diagnostikos kriterijų, pagal kuriuos būtų galima atskirti diabetinę polineuropatiją nuo CIDP. Terapinį poveikį sudaro ilgalaikis imunomoduliacinis gydymas, naudojant kortikosteroidus, azatiopriną, plazmaferezę ir intravenines imunoglobulino infuzijas. Aktyvi šios kategorijos pacientų valdymo taktika gali sumažinti neurologinio deficito apraiškas ir sulėtinti laipsnišką elektrofiziologinių parametrų blogėjimą.

Diabetinės neuropatijos diagnozė

Paciento apžiūros metu nustatyti neuropatijos požymiai

Neurologinis pacientų tyrimas apima įvairių tipų jautrumo (skausmo, lytėjimo, vibracijos, spaudimo, šalčio, karščio, propriorecepcijos), taip pat Achilo ir kelio refleksų įvertinimą (3 lentelė).

Svarbu pažymėti, kad, atsižvelgiant į didelę pavienės žalos tikimybę asmeniui nervinių skaidulų atsakingas už tam tikras jautrumo rūšis, paciento apžiūra turėtų apimti visų išvardytų jautrumo tipų įvertinimą.

Diabetinės neuropatijos simptomus galima įvertinti naudojant specialias anketas arba skales, pvz., skalę. neurologiniai simptomai, Bendrųjų simptomų skalė, Mičigano neurologinių simptomų skalė ir kt. Tipiški neuropatijos simptomai pateikti lentelėje. 4.

Daugelis pacientų turi tiek teigiamų, tiek neigiamų simptomų.

Naudojant kombinuotą įvairių tipų jautrumo ir refleksų skalę, galima gauti kiekybinę periferinės nervų sistemos būklės išraišką ir įvertinti neurologinio deficito išsivystymo laipsnį. Plačiausiai naudojama neurologinių sutrikimų skalė (5 lentelė).

Kiekybinis jautrumo įvertinimas leidžia kontroliuoti dirgiklio intensyvumą ir gauti skausmo, temperatūros ir vibracijos jautrumo slenksčio vertę parametriniais vienetais. Gautų verčių palyginimas su norminiais rodikliais leidžia kiekybiškai įvertinti įvairių tipų jautrumo būklę subklinikinėse diabetinės neuropatijos stadijose. Nepaisant tam tikrų apribojimų, šis metodas buvo plačiai naudojamas mokslinių tyrimų tikslais ankstyva diagnostika diabetinė neuropatija.

Neuromiografija. Periferinės nervų sistemos tyrimas naudojant neuromiografiją atliekamas siekiant gauti kuo objektyvesnės informacijos apie didelių mielininių nervinių skaidulų būklę. Įrodyta, kad sužadinimo (ERV) plitimo išilgai nervų skaidulų greitis pacientams, sergantiems DM, sumažėja maždaug 0,5 m/s/h. DCCT tyrime per 5 metų stebėjimo laikotarpį priežastinio nervo CRV sumažėjo 2,8 m/s, o peronealinio nervo – 2,7 m/s. Tuo pačiu metu intensyvaus stebėjimo grupėje tik 16,5% pacientų reikšmingai pablogėjo tradicinis gydymas– 40,2 proc. Regresinė analizė parodė, kad 1 % glikuoto hemoglobino lygio pokytis yra susijęs su ŠKL nuokrypiu 1,3 m/s.

Suralinio nervo biopsija atlikta diagnozei nustatyti netipinės formos neuropatijos, taip pat daugelyje klinikinių tyrimų, kuriuose vertinamas veiksmingumas patogenetinė terapija neuropatija.

Odos biopsija leidžia gauti morfologinį vaizdą, kuris kiekybiškai atspindi odos inervacijos būklę mažomis nervinėmis skaidulomis. Įrodyta, kad šis metodas pasižymi dideliu jautrumu, nes pokyčiai nustatomi net pacientams, kurių gliukozės tolerancija sutrikusi, asmenims, kuriems nėra nervų sistemos pažeidimo požymių pagal neuromiografiją ar kiekybinius jautrumo vertinimo metodus.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) naudojamas įsitraukimo laipsniui įvertinti nugaros smegenys vystantis periferinės nervų sistemos pakitimams. Tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems subklinikine neuropatija, yra pakitimų spinotalaminiame trakte ir talamuose.

Gydymas ir profilaktika

Iki šiol pagrindinis patogenetiškai pagrįstas ir kliniškai patvirtintas diabetinės polineuropatijos gydymo ir profilaktikos metodas yra optimalaus (HbA1c) pasiekimas ir palaikymas.< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной klinikinė praktika idealus angliavandenių apykaitos kompensavimas, palaikomas ilgą laiką, yra įmanomas tik nedaugeliui pacientų. Taip pat reikia atsižvelgti į progresuojantį ligos pobūdį, kuris lemia nuolatinį vystymosi atvejų skaičių. lėtinės komplikacijos pailgėjus diabeto trukmei. Todėl galimybė naudoti vaistai kurie veikia įvairias diabetinės neuropatijos patogenezės grandis.

Aldozės reduktazės inhibitoriai

Pirmas klinikiniai tyrimaiįvertinti šios grupės vaistų veiksmingumą pradėtas vykdyti prieš 25 metus. Tačiau iki šiol epalrestatas, vienintelis šios grupės vaistas, patvirtintas klinikiniam naudojimui tik Japonijoje. Dauguma klinikinių tyrimų dėl daugelio priežasčių nepatvirtino reikšmingo poveikio gerinant ar užkertant kelią diabetinės neuropatijos vystymuisi. Daugelis siūlomų medžiagų turėjo didelį hepatotoksiškumą, o tai ribojo ilgalaikis naudojimas klinikinėje praktikoje.

Antioksidantai

Oksidacinio streso vaidmuo diabetinės neuropatijos patogenezėje nekelia abejonių. Tyrimai, skirti įvertinti efektyviausio antioksidanto – α-lipoinės rūgšties (Espa-lipon) veiksmingumą, parodė šios grupės vaistų potencialą. α-lipoinės rūgšties preparatai gali sumažinti gliukozės kiekį, sumažinti atsparumą insulinui. Be to, jie turi hepatoprotekcinį poveikį.

ALADIN ir SYDNEY atlikti tyrimai parodė, kad vartojant 600 mg α-lipo rūgšties į veną 3 savaites, pacientams, sergantiems skausminga diabetine polineuropatija, žymiai pagerėjo neurologiniai simptomai. Šiuo metu Europoje ir šalyse baigiami du dideli daugiacentriai tyrimai. Šiaurės Amerikaįvertinti α-lipoinės rūgšties veiksmingumą gydant diabetinę neuropatiją. α-lipoinės rūgšties preparatai yra tiek infuzijos, tiek tablečių pavidalu. Svarbu pažymėti, kad standartinis gydymo kursas yra 600 mg vaisto per parą infuzija į veną lašinant po 150,0 ml 0,9% NaCl tirpalo 3 savaites (su pertraukomis savaitgaliais), po to gerti. vaisto 2-3 mėnesius po 600 mg per parą. Atsižvelgiant į α-lipoinės rūgšties tablečių formų rezorbcijos žarnyne farmakokinetines ypatybes, tabletes rekomenduojama vartoti likus ne mažiau kaip 30 minučių prieš valgį.

Baltymų kinazės C (PKC) inhibitoriai

Intraląstelinė hiperglikemija padidina diacilglicerolio kiekį, o tai savo ruožtu suaktyvina PKC susidarymą, dėl kurio sutrinka endotelio azoto oksido sintazės ir kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus ekspresija. Preliminarių PKC izoformos inhibitorių naudojimo tyrimų duomenys parodė, kad teigiamą įtaką apie periferinės nervų sistemos funkcinę būklę. Daugiacentriniai šio narkotiko tyrimai bus baigti iki 2006 m. pabaigos.

Kai kuriais atvejais, esant stipriems skausmo simptomams, būtina skirti simptominį gydymą. Visi vaistai, turintys simptominį poveikį, veikia tam tikrus patogenetinius lėtinio formavimo mechanizmus skausmo sindromas, turi nuo dozės priklausomą poveikį ir yra skiriami ilgą laiką, kad būtų išvengta skausmo pasikartojimo.

Diabetinės neuropatijos komplikacijų stadija

Pavojingiausia diabetinės distalinės polineuropatijos komplikacija yra diabetinės pėdos sindromas. Neuropatijos, kaip etiopatogenetinio veiksnio, vaidmuo pėdos opų ir osteoartropatijos (Šarko pėdos) išsivystymui patvirtintas daugybės tyrimų. Tuo pačiu metu buvo įrodyta, kad pacientams, kuriems yra sunkus neurologinis deficitas, opa susidaro ne savaime, o dėl išorinių ir (arba) vidinių veiksnių įtakos neuropatinei pėdai. Išoriniai veiksniai yra ankšta avalynė, mechaninis ir terminis išorinis poveikis. Vidiniai veiksniai daugiausia dėl padidėjusio padų slėgio, nuospaudų susidarymo, pirštų ir visos pėdos deformacijos. Specialios mokymo programos, aktyvus pacientų stebėjimas grupėje didelė rizika opų atsiradimas, specializuota vaikų priežiūra ir gydomoji, ortopedinė avalynė žymiai sumažina opų ir amputacijų dažnį apatines galūnes pacientams, sergantiems DM.

Bibliografija

1. Dedovas I.I., Šestakova M.V. Diabetas. Vadovas gydytojams. - Universum Publishing, 2003. - S. 269-78.

2. Dedovas I.I., O.V. Udovičenko, Galstyanas G.R. diabetinė pėda. - Praktinė medicina, 2005. - S. 48-57.

3. Galstyanas G.R., Antsiferovas M.B. Diabetinės polineuropatijos gydymas // Vrach. - 2000. - 23-9.

4. Tomas P.K. Diabetinės neuropatijos klasifikacija // Diabetinės neuropatijos vadovėlis / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 175-7.

5. Dyck P.J. // Diabetinės neuropatijos vadovėlis / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 170-5.

6. Said G. Skirtingi diabetu sergančių pacientų neuropatijų modeliai // Diabetinė neuropatija / Boulton A.J.M., Red. - Kelnas, Aventis, Akademijos leidykla, 2001. - R. 16-41.

7. Mendell J.R., Sahenk Z. Skausminga sensorinė neuropatija // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabetinės neuropatijos // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude'as E.B., Boultonas A.J.M. Diabetinės neuropatijos paskutinės stadijos komplikacijos // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. DCCT tyrimų grupė: intensyvios diabeto terapijos poveikis neuropatijos vystymuisi ir progresavimui // Ann Int Med. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Diabetinės somatinės neuropatijos // Diabeto priežiūra. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. DPN, įvertintas neurologiniu tyrimu ir sudėtiniais balais, pagerintas gydant LY333531 // Diabetas. - 2002. - 45 (2 priedas). – S197.

Dėl citatos: Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diabetinė polineuropatija: patogenezės klausimai ir gydymo galimybės // BC. Medicininė apžvalga. 2016. Nr.1. 47-50 p

Straipsnis skirtas diabetinės polineuropatijos patogenezei ir gydymo galimybėms

Už citatą. Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diabetinė polineuropatija: patogenezės klausimai ir gydymo galimybės // BC. 2016. Nr 1. P. 47–50.

At diabetas(DM) dažniausiai pažeidžia akis, inkstus ir visas periferinės nervų sistemos (PNS) dalis. DM yra pagrindinė polineuropatijos priežastis, kuri sudaro maždaug 1/3 visų atvejų.
Diabetinė polineuropatija (DPN) yra subklinikinis arba simptominis PNS pažeidimas diabetu sergantiems pacientams. Tik toks PNS pažeidimas gali būti laikomas diabetu, kai neįtraukiamos kitos polineuropatijos išsivystymo priežastys, pavyzdžiui, toksinis (alkoholio) pažeidimas, kitos ligos. endokrininė sistema(hipotirozė). DPN sudaro 30% visų polineuropatijų, ženkliai sumažina pacientų gyvenimo kokybę ir yra vienas pagrindinių diabetu sergančių pacientų pėdos opų išsivystymo rizikos veiksnių. Nuo 40 iki 70% visų netrauminių amputacijų įvyksta pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.
Daugumos tyrimų duomenimis, kas antras diabetu sergantis pacientas turi polineuropatijos simptomų. Savo ruožtu elektroneuromiografiniai periferinio nervo pažeidimo požymiai gali būti aptikti 9 iš 10 pacientų.
Pacientų, sergančių DM, pažeidimai PNS buvo aktyviai tiriami daugiau nei dešimtmetį. Taigi J. Pirart (1978) atliktas beveik 5000 cukriniu diabetu sergančių pacientų tyrimas parodė, kad ligos pradžios metu polineuropatija pasireiškė 7,5 proc. Sumažėję refleksai ir sutrikęs vibracinis jautrumas buvo naudojami kaip periferinių nervų pažeidimo kriterijai. Po 25 stebėjimo metų polineuropatijos požymiai buvo pastebėti kas antram pacientui. P.J. Dyck ir kt. (1997), naudojant derinį klinikiniai simptomai, jautrių sutrikimų nustatymo ir kintamumo tyrimo klausimynai širdies ritmas, polineuropatijos požymių nustatyta 54 % pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu ir 45 % – 2 tipo cukriniu diabetu.
DM ligos trukmė yra pagrindinis periferinių nervų pažeidimo rizikos veiksnys, beveik 5% pacientų polineuropatijos simptomai pasireiškia ligos pradžioje. Papildomi ir tuo pačiu mažiau reikšmingi rizikos veiksniai yra amžius, rūkymas, trigliceridų kiekis ir arterinės hipertenzijos buvimas. Pastaraisiais metais taip pat buvo pastebėta kai kurių genetinių stigmų (superoksido dismutazės ir aldozės reduktazės aktyvumo), kurios prisideda prie daugiau ankstyvas vystymasis polineuropatija.

1 schema. Diabetinės neuropatijos (DN) klasifikacija
I. Subklinikinis (besimptomis):
– nervo elektrodiagnostinis tyrimas;
– jautrumo testavimas;
– vegetatyviniai tyrimai
II. Klinikinis:
1. Difuzinis.
2. Distalinė simetrinė neuropatija:
- su vyraujančiu jutimo nervų pažeidimu (sensorinė DN forma);
– su vyraujančiu motorinių nervų pažeidimu (motorinė DN forma);
– su kombinuotu pažeidimu (sensomotorinė DN forma).
3. Neprisijungus:
- širdies ir kraujagyslių sistema: neskausmingas miokardo infarktas, ortostatinė hipotenzija, sumažėjęs širdies ritmo kintamumas, ramybės tachikardija, širdies ritmo sutrikimas;
–virškinimo trakto: skrandžio atonija, diabetinė enteropatija (naktinis ir po valgio viduriavimas), malabsorbcija;
– šlapimo pūslė: neurogeninė šlapimo pūslė;
- reprodukcinė sistema: erekcijos sutrikimas, retrogradinė ejakuliacija;
– kiti organai ir sistemos: sutrikęs vyzdžio refleksas, sutrikęs prakaitavimas, nėra hipoglikemijos simptomų.
III. Vietinis:
- mononeuropatijos (viršutinės ar apatinės galūnės);
- daugybinės mononeuropatijos;
- pleksopatijos;
- radikulopatija;
- tunelio sindromai (griežtąja prasme tai nėra neuropatijos, nes klinikiniai požymiai atsiranda dėl galbūt nepakitusio nervo suspaudimo).

Patogenezė
Visuotinai pripažįstama, kad ūminių ir asimetrinių mononeuropatijos/polineuropatijos formų išsivystymas yra pagrįstas imuniniais veiksniais (pagal kai kuriuos pranešimus, antikūnai prieš insuliną susieja nervų augimo faktorių, dėl kurio atsiranda nervinių skaidulų atrofija) ir, galbūt, išemine. pažeidimai, o vystymasis grindžiamas lėtinėmis, simetriškomis formomis – medžiagų apykaitos sutrikimais ir mikroangiopatija.
Remiantis metaboline neuropatijos patogenezės teorija, pagrindinis nervinio audinio pažeidimo veiksnys sergant DM yra hiperglikemija, dėl kurios atsiranda reikšmingų patologinių nervų ląstelių metabolizmo pokyčių. Gliukozės perteklius, kurio negali metabolizuoti heksokinazė, paverčiamas sorbitoliu, o vėliau – fruktoze. Taigi, gliukozė yra fermentuojama palei poliolio kelią fermento aldozės reduktazės pagalba. Pagrindinis lėtinės hiperglikemijos žalingas poveikis yra susijęs su padidėjusiu sorbitolio kiekiu neuronų, Schwann ląstelių, endotelio ir nervų procesuose. Sorbitolis, būdamas šešiahidroksiliu alkoholiu, kaupiasi ląstelėje ir sukelia osmosinės homeostazės pažeidimą, o vėliau ją pažeidžia. Be to, tarpląstelinė hiperglikemija sumažina sorbitolio dehidrogenazės aktyvumą. Klinikinis taikymasši teorija aptinkama naudojant aldozės reduktazės inhibitorius, kurie, kaip įrodyta, yra veiksmingi gydant DPN.
Tuo pačiu metu hiperglikemija sustiprina nervinių skaidulų struktūrinių baltymų (mielino ir tubulino) nefermentinio ir fermentinio glikacijos procesus, kurių greitis daug kartų padidėja esant fruktozei. Dėl to susidaro galutiniai baltymų glikacijos produktai, kurie, kaip įrodyta, blogina neuronų metabolizmą, aksonų transportą, nervinių impulsų laidumą, Schwann ląstelių regeneracinius gebėjimus ir skatina uždegimą skatinančių citokinų sintezę.
Neuronų metabolizmui hiperglikemijos sąlygomis taip pat būdinga maža polinesočiųjų riebalų rūgščių sintezė, kurių trūkumas neigiamai veikia kraujotaką per vasa nervorum, mažina prostanoidų sintezę ir sutrikdo intracelulinę kalcio homeostazę.
Mikroangiopatinis komponentas, kaip taisyklė, prisijungia vėliau ir turi šiek tiek mažesnį patologinį poveikį. Kruopšti glikemijos kontrolė diabeto pradžioje leidžia atidėti klinikinį polineuropatijos pasireiškimą beveik 2 metais. Taip pat buvo įrodyta, kad jau esamą periferinių nervų pažeidimą galima sustabdyti ir netgi panaikinti kruopščiai kontroliuojant glikemiją. Tačiau šis poveikis yra ryškesnis sergant 1 tipo DM ir kai kuriais atvejais gali būti nepastebėtas pacientams, sergantiems 2 tipo DM. Tai greičiausiai liudija, kad pastarajame yra reikšmingesnis kraujagysles pažeidžiantis veiksnys.
Remiantis kraujagyslių teorija, diabeto neuropatijos priežastis yra smulkiųjų kraujagyslių pažeidimas. Diabetinė mikroangiopatija pasižymi mikrotromboze ir kapiliarų lovos okliuzija, sukeliančia išemiją ir vėliau nervinių skaidulų degeneraciją. Reikšmingas veiksnys yra endotelio disfunkcija, kurią sukelia keli žalingi poveikiai vienu metu. Visų pirma, tai yra minėtas metabolinis endotelio pažeidimas dėl sorbitolio ir fruktozės pertekliaus, taip pat antioksidanto glutationo sistemos slopinimas, nes trūksta nikotinamido adenino dinukleotido fosfato (NADP), kuris suvartojamas dideliais kiekiais. poliolio cikle. Tuo pačiu metu galutiniai baltymų glikacijos produktai skatina priešuždegiminių citokinų, turinčių žinomą žalingą poveikį endotelio ląstelėms, išsiskyrimą.
Hiperglikemija tiesiogiai ir netiesiogiai dėl endotelio disfunkcijos sukelia krešėjimo homeostazės pokyčius, padidindama plazmos prokoagulianto aktyvumą. Kraujo tėkmės per vasa nervorum pažeidimas sukelia išemiją ir hipoksiją, dėl kurių padidėja baltymo kinazės C potipio beta-2 aktyvumas, o tai daro toksinį poveikį aksonų transportui ir citoskeletui, o tai galiausiai sukelia distalinę aksonopatiją.
Patologinis DN substratas yra mielinizuotų skaidulų plonėjimas, difuzinės ar lokalizuotos demielinizuotos vietos, aksonų degeneracija, sumažėjęs vasa nervorum spindis, kapiliarų pamatinės membranos sustorėjimas.

Gydymas
Visiems pacientams kliniškai reikšminga priemonė yra modifikuojamų rizikos veiksnių korekcija: rūkymas, dislipidemija, arterinė hipertenzija.
1. Gliukozės kiekio kraujyje korekcija. Lėtinė hiperglikemija sukelia medžiagų apykaitos reakcijų kaskadą, dėl kurios pažeidžiamos beveik visos PNS dalys. Todėl glikemijos kontrolė atrodo pati veiksmingiausia priemonė, lėtinanti neuropatijos progresavimą ir atitolinanti jos atsiradimą. Ryšys tarp gliukozės kiekio kraujyje ir nervinių skaidulų pažeidimo laipsnio buvo ne kartą patvirtintas dideliuose daugiacentriuose tyrimuose.
Sergantiesiems ankstyvosios stadijos Intensyvi DM glikemijos kontrolė žymiai sulėtino neuropatijos progresavimą. Taip pat naudinga ilgalaikė glikemijos kontrolė ankstyvosiose diabeto stadijose (vadinamoji „metabolinė atmintis“) (DCCT Research Group, 1993). Jungtinės Karalystės perspektyvinis diabeto tyrimas (UKPDS) parodė, kad išlaikant glikemijos lygį<6 ммоль/л уменьшает риск развития полинейропатии спустя 15 лет на 40% в сравнении с больными, поддерживающими уровень гликемии <15 ммоль/л . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), включавшее в исследование больных СД 1-го типа, показало, что на фоне более интенсивной инсулинотерапии спустя 6 лет микроангиопатические осложнения и полинейропатия встречались на 60% реже, чем при традиционном режиме применения инсулина .
Glikemijos lygio sumažėjimas žymiai sumažina subjektyvius neuropatijos simptomus, normalizuoja autonominę funkciją ir pagerina pažeistų nervų neurofiziologines savybes. Yra įrodymų, kad sumažinus cukraus kiekį kraujyje iki artimo euglikemijai, skausmas sumažėja, tačiau ne visi tyrimai rodo šį ryšį.
Geriausias rodiklis, kuriuo reikia vadovautis gydant diabetą, yra glikozilinto hemoglobino HbA1c lygis, kuris turėtų būti<7% .
2. Patogenetinė terapija DN apima tioktinės rūgšties ir B grupės vitaminų naudojimą.
Metabolizmo pokyčiui sergant DM būdingas padidėjęs laisvųjų radikalų susidarymo lygis slopinant natūralias antioksidacines sistemas. Vienintelis antioksidacinių savybių turintis vaistas, kurio veiksmingumas įrodytas keliuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose ir metaanalizėje (įrodymų lygis A), yra alfa lipoinė (tioktinė) rūgštis. Jo veikimo mechanizmas pagrįstas laisvųjų radikalų inaktyvavimu, kuris mažina oksidacinį stresą. Be to, tioktinė rūgštis neleidžia slopinti NO-sintetazės, taip užkertant kelią kraujo tėkmės per vasa nervorum pablogėjimui, taip užkertant kelią išeminiam nervų skaidulų pažeidimui. Didžioji dauguma didelių tyrimų įrodė tioktinės rūgšties veiksmingumą 600–1800 mg per parą dozėmis, vartojant 4–6 mėnesius, tačiau gydomasis poveikis pasireiškė po 3 savaičių. . Teigiamas alfa-lipoinės rūgšties vartojimo poveikis buvo subjektyvių neuropatijos požymių (parestezijos, skausmo, autonominės disfunkcijos simptomų) mažinimas, vibracijos jautrumo ir nervinių skaidulų elektrofiziologinių savybių gerinimas. Tioktinė rūgštis skiriama po 600 mg per parą į veną arba per burną 2-3 mėnesių kursais. su tolesnėmis 3 mėnesių pertraukomis. Ši schema taip pat atrodo racionali: intraveninė 600 mg per parą infuzija 1 mėnesį. toliau pereinant prie geriamojo vartojimo tomis pačiomis dozėmis 1–2 mėnesius.
Kai kurie tyrimai parodė, kad beveik vienam iš penkių 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų trūksta tiamino. Verta paminėti, kad dėl sumažėjusio neurotropinių vitaminų (B1, B6, B12) kiekio nervinės skaidulos tampa labiau pažeidžiamos dėl medžiagų apykaitos ir išeminių pažeidimų.
Vitaminas B1 (tiaminas) gerina sinapsinį perdavimą, mažina intensyvumą ir lėtina nervinių skaidulų degeneracijos greitį esant įvairaus pobūdžio pažeidimams. DN buvo parodytas specifinis poveikis, kurį sudaro nefermentinio baltymų glikacijos procesų sulėtėjimas. Be to, tiaminas neutralizuoja neigiamą pažangių glikacijos galutinių produktų poveikį aksonų transportavimo mechanizmams.
B6 (piridoksinas) metabolizuojamas į piridoksalio fosfatą, kuris yra fermentų, reguliuojančių baltymų ir riebalų apykaitą, kofaktorius. Taip pat žinomas jo vaidmuo daugelio neurotransmiterių (norepinefrino, serotonino, dopamino, GABA) sintezėje. Ypač atkreiptinas dėmesys į piridoksalio fosfato savybę skatinti neuronų ir glijos ląstelių gliukozės pasisavinimo procesus.
B12 (cianokobalaminas) reguliuoja kraujodaros procesus, be to, vitaminas B12 skatina nervinių skaidulų melinizaciją, mažina skausmą, susijusį su PNS pažeidimu, skatina nukleorūgščių apykaitą per folio rūgšties aktyvinimą.
Akivaizdu, kad kasdienėje klinikinėje praktikoje kiekvieno iš šių vitaminų vartoti atskiroje formoje nepatartina dėl sumažėjusio gydymo.
Optimalus B grupės vitaminų derinys yra Milgamma, kuris yra kompleksas, kurį sudaro 100 mg tiamino, 1000 μg cianokobalamino, 100 mg piridoksino ir 20 mg lidokaino. Per ilgus naudojimo metus Milgamma įsitvirtino kaip saugus vaistas, kaip rodo tyrimai, reikšmingo šalutinio poveikio nebuvimas. H. Stracke H. ir kt. (2008) atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamo tyrimo metu įrodė Milgamma terapinį veiksmingumą ir nustatė padidėjusį peronealinio nervo laidumo greitį. Lidokaino buvimas Milgamma sudėtyje leidžia pagrįstai skirti vaistą kaip pradinį DN gydymą su vidutinio sunkumo ir stipriu skausmo sindromu.
Milgamma gaminamas 2 ml tirpale injekcijoms į raumenis, o tai yra neginčijamas pranašumas, nes vaisto injekcijas pacientai lengviau toleruoja. Tuo pačiu metu kasdienėje klinikinėje praktikoje vis labiau populiarėja geriamosios B grupės vitaminų formos.
Milgamma compositum yra dražė, kurioje yra 100 mg piridoksino kartu su 100 mg benfotiamino. Pastarasis, būdamas riebaluose tirpus tiamino darinys, pasižymi daug didesniu biologiniu prieinamumu ir veikimo trukme. Benfotiamino veiksmingumas sergant DN buvo patvirtintas keliuose daugiacentriuose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose. Racionalia patogenetiškai pagrįstos vitaminų terapijos schema gali būti laikoma Milgamma vartojimas pirmąsias 10 dienų 2 ml injekcijų į raumenis forma, po to pereinama prie geriamojo Milgamma compositum vartojimo, 1 tabletė 3 kartus per dieną 1 kartą. mėnuo. Naudojant DPN, rekomenduojami pakartotiniai Milgamma per os kursai kas mėnesį kas 3 mėnesius. .
Taigi Milgamma neurotropinių kompleksų panaudojimas DN leidžia teigiamai paveikti pagrindinius patogenetinius polineuropatijos išsivystymo mechanizmus sergant DM ir palengvinti paciento būklę, mažindamas skausmą ir gerindamas jautrumą.
Be to, kaip patogenetinis gydymas, aldozės reduktazės inhibitoriai parodė silpną teigiamą poveikį: epalrestatas, ranirestatas (neregistruotas Rusijoje), vitaminas E ir deproteinizuotas veršelių kraujo hemoderiratas.
3. Simptominė terapija DN daugiausia sumažintas iki autonominės disfunkcijos pašalinimo ir lėtinio neuropatinio skausmo malšinimo, kuris gana dažnai apsunkina pacientų, sergančių DM, gyvenimą. Pažymėtina, kad būtent skausmo sindromo pašalinimas dažnai lemia reikšmingą pacientų būklės pagerėjimą.
Pagal DN neuropatinio skausmo gydymo algoritmą pirmos eilės vaistai yra gabapentinas, pregabalinas, amitriptilinas, venlafaksinas ir duloksetinas (1 lentelė).

Jei didžiausias toleruojamas vaistinis preparatas neveikia, jį galima pakeisti kitu toje pačioje eilutėje arba dviejų vaistų deriniu. Pažymėtina, kad pirmos eilės vaistų veiksmingumas yra maždaug toks pat, o prieš renkantis vieną iš jų, patartina įvertinti gretutines ligas (depresiją, miego sutrikimus, šlapinimąsi). Vietinis lidokainas ir kapsaicinas gali būti vartojami kartu su pirmos eilės vaistais.
Jei taikant minėtas strategijas skausmas nepašalina, galimas perėjimas prie antros eilės vaistų: morfino, oksikodono, tramadolio.
Pristatome savo klinikinį paciento, sergančio sensorine-motorine polineuropatija su apatinių galūnių pažeidimais, kurie išsivystė piktnaudžiavimo alkoholiu fone ir diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas, stebėjimą.

42 metų pacientas B. priėmus skundėsi deginimu, šaudymo skausmais pėdose, dažniau naktimis, intensyvumu iki 8 balų pagal vizualinę analoginę skalę (VAS), bendru silpnumu. Iš anamnezės tapo žinoma, kad skausmas kankino apie 2 metus. Per pastaruosius 4 mėnesius prieš gydymą jis pastebėjo savijautos pablogėjimą dėl padidėjusio skausmo ir bendro silpnumo. Per pastaruosius 4 mėnesius numetė 5 kg. Savo sveikatos būklę jis siejo su „osteochondroze“, gydėsi chiropraktikas. Anot artimųjų, 10 metų jis piktnaudžiavo alkoholiu, buvo išgertuvių. Konsultavo narkologas, 3 mėn. buvo gydomas disulfiramu. Objektyviai: aiškiu protu, asteniškai. Odos sausumas. Kojų raumenų hipotrofija, Achilo refleksai nesukeliami esant gera raumenų jėga. Atskleidžiama pėdų hipalgezija, alodinija. Biocheminiame kraujo tyrime: gliukozė - 25 mmol / l, glikuotas Hb - 10,5%. Atlikta elektroneuromiografija, kuri atskleidė daugiausia aksoninės polineuropatijos požymius - M atsako amplitudės sumažėjimą, šiek tiek sumažinus sužadinimo sklidimo greitį palei periferinių nervų motorinius ir jutimo aksonus. Kliniškai ir pagal kardiointervalografiją periferinio vegetatyvinio nepakankamumo požymių nebuvo. Jį konsultavo endokrinologas, diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas, rekomendavo nustoti gerti alkoholį, pradėti insulino terapiją esant tikslinei HbA1c koncentracijai.<7%, глюкозы крови натощак <7 ммоль/л, глюкозы крови через 2 ч после еды <9 ммоль/л. Получал препарат Тиогамму – в дозе 600 мг/сут, витамины группы В – мильгамму 2,0мл в/м ежедневно на протяжении 10 дней с последующим переводом на прием препарата в таблетках, габапентин 900 мг/сут. Катамнестически: через 6 мес. пациент отметил улучшение самочувствия, восстановление исходной массы тела. Боли в ногах уменьшились до 3 баллов по ВАШ.

Šio klinikinio atvejo ypatumai buvo tai, kad pacientui yra dvi konkuruojančios sąlygos, dėl kurių gali išsivystyti aksoninė polineuropatija, kurios pagrindinis pasireiškimas yra neuropatinis skausmas. Akivaizdus lėtinis alkoholizmas sumažino budrumą ieškant alternatyvios ligos išsivystymo priežasties, ir tai lėmė pavėluotą DM diagnozę. Pažymėtina, kad diabetinė ir alkoholinė polineuropatija pasižymi dideliu klinikiniu panašumu, todėl šiam pacientui jų simptomų atskirti neįmanoma. Laipsniškas kombinuotas gydymas naudojant neurotropinius vitaminus (Milgamma kompleksas), kuris skirtas tiek diabetinei, tiek alkoholinei polineuropatijai, pasirodė esąs veiksmingas.
Taigi tinkamiausias ir veiksmingiausias yra integruotas požiūris į gydymą, įskaitant medžiagų apykaitos sutrikimų kontrolę, patogenetinę ir simptominę skausmo sindromo terapiją.

Literatūra

1. Skausmas. Vadovas gydytojams / red. N.N. Jachno, M.L. Kukuškinas. M., 2011. 512 p.
2. Danilovas A.B., Danilovas Al.B. Skausmo valdymas. Biopsichosocialinis požiūris. M.: AMM PRESS, 2014. 592 p.
3. Levinas O.S. Polineuropatijos: klinikinis vadovas. M.: Medicinos informacijos agentūra, 2011. 496 p.
4. Nedosugova L.V. Patogenezė, klinikinės apraiškos, diabetinės polineuropatijos gydymo metodai // Medicinos taryba. 2013. Nr 12. P. 43–49.
5. Podachina S.V., Mkrtumjan A.M. Milgamma compositum yra pasirinktas vaistas gydant diabetinę neuropatiją // Rusijos medicinos žurnalas. 2008. Nr 28. S. 1887–1892.
6. Skorokhodov A.P., Polyanskaya O.V. Milgamma compositum: pritaikymo spektras šiuolaikinėje neurologijoje // Rusijos medicinos žurnalas. 2014. Nr. 10. P. 782.
7. Endokrinologija: nacionalinis vadovas / red. I.I. Dedova, G.A. Melničenka. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1072 p.
8. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S. ir kt. EFNS farmakologinio neuropatinio skausmo gydymo gairės: 2010 m. peržiūra // Eur J Neurol. 2010 t. 17 straipsnio 9 dalį. R. 1113.
9. Bril V., England J., Franklin G.M., Backonja M., Cohen J., del Toro D. Įrodymais pagrįstos gairės: skausmingos diabetinės neuropatijos gydymas: Amerikos neurologijos akademijos, Amerikos neuromuskulinių ir raumenų asociacijos ataskaita. Elektrodiagnostinė medicina ir Amerikos fizinės medicinos ir reabilitacijos akademija // Neurologija. 2011 t. 76 (20). R. 1758–1765.
10. Çakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W., Verhagen A.P., Coert J.H. Sisteminė diabetinės periferinės neuropatijos gydymo apžvalga // Diabet Med. 2016 m.
11. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diabetinė neuropatija: klinikinės apraiškos ir dabartinis gydymas // Lancet Neurol. 2012 m. birželio mėn t. 11 straipsnio 6 dalį. R. 521–534.
12. Diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimo grupė: intensyvios diabeto terapijos poveikis neuropatijos vystymuisi ir progresavimui // Ann. Stažuotojas. Med. 1995 t. 122. R. 561.
13. Dyck P. J., Davies J. L., Litchy W. J., O'Brien P. C. Išilginis diabetinės polineuropatijos vertinimas naudojant sudėtinį balą Ročesterio diabetinės neuropatijos tyrimo kohortoje // Neurology. 1997 t. 49. R. 229.
14. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H. ir kt. Toronto ekspertų grupė dėl diabetinės neuropatijos. Diabetinės polineuropatijos: tyrimo apibrėžimo, diagnostinių kriterijų ir sunkumo įvertinimo atnaujinimas // Diabetes Metab Res Rev. 2011 m.
15. Gomesas M.B., Negrato C.A. Alfa-lipoinė rūgštis kaip pleiotropinis junginys, galimas diabeto ir kitų lėtinių ligų gydymui // Diabetologija ir metabolinis sindromas. 2014. T. 6. P. 80.
16. Grewal A.S., Bhardwaj S., Pandita D., Lather V., Sekhon B.S. Aldozės reduktazės inhibitorių, skirtų diabeto komplikacijų ir nediabetinių ligų gydymui, atnaujinimai // Mini Rev Med Chem. 2015. T. 16 straipsnio 2 dalį. R. 120–162.
17. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiaminas gydant diabetinę polineuropatiją – trijų savaičių atsitiktinių imčių, kontroliuojamas bandomasis tyrimas (BEDIP tyrimas) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005 t. 43 straipsnio 2 dalį. R. 71–77.
18. Kamčiatnovas P.R. B grupės vitaminai neurologinėje klinikinėje praktikoje // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014. T. 114 straipsnio 9 dalį. R. 105–111.
19. Papanas N., Ziegler D. Ekspertinis α-lipoinės rūgšties veiksmingumas sergant diabetine neuropatija // Opin Pharmacother. 2014 m. gruodžio mėn t. 15 (18). R. 2721–2731.
20. Pirart J. Cukrinis diabetas ir jo degeneracinės komplikacijos: perspektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 4400 pacientų, stebėtų 1947–1973 metais. 2 dalis // Diabeto priežiūra. 1978 t. 1, R. 252.
21. Polydefkis M., Arezzo J., Nash M., Bril V., Shaibani A., Gordon R.J., Bradshaw K.L., Junor R.W. Ranirestato saugumas ir veiksmingumas pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo diabetine sensomotorine polineuropatija. Ranirestat tyrimo grupė // J Peripher Nerv Syst. 2015 m. gruodžio mėn t. 20 straipsnio 4 dalį. R. 363–371.
22. Ryle C., Donaghy M. Nefermentinė periferinių nervų baltymų glikacija sergant cukriniu diabetu // J. Neurol.Sci. 1995 t. 129. R. 62.
23. Said G., Lacroix C., Lozeron P. Uždegiminė vaskulopatija sergant daugiažidinine diabetine neuropatija // Brain. 2003 t. 126, R. 376.
24. Sergienko V.A., Seginas V.B., Samiras A., ​​Sergienko A.A. Ilgos grandinės polinesočiųjų aukštesnių ω-3 riebalų rūgščių, benfotiamino ir α-lipo rūgšties poveikis lipidų metabolizmui pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir širdies ir kraujagyslių autonomine neuropatija // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013. T. 113 straipsnio 11 dalis. R. 54–58.
25. Singleton J.R., Smith A.G., Russell J.W., Feldman E.L. Mikrovaskulinės sutrikusios gliukozės tolerancijos komplikacijos // Diabetas. 2003 t. 52 (12). R. R. 2867–2876.
26. Stirban A., Pop A., Tschoepe D. Atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, kryžminis, placebu kontroliuojamas 6 savaičių gydymo benfotiaminu tyrimas dėl kraujagyslių funkcijos po valgio ir autonominių nervų funkcijos kintamųjų sergant 2 tipo cukriniu diabetu // Diabet Med. 2013 m. spalio mėn. t. 30 (10). R. 1204–1208.
27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiaminas sergant diabetine polineuropatija (BENDIP): atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo klinikinio tyrimo rezultatai // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 m. lapkritis t. 116 (10). R. 600–605.
28. Stracke L.L., Lindemann A., Federlin K. Benfotiaminovitamino B derinys gydant diabetinę polineuropatiją // Exp Clin Endocrinol Diab. 1996 t. 104. R. 311-316.
29. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Pažangių glikacijos galutinių produktų vaidmuo diabetinėje neuropatijoje // Curr Pharm Des. 2008. T. 14(10). R. 953–961.
30. Treede R.D., Baron R. Kaip aptikti jutimo anomaliją // Eur J Pain. 2008 m. gegužės mėn t. 12 straipsnio 4 dalį. R. 395–396.
31. JK perspektyvaus diabeto tyrimo grupė: intensyvi gliukozės kiekio kraujyje kontrolė naudojant sulfonilkarbamido darinius arba insuliną, palyginti su įprastiniu gydymu, ir komplikacijų rizika pacientams, sergantiems II tipo cukriniu diabetu (UK PDS 33) // Lancet. 1998 t. 352. R. 837.
32. Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitaminai ir 2 tipo cukrinis diabetas // Endocr Metab imuninių sutrikimų narkotikų tikslai. 2015. T. 15 straipsnio 1 dalį. R. 54–63.
33. Wake N., Hisashige A., Katayama T. Intensyvios 2 tipo diabeto insulino terapijos ekonomiškumas: 10 metų Kumamoto tyrimo stebėjimas // Diabetes Res. Clin. Praktika. 2000 t. 48. R.201.
34. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Nourooz-Zadeh J., Roden M. Oksidacinis stresas prognozuoja periferinės ir širdies autonominės nervų disfunkcijos progresavimą per 6 metus diabetu sergantiems pacientams // Acta Diabetol. 2015 m. vasario mėn t. 52 straipsnio 1 dalį. R. 65–72.
35. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Abylaiuly Z., Strokov I. Simptominės polineuropatijos gydymas aktoveginu 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams // Diabetes Care. 2009 rugpjūčio mėn. T.32(8). R. 1479–1484.
36. Zilliox L., Russell J.W. Diabetinės sensorinės polineuropatijos gydymas // Curr Treat Options Neurol. 2011 t. 13 straipsnio 2 dalį. R. 143–159.

Cukrinis diabetas yra liga, pažeidžianti visą žmogaus medžiagų apykaitos sistemą. Dėl insulino trūkumo sutrinka gliukozės apykaita, o tai savo ruožtu yra visos patologinių reakcijų kaskados priežastis. Todėl ši liga pažeidžia daugelį organų ir sistemų, pasireiškia sunkiomis komplikacijomis, pavyzdžiui, diabetine apatinių galūnių polineuropatija. Komplikacijos žymiai sumažina pacientų gyvenimo kokybę. Reikia suprasti, kad apatinių galūnių diabetinės polineuropatijos gydymas priklauso nuo pagrindinės ligos – diabeto – kontrolės.

Šios patologijos dažnis yra gana didelis. Maždaug 15% diabetu sergančių pacientų diagnozuojama apatinių galūnių polineuropatija. Be to, jei liga trunka ilgiau nei 15 metų, ši komplikacija nustatoma 50 ar net 70% pacientų. Kartais gydantis gydytojas, būtent dėl ​​neuropatijos simptomų, gali įtarti anksčiau paslėptą diabetą.

Diabetinės polineuropatijos patogenezė

Polineuropatijos atsiradimas sergant cukriniu diabetu yra dažna komplikacija, kurios pagrindinė priežastis yra daugybiniai medžiagų apykaitos sutrikimai, lemiantys progresuojantį neuronų žūties procesą, sutrikusią jutimo funkciją ir patologinę audinių inervaciją. Dėl insulino trūkumo sergant cukriniu diabetu gliukozės kiekis kraujyje pakyla iki toksiško lygio. Vyksta aktyvus kraujo plazmos baltymų glikozilinimas, dėl kurio pažeidžiama ląstelių membranų baltyminių komponentų struktūra. Toks ląstelių pasikeitimas lemia tai, kad kraujo ląstelės negali pilnai atlikti medžiagų apykaitos ir transportavimo funkcijų, sumažėja audinių trofizmas.

Informatyviausias diabeto rodiklis yra glikuoto hemoglobino kiekis. Šis rodiklis gydymo įstaigose naudojamas diabeto sunkumui nustatyti. Antroji gliukozės toksinio poveikio grupė yra susijusi su jos gebėjimu sudaryti laisvųjų radikalų ketoaldehidinius junginius, kurie prisideda prie oksidacinio streso ir medžiagų apykaitos sutrikimų atsiradimo sergant diabetu. Tai reiškia oksidacinių ir redukcijos procesų pusiausvyros pasikeitimą link oksidacijos, o tai sukelia diabeto ląstelių pažeidimą.

Sergant cukriniu diabetu, dėl padidėjusio gliukozės kiekio ir suaktyvėjusių oksidacinių procesų kenčia kraujagyslės, ypač mažos. Vystosi daugybiniai jų sienelių pažeidimai, endotelio hipertrofija, sienelių sustorėjimas ir jos pralaidumo pakitimai, dauginė sąstingis ir mikrotrombozė. Kadangi nervinis audinys yra labai jautrus savo trofizmo lygiui, jis pirmiausia kenčia nuo diabeto. Besivystanti nervinių ląstelių mirtis dažniausiai yra negrįžtama dėl sutrikusių regeneracijos procesų, kurie yra diabeto pasekmė.

Ląstelėse pastebėti pažeidimai

Histologinio tyrimo metu gydytojai nustato visų nervų sistemos dalių pažeidimus – nervų kamienuose mažėja aksonų, stuburo branduoliuose ir raguose sumažėja neuronų kūnų, stebimi demielinizacijos ir aksonų degeneracijos židiniai. Jie sukelia raumenų atrofiją ir jų inervuojamų raumenų degeneraciją, o tai atsispindi miografijoje.

Tiriant nervinių ląstelių vidinę sandarą, pastebima nemažai specifinių sutrikimų, pavyzdžiui, jose kaupiasi amiloidas, sulfatidai, keramidai ir galaktocerebrozidai. Tuo pačiu metu atskleidžiami būdingi kraujagyslių sienelių pažeidimai - bazinės membranos padvigubėjimas, endotelio proliferacija ir jo hipertrofija, tušti kapiliarai. Tai įrodo, kad polineuropatija sergant cukriniu diabetu nėra atsitiktinė.

Rizikos veiksniai, didinantys neuropatijos išsivystymo tikimybę sergant cukriniu diabetu, yra šie:

• Ilgalaikis diabeto buvimas
• Cukraus kiekis kraujyje
• nekontroliuojamas diabetas
• Didelis glikozilinto hemoglobino kiekis
• Diabeto amžius
• Nepakankamas diabeto gydymas

Deja, šiandien nėra vienos aiškios šios komplikacijos klasifikacijos, nes diabetinė polineuropatija gali turėti skirtingą sindromų derinį. Priklausomai nuo to, ar vyrauja nugaros smegenų ar autonominės nervų sistemos neuronų pažeidimas, išskiriamos dvi ligos formos:

• Periferinis (pažeistas nugaros smegenys)
  • Lietimo forma
    • simetriška forma
    • asimetrinis
      • Židinio (mononeuralis)
      • Daugiažidinis (polineuroninis)
    • motorinė forma
  • Autonominis (pažeidžiama centrinės nervų sistemos vegetatyvinė dalis)
    • Širdies ir kraujagyslių
    • Virškinimo trakto
    • Urogenitalinė
    • Diabetinė oftalmopatija

Simetriška forma išsivysto dėl daugybinių centrinių neuronų aksonų pažeidimo, o mononeuroninė forma yra atskirų nervų aprūpinimo krauju pažeidimo rezultatas dėl jų kraujo tiekimo kraujagyslės užsikimšimo.

Ši būklė turi keletą vystymosi stadijų ir palaipsniui besiformuojančią klinikinę įvaizdį. Iš pradžių išsivysto subklinikinė patologija, kuri neturi ryškių simptomų, o pasireiškia tik elektrodiagnostinių tyrimų sutrikimais. Jie rodo impulsų laidumo sumažėjimą, sumažėjusią nervų ir raumenų potencialų amplitudę.

Ateityje pridedamas jautrumo pažeidimas, kuris yra toks mažas, kad jis pasireiškia tik specialių bandymų metu - vibracijos, lytėjimo ir šalčio. Esant autonominei polineuropatijos formai, yra sinusinio širdies mazgo funkcijos pažeidimai (aritmijos), prakaitavimas, vyzdžių reakcija į šviesą.

Nesant tinkamo diabeto gydymo, patologija progresuoja ir pereina į klinikinę stadiją. Tai atsitinka su gana dideliu nervinio audinio pažeidimu ir reikšmingais jo funkcijos pažeidimais. Pacientas jau pastebi diabetinės polineuropatijos simptomus.

Diabetu sergančio paciento skundai

Klinikinis vaizdas yra gana įvairus, priklausomai nuo ligos formos ir nuo to, kokių nervų funkcionavimas yra sutrikęs. Taigi, pavyzdžiui, sergant centrine ligos forma, išsivysto encefalopatija ir kiti intelekto sutrikimai. Periferinė forma dažniausiai pasireiškia įvairių rūšių jautrumo – vibracijos, šalčio, lytėjimo ir net skausmo – sumažėjimu. Taip pat galimi stiprūs skausmo simptomai ir parezė, kuri yra susijusi su ūminiu atitinkamų nervų pažeidimu, dažniausiai dėl jų išemijos.

Pacientas gali skųstis tirpimo, deginimo, dilgčiojimo tam tikrose kūno vietose jausmu, kuris sustiprėja naktį.

Lytėjimo jautrumo sutrikimai yra zoninio pobūdžio, dažniausiai pasireiškia „kojinių“ ar „pirštinių“ sindromas.

Taip pat sumažėja normalūs refleksai, gali atsirasti patologinių.

Dėl sutrikusios inervacijos ir aprūpinimo krauju odoje vystosi degeneraciniai pakitimai. Sumažėjus jautrumui skausmui, išsivysto daugybinės pėdų mikrotraumos, kurios dėl diabeto beveik negyja, greitai užsikrečia ir uždega. Rezultatas gali būti diabetinė pėda – viena sunkiausių diabeto komplikacijų, kurią labai sunku gydyti.

Vegetacinės neuropatijos atveju vystosi įvairių organų inervacijos sutrikimai. Sutrinka širdies ritmas, pasireiškia krūtinės anginos simptomai. Pažeidus skrandžio inervaciją, stebima jo atonija, tulžies diskinezija. Kartais šios būklės derinamos į diabetinę enteropatiją. Prie to gali būti pridedami šlapinimosi sutrikimai, susiję su atitinkamų nervų pažeidimu.

Diferencinė diagnozė

Dažnai pradinėse ligos vystymosi stadijose gydytojas gali įtarti angiopatiją, ypač jei diabetas nebuvo diagnozuotas. Tačiau yra keletas svarbių kriterijų, leidžiančių atskirti šias dvi patologijas. Taigi, sergant polineuropatija, paciento kojos bus šiltos, bus jaučiamos kulkos, o sutrikus kraujotakai, oda šalta, silpnas pagrindinių kraujagyslių pulsas, gali būti sunku jausti. Skausmas ir diskomfortas esant neurologiniams pažeidimams žmogų vargina ramybės būsenoje, o vaikštant išnyksta. Sergant angiopatija, simptomai atsiranda fizinio krūvio metu ir išnyksta po poilsio.

Angiopatijai nebūdingas jautrumo ir refleksų praradimas, kuris dažnai lydi neuropatiją. Tai gali padėti diagnozuoti ir lokalizuoti trofinius sutrikimus. Angiopatijos atveju jie yra distalinėse galūnėse. Sergant neuropatija, kenčia tos odos sritys, kurios yra suspaudimo, trinties ir aktyvios išorinių veiksnių įtakos vietose. Papildomas diagnostikos metodas yra Doplerio reograma – ji rodo, kad angiopatijos atveju sumažėja kraujotakos lygis, o esant polineuropatijai – normalūs rodikliai.

Paciento valdymas

Polineuropatijos gydymas yra labai sudėtingas. Negalima tiesiog išrašyti vaistų ir pamiršti apie patologiją, nes pagrindinė patologija – diabetas – vis dar neišgydoma. Gydymas turėtų būti daugiafaktorinis, nes pirmiausia reikia gydyti pagrindinę ligą. Pacientas turi keisti savo gyvenimo lygį, atsisakyti visų žalingų įpročių, reguliariai tikrintis ir prižiūrėti pėdas. Reguliariai reikia plauti odą ir gydyti traumas antibakteriniais vaistais, atlikti gydomąjį masažą.

Svarbiausias gydymo etapas – cukrinio diabeto medikamentinės terapijos peržiūra ir jos optimizavimas. Polineuropatija sergančiam žmogui turėtų būti skiriami insulino preparatai, nes ši patologija rodo, kad ankstesnis gydymo režimas nesugebėjo kontroliuoti cukraus kiekio. Jei pacientas anksčiau vartojo insulino, turite patikrinti jo vartojimo teisingumą ir iš naujo apskaičiuoti dozę.

- nervų sistemos ligų kompleksas, atsirandantis lėtai ir atsirandantis dėl per didelio cukraus kiekio organizme. Norint suprasti, kas yra diabetinė polineuropatija, reikia atsiminti, kad cukrinis diabetas priklauso rimtų medžiagų apykaitos sutrikimų, neigiamai veikiančių nervų sistemos veiklą, kategorijai.

Tuo atveju, jei nebuvo atlikta kompetentinga medicininė terapija, padidėjęs cukraus kiekis kraujyje pradeda slopinti viso organizmo gyvybinius procesus. Kenčia ne tik inkstai, kepenys, kraujagyslės, bet ir periferiniai nervai, o tai pasireiškia įvairiais nervų sistemos pažeidimo simptomais. Dėl gliukozės kiekio kraujyje svyravimų sutrinka vegetacinės ir autonominės nervų sistemos veikla, pasireiškianti pasunkėjusiu kvėpavimu, širdies ritmo sutrikimu, galvos svaigimu.

Diabetinė polineuropatija pasireiškia beveik visiems diabetu sergantiems pacientams, ji diagnozuojama 70 proc. Dažniausiai jis nustatomas vėlesnėse stadijose, tačiau reguliariai atliekant profilaktinius tyrimus ir dėmesingai žiūrint į organizmo būklę galima diagnozuoti ankstyvosiose stadijose. Tai leidžia sustabdyti ligos vystymąsi ir išvengti komplikacijų. Dažniausiai diabetinė apatinių galūnių polineuropatija pasireiškia odos jautrumo pažeidimu ir skausmu, dažniau pasireiškiančiu naktį.

• Dėl cukraus pertekliaus kraujyje didėja oksidacinis stresas, dėl kurio atsiranda daug laisvųjų radikalų. Jie toksiškai veikia ląsteles, sutrikdo normalią jų veiklą.
• Gliukozės perteklius suaktyvina autoimuninius procesus, kurie slopina ląstelių, formuojančių laidžias nervines skaidulas, augimą ir destruktyviai veikia nervinį audinį.
• Fruktozės apykaitos pažeidimas sukelia per didelę gliukozės gamybą, kuri kaupiasi dideliais kiekiais ir sutrikdo tarpląstelinės erdvės osmoliariškumą. Tai, savo ruožtu, provokuoja nervinio audinio patinimą ir sutrikdo laidumą tarp neuronų.
• Sumažėjęs mioinozitolio kiekis ląstelėje slopina fosfoinozitolio, kuris yra svarbiausias nervinės ląstelės komponentas, gamybą. Dėl to sumažėja energijos apykaitos aktyvumas ir absoliutus impulsų laidumo proceso pažeidimas.

Kaip atpažinti diabetinę polineuropatiją: pradinės apraiškos

Nervų sistemos sutrikimai, išsivystę diabeto fone, pasireiškia įvairiais simptomais. Priklausomai nuo to, kurios nervinės skaidulos yra pažeistos, yra specifinių simptomų, kurie atsiranda, kai pažeidžiamos mažos nervinės skaidulos, ir didelių nervinių skaidulų pažeidimo simptomai.

1. Simptomai, atsirandantys, kai pažeidžiamos smulkios nervinės skaidulos:

• apatinių ir viršutinių galūnių tirpimas;
• dilgčiojimo ir deginimo pojūtis galūnėse;
• odos jautrumo temperatūros svyravimams praradimas;
• galūnių šaltkrėtis;
• pėdų odos paraudimas;
• kojų patinimas;
• skausmas, kuris trikdo pacientą naktį;
• padidėjęs kojų prakaitavimas;
• lupimasis ir sausa kojų oda;
• nuospaudų, žaizdų ir negyjančių įtrūkimų atsiradimas pėdos srityje.

2. Simptomai, atsirandantys, kai pažeidžiamos didelės nervinės skaidulos:

• disbalansas;
• didelių ir mažų sąnarių pažeidimas;
• patologiškai padidėjęs apatinių galūnių odos jautrumas;
• skausmas, atsirandantis lengvai prisilietus;
• nejautrumas pirštų judesiams.

Be išvardytų simptomų, taip pat stebimi šie nespecifiniai diabetinės polineuropatijos pasireiškimai:

• šlapimo nelaikymas;
• išmatų sutrikimai;
• bendras raumenų silpnumas;
• sumažėjęs regėjimo aštrumas;
• konvulsinis sindromas;
• suglebusi oda ir raumenys aplink veidą ir kaklą;
• kalbos sutrikimai;
• galvos svaigimas;
• rijimo reflekso pažeidimas;
• seksualiniai sutrikimai: anorgazmija moterims, erekcijos disfunkcija vyrams.

klasifikacija

Priklausomai nuo pažeistų nervų lokalizacijos ir simptomų, yra keletas diabetinės polineuropatijos klasifikacijų. Klasikinė klasifikacija grindžiama tuo, kuri nervų sistemos dalis labiausiai nukentėjo dėl medžiagų apykaitos sutrikimų.

Išskiriamos šios ligos rūšys:

• Centrinių nervų sistemos dalių pažeidimas, dėl kurio išsivysto encefalopatija ir mielopatija.
• Periferinės nervų sistemos pažeidimas, dėl kurio išsivysto tokios patologijos kaip:
  - motorinės formos diabetinė polineuropatija;
  - jutiminės formos diabetinė polineuropatija;
  - Sensomotorinė mišrios formos diabetinė polineuropatija.
• Laidžių nervų takų pažeidimas, dėl kurio išsivysto diabetinė mononeuropatija.
• Diabetinė polineuropatija, kuri atsiranda, kai pažeidžiama autonominė nervų sistema:
  - urogenitalinė forma;
  - besimptomė glikemija;
  - širdies ir kraujagyslių forma;
  - virškinimo trakto forma.

Taip pat išskiriama diabetinė alkoholinė polineuropatija, kuri vystosi reguliariai vartojant alkoholį. Tai taip pat pasireiškia deginimo ir dilgčiojimo pojūčiu, skausmu, raumenų silpnumu ir visišku viršutinių ir apatinių galūnių tirpimu. Pamažu liga progresuoja ir atima iš žmogaus galimybę laisvai judėti.

Šiuolaikinė diabetinės polineuropatijos klasifikacija apima šias formas:

• Generalizuotos simetrinės polineuropatijos.
• hiperglikeminė neuropatija.
• Daugiažidininės ir židininės neuropatijos.
• Juosmens ir krūtinės ląstos radikuloneuropatija.
• Diabetinė polineuropatija: ūminė sensorinė forma.
• Diabetinė polineuropatija: lėtinė sensomotorinė forma.
• Autonominė neuropatija.
• kaukolės neuropatija.
• Tunelinės židininės neuropatijos.
• Amiotrofija.
• Uždegiminė demielinizuojanti neuropatija, pasireiškianti lėtine forma.

Kokios formos yra labiausiai paplitusios?

Distalinė diabetinė polineuropatija arba mišri polineuropatija.

Ši forma yra labiausiai paplitusi ir pasireiškia maždaug pusei pacientų, sergančių lėtiniu cukriniu diabetu. Dėl cukraus pertekliaus kraujyje kenčia ilgos nervinės skaidulos, kurios provokuoja viršutinių ar apatinių galūnių pažeidimus.

Pagrindiniai simptomai yra šie:

• prarandamas gebėjimas jausti spaudimą odai;
• patologinis odos sausumas, ryškus rausvas odos tonas;
• prakaito liaukų sutrikimas;
• nejautrumas temperatūros svyravimams;
• skausmo slenksčio nebuvimas;
• nesugebėjimas pajusti kūno padėties erdvėje pasikeitimo ir vibracijos.

Šios ligos formos pavojus yra tas, kad sergantis negalavimu gali net nejausdamas sunkiai susižaloti koją ar nusideginti. Dėl to ant apatinių galūnių atsiranda žaizdų, įtrūkimų, įbrėžimų, opų, galimi ir sunkesni apatinių galūnių sužalojimai - sąnarių lūžiai, išnirimai, sunkūs sumušimai.

Visa tai dar labiau sukelia raumenų ir kaulų sistemos sutrikimus, raumenų distrofiją, kaulų deformaciją. Pavojingas simptomas yra opos, susidarančios tarp pirštų ir pėdų paduose. Opinės formacijos nedaro žalos, nes pacientas nejaučia skausmo, tačiau besivystantis uždegiminis židinys gali išprovokuoti galūnių amputaciją.

Diabetinės polineuropatijos sensorinė forma.

Šio tipo ligos išsivysto vėlesnėse cukrinio diabeto stadijose, kai yra ryškios neurologinės komplikacijos. Jutimo sutrikimai paprastai stebimi praėjus 5-7 metams po cukrinio diabeto diagnozavimo.Sensorinė forma nuo kitų diabetinės polineuropatijos formų skiriasi specifiniais ryškiais simptomais:

• atspari parastezija;
• odos tirpimo jausmas;
• jautrumo sutrikimai bet kokiu būdu;
• simetriški apatinių galūnių skausmo pojūčiai, atsirandantys naktį.

Autonominė diabetinė polineuropatija.

Vegetatyvinių sutrikimų priežastis yra cukraus perteklius kraujyje – taip pat dažnai pasireiškia nuovargis, apatija, galvos skausmas, galvos svaigimas, tachikardijos priepuoliai, padidėjęs prakaitavimas, akių patamsėjimas, smarkiai pasikeitus kūno padėčiai.

Be to, autonominei formai būdingi virškinimo sutrikimai, dėl kurių sulėtėja maistinių medžiagų patekimas į žarnyną. Virškinimo sutrikimai apsunkina antidiabetinį gydymą: sunku stabilizuoti cukraus kiekį kraujyje. Širdies aritmijos, dažnai susijusios su autonomine diabetine polineuropatija, gali būti mirtinos dėl staigaus širdies sustojimo.

Gydymas: pagrindinės terapijos kryptys

Cukrinio diabeto gydymas visada yra kompleksinis, juo siekiama kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje, taip pat neutralizuoti antrinių ligų simptomus. Šiuolaikiniai kombinuoti vaistai veikia ne tik medžiagų apykaitos sutrikimus, bet ir gretutines ligas. Iš pradžių reikia normalizuoti cukraus kiekį – kartais to pakanka, kad būtų sustabdytas tolesnis ligos progresavimas.

Diabetinės polineuropatijos gydymas apima:

• Vaistų vartojimas cukraus kiekiui kraujyje stabilizuoti.
• Vitaminų kompleksų priėmimas, būtinai turintis vitamino E, kuris pagerina nervinių skaidulų laidumą ir neutralizuoja neigiamą didelės cukraus koncentracijos kraujyje poveikį.
• Vartoti B grupės vitaminus, kurie teigiamai veikia nervų sistemos ir raumenų ir kaulų sistemos veiklą.
• Antioksidantų, ypač lipoinės ir alfa rūgščių, suvartojimas, kuris neleidžia kauptis gliukozės pertekliui tarpląstelinėje erdvėje ir padeda atkurti pažeistus nervus.
• Vartoti skausmą malšinančius vaistus – analgetikus ir vietinius anestetikus, kurie neutralizuoja galūnių skausmą.
• Antibiotikų vartojimas, kurių gali prireikti užsikrėtus opiniais dariniais ant kojų.
• Magnio preparatų nuo traukulių, taip pat raumenų relaksantų nuo spazmų paskyrimas.
• Vaistų, koreguojančių širdies ritmą su nuolatine tachikardija, paskyrimas.
• Minimalios antidepresantų dozės paskyrimas.
• Actovegin - vaisto, kuris papildo nervų ląstelių energijos išteklius, paskyrimas.
• Vietinės žaizdų gijimo priemonės: kapsikamas, finalgonas, apizartronas ir kt.
• Nemedikamentinė terapija: gydomasis masažas, speciali gimnastika, fizioterapija.

Laiku, remiantis reguliariais profilaktiniais tyrimais, kompetentinga medicinine terapija ir prevencinių priemonių laikymusi - visa tai leidžia išlyginti diabetinės polineuropatijos simptomus, taip pat užkirsti kelią tolesniam ligos vystymuisi. Žmogus, kenčiantis nuo tokio rimto medžiagų apykaitos sutrikimo kaip cukrinis diabetas, turėtų būti itin atidus savo sveikatai. Pradiniai neurologiniai simptomai, net ir patys nereikšmingiausi, yra skubios medicininės pagalbos priežastis.

Bolgova Liudmila Vasiljevna

Maskvos valstybinis universitetas M.V. Lomonosovas

Diabetinė polineuropatija: simptomai, klasifikacija ir gydymo kryptys

Distalinė diabetinė polineuropatija

V.B. Bregovskis, V.N. Khramilin, I. Yu. Demidova, I.A. Strokovas, I. V. Gurjevas

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos federalinė valstybės biudžetinė įstaiga „Šiaurės vakarų federalinis medicinos tyrimų centras“ (Sankt Peterburgas); GBOU VPO RNIMU juos. NL Lirogovas iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos (Maskva);

GBOU VPO Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. JUOS. Sechenovas (Maskva);

Rusijos darbo ministerijos federalinė valstybės biudžetinė įstaiga "Federalinis medicinos ir socialinės ekspertizės biuras";

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos GBOU DPO RMAPO (Maskva)

Cukrinio diabeto (DM) neurologinių komplikacijų struktūroje pirmąją vietą užima diabetinė distalinė polineuropatija (DPN). Diabetinė polineuropatija yra nevienalytė klinikinės eigos ir periferinės nervų sistemos pažeidimo pobūdžio. Daugeliu atvejų diabetinės polineuropatijos diagnozė grindžiama specifinių neurologinių simptomų nustatymu, neurologinio tyrimo rezultatais, o kai yra metodai – neurofiziologinių tyrimų rezultatais. Skausmingo DPN farmakoterapija apima simptominius ir patogenetinius vaistus. Cukrinio diabeto kompensavimas yra ne tik diabetinės polineuropatijos išsivystymo ir progresavimo rizikos mažinimo pagrindas, bet ir patogenetinio bei simptominio gydymo veiksmingumo prognozė. Pirminis vaisto pasirinkimas priklauso nuo paciento savybių, kompensacijos už diabetą laipsnį, skausmo simptomų sunkumą, reikšmingų gretutinių ligų buvimą, vaistų kainą ir prieinamumą.

Raktažodžiai: cukrinis diabetas, diabetinė polineuropatija, neuropatinis skausmas.

Įvadas

DM neurologinių komplikacijų struktūroje DPN sudaro apie 70% periferinės nervų sistemos pažeidimų. Distalinė simetrinė polineuropatija diagnozuojama 7,5-10% pacientų, kuriems naujai diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas (DM2). Reikia pažymėti, kad pusė šių pacientų, sergančių DPN, yra subjektyviai besimptomiai ir gali būti aptikti tik nuodugniai ištyrus. Tuo pačiu metu 10-20% pacientų, sergančių naujai diagnozuotu 2 tipo cukriniu diabetu, jau turi stiprių skausmo simptomų, kurie drastiškai mažina jų gyvenimo kokybę ir reikalauja neatidėliotino gydymo. Be to, būtent DPN 50–75% atvejų yra visų netrauminių apatinių galūnių amputacijų priežastis. Sensomotorinę neuropatiją dažnai lydi daugelio organų ir, visų pirma, širdies autonominė disfunkcija. Šiuo atžvilgiu polineuropatija laikoma ne tik didelės diabetinės pėdos sindromo (DFS) išsivystymo rizikos, bet ir apskritai mirtingumo prognozė. .

Bendros problemos_

Epidemiologiniuose DPN paplitimo tyrimuose, deja, dažnai naudojami įvairūs šios diabeto komplikacijos diagnostikos metodai. Nepaisant duomenų apie DPN paplitimą kintamumą, jo išsivystymo dažnis tiesiogiai koreliuoja su diabeto trukme, amžiumi ir naudojamų diagnostikos priemonių tipu. Dauguma mokslininkų sutinka, kad tikrasis DPN paplitimas tarp sergančiųjų cukriniu diabetu populiacijoje yra apie 30-34%, o naujai diagnozuoto diabeto atveju - 7,5-10%, didėja su vėlesniais metais. Taigi, kai diabetas trunka ilgiau nei 25 metus, DPN nustatoma daugiau nei 50% pacientų.

Užsienio mokslininkų duomenimis, skausmo polineuropatijos dažnis svyruoja nuo 3 iki 32 proc. Skausmingo DPN buvimas aiškiai koreliuoja su pacientų gyvenimo kokybės pablogėjimu. Metinis naujų DPN atvejų dažnis yra apie 2%. Valstybinio cukrinio diabeto registro duomenimis, DPN paplitimas tarp 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų Rusijos Federacijoje yra atitinkamai 42,93% ir 26,07%. Tačiau faktinis DPN paplitimas pagal atrankos duomenis yra atitinkamai 56,04% ir 59,5% pacientų, sergančių 1 ir 2 tipo DM. Kai kurių tyrimų, atliktų didelėse (apie 5000 pacientų) ambulatorinių pacientų, sergančių cukriniu diabetu, kohortose, duomenys rodo reikšmingą sunkaus jutimo deficito paplitimą (iki 12%) ir santykinai mažą DPN skausmo formų dažnį (6,4%). Tokį Rusijos epidemiologinių duomenų ir tarptautinių duomenų neatitikimą galima paaiškinti daugeliu veiksnių: pavėluotai nustatytas 2 tipo diabetas ir nepakankamas šių pacientų ištyrimo lygis, tiriamos populiacijos amžiaus sudėtis, diagnostikos metodų ir kriterijų skirtumai. DPN diagnozavimui.

Dabar pripažinta, kad rizika susirgti DPN yra tiesiogiai susijusi su diabeto trukme, HbA1c lygiu ir reikšmingais glikemijos, dislipidemijos, didelio kūno masės indekso, albuminurijos, hipertenzijos ir rūkymo svyravimais.

Klinikinės diabetinės polineuropatijos formos

Diagnozės kriterijai ir pats diabetinės polineuropatijos apibrėžimas buvo ne kartą apibrėžti ir peržiūrimi.

Diabetinė polineuropatija yra DM specifinė komplikacija su klinikiniais simptomais arba be jų, kuriai būdingas periferinės nervų sistemos pažeidimas, atmetus kitas etiologines priežastis.

Diabetinė polineuropatija yra nevienalytė klinikinės eigos ir periferinės nervų sistemos pažeidimo pobūdžio. DPN yra lėtinė, simetriška, sensomotorinė polineuropatija (vadinamoji „nuo ilgio priklausoma polineuropatija“). Jis vystosi lėtinės hiperglikemijos fone, yra susijęs su patologiniais medžiagų apykaitos pokyčiais (poliolio kelio aktyvacija, pažengusių glikacijos galutinių produktų kaupimu, oksidaciniu stresu, dislipidemija) ir pagrindiniais širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniais. Mikrokraujagyslių pokyčiai būdingi ir universalūs tiek diabetinei retinopatijai ir nefropatijai, tiek diabetinei polineuropatijai išsivystyti. Tuo pačiu metu yra aiškus ryšys tarp šių mikrovaskulinių komplikacijų eigos ir bendro vystymosi. Diabetinės retinopatijos ir (arba) nefropatijos buvimas kartu patvirtina nustatytos polineuropatijos ryšį su DM. Taigi Ročesterio tyrimas parodė, kad 10% polineuropatijos atvejų diabetas nebuvo jo vystymosi priežastis. Pagrindiniu DPN rizikos veiksniu reikėtų laikyti lėtinės hiperglikemijos trukmę. Glikemijos normalizavimas dažnai lemia DPN eigos stabilizavimą ar net jos pagerėjimą. Autonominė disfunkcija ir neuropatinis skausmas gali išsivystyti bet kurioje ligos stadijoje.

Pagrindinis būdingas DPN bruožas yra simetriškas distalinio jautrumo sumažėjimas. Jutimo sutrikimų laipsnis gali svyruoti nuo lengvų, subklinikinių (diagnozuojama tik pakitus elektrofiziologiniams tyrimams) iki sunkių sensomotorinių sutrikimų, kuriuos lydi visiškas jutimo praradimas ir distalinė parezė. Simetrinių sensomotorinių sutrikimų fone galima aptikti DPN simptomus, įskaitant. ir skausmas (neuropatinis skausmas). Remiantis skausmo neuropatinių simptomų buvimu ar nebuvimu, esant pakankamam sąlygiškumo laipsniui, išskiriami neskausmingi ir skausmingi šios patologijos eigos variantai.

Neskausmingam variantui būdingas lėtas vystymasis, minimalūs neskausmingi simptomai ir laipsniškas sensomotorinio deficito progresavimas. Būdingiausi yra nusiskundimai pėdų tirpimu ir jų jautrumo sumažėjimu. Objektyvaus tyrimo metu nustatomas įvairių tipų jautrumo sumažėjimas, sausgyslių refleksų sumažėjimas arba nebuvimas.

Skausmingas DPN gali turėti lėtinį arba ūminį eigos variantą. Lėtinei DPN skausmo formai būdinga banguota eiga su remisijos ir pablogėjimo laikotarpiais, skausmo sindromo trukmė viršija

3 mėnesiai. Yra ryšys su hiperglikemija ir ypač su glikemijos svyravimų amplitude. Daugeliu atvejų kartu su simptomais yra ir jutimo sutrikimų.

Ūminio skausmo forma vystosi gana greitai ir didėja intensyvumas. Simptomų sunkumas yra reikšmingas. Gana dažnai skausmo simptomus lydi autonominės disfunkcijos požymiai ir jie gali būti derinami su normaliais neurologinių tyrimų rezultatais. Šios DPN formos pagrindas gali būti selektyvus plonų jutimo nervinių skaidulų pažeidimas.

Matyt, „plonų skaidulų“ pralaimėjimas paaiškina ir dažną šių ligonių autonominės neuropatijos išsivystymą: ramybės tachikardiją, ortostatinę hipotenziją. Esant ūmaus skausmo formai DPN, visų tipų neuropatiniai teigiami simptomai yra intensyviausi, su tipine alodinija ir hiperpatija. Matyt dėl ​​stipraus skausmo, anoreksijos, nemigos ir depresijos atsirandantis didelis svorio kritimas, dėl kurio šio tipo skausminga polineuropatija buvo pavadinta „diabetinė neuropatinė kacheksija“. Paprastai prieš šios DPN formos išsivystymą yra cukrinio diabeto dekompensacijos epizodas. Šios formos eiga yra palanki. Paprastai, atsižvelgiant į patenkinamą glikemijos lygį, spontanišką skausmo simptomų išnykimą, miego atstatymą, svorio padidėjimą ir kt. atsiranda ištisus metus.

Bendrieji diagnostikos principai

diabetinė polineuropatija_

DPN diagnozė gali būti nustatyta remiantis paciento skundais ir išsamiu medicininiu patikrinimu. Daugeliu atvejų papildomų neurologinių tyrimų nereikia, kaip jie gali tik patvirtinti polineuropatijos buvimą, nenustatydami sutrikimų priežasčių. Jei apžiūros metu nustatomi motorinės neuropatijos požymiai, rekomenduojamas siuntimas pas neurologą laidumo tyrimui. Klinikinėje praktikoje daugeliu atvejų diabetinės polineuropatijos diagnozė grindžiama specifinių neurologinių simptomų nustatymu, neurologinės būklės tyrimo rezultatais. Diabetinės polineuropatijos patikra turi būti atliekama visiems 1 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kurių glikemijos kontrolė bloga, praėjus 3 metams nuo ligos pradžios, ir pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, pradedant nuo diabeto diagnozavimo momento. Reikia turėti omenyje, kad apatinių galūnių neurologinis tyrimas yra svarbus ir neatsiejamas diabetinės polineuropatijos diagnostikos metodas. Pilnas neurologinis tyrimas turėtų apimti: pėdų apžiūrą, lytėjimo, vibracijos, temperatūros, skausmo jautrumo ir refleksų įvertinimą. Kiekybiniai sensoriniai tyrimai gali būti naudojami subklinikinei ir klinikinei neuropatijai nustatyti, taip pat polineuropatijos progresavimui įvertinti. Elektrofiziologinių tyrimų metodai nėra įprastas diagnostikos metodas, jų taikymas turėtų apsiriboti „netipinės“ DPN eigos, diferencinės diagnostikos paieškos ir greito progresavimo bei motorinių simptomų atvejais, kurie nebūdingi „tipiniam“ DPN.

Pagrindiniai DPN diagnozavimo būdai yra suformuluoti konsensuso dokumentuose, paskelbtuose 2010 ir 2011 m. Šios sutartys yra viešai prieinamos.

DPN_ diagnozavimo kriterijai

Galimas DPN. Simptomų (sumažėjusio jautrumo pojūtis, teigiami neurologiniai simptomai (tirpimas, veriantis, pjovimo skausmas, parestezijos, deginimas) pirštuose, pėdose, kojose) arba DSPN požymių (distalinis simetriškas jautrumo sumažėjimas arba aiškus susilpnėjimas / nebuvimas). sausgyslių refleksai).

Tikėtina DPN. Neuropatijos simptomų ir požymių buvimas (du ar daugiau požymių).

Patvirtintas DPN. Neuropatijos simptomų ir (arba) požymių (kaip aprašyta aukščiau) buvimas kartu su elektrofiziologinio tyrimo (elektroneuromiografija, ENMG) sutrikimais. Esant normaliems nervų laidumo tyrimo rezultatams, patartina atlikti diagnostines manipuliacijas, siekiant nustatyti „plonų“ nervinių skaidulų pažeidimą: ragenos konfokalinę mikroskopiją, teigiamus kojų odos biopsijos rezultatus (sumažėjęs nervinių skaidulų intraepiderminis tankis) ir (arba) pėdų temperatūros jautrumo kiekybinio tyrimo pokyčiai.

Subklinikinis DPN. Nėra neuropatijos simptomų ir požymių, tačiau yra ENMG nukrypimų.

Klinikinės patikros ir DPN vertinimo metodai_

Lytėjimo jautrumo tyrimas atliekamas naudojant 10 g monofilamentą (5.07 Semmes-Weinstein). Žinoma, lytėjimo jautrumo trūkumas tyrime su 10-gr. monofilamentas yra aiškus diabetinės pėdos sindromo rizikos veiksnys, tačiau tai gana grubus testas polineuropatijai diagnozuoti.

Jautrumas skausmui tiriamas naudojant neurologinę adatą pirmojo padikaulio kaulo distalinės galvos projekcijos srityje ir (arba) 1-ojo piršto užpakaliniame paviršiuje. Temperatūros jautrumas vertinamas naudojant terminį cilindrą (Tip-term).

Vibracijos jautrumo įvertinimas atliekamas naudojant kamertoną 128 Hz, sugraduotą 8 oktavomis arba bioteziometru; pastarasis yra reikšmingiausias. Bioteziometro pagalba nustatomas vibracijos jautrumas vidinės kulkšnies srityje ir laikomas sutrikusiu, kai jautrumo slenkstis didesnis nei 12 voltų, o esant didesniam nei 25 voltų indikatoriui, tai rodo didelį jutimo trūkumą. susiję su SDS išsivystymo rizika. Laikoma, kad jautrumas vibracijai yra išsaugotas esant > 6 oktavoms. Vibracijos jautrumas mažėja esant venų varikozei ir bet kokios etiologijos edemai, taip pat vyresnio amžiaus žmonėms, o tai nerodo polineuropatijos. Su amžiumi susijęs vibracijos jautrumo sumažėjimas paprastai yra nedidelis.

Normalią vibracijos jautrumo slenkstį galima apskaičiuoti pagal formulę: 7,38-0,026 x amžius (metai). Refleksai ir propriorecepcinis jautrumas vertinami standartiniais metodais.

Pradiniams DPN požymiams ir progresavimui nustatyti jau seniai naudojami elektrofiziologiniai periferinių nervų būklės vertinimo metodai. Daugelyje gairių klinikiniuose tyrimuose rekomenduojama naudoti elektrofiziologinius metodus DPN įvertinti. Tai objektyvūs, neinvaziniai ir gana patikimi DPN diagnozavimo metodai. Tačiau „standartiniai“ testai, tokie kaip maksimalus nervo laidumo greitis, atspindi tik storų mielinizuotų skaidulų pažeidimus ir gali išlikti normalūs dėl kai kurių patologinių pokyčių, atsirandančių DPN. Pagrindinis elektrofiziologinio vertinimo metodų vaidmuo yra diferencinėje neuropatijos priežasčių diagnostikoje.

Per pastaruosius metus buvo paskelbta daugiau nei 100 straipsnių, kuriuose aptariamas ryšys tarp nervinio laidumo greičio (NVT) ir DPN. Toliau pateikiami tik keli pagrindiniai pranešimai:

SIT palaipsniui mažėja su DPN, vidutiniškai 0,5 t/sek per metus.

SRF sumažėjimas yra jautrus, bet nespecifinis pradinio DPN rodiklis ir gali būti vertingas subklinikinių sutrikimų nustatymo kriterijus.

SRF gali būti DPN progresavimo žymuo ir vertingas DPN sunkumo rodiklis.

SRF pokyčiai koreliuoja su glikemijos kontrolės laipsniu. Taigi DCCT tyrime pacientams, kurie tyrimo pradžioje neturėjo DPN, iki tyrimo pabaigos SRF sumažėjo 40,2% įprastinės terapijos grupės ir tik 16,5% intensyvios terapijos grupės atvejų. terapinė grupė. Taip pat buvo įrodyta, kad 1% HbA1 lygio pokytis yra susijęs su didžiausio impulso laidumo išilgai nervo greičio pokyčiu 1,3 m/s.

SPN pokyčiai gali atspindėti didelio kalibro mielinizuotų aksonų struktūrinės patologijos vystymąsi, įskaitant atrofiją, demielinizaciją ir sumažėjusį skaidulų tankį.

SRF gali pagerėti efektyviai gydant arba po kasos ir inkstų transplantacijos.

Taigi elektrofiziologiniai tyrimo metodai nėra įprastas diagnostikos metodas, jų naudojimas turėtų apsiriboti „netipinės“ DPN eigos, diferencinės diagnostinės paieškos, greito progresavimo ir motorinių simptomų, nebūdingų „tipiniam“ DPN, atvejais. Pradiniam DPN būdingas aksoninis, o vėliau ir mišrus pažeidimas.

Kiekybiniai jutimo testai (QST) gali būti naudojami subklinikinei ir klinikinei neuropatijai ir DFS išsivystymo rizikai nustatyti, taip pat neuropatijos progresavimui įvertinti. Be to, CST metodai aktyviai naudojami klinikiniuose tyrimuose, skirtuose diabetinės neuropatijos profilaktikai ir gydymui. Nepaisant daugelio

charakteristikos, CST taip pat turi tam tikrų apribojimų, nes yra „pusiau objektyvus“ vertinimo matas, priklausantis nuo paciento dėmesio, jo motyvacijos ir noro bendradarbiauti, pagal antropometrinius kintamuosius (amžių, lytį, kūno svorį, rūkymo ir alkoholio vartojimo istoriją). CST procedūroms buvo skirtos kelios pagrindinės apžvalgos, įrodančios metodo saugumą ir veiksmingumą. Tačiau CST neturėtų būti naudojamas kaip vienintelė diabetinės neuropatijos diagnostikos priemonė.

Daugelį metų periferinės neuropatijos tyrimams buvo naudojama sualinio nervo biopsija. Biopsija yra naudinga diagnostinė procedūra pacientams, kurių neuropatijos ar netipinės diabetinės neuropatijos priežastis nežinoma. Biopsija yra invazinė procedūra su galimomis komplikacijomis, o daugelio neinvazinių neuropatijos įvertinimo metodų prieinamumas sumažina šio metodo naudojimo dažnumą DPN diagnozei nustatyti.

Imunohistocheminė kiekybinė odos nervų analizė atlieka vis svarbesnį vaidmenį morfologiniame DPN vertinime. Dėl panaksoninio žymens, baltymo 9.5 geno produkto, atradimo tapo įmanoma tiesioginė epidermio nervinių skaidulų vizualizacija. Šis metodas laikomas invaziniu, tačiau reikalauja mažytės, tik 3 mm odos biopsijos ir leidžia tiesiogiai ištirti mažo kalibro nervines skaidulas, kurių būklę elektrofiziologiškai įvertinti sunku.

Pastaruoju metu didelės viltys objektyvuojant periferinės nervų sistemos pažeidimus sergant DM buvo dedamos į konfokalinę mikroskopiją, kurią naudojant galima įvertinti smulkių skaidulų būklę ragenoje.

Beveik visi šie metodai daugiausia naudojami mokslinių tyrimų tikslais.

Dinaminis paciento stebėjimas su DPN_

Viena iš DM sergančio paciento dispanserinio stebėjimo užduočių yra teisinga DPN diagnozė. Yra trys pagrindiniai diagnostikos tikslai:

1. DPN, susijusio su didele DFS rizika, nustatymas.

2. DPN diagnozė, siekiant įvertinti jutimo sutrikimų sunkumą.

3. DPN jautrumo būsenos ir sunkumo dinamikos įvertinimas.

Yra žinoma, kad tik DPN, kuriam būdingas didelis jutimų trūkumas, yra susijęs su DFS rizika. Semmes-Wemstein monofilamento 10 g naudojimas yra standartas diagnozuojant didelę SDS išsivystymo riziką ir šiuo tikslu rekomenduojamas atitinkamuose norminiuose dokumentuose. Sensorinio deficito sunkumo įvertinimas yra svarbiausias, nes leidžia išspręsti visas šias problemas. Vienas iš sėkmingiausių DPN sunkumo nustatymo metodų, taikomų kasdienėje klinikinėje praktikoje, yra NDSm skalė (1 lentelė). Ši skalė susideda iš 4 testų,

1 lentelė: skalė

Dešinė Kairė

normali patologija normali patologija

Skausmas (adatos dūris) 0 1 0 1

vibruoti. jautrumas 0 1 0 1

tempą. jautrumas 0 1 0 1

Achilo refleksas norma susilpnėjo nėra norma susilpnėjo ne

Balas 0 1 2 0 1 2

balai apibendrinami pagal nurodytus lentelėje. 4-osios vertės. Maksimalus balų skaičius yra 10.

DPN diagnozė mažai tikėtina, jei abiejų apatinių galūnių balų suma yra 2 ar mažesnė. Balų suma nuo 3 iki 5 atitinka lengvą polineuropatiją, nuo 6 iki 8 – vidutinį jutimo sutrikimų laipsnį. Sunki polineuropatija (sensorinis deficitas) nustatoma įvertinus 9 arba 10. Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis apie DPN progresavimą, didėjant jutimo deficito sunkumui, mažėja grįžtamųjų pakitimų dalis, didėja organinių, negrįžtamų pokyčių dalis. . Todėl patogenetinio poveikio vaistų veiksmingumas teoriškai turėtų būti maksimalus esant nedideliam jutimo sutrikimui ir minimalus esant sunkiam DPN. Taigi, planuojant ilgalaikę DPN progresavimo prevencijos programą DM kompensacijos ir papildomo patogenetinio gydymo pagalba, reikėtų rinktis pacientus, turinčius nežymų jutimo deficitą. Be to, įrodyta, kad NDSm balas, didesnis arba lygus 6, yra patikimas diabetinės pėdos sindromo išsivystymo prognozuotojas.

Paciento, sergančio DM, dispanserinis stebėjimas reiškia tam tikrą apatinių galūnių neurologinės būklės įvertinimo dažnumą. Pėdų apžiūra yra privalomas diabetu sergančio paciento standartinio tyrimo komponentas, tačiau jautrumas gali būti nustatomas atsižvelgiant į jutimo deficito sunkumą. Asmenims, kuriems trūksta jautrumo 10 gr. monofilamentinė ar sunki neuropatija pagal NDSm skalę, jautrumo kontrolės galima praleisti, nes sunkus, negrįžtamas DPN faktas jau nustatytas, DFS rizika apibrėžiama kaip didelė, o pats DPN yra negrįžtamas. Tokiais atvejais atliekamas tyrimas, siekiant įvertinti, ar nėra SDS išsivystymo rizikos veiksnių. Visais kitais atvejais jautrumo vertinimas turėtų būti atliekamas kasmet. Išimtis yra pacientai, kuriems taikomas patogenezinis gydymas. Galbūt šiuo atveju reikia dažniau vertinti jautrumo parametrus.

DPN_ gydymas

Normoglikemijos pasiekimas yra pagrindinis dėmesys DPN prevencijai. Taigi DCCT tyrimo metu buvo įrodytas reikšmingas neuropatijos dažnio sumažėjimas (64 proc.), laidumo sutrikimų aptikimo nervinėse skaidulose dažnis ir autonominės disfunkcijos išsivystymas (44 proc. ir 53 proc.). intensyvios insulino terapijos ir kompensacijos pasiekimo fone.

angliavandenių apykaita po 5 stebėjimo metų. Panašūs duomenys gauti ir toliau stebint šią pacientų grupę, o tai rodo, kad yra vadinamųjų. „metabolinė atmintis“. Pastaroji lemia būtinybę kuo anksčiau pasiekti ir palaikyti normoglikemiją. Be to, yra tam tikras „glikemijos slenkstis“, kurio perteklius sukelia patologinių reakcijų kaskadą ir sukelia DPN vystymąsi bei progresavimą. Svarbus ne tik hiperglikemijos laipsnis, bet ir jos trukmė. Ilgalaikis normoglikemijos palaikymas pacientams, sergantiems sunkiomis DPN apraiškomis, lėtina periferinių nervų pažeidimo progresavimą, kuris yra labai vertingas, tačiau neprisideda prie greito jo apraiškų pašalinimo. Atsižvelgiant į tai, siekiant pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, būtinas papildomas simptominis gydymas, ypač esant skausmui.

Periferinis neuropatinis skausmas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, apibrėžiamas kaip "skausmas, atsirandantis kaip tiesioginė periferinės somatosensorinės nervų sistemos patologinių pokyčių pasekmė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu". Klinikinių simptomų sunkumą galima įvertinti naudojant įvairius klausimynus ir skales (VAS, Likerto skalė, TSS, NTSS, NPSI). Prieš pradedant simptominį gydymą, būtina atmesti kitas skausmingos neuropatijos priežastis: onkologines ligas, uremiją, alkoholinę neuropatiją, poherpetinę ir su ŽIV susijusią neuropatiją, neuropatiją chemoterapijos metu. Taip pat būtina atsižvelgti į galimas kontraindikacijas ir įvertinti kartu vartojamą gydymą dėl galimos vaistų sąveikos.

Miego sutrikimas dėl skausmo, pablogėjusi gyvenimo kokybė ir didelis skausmo intensyvumas (daugiau nei 40 mm pagal vizualinio analoginio skausmo skalę – VAS) turėtų būti laikomos pagrindinėmis terapijos indikacijomis. Tricikliai antidepresantai, gabapentinas, pregabalinas ir duloksetinas gali būti skiriami kaip simptominė terapija, kurių veiksmingumas įrodytas (A rekomendacijos lygis) (1 pav.). Monote-

Skausminga DIABETINĖ POLINEUROPATIJA – atskirties DPN sunkumo (jutimo trūkumo laipsnio) diagnozė. Simptomų sunkumas; Poveikis miegui ir gyvenimo kokybei; SD trukmė; paciento amžius; Asmeninės paciento savybės; gretutinės ligos ir galimos kontraindikacijos;

Įvertinti medžiagų apykaitos kontrolę – korekciją; Dislipidemija – gydymas; mesti rūkyti ir alkoholį; BP kontrolė.

Poveikio įvertinimas po 2-4 savaičių Efektyvumas - jei skausmas > 50% (<3\10) Контроль боли не адекватен или выявлены противопоказания Замена препарата, комбинированная терапия?

Nepavyko kontroliuoti skausmo

Opioidinis analgetikas (tramadolis)

ryžių. 1: Skausmingos diabetinės polineuropatijos gydymo algoritmas.

TCA – tricikliai antidepresantai; SNRI – selektyvūs inhibitoriai

serotonino ir norepinefrino reabsorbcija.

rapija su šiais vaistais turėtų būti laikoma pirmos eilės terapija, o esant nepakankamam veiksmingumui, galima skirti jų derinius arba derinį su antros eilės vaistais (tramadoliu, lidokaino pleistru ir kt.).

Pradinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo jo vartojimo saugumo, gretutinių ligų ir paciento savybių.

100 % skausmo malšinimo tikslas yra idealus, tačiau tik pusei pacientų skausmas sumažėja daugiau nei 50 % pradinių VAS verčių. Skausmo stiprumo sumažėjimas mažiau nei 30% rodo gydymo neveiksmingumą, kai kurie autoriai mano, kad skausmo stiprumo sumažėjimas 30-50% pasiekia efektą, o kai kurie ekspertai mano, kad tai yra dalinis poveikis. indikacija kombinuotam gydymui. Lentelėje. 2 parodytos pagrindinių vaistų, skirtų skausmingam DPN simptominiam gydymui, titravimo schemos.

Skausmingo DPN farmakoterapija daugelyje šalių beveik visiškai atstovaujama simptominiam gydymui, kuris gali pašalinti klinikinius simptomus, tačiau neturi įtakos DPN patogenezei ir eigai.

Alfa lipoinė rūgštis (ALA) (švirkščiama į veną) yra vienintelis patogenetinis gydymas, kurio veiksmingumas įrodytas keliuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose ir metaanalizėje (A rekomendacijos laipsnis). ALC terapija prisideda ne tik prie klinikinių simptomų regresijos, bet ir pagerina objektyvius periferinės nervų sistemos funkcijos rodiklius. Geriamojoje DPN terapijoje naudojamos įvairios ALC skyrimo schemos ir režimai. Daugeliu atvejų geriamoji ALA paros dozė yra 600-1800 mg.

2 lentelė. Vaistų, skirtų simptominiam DPN gydymui, veiksmingos dozės ir titravimo schemos.

Vaistai Tipinės veiksmingos dozės Titravimo grafikai Poveikio pradžios laikas

Amitriptilinas 100-150 mg per parą (150 mg naktį arba 75 mg du kartus per dieną) 1 diena: 12,5 mg per parą 2-7 dienos: 25 mg per dieną kas savaitę 2: 50 mg per dieną kas savaitę 3: 75 mg per parą 4: 100 mg per dieną kas savaitę 5-8: 150 mg per parą 6-8 savaites

Duloksetinas 60-120 mg per parą (60 mg 1-2 kartus per dieną) 1: 30 mg per parą 2-3: 60 mg per parą 4: 120 mg per parą 4 savaites

Gabapentinas 1800–2400 (jei reikia, iki 3600) mg per parą 1 diena: 300 mg naktį 2 diena: 300 mg 2 kartus 3 diena: 300 mg 3 kartus per parą 2: 600 mg 3 kartus per dieną 3: 900 mg 3 kartus per dieną 4 savaites

Pregabalinas 300-600 mg per parą 1: 150 mg per dieną kas savaitę 2: 300 mg per dieną kas savaitę 3: 600 mg per parą 4-6 savaites

Klinikinis α-lipoinės rūgšties preparatų veiksmingumas priklauso ne tik nuo pradinio HbAlc lygio, bet ir nuo jutimo nepakankamumo laipsnio, DM trukmės, vaisto vartojimo taisyklių laikymosi. ALA yra veiksmingiausia pacientams, neturintiems sunkaus jutimo sutrikimo, be sunkios polineuropatijos, sergantiems vidutinio sunkumo cukriniu diabetu, o HbAlc lygis mažesnis nei 8%. Pažymėtina, kad jei ALA vartojama siekiant užkirsti kelią jutimo deficito progresavimui (patogenetinė terapija), gydymo trukmė turėtų būti reikšminga. Visų pirma, NATHAN tyrime, kuris parodė ALA poveikį jutimo sutrikimų progresavimui, vaisto vartojimo trukmė buvo 4 metai.

Nemažai kasdienėje praktikoje plačiai naudojamų vaistų (pentoksifilino) ir fizioterapinio gydymo metodų (lazerio terapija, magnetoterapija) turi abejotiną veiksmingumą.

Daugelis simptominės terapijos priemonių turi daugybę kontraindikacijų ir naudojimo apribojimų. Taigi amitriptilinas gali būti toksiškas širdžiai ir nerekomenduojamas vyresnio amžiaus žmonėms (vyresniems nei 65 metų) dėl padidėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizikos. Duloksetino reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems kepenų liga, nes pregabalinas ir gabapentinas gali prisidėti prie skysčių susilaikymo. ALC turi gerą saugumo profilį ir, jei reikia, gali būti derinamas su bet kokia simptomine terapija.

Pirminis vaisto pasirinkimas priklauso nuo paciento savybių, kompensacijos už diabetą laipsnį, skausmo simptomų sunkumą, reikšmingų gretutinių ligų buvimą, vaistų kainą ir prieinamumą. Reikia pažymėti, kad placebo poveikis skausmui mažinti gali svyruoti nuo 0 iki 50%.

Svarbu žinoti terapijos tikslus ir kaip juos pasiekti. Prevencijos ir gydymo strategija turi būti individualizuota, diferencijuota, atsižvelgiant į ekonominius aspektus, klinikines ir psichosocialines paciento savybes.

Realybė tokia, kad nedaugelis pacientų 100 % sumažins skausmą, o daugeliui pacientų reikės vaistų derinio. Kaip ir kitiems pacientams, sergantiems lėtiniu skausmu, pacientams, sergantiems skausmingu DPN, gali prireikti psichoterapeuto pagalbos, fizinės terapijos ir kitų papildomų metodų.

DM kompensacija yra ne tik DPN išsivystymo ir progresavimo rizikos mažinimo pagrindas, bet ir patogenetinės bei simptominės terapijos veiksmingumo prognozė.

Išvada

Atsižvelgiant į tai, kad šis leidinys pirmiausia skirtas praktiniams tikslams, autoriai mano, kad tikslinga išsakyti kai kuriuos svarstymus dėl DPN gydymo metodo pasirinkimo.

Beveik visuose tarptautiniuose ekspertų susitarimuose dėl DPN ir jo gydymo, taip pat darbuose, skirtuose

Šios DM komplikacijos patogenezė rodo, kad nepakanka žinių apie DPN ir jo nevienalytiškumą.

Daugiafaktorinė DPN patogenezė, kurios atskiri segmentai yra sudėtinguose santykiuose, dažnai sąveikaudami priešingai arba dubliuodami vienas kitą, neleidžia mokslininkams išskirti jokios pacientų grupės, turinčios tą patį pagrindinį patologijos vystymosi mechanizmą. Viena vertus, ši problema lemia, kad šiuo metu nėra molekulės, kuri patikimai blokuotų DPN vystymąsi. Kita vertus, ikiklinikinės DPN diagnozės sudėtingumas ir problemos, susijusios su homogeniškų pacientų, sergančių DM ir DPN, grupių atranka, sumažina įrodymais pagrįstą RCT vertę DPN patogenetinėje terapijoje. Galbūt taip yra dėl to, kad nėra vienareikšmiškos nuomonės apie patogenetinės terapijos vietą ir vaidmenį gydant ir profilaktikai DPN.

Apžvalgų, skirtų DPN vystymosi teorijoms, autoriai sutaria dėl neuropatinio proceso vystymosi dinamikos laikui bėgant. Remiantis šiomis nusistovėjusiomis idėjomis, DM pradžioje vyrauja neuronų disfunkcija, kuri, pasiekus stabilią angliavandenių apykaitos kompensaciją, yra beveik visiškai grįžtama. Ilgėjant diabeto trukmei, didėja hiperglikemijos poveikis, o funkciniai sutrikimai tampa mažiau grįžtami arba visiškai negrįžtami. Ateityje didėja organinių negrįžtamų periferinio nervo pakitimų dalis, o pacientas praeina „negrįžimo“ tašką, kurį peržengus patogenetinis gydymas neturi prasmės. Remiantis šiomis idėjomis, galima pabandyti diferencijuoti DPN gydymą.

Galima daryti prielaidą, kad pačioje DPN vystymosi pradžioje vyrauja grįžtamieji periferiniai mechanizmai. Tai taikoma tiek jutimo sutrikimams, tiek skausmo simptomams. Todėl šiais etapais ALC skyrimas atrodo labiau pagrįstas nei simptominiai vaistai. Priešingai, jei pacientas turi sunkų ir vidutinį jutimo trūkumą, tada patogenezinius vaistus vartoti beprasmiška, nes Pacientas perėjo tašką, iš kurio negrįžta. Jei tuo pačiu metu yra skausmo simptomų, pirmiausia reikia skirti simptominius vaistus, nes. tokiam pacientui dėl deaferentacijos centriniai mechanizmai gali turėti didesnę reikšmę. Kadangi simptominiai vaistai negali užkirsti kelio DPN ar sulėtinti jo vystymosi, jų skyrimo trukmę lemia tik paties vaisto poveikis plius 2-3 mėnesiai po to, kai pasiekiamas poveikis.

Praktikoje dažnai susiduriama su situacija, kai „teigiami“ neuropatiniai pojūčiai, t. ir skausmas pasireiškia pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo ar lengvas jutimo sutrikimas. Esant tokiai situacijai, gydymo tikslas yra dvejopas: simptomų palengvinimas ir periferinių nervų funkcijos atstatymas. Iš pirmo žvilgsnio ALC šias užduotis tenkina.

Yra žinoma, kad ALC poveikis simptomams yra jo veiksmingumo DPN vertinimo pagrindas. Be to, būtent šis poveikis yra visų DPN srities ekspertų priešakyje, o vaisto poveikis jutimo sutrikimams atrodo mažiau įtikinamas. Nes

Kadangi nėra darbų, paaiškinančių ALA poveikio neuropatinio skausmo simptomams mechanizmą, galima daryti prielaidą, kad vaistas, gerindamas periferinio nervo funkciją per jau ištirtą poveikį, veikia periferinius neuropatinių simptomų atsiradimo mechanizmus. ir ypač skausmas. Remielinizacija, pagerėjusi receptorių funkcija ir galiausiai pagerėjęs neuronų laidumas gali būti procesai, lemiantys ALA poveikį simptomams. Taip pat neturėtume pamiršti apie periferinių neuronų disfunkcijos vaidmenį suaktyvinant centrinius neuropatinio skausmo formavimosi mechanizmus. Šiuo aspektu periferinės funkcijos pagerėjimą teoriškai gali lydėti deaferinio padidėjusio jautrumo laipsnio sumažėjimas ir netiesioginis neuropatijos centrinių mechanizmų aktyvumo slopinimas.

skausmas. Be to, kuo didesnis periferinio nervo pažeidimo laipsnis (negrįžtami pokyčiai), tuo mažesnis laukiamas vaisto poveikis. Be jokios abejonės, ALK poveikio skausmo simptomams laipsnis yra nepalyginamas su simptominių vaistų poveikiu, jei sutelksime dėmesį į NN1 rodiklį: ALK jis yra 4,2-6,3, o prieštraukuliniams ir antidepresantams svyruoja apie 2,1-4. Pažymėtina, kad toks palyginimas nėra visai teisingas, nes tiesioginių lyginamųjų šių vaistų tyrimų neatlikta. Nepaisant to, ALC naudojimas asmenims, sergantiems lengva polineuropatija ir simptomais, atrodo gana logiškas. Toks DPN gydymo taktikos pasirinkimas leidžia tam tikru mastu išspręsti šiuo metu literatūroje esančius prieštaravimus tarp simptominių ir patogenetinių vaistų skyrimo.

Bibliografija

1. V. B. Bregovskii, O. V. Posokhina ir I. A. Karpova, Russ. Diabetinės apatinių galūnių polineuropatijos gydymo alfa lipo rūgštimi veiksmingumo prognozės. Terapinis archyvas. 2005 m.; 10:15-19.

2. Dedovas I.I., Šestakova M.V. Specializuotos medicinos pagalbos pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, algoritmai. 2013 m. 6 leidimas.

3. Suntsov Yu.I., Dedov I.I., Shestakova M.V. Cukrinio diabeto komplikacijų patikra kaip pacientų medicininės priežiūros kokybės vertinimo metodas. M., 2008 m.

4. Khramilin V.N., Demidova I.Yu., Ignatova O.Yu. Įvairių geriamųjų alfa-lipoinės rūgšties terapijos schemų veiksmingumo vertinimas sergant diabetinės periferinės polineuropatijos skausmo forma. Cukrinis diabetas Nr. 2. 2010: 3-7.

5. Khutornaya O.E., Bregovskiy V.B., Demina A.G., Karpova I.A. Diabetinės apatinių galūnių polineuropatijos nustatymo dažnis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu Sankt Peterburge. Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto, pavadinto I.P., mokslinės pastabos. Pavlova. 2013 m.; XX(2): 59-61.

6. Abad F., Diaz-Gomez N.M., Rodriguez I. ir kt. Subklinikinis skausmas ir terminė jutimo disfunkcija vaikams ir paaugliams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu. Diabeto med. , 2002; 19:827-831

7. Abbott C., Carrington A., Ashe H. ir kt. Šiaurės Vakarų diabeto pėdų priežiūros tyrimas. Šiaurės vakarų diabeto pėdų priežiūros tyrimas: naujų diabetinių pėdų išopėjimo dažnis ir rizikos veiksniai bendruomenės pacientų grupėje. diabetas. Med. 2002 m.; 19:377-384.

8. Airey M., Bennett C., Nicolucci A., WilliamsR. Aldozės reduktazės inhibitoriai, skirti diabetinės periferinės neuropatijos profilaktikai ir gydymui. „Cochrane“ duomenų bazės sistema, 2 redakcija: CD002182, 2000 m.

9. Amerikos diabeto asociacija ir Amerikos neurologijos akademija. San Antonijaus konferencijos apie diabetinę neuropatiją pranešimas ir rekomendacijos (Consensus Statement). Diabeto priežiūra 1988; 11:592-597.

10. Ametovas A.S., Barinovas A., Dikas P.J. ir kt. Sensoriniai diabetinės polineuropatijos simptomai pagerėja naudojant lipoinę rūgštį (SIDNėjaus tyrimas). Diabeto priežiūra 2003; 26:770-776,

11. Amthor K.F., Dahl-Jorgensen K., Berg T.J. ir kt. 8 metų griežtos glikemijos kontrolės poveikis periferinių nervų funkcijai IDDM pacientams: Oslo tyrimas. Diabetology 1994; 37:579-784.

12. Arezzo J.C., Zotova E. Diabetinės nervų sistemos elektrofiziologinės priemonės

ropatija: mechanizmas ir prasmė. Tarptautinis Rev Neurobiol. 2002 m.; 50:229-255.

13. Arezzo J.C.: Elektrofiziologijos panaudojimas diabetinės neuropatijos įvertinimui. Neurosci Res Comm. 1997 m.; 21:13-22 val.

14. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. ir kt. EFNS gairės dėl neuropatinio skausmo farmakologinio gydymo.Eur J Neurol 2006; 13:1153-1169.

15. Boulton A.J., Gries F.A., Jervell J.A. Diabetinės periferinės neuropatijos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo gairės. Diabetas Med. 1998 m.; 15:508-514.

16. Boulton A.J., MalikR.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diabetinės somatinės neuropatijos. Diabeto priežiūra 2004; 27:1458-1486.

17. Boulton A.J., Kubrusly D.B., Bowker J.H. ir kt. Sutrikęs vibracijos suvokimas ir diabetinės pėdos išopėjimas. Diabetas Med. 1986 m.; 3:335-337.

18. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. Amerikos diabeto asociacija. Diabetinės neuropatijos: Amerikos diabeto asociacijos pareiškimas. DiabetesCare 2005; 28:956-962.

19. Bril V., England J., Franklin G.M. ir kt. Įrodymais pagrįstos gairės: skausmingos diabetinės neuropatijos gydymas: Amerikos neurologijos akademijos, Amerikos neuromuskulinės ir elektrodiagnostinės medicinos asociacijos ir Amerikos fizinės medicinos ir reabilitacijos akademijos ataskaita. Neurologija 2011; 76:1.

20. Bril V. Elektrofiziologiniai tyrimai. Diabetinės neuropatijos vadovėlyje. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003: 177-184.

21. Catherine L. Martin ir kt. Neuropatija tarp diabeto kontrolės ir komplikacijų bandomosios grupės, praėjus 8 metams po tyrimo pabaigos. Diab. Priežiūra 2006; 29(2): 340-344.

22. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M. Pernelyg didelė miokardo infarkto rizika pacientams, gydomiems antidepresantais: ryšys su tricikliais preparatais. American Journal of Medicine 2000; 108:2-8(7).

23. Coppini D.V., WellmerA., Weng C. ir kt. Natūrali diabetinės periferinės neuropatijos istorija nustatoma 12 metų perspektyviniu tyrimu, naudojant vibracijos suvokimo slenksčius. J Clin Neurosci 2001; 8:520-524.

24. Cruccu G., Anand P., Attal N. ir kt. TS.EFNS neuropatinio skausmo vertinimo gairės. Eur J Neurol 2004; Kov;11:153-162.

25. Davies M., Brophy S, Williams R., Taylor A. The Prevalence, Sever-

MOKSLINĖ APŽVALGA

2006 m.; 29:1518-1522.

26. DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group) Intensyvaus diabeto gydymo įtaka ilgalaikių nuo insulino priklausomo cukrinio diabeto komplikacijų vystymuisi ir progresavimui. NEnglJMed. 1993 m.; 329:977-986.

27. DCCT tyrimų grupė: Intensyvios diabeto terapijos poveikis neuropatijos vystymuisi ir progresavimui. Ann Int Med 1995; 122:561-568.

28. Dyck P. J., Albers J., Andersen H. ir kt. Diabetinės polineuropatijos: tyrimo apibrėžimo, diagnostinių kriterijų ir sunkumo įvertinimo atnaujinimas. Diabetes Metab Res Rev. - 2011 m.; 27:620-628.

29. Dyck P.J., Davies J.L., Clark V.M. ir kt. Lėtinės glikemijos ekspozicijos kintamųjų modeliavimas kaip koreliacijos ir diabeto mikrovaskulinių komplikacijų prognozės. Diabeto priežiūra 2006; 29:2282-2288.

30. Dyck P.J., Davies J.L., Litchy W.J. ir kt.: Išilginis diabetinės polineuropatijos vertinimas naudojant sudėtinį balą Ročesterio diabetinės neuropatijos tyrimo grupėje. Neurologija 1997; 49:229-239.

31. Dyckas P.J., Daviesas J.L., Wilsonas D.M. ir kt. Diabetinės polineuropatijos sunkumo rizikos veiksniai: intensyvus išilginis Ročesterio diabetinės neuropatijos tyrimo grupės vertinimas. Diabeto priežiūra 1999; 22:1479-1486.

32. Dyck P.J., Karnes J.L., O "Brien P.C. ir kt. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: pakartotinis testų ir kriterijų įvertinimas diagnozei nustatyti ir sunkumo laipsnis. Neurol 1992; 42: 1164-1170.

33. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. ir kt. Įvairių tipų diabetinės neuropatijos, retinopatijos ir nefropatijos paplitimas pagal laipsnišką sunkumą gyventojų grupėje: Ročesterio diabetinės neuropatijos tyrimas. Neurologija 1993; 43:817-824.

34. Dyck P.J., Norell J., TritshlerH. ir kt. Daugiacentrių bandymų projektavimo iššūkiai. Galutiniai taškai įvertinti išilgai dėl pokyčių ir monotoniškumo. Diabeto priežiūra 2007; 30:2619-2625.

35. Dyck P.J., O "Brien P.C. Kiekybinis jutimo tyrimas atliekant epidemiologinius ir terapinius periferinės neuropatijos tyrimus. Muscle Nerve, 1999; 22: 659-662.

36. Dyck P.J. Diabetinės polineuropatijos sunkumas ir stadija. Diabetinės neuropatijos vadovėlyje. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003; 170-175.

37. Ellenberg M. Diabetinė neuropatinė kacheksija. diabetas. 1974 m.; 23:418-421.

38. England JD, Gronseth GS, Franklin G ir kt. Amerikos neurologijos akademija, Amerikos elektrodiagnostinės medicinos asociacija, Amerikos fizinės medicinos ir reabilitacijos akademija. Distalinė simetrinė polineuropatija: klinikinių tyrimų apibrėžimas: Amerikos neurologijos akademijos, Amerikos elektrodiagnostinės medicinos asociacijos ir Amerikos fizinės medicinos ir reabilitacijos akademijos ataskaita. Neurologija 2005; 64:199-207.

39. Fedele D., Comi G., Coscelli C. ir kt. Daugiacentris diabetinės neuropatijos paplitimo Italijoje tyrimas. Diabeto priežiūra, 20(5): 836-843.

40. Franklin G.M., Kahn L.B., Baxter J. ir kt. Sensorinė neuropatija sergant nuo insulino nepriklausomu cukriniu diabetu. Am J Epidemiol 1990; 131:633-643.

41. Franklinas G.M., Shetterly S.M., Cohenas J.A. ir kt. Distalinės simetrinės neuropatijos rizikos veiksniai sergant NIDDM. Diabeto priežiūra 1994; 17:11721177.

42. Gelber D.A., Pfeifer M.A., Broadstone V.L. Vibracinių ir šiluminių slenksčių bandymų dispersijos komponentai normaliems ir diabetu sergantiems asmenims. J. Diabeto komplikacijos 1995; 9:170-176.

43. Gerr F., Letz R. Žmogaus periferinės funkcijos kintamieji: vibrotakinės plytelės ir terminiai slenksčiai. II. Neurotoxicol Teratol 1994; 16:105-112.

44. Hirai A., Yasuda H., Joko M. ir kt. Diabetinės neuropatijos įvertinimas

per odos nervų kiekybinį įvertinimą. J Neurologų mokslas 2000; 172:55-62.

45. Tarptautinis konceunsas dėl diabetinės pėdos. DFSG.1999.

46. ​​Tarptautinis susitarimas dėl diabetinės pėdos ir praktinės diabetinės pėdos valdymo ir prevencijos gairės. IWGDF. 2007 m.

47. Kastenbauer T., Sauseng S., Sokol G. ir kt. Perspektyvus pėdos opų prognozių tyrimas sergant 2 tipo cukriniu diabetu. J AmPodiatr Med Assoc 2001; 91:343-350.

48 Manes Ch., Papazoglou N. ir kt. Diabetinės neuropatijos ir pėdų išopėjimo paplitimas: galimų rizikos veiksnių nustatymas – populiacija pagrįstas tyrimas. Žaizdos tomas 2002; 14:11-15.

49. Martina I., van Koningsveld R., Schmitz P. ir kt. Slenkstinės vibracijos matavimas graduotu kamertonu normaliam senėjimui ir pacientams, sergantiems polineuropatija J. Neurol. neurochirurgija. Psichiatrija 1998; 65:743-747.

50. Maseris R.E., Steenkistė A.R., Dormanas J.S. ir kt. Epidemiologinės diabetinės neuropatijos koreliacijos: Pitsburgo diabeto komplikacijų epidemiologijos tyrimo ataskaita. Diabetas 1989; 38: 1456-1461.

51. Melton L.J., Dyck P.J. Diabetinės neuropatijos epidemiologijos klinikiniai ypatumai. In: Dyck P. J., Thomas P. K., Asbury A. K. ir kt., eds. diabetinė neuropatija. Filadelfija: WB Saunders 1987 m.; 27-35.

52 Melton L.J., Dyck P.J. Epidemiologija. Sergant diabetine neuropatija. 2-asis leidimas Dyck PJ, Thomas PK, red. Filadelfija, W.B. Saunders, 1999; 239-278.

53. Muller-Felber W., Landgraf R., ScheuerR. ir kt. Diabetinė neuropatija praėjus 3 metams po sėkmingos kasos ir inkstų transplantacijos. Diabetas 1993; 42: 1482-1486.

54. NICE klinikinės gairės. Neuropatinis skausmas – farmakologinis valdymas. Išleista: 2013 m. lapkričio mėn. NICE klinikinės gairės 173. guidance.nice.org.uk/cg173

55. Oyibo S., Prasad Y., Jackson N. ir kt. Ryšys tarp gliukozės kiekio kraujyje padidėjimo ir skausmingos diabetinės periferinės neuropatijos: bandomasis tyrimas. Diabetas Med. 2002 m.; 19:870-873.

56. Padua L., Saponara C., Ghirlanda R. ir kt. Apatinių galūnių nervų pažeidimas diabetu sergantiems pacientams: daugialypis vertinimas. Eur J Neurol 2002; 9:69-73.

57. Partanen J., Niskanen L., Lehtinen J., Mervaala E. ir kt. Natūrali periferinės neuropatijos istorija pacientams, sergantiems nuo insulino nepriklausomu diabetu. New Engl J Med 1995; 333:39-84.

58. Pfeifer M., Schumer M. Klinikiniai diabetinės neuropatijos tyrimai: buvęs, dabartinis ir ateities diabetas, 1995 m.; 44: 1355-1361.

59. Pirart J. Cukrinis diabetas ir jo degeneracinės komplikacijos: perspektyvus 4400 pacientų tyrimas, stebėtas 1947–1973 metais. DiabetesCare.1978; 1:168-188.

60. Polydefkis M., Hauer P., Griffin J.W., McArthur J.C. Odos biopsija kaip priemonė įvertinti distalinę smulkių skaidulų inervaciją sergant diabetine neuropatija. Dia-bet Technol Ther 2001; 3:23-28.

61. Quattrini C., Tavakoli M., Jeziorska M. ir kt. Žmogaus diabetinės neuropatijos mažų skaidulų pažeidimo surogatiniai žymenys. Diabetas 2007; 56:2148-2154.

62. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R. ir kt. 3 savaičių geriamojo gydymo antioksidantu tioktine rūgštimi (alfa-lipoinės rūgšties) poveikis simptominei diabetinei polineuropatijai. Diabetes Med 1999; 16:1040-1043.

63. Sima A.A.F., Brown M.B., Prashar A. ir kt. Suralinio nervo morfometrijos atkuriamumas ir jautrumas vertinant diabetinę periferinę neuropatiją. Diabetology 1992; 35:560-569.

64. Sima A.A.F. Diabetinė neuropatija: nervų biopsijos naudingumas. Electroencephalog Clin Neurophysiol Suppl 1999; 50:525-533.

65. Sorensen L., Molyneaux L., Yue D.K. Bejausmė prieš skausmingą dia-

Betinė neuropatija: ūgio, lyties, etninės kilmės ir glikemijos kontrolės poveikis. Diabetes Res Clin Pract 2002; 57:45-51.

66. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB numatomų komplikacijų tyrimo grupė. Kraujagyslių rizikos veiksniai ir diabetinė neuropatija. N Engl J Med 2005;352:341-350

67. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. ir kt. Diabetinės periferinės neuropatijos paplitimas ir jos ryšys su glikemijos kontrole bei galimais rizikos veiksniais: EURODIAB IDDM komplikacijų tyrimas. Diabetology 1996; 39:1377-1384.

68. Tesfaye S. ir kt. Diabetinės neuropatijos: apibrėžimų, diagnostinių kriterijų, sunkumo įvertinimo ir gydymo atnaujinimas. Diabeto priežiūra 2010; 33:2285-2293.

69. Tesfaye S. ir kt. Skausminga diabetinė periferinė neuropatija: bendros rekomendacijos dėl diagnozės, įvertinimo ir valdymo. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27:629-638.

70. Tomas P.K. Nervų biopsija. Diabetes Med 1997; 16:351-352.

71. Tkac I., Bril V. Glikemijos kontrolė yra susijusi su diabetinės periferinės sensomotorinės polineuropatijos elektrofiziologiniu sunkumu. Diabeto priežiūra 1998; 21: 1749-1752.

72. Treede R.D., JensenT.S., Campbell J.N. Cruccu Getal. Neuropatinis skausmas: pakartotinis apibrėžimas ir klasifikavimo sistema klinikiniais ir tyrimų tikslais. Neurologija 2008; 70: 1630-1635.

73. UKPDS: Intensyvus gliukozės kiekis kraujyje naudojant sulfonilkarbamido darinius arba insuliną, palyginti su įprastiniu gydymu, ir komplikacijų rizika pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu. Lancet 1998; 352:837-853.

74. Vinik A.I., Suwanwalaikorn S., Stansberry K.B. ir kt. Kiekybinis odos suvokimo matavimas sergant diabetine neuropatija. Raumenų nervas. 1995 m.; 18:574-584.

75. Young M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. ir kt. Daugiacentris diabetinės periferinės neuropatijos paplitimo Jungtinės Karalystės ligoninių klinikų populiacijoje tyrimas. Diabetology 1993; 36:150-154.

76. Young M.J., Breddy J.L., Veves A., Boulton A.J.M. Diabetinės pėdos išopėjimo prognozė naudojant vibracijos suvokimo slenksčius: perspektyvus tyrimas. Diabeto priežiūra 1994; 17:557-560.

77. Zaslansky R., Tarnitsky D. Kiekybinio jutimo testavimo (QST) klinikiniai pritaikymai. J Neurol Science 1998; 153:215-238.

78. Ziegleris D., Ametovas A., Barinovas A. ir kt. Geriamasis gydymas a-lipo rūgštimi pagerina simptominę diabetinę polineuropatiją (SYDNEY 2 tyrimas) Diabetes Care 2006; 29:2365-2370.

79. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. Diabetinės neuropatijos epidemiologija: DiaCAN daugiacentrių tyrimų grupė. Diabetas Med 10, 1993; (2 priedas): 82S-86S.

80. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. ir kt. Simptominės diabetinės periferinės neuropatijos gydymas antioksidantu alfa lipo rūgštimi. 3 savaičių trukmės daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (ALADIN tyrimas). Diabetology 1995; 38: 1425-1433.

81. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. ir kt. Simptominės diabetinės polineuropatijos gydymas antioksidantu alfa lipo rūgštimi: 7 mėnesių trukmės daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (ALADIN III tyrimas). ALADIN III tyrimo grupė. Alfa lipoinė rūgštis sergant diabetine neuropatija. Diabeto priežiūra 1999; 22:1296-1301.

82. Ziegler D. Skausminga diabetinė neuropatija. Naujų vaistų pranašumas prieš senus vaistus? Diabeto priežiūra, 32 m., SUPP. Lapkričio 2 d. 2009: S414-419.

83. Ziegler D., Low P., Litchy W. ir kt. Antioksidantų gydymo a-lipo rūgštimi veiksmingumas ir saugumas 4 metus sergant diabetine polineuropatija: NATHAN 1 tyrimas. Diabeto priežiūra 2011; 34:2054-2060.

Distalinė diabetinė neuropatija: įrodymais pagrįstų rekomendacijų apžvalga

V.B. Beregovskis, V.N. Khramilin, I. Yu. Demidova, I.A. Strokovas, I. V. Guryeva

Federalinis medicinos tyrimų centras (Sankt Peterburgas); Pirogovo Rusijos nacionalinis mokslinių tyrimų medicinos universitetas (Maskva); Sechenovo pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas (Maskva); Federalinė medicinos ir socialinės ekspertizės agentūra;

Raktažodžiai: cukrinis diabetas, diabetinė polineuropatija, neuropatinis skausmas.

Distalinė diabetinė neuropatija yra pagrindinė 2 tipo diabeto neurologinė komplikacija. Diabetinė neuropatija yra nevienalytė savo klinikiniu pobūdžiu ir periferinės nervų sistemos pažeidimo modeliu. Daugeliu atvejų diagnozė nustatoma remiantis tipiniais neurologiniais simptomais, neurologinio tyrimo ir neurofiziologinio tyrimo rezultatais, jei įmanoma. Medikamentinis skausmo gydymas sergant distaline diabetine neuropatija apima simptominį ir

patogeneziniai vaistai. Veiksminga diabeto kontrolė yra labai svarbi siekiant sumažinti neuropatijos progresavimo riziką ir yra veiksmingo simptominio ir patogenetinio gydymo nuspėjamasis veiksnys. Pirminis vaistų pasirinkimas priklauso nuo paciento savybių, diabeto kontrolės, skausmo stiprumo, gretutinių ligų ir vaistų prieinamumo.

Adresas pasiteirauti: Chramilinas Vladimiras Nikolajevičius – Ph.D. medus. Mokslai, doc. kavinė endokrinologija ir diabetologija N.I. Pirogovas iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos. 117997, Maskva, g. Ostrovityanova, g. 1. Tel.: +7 903-719-38-56; el. paštas: [apsaugotas el. paštas];

V.B. Bregovskis - švinas. mokslinis Tyrimų laboratorijos „Diabetinė pėda“ darbuotojas;

I.Yu. Demidovas - galva. kavinė endokrinologija ir diabetologija N.I. Pirogovas iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos; I.A. Strokovas – doc. kavinė endokrinologija ir diabetologija N.I. Pirogovas iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos;

I.V. Gurieva – prof. kavinė endokrinologija ir diabetologija RMLPO.