Perkutaninė transluminal balioninė vainikinių arterijų angioplastika (TBCA) su stentavimu. Perkutaninė transluminal vainikinių arterijų angioplastika gydant išeminę širdies ligą Ką tai reiškia?

Širdies vainikinių kraujagyslių stentavimas – tai minimaliai invazinė (švelni) endovaskulinė (intravaskulinė) širdį maitinančių arterijų operacija, kurios metu išplečiamos jų susiaurėjusios ir užsikimšusios vietos į spindį įrengiant kraujagyslių stentą.

Vykdant tokius chirurginės intervencijos užsiima endovaskuliniai chirurgai, kardiochirurgai ir kraujagyslių chirurgai specializuoti centrai endovaskulinė širdies chirurgija.

Operacijos aprašymas

Vainikinių arterijų aterosklerozė, pasireiškianti cholesterolio plokštelių susidarymu šių kraujagyslių spindyje, yra tipiškas vystymosi mechanizmas. koronarinė ligaširdelės Šios plokštelės atrodo kaip išsikišimai ir gumbai, kuriuose atsiranda uždegimas, randai, sunaikinamas vidinis kraujagyslės sluoksnis ir susidaro kraujo krešuliai. Tokie patologiniai pokyčiai sumažina kraujagyslių spindį, iš dalies arba visiškai blokuoja arteriją, sumažina kraujo tekėjimą į miokardą. Dėl to jam gresia išemija (deguonies badas) arba širdies priepuolis (mirtis).

Širdies kraujagyslių stentavimo tikslas – atstatyti vainikinių arterijų spindį tose vietose, kur susiaurėja aterosklerozinės plokštelės, naudojant specialius plėtiklius – vainikinių arterijų stentus. Tokiu būdu galima patikimai ir pilnai atstatyti normalią kraujotaką širdyje.

Stentavimas nepanaikina aterosklerozės, o tik laikinai (kelerius metus) pašalina jos apraiškas, simptomus ir neigiamas vainikinių arterijų ligos pasekmes.

Vainikinių arterijų stentavimo technikos ypatybės:

1. Ši operacija yra endovaskulinė - visos manipuliacijos atliekamos tik kraujagyslių spindžio viduje, nedarant odos pjūvių ir nepažeidžiant jų vientisumo paveiktose vietose.
2. Užblokuotos arterijos spindis atstatomas ne pašalinus aterosklerozinę apnašą, o stento pagalba – plonu metaliniu tinklinio vamzdelio pavidalo kraujagyslių protezu.
3. Stento, įterpto į susiaurėjusią arterijos dalį, užduotis yra įspausti aterosklerozines plokšteles į kraujagyslės sieneles ir jas išstumti. Šis veiksmas leidžia išplėsti spindį, o pats stentas yra toks stiprus, kad veikia kaip rėmas, kuris jį stabiliai laiko.
4. Vienos operacijos metu galima sumontuoti tiek stentų, kiek reikia, priklausomai nuo susiaurėjusių vietų skaičiaus (nuo vieno iki trijų ar keturių).
5. Atliekant stentavimą, pacientui reikia duoti radioaktyviųjų medžiagų (vaistų), kurios užpildo vainikines kraujagysles. Jų vaizdams įrašyti, taip pat kontrasto eigą stebėti naudojama didelio tikslumo rentgeno įranga.

Daugiau informacijos apie stentus

Stentas, sumontuotas susiaurėjusio spindyje vainikinė arterija, turėtų tapti patikimu vidiniu rėmu, kuris neleis kraujagyslei vėl susiaurėti. Tačiau šis jam keliamas reikalavimas nėra vienintelis.

Bet koks implantas, įvestas į kūną, yra svetimas audiniams. Todėl sunku išvengti atmetimo reakcijos. Tačiau šiuolaikiniai vainikinių arterijų stentai yra taip gerai apgalvoti ir suprojektuoti, kad jiems praktiškai nereikia jokių papildomų pakeitimų.

Pagrindinės naujos kartos stentų charakteristikos yra šios:

• Pagaminta iš kobalto ir chromo metalo lydinio. Pirmasis suteikia gerą audinių jautrumą, antrasis - stiprumą.
• Autorius išvaizda primena apie 1 cm ilgio, nuo 2,5 iki 5–6 mm skersmens vamzdelį, kurio sienelės atrodo kaip tinklelis.
• Tinklelio struktūra leidžia pakeisti stento skersmenį nuo minimalaus, reikalingo pereinant į užsikimšimo vietą, iki maksimalaus, kurio reikia norint išplėsti susiaurėjusią sritį.
• Padengtas specialiomis medžiagomis, kurios blokuoja kraujo krešėjimą. Jie palaipsniui išsiskiria, užkertant kelią krešėjimo sistemos reakcijai ir kraujo krešulių susidarymui pačiame stente.

Spustelėkite nuotrauką norėdami padidinti

Seni stentai turi reikšmingų trūkumų, iš kurių pagrindinis yra antikoaguliantų dangos trūkumas. Tai viena iš pagrindinių stentų gedimo priežasčių dėl jų užsikimšimo kraujo krešuliais.

Tikrieji metodo pranašumai

Širdies arterijų stentavimas nėra vienintelis būdas atkurti vainikinę kraujotaką. Jei taip būtų, vainikinių arterijų ligos problema jau būtų išspręsta. Tačiau yra ir privalumų, leidžiančių stentavimą laikyti tikrai efektyviu ir saugiu gydymo metodu.

Konkuruojantys metodai yra vainikinių arterijų šuntavimas ir vaistų terapija. Kiekvienas metodas turi tam tikrų privalumų ir trūkumų. Nė vienas iš jų neturėtų būti naudojamas pagal šabloną, bet atskirai lyginamas su konkretaus paciento ligos eigos ypatumais.

Koronarinio šuntavimo operacijos principas

Lentelėje parodyta Lyginamosios charakteristikos chirurginius metodus, siekiant pabrėžti tikruosius vainikinių arterijų stentavimo privalumus.

Kaip matyti iš lentelės, širdies kraujagyslių stentavimas išties yra didžiulis šiuolaikinės medicinos laimėjimas gydant vainikinės kraujotakos sutrikimus. Metodas leidžia ilgą laiką atkurti visą miokardo aprūpinimą krauju be didelės žalos ar pavojaus organizmui.

Kokiais atvejais nurodomas vainikinių arterijų stentavimas?

Nepaisant visų širdies vainikinių kraujagyslių stentavimo privalumų, jį turėtų atlikti ne visi sergantys vainikinių arterijų liga, o tik tie, kuriems tai duos didžiausią naudą. teigiamas rezultatas palyginti su kitais metodais. Pagrindinės operacijos indikacijos yra šios:

1. Lėtinės išeminės ligos formos, kurias sukelia aterosklerozinės plokštelės, kurios blokuoja arterijų spindį daugiau nei 50 proc.
2. Dažni krūtinės anginos priepuoliai, ypač jei jį išprovokuoja nepilnametis fiziniai pratimai.
3. Miokardo infarkto ir ūminio koronarinio sindromo grėsmė yra būklė prieš infarktą.
4. Pirmosios 6 valandos didelio ar mažo miokardo infarkto, kai paciento bendra būklė yra gana stabili.
5. Pakartotinė vainikinių arterijų stenozė (sklidžio blokada) po balioninės angioplastikos, stentavimo ir vainikinių arterijų šuntavimo.

Iš visų indikacijų didžiausią susidomėjimą kelia ūminiai koronarinės kraujotakos sutrikimai – ūminis koronarinis sindromas ir infarktas. Taip yra dėl daug geresnių gydymo rezultatų, palyginti su medikamentine terapija (70–80 %), jei intervencija atliekama per 6 valandas nuo ligos pradžios. stiprus skausmas už krūtinkaulio.

Širdies raumens nekrozė

Kontraindikacijos

Kai kuriais atvejais pacientai, kuriems reikalingas vainikinių arterijų stentavimas, negali to atlikti dėl kontraindikacijų. Jie apima:

• Nestabili arba sunki bendra paciento būklė – sutrikusi sąmonė, nuolatinis kritimas kraujo spaudimas, šokas, stiprus funkcijos trūkumas Vidaus organai(kepenų, inkstų, kvėpavimo takų).
• Alergija jodo preparatams;
• Ligos ir būklės, kurias lydi ryškus kraujo krešėjimo sumažėjimas (vaistų perdozavimas, hemofilija, įvairios koagulopatijos).
• Išplitę, išsiplėtę (daugiau nei 1–2 cm) ir daugybiniai ateroskleroziniai susiaurėjimai, išsidėstę vienoje ar keliose širdies arterijose.
• Mažo kalibro arterijų, kurių skersmuo mažesnis nei 3 mm, pažeidimas.
• Piktybinių navikų, pripažintų nepagydomais, buvimas.

Dauguma kontraindikacijų yra santykinės, nes jos yra laikinos, jei įmanoma visiškai ar iš dalies jas pašalinti, arba į jas neatsižvelgiama, jei pacientas reikalauja operacijos.

Stentavimas jokiomis aplinkybėmis negali būti atliekamas, jei pacientas turi alerginės reakcijos jodui ir preparatams jo pagrindu.

Kaip atliekama operacija?

Pasirengimas prieš operaciją

Minimalus pasiruošimo širdies kraujagyslių stentavimui kiekis nurodomas, kai jis atliekamas skubiai. Šiuo atveju išplėstiniam tyrimui laiko nėra. Įvykdyta:

• bendrieji ir kraujo krešėjimo tyrimai (koagulograma);
• biocheminis kraujo tyrimas ALT, AST, kreatinfosfokinazės, troponinų kiekiui nustatyti;
• elektrokardiografija (EKG);
• Plaučių rentgenas.

Ypatingai skubiais atvejais (praėjus maždaug 5 valandoms nuo infarkto pradžios) iš fiziškai sveikų mažų pacientų imami tyrimai, operacija atliekama nelaukiant rezultatų. Jei stentavimas atliekamas reguliariai, visi pacientai yra ištiriami kiek įmanoma išsamiau.

Veikimo tvarka

Širdies vainikinių kraujagyslių stentavimas atliekamas specialioje operacinėje visiškai steriliomis sąlygomis naudojant itin tikslią įrangą ir rentgeno spinduliuotę. Pagrindiniai operuojančio chirurgo instrumentai yra 2–3 mm storio ir apie 1 metro ilgio zondai ir kateteriai-manipuliatoriai. Atlikite nuosekliai:

1. Vietinė anestezija – novokaino ar kito anestetiko injekcija į vieną iš kirkšnies-šlaunikaulio sričių (dešinėje arba kairėje).
2. Šlaunikaulio arterijos punkcija-punkcija įvedant kateterį-manipuliatorių į spindį.
3. Kateteriui judant aukštyn aorta link širdies, suleidžiamas jodo preparatas (Triambrast, Verografin), kuris aptinkamas rentgeno spinduliais. Šis veiksmas būtinas, kad chirurgas galėtų kontrastuoti kraujagysles ir kontroliuoti, kur yra kateteris. Norėdami tai padaryti, per pacientą perduodami rentgeno spinduliai, o vaizdas rodomas skaitmeniniame monitoriuje.
4. Koronarinė angiografija – širdies kraujagyslių užpildymas kontrastu. Tik jį užbaigus galima nustatyti arterijų būklę, stentavimo galimybę ir mastą.
5. Stento įdėjimas į susiaurėjusią vietą – manipuliatoriaus kateterio gale yra balionas, kuris, pripučiant orą ar skysčiu, išplečia stentą ir arteriją iki norimo skersmens.

Galimos komplikacijos

Ankstyvosios pooperacinės ir komplikacijų operacijos metu pasitaiko 3–5 proc.:

• hematoma (kraujavimas) ant šlaunies;
• širdies kraujagyslių pažeidimas;
• kraujavimas;
• smegenų ir inkstų kraujotakos sutrikimai;
• stento trombozė (užsikimšimas dėl kraujo krešulių).

Po operacijos

Pirmą dieną pacientai, kuriems buvo atliktas širdies stentavimas, turi gulėti lovoje, tačiau po 3–4 dienų juos galima išleisti namo. Apskritai gyvenimas po operacijos pagal gydymo rekomendacijų laikymąsi nesiskiria nuo to, kas buvo prieš operaciją. Kraujagyslių pralaidumo laikotarpis priklauso nuo to, kaip visiškai laikomasi reikalavimų.

Griežta dieta

Kategoriškai atsisakyta riebaus gyvūninės kilmės maisto ir lengvai virškinamų angliavandenių, maisto produktų, kuriuose yra daug cholesterolio, druskos. Pakeitus juos daržovėmis, vaisiais, dietine mėsa, augaliniais aliejais, žuvimi ir kitais omega-3 šaltiniais patikimai sustabdomas aterosklerozės progresavimas.

Švelnios apkrovos režimas

Pirmąją savaitę bet kokia fizinė veikla, išskyrus vaikščiojimą lygia žeme, yra draudžiama. Ateityje jų apimtis palaipsniui plečiasi, kad įprastą veiklą žmogus galėtų pradėti per 4–6 savaites. Sunkus fizinis darbas, naktinis darbas ir psichoemocinis stresas yra draudžiami visą gyvenimą. Specialūs pratimai ir mankštos terapija padeda greičiau ir visapusiškiau atsigauti.

Privalomi vaistai ir tyrimas

Paciento būklės stebėjimas atliekamas naudojant:

• EKG, įskaitant streso testus po 2 savaičių;
• kraujo krešėjimo ir lipidų spektro tyrimai;
• koronarinė angiografija (įprastai tik po metų);
• kraujo krešėjimo tyrimai.

Nurodytas vaistų vartojimas visą gyvenimą:

• Antikoaguliantai kraujui skystinti - geriausia klopidogrelis (Plavix, Plagril, Trombonet) arba varfarinas, kraštutiniais atvejais acetilsalicilo rūgštis (Cardiomagnyl, Lospirin, Magnicor).
• Statitas aterosklerozės profilaktikai - Atoris, Atorvastatin.
• Beta adrenoblokatoriai ir nitratai – tik tais atvejais, kai yra poreikis (širdies skausmo priepuoliai, dažnas širdies plakimas, padidėjęs kraujospūdis).

Stentavimo rezultatas ir prognozė

Stentuojant atkuriama širdies kraujotaka, pašalinami skausmingi simptomai ir infarkto grėsmė, bet ne pagrindinė jų atsiradimo priežastis – vainikinių arterijų liga ir aterosklerozė. Nė vienas specialistas negali numatyti paciento gyvenimo trukmės po operacijos. Bet prognozė 90-95% gera – vidutiniškai stentas užtikrina vainikinės arterijos praeinamumą ilgiau nei 5 metus (maksimalus laikotarpis – 10-15 metų, minimalus – kelias dienas).

50–60% atvejų stentavimo rezultatas yra koronarinės širdies ligos simptomų arba likutinių apraiškų išnykimas. Likę 40–50% patiria skirtingą savijautos pagerėjimą. Kuo ilgesnis stento tarnavimo laikas, tuo didesnis kraujo krešėjimas ir stipresnis aterosklerozinis procesas, tuo didesnė jo užsikimšimo tikimybė.

Atsiminkite, gyvenimas trumpas, bet gražus, o vainikinių arterijų stentavimas – švelni operacija, suteikianti sergantiems žmonėms galimybę gyventi ilgiau ir gyventi kuo visavertiškai!

Širdies ir kraujagyslių gydymas © 2016 | Svetainės schema | Kontaktai | Asmens duomenų politika | Vartotojo sutartis | Cituojant dokumentą, būtina nuoroda į svetainę, nurodant šaltinį.

Kardiologas – svetainė apie širdies ir kraujagyslių ligas

Širdies chirurgas internetu

Vainikinių arterijų anatomija

Šiuo metu yra daug pasirinktų vainikinių arterijų klasifikavimo variantų skirtingos salys ir pasaulio centrai. Tačiau, mūsų nuomone, tarp jų yra tam tikrų terminologinių skirtumų, todėl skirtingo profilio specialistams sunku interpretuoti vainikinių arterijų angiografijos duomenis.

Išanalizavome literatūrą apie vainikinių arterijų anatomiją ir klasifikaciją. Literatūros šaltinių duomenys lyginami su mūsų pačių. Sukurta vainikinių arterijų darbinė klasifikacija pagal anglų kalbos literatūroje priimtą nomenklatūrą.

Vainikinių arterijų

Anatominiu požiūriu vainikinių arterijų sistema yra padalinta į dvi dalis – dešinę ir kairę. Chirurginiu požiūriu vainikinė lova yra padalinta į keturias dalis: kairiąją pagrindinę vainikinę arteriją (kamieną), kairiąją priekinę nusileidžiančią arteriją arba priekinę tarpskilvelinę šaką (LAD) ir jos šakas, kairiąją cirkumfleksinę vainikinę arteriją (OC) ir jos šakas. , dešinioji vainikinė arterija (RCA) ir jos šakos.

Dešinė vainikinė arterija

Dešinė vainikinė arterija kyla iš dešiniojo Valsalvos sinuso ir eina vainikiniame (atrioventrikuliniame) griovelyje. 50% atvejų iš karto atsiradimo vietoje išskiria pirmąją atšaką – arterijos kūgio šaką (konuso arterija, konuso šaka, CB), kuri maitina dešiniojo skilvelio infundibulumą. Antroji jos atšaka yra sinoatrialinio mazgo arterija (S-A mazgo arterija, SNA), kuri tęsiasi nuo dešiniosios vainikinės arterijos atgal stačiu kampu į tarpą tarp aortos ir dešiniojo prieširdžio sienelės, o paskui išilgai jos sienelės iki sinoatrialinės. mazgas. Kaip dešiniosios vainikinės arterijos šaka, ši arterija randama 59% atvejų. 38% atvejų sinoatrialinio mazgo arterija yra kairiosios cirkumfleksinės arterijos šaka. Ir 3% atvejų sinoatrialinis mazgas tiekiamas krauju iš dviejų arterijų (ir iš dešinės, ir iš cirkumflekso). Koronarinės vagos priekinėje dalyje, ūmaus širdies krašto srityje, dešinioji kraštinė šaka (ūminė kraštinė arterija, ūminė kraštinė atšaka, AMB), dažniausiai nuo vienos iki trijų, nukrypsta nuo dešinės vainikinės arterijos, kuri daugeliu atvejų pasiekia širdies viršūnę. Tada arterija pasisuka atgal, guli užpakalinėje vainikinių arterijų griovelio dalyje ir pasiekia širdies „kryžius“ (širdies užpakalinės tarpskilvelinės ir atrioventrikulinės vagos sankirta).

Kairioji vainikinė arterija

Kairioji vainikinė arterija prasideda nuo kairiojo užpakalinio aortos svogūnėlio paviršiaus ir išeina kairėje vainikinės vagos pusėje. Jo pagrindinis kamienas (kairioji pagrindinė vainikinė arterija, LMCA) paprastai yra trumpa (0-10 mm, skersmuo svyruoja nuo 3 iki 6 mm) ir skirstoma į priekinę tarpskilvelinę (kairioji priekinė nusileidžianti arterija, LAD) ir cirkumfleksinės arterijos (LCx) šakas. . % atvejų čia atsiranda trečioji šaka – tarpinė arterija (ramus intermedius, RI), kuri įstrižai kerta kairiojo skilvelio sienelę. LAD ir OB sudaro kampą tarpusavyje, kuris svyruoja nuo 30 iki 180°.

Priekinė tarpskilvelinė šaka

Priekinė tarpskilvelinė šaka yra priekiniame tarpskilveliniame griovelyje ir eina į viršūnę, pakeliui išskirdama priekines skilvelio šakas (įstrižinę arteriją, D) ir priekinės pertvaros šakas. 90% atvejų nustatomos nuo vienos iki trijų įstrižų šakų. Pertvaros šakos nukrypsta nuo priekinės tarpskilvelinės arterijos maždaug 90 laipsnių kampu ir perveria tarpskilvelinę pertvarą, ją maitindamos. Priekinė tarpskilvelinė šaka kartais patenka į miokardo storį ir vėl guli griovelyje ir išilgai jos dažnai pasiekia širdies viršūnę, kur maždaug 78% žmonių ji pasisuka užpakaliniu būdu į diafragminį širdies paviršių ir nedideliu atstumu. (10-15 mm) pakyla aukštyn išilgai užpakalinės tarpskilvelinės griovelio. Tokiais atvejais ji sudaro užpakalinę kylančiąją šaką. Čia ji dažnai anastomozuojasi su galinėmis užpakalinės tarpskilvelinės arterijos šakomis – dešiniosios vainikinės arterijos šaka.

Cirkumfleksinė arterija

Kairiosios vainikinės arterijos cirkumfleksinė atšaka yra kairėje vainikinės vagos dalyje ir 38% atvejų pirmąją atšaką skiria sinoatrialinio mazgo arterijai, o po to – bukąją kraštinę arteriją (bukoji kraštinė atšaka, OMB). paprastai nuo vieno iki trijų. Šios iš esmės svarbios arterijos aprūpina laisvą kairiojo skilvelio sienelę. Tuo atveju, kai yra tinkamas kraujo tiekimas, cirkumfleksinė šaka palaipsniui plonėja, suteikdama šakas kairiajam skilveliui. Santykinai retai pasitaikančio kairiojo tipo (10% atvejų) jis pasiekia užpakalinio tarpskilvelinio griovelio lygį ir sudaro užpakalinę tarpskilvelinę šaką. Dar retesniu atveju vadinamasis mišrus tipas Yra dvi dešiniosios vainikinių ir cirkumfleksinių arterijų užpakalinės skilvelių šakos. Kairioji cirkumfleksinė arterija sudaro svarbias prieširdžių šakas, į kurias įeina kairiojo prieširdžio cirkumfleksinė arterija (LAC) ir didžioji priedėlio anastomozinė arterija.

Širdies aprūpinimo krauju tipai

Širdies aprūpinimo krauju tipas reiškia vyraujantį dešinės ir kairiosios vainikinių arterijų pasiskirstymą užpakaliniame širdies paviršiuje.

Šioje diagramoje esančios punktyrinės linijos pabrėžia vainikinių arterijų segmentus.

2. vidutinis – nuo ​​1DV iki 2DV.

3. distalinis – išėjus 2DV.

Taip pat įprasta išskirti tris cirkumfleksinės arterijos segmentus:

2. vidurkis - nuo 1 VTK iki 3 VTK.

3. distalinis – atskyrus 3 VTC.

Dešinė vainikinė arterija yra padalinta į šiuos pagrindinius segmentus:

2. vidutinis – nuo ​​1 VOC iki ūmaus širdies krašto

3. distalinė – prieš RCA išsišakojimą į užpakalines nusileidžiančias ir posterolateralines arterijas.

Koronarinė angiografija

Koronarinė angiografija (koronarinė angiografija) yra vainikinių kraujagyslių vizualizacija rentgeno spinduliais po radioaktyvios kontrastinės medžiagos injekcijos. Rentgeno vaizdas tuo pačiu metu įrašomas ant 35 mm juostos arba skaitmeninės laikmenos tolesnei analizei.

Pagrindinės angiografinės projekcijos

Atliekant procedūrą, tikslas yra gauti maksimumą visa informacija apie vainikinių arterijų anatomiją, jų morfologines charakteristikas, kraujagyslių pakitimų buvimą, tiksliai nustatant pažeidimų vietą ir pobūdį.

Žemiau pateikiamos pagrindinės angiografinės projekcijos, nurodančios arterijas, kurioms šios projekcijos yra optimalios vizualizacijai.

Kairiosios vainikinės arterijos atveju yra šios standartinės projekcijos.

RAO 30, uodegos 25.

2. Dešinė priekinė įstrižinė projekcija su kaukolės kampu.

RAO 30, kaukolės 20

LAD, jo pertvaros ir įstrižainės šakos

LCA kamieno burna ir distalinė dalis, LAD vidurinis ir distalinis segmentas, pertvaros ir įstrižainės šakos, proksimalinis OB segmentas, VTK.

4. Kairės priekinis įstrižas su uodegos kampu (voras).

LAO 60, uodegos 25.

LCA kamieno ir proksimaliniai LAD ir OB segmentai.

Dešinės vainikinės arterijos tyrimai atliekami pagal šias standartines projekcijas.

1. Kairė įstriža projekcija be kampų.

Proksimalinis ir vidurinis RCA segmentas, VOC.

2. Kairysis įstrižas su kaukolės kampu.

LAO 60, kaukolės 25.

Vidurinis RCA segmentas ir užpakalinė nusileidžianti arterija.

Vidurinis RCA segmentas, conus arteriosus šaka, užpakalinė nusileidžianti arterija.

Profesorius, medicinos mokslų daktaras. Mokslai Yu.P. Ostrovskis

Kardiologas – svetainė apie širdies ir kraujagyslių ligas

Metodinės rekomendacijos klinikiniams rezidentams, stažuotojams ir bendrosios praktikos gydytojams Voronežas 2008 m

Indikacijos, kontraindikacijos, metodai, komplikacijos, vainikinių arterijų anatomija, širdies aprūpinimo krauju tipai. Šiuolaikiniai metodai invazinis vainikinių arterijų aterosklerozės gydymas.

Vainikinių arterijų anatomija

Koronarinės arterijos paprastai kyla iš aortos sinusų. Sinusai, sudarantys aortos svogūnėlį, yra išdėstyti taip, kad vienas yra dešinėje (priekinis), kitas yra kairėje, o trečiasis yra užpakalinis. Dažniausiai tik pirmieji du yra vainikiniai, t.y. nuo jų nukrypsta vainikinės arterijos; Užpakalinis sinusas nėra vainikinis. Dešinė vainikinė arterija (RCA) nukrypsta nuo dešiniojo sinuso, o kairioji vainikinė arterija (LCA) – iš kairiojo sinuso.

Dešinė vainikinė arterija

RCA, kilusi iš aortos (AO), eina į dešinįjį atrioventrikulinį griovelį iš viršaus į apačią ir į dešinę, išskiriant kūginę šaką (CB), dešiniojo prieširdžio šakas, dešiniojo skilvelio arteriją (RVA) ir ūminę. kraštinė šaka (BAB). Tada RCA pereina į užpakalinį širdies paviršių, sudarydamas užpakalinę šoninę šaką ir užpakalinę tarpskilvelinę šaką (POIV), kuri eina po užpakaliniu tarpskilveliniu grioveliu iki širdies viršūnės. Atrioventrikulinis griovelis užpakalinėje dalyje yra ant diafragminio (skilvelių) ir užpakalinio (prieširdžio) paviršiaus ribos. Tarpskilvelinių, interatrialinių ir atrioventrikulinių griovelių sankirta vadinama „kryžiu“. Prieš pasukant iš atrioventrikulinio griovelio į užpakalinį tarpskilvelinį griovelį, maža arterija, maitinanti atrioventrikulinį mazgą, AV mazgo arterija, tęsiasi į priekį ir aukštyn nuo RCA. Iš proksimalinio RCA segmento, 8-10 mm atstumu nuo burnos, išeina plona šaka, einanti tarp aortos ir viršutinės tuščiosios venos atgal - SU arterija. Mažiau nei 40% atvejų SU arterija ir AV mazgo arterija kyla iš LCA. RCA per savo šakas tiekia dešinįjį skilvelį, dešinįjį prieširdį ir 1/3 kairiojo skilvelio išilgai užpakalinio paviršiaus.

Kairioji vainikinė arterija

LMCA segmentas nuo AO žiočių iki padalijimo į šakas vadinamas LMCA kamienu. LCA yra padalinta į 2 pagrindines šakas: priekinę tarpskilvelinę šaką (ALB) ir cirkumfleksinę šaką (CA). Šių arterijų dalijimosi vietą dengia kairiojo prieširdžio priedas. Kartais yra trečioji šaka, tarpinė arterija (AI), kuri atsiranda tarp LAD ir OA. Daugeliu atvejų AI yra didelės išeinančios įstrižainės šakos (DV). Nuolatinė gyvenamoji vieta eina to paties pavadinimo vagoje. Pasiekęs viršūnę, nedideliu plotu pereina į užpakalinį (diafragminį) širdies paviršių. Arterija aprūpina krauju priekinę KS sienelę dėl 1-3 įstrižų šakų kilmės. Priekines 2/3 pertvarų aprūpina LAD pertvaros šakos (SB), iš kurių pirmoji (1 SB) dažniausiai yra didelė. Didelės anastomozės eina tarp proksimalinės LAD dalies ir RCA išilgai priekinės RV sienelės. Tai vadinamasis Vieusseno ratas (arba žiedas) – svarbus papildomas kelias tarp proksimalinių RCA dalių ir LAD. OA nėra LCA tęsinys, o tęsiasi nuo jo kampu, kartais beveik statmenai. Ši kraujagyslė eina kairiuoju atrioventrikuliniu grioveliu atgal beveik iki „kryžiaus“, išskirdama kairiąsias prieširdžių šakas, tačiau nepasiekdama užpakalinio tarpskilvelinio griovelio. OA sudaro 1–3 bukojo krašto (BMA) šakas, kurios tiekia kraują į bukusįjį širdies kraštą. Judant į užpakalinį paviršių, OA kartais sudaro užpakalinę šoninę šaką (PLB OA), kurios galinės šakos tiekia kraują į užpakalinį KS ir LA paviršių. Kai kuriais atvejais OA praeina už „kryžminės“ zonos ir, kaip ir RCA, sudaro skilvelio veną, aprūpindama kraują užpakaliniame tarpskilvelinės pertvaros trečdalyje.

Kraujo tiekimo į miokardą tipai.

Nustatydami koronarinio kraujo tiekimo tipą, jie sutelkia dėmesį į kraujo tiekimo šaltinį į inferolaterinę KS sienelę. Dešinysis tipas (70-85 proc. atvejų) – KSV kilmė iš RCA į apatinę tarpskilvelinės pertvaros dalį ir vienas ar daugiau SVV į užpakalinę KS sienelę. Kairiojo tipo (15-20%) kraujo tiekimas į miokardą yra gimdos kaklelio venos ir kairiosios arterijos šoninės sienelės kilmė. Subalansuotas miokardo aprūpinimas krauju (10-15%) – LMCA kilmė tiek iš RCA, tiek iš LMCA OA; WVV – iš OA arba RCA. Subalansuoto tipo LCA krauju aprūpina visą KS, abu jos papiliarinius raumenis ir 1/2 arba 1/3 priekinės IVS dalies. RCA aprūpina užpakalinę ½ arba 1/3 IVS ir kasos. Kairiajame tipe, be nurodytų segmentų, visą LV ir dalį RV maitina LCA. Tinkamas tipas išsiskiria tuo, kad LMCA OB yra silpnai išvystytas, siekia tik buką kraštą, todėl užpakalinė KS dalis yra maitinama RCA.

Tarp vainikinių arterijų ir jų šakų yra anatomiškai įrodytos mm skersmens anastomozės. Kai kurie autoriai laiko arterijų šakas ne naujai susidariusiomis dėl obstrukcijos, o jau egzistuojančiomis anatominėmis dariniais. normali širdis. Jie nenaudojami tol, kol atsiranda poreikis. Šios anastomozės jungia dideles vainikines arterijas ir jų šakas; intrasisteminės anastomozės jungia atskiras tos pačios arterijos šakas, tarpsisteminės – skirtingų vainikinių arterijų sistemų kraujagysles. Nepaisant santykinai mažo skersmens, tokių kraujagyslių sienelės susideda tik iš endotelio. IN sveika širdis arteriografiškai jų aptikti negalima, nes jie nefunkcionuoja. Užsikimšus kokiai nors didelei arterijai, slėgis joje krenta, o tada iš nepažeistos arterijos, kurioje slėgis normalus, kraujas teka per anastomozę. Būdamos plonasienės anastomozės pailgėja, tampa vingiuotos, išsiplečia iki 1-2 mm skersmens ir tampa matomos angiogramose.

Atrankinė koronarinė angiografija, šuntografija,

Šiuo metu yra trys aortos kateterizavimo būdai su galimybe atlikti vainikinių arterijų angiografiją, šuntavimo ir kairiojo skilvelio tyrimą: transfemoralinė (per šlaunies arteriją), transaksiliarinė (per pažasties arteriją) ir transradialinė (per stipininę arteriją). Transfemoralinis metodas šiuo metu yra labiausiai paplitęs, tačiau artimiausiu metu turėtų būti tikimasi, kad transradialinis metodas labai padidės.

Transfemoralinis požiūris. Po vietinės anestezijos Seldingerio technika atliekama bendrosios šlaunies arterijos priekinės sienelės punkcija. Tada į nusileidžiančią jungtį įvedamas 0,035 arba 0,038 colio skersmens laidininkas. Išilgai kreipiančiosios vielos pervedamas ir sumontuotas reikiamo dydžio įvadas. Į veną suleidžiama 5000 vienetų heparino.

Transaksiliarinės ir transradialinės prieigos naudojimo indikacijos:

iliofemoralinio segmento arterijų pažeidimas (sunkus nutukimas, pooperaciniai randai, arterinio sąnario okliuzija);

negalėjimas laikytis lovos režimo (sunkus širdies nepakankamumas), apatinės nugaros dalies skausmas arba būtinybė būti išrašytas iš ligoninės netrukus po procedūros);

kraujavimo sutrikimai (koagulopatija arba negalėjimas nutraukti varfarino ar heparino vartojimo);

sunkumai kateterizuojant vidinę pieno arteriją (sunku patekti į šlaunikaulį su dideliu brachiocefalinių kraujagyslių vingiavimu);

ryškus klubinių kraujagyslių vingiavimas.

Atrankinės koronarinės angiografijos atlikimo būdas

Po vietinės anestezijos Seldingerio technika atliekama bendrosios šlaunies arterijos priekinės sienelės punkcija. Tada į nusileidžiančią jungtį įvedamas 0,035 arba 0,038 colio skersmens laidininkas. Išilgai kreipiančiosios vielos pervedamas ir sumontuotas reikiamo dydžio įvadas. Kairysis vainikinis Judkinso kateteris, kurio skersmuo yra 4–6 F (pagal Charrière skalę 1 F = 0,34 mm), kurio išlinkio dydis yra 3–6 cm, arba Amplatz I-IV kateteris yra perkeltas išilgai laidininko. Kateterio kreivumo dydis priklauso nuo kylančio AO dydžio. Įstačius kateterį prie vainikinės arterijos žiočių, į vainikinę ertmę suleidžiama 0,2 mg nitroglicerino. Rentgenas kontrastinė medžiaga„Omnipak 300“ arba „Omnipak 350“ (ir kiti joniniai ir nejoniniai vaistai) sušvirkščiami automatiškai per injektorių arba rankiniu būdu po 7–8 ml 2–3 ml/s greičiu. Kairiosios vainikinės arterijos rentgeno tyrimas atliekamas 4-8 projekcijomis. LCA tyrimo pabaigoje įvedamas 4–6 F skersmens Judkinso kateteris, kurio kreivumas yra 3–6 cm, arba Amplatz I-IV kateteris, skirtas RCA. Įstačius kateterį prie vainikinės arterijos žiočių, į vainikinę ertmę suleidžiama 0,2 mg nitroglicerino. Kontrastinė medžiaga įvedama automatiškai injektoriumi arba rankiniu būdu 5-7 ml kiekiu 2-3 ml/s greičiu. Koronarinė angiografija dažniausiai atliekama 4 projekcijomis.

Šuntografijos technika

Šuntografijai (veninių šuntų angiografijai) atlikti naudojami vainikinių arterijų kateteriai RCA ir LCA, taip pat specialūs kateteriai šuntografijai: LCB – šuntams į LCA, RCB – šuntams į RCA. Jei venų šuntų žiotyse nėra radioaktyvių žymių, jų paieška atliekama srityje, esančioje kelis centimetrus virš Valsalvos sinuso išilgai kylančio AO priekinio kairiojo ir priekinio dešiniojo paviršiaus. Sumontavus kateterį prie šunto žiočių ir įvedus 0,1 mg nitroglicerino, 2-3 ml/s greičiu automatiškai sušvirkščiama 5-7 ml kontrastinės medžiagos. Kiekvieno šunto, įdėto į LCA sistemą, angiografija atliekama mažiausiai 4 LCA priimtinose projekcijose, išgaunant šunto per visą ilgį ir kartu su juo anastomozuojančios vainikinės arterijos kontrastą.

Šunto, įdėto į RCA sistemą, angiografija atliekama mažiausiai 4 RCA priimtinose projekcijose. Dešinės ir kairiosios krūties vainikinių arterijų šuntavimo angiografijos tikslais naudojami specialūs kateteriai vidinės pieno arterijos kateterizavimui. Jei negalima atlikti selektyvaus veninio šunto kateterizavimo, tuomet atliekama kylančio AO aortografija dviem projekcijomis, siekiant nustatyti šunto angos vietą arba patvirtinti šunto okliuziją.

Vainikinių arterijų tyrimas atliekamas naudojant vienos ir dviejų projekcijų angiografinius įrenginius. Angiografiniai įrenginiai užtikrina, kad vaizdai būtų saugomi kompiuterio atmintyje. Su įdiegta vainikinių arterijų kiekybinės analizės sistema gali būti atliekama angiometrija. Kompiuterinė sistema leidžia gauti padidintą bet kurio vainikinės arterijos segmento vaizdą ir apeiti angiometrija. Naudojant angiometriją galima tiksliai nustatyti arterijos dydį, šuntą, taip pat gauti kiekybines charakteristikas stenozuojantis pažeidimas.

Kairiojo ventrikulografijos atlikimo metodas

Kairiojo skilvelio tyrimas atliekamas naudojant 4–6 F kiaulės uodegos kateterį. Kateteris įvedamas į skilvelio ertmę ir išdėstomas taip, kad išlenktas kateterio galas būtų visiškai skilvelio ertmėje, jei įmanoma, išvengiant ritmo sutrikimų, pvz., greito. skilvelių ekstrasistolija. Automatinis injektorius suleidžia ml rentgeno kontrastinės medžiagos ml/s greičiu. Toliau, naudojant kompiuterines instaliacijas, apskaičiuojama KS išstūmimo frakcija, nustatant KS segmentinę dalį, smūgio tūrį, galutinį diastolinį ir galinį sistolinį tūrį.

Tyrimo metu atliekamas nuolatinis kraujospūdžio stebėjimas ir elektrokardiografija trijuose standartiniuose laiduose. Atsiradus komplikacijai (sudėtingi ritmo sutrikimai, kraujospūdžio sumažėjimas daugiau nei 25 % pradinės reikšmės, išeminiai EKG pokyčiai), tyrimas nutraukiamas ir imamasi atitinkamų terapinių priemonių.

Tyrimo pabaigoje atliekama hemostazė, uždedamas spaudžiamasis tvarstis, o pacientas, prižiūrimas gydančio gydytojo, perkeliamas į skyrių, jam taikomas lovos režimas iki ryto.

Šiuolaikiniai invazinio gydymo metodai

Šiuo metu yra klinikinė praktika Dažniausiai naudojami endovaskuliniai CAD gydymo metodai yra transluminalinė balioninė angioplastika (TBCA) ir vainikinių arterijų stentavimas. Sąvoka „angioplastika“ reiškia visus endovaskulinius metodus, kuriais siekiama atkurti stenozuojančios kraujagyslės spindį.

Vieno kraujagyslės angioplastika

vainikinių arterijų pažeidimai

Pacientai, sergantys vieno kraujagyslės liga, sudaro % visų endovaskulinių intervencijų, atliekamų kasmet pasaulyje. Nepaisant to, kad pacientai, sergantys vienos kraujagyslės liga, išskyrus tam tikras grupes (pacientus, kuriems yra kritinė proksimalinė LAD stenozė, su susilpnėjusia KS miokardo susitraukimo funkcija), pasižymi puikiu ilgalaikiu bendru ir be širdies komplikacijų. išgyvenamumas (metinis mirštamumas nuo širdies yra apie 1 proc.), dažnai serga sunkia krūtinės angina, dėl kurios sumažėja funkcinė būklė ir reikalingas intensyvus konservatyvus gydymas, kuris dažnai būna neveiksmingas. Dėl to būtina atlikti tiesioginę miokardo revaskuliarizaciją, naudojant vainikinių arterijų šuntavimą arba TBCA.

Kai pažeidžiama viena vainikinė arterija, daugeliu atvejų yra tiesioginis ryšys tarp tiesioginio angiografinio procedūros rezultato (TBCA arba stentavimo) ir jo klinikinis efektyvumas(neatidėliotinų ir ilgalaikių), priešingai nei daugelio kraujagyslių pažeidimai, kurių atveju nėra tiesioginio ryšio tarp angiografinės ir klinikinės sėkmės (procedūros rezultatams įtakos turi liekamųjų susiaurėjimų skaičius ir laipsnis, jų lokalizacija, pasiskirstymas). gyvybingas miokardas ir daugelis kitų veiksnių).

Indikacijos pacientų endovaskuliniam gydymui

su vienos kraujagyslės pažeidimais.

Koronarinė angioplastika skiriama pacientams, sergantiems vienos kraujagyslės liga:

nesant proksimalinės LAD stenozės, bet didelis miokardo plotas, kuriam gresia išemija/infarktas, ir esant kriterijai didelė rizika apkrovos bandymo metu;

esant mažam konservatyvios terapijos veiksmingumui (negalima tinkamai kontroliuoti simptomų ir (arba) yra objektyvių išemijos apraiškų), jei intervencijos sėkmės tikimybė ir komplikacijų rizika yra priimtina.

II a. Galima atlikti vainikinių arterijų angioplastiką (vyrauja naudos įrodymai):

nesant proksimalinės LAD stenozės, vidutinis miokardo plotas, kuriam gresia išemija / infarktas, ir patikimi išemijos požymiai atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis;

su sunkia proksimaline LAD stenoze.

II b. Galima atlikti vainikinių arterijų angioplastiką (naudos įrodymai ne tokie aiškūs):

1. pacientai, neturintys proksimalinio stenozinio LAD pažeidimo, išgyvenę/atgaivinti po staigi mirtis arba paroksizminė skilvelinė tachikardija.

pacientams, kuriems nėra stenozuojančių LAD pažeidimų, kuriems yra vidutinio sunkumo simptomų (galbūt ne dėl miokardo išemijos), kai nėra tinkamo gydymo, ir nedideliam miokardo plotui, kuriam gresia išemija/infarktas, o gydymo metu nėra patikimų išemijos požymių. testavimas nepalankiausiomis sąlygomis;

su ribinėmis (50-60%) stenozėmis (išskyrus kairiosios arterijos kamieno pažeidimus) ir patikimų išemijos požymių nebuvimas atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis;

hemodinamiškai nereikšmingoms stenozėms (mažiau nei 50%)

Šių trijų grupių pacientams pirmenybė teikiama konservatyviam gydymui.

Kelių kraujagyslių angioplastika

vainikinių arterijų pažeidimai

Šiuo metu pacientų, sergančių išplitusia daugiavaisiai liga, dalis tarp visų pacientų, kuriems atliekamos endovaskulinės vainikinių arterijų intervencijos, svyruoja nuo 60 iki 75%.

Daugelis autorių mano, kad daugybiniai vainikinių arterijų pažeidimai yra hemodinamiškai reikšmingi (daugiau nei 50 % skersmens) susiaurėjimai dviejų ar trijų pagrindinių didžiųjų epikardo arterijų sistemoje – LAD, RCA, OA – su teisingu arba subalansuotu tipu. kraujo tiekimas, LAD ir OA - su kairiuoju tipu. Daugybinės vienos arterijos stenozės, didelių šoninių šakų stenozė, be "pagrindinių" arterijų stenozės, difuziniai pažeidimai - visa tai labai apsunkina tiek klasifikavimą, tiek endovaskulinio gydymo rizikos laipsnio ir prognozavimo įvertinimą. esant daugybiniams pažeidimams, susiaurėjimų tūrio ir pašalinimo sekos nustatymas.

Endovaskulinio gydymo indikacijos pacientams, sergantiems

kelių kraujagyslių vainikinių arterijų pažeidimai

Koronarinė angioplastika nurodoma:

pacientams, sergantiems dviejų ar trijų kraujagyslių liga su ryškiu LAD proksimalinio segmento susiaurėjimu, jei stenozių anatomija leidžia tikėtis angioplastikos sėkmės, išsaugomas KS miokardo kontraktilumas ir nėra cukrinis diabetas;

pacientams, sergantiems dviejų kraujagyslių liga, be LAD, bet turintiems didelį gyvybingo miokardo plotą, kuriam kyla išemijos / infarkto rizika, kaip patvirtina didelės rizikos neinvazinio testavimo nepalankiausiomis sąlygomis kriterijai;

pacientai, sergantys daugialypės dėmės liga, kurių konservatyvus gydymas yra mažas, kuriems intervencijos sėkmės tikimybė ir komplikacijų rizika yra priimtina.

II a. Galima atlikti vainikinių arterijų angioplastiką, vyrauja duomenys apie metodo naudą:

pacientams, sergantiems dviejų kraujagyslių liga be proksimalinio stenozinio LAD pažeidimo, tačiau esant vidutinei (vidutinei) sričiai, kuriai gresia miokardo išemija/infarktas ir patikimi išemijos požymiai atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis;

pacientams, kuriems yra vietinės venų apylankos stenozės ir didelė pakartotinės AKŠ operacijos rizika.

II b. Koronarinė angioplastika gali būti atliekama, tačiau jos naudos įrodymai nėra tokie aiškūs:

pacientams, sergantiems dviejų ar trijų kraujagyslių liga su ryškiu LAD proksimalinio segmento susiaurėjimu, jei stenozių anatomija leidžia tikėtis angioplastikos sėkmės, išsaugomas KS miokardo kontraktilumas ir nėra diabeto. cukrinis diabetas;

pacientams, sergantiems dviejų kraujagyslių liga be proksimalinio stenozinio LAD pažeidimo, kurie išgyveno / buvo atgaivinti po staigios mirties arba paroksizminės skilvelinės tachikardijos;

pacientams, sergantiems sunkia kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenoze, kuriems yra didelė AKŠ rizika.

III. Koronarinė angioplastika neindikuotina:

pacientai, sergantys dviejų kraujagyslių liga be proksimalinės LAD stenozės, su vidutinio sunkumo simptomais (galbūt ne dėl miokardo išemijos), tinkamo gydymo stoka, nedideliu miokardo tūriu, galinčiu išsivystyti išemija/infarktu, ir patikimų išemijos požymių nebuvimu testavimas nepalankiausiomis sąlygomis (pageidautina konservatyvi terapija);

pacientams, kuriems yra ribinės (50-60%) stenozės (išskyrus kairiosios arterijos kamieno pažeidimus) ir nėra patikimų išemijos požymių atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis (pageidautina konservatyvi terapija);

pacientams, kuriems yra hemodinamiškai nereikšmingos (mažiau nei 50%) stenozės (pageidautina konservatyvi terapija);

pacientams, kuriems yra kairiosios arterijos kamieno pažeidimai (pageidautina CABG operacija).

Teigiamą klinikinį miokardo revaskuliarizacijos efektą galima pasiekti naudojant keletą chirurginių galimybių (angioplastika arba CABG). Esminis skirtumas tarp KSŠ ir endovaskulinio gydymo yra tas, kad endovaskulinės procedūros gali būti atliekamos kelis kartus su santykinai maža komplikacijų rizika, tuo tarpu pakartotinė CABG operacija yra susijusi su dideliais techniniais sunkumais, todėl yra didesnė komplikacijų rizika. Dėl to chirurgo tikslas šuntavimo operacijos metu yra pasiekti kuo pilnesnę miokardo revaskuliarizaciją – aplenkiant visas 50% ar daugiau stenozuojančias arterijas, kurių skersmuo didesnis nei 1 mm, kai, pavyzdžiui, atliekama tik vienos arterijos angioplastika. su trijų kraujagyslių liga gali duoti gerą klinikinį rezultatą, o likusios stenozės išsiplėtimas, jei reikia, gali būti atliktas arba antroje stadijoje, arba ilgalaikiu laikotarpiu - progresuojant ateroskleroziniams pažeidimams ar atsiradus restenozė.

Šiandien išskiriamos šios endovaskulinės miokardo revaskuliarizacijos galimybės:

visiška anatominė revaskuliarizacija – visų >50% stenozių išsiplėtimas >1,5 mm skersmens kraujagyslėse;

visiška funkcinė revaskuliarizacija – tik tų stenozių, kurios gali sukelti išemiją, išsiplėtimas; Pasirinkimas gali būti vadinamosios nuo simptomų priklausomos arterijos angioplastika;

nepilna funkcinė revaskuliarizacija – tai nesugebėjimas išplėsti vienos ar kelių stenozių, kurios gali sukelti miokardo išemiją.

Daugiakraujagyslių angioplastijos tikslas – pagerinti simptominę būklę ir fizinio krūvio toleranciją, o tai galima pasiekti pašalinus vieną ar daugiau išeminių stenozių ≥ 70% kraujagyslėse, aprūpinančiose vidutinį ar didelį gyvybingo miokardo plotą. Norint pasiekti gerų greitų ir ilgalaikių rezultatų, įprastinė stenozuojančių kraujagyslių, tiekiančių negyvybingą miokardą, ar vidutinio sunkumo (ribinių) stenozių (50-69%) angioplastika mažo skersmens kraujagyslėse nebūtina. klinikinių rezultatų. Vidutinės arba ribinės stenozės (50-70%) ne visada yra funkciniu požiūriu reikšmingos. Veiksniai, rodantys būtinybę juos pašalinti, yra šie: išeminiai EKG pokyčiai, KS kinetikos sutrikimai arba grįžtamas talio kaupimosi miokardo srityje, tiekiamo stenozuojančios arterijos, defektas, atliekant stresinius testus arba krūtinės anginos priepuolio fone; stenozės morfologija, rodanti apnašų pažeidimą arba intravaskulinį trombą; sumažėjęs koronarinis rezervas intrakoronarinio Doplerio tyrimo metu arba padidėjęs transstenozinis gradientas.

Intrakoronarinių endoprotezų panaudojimo endovaskulinėje chirurgijoje technika pagrįsta stentų gebėjimu greitai ir nuolat palaikyti kraujagyslės sienelę, spaudžiant pažeistas arterijos vidinio ir vidurinio pamušalo vietas, kurios prolapsuoja į spindį, ir taip palaikyti kraujotaką. dissekcijos ar okliuzijos srityje.

Indikacijos vainikinių arterijų implantacijai

ūminės ir grėsmingos okliuzijos, komplikuojančios balioninę angioplastiką;

pirminės (de novo) židininės gimtųjų vainikinių arterijų stenozės, kurių skersmuo didesnis nei 3 mm (siekiant sumažinti restenozės dažnį);

lėtinis visiškas vainikinių arterijų okliuzija;

stenozuojantys venų šuntai;

ūminis širdies priepuolis miokardo.

Komplikacijos, kurios atsiranda atliekant

Šiuo metu komplikacijų dažnis atliekant angioplastiką vidutiniškai siekia 1,7-5 proc. ir, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 0,5 iki 11 proc., priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos. Komplikacijų rizikos veiksniai yra paciento pradinė klinikinė būklė (ūminis koronarinis sindromas, kairiojo skilvelio disfunkcija), gretutinė širdies ir ekstrakardinė patologija, vainikinės lovos stenozinių pakitimų morfologija (išsiplėtusių ir kalcifikuotų stenozių buvimas, lėtinės totalinės okliuzijos).

Atliekant endovaskulines vainikinių arterijų intervencijas, yra gana daug komplikacijų klasifikacijų: išeminės ir neišeminės; širdies ir ekstrakardinis, įskaitant punkcijos vietą; kitas. Apskritai vainikinių arterijų angioplastikos metu kylančios komplikacijos gali būti suskirstytos į „dideles“ ir „nedideles“.

„Nedidelės“ komplikacijos reiškia, kad atsiranda tokių hemodinamikos ir homeostazės sutrikimų, kurie nekelia pavojaus paciento gyvybei ir gali būti pašalinti konservatyviai. „Nedidelės“ komplikacijos apima širdies ritmo ir laidumo sutrikimus, kurie neturi įtakos hemodinamikai, poodinę hematomą prieigos arterijos punkcijos vietoje ir alergines reakcijas į švirkščiamus vaistus.

„Didelės“ komplikacijos yra būklės, kurios išsivysto dėl angioplastijos ir kelia grėsmę paciento gyvybei. Paprastai norint ištaisyti šias komplikacijas, būtina pakartotinė endovaskulinė intervencija arba skubi operacija.

„Pagrindinės“ komplikacijos yra vainikinių arterijų spazmas, vainikinės arterijos disekacija ir ūmus okliuzija, poūmi stento trombozė, kraujo tėkmės nebuvimas arba lėtas nutekėjimas, vainikinės arterijos perforacija arba apėjimas, vainikinės arterijos embolizacija su aterosklerozės fragmentais. ar angioplastikos instrumentų fragmentai, vainikinių arterijų stento išnirimas ar embolizacija, periferinių arterijų ir aortos pažeidimas. Šių komplikacijų pasekmė gali būti ūminis miokardo infarktas arba mirtis.

Rengiant pacientą prieš operaciją, galima skirti vaistus, mažinančius tikimybę galimos komplikacijos. Ūminio vainikinių arterijų okliuzijos prevencija apima disaggregacinį gydymą:

aspirinas 325 mg per parą, likus mažiausiai 24 valandoms iki procedūros – sumažina sąkandžio tikimybę %

klopidogrelis (tiklopidinas) – būtina jį skirti kasdieninė dozė 75 mg vieną kartą per parą (500 mg padalijus į dvi dozes), likus mažiausiai 72 valandoms iki angioplastikos

Vaistų ir kraujagyslių komplikacijos:

ūminis vystymasis inkstų nepakankamumas pacientams po endovaskulinių intervencijų. Galimos atsargumo priemonės didelės rizikos pacientams apima dehidratacijos prevenciją, skiriant papildomų skysčių prieš ir po intervencijos. Jei, nepaisant pakankamos hidratacijos, diurezė po procedūros yra mažesnė nei 50 ml/val., galima įvesti kilpiniai diuretikai, manitolis, dopaminas.

Reakcija į kontrastinę medžiagą: hemodinaminis poveikis (trumpalaikis KS disfunkcija ir hipotenzija vartojant hiperosmolinius kontrastinius preparatus); elektrofiziologinis poveikis (bradikardija, AV blokada, ST segmento pokyčiai, QT intervalo pailgėjimas, skilvelių plazdėjimas ir skilvelių virpėjimas, susijęs su kalcio druskų buvimu – dažnis didesnis vartojant jonines kontrastines medžiagas); alerginės reakcijos; trombozė.

Periferinių kraujagyslių komplikacijos: arterioveninė fistulė; pseudoaneurizma ir hematoma; trombozinis okliuzija; skrodimas; arterijos perforacija; embolizacija aterosklerozinėmis plokštelėmis; kraujavimas, reikalaujantis perpylimo; infekcija; neurologinės komplikacijos.

Išeminės širdies ligos gydymas, nepaisant per pastarąjį dešimtmetį pasiektos pažangos, yra viena opiausių mūsų laikų socialinių ir medicininių problemų. Vaistų terapija IŠL vartojant pagrindinius anangininius vaistus kartu su vaistais, turinčiais metabolinį, antitrombozinį ir, jei reikia, hipolipideminį poveikį, diferencijuotai gali turėti ryškų gydomąjį poveikį. Tačiau toliau vystantis ligai toks gydymas nustoja būti pakankamai efektyvus, todėl reikia miokardo revaskuliarizavimo.

Pastaraisiais metais, siekiant atkurti vainikinę kraujotaką aterosklerozės pažeistoje arterijoje, vis dažniau naudojamas perkutaninės transluminalinės koronarinės angioplastijos (PTCA) metodas. Remiantis statistika, 1994 metais Europoje buvo atliktos 224 722 tokios procedūros ir kasmet šis skaičius didėja 20 proc. Didžiojoje Britanijoje per metus atliekama 10 tūkstančių PTCA, JAV - daugiau nei 300 tūkstančių per metus, o 1994 metais šioje šalyje angioplastikų skaičius siekė 350 tūkstančių ir pirmą kartą viršijo vainikinių arterijų šuntavimo operacijų skaičių. (CABG). 2000 metais visame pasaulyje buvo atlikta 2,5 mln. vainikinių arterijų angioplastikų.

Daugiau nei dvidešimties metų patirtis atliekant PTCA leido mums suformuluoti šios intervencijos indikacijas:

1. Vieno ar dviejų indų pažeidimas.
2. Stabilus, atsparus vaistų terapija krūtinės angina su normalia arba šiek tiek susilpnėjusia kairiojo skilvelio funkcija.

Patobulinus vainikinių arterijų angioplastikos technologijas, išplėtė PTCA indikacijų spektras: jis naudojamas daugybiniai pažeidimai vainikinių arterijų, ūminio miokardo infarkto metu, su krūtinės anginos variantas, stenozuojančių šuntų išsiplėtimui po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos. Endovaskulinių procedūrų privalumai: mažas traumų kiekis, nereikia anestezijos, galimybė suaktyvinti pacientą ankstyvos datos po intervencijos daugiau fiziologinių sąlygų miokardo revaskuliarizacijai.

PTCA veiksmingumui įvertinti naudojami angiografiniai ir klinikiniai-funkciniai kriterijai. Angiografiniai PTCA veiksmingumo kriterijai yra šie:

1. vainikinių arterijų kraujotaka per didžiąją III laipsnio kraujagyslę pagal TIMI klasifikaciją;
2. liekamoji stenozė mažesnė nei 30%;
3. trombozės požymių nebuvimas ir išsiplėtusios kraujagyslės D-F tipo išpjaustymas pagal NHLBI klasifikaciją;
4. distalinės embolizacijos nebuvimas;
5. kolateralinės kraujotakos išnykimas arba jos atsinaujinimas. Klinikiniai ir funkciniai PTCA veiksmingumo kriterijai yra šie:
6. ramybės ir fizinio krūvio metu nėra klinikinių ir (arba) elektrokardiografinių miokardo išemijos požymių;
7. sumažinti vaistų terapijos poreikį;
8. didinant fizinį pajėgumą.

Greitas metodo efektyvumas (pagal aukščiau išvardintus kriterijus) svyruoja nuo 92 iki 95%. 2-5% atvejų pastebimos rimtos komplikacijos: ūminė vainikinės arterijos trombozė, intimos disekacija, ūmus ar gresiantis vainikinės arterijos okliuzija, ūminis miokardo infarktas, vainikinės arterijos plyšimas – arba paciento mirtis. Tarptautinėje praktikoje reikšmingiausios komplikacijos yra miokardo infarktas su Q banga, taip pat tos komplikacijos, kurioms reikalinga skubi CABG operacija ūminės komplikacijos baliono išsiplėtimas. Taigi, NHLBI registro (JAV) duomenimis, po ūminės trombozės dėl nesėkmingos koronarinės angioplastikos, miokardo infarkto dažnis yra 42%, panaudojus intrakoronarinius stentus sumažėja iki 6,7%; mirštamumas dėl ūmaus išsiplėtusios arterijos okliuzijos yra 5,6%, implantavus stentą sumažėja iki 2,6%. Angioplastikos komplikacijų dažnio sumažėjimas siejamas su „optimalios“ stentavimo technikos įdiegimu praktikoje, kuri išplito po A. Colombo darbų publikavimo ir numato idealaus angiografinio rezultato pasiekimą visame pasaulyje. operuota arterija (visiškas stenozės pašalinimas ir viso disekacijos paviršiaus padengimas). Šios technikos esmė – naudojant balioninį postdilataciją esant aukštam (daugiau nei 18 atm) slėgiui, siekiant optimaliai išplėsti stentą pagrindinės stenozės vietoje.

=================
Jūs skaitote temą:
Perkutaninės transluminalinės koronarinės angioplastijos vaidmuo gydant koronarinę širdies ligą

1. Perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika gydant vainikinių arterijų ligą.
2. Ilgalaikiai angioplastikos ir restenozės rezultatai.

IN šiuolaikinė medicina Norint atkurti koronarinę kraujotaką aterosklerozės pažeistoje arterijoje, vis dažniau taikomas perkutaninės transluminalinės koronarinės angioplastijos (PTCA) metodas.

Arterijų spindžio susiaurėjimui ir aterosklerozei yra jautrūs:

• Smegenų arterijos
• Miego arterija
• Inkstų arterijos
• Pilvo arterija
• Klubinė arterija
• Šlaunies arterija
• Poplitinė arterija

kaip atliekama procedura?

Pacientas užmiega, po to parenkama vieta arterijos punkcijai ant rankos arba kirkšnies srityje. Tada gydytojas įdeda įvedimo apvalkalą, kuris suteikia prieigą prie kateterio. Kai kateteris yra užblokuotoje arterijos srityje, atliekama rentgeno spindulių serija. Po to balionas dedamas tiksliai į siaurėjimo sritį. Jis pripučiamas (kartais kelis kartus), kad išsiplėstų susiaurėjusi arterijos dalis, pagerėja kraujotaka. Procedūros sėkmę patvirtina kontrolinės rentgeno nuotraukos.

Kur atliekama PTCA procedūra?

Kateterizavimo laboratorijoje.

KIEK TRUNKA angioplastika?

Kiek laiko turiu likti ligoninėje po procedūros?

1 diena kardioreanimacijoje, 1-2 dienos kardiocentro palatoje.