Skystis pilvo ertmėje dėl ultragarso. Ascitas. Priežastys, simptomai ir požymiai. Kodėl atsiranda patologija?

Atlikite vizualinį patikrinimą Vidaus organai o tikslius tyrimo rezultatus galima gauti naudojant diagnostinę laparoskopiją. Jis yra minimaliai invazinis chirurgija, dažnai naudojamas ginekologijoje, kai ultragarsu ir kitais tyrimo metodais negalima gauti išsamaus vaizdo diagnozei nustatyti.

Koks yra diagnostinės laparoskopijos tikslas?

Šiandien šis metodas plačiai naudojamas ginekologijos srityje ir leidžia diagnozuoti beveik bet kokią ligą. Laparoskopija taip pat padeda atskirti chirurgines ir ginekologines patologijas. Procedūra leidžia gauti daug tikslesnį organų vaizdą lyginant su įprastu pilvo sienos pjūviu dėl daugkartinio vaizdo padidinimo ir galimybės tiksliai pamatyti dominantį organą iki smulkiausių detalių.

Visi aukštai yra peržiūrimi pilvo ertmė ir retroperitoninė erdvė. Taip pat gali būti atliekama gydomoji ir diagnostinė laparoskopija, kurios metu ištyrimas ir būtinos manipuliacijos vyksta vienu metu.

Diagnostinės laparoskopijos indikacijos

Diagnozė naudojant laparoskopinį metodą gali būti atliekama keliais atvejais:

• Dėl ginekologinių sutrikimų, tokių kaip adnexitas, ooforitas.
• Nustatyti nevaisingumo priežastis, jei įtariama kiaušintakių obstrukcija.
• Ūminės organų ligos su neaiškiais simptomais.
• Sergant ūminiu pankreatitu kasos ir pilvaplėvės būklei nustatyti.
• Po spontaniško išvaržų sumažėjimo.
• Dėl diferencinė diagnostika sergant gelta, stebėti tulžies nutekėjimą ir obstrukcijos atsiradimą.
• Jei dubens srityje yra neoplazmas – kiaušidžių cistos, navikai.
• Po to uždari sužalojimai pilvo organus, ypač jei pacientas yra be sąmonės ir nėra ryškių simptomų.
• Sužalojimų atveju nustatyti kraujavimus ir uždegimus.
• Su pooperaciniu peritonitu.
• Jei dėl neaiškios priežasties susidarė ascitas.
• Pilvo navikų diagnostikai.

Kontraindikacijos

Indikacijos gali būti santykinės ir absoliučios. Pirmieji dažnai priklauso nuo chirurgo kvalifikacijos, įrangos galimybių, paciento būklės, ligų. Tai yra, pašalinus apribojimų priežastis, galima atlikti operaciją.

Santykinės kontraindikacijos apima:

• Alergija.
• Peritonitas.
• Pooperaciniai sukibimai.
• Nėštumas nuo keturių mėnesių.
• Įtariamas priedinių navikų buvimas.
• Laikotarpis po ūmių peršalimo ir infekcinių ligų.

Absoliučios kontraindikacijos:

• Hemoraginio šoko būklė.
• Sunkios širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos.
• Inkstų ir kepenų nepakankamumas.
• Nekoreguojama koagulopatija.
• Piktybinis navikas kiaušidžių, RMT (radiacijos ir chemoterapijos metu galimas laparoskopinis stebėjimas).

Pasiruošimas diagnostinei laparoskopijai

Parengiamasis etapas apima preliminarų tyrimą, kaip ir bet kurį kitą chirurginė intervencija. Tai apima anamnezės rinkimą, kraujo ir šlapimo tyrimus, tepinėlių paėmimą, EKG ir ultragarsą. Prieš operaciją pacientas turi laikytis daugiausia skystos dietos ir nevalgyti maisto, kuris sukelia pernelyg didelį dujų susidarymą. Atsižvelgiant į ligos pobūdį ir gretutinių patologijų buvimą, gali prireikti vartoti specialius vaistus. Rengiantis labai svarbu laikytis visų gydytojo nurodymų, kad operacija būtų kuo lengvesnė ir duotų tikslius rezultatus.

Kaip atliekama diagnostinė laparoskopija?

Procedūra atliekama keliais etapais:

1. Anestezijos – bendrosios ar vietinės – skyrimas nustatomas individualiai.
2. Dujų įpurškimas į pilvo ertmę naudojant specialų instrumentą ir nedidelį pjūvį (dažniausiai bamboje). Dujos yra visiškai saugios ir padeda pakelti pilvo sieną, suteikiant tūrį geram vaizdui.
3. Prietaiso ir fotoaparato įkišimas per dvi kitas miniatiūrines skylutes.
4. Atlikus visas būtinas manipuliacijas, instrumentas ir dujos pašalinami, uždedami siūlai ir tvarsčiai.
5. Dažniausiai pacientas gali grįžti namo per dieną po operacijos.

Diagnostinės laparoskopijos rezultatai

Apžiūros metu gydytojas atidžiai išnagrinėja visas reikalingas sritis, atkreipdamas dėmesį į matomų patologijų buvimą, sukibimą, uždegiminiai procesai, dariniai, cistos. Užfiksuojama, kas matoma diagnostikos proceso metu, po to pacientui pateikiama išvada.

Diagnostika laparoskopija ginekologijoje

Šis metodas yra veiksmingas daugeliui ginekologinės ligos. Pagrindinės indikacijos, avarinės ir planuojamos, apima:

• Negimdinis nėštumas, sukimas, cistos plyšimas.
• Kiaušidžių apopleksija.
• Endometriozė, kiaušidžių navikai.
• Neaiškios kilmės skausmas pilvo apačioje.
• Lytinių organų vystymosi patologijos.

Laparoskopinė nevaisingumo diagnostika

Šis metodas leidžia diagnozuoti nevaisingumą ir nurodyti tikslią sutrikimų priežastį. Tarp sutrikimų, sukeliančių nevaisingumą ir diagnozuotų laparoskopijos būdu:

• Uždegiminiai procesai dubens srityje.
• Endometriozė, fibroma.
• Kiaušidžių cistos, policistinės ir sklerocistinės.
• Sukibimas, kiaušintakių obstrukcija.

Tyrimo metu gali būti atliekama sąaugų išpjaustymas ir kiti veiksmai.

Kur atlikti diagnostinę laparoskopiją Maskvoje

O laparoskopija diagnozės ar gydymo tikslais gali būti atliekama modernioje Rusijos mokslų akademijos Centrinės klinikinės ligoninės klinikoje. aprūpinti naujausia įranga, kvalifikuoti gydytojai kompetentingai atliks tyrimą. Susitarkite dėl susitikimo naudodami atsiliepimų formą arba kitu patogiu būdu, užduokite klausimus apie kaina, procedūros rengimo ir vykdymo taisyklės.

Diagnostinė laparoskopija - modernus metodas diagnostika, kuri laikoma viena iš informatyviausių ir patikimiausių. Paprastai laparoskopija atliekama pilvo ir dubens organams, o tai atsispindi pačiame procedūros pavadinime: terminas „laparoskopija“ yra vedinys iš graikiškų žodžių „gimdos“ ir „žiūrėti“. „Laparoskopijos“ sąvokos sinonimai yra „peritoneoskopija“ ir „ventroskopija“. Ši procedūra apima vidaus organų tyrimą per mažas skylutes naudojant specialų instrumentą - laparoskopą.

Laparoskopinė diagnozė atliekama, jei kitų tipų tyrimai pasirodė nepakankamai informatyvūs.

Istorinė nuoroda

Prieš atsirandant laparoskopijai, vienintelis būdas ištirti pilvo organus buvo laparotomija. Kitaip tariant, pacientui buvo perpjaunamas pilvas ir per šį pjūvį atliekami tyrimai bei operacijos. Laparotomija pacientui buvo sunki ir skausminga procedūra. Ant priekinės pilvo sienelės liko randai, komplikacijų rizika buvo neįtikėtinai didelė, ligoniai sveiko labai lėtai.

Diagnostinė laparoskopija pirmą kartą buvo aptarta XX amžiaus pradžioje, tačiau iki septintojo dešimtmečio ši technika išliko beveik tik pradiniame etape.

Laparoskopijos pradininkas yra rusų gydytojas Ottas. Būtent jis 1901 metais pirmą kartą atliko endoskopinį paciento pilvo ertmės tyrimą, naudodamas priekinį atšvaitą, elektrinę lempą ir veidrodį. Savo metodą jis pavadino ventroskopija. Tais pačiais metais Vokietijoje profesorius Kellingas atliko pirmąjį endoskopinį gyvūnų pilvo organų tyrimą.

Per XX amžiaus antrąjį ir trečiąjį dešimtmetį pasirodė daugybė publikacijų endoskopiniai tyrimai. Jų autoriai buvo mokslininkai iš Šveicarijos, Danijos, Švedijos ir JAV. Jie išaukština laparoskopiją kaip geriausią efektyvus metodas kepenų ligoms diagnozuoti. Per tą patį laikotarpį pasirodė pirmieji, vis dar itin netobuli, laparoskopai. 1940-aisiais buvo patobulinta laparoskopijos prietaisų konstrukcija, atsirado laparoskopai su biopsijos prietaisais. Tuo pačiu laikotarpiu laparoskopija pradėta taikyti ginekologijoje.

Šeštajame dešimtmetyje laparoskopija pradėta aktyviai taikyti pilvo organų ligų diagnostikai ir gydymui.

Procedūros indikacijos

Šiandien diagnostinė laparoskopija yra aktyvaus vystymosi stadijoje. Jis naudojamas įvairiose medicinos srityse, nes šis diagnostikos metodas leidžia pasirinkti tinkamą gydymo taktiką ir vėliau atlikti radikalią operaciją be laparotomijos.

Diagnostinė laparoskopija yra skirta įvairių ligų pilvo ertmė. Taigi, sergant ascitu, ši diagnozė leidžia nustatyti pagrindines skysčio atsiradimo pilvo ertmėje priežastis. Esant į naviką panašiems pilvo ertmės dariniams, gydytojas diagnostinės laparoskopijos metu turi galimybę atidžiai ištirti darinį ir atlikti biopsiją. Pacientams, sergantiems kepenų ligomis, laparoskopija yra vienas saugiausių metodų, leidžiančių gauti organo audinio gabalėlį tyrimams. Be to, diagnostinė laparoskopija naudojama ginekologijoje, siekiant išsamiau diagnozuoti pacientus, sergančius nevaisingumu, endometrioze, gimdos mioma ir cistinės formacijos kiaušidėse. Galiausiai gydytojas gali rekomenduoti nežinomos etiologijos pilvo ir dubens srities skausmų diagnostiką.

Kontraindikacijos diagnozei nustatyti

Kadangi diagnostinė laparoskopija yra minimaliai invazinė chirurginė procedūra, šios procedūros kontraindikacijų sąrašą reikia vertinti itin rimtai.

Taigi, yra absoliučių ir santykinės kontraindikacijosšiam tyrimo metodui. Laparoskopija griežtai draudžiama esant hemoraginiam šokui, kurį sukelia didelis kraujo netekimas, ir esant sąaugoms pilvo ertmėje. Taip pat priežastys, dėl kurių atsisakoma atlikti procedūrą, yra kepenų ir inkstų nepakankamumas, ūminė forma širdies ir kraujagyslių ligų, plaučių ligos. Laparoskopija kontraindikuotina esant stipriam pilvo pūtimui ir žarnyno diegliams, taip pat onkologinės ligos kiaušidės.

Alergijos kelioms rūšims laikomos santykinėmis diagnozės kontraindikacijomis. vaistai, didelių miomų buvimas, nėštumo laikotarpis viršija šešiolika savaičių, difuzinis peritonitas. Procedūra nerekomenduojama, jei pacientas mažiau nei prieš keturias savaites sirgo ūmine kvėpavimo takų virusine infekcija arba peršalo.

Diagnostikos privalumai

Palyginti su laparotomija, laparoskopija turi didžiulė suma privalumai:

1. Visų pirma, šis metodas yra minimaliai invazinis. Kitaip tariant, chirurginis poveikis yra labai švelnus, infekcijos rizika yra minimali, o kraujo netekimas praktiškai nėra. Be to, kadangi pilvaplėvė nepažeista, po procedūros nesusidarys sąaugos. Skausmo sindromas taip pat yra minimalus, nes kai pilvo operacijos Pagrindinio diskomforto šaltinis yra siūlės, uždėtos ant pjūvio. Svarbus ir kosmetinis efektas – po laparoskopijos nesusidaro neestetiniai randai, kurie yra laparotomijos pasekmė.
2. Be to, po laparoskopijos pacientas greičiau pasveiksta. Dėl to, kad nereikia laikytis griežto lovos režimo, sumažėja kraujo krešulių rizika.
3. Galiausiai diagnostinė laparoskopija yra labai informatyvus diagnostikos metodas, leidžiantis tiesiogine prasme „nušviesti“ vidaus organų būklę, išsiaiškinti ligos etiologiją ir parinkti optimalų gydymo metodą. Ekrane rodydamas daug kartų padidintą vidaus organų vaizdą, gydytojas turi galimybę išsamiai ištirti audinius įvairiais kampais.

Procedūros trūkumai

Tačiau, kaip ir visos medicininės procedūros, diagnostinė laparoskopija turi ne tik privalumų, bet ir trūkumų.

Visų pirma, būtina atsižvelgti į tai, kad ši diagnozė atliekama pagal bendroji anestezija. Šio tipo anestezijos poveikis kiekvienam organizmui yra griežtai individualus, todėl prieš atliekant manipuliavimą būtina atlikti visus būtinus tyrimus, kad būtų išvengta komplikacijų.

Be to, jei diagnozę atliekantis gydytojas yra nepakankamai kvalifikuotas, įvedant instrumentus kyla pavojus susižaloti organus. Dėl to, kad gydytojas instrumentus valdo „nuotoliniu būdu“, kartais negali adekvačiai įvertinti audiniams taikomos jėgos. Sumažėja lytėjimo pojūčiai, o tai gali apsunkinti diagnozę, jei gydytojas dar neturi pakankamai patirties.

Diagnostinė laparoskopija ginekologijoje

Diagnostinė laparoskopija plačiai naudojama ginekologijoje. Procedūros metu gydytojas gali atlikti išsamų moters vidinių lytinių organų – kiaušidžių, gimdos ir kiaušintakių – tyrimą.

Ginekologinė laparoskopija atliekama taikant bendrąją nejautrą arba vietinę nejautrą kartu su sedacija. Jos atlikimo būdas beveik toks pat kaip ir atliekant įprastinę laparoskopiją. Į pilvo ertmę įvedama kaniulė, pro kurią patenka dujos, dėl ko pilvo siena pakyla į kupolą. Toliau daromas nedidelis pjūvis, per kurį įkišamas trokaras. Pastarasis naudojamas vamzdeliui su vaizdo kameros objektyvu ir lempute įkišti į pilvo ertmę. Monitoriuje rodomas dubens organų vaizdas, informacinėje laikmenoje fiksuojama diagnostinės laparoskopijos eiga.

Ginekologijoje diagnostinė laparoskopija nurodoma, kai ultragarso ir rentgeno metodais negalima nustatyti reprodukcinės sistemos ligų priežasties. Visų pirma, diagnostinė laparoskopija gali būti naudojama ginekologijoje, siekiant nustatyti skausmo priežastį, išsiaiškinti navikų darinių pobūdį dubenyje, patvirtinti anksčiau diagnozuotą edometriozę ir uždegiminės ligos. Ši procedūra taip pat padeda patikrinti kiaušintakius ir nustatyti jų nepraeinamumo priežastį.

Pasiruošimas diagnostikai

Kad diagnostinė laparoskopijos procedūra būtų atlikta be komplikacijų ir būtų kuo informatyvesnė, būtina atlikti nemažai išankstinių tyrimų ir laikytis gydytojų rekomendacijų.

Rekomenduojama pradėti ruoštis įprastinei diagnostinei laparoskopijai likus maždaug mėnesiui iki procedūros. Per šį laikotarpį pacientas turi būti kruopščiai ištirtas, įskaitant visą anamnezę, taip pat laboratorinė diagnostika ir konsultacijos su siauro profilio specialistais. Gydytojai turi išsiaiškinti, kokiomis ligomis pacientas anksčiau sirgo, ar nebuvo rimtų traumų, ar jam nebuvo atlikta chirurginė intervencija. Būtina patikrinti prieinamumą alerginė reakcija vaistams.

Norint išsiaiškinti, ar pacientas neserga ligomis, kurios gali būti laikomos kontraindikacijomis diagnostikai, būtina apsilankyti pas terapeutą, ginekologą ir kitus specialistus. Taip pat atliekamas ultragarsas, fluorografija ir standartinis kraujo tyrimas, taip pat koagulograma, ŽIV, hepatito ir sifilio tyrimai. Komplikacijų atveju nustatoma kraujo grupė ir Rh faktorius.

Nepaisant to, kad ši chirurginė procedūra laikoma gana saugia, pacientai turi būti informuoti apie visas procedūros detales ir galimus spąstus.

Likus dviem savaitėms iki tyrimo, paprastai rekomenduojama nutraukti kraują skystinančių vaistų vartojimą. Be to, koreguojama mityba. Įprastai rekomenduojama iš meniu sumažinti arba visiškai pašalinti aštrų ir keptą maistą, rūkytą maistą, dujų susidarymą skatinančius patiekalus. Likus dviem trims dienoms iki laparoskopinio tyrimo, reikia sumažinti suvartojamo maisto kiekį, o dieną prieš – iki minimumo.

Vakarienė prieš procedūrą turi būti labai lengva. Gydytojai dažniausiai rekomenduoja vakare atlikti valomąją klizmą.

Diagnostinė laparoskopija atliekama tik tuščiu skrandžiu. Prieš pat operaciją vyksta konsultacija.

Diagnostinės laparoskopijos metodika

Kaip minėta aukščiau, laparoskopinė diagnozė dažniausiai atliekama taikant bendrąją nejautrą. Jis prasideda pilvo ertmės punkcija, po kurios į ją įleidžiamas pašildytas anglies dioksidas. Tai būtina norint padidinti vidinės erdvės apimtį – taip gydytojas galės lengviau manipuliuoti instrumentais ir apžiūrėti organus nebus sunku.

Po to tam tikruose pilvo taškuose padaromi nedideli pjūviai, į kuriuos įkišamas laparoskopas – instrumentas, kuriuo apžiūrimi organai ir stebimos visos manipuliacijos. Laparoskopas aprūpintas didelės raiškos vaizdo kamera, kuri atvaizduoja vaizdą ekrane.

Esant poreikiui ant priekinės pilvo sienelės daromos dar kelios punkcijos, per kurias įvedami įvairūs manipuliatoriai, leidžiantys, pavyzdžiui, atlikti biopsiją ar pjauti sąaugas. Įdėjus laparoskopą, gydytojas pradeda tirti viršutines pilvo ertmės dalis ir įvertinti organų būklę.

Baigus operaciją, instrumentai išimami, dujos pašalinamos iš pilvo ertmės, o nedideli pjūviai apdorojami antiseptiku ir susiuvami.

Režimas po diagnostinės laparoskopijos

Kadangi diagnostinė laparoskopija yra mažai traumuojantis diagnostikos metodas, o kūno raumenų ir audinių pažeidimai yra minimalūs, pacientai sveiksta daug lengviau. Paprastai per dieną po procedūros galite būti išrašytas iš ligoninės ir grįžti prie įprasto gyvenimo būdo su nedideliais apribojimais.

Per kelias valandas po procedūros pacientams leidžiama vaikščioti. Be to, net skatinamas vaikščiojimas, nes fizinis aktyvumas padeda išvengti sąaugų ir kraujo krešulių susidarymo.

Tačiau neturėtumėte būti ypač uolūs - geriau pradėti nuo trumpo atstumo, palaipsniui didinant krūvį ir tempą.

Taip pat po diagnostinės laparoskopijos nereikia laikytis griežtos dietos. Gydytojas gali rekomenduoti laikinai iš dietos išbraukti maisto produktus, kurie skatina dujų susidarymą: rudą duoną, ankštinius augalus, žalias daržoves ir kt.

Siekiant pašalinti diskomfortą punkcijos srityje, gali būti skiriami įprasti skausmą malšinantys vaistai.

Uosto išdėstymas kada laparoskopinė rezekcija priklauso nuo to, kurią kepenų dalį planuojama rezekuoti. Jei reikia pašalinti pažeidimus, esančius II, III ir V segmentuose, pacientas paguldomas ant nugaros su pagrobtomis rankomis. Mes teikiame pirmenybę veisimui apatinės galūnėsį šonus. Chirurgas stovi tarp kojų, o jo padėjėjai stovi jo dešinėje ir kairėje.

Su dėmesiu VI segmentas gulintį pacientą reikia pasukti į kairę, kad būtų užtikrinta šoninė užpakalinė dešiniosios kepenų skilties dalis. Naudojami du vaizdo monitoriai.

Pneumoperitoneum susidaro įpūtus anglies dioksidui. Slėgis pilvo ertmėje palaikomas ne mažesnis kaip 15 mmHg. Reikia naudoti laparoskopą, kurio optika pasukta 30° kampu. Pirmiausia atliekamas išorinis kepenų tyrimas ir laparoskopinis intraoperacinis ultragarsas. Norint rezekuoti kairę kepenų skiltį, segtuku perkertamas apvalus kepenų raištis, koaguliacinėmis žirklėmis arba krešėjimo kabliu perpjaunami falciforminiai ir kairieji trikampiai raiščiai.

Vadovauti kepenys galima atlikti su kepenų įtraukikliu arba mentele. IN retais atvejais reikia perrišti vidurines ir kairiąsias kepenų venas už kepenų ribų. Tiriamas gastrohepatinis raištis, kartais nustatoma papildoma arba distopinė kairioji kepenų arterijos šaka. Jei nustatomas toks nenormalus indas, jis uždaromas buldogo spaustuku. Jei reikia, jei norima laikinai užblokuoti kraujo tekėjimą į kepenis, pavyzdžiui, sergančiam ciroze, per 16 Fr guminį drenažo vamzdelį aplink vartą galima uždėti žnyplę.

Laparoskopinė kepenų disekcija gali būti atliekami naudojant įvairius prietaisus, įskaitant harmoninį skalpelį arba diatermokoaguliacinį prietaisą, kurio poveikį sustiprina tiekimas į išleidimo zoną druskos tirpalas. Kraujagyslių segtukai praleidžiami per 12 mm prievadus ir naudojami didelėms kepenų parenchimos struktūroms pjaustyti.

Atitraukiklis-menukas arba kepenų kabliukas gali būti naudojamas kepenims atitraukti, išpjaustant jų parenchimą. Argono plazmos koaguliatorius naudojamas kraujavimui iš mažų šaltinių, esančių išpjaustytų kepenų paviršiuje, sustabdyti. Tačiau laparoskopinės kepenų rezekcijos metu šį prietaisą reikia naudoti atsargiai. Dujų srautas greitai padidina slėgį pilvo ertmėje (jei nėra angos joms nutekėti), o atsirandantys dūmai gali užgožti vaizdą.

Be to, turėtumėte būti atsargūs ir neliesti argono plazmos koaguliatoriaus zondasį kepenų paviršių, nes tai gali sukelti kraujagyslių argono embolizaciją su rimtomis pasekmėmis.

Rezekuota sritisįdedamas į plastikinį maišelį ir pašalinamas iš pilvo ertmės per praplatintą žaizdos kanalą iš vienos iš 12 mm angų arba per atskirą pjūvį virš bambos. Išėmus makroskopinį mėginį, pjūvis susiuvamas, o pilvo ertmė vėl užpildoma dujomis. Kepenų žaizdos paviršius nuplaunamas ir patikrinamas, ar nėra kraujuojančių vietų arba vietų, kur nuteka tulžis. Likęs skystis pašalinamas išsiurbiant. Retais atvejais būtinas pilvo drenažas.

Alternatyvus požiūris laparoskopinei kepenų rezekcijai- rankinio palaikymo naudojimas. Tai sudaro sąlygas mažiau traumuojančiai operacijai nei atvira laparotomija ir tuo pačiu leidžia naudoti rankinį intraoperacinį ultragarsą bei kepenų traukimą jos susikirtimo ir mobilizavimo metu. Be to, jei gausiai nukraujuoja, kepenis galima suspausti ranka. Paciento padėtis ant operacinio stalo atliekant laparoskopinę operaciją su rankine atrama yra tokia pati kaip ir atliekant standartinę laparoskopinę rezekciją. Virš bambos padaromas nedidelis (7–8 cm) vertikalus pjūvis pneumatinei žarnai sumontuoti.

Daugeliu atvejų įdiekite dar du 12 mm prievadai. Lankstus, lenktas ultragarso aparato "piršto" zondas kartu su ranka įkišamas į rankovę, kad būtų atliktas intraoperacinis ultragarsas. Kitu būdu ultragarso aparato laparoskopinis zondas įkišamas per vieną iš prievadų. Chirurgo ranka stabilizuoja ir atitraukia šalinamą sritį, o kepenų parenchima išpjaustoma hemostatiniu disektoriumi (harmoniniu skalpeliu ir (arba) kraujagyslių segtuku). Kepenų parenchimos mobilizavimas ir išpjaustymas atliekamas taip pat, kaip ir laparoskopinės rezekcijos metu, o pašalinta vieta pašalinama per pjūvį, kuriame buvo pneumatinė rankovė.

Mokomojo vaizdo segmentinė kepenų struktūra diagramoje

Norint atlikti neparazitinių kepenų cistų endovideochirurginę operaciją, reikalingas standartinis endovideochirurginių instrumentų ir įrangos komplektas. Pacientų paruošimas operacijai atliekamas pagal Bendri principai pasirengimas tradicinei laparotomijai.

Intervencija atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją su raumenų relaksantais ir kontroliuojamu kvėpavimu. Virš bambos, kuri anksčiau buvo atitraukta smeigtukais, išilgai jos įsukamo krašto, skersai pilvo albai, daromas lankinis odos pjūvis (10 - 12 mm), po kurio į pilvo ertmę įsmeigta Veress adata. ertmė ir pneumoperitoneumas yra taikomas įvedant anglies dioksido, kol pasiekiamas 14-14 mmHg intraabdominalinis slėgis Art. Nuimama įpūtimo adata ir per esamą angą (trokaras 10 - 11 mm) atliekama pilvo ertmės troakarinė punkcija. Jei bandymai uždėti pneumoperitoneumą yra nesėkmingi, o tai dažniau pastebima pacientams, kurių bambos srityje yra didesnis omentumas, jie imasi „atviro“ metodo – mikrolaparotomijos būdu įveda trokarą be auskarų stiebo ir užplombuoja pilvo ertmę aplink bambos sritį. instrumentas (Hassono metodas). Šis metodas ypač svarbus pacientams, sergantiems bambos ir paraumbiline išvaržomis, taip pat po ankstesnių pilvo organų operacijų.

Ryžiai. 49. Kairiosios kepenų skilties cista Pav. 50. Cistos punkcija

epigastriumo sritis vidurinėje linijoje žemiau xiphoid proceso 5–6 cm (apatinio kepenų krašto lygyje) link cistos, kad stiletas išeitų į dešinę nuo apvalaus kepenų raiščio. 5-asis troakas atliekamas 3–4 mm žemiau dešiniojo šonkaulių lanko išilgai vidurinės raktikaulio linijos, o kitas 5 mm troakaras atliekamas mezogastriniame regione išilgai priekinės pažasties linijos.

Lokalizuojant cistas į kairę nuo falciforminio raiščio (49 pav.), pakeičiama tik 5 mm trokarų vieta. Vienas iš jų įterpiamas 3 - 4 cm žemiau kairiojo šonkaulio lanko išilgai vidurinės raktikaulio linijos, o kitas į šoną į mezogastrinę sritį kairėje išilgai priekinės pažasties linijos.

Jei cista yra nežymiai ir yra mažo dydžio, galite išsiversti įvedę tris troakarus (troakaro įvedimas į mezogastrinį regioną neįtrauktas).

Siekiant pagerinti intervencijos sąlygas, pacientas pastatomas į Fowler padėtį, o operacinis stalas pakreiptas priešinga kryptimi nuo vietos, kurioje yra cista, kad skrandis ir žarnos būtų perkeltos į saugų atstumą nuo operacijos zonos. Kai cista yra apatiniame kepenų paviršiuje, į pilvo ertmę įkišamas įtraukiklis, kurio pagalba kepenų kraštas pakyla aukštyn.

Kontroliuojant laparoskopu, kepenų cista duriama ilga adata individualiai parinktuose taškuose kuo arčiau formavimosi vietos (50 pav.). Jo turinys išsiurbiamas ir vizualiai įvertinamas. Tulžies priemaiša turinyje rodo ryšį tarp cistos ir tulžies sistemos, todėl reikia pereiti prie tradicinės intervencijos. Jei turinys skaidrus, bespalvis, virš kepenų paviršiaus išsikišusios cistos sienelės išpjaunamos lenktomis laparoskopinėmis elektrinėmis žirklėmis, kartu koaguliuojant kraujuojančias kraujagysles 5 - 10 mm atstumu nuo nepakitusios parenchimos (51 pav.). , 52).

Jei likusi gleivinė lengvai nusilupa nuo apatinių audinių, ji pašalinama iš dalies staigiai, iš dalies buki, aktyviai naudojant krešėjimo režimą. Tačiau daugeliu atvejų vidinė cistos danga yra tvirtai sujungta su aplinkiniais audiniais ir jos atsiskyrimas yra neįmanomas. Tokiems pacientams kapsulės vidinio paviršiaus koaguliacija atliekama elektrodu su sferiniu arba plokščiu antgaliu (53 pav.). Į likutinę ertmę įkišama pakankamai didelio tūrio didžiojo omentumo sruogelė, kad cistos ertmė būtų maksimaliai tamponuojama (54 pav.). Omentumas pritvirtinamas prie likusio cistos sienelės krašto nukirpus arba uždedant atskiras pertraukiamas siūles. Į fiksuoto omentumo sritį tiekiamas kontrolinis drenažas, kuris pašalinamas per vieną iš troakarų pradūrimų.

Kai kuriems pacientams ne visada įmanoma atsinešti didesnį omentumą ir supakuoti likutinę ertmę. Tokių situacijų pasitaiko sukibimo proceso atvejais, kai pažeidžiamas didesnis guolis, taip pat kai cistos išsidėsčiusios arčiau diafragminio kepenų paviršiaus, kai susidaro didelis atstumas traukti per omento sruogą.

Tokiais atvejais leidžiama nedaryti biologinės tamponados, o apsiriboti paprastu ertmės drenavimu trumpam laikui. Sparčiai besivystantis klijavimo procesas po gleivinės elektrokoaguliacijos lemia greitą intervencijos zonos ribojimą, o likusi ertmė paprastai susidaro po prie jo prilituotu tuščiaviduriu organu.

Pooperaciniu laikotarpiu atliekama terapija, kuri savo specifika labai nesiskiria nuo tradicinių intervencijų. Po 2-3 dienų išskyros per drenažą tampa menkos ir pašalinamos. Pacientams, kurių likutinė ertmė nėra supakuota, drenažas ištraukiamas iki reikiamo atstumo, kad būtų pašalintas iš cistos ertmės ir paliekamas dar 2–3 dienas. Ilgas drenažo stovėjimas cistos ertmėje gali turėti dirginantį poveikį ir padidinti išskyrų kiekį. Ateityje negalima atmesti ilgalaikių negyjančių gleivinių fistulių susidarymo galimybės.

Laparoskopija kaip paskutinis diagnostikos etapas buvo atliktas 48 pacientams, sergantiems idiopatinėmis cistomis. Tuo pačiu metu 37 pacientams buvo patvirtinta kepenų cistos diagnozė ir nustatyta jos endovideochirurginio pašalinimo galimybė. 4 atvejais laparoskopijos metu buvo nustatytos didelės cistos, išsidėsčiusios intraparenchimatiškai arba šalia stambių kepenų kraujagyslinių struktūrų, todėl pereiti prie laparotomijos ir operaciją atlikti tradiciniu būdu. Vienu atveju „atviros“ operacijos priežastis buvo tulžies buvimas cistos turinyje.

Trimis atvejais laparoskopijos metu buvo nustatytos perihepatinės lokalizacijos cistos, kurios pagal neinvazinius tyrimo metodus buvo interpretuojamos kaip subkapsulinės kepenų cistos. Visais trimis atvejais operacija buvo baigta naudojant endovideochirurginę prieigą.

Vienu atveju laparoskopijos būdu nepavyko aptikti 10 cm skersmens cistos, nustatytos ultragarsu ir KT, buvo atlikta laparotomija ir rankinė pilvo organų bei retroperitoninės erdvės peržiūra, dėl ko buvo nustatyta dešiniojo antinksčio cista. .

Dviem atvejais laparoskopijos metu buvo aptiktos kelios cistos, kurių skersmuo mažesnis nei 5 cm, o intervencija apsiribojo diagnostikos stadija.

Informacinė laparoskopijos vertė kepenų cistoms diagnozuoti buvo 91,7 proc. Be to, laparoskopija leidžia nustatyti racionaliausią siūlomos intervencijos apimtį ir prieigos tipą.

Endovideochirurginė intervencija 33 pacientams buvo pirmoji išsikišusios cistos sienelės ekscizija, likutinės ertmės tamponavimas linų sėmenimis ir drenažas. Vienu atveju buvo atlikta laparoskopinė netipinė 2-3 kepenų segmentų rezekcija. Be to, 3 pacientams iparoskopijos metu buvo nustatytos perihepatinės cistos (2 atvejais - diafragmos cistos ir 1 atvejis - plonosios žarnos mezenterinės cistos, kurios, priešoperacinio tyrimo duomenimis, buvo vertinamos kaip kepenų cistos). Visiems šiems pacientams endovideochirurginiu metodu taip pat buvo atliktos cistos ekscizijos operacijos. 12 atvejų vienu metu atliktos inkstų cistos ekscizijos ir cholecistektomijos operacijos.

Ištuštinto cistos turinio tūris svyravo nuo 20,0 iki 2100 ml. Vidutiniškai 630±1 18,5 ml.

Vertinant cistų turinį, 33 atvejais buvo skaidrus, bespalvis turinys, be tulžies priemaišų. Vienu atveju cistos punkcijos metu gautas turinys buvo gelsvos spalvos. Citologinis cistų turinio tyrimas atskleidė pavienius neutrofilus ir makrofagus.

At histologinis tyrimas Išimtame mėginyje 31 atveju buvo nustatyta serozinių cistų, 3 atvejais nustatyta fibrozinė cistos sienelė su uždegimo požymiais.

Vienam pacientui pooperaciniu laikotarpiu, pašalinus cistas dešinėje ir kairėje kepenų skiltyje, išsivystė kairiosios pėdos tromboflebitas, dėl kurio 11 dieną po endovideochirurginės intervencijos reikėjo atlikti Troyanov-Trandelenburg operaciją. 1 pacientui (2,7 %) buvo pastebėtas pooperacinės žaizdos (peribambos) pūlinys. Žaizda užgijo antrinis ketinimas per 6-7 dienas.

Skausmo sindromas pooperaciniu laikotarpiu, atsiradęs dėl chirurginės agresijos, narkotinių analgetikų skyrimo prireikė pirmą dieną po operacijos tik 2 (5,4%) pacientams. Kitais atvejais pakakdavo vartoti nenarkotinių analgetikų.

Pooperaciniu laikotarpiu 3 iš 21 (14,3 proc.) pacientų po endovideochirurginio kepenų cistos sienelės ekscizijos su tepaliniu tamponadu ir drenažu buvo nedidelis karščiavimas 3–5 dienas. Po 2–3 kepenų segmentų rezekcijos pacientas pirmąsias dvi dienas karščiavo iki 38°, o vėliau 3 dienas karščiavo nedideliu laipsniu. Iš 12 pacientų, kuriems vienu metu buvo atliktos operacijos (kepenų cistų pašalinimas + cholecistektomija), 5 (41,7 %) karščiavo nedideliu laipsniu. Temperatūra per pirmąsias 3 dienas po operacijos.

IN klinikinė analizė kraujo pooperaciniu laikotarpiu, hemoglobino ir eritrocitų kiekio nesumažėjo. Vienu atveju pacientas su kartu hipochrominė anemija ir pradinis hemoglobino kiekis buvo 87x10 12 /l, 5 dienas po operacijos hemoglobino kiekis buvo 90x10 12 /l.

Leukocitų skaičiaus padidėjimas periferiniame kraujyje pooperaciniu laikotarpiu buvo pastebėtas 2 pacientams. 1 pacientui, pašalinus cistą kairėje kepenų skiltyje, leukocitų kiekis 1 dieną po operacijos buvo 11,3x10 9 /l, normalizavus 3 dieną. Pacientui, sergančiam kairiosios pėdos tromboflebitu, kuris išsivystė pooperaciniu laikotarpiu, leukocitozė padidėjo 3 dieną po operacijos iki 15,8x10 9 /l ir išliko 11 dienų vidutiniškai 13,1x10 9 /l. Indikatoriaus normalizavimas įvyko praėjus 3 savaitėms po operacijos.

AKS padidėjimas pooperaciniu laikotarpiu buvo pastebėtas 6 (17,6%) pacientams. Po netipinės kairės skilties rezekcijos (1 pacientas) AKS padidėjimas iki vidutiniškai 50 mm/val. išliko savaitę po operacijos. Iškirpus cistos sienelę, 4 pacientams pastebėtas ESR padidėjimas iki vidutiniškai 48,2 mm/val. per 8-18 dienų po operacijos. Atliekant operacijas vienu metu, vienam pacientui AKS padidėjo iki 15 mm/val., kuris išliko 3 dienas.

Studijuojant dinamiką biocheminė analizė pacientų po endovideochirurginiu metodu atliktų kepenų cistų operacijų, reikšmingų pakitimų nenustatyta.

Visi pacientai buvo išrašyti patenkinamos būklės vidutiniškai po 6,7 dienos po operacijos (kairės pėdos tromboflebitu pooperaciniu laikotarpiu nuo 1 iki 21 dienos). Palyginimui: atliekant tradicines (laparotomijos) operacijas, vidutinė lovos diena po operacijos buvo 17,9 dienos. Be to, atlikus netipinę 2–3 kairiosios skilties segmentų rezekciją, pooperacinis laikotarpis buvo 9 dienos. (15,5 dienos su tradicine prieiga), su išsikišusios cistos sienelės iškirpimu su likutinės ertmės tamponadu ir drenažu - 8,9 dienos. (12 dienų tradicinėms operacijoms), o atliekant operacijas vienu metu – 4,2 dienos. Mažiausią lovos parą atliekant operacijas vienu metu aiškiname tuo, kad šioje grupėje nebuvo pacientų, kurių cistos skersmuo didesnis nei 10 cm, kuriems nereikėjo ilgalaikio likutinės ertmės drenavimo.

2 atvejais (5,9 proc.), praėjus 1-2 mėnesiams po intervencijos, pasireiškė ligos atkryčiai, kuriuos siejome su techninėmis endovideochirurginės operacijos klaidomis: išsikišusios kapsulės dalies rezekcija mažame plote, kurios nebuvo. užtikrinti tinkamą likutinės ertmės drenavimą, dėl kurio atsinaujino ligos ir išsivystė komplikacijos.

Ilgalaikiai rezultatai buvo stebimi 28 pacientams nuo 6 mėnesių iki 3 metų. Nė vienas iš stebėtų pacientų nepateikė šiai ligai būdingų ar tiesiogiai su intervencija susijusių subjektyvių nusiskundimų. Ultragarsu 12 pacientų buvo nustatytos ertmės liekanos, kurios nepadidėjo ir nereikėjo terapinių priemonių.

1 pacientas (2,9%) vėl grįžo praėjus 2 metams po operacijos, kai buvo pašalinta idiopatinė cista kairiojoje kepenų skiltyje (2 segmentas), nes 6-ajame kepenų segmente buvo aptikta nauja tokio pat pobūdžio cista. Pacientas buvo pakartotinai operuotas laparoskopiškai.

Bibliografija

1. Blyuger A.F., Novitsky I.N. Praktinė hepatologija - Ryga: Zinatve, 1984 m.

3. Zemskovas V.S., Radzikhovsky A.P., Panchenko S.N. Kepenų operacija – Kijevas, 1985 m.

4. Movchun A.A., Zavenyan Z.S., Abdulaev A.G., Gauthier S.V., Timoshin A.D., Itin L.S., Chemisova G.G., Milonova V.I. Diagnostika ir terapinė taktika dėl policistinės kepenų ligos // Klin, medicina - 1992. - Nr.7/8 - P. 29 - 33.

5. Chirurginė hepatologija / red. B.VLetrovsky - M.: Medicina, 1972.- 352 p.

6. Šalimovas A.A., Šalimovas S.A., Ničitailo M.E., Domansky B.V. Kepenų ir tulžies takų chirurgija, t- K.: Sveikata, 1993,- 512 s,

7. Sancher H., Gagrier M , Jenkihsas P.L., Lewisas W.D., Munsonas J.L., Bruuschas J.W. Chirurginis neparazitinės cistinės kepenų ligos gydymas //Am J. Surg. 161: 113 - 118.- 1991.-404 p.