Gydant ketoacidozinę komą, rehidrataciją. Diabetinė ketoacidozinė koma. Ketoacidozinės komos gydymas

[ *] 2) izotoninis natrio chlorido ir insulino tirpalas

3) kalcio druskos

5) kalio druskos

4) norepinefrinas

1) strofantinas

510. Aborto leistinumo pagrindas liberalioje ideologijoje yra:

5) nė vienas iš aukščiau išvardytų dalykų

4) medicininės operacijos dėl dirbtinio nėštumo nutraukimo buvimas

3) privatumas

[ *] 1) moters laisvė ir vaisiaus asmens statuso neigimas

2) vaiko teisės

511. Ar gali būti išduotos nedarbingumo atostogos bedarbiui?

2) gal, tik esant skubiai ligai

[ *] 4) jei turite nedarbo registraciją patvirtinantį dokumentą

3) galbūt, hospitalizavimo atveju

1) negaliu

512. Kokios virškinamojo trakto ligos suteikia klinikinį krūtinės anginos vaizdą?

4) lėtinis kolitas

[ *] 2) diafragminė išvarža

3) skrandžio opa

5) ūminis pankreatitas

1) stemplės ligos

513. Visuminės paklausos kreivė išreiškia ryšį tarp:

4) pagaminto ir suvartoto BNP kiekiai realiai

5) visi ankstesni atsakymai yra neteisingi

3) kainų lygis, kurį atpažįsta pirkėjai, ir kainų lygis, kuris tenkina pardavėjus

2) kainų lygį ir pagamintą BNP realiąja verte

[ *] 1) kainų lygis ir bendrosios išlaidos prekėms ir paslaugoms įsigyti

514. Kokia dažniausia plaučių embolijos priežastis?

2) trombozė veninis rezginys prostatos liauka

3) trombozė dešiniajame prieširdyje

5) viršutinių galūnių venų trombozė

[ *] 4) apatinių galūnių venų trombozė

1) dubens venų trombozė

515. Susiaurėjus viršutinių kvėpavimo takų spindžiui (difterija, gerklų edema ir kt.), dažniausiai pasireiškia:

2) agoninis kvėpavimas

4) Cheyne-Stokes kvėpavimas

1) Biotos kvėpavimas

[ *] 3) stenozuojantis kvėpavimas

516. Vertybių doktrina yra

1) ontologija

[ *] 4) aksiologija

3) istorijos filosofija

2) epistemologija

517. Didžiausią akies laužiamąją galią turi:

[ *] 1) objektyvas

2) ragena

5) mokinys

3) priekinės kameros skystis

4) stiklakūnis

518. Kas sukelia sauso zvimbimo (boso) švokštimo atsiradimą?

1) alveolėse (parietalinėse) yra nedidelis eksudato arba transudato kiekis

5) klampūs skrepliai mažuosiuose bronchuose ir/ar jų spazmas

2) pleuros uždegimas („sausas“ pleuritas)

3) alveolės visiškai užpildytos eksudatu arba transudatu

[ *] 4) klampūs skrepliai dideliuose bronchuose

519. Serologinės reakcijos apima: a) RSK (komplemento fiksavimo reakcija); b) RNHA (netiesioginė hemagliutinacijos reakcija); c) virusinė hemagliutinacijos reakcija; d) nusodinimo reakcija; e) PGR (polimerazės grandininė reakcija). Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

2) a, c, d

1) b, d, d

5) c, d, d

[ *] 4) a, b, d

3) b, c, d

520. Nurodykite labiausiai tikėtiną kaulo lūžio nesujungimo priežastį:

2) dažnas gipso keitimas

4) skeleto traukos fragmentų hiperekstenzija

5) nuolatinis poslinkis tarp fragmentų

1) trumpa imobilizacijos trukmė

[ *] 3) minkštųjų audinių įsiterpimo tarp fragmentų buvimas

521. Sfingolipidų apykaitos sutrikimus sergant Tay-Sachs ir Gošė ligomis sukelia:

[ *] 2) sumažėjęs sfingolipidų skilimas

1) glikozaminoglikanų kaupimasis

5) gangliozidų biosintezės reguliavimo sutrikimas

3) sumažėjusi cerebrozidų sintezė

4) padidėjusi cerebrozidų sintezė

522. Nurodykite pagrindinę čiurnos lūžių chirurginio gydymo indikaciją:

3) skeveldrų neredukcija po 2-3 kartų sumažinimo

5) nesugebėjimas išlaikyti fragmentų po sumažinimo

2) transindesmosinio lūžio buvimas

1) didelis fragmentų poslinkio laipsnis

[ *] 4) audinių įsiterpimas tarp fragmentų

523. Terasos formos kalvariumo kaulų lūžis susidaro veikiant:

1) objektas, kurio paviršius vyrauja lygus;

2) objektas su ribotu plokščiu paviršiumi stačiu kampu;

4) daiktas cilindriniu paviršiumi;

5) buko daikto briaunos stačiu kampu.

[ *] 3) objektas su ribotu plokščiu paviršiumi aštriu kampu;

524. Istoriškai vyraujantis pasaulėžiūros tipas šiais laikais

1) mitologinis

4) filosofinis

[ * ] 3) mokslinis

2) religinis

525. Geležies preparatai skiriami:

[ *] 2) 2-3 mėnesiams

1) 1-2 savaites

526. Kas yra kombinuotas gydymas?

[ *] 2) nuoseklus spinduliuotės naudojimas ir chirurginiai metodai vienam augliui gydyti

4) auglio ir gretutinių ligų gydymas vienu metu

1) vienu metu arba nuosekliai taikant išorinę ir kontaktinę spindulinę terapiją vienam augliui gydyti

3) vienam augliui gydyti vienu metu arba nuosekliai taikant spindulinius ir chemoterapinius metodus

527. Patartina pastatyti stebėjimo tašką:

1. Priekinės linijos zonoje.

2. Netoli apgyvendintos vietos.

4. Kariniuose daliniuose.

[ *] 3. Stotyse (uostuose) prie transporto maršrutų;

528. Pacientui, sergančiam trombocitopenija:

2) smarkiai pailgėja krešėjimo laikas, mažai pakito kraujavimo laikas

[ *] 1) kraujavimo laikas smarkiai pailgėja, krešėjimo laikas mažai pasikeitė

4) abu yra normos ribose

3) abu padidinami tokiu pat mastu

529. Sunaikinus užpakalinę hipofizės skiltį, galima tikėtis:

[ *] 1) padidėjusi diurezė, sumažėjęs šlapimo osmoliariškumas

4) sumažėjusi diurezė, padidėjęs šlapimo osmoliariškumas

2) padidėjusi diurezė, padidėjęs šlapimo osmoliariškumas

3) sumažėjusi diurezė, sumažėjęs šlapimo osmoliariškumas

530. Esant nedideliam kraujavimui iš kiaušidės, nustatytas laparoskopiškai, atliekama:

4) laparotomija ir gimdos priedų pašalinimas iš pažeistos pusės

1) laparotomija ir kiaušidės susiuvimas

3) laparotomija ir kiaušidžių rezekcija

[ *] 2) kiaušidės diatermokoaguliacija kontroliuojant laparoskopiją

531. Plazmos ląstelės gamina

1) kolagenas, elastinas

5) hidroliziniai fermentai

3) albuminas

[ *] 2) imunoglobulinai

4) lipidai

532. Pirminės hipertenzijos (hipertenzijos) išsivystymo rizikos veiksniai:

[ *] 5) visi šie veiksniai

3) per didelis druskos vartojimas

4) fizinis neveiklumas

2) dažnas stresas

1) antsvoris

533. Soliai yra išsklaidytos sistemos, turinčios:

[ *]

534. Botulizmui būdingų simptomų derinys:

A. aukšta temperatūra

[ *] C. regėjimo sutrikimas, rijimas

D. raumenų mėšlungis, laisvos išmatos

B. aukšta temperatūra, sutrikusi sąmonė

535. Privalomuoju sveikatos draudimu apdrausti:

2) asmens draudimas

[ *] 1) socialinis draudimas

536. Pažeidus nervą vyzdys pasislinks į medialinę pusę (konvergentinis žvairumas):

[ *] 4) nukreipimas

2) blokas

1) akis

3) okulomotorinė

537. Vasarą maudantis stovinčiuose vandens telkiniuose odą gali pažeisti:

4) balantidium cistų įsiskverbimas

3) kaspinuočių kabliukų ir siurbtukų įsiskverbimas

[ *] 1) lervų prasiskverbimas schistoze

2) Gvinėjos kirmėlių lervų įsiskverbimas

538. Įjungta ikihospitacinė stadija Epilepsinei būklei palengvinti dažniausiai vartojami: a) tricikliai antidepresantai; b) fenotiazino neuroleptikai; c) barbitūratai; d) benzodiazepinai:

3) a, c

5) viskas teisinga

[ *] 4) g

1) a, b, c

2) b, d

539. Svarbiausi antrinės hipoproteinemijos etiologiniai veiksniai neapima:

1) maistinių baltymų trūkumas

3) kepenų nepakankamumas

[ *] 5) paveldimi tam tikrų serumo baltymų sintezės sutrikimai

2) aminorūgščių tiekimo iš žarnyno sutrikimas laikantis tinkamos mitybos

4) proteinurija

540. Kokie hematologiniai pakitimai būdingi SRV? a) eritrocitozė; b) hemolizinė anemija; c) leukopenija; d) leukocitozė; e) trombocitozė. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

1) a, b

4) a, b, c

5) c, d, d

[ *] 2) b, c

3) c, d

541. Vaikų, paauglių ir suaugusiųjų sergamumo struktūroje Rusijoje pirmoji reitingo vieta šiuo metu priklauso:

1) piktybiniai navikai

[ *] 5) kvėpavimo takų ligos

2) kraujotakos sistemos ligos

4) sužalojimai ir apsinuodijimai

542. Anaboliniai steroidai:

[ *] 2) išlaikyti Na+ ir vandenį organizme

3) slopina baltymų sintezę

1) pašalinti Ca++ iš organizmo

5) sumažinti kraujospūdį

4) sumažinti raumenų masę

543. Antibakterinis vaistas, kuris dažniausiai vartojamas juodligei gydyti:

B. eritromicinas

[ *] A. penicilinas

D. linkomicinas

C. biseptolis

544. Sėklidės (Leydig ląstelės) yra hormonus gaminančios ląstelės

4) prostatos liauka

1) prielipo galvutė

[ *] 3) sėklidės intersticinis audinys

2) prielipo kūnas

545. Tamsiojo lauko mikroskopija naudojama tirti:

2) riketsija

3) stafilokokas

[ *] 5) Treponema pallidum

4) chlamidijos

1) Escherichia coli

546. Suteikite kitam triukšmui pavadinimą. Pacientui, sergančiam mitraline stenoze su sunkios plautinės arterinės hipertenzijos požymiais, II-IV tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje nuo krūtinkaulio girdimas švelnus ūžesys, prasidedantis iškart po II garso:

2) „pasisukantis triukšmas“

[ *] 4) Graham-Still triukšmas

5) funkcinis ūžesys dėl santykinio mitralinio vožtuvo nepakankamumo

1) Titnago triukšmas

3) Kombso triukšmas

547. Atropinas pašalina bradikardiją ir AV blokadą, nes:

3) blokuoja lėtus kalcio kanalus ir mažina miokardo kontraktilumą

4) blokuoja kalio kanalus ir lėtina repoliarizacijos greitį

[ *] 1) blokuoja M-cholinerginius receptorius ir sumažina klajoklio nervo įtaką širdžiai

2) stimuliuoja β-adrenerginius receptorius ir didina simpatinio aktyvumą nervų sistema

548. Kokie virusai turi atvirkštinės transkriptazės virione:

[ *] 2) retrovirusai

1) paramiksovirusai

5) enterovirusai

3) reovirusai

4) adenovirusai

549. Apibūdinkite pėdos padėtį, kai pažeista gilioji peronealinio nervo šaka:

[ *] 1) „arklio pėda“

4) pasuktas į išorę

2) „kulno pėda“

5) pėda nekeičia įprastos padėties

3) pėdos varus padėtis

550. Kuriam Kijevo kunigaikščiui vadovaujant 988 m. Rusijoje buvo priimta krikščionybė?

2) valdant Olegui

[ *] 3) valdant Vladimirui

1) valdant Jaroslavui Išmintingajam

5) vadovaujant Igoriui

4) valdant Svjatoslavui

551. Tolimosioms metastazėms tiesiosios žarnos vėžiu nustatyti taikomi šie tyrimo metodai: a) laparoskopija; b) Ultragarsas pilvo ertmė; c) krūtinės ląstos rentgenografija; d) kompiuterinė tomografija; e) stuburo rentgenografija. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

[ *] 5) visi atsakymai teisingi

3) b, d, d

2) a, b, d

1) a, b, c

4) a, d, d

552. 56 m. pacientas serga kasos galvos vėžiu, 2 mėn. obstrukcine gelta. Ultragarsu nustatyta sunki tulžies hipertenzija, daugybinės metastazės kepenyse ir ascitas. Nurodykite optimalų tulžies takų dekompresijos variantą:

5) chirurginė cholecistostomija

2) cholecistoenteroanastomozė

4) choledochoduodenostomija

1) mikrocholecistostomija kontroliuojant ultragarsu

[ *] 3) endoskopinė papilosfinkterotomija, stento įrengimas į bendrą tulžies lataką

553. Koks pagrindinis kvėpavimo garsas dažniausiai girdimas sergant plaučių emfizema?

[ *] 1) susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas

2) amforinis kvėpavimas

4) sunkus kvėpavimas

5) mišrus bronchovezikulinis kvėpavimas

3) bronchų kvėpavimas

554. Nurodykite, kuris iš šių elektrolitų mišinių gali turėti buferines savybes:

5) NaCl, HC1

[ * ] 4) Na2HPO4, Na3PO4

2) NH3*H2O, NaCl

1) KNO3, HNO3

3) HCOONa, HCOOK

555. Klinikoje apžiūrint pacientą su ūminio pankreatito simptomais, nustatytas skausmas kairiajame šonkaulio kampe. Kaip vadinamas šis simptomas?

5) Voskresenskis

4) Kertė

[ *] 3) Mayo-Robson

1) Chvostek

2) Merfis

556. Hipertenzinę per didelę hidrataciją gali sukelti: a) RAAS suaktyvėjimas (antrinis aldosteronizmas); b) netinkamai didelė vazopresino gamyba; c) per didelis hipertoninių tirpalų vartojimas.

5) a, b

[ *] 2) a, c

3) b, d

4) g

1) a, b, c

557. Plonosios žarnos gaurelė yra išauga

2) gleivinė

1) sluoksninis epitelis

[ *] 4) visos žarnyno gleivinės

3) gleivinė ir poodinė gleivinė

558. Kuris iš šių simptomų yra nugaros smegenų pažeidimo požymis?

2) atetozė

5) Kernigo ženklas

4) klausos agnozija

[ *] 3) Brown-Séquard sindromas

1) ketinimų drebulys

559. Vidutinis visiškai gimusio naujagimio ūgis cm yra:

] 1) 40-45

4) 55-60

[ *] 3) 48-53

5) 61-65

2) 45-48

560. Destrukcinio apendicito formos yra visos šios, išskyrus:

[ *] 4) lėtinė

3) gangreninis

2) flegmoninė-opinė

5) aposteminis

1) flegmoninis

561. Sergant Šereševskio-Turnerio sindromu nustatomas kariotipas:

4) 47 XYY

3) 47 XXX

[ *] 2) 45 XO

1) 46 XY

562. 48 metų pacientė jau keletą mėnesių jaučia mikrohematurija ir nuobodus skausmas juosmens srityje. Apžvalginėje urogramoje viršutinės dalies projekcijoje yra akmenų šešėlių šlapimo takų nerastas. Remiantis ekskrecinių urogramų serija, išsaugoma inkstų funkcija, šiek tiek išsiplėtė surinkimo sistema kairėje ir kairiojo šlapimtakio ektazija iki vidurinio trečdalio, kur pastebimas apvalios formos užpildymo defektas. Kairiojo šlapimtakio retrogradinio kateterizavimo metu kateteris 15 cm aukštyje susidūrė su lengvai įveikiama kliūtimi, kuriai praeinant iš distalinės šlapimtakio kateterio angos išsiskyrė kraujas, tada tekėjimas sustojo. Toliau tobulėjant kateteriui, skaidrus šlapimas pradėjo išsiskirti dažnais lašais. Jūsų diagnozė:

5) vilkligės nefritas

2) inkstų parenchimos vėžys

4) tuberkuliozinis inkstų ir šlapimtakio pažeidimas

1) šlapimtakio uratinis akmuo

[ *] 3) šlapimtakio papiliarinis navikas

563. Vidutinio sunkumo meningokokiniam meningitui gydyti reikalinga penicilino paros dozė, paciento svoris 80 kg:

A. 2 milijonai vienetų

[ *] C. 8 mln. vienetų

D. 24 milijonai vienetų

B. 6 milijonai vienetų

564. Pagrindiniai lėtinio osteomielito simptomai yra: a) aukšta temperatūra; b) pasikartojantis ligos pobūdis; c) pulsuojantis skausmas; d) sekvestracijos dėžės, sekvesterio buvimas; e) fistulių atsiradimas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

5) viskas yra tiesa

1) a, b, c

[ *] 4) b, d, d

3) a, c, d

2) b, c, d

565. Kokių duomenų tikitės gauti ultragarsu tiriant pacientą su inkstų cista?

4) aido neigiamas fokusas su aiškiais kontūrais ir neigiamu aido takeliu

3) echoteigiamas fokusavimas su aiškiais kontūrais ir echoteigiamas takelis

1) teigiamas aido fokusavimas su neaiškiais kontūrais ir neigiamu aido takeliu

[ *] 2) aido neigiamas fokusavimas su aiškiais kontūrais ir teigiamu aido takeliu

566. Pavojingas vidurinės smegenų dangalų arterijos plyšimas:

4) sutrikęs priekinės smegenų skilties aprūpinimas krauju

1) hemoraginis šokas

[ *] 5) smegenų suspaudimas dėl susidariusios epidurinės hematomos

3) sutrikęs smegenų laikinosios skilties aprūpinimas krauju

2) sutrikęs smegenų dura mater aprūpinimas krauju

567. Algomenorėjos su vidine gimdos endometrioze sunkumas priklauso nuo:

[ *] 1) nuo endometriozės plitimo

5) nė vienas iš aukščiau išvardytų dalykų

4) iš visų aukščiau išvardytų dalykų

2) priklausomai nuo moters amžiaus

3) nuo gretutinės ekstragenitalinės patologijos buvimo

568. Skrandžio ertmė išklota epiteliu

2) pereinamasis

[ *] 3) vienasluoksnė prizminė geležinė

5) daugiasluoksnis butas

4) vienasluoksnė prizminė kraštinė

1) vieno sluoksnio butas

569. Kraujavimas placentos priekyje pasižymi:

[ *] 5) visa tai, kas išdėstyta pirmiau

3) neskausmingumas

4) skirtingo intensyvumo

2) pakartojamumas

1) atsiradimo staigumas

570. Kai atsiranda aciklinis kraujavimas, atliekami šie veiksmai:

2) LH nustatymas

[ *] 5) diagnostinis kiuretažas

4) hCG nustatymas

3) ultragarsinis tyrimas

1) histerosalpingografija

571. Kuris vaistas nepageidautinas gydant 50 metų pacientą, sergantį lėtiniu pūlingu-obstrukciniu bronchitu ūminėje fazėje, plaučių emfizema, DN II?

1) penicilino grupės antibiotikai

5) polimikrobinės vakcinos preparatas – bronchomunalinis

4) acetilcisteinas viduje

[ *] 3) tripsino įkvėpimas

2) sodos inhaliacijos

572. Padidėjęs ksantureno rūgšties kiekis šlapime stebimas:

4) hipovitaminozė B1

3) hipovitaminozė A

[ *] 5) hipovitaminozė B6

2) hipervitaminozė D

1) hipovitaminozė C

573. Į dvylikapirštę žarną įleidus druskos rūgšties, lygis:

1) pepsinas

[ *] 4) sekretinas

2) amilazė

3) lipazės

574. Pacientas turi abipusę antinksčių žievės hiperplaziją. Kartu su kitais tyrimais jums bus atliktas smegenų tyrimas. Pavadinkite sritį, kuri jus ypač sudomins:

2) smegenėlės

5) kankorėžinė liauka

1) smegenų kamienas

3) laikinoji žievė

[ *] 4) hipofizė

575. Pagrindinis hemodinaminis koarktacijos požymis krūtinės ląstos aorta yra:

5) BCC padidėjimas

1) kraujospūdžio padidėjimas apatinėse galūnėse

[ *] 4) hipertenzija aukščiau ir hipotenzija žemiau aortos susiaurėjimo vietos

2) hipotenzija matuojant viršutinių galūnių kraujospūdį

3) didelio laipsnio bradikardija

576. Kokie vaistai nenaudojami Parkinsono ligai gydyti?

1) levodopos vaistai

5) bromokriptino preparatai

4) amantadino preparatai

3) dopamino receptorių agonistai

[ *] 2) valproinės rūgšties preparatai

577. Kokį intraveninį anestetiką geriausia naudoti anestezijos sukėlimui skubios chirurgijos atveju, kai pacientas netenka daug kraujo ir yra žemas kraujospūdis:

4) diprivanas

3) natrio hidroksibutiratas

[ *] 5) ketaminas

2) natrio tiopentalis

1) heksenalis

578. Koks simptomas nėra būdingas drebinančiam paralyžiui (Parkinsono sindromui)?

3) varomoji jėga

[ *] 5) intencinis tremoras

2) amimija

1) plastikinis standumas

4) ramybės tremoras

579. Esant visiškam parenteriniam maitinimui, bendras infuzijos tūris yra ne mažesnis kaip:

4) 3500 ml

5) daugiau nei 3500 ml

1) 500-1000 ml

[ *] 3) 2500-3000 ml

2) 1500-2000 ml

580. Serologinei diagnostikai (antikūnų titrui nustatyti) naudojama tiriamoji medžiaga:

1) pūliai

4) skrepliai

3) šlapimas

5) tulžis

[ *] 2) kraujo serumas

581. Kreatinurija paprastai nepastebima:

[ *] 4) tarp astenikų

3) su akromegalija

5) tarp sportininkų

2) sergant 1 tipo cukriniu diabetu

1) su hipertireoze

582. Nuodingų fosforo organinių medžiagų priešnuodis yra:

[ *] 4) atropinas

2) amilo nitritas

3) unitiolis

1) anticyan

583. Obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas 9 mėnesių vaikui pasireiškia šiais simptomais: a) ūmi staigi pradžia; b) periodiškas stiprus nerimas; c) stazinis vėmimas; d) refleksinis vėmimas; e) skrandis minkštas; f) skrandis skausmingas, įsitempęs; g) nėra išmatų, tiesiosios žarnos ampulė tuščia; h) kraujo išsiskyrimas iš tiesiosios žarnos; i) peristaltika nesigirdi; j) laisvos išmatos su krauju; k) hipertermija. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

3) f, h, k

5) a, i, k

1) a, b, c

[ *] 4) c, d, g

2) g,d,l

584. Piliečių, esančių Rusijos Federacijos ginkluotųjų pajėgų rezerve, rezervacija yra:

2. Priemonių komplekso, suteikiančio privilegijas tam tikroms piliečių kategorijoms karo veiksmų metu, įgyvendinimas.

4. Apsauginių priemonių aprūpinimas tam tikroms piliečių kategorijoms.

3. Priemonių komplekso, skirto karo prievolei teikti pirmenybę, įgyvendinimas karinė tarnyba.

[ *] 1. Priemonių komplekso, kuriuo numatomas šaukimo į karo tarnybą atidėjimas asmenims, privalomiems atlikti karo prievolę, įgyvendinimas.

585. Norint atlikti kontroliuojamą hipotermiją, suaugusiam žmogui turi būti skiriama:

2) skydliaukės hormonų kiekį mažinantys vaistai

[ * ] 1) raumenų relaksantai

4) adrenalinas

3) kortikosteroidai

586. Bakteroidinės etiologijos infekcijoms gydyti vartojami: a) klindamicinas; b) kanamicino; c) metronidazolo; d) ciprofloksacinas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

5) b, d

[ *] 3) a, c

1) a, b

4) c, d

2) b, c

587. Pasirinktas vaistas chlamidijų infekcijai gydyti yra:

4) gentamicinas

5) klindamicinas

[ *] 2) azitromicinas

1) ampicilinas

3) nistatinas

588. Nėštumo pabaigoje pirmagimio gimdos kaklelis yra normalus:

4) išsaugotas

2) iš dalies išlygintas

3) visiškai išlygintas

[ *] 1) sutrumpintas

589. Arterinis (botalinis) latakas: a) veikia prenatalinėje ontogenezėje; b) jungia plaučių kamieną su aorta; c) jungia plaučių kamieną su viršutine tuščiąja vena; d) yra arterinio kraujo; e) išnyko iki gimimo laiko. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

[ *] 1) a, b

4) c, d

2) a, c

5) c, d

3) a, b, d

590. Soliai yra išsklaidytos sistemos, turinčios:

5) kieta dispersinė fazė ir kieta dispersinė terpė

4) skystoji dispersinė fazė ir skystoji dispersinė terpė

[ *] 1) kieta dispersinė fazė ir skystoji dispersinė terpė

3) kietoji dispersinė fazė ir dujų dispersinė terpė

2) dujų dispersinė fazė ir skystoji dispersinė terpė

591. Endometriozė yra:

3) gerybinis audinių augimas, morfologinėmis ir funkcinėmis savybėmis panašus į endometriumą

4) teisingi atsakymai „1“ ir „3“

[ *] 5) visi atsakymai teisingi

2) į naviką panašus procesas

1) negimdinio endometriumo dishormoninė hiperplazija

592. Diploinė medžiaga yra:

1) balta blužnies minkštimas

3) vienas iš telencefalono bazinių branduolių

[ *] 4) kempinė kaukolės tarpinių kaulų medžiaga

2) pagrindinė sąnarių kremzlės medžiaga

593. Širdies papiliariniai raumenys: a) yra skilvelio miokardo ataugos; b) yra autonominiai raumenys, turintys savo inervacijos šaltinius; c) daugiausia dalyvauja atrioventrikulinių angų atidaryme; d) daugiausia dalyvauja uždarant atrioventrikulines angas; e) skirstomi į grupes. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

2) b, d, d

5) a, d

4) b, c

[ *] 1) a, d, d

3) a, c, d

594. Pagrindinė Itsenko-Kušingo ligos patogenezės grandis yra:

4) ryškių elektrolitų sutrikimų atsiradimas

3) sumažėjęs AKTH kiekis dėl sutrikusios kortikoliberino sekrecijos

1) hipofizės makroadenomų vystymasis su padidėjusia AKTH sekrecija

[ *] 5) sumažėjęs pagumburio-hipofizės sistemos jautrumas kortikosteroidams ("grįžtamojo ryšio" sistemos pažeidimas)

2) katabolinis kortikosteroidų poveikis

595. Ką apima klasikinė ūminio glomerulonefrito simptomų triada? a) patinimas; b) dusulys; c) hipertenzija; d) hematurija; d) širdies plakimas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

4) a, b, c

5) a, c, d

2) c, d, d

[ *] 1) a, c, d

3) a, d, d

596. Kuris iš šių dalykų tiria mikroekonomiką?

1) visos ekonomikos gamyba

* ] 4) cukraus gamyba ir jos kainų dinamika

5) gamybos priemonių gamyba

2) ūkyje dirbančių žmonių skaičius

3) bendras kainų lygis

597. Paskyrimo klinikoje metu chirurgas išsiaiškino, kad pacientui po tuštinimosi stiprus skausmas išangės srityje, kraujavimas 2-3 kraujo lašais po išmatų, padidėjęs išmatų jautrumas ir lėtinis vidurių užkietėjimas. Preliminari diagnozė?

[ *] 3) išangės plyšys

1) tiesiosios žarnos vėžys

2) ūminis paraproctitas

5) hemorojus

4) perirektinė fistulė

598. Inhaliacinis gliukokortikosteroidas turi ryškiausią priešuždegiminį poveikį:

5) flunizolidas

3) triamcinolono acetonidas

[ *] 4) flutikazono propionatas

1) beklametazono dipropionatas

2) budezonidas

599. Nurodykite būdingiausius arterinio pulso pulso filifornis požymius:

[ *] 4) impulsų bangų skaičius radialinėje arterijoje yra mažesnis už širdies plakimų skaičių

3) impulsų bangų skaičius radialinėje arterijoje yra didesnis nei širdies plakimų skaičius

2) staigus pulso vertės sumažėjimas abiejose radialinėse arterijose

1) staigus vienos radialinės arterijos susilpnėjimas arba pulsacijos nebuvimas

600. Vidutinio sunkumo bronchinės astmos gydymas turėtų prasidėti naudojant:

3) natrio chromoglikatas

1) sisteminiai gliukokortikosteroidai

[ *] 2) inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai

5) akolatas

4) beroteka

601. Apytikslės laikinojo neįgalumo terminai dėl ūminio apatinių galūnių giliųjų venų tromboflebito (stacionarinės ir ambulatorinės stadijos):

2) 15-18 dienų

1) 10-15 dienų

[ *] 4) 20-30 dienų

3) 15-24 dienos

602. Soliai yra išsklaidytos sistemos, turinčios:

5) kieta dispersinė fazė ir kieta dispersinė terpė

[ *] 1) kieta dispersinė fazė ir skystoji dispersinė terpė

4) skystoji dispersinė fazė ir skystoji dispersinė terpė

2) dujų dispersinė fazė ir skystoji dispersinė terpė

3) kietoji dispersinė fazė ir dujų dispersinė terpė

603. Atkreipkite dėmesį į pagrindinį rentgenologinį gaubtinės žarnos vėžio požymį:

2) žarnyno sienelių standumas tam tikroje srityje

3) evakuacijos funkcijos pažeidimas

5) padidėjęs žarnyno judrumas

1) peristaltikos nebuvimas arba sutrikimas ribotoje žarnyno srityje

[ *] 4) užpildymo defektas arba „niša“ žarnyno sienelės kontūruose

604. Priekinis kaukolės fontanelis:

4) perauga 6 mėn

5) neapčiuopiamas

[ *] 2) atstovaujama tankiu jungiamuoju audiniu

1) mažiausio dydžio tarp kitų

3) pavaizduota kremzline plokštele

605. Kuris iš šių simptomų nebūdingas lėtiniam pankreatitui?

5) diabetas

[ *] 4) vandeninis viduriavimas

1) pilvo skausmas

3) kreatorėja

2) steatorėja

606. Kokias savybes gali pasižymėti ši medžiaga CH3CH2COOCH3:

[ *] 4) neturi nei rūgščių, nei bazinių savybių

2) pagrindinis

1) rūgštus

3) tiek rūgštinių, tiek bazinių

607. 55 metų pacientė, kuriai prieš 2 metus buvo atlikta cholecistektomija, buvo paguldyta su obstrukcinės geltos klinikiniu vaizdu. Retrogradinė cholangiopankreatografija atskleidė choledokolitiazę. Kuris gydymo metodas yra geresnis?

5) ekstrakorporinė litotripsija

3) transdvylikapirštės žarnos papilosfinkteroplastika

2) kompleksinė konservatyvi terapija

4) choledochotomija su išoriniu bendrojo tulžies latako drenažu

[ *] 1) endoskopinė papilosfinkterotomija

608. Žmogaus embrionas implantuojamas į endometriumą:

1) 1 dieną po apvaisinimo

[ * ] 2) 8 dieną po apvaisinimo

4) 3 savaitės po apvaisinimo pabaigoje

3) 15 dieną po apvaisinimo

609. Glikogenas nurodo

[ * ] 1) trofiniai intarpai

4) ekskreciniai intarpai

3) sekretoriniai intarpai

2) pigmentų intarpai

610. Koacervacija IUD tirpaluose yra:

[ *] 5) grįžtamasis makromolekulių susiejimas į asocijuotas

4) dalelių susiejimas koloidinėse sistemose su kieta dispersine faze

2) nehidrolizinis natūralaus baltymo struktūros ardymas

3) ką tik nusėdusių nuosėdų perėjimas į laisvai pasklidusią būseną

1) baltymų nusodinimas iš tirpalo, veikiant dideliam kiekiui nehidrolizuojančių druskų

611. Skrandžio veiklos slopinimas reaguojant į riebaus maisto patekimą į dvylikapirštę žarną sumažės esant hormonų trūkumui:

4) insulinas

[ *] 3) cholecistokininas-pankreoziminas

2) somatostatinas

5) gliukagonas

1) gastrinas

612. Nurodykite gipso gipso tipą, kuriuo patogiausia fiksuoti čiurnos sąnarį sumažinus čiurnos lūžį su poslinkiu ar subluksacija ir pėdos išnirimu:

1) apskritas be pamušalo gipso atliejimas

2) apskritas gipsas su vatos diskeliu

4) G formos įtvaras be pėdos įtvaro

[ * ] 3) G formos įtvaras su pėdos įtvaru

613. Kūdikių mirtingumo priežasčių struktūroje Rusijoje pirmąją vietą šiuo metu užima:

1) įgimtos anomalijos

4) traumos ir apsinuodijimai

5) kvėpavimo takų ligos

[ *] 2) tam tikros būklės, atsirandančios perinataliniu laikotarpiu

614. Nurodykite simptomą, kuris nėra būdingas kraujavimui iš žarnyno sergant vidurių šiltine:

C. tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas

[ * ] A. durkliniai skausmai pilve

B. hemokolitas

615. Būdingiausias raudonukės klinikinis simptomas yra:

4) hemoraginis bėrimas

5) įkvėpimo dusulys

[ * ] 3) pakaušio limfmazgių padidėjimas

2) blyškus nasolabialinis trikampis

1) gerklės skausmas

616. Patartina pradėti gydymą 55 metų pacientui, sergančiam vainikinių arterijų liga (II klasės krūtinės angina) ir II laipsnio arterine hipertenzija:

3) su kombinuotais vaistais, tokiais kaip kapozidas

5) su deriniu AKF inhibitoriai ir beta blokatoriai

[ * ] 4) su beta blokatoriais

1) su tiazidiniais diuretikais

2) su AKF inhibitoriais

617. Priverstinės psichiatrijos ekspertizės ir (jei reikia) priverstinio hospitalizavimo pagrindai yra: a) tiesioginis pavojus. šio asmens sau ar kitiems; b) jo bejėgiškumas, tai yra nesugebėjimas patenkinti pagrindinių gyvenimo poreikių; c) didelė žala jo sveikatai, jei šis asmuo lieka be psichiatrinės pagalbos; d) visų trijų sąlygų buvimas vienu metu:

4) g

2) b, d

3) a, c

[ * ] 1) a, b, c

5) viskas teisinga

618. Klinikinė tuliaremijos forma, atsirandanti dėl oro lašelinių dulkių infekcijos:

A. odos buboninis

B. buboninis

[ * ] D. plaučių

C. pilvo

619. Nurodykite minimalų trombocitų kiekį, reikalingą chirurginei intervencijai:

1) 50 x 10 %

[ * ] 2) 70 x 10 %

4) 150 x 10 % 5) 200 x 10 %

3) 100 x 10 %

620. Pogimdyminiam endometritui gydyti nenaudojami:

1) antibiotikai

3) infuzinė terapija

[ *] 4) estrogenų-gestagenų vaistai

2) gimdos ertmės turinio aspiracija

621. Sergant lytinių liaukų disginezija, regeneracinės funkcijos atkūrimas:

[ *] 4) kaip taisyklė, neperspektyvi

2) pasiekiamas skatinant ovuliaciją

3) teikiama kiaušidžių pleišto rezekcija

1) galbūt taikant ilgalaikį ciklinį gydymą lytiniais hormonais

622. Vardas klinikinės formos veidai:

A. eriteminis

[ * ] E. visa tai, kas išdėstyta aukščiau

C. pūslinė

B. eriteminė-hemoraginė

D. pūslinė-hemoraginė

623. Epiteliniam audiniui būdingas ženklas

1) bazinės membranos nebuvimas

3) yra daug kraujagyslių

[ * ] 4) ląstelės yra glaudžiai sujungtos viena su kita

2) mažas gebėjimas atsinaujinti

624. Žemiau pateikiami 7 svarbiausi veiksniai, lemiantys širdies garsų susidarymą: a) skilvelių sienelių virpesiai prieširdžių sistolės metu; b) skilvelių sienelių virpesiai jų greito prisipildymo metu; c) AV vožtuvo lapelių padėtis prieš prasidedant izometriniam susitraukimui; d) aortos pusmėnulio vožtuvų virpesiai ir plaučių arterija kai jie yra uždaryti; e) greitas izometrinis skilvelių susitraukimas; f) AV vožtuvų svyravimai jiems užsidarius; g) aortos ir plaučių arterijos sienelių vibracija pačioje išstūmimo fazės pradžioje. Iš šių veiksnių pasirinkite tuos, kurie yra svarbūs formuojant II toną:

[ * ] 5) g

2) b, c, d, f

4) c, d, f, g

625. Kokie nusiskundimai būdingi pacientams, sergantiems nekomplikuota silikoze? a) dusulys; b) oro trūkumo jausmas; c) kosulys; d) skausmas krūtinė; e) skausmas širdies srityje. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

[ *] 4) a, c, d

5) a, b, d

1) a, b

3) d

2) c, d

626. Auskultuojant mažus vaikus girdimas toks kvėpavimas:

3) sunkus

5) susilpnėjęs

[ * ] 2) vaikiškas

1) pūslinė

4) bronchų

627. Aritmijų, sergančių hipertrofine kardiomiopatija, gydymui dažniausiai nurodomas:

1) chinidinas

3) izoptinas

[* ] 5) kordaronas

2) prokainamidas

4) concor

628. Kvėpavimo takų acidozės priežastys yra: a) plaučių hipoventiliacija; b) sumažėjęs kvėpavimo centro jaudrumas; c) pO2 sumažėjimas ore; d) dujų mišinių, kuriuose yra daug CO2, įkvėpimas; e) hipoksija

[ * ] 4) a, b, d

1) c, d

2) d

3) a

629. Nurodykite vidurių šiltinės inkubacinio laikotarpio trukmę:

A. kelias valandas

C. 2-3 dienos

[ * ] D. 7-28 dienos

B. vieną dieną

630. Kokios aplinkybės gali turėti įtakos antriniam ankstyvam kraujavimui iš pooperacinės žaizdos? a) ligatūros išslydimas iš kraujagyslės; b) kraujavimas iš mažų nesurištų kraujagyslių; c) vietinis šalčio naudojimas skausmui sumažinti; d) hiperbilirubinemija; e) staigus kraujospūdžio padidėjimas; c) kraujagyslių erozija dėl žaizdos supūliavimo; g) konservuoto kraujo perpylimas. Pasirinkite teisingą atsakymų derinį:

3) g, d, f, g

2) c, d, f, g

5) a, c, f, g

[ * ] 4) a, b, d, d

1) a, b, c, e

631. Kurių infekcijų atveju sukėlėjo egzotoksinas atlieka pagrindinį vaidmenį vystant infekcinį procesą: a) stabligė; b) cholera; c) difterija; d) gonorėja; d) botulizmas. Pasirinkite tinkamą atsakymų derinį:

1) b, c, d, d

[ *] 3) a, b, c, d

4) a, d, d

5) b, d, d

2) a, b, d, d

632. Ženklai, leidžiantys atskirti skersinę dvitaškį nuo kitų storosios žarnos dalių:

4) orientacija skersine kryptimi

[ * ] 3) didelio omentumo buvimas

5) dengimas pilvaplėve iš visų pusių

1) daug riebalų sankaupų

2) raumenų juostų buvimas

633. 16 metų mergaitei po 2 mėnesių delsimo prasidėjo kraujavimas iš lytinių takų, kuris tęsėsi 8 dienas. Pirmos menstruacijos atsirado pries 4 menesius, 2 dienas po 28 dienu, vidutines, neskausmingas. Neigė seksualinį gyvenimą. Tinkamas vystymasis, gerai fiziškai pastatytas. Rektoabdominalinis tyrimas nerado jokios patologijos. Hb - 80 g/l. Tikėtina diagnozė:

5) endometriumo polipozė

1) hormonus gaminantis kiaušidžių navikas

[ *] 4) nepilnamečių kraujavimas iš gimdos

2) gimdos kaklelio vėžys

3) gimdos kaklelio polipas

634. Kokios aplinkybės gali turėti įtakos antriniam ankstyvam kraujavimui iš pooperacinės žaizdos? a) ligatūros išslydimas iš kraujagyslės; b) kraujavimas iš mažų nesurištų kraujagyslių; c) vietinis šalčio naudojimas skausmui sumažinti; d) hiperbilirubinemija; e) staigus kraujospūdžio padidėjimas; c) kraujagyslių erozija dėl žaizdos supūliavimo; g) konservuoto kraujo perpylimas. Pasirinkite teisingą atsakymų derinį:

[ *] 4) a, b, d, d

5) a, c, f, g

2) c, d, f, g

3) g, d, f, g

1) a, b, c, e

635. Pirmosios toksinės kepenų distrofijos stadijos požymiai:

5) visa tai, kas išdėstyta pirmiau

4) difuziniai kraujavimai kepenų audinyje

3) kepenys tankios, sklerozinės

[ *] 1) kepenys yra ryškiai geltonos

2) kepenys yra sumažintos

636. Vaisiaus padėtis yra:

2) vaisiaus nugaros ir priekinės plokštumos santykis

1) vaisiaus atgal santykis su sagitaline plokštuma

4) įvairių vaisiaus dalių ryšys

[ *] 3) vaisiaus ašies ir gimdos ilgio santykis

637. Pateikite „Stokso antkaklio“ aprašymą:

5) veidas paburkęs, gelsvai blyškus su ryškiu cianotišku atspalviu, burna nuolat pusiau pravira, lūpos žydros, akys lipnios, pabalusios

[ * ] 1) veidas yra paburkęs, cianotiškas, staigus kaklo venų patinimas, sunki cianozė ir kaklo patinimas

4) veidas paburkęs, išblyškęs, patinę po akimis, patinę vokai, siauri vokų įtrūkimai

2) yra ryški lūpų, nosies galiuko, smakro, ausų cianozė, skruostų cianozė

3) veidas mirtinai blyškus su pilkšvu atspalviu, įdubusios akys, smaili nosis, šalto gausaus prakaito lašeliai ant kaktos

Diabetinė ketoacidozinė koma- konkretus ūminė komplikacija ligos, kurias sukelia absoliutus ar ryškus santykinis insulino trūkumas dėl netinkamos insulino terapijos arba padidėjusio jo poreikio. Šios komos dažnis yra apie 40 atvejų 1 tūkstančiui pacientų, o mirtingumas siekia 5-15%, vyresnių nei 60 metų pacientų - 20%, net specializuotuose centruose.

Kas sukelia diabetinę ketoacidozinę komą:

Veiksniai, provokuojantys diabetinės ketoacidozinės komos vystymąsi

• Nepakankama dozė arba insulino injekcijos praleidimas (arba tablečių vartojimas) hipoglikeminiai agentai)
• Neteisėtas gliukozės kiekį mažinančio gydymo nutraukimas
• Insulino vartojimo technikos pažeidimas
• Lydinčios kitos ligos (infekcijos, traumos, operacijos, nėštumas, miokardo infarktas, insultas, stresas ir kt.)
• Piktnaudžiavimas alkoholiu
• Nepakankama medžiagų apykaitos savikontrolė
• Paimant kai kuriuos vaistai

Būtina pabrėžti, kad iki 25% DKA atvejų stebimi naujai diagnozuotam cukriniu diabetu sergantiems pacientams, o sergant 1 tipo cukriniu diabetu ji išsivysto dažniau.

Patogenezė (kas atsitinka?) diabetinės ketoacidozinės komos metu:

DKA vystymasis grindžiamas šiais patogenetiniais mechanizmais: insulino trūkumu (tiek dėl nepakankamo aprūpinimo, tiek dėl padidėjusio insulino poreikio, atsižvelgiant į absoliutų insulino trūkumą pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu), taip pat dėl ​​insulino pertekliaus. kontrainsulinių hormonų (pirmiausia gliukagono, taip pat kortizolio, katecholaminų, augimo hormono) gamyba, dėl kurios sumažėja periferinių audinių gliukozės panaudojimas, stimuliuojama gliukoneogenezė dėl padidėjusio baltymų skilimo ir glikogenolizės, slopinamas glikolizės procesas. kepenų ir galiausiai sunkios hiperglikemijos išsivystymą. Dėl absoliutaus ir ryškaus santykinio insulino trūkumo žymiai padidėja gliukagono, insulino hormono antagonisto, koncentracija kraujyje. Kadangi insulinas nebeslopina procesų, kuriuos gliukagonas stimuliuoja kepenyse, gliukozės gamyba kepenyse (bendras glikogeno skilimo ir gliukoneogenezės rezultatas) smarkiai padidėja. Tuo pačiu metu, kai nėra insulino, labai sumažėja gliukozės panaudojimas kepenyse, raumenyse ir riebaliniame audinyje. Šių procesų pasekmė yra sunki hiperglikemija, kuri taip pat padidėja dėl kitų priešizoliacinių hormonų – kortizolio, adrenalino ir augimo hormono – koncentracijos serume padidėjimo.

Trūkstant insulino, padidėja kūno baltymų katabolizmas, o susidariusios aminorūgštys taip pat įtraukiamos į gliukoneogenezę kepenyse, o tai apsunkina hiperglikemiją. Masinis lipidų skilimas riebaliniame audinyje, kurį taip pat sukelia insulino trūkumas, smarkiai padidina laisvųjų riebalų rūgščių (FFA) koncentraciją kraujyje. Trūkstant insulino, organizmas 80% energijos gauna per FFA oksidaciją, dėl ko kaupiasi jų skilimo šalutiniai produktai – ketoniniai kūnai (acetonas, acetoacto ir beta-hidroksisviesto rūgštys). Jų susidarymo greitis gerokai viršija jų panaudojimo ir išskyrimo per inkstus greitį, dėl to padidėja ketoninių kūnų koncentracija kraujyje. Išsekus inkstų buferiniam rezervui, sutrinka rūgščių ir šarmų pusiausvyra, ir metabolinė acidozė.

Taigi gliukoneogenezė ir jos pasekmė – hiperglikemija, taip pat ketogenezė ir jos pasekmė – ketoacidozė yra gliukagono veikimo kepenyse pasekmės insulino trūkumo sąlygomis. Kitaip tariant, pradinė ketoninių kūnų susidarymo priežastis DKA yra insulino trūkumas, dėl kurio padidėja riebalų skaidymas savo riebalų sandėliuose. Gliukozės perteklius, skatinantis osmosinę diurezę, sukelia gyvybei pavojingą dehidrataciją. Jei pacientas nebegali gerti pakankamai skysčių, kūno vandens netekimas gali siekti iki 12 litrų (apie 10-15 % kūno masės arba 20-25 % viso kūno vandens), o tai lemia tarpląstelinį (atsižvelgiant į du trečdaliai) ir ekstraląstelinė (trečdalis) dehidratacija ir hipovoleminis kraujotakos nepakankamumas. Kaip kompensacinė reakcija, kuria siekiama palaikyti cirkuliuojančios plazmos tūrį, padidėja katecholaminų ir aldosterono sekrecija, dėl ko susilaiko natris ir padidėja kalio išsiskyrimas su šlapimu. Hipokalemija yra svarbi DKA metabolinių sutrikimų sudedamoji dalis, sukelianti atitinkamas klinikines apraiškas. Galiausiai, kai dėl kraujotakos nepakankamumo sutrinka inkstų perfuzija, sumažėja šlapimo gamyba, todėl greitai padidėja gliukozės ir ketoninių kūnų koncentracija.

Diabetinės ketoacidozinės komos simptomai:

Kliniškai DKA paprastai vystosi palaipsniui, nuo kelių valandų iki kelių dienų. Pacientai skundžiasi stipriu burnos džiūvimu, troškuliu ir poliurija, o tai rodo didėjančią diabeto dekompensaciją. Gali būti fiksuojamas kūno svorio netekimas ir dėl nekompensuotos ligos eigos per tam tikrą laikotarpį. Progresuojant ketoacidozei, atsiranda tokių simptomų kaip pykinimas ir vėmimas, kurie diabetu sergančiam pacientui lemia būtinybę atlikti privalomą acetono tyrimą šlapime. Pacientai gali skųstis stiprus skausmas pilvo srityje, įskaitant tuos, kuriuos lydi pilvaplėvės dirginimo simptomai (šios apraiškos gali sukelti klaidinga diagnozėūminis pilvas ir chirurginė intervencija, kuri pablogina paciento būklę). Tipiškas klinikinis DKA vystymosi simptomas yra dažnas gilus kvėpavimas (Kussmaul kvėpavimas), dažnai su acetono kvapu iškvepiamame ore. Apžiūrint pacientus, pastebima stipri dehidratacija, pasireiškianti odos ir gleivinių sausumu, sumažėjusiu odos turgoru. Dėl sumažėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio (CBV) gali išsivystyti ortostatinė hipotenzija. Pacientai dažnai jaučia sumišimą ir sąmonės miglotą, maždaug 10% atvejų pacientai patenka į ligoninę ištikti komos. Labiausiai būdingas laboratorinis DKA pasireiškimas yra hiperglikemija, paprastai pasiekianti 28-30 mmol/l (arba 500 mg/dL), nors kai kuriais atvejais gliukozės kiekis kraujyje gali būti šiek tiek padidėjęs. Glikemijos lygiui įtakos turi ir inkstų funkcijos būklė. Jei dėl sumažėjusio kraujo tūrio ar pablogėjusios inkstų funkcijos sutrinka gliukozės išsiskyrimas su šlapimu, hiperglikemija gali pasiekti labai aukštą lygį, taip pat gali pasireikšti hiperketonemija. Nustatant rūgščių-šarmų būseną, atskleidžiama metabolinė acidozė, kuriai būdinga žemas lygis kraujo pH (dažniausiai 6,8–7,3, priklausomai nuo ketoacidozės sunkumo) ir sumažėjęs bikarbonato kiekis plazmoje (< 10 мэкв/л). Уровни гипергликемии и метаболического ацидоза могут не коррелировать между собой, типичны также глюкозурия и кетонурия, позволяющие быстро установить диагноз ДКА. Возможны изменения уровней электролитов в крови. Содержание калия в плазме может вначале повышаться в результате перехода его ионов из клетки во внеклеточное пространство вследствие инсулиновой недостаточности и метаболического ацидоза, несмотря на дефицит в организме. Позднее оно снижается как в связи с усиленной потерей электролитов с мочой, так и в результате терапевтической коррекции ацидоза. Осмолярность плазмы повышена (обычно >300 mOsm/kg). Nors bendras natrio, chloro, fosforo ir magnio kiekis organizme sumažėja, šių elektrolitų koncentracija serume gali neatspindėti šio sumažėjimo. Karbamido ir kreatinino kiekis kraujyje padidėja dėl BCC sumažėjimo. Dažnai stebima leukocitozė, hipertrigliceridemija ir hiperlipoproteinemija, kartais nustatoma hiperamilazemija, kuri kartais priverčia gydytojus susimąstyti apie galimą ūminio pankreatito diagnozę, ypač kartu su pilvo skausmais. Tačiau aptinkama amilazė daugiausia gaminama seilių liaukose ir nėra pankreatito diagnostikos kriterijus. Dėl praskiedimo poveikio sumažėja natrio koncentracija plazmoje, nes dėl osmosinio hiperglikemijos poveikio padidėja tarpląstelinio skysčio kiekis. Natrio kiekio kraujyje sumažėjimas koreliuoja su hiperglikemijos lygiu – kas 100 mg/dL (5,6 mmol/l), jo kiekis sumažėja 1,6 mmol/l. Jei DKA atskleidžia normalų natrio kiekį kraujyje, tai gali reikšti sunkų skysčių trūkumą dėl dehidratacijos.

Diabetinės ketoacidozinės komos diagnozė:

Pagrindiniai DKA diagnostikos kriterijai

• Laipsniškas vystymasis, paprastai per kelias dienas
• Ketoacidozės simptomai (acetono kvapas iškvepiamame ore, Kussmaul kvėpavimas, pykinimas, vėmimas, anoreksija, pilvo skausmas)
• Dehidratacijos simptomai (sumažėjęs audinių turgoras, tonusas akių obuoliai, raumenų tonusas, sausgyslių refleksai, kūno temperatūra ir kraujo spaudimas)

Diabetinės ketoacidozinės komos gydymas:

Yra keturios DKA gydymo sritys:

• insulino terapija;
• prarasto skysčio atkūrimas;
• mineralinių ir elektrolitų metabolizmas;
• komą sukeliančių ligų ir ketoacidozės komplikacijų gydymas.

Pakaitinė insulino terapija yra vienintelis DKA etiologinio gydymo būdas. Tik šis hormonas, turintis anabolinių savybių, gali sustabdyti sunkius generalizuotus katabolinius procesus, kuriuos sukelia jo trūkumas. Norint pasiekti optimalų aktyvų insulino kiekį serume, būtina nuolatinė 4-12 vienetų per valandą infuzija. Tokia insulino koncentracija kraujyje slopina riebalų skilimą ir ketogenezę, skatina glikogeno sintezę ir slopina gliukozės gamybą kepenyse, taip pašalinant dvi svarbiausias DKA patogenezės grandis. Insulino terapijos režimas, naudojant tokias dozes, vadinamas „mažos dozės režimu“. Anksčiau buvo naudojama daug daugiau didelėmis dozėmis insulino. Tačiau buvo įrodyta, kad insulino terapija mažomis dozėmis yra susijusi su žymiai mažesnė komplikacijų rizika nei vartojant dideles dozes.

• didelės insulino dozės (≥ 20 vienetų vienu metu) gali pernelyg smarkiai sumažinti gliukozės kiekį kraujyje, o tai gali lydėti hipoglikemija, smegenų edema ir daugybė kitų komplikacijų;
• staigų gliukozės koncentracijos sumažėjimą lydi vienodai greitas kalio koncentracijos serume sumažėjimas, todėl vartojant dideles insulino dozes, labai padidėja hipokalemijos rizika.

Reikia pabrėžti, kad gydant pacientą, sergantį DKA, reikia vartoti tik trumpo veikimo insulinus, o vidutinio ir vidutinio veikimo insulinus. ilgai veikiantis kontraindikuotinas, kol pacientas pasveiks nuo ketoacidozės. Veiksmingiausias žmogaus insulinai Tačiau gydant pacientus, esančius komos ar prieškominės būklės, lemiamas veiksnys, lemiantis poreikį skirti bet kokio tipo insuliną, yra būtent jo veikimo trukmė, o ne tipas. Insulino rekomenduojama skirti 10-16 vienetų doze. į veną srovele arba į raumenis, vėliau lašinant į veną 0,1 vnt/kg/val. arba 5-10 vnt./val. Paprastai glikemija sumažėja 4,2-5,6 mmol/l/val. Jei hiperglikemijos lygis nesumažėja per 2-4 valandas, insulino dozė padidinama; glikemijai sumažėjus iki 14 mmol/l, jos vartojimo greitis sumažinamas iki 1-4 vnt./val. Lemiamas veiksnys renkantis insulino vartojimo greitį ir dozę yra nuolatinis gliukozės kiekio kraujyje stebėjimas. Patartina kraujo tyrimą atlikti kas 30-60 minučių naudojant greituosius gliukozės analizatorius. Tačiau reikia atsiminti, kad šiandien daugelis greitųjų gliukozės analizatorių, naudojamų savikontrolei, gali rodyti neteisingas glikemijos vertes, kai cukraus kiekis kraujyje yra aukštas. Atkūrus sąmonę, pacientas neturėtų būti infuzuojamas kelias dienas. Kai tik paciento būklė pagerėja ir glikemija išlieka stabili ≤ 11-12 mmol/l, jis vėl turėtų pradėti valgyti maistą, kuriame gausu angliavandenių (bulvių košė, ploni dribsniai, duona), ir tuo greičiau jis gali būti perkeltas į poodinė insulino terapija, tuo geriau. Poodinis trumpo veikimo insulinas iš pradžių skiriamas dalimis, 10-14 vienetų. kas 4 valandas, koreguojant dozę, atsižvelgiant į glikemijos lygį, ir tada pradėti vartoti paprastas insulinas kartu su išplėstiniu veiksmu. Acetonurija gali išlikti kurį laiką net esant gerai angliavandenių apykaitai. Norint visiškai jį pašalinti, kartais prireikia dar 2-3 dienų, ir nereikia tam skirti didelių insulino dozių ar duoti papildomų angliavandenių.

DKA būklei būdingas ryškus periferinių tikslinių audinių atsparumas insulinui, todėl dozė, reikalinga pacientui ištraukti iš komos būsenos, gali būti didelė, gerokai viršijanti įprastą dozę, kurios reikia pacientui prieš ar po ketoacidozės. Tik visiškai koregavus hiperglikemiją ir palengvinus DKA, pacientui gali būti skiriami insulinai vidutinė trukmė veiksmai po oda kaip vadinamasis bazinė terapija. Iškart po to, kai pacientas pašalinamas iš ketoacidozės būklės, audinių jautrumas insulinui smarkiai padidėja, todėl norint išvengti hipoglikeminių reakcijų, būtina kontroliuoti ir koreguoti jo dozę.

Atsižvelgiant į būdingą dehidrataciją dėl hiperglikemijos sukeltos osmosinės diurezės, būtinas DKA sergančių pacientų gydymo elementas yra skysčių tūrio atkūrimas. Paprastai pacientams trūksta 3-5 litrų skysčių, kurį reikia visiškai pakeisti. Šiuo tikslu per pirmąsias 1-3 valandas rekomenduojama suleisti 2-3 litrus 0,9% fiziologinio tirpalo arba 5-10 ml/kg/val. Tada (paprastai kai natrio koncentracija plazmoje padidėja > 150 mmol/l) į veną 0,45% natrio tirpalo 150-300 ml/h greičiu hiperchloremijai koreguoti. Kad būtų išvengta pernelyg greitos rehidratacijos, fiziologinio tirpalo tūris, suleidžiamas per valandą, esant stipriai dehidratacijai, neturėtų viršyti valandinės diurezės daugiau nei 500, ne daugiau kaip 1000 ml. Taip pat galite naudoti taisyklę: bendras skysčių kiekis, suleidžiamas per pirmąsias 12 gydymo valandų, neturi viršyti 10% kūno svorio. Esant stabiliam sistoliniam kraujospūdžiui< 80 мм рт. ст. для предотвращения недостаточности кровообращения в дополнение к изотоническому раствору хлорида натрия показано переливание плазмы или плазмозаменителей.

Gliukozės kiekiui kraujyje nukritus iki 15-16 mmol/l (250 mg/dl), norint išvengti hipoglikemijos ir užtikrinti gliukozės patekimą į audinius, būtina infuzuoti 5% gliukozės tirpalą kartu su 0,45% natrio chlorido tirpalu, kurio greitis yra 100 -200 ml/val. Reikia atsiminti, kad stabilios normoglikemijos pasiekimas nėra tiesioginis tikslas gydant pacientus, sergančius DKA pirmajame etape. Jei pacientas išlieka dehidratuotas, kai sumažėja glikemijos lygis, gliukozė yra skiriama lygiagrečiai su druskos tirpalas. Skysčio tūrio pakeitimas kartu su stabilizuojančiu hemodinaminiu poveikiu padeda sumažinti glikemiją (net ir neskiriant insulino), nes sumažėja katecholaminų ir kortizolio kiekis kraujo plazmoje, kurių išsiskyrimas vyksta sumažėjus kraujo tūriui.

Būtina koreguoti dėl osmosinės diurezės prarastų mineralų ir elektrolitų kiekį. Taip pat svarbu koreguoti kalio kiekį kraujo plazmoje, kurio atsargos organizme nedidelės. Gydant DKA, glikemijai mažėjant, kalis dideliais kiekiais pateks į ląstelę, o taip pat ir toliau išsiskiria su šlapimu. Todėl, jei pradinis kalio kiekis buvo normos ribose, gydymo metu (paprastai praėjus 3-4 valandoms nuo jo pradžios) galima tikėtis reikšmingo sumažėjimo. Su išsaugota diureze nuo pat insulino terapijos pradžios, net ir su normalus lygis kalio kiekį serume, pradėkite nuolatinę jo infuziją, stengdamiesi išlaikyti kalio kiekį 4-5 mmol/l ribose. Supaprastintos jo skyrimo rekomendacijos, neatsižvelgiant į kraujo pH, atrodo taip: esant kalio kiekiui serume< 3 ммоль/л - хлорид калия по 3 г/ч, при уровне 3-4 ммоль/л - по 2 г/ч, при уровне 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при уровне 5-5,9 ммоль/л - 1 г/ч; при уровне ≥ 6 ммоль/л введение прекращают. После выведения из ДКА препараты калия назначают в течение 5-7 дней перорально. Также возможно назначение фосфата калия в зависимости от содержания в плазме крови кальция и фосфора, - слишком интенсивное введение фосфата калия может вызвать гипокальциемию. Следует корригировать содержание фосфатов в плазме крови, вводя 10-20 ммоль/ч фосфата калия, максимально до 40-60 ммоль.

Koreguojant acidozę reikia atsiminti, kad metabolinė (diabetinė) acidozė išsivysto dėl padidėjusio ketoninių kūnų patekimo į kraują dėl insulino trūkumo, todėl šios rūšies acidozės etiologinis gydymas yra pakaitinė insulino terapija, kuri daugeliu atvejų padeda. jį pašalinti. Anksčiau taip plačiai naudoto natrio bikarbonato įvedimas yra susijęs tik su didelė rizika komplikacijos:

• hipokalemija;
• intraląstelinė acidozė (nors kraujo pH gali padidėti);
• paradoksali smegenų skysčio acidozė, kuri gali prisidėti prie smegenų edemos.

Štai kodėl pastaruoju metu natrio bikarbonato vartojimo DKA indikacijos buvo žymiai susiaurintos, o įprastas jo vartojimas kategoriškai nerekomenduojamas. Natrio bikarbonatą galima leisti tik esant kraujo pH< 7,0 или уровне стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Если же определить эти показатели не представляется возможным, то риск введения щелочей «вслепую» намного превышает потенциальную пользу. В последнее время раствор питьевой соды больным не назначают ни перорально, ни ректально, что довольно широко практиковалось ранее.

Svarbios DKA gydymo kryptys yra gretutinių ligų, galinčių sukelti ketoacidozės išsivystymą ir pabloginti jos eigą, nustatymas ir gydymas. Todėl diagnozei ir gydymui būtina atidžiai ištirti pacientą. užkrečiamos ligos, ypač šlapimo takų infekcijos. Įtarus infekciją, patartina skirti antibiotikų Platus pasirinkimas veiksmai. Atsižvelgiant į būdingus pacientų sąmonės sutrikimus, diagnozuoti meningitą, insultą ir miokardo infarktą gali būti šiek tiek sunku. Jei kraujospūdis sumažėja nepaisant skysčių vartojimo, galimas perpylimas viso kraujo arba plazmos pakeitimo tirpalai.

DKA komplikacijos: giliųjų venų trombozė, plaučių embolija, arterijų trombozė (miokardo infarktas, insultas), aspiracinė pneumonija, smegenų edema, plaučių edema, infekcijos, retai – kraujavimas iš virškinimo trakto ir išeminis kolitas, erozinis gastritas, vėlyvoji hipoglikemija. Sunkus kvėpavimo takų sutrikimas, oligurija ir inkstų nepakankamumas. Gydymo komplikacijos: smegenų edema, plaučių edema, hipoglikemija, hipokalemija, hiponatremija, hipofosfatemija.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad DKA jokiu būdu nėra neatsiejamas diabeto eigos požymis. Jei pacientai, sergantys cukriniu diabetu, yra apmokyti taikyti intensyvesnę insulino terapiją, kasdien stebėti medžiagų apykaitą ir savarankiškai pritaikyti insulino dozę, DKA dažnis gali būti sumažintas beveik iki nulio.

E10.1 Nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas su ketoacidoze

E11.1 Nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas su ketoacidoze

E13.1 Kitos nurodytos formos cukrinis diabetas su ketoacidoze

E12.1 Cukrinis diabetas, susijęs su nepakankama mityba, su ketoacidoze

E14.1 Cukrinis diabetas, nepatikslintas su ketoacidoze

R40.2 Koma, nepatikslinta

Diabetinės ketoacidozės ir diabetinės ketoacidozinės komos priežastys

Diabetinės ketoacidozės išsivystymas yra pagrįstas sunkiu insulino trūkumu.

Insulino trūkumo priežastys

• vėlyva cukrinio diabeto diagnozė;
• insulino vartojimo nutraukimas arba nepakankama dozė;
• šiurkštus dietos pažeidimas;
• gretutinės ligos ir intervencijos (infekcijos, traumos, operacijos, miokardo infarktas);
• nėštumas;
• vaistų, turinčių insulino antagonistų savybių (gliukokortikosteroidų, geriamųjų kontraceptikų, saluretikų ir kt.), vartojimas;
• pankreatektomija asmenims, kurie anksčiau nesirgo diabetu.

Patogenezė

Dėl insulino trūkumo periferiniuose audiniuose, kepenyse, raumenyse ir riebaliniame audinyje sumažėja gliukozės panaudojimas. Gliukozės kiekis ląstelėse mažėja, todėl suaktyvėja glikogenolizės, gliukoneogenezės ir lipolizės procesai. Jų pasekmė – nekontroliuojama hiperglikemija. Dėl baltymų katabolizmo susidarančios aminorūgštys taip pat yra įtrauktos į gliukoneogenezę kepenyse ir sustiprina hiperglikemiją.

Kartu su insulino trūkumu išsiskiria per didelė kontrainsulinių hormonų, pirmiausia gliukagono (stimuliuoja glikogenolizę ir gliukoneogenezę), taip pat kortizolio, adrenalino ir augimo hormono, kurie turi riebalus mobilizuojantį poveikį, t.y. skatina lipolizę ir didina laisvųjų riebalų rūgščių koncentraciją, sekreciją. turi didelę reikšmę diabetinės ketoacidozės patogenezėje.rūgštys kraujyje. Padidėjęs FFA skilimo produktų – ketoninių kūnų (acetono, acetoacto rūgšties, b-hidroksisviesto rūgšties) susidarymas ir kaupimasis sukelia ketonemiją, laisvųjų vandenilio jonų kaupimąsi. Mažėja bikarbonato koncentracija plazmoje, kuri naudojama rūgšties reakcijai kompensuoti. Išeikvojus buferio rezervą, sutrinka rūgščių-šarmų pusiausvyra, išsivysto metabolinė acidozė, dėl CO2 pertekliaus kaupimosi kraujyje atsiranda kvėpavimo centro dirginimas ir hiperventiliacija.

Hiperventiliacija sukelia gliukozuriją, osmosinę diurezę ir dehidrataciją. Sergant diabetine ketoacidoze, organizmo nuostoliai gali siekti iki 12 litrų, t.y. 10-12% kūno svorio. Hiperventiliacija padidina dehidrataciją dėl vandens netekimo per plaučius (iki 3 litrų per dieną).

Diabetinei ketoacidozei būdinga hipokalemija dėl osmosinės diurezės, baltymų katabolizmo, taip pat sumažėjęs K + -Na + priklausomos ATPazės aktyvumas, dėl kurio keičiasi membranos potencialas o K+ jonų išsiskyrimas iš ląstelės pagal koncentracijos gradientą. Asmenims, sergantiems inkstų nepakankamumu, kurių K + jonų išsiskyrimas su šlapimu yra sutrikęs, galima normo- arba hiperkalemija.

Sąmonės sutrikimo patogenezė nėra visiškai aiški. Sąmonės sutrikimas yra susijęs su:

• hipoksinis poveikis ketoninių kūnų galvai;
• cerebrospinalinio skysčio acidozė;
• smegenų ląstelių dehidratacija; dėl hiperosmoliškumo;
• centrinės nervų sistemos hipoksija dėl padidėjusio HbA1c kiekio kraujyje, sumažėjusio 2,3-difosfoglicerato kiekio eritrocituose.

Smegenų ląstelės neturi energijos atsargų. Smegenų žievės ir smegenėlių ląstelės yra jautriausios deguonies ir gliukozės trūkumui; jų išgyvenimo laikas, kai nėra O2 ir gliukozės, yra 3-5 minutės. Kompensaciniai mažėja smegenų kraujotaka ir sumažėja medžiagų apykaitos procesų lygis. Kompensaciniai mechanizmai taip pat apima smegenų skysčio buferines savybes.

Diabetinės ketoacidozės ir diabetinės ketoacidozinės komos simptomai

Diabetinė ketoacidozė paprastai vystosi palaipsniui per kelias dienas. Dažni diabetinės ketoacidozės simptomai yra dekompensuoto cukrinio diabeto simptomai, įskaitant:

• troškulys;
• sausa oda ir gleivinės;
• poliurija;
• svorio metimas;
• silpnumas, adinamija.

Tada prie jų atsiranda ketoacidozės ir dehidratacijos simptomai. Ketoacidozės simptomai yra šie:

• acetono kvapas iš burnos;
• Kussmaul kvėpavimas;
• pykinimas Vėmimas.

Dehidratacijos simptomai yra šie:

• sumažėjęs odos turgoras,
• sumažėjęs akių obuolių tonusas,
• kraujospūdžio ir kūno temperatūros sumažėjimas.

Be to, dažnai pastebimi ūmaus pilvo požymiai dėl dirginančio ketoninių kūnų poveikio virškinimo trakto gleivinei, ryškaus kraujavimo pilvaplėvėje, pilvaplėvės dehidratacijos ir elektrolitų sutrikimų.

Esant sunkiai koreguotai diabetinei ketoacidozei, išsivysto sąmonės sutrikimai, įskaitant stuporą ir komą.

Dažniausios diabetinės ketoacidozės komplikacijos yra šios:

• smegenų edema (retai vystosi, dažniau vaikams, dažniausiai sukelia pacientų mirtį);
• plaučių edema (dažniausiai ją sukelia netinkama infuzinė terapija, t. y. skysčių perteklius);
• arterijų trombozė (dažniausiai ją sukelia padidėjęs kraujo klampumas dėl dehidratacijos, sumažėjęs širdies tūris; pirmosiomis valandomis ar dienomis nuo gydymo pradžios gali išsivystyti miokardo infarktas arba insultas);
• šokas (jis pagrįstas cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimu ir acidoze, galimos priežastys tarnauja kaip miokardo infarktas arba infekcija su gramneigiamais mikroorganizmais);
• antrinės infekcijos pridėjimas.

Diabetinės ketoacidozės ir diabetinės ketoacidozinės komos diagnozė

Diabetinė ketoacidozė diagnozuojama remiantis anamneze, dažniausiai 1 tipo cukriniu diabetu (tačiau reikia atminti, kad diabetinė ketoacidozė gali išsivystyti ir žmonėms, kuriems anksčiau nebuvo diagnozuotas cukrinis diabetas; 25 proc. atvejų ištinka ketoacidozinė koma). pirmasis cukrinio diabeto pasireiškimas, su kuriuo pacientas kreipiasi į gydytoją), būdinga klinikinės apraiškos ir duomenis laboratorinė diagnostika(pirmiausia cukraus ir beta-hidroksibutirato kiekio kraujyje padidėjimas; jei neįmanoma nustatyti ketoninių kūnų kraujyje, ketoniniai kūnai nustatomi šlapime).

Diabetinės ketoacidozės laboratorinės apraiškos yra šios:

• hiperglikemija ir glikozurija (asmenims, sergantiems diabetine ketoacidoze, glikemija paprastai yra > 16,7 mmol/l);
• ketoninių kūnų buvimas kraujyje (bendra acetono, beta-hidroksisviesto ir acetoacto rūgščių koncentracija kraujo serume sergant diabetine ketoacidoze dažniausiai viršija 3 mmol/l, bet gali siekti 30 mmol/l, kai norma yra iki 0,15 mmol /l Beta-hidroksisviesto ir acetoacto rūgščių, sergant lengva diabetine ketoacidoze, yra 3:1, o sergant sunkia diabetine ketoacidoze - 15:1);
• metabolinė acidozė (diabetinei ketoacidozei būdinga bikarbonato ir serumo koncentracija
• pažeidimai elektrolitų balansas(dažnai vidutinio sunkumo hiponatremija dėl tarpląstelinio skysčio perėjimo į tarpląstelinę erdvę ir hipokalemija dėl osmosinės diurezės. Kalio kiekis kraujyje gali būti normalus arba padidėjęs dėl kalio išsiskyrimo iš ląstelių acidozės metu);
• kiti pokyčiai (galima leukocitozė iki 15 000-20 000/μl, nebūtinai susijusi su infekcija, padidėjęs hemoglobino ir hematokrito kiekis).

Taip pat didelę reikšmę būklės sunkumui įvertinti ir gydymo taktikai nustatyti turi rūgščių-šarmų būklės ir elektrolitų kraujyje tyrimas. EKG gali atskleisti hipokalemijos ir širdies ritmo sutrikimų požymius.

Diferencinė diagnostika

Diabetinės ketoacidozės ir ypač diabetinės ketoacidozės komos atveju būtina atmesti kitas sąmonės sutrikimo priežastis, įskaitant:

• egzogeninės intoksikacijos (alkoholis, heroinas, raminamieji ir psichotropiniai vaistai);
• endogeninė intoksikacija (ureminė ir kepenų koma);
• širdies ir kraujagyslių:
  • žlugimas;
  • Adamso-Stokeso atakos;
• kiti endokrininiai sutrikimai:
  • hiperosmolinė koma;
  • hipoglikeminė koma;
  • pieno rūgšties koma
  • sunki hipokalemija;
  • antinksčių nepakankamumas;
  • tirotoksinė krizė arba hipotiroidinė koma;
  • cukrinis diabetas insipidus;
  • hiperkalceminė krizė;
• smegenų patologija (dažnai galima reaktyvioji hiperglikemija) ir psichikos sutrikimai:
  • hemoraginis ar išeminis insultas;
  • subarachnoidinis kraujavimas;
  • episindromas;
  • meningitas,
  • trauminis smegenų pažeidimas;
  • encefalitas;
  • smegenų sinusų trombozė;
• isterija;
• smegenų hipoksija (dėl apsinuodijimo anglies monoksidu arba hiperkapnijos pacientams, sergantiems sunkiu kvėpavimo nepakankamumu).

Dažniausiai reikia atskirti diabetinę ketoacidozinę ir hiperosmolinę prekomą ir komą su hipoglikemine prekoma ir koma.

Svarbiausias uždavinys – atskirti šias būkles nuo sunkios hipoglikemijos, ypač priešhospitalinėje stadijoje, kai negalima nustatyti cukraus kiekio kraujyje. Jei kyla bent menkiausių abejonių dėl komos priežasties, bandomoji insulino terapija yra griežtai draudžiama, nes hipoglikemijos atveju insulino skyrimas gali sukelti paciento mirtį.

Diabetinės ketoacidozės ir diabetinės ketoacidozinės komos gydymas

Pacientus, sergančius diabetine ketoacidoze ir diabetine ketoacidoze, būtina skubiai hospitalizuoti į intensyviosios terapijos skyrių.

Nustačius diagnozę ir pradėjus gydymą, pacientams reikia nuolat stebėti savo būklę, įskaitant pagrindinių hemodinamikos parametrų, kūno temperatūros ir laboratorinių rodiklių stebėjimą.

Esant poreikiui pacientams atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV), kateterizacija Šlapimo pūslė, centrinės venos kateterio, nazogastrinio vamzdelio įrengimas, parenterinis maitinimas.

Atlikti intensyviosios terapijos skyriuje.

• išreikšti gliukozės kiekio kraujyje analizę kartą per valandą, vartojant gliukozę į veną, arba kartą per 3 valandas pereinant prie poodinio vartojimo;
• ketoninių kūnų nustatymas kraujo serume 2 kartus per dieną (jei neįmanoma, ketoninių kūnų nustatymas šlapime 2 kartus per dieną);
• K ir Na kiekio kraujyje nustatymas 3-4 kartus/dieną;
• rūgščių-šarmų būklės tyrimas 2-3 kartus per dieną, kol stabilus pH normalizavimasis;
• valandinis diurezės stebėjimas, kol išnyks dehidratacija;
• EKG stebėjimas;
• kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio (HR), kūno temperatūros stebėjimas kas 2 valandas;
• krūtinės ląstos rentgenograma;
• bendra analizė kraujas, šlapimas kartą per 2-3 dienas.

Pagrindinės pacientų gydymo kryptys: insulino terapija (slopinti lipolizę ir ketogenezę, slopinti gliukozės gamybą kepenyse, skatinti glikogeno sintezę), rehidratacija, elektrolitų ir rūgščių-šarmų sutrikimų korekcija, diabetinės ketoacidozės priežasties šalinimas.

Rehidratacija prieš ligoninę

Norėdami pašalinti dehidrataciją, skirkite:

Natrio chloridas, 0,9 % tirpalas, lašinamas į veną 1-2 l/h greičiu 1 val., vėliau 1 l/val. (esant širdies ar. inkstų nepakankamumas sumažinamas infuzijos greitis). Suleidžiamo tirpalo trukmė ir tūris nustatomi individualiai.

Tolesnės priemonės atliekamos intensyviosios terapijos skyriuose.

Insulino terapija

ICD įterpiamas į NICU.

• Tirpusis insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) IV lėtai 10-14 vienetų, tada į veną lašinamas (09 % natrio chlorido tirpale) 4-8 vnt./val. greičiu (siekiant išvengti insulino adsorbcijos ant plastiko kas 50 vienetų insulino įpilkite 2 ml 20% albumino ir 0,9% natrio chlorido tirpalu padidinkite bendrą tūrį iki 50 ml. Kai glikemija sumažėja iki 13-14 mmol/l, insulino infuzijos greitis sumažėja 2 kartus.
• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) į veną lašinamas 0,1 V/kg/val. greičiu, kol išnyks diabetinė ketoacidozė (125 V, praskiestas 250 ml 0,9 % natrio chlorido, t. y. 2 ml tirpalo yra 1 vienetas insulino ), kai glikemija sumažėja iki 13-14 mmol/l, insulino infuzijos greitis sumažėja 2 kartus.
• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) IM 10-20 vnt., zitem 5-10 vnt. kas valandą (tik jei neįmanoma greitai sumontuoti infuzinės sistemos). Kadangi komos ir prieškominės būsenos yra kartu su sutrikusia mikrocirkuliacija, sutrinka ir į raumenis suleisto insulino absorbcija. Šis metodas turėtų būti laikomas tik laikina IV skyrimo alternatyva.

Kai glikemija sumažėja iki 11-12 mmol/l ir pH > 7,3, jie pereina prie insulino švirkštimo po oda.

• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) - po oda 4-6 vienetai kas 2-4 valandas; Pirmoji insulino injekcija po oda atliekama likus 30-40 minučių iki IV vaistų infuzijos nutraukimo.

Rehidratacija

Rehidratacijai naudoti:

• Natrio chloridas, 0,9% tirpalas, lašinamas į veną 1 litro greičiu 1 valandą, 500 ml 2 ir 3 infuzijos valandomis, 250-500 ml sekančiomis valandomis.

Kai gliukozės kiekis kraujyje

• Dekstrozė, 5% tirpalas, lašinamas į veną 0,5-1 l/h greičiu (priklausomai nuo cirkuliuojančio kraujo tūrio, kraujospūdžio ir diurezės)
• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) į veną 3-4 vienetai kiekvienam 20 g dekstrozės.

Elektrolitų sutrikimų korekcija

Pacientams, sergantiems hipokalemija, skiriamas kalio chlorido tirpalas. Jo vartojimo greitis sergant diabetine ketoacidoze priklauso nuo kalio koncentracijos kraujyje:

Kalio chloridas IV lašinamas 1-3 g/val., gydymo trukmė nustatoma individualiai.

Esant hipomagnezemijai, skirkite:

• Magnio sulfatas - 50% p-p, IM 2 kartus per dieną, kol bus ištaisyta hipomagnezemija.

Tik asmenims, sergantiems hipofosfatemija (fosfatų kiekis kraujyje

Klaidos ir nepagrįstos užduotys

Pradiniame diabetinės ketoacidozės gydymo etape įvedus hipotoninį tirpalą, gali greitai sumažėti plazmos osmoliariškumas ir išsivystyti smegenų edema (ypač vaikams).

Kalio vartojimas net vidutinio sunkumo hipokalemijos metu asmenims, sergantiems oligo- ar anurija, gali sukelti gyvybei pavojingą hiperkalemiją.

Ketoacidozinė koma yra cukrinio diabeto dekompensaciją lemiančių priežasčių (vėlyva cukrinio diabeto diagnozė, netinkamai parinkta insulino terapija, ūminės infekcinės ligos, traumos, stresas, nėštumas) pasekmė.

Ketoacidozinės komos patogenezė

Ketoacidozinės komos patogenezė pagrįsta insulino trūkumu ir priešizoliarinių hormonų aktyvavimu. Susidaro paradoksali situacija – ląstelių badas kartu su aukštas lygis Kraujo gliukozė. Didelis gliukozės kiekis kraujyje padidina plazmos osmoliarumą. Tai sukelia tarpląstelinio ir tarpląstelinio skysčio perėjimą į kraujagyslių sluoksnį, kurį lydi ląstelių dehidratacija ir sumažėjęs elektrolitų kiekis ląstelėse. Padidėja inkstų pralaidumo slenkstis gliukozei ir atsiranda glikozurija. Formuojančios osmosinės diurezės sąlygomis pablogėja dehidracija, sutrinka elektrolitų pusiausvyra, didėja hipovolemija, dėl kurios tirštėja kraujas ir daugėja trombų.

Aukščiau aprašytas mechanizmas yra cukrinio diabeto dekompensacijos pagrindas. Antrasis mechanizmas, kuris bus aprašytas toliau, yra tiesiogiai susijęs su ketoacidozinės komos išsivystymu.

Kadangi gliukozė negali būti panaudota ir didėja ląstelių badas, aktyvuojamas kompensacinis energijos gavimo būdas oksiduojant laisvąsias riebalų rūgštis. Galutinis oksidacijos produktas yra acetil-CoA, kuris reikalingas ATP gamybai trikarboksirūgšties cikle. Tačiau acetil-CoA patekimas į Krebso ciklą blokuoja laisvųjų riebalų rūgščių skilimo produktus. Dėl to kraujyje padidėja nereikalaujamo acetil-CoA kiekis.

Acetil-CoA patenka į kepenis, kur susidaro ketoniniai kūnai – acetoacto rūgštis, beta-hidroksibutiratas ir acetonas. Būdami silpnos rūgštys, ketoniniai kūnai padidina vandenilio jonų kaupimąsi organizme ir sumažina natrio bikarbonato jonų koncentraciją. Taip vystosi ketoacidozė.

Ketoacidozinės komos klinika

Ketoacidozinė koma vystosi laipsniškai – nuo ​​pirmųjų rūgščių-šarmų sutrikimo požymių iki sąmonės netekimo paprastai trunka kelias dienas.

Yra trys ketoacidozinės komos vystymosi etapai:

1. prasidedanti ketoacidozė;
2. prekoma;
3. koma.

Prasidėjus ketoacidozei, pasireiškia dekompensuoto cukrinio diabeto simptomai – burnos džiūvimas, troškulys, poliurija ir intoksikacijos simptomai – galvos skausmas, pykinimas. Tokie pacientai jaučia acetono kvapą iš burnos. Gliukozės kiekis kraujyje šiuo laikotarpiu gali siekti 16,5 mmol/l.

Gydymo trūkumas sukelia dispepsinio sindromo vystymąsi, kurį sudaro pasikartojantis vėmimas, kuris nepalengvina, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas. Kai kurie pacientai skundžiasi pilvo skausmu, dėl kurio gali susidaryti klaidingas „ūmaus“ pilvo vaizdas.

Nervų sistemai išsivysto mieguistumas, apatija ir dezorientacija erdvėje. Tinkamo gydymo trūkumas sukelia komos vystymąsi.

At sunki forma ketoacidozė, pacientas dažnai, triukšmingai ir giliai kvėpuoja.

Ketoacidozinės komos diagnozė

Autorius laboratoriniai tyrimai apie ketoacidozės padidėjimą galima spręsti, jei nustatoma hiperglikemija, gliukozurija, ketoninių kūnų kiekis viršija normą (177,2 µmol/l), plazmos osmoliariškumas padidėja iki 350 ir daugiau mosmol/l. Metabolinę acidozę rodo pH 7,2–7,0 diapazone. Toksinis kaulų čiulpų dirginimas sukelia neutrofilinę leukocitozę, eritrocitozė yra kraujo sutirštėjimo pasekmė. Natrio plazos kiekis sumažinamas iki 120 mmol/l.

Ketoacidozinės komos gydymas

Jau priešhospitalinėje stadijoje rekomenduojama pradėti švirkšti į veną izotoninio tirpalo, kad būtų pašalinta dehidratacija. Tokiu atveju į tirpalą galima įpilti 10-16 vienetų insulino. Turėtumėte susilaikyti nuo didelių insulino dozių švirkštimo po oda.

Visi pacientai, sergantys sunkia ketoacidoze, turi būti paguldyti į intensyviosios terapijos skyrių.

Esant hiperglikemijai iki 33,3 mmol/l, rekomenduojama skirti nuolatinę insulino infuziją į veną 6-10 vienetų/val. Jei pradinis gliukozės kiekis viršija 33,3 mmol/l, reikia nuolat infuzuoti insuliną į veną 12-16 vienetų/val. greičiu.

Gliukozės kiekis kraujyje matuojamas kas 2-3 valandas. Jei po 4 valandų cukraus kiekis kraujyje nesumažėjo 30% nuo pradinio lygio, pradinė insulino dozė padvigubinama.

Be insulino terapijos, svarbus ketoacidozinės komos gydymo aspektas yra infuzinė terapija, kuri atliekama į veną leidžiant natrio chlorido tirpalą, pridedant kalio chlorido (kalio trūkumo sąlygomis).

Dekompensuota metabolinė acidozė turi būti koreguojama 4% natrio bikarbonato tirpalu, kurio greitis yra 2,5 ml/kg.

Kai gliukozės lygis atstatomas iki 16,7 mmol/l, jie pereina prie intraveninio 5% gliukozės tirpalo vartojimo, pridedant 4 vienetus insulino kiekvienam suleistos gliukozės gramui.

Ketoacidotinė (diabetinė) koma yra ūmi cukrinio diabeto komplikacija dekompensacijos stadijoje, kurią sukelia per didelis ketoninių kūnų susidarymas organizme, kurie daro toksinį poveikį kūno sistemoms, ypač smegenims, ir kuriai taip pat būdingas dehidratacija, metabolinė acidozė ir kraujo plazmos hiperosmoliariškumas. Diabetinė koma registruojama 1-6% cukriniu diabetu sergančių pacientų.

Yra dviejų tipų cukrinis diabetas (3 lentelė).

3 lentelė. Cukrinio diabeto tipai

Etiologija:

negydomas cukrinis diabetas;

gydymo režimo pažeidimai (Insulsh vartojimo nutraukimas, nepagrįstas dozės sumažinimas);

dietos nesilaikymas;

apsinuodijimas alkoholiu ar maistu.

Rizikos veiksniai: nutukimas, akromegalija, stresas, pankreatitas, kepenų cirozė, gliukokortikoidų, diuretikų, kontraceptikų vartojimas, nėštumas, šeimos istorija.

Patogenezė. Pagrindinis patogenezinis ketoacidozinės komos veiksnys yra insulino trūkumas, dėl kurio: sumažėja periferinių audinių gliukozės panaudojimas, nebaigta riebalų oksidacija su ketoninių kūnų kaupimu; hiperglikemija su padidėjusiu osmosiniu slėgiu tarpląsteliniame skystyje, ląstelių dehidratacija, kai ląstelės praranda kalio ir fosforo jonus; gliukozurija, padidėjusi diurezė, dehidratacija, acidozė.

Klinikinės komos apraiškos vystosi lėtai – per kelias valandas ar net dienas; Vaikams koma pasireiškia greičiau nei suaugusiesiems.

Ketoacidozinės komos stadijos:

I stadija – kompensuota ketoacidozė;

II stadija – dekompensuota ketoacidozė (prekoma);

III stadija – ketoacidozinė koma.

Būdingi I stadijos požymiai: bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, galvos skausmas, sumažėjęs apetitas, troškulys, pykinimas, poliurija.

II stadijoje sustiprėja apatija, mieguistumas, dusulys (Kussmaul kvėpavimas), sustiprėja troškulys, atsiranda vėmimas, pilvo skausmai. Liežuvis sausas, padengtas; Sumažėja odos turgoras, ryški poliurija, iškvepiamas oras kvepia acetonu.

III stadijai būdingi: sunkūs sąmonės sutrikimai (stuporas arba gili koma), vyzdžiai susiaurėja, paaštrėja veido bruožai; akies obuolių, raumenų, sausgyslių refleksų tonusas smarkiai sumažėja; periferinės kraujotakos sutrikimų požymiai (arterinė hipotenzija, tachikardija, šaltos galūnės). Nepaisant sunkios dehidratacijos, sustiprėja diurezė. Kvėpavimas gilus, garsus (Kussmaul kvėpavimas), iškvepiamas oras kvepia acetonu.

Klinikinės ketoacidozinės komos formos:

pilvo arba pseudoperitonealinis (skausmo sindromas, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai, žarnyno parezė);

širdies ir kraujagyslių sistemos (ryškūs hemodinamikos sutrikimai);

inkstų (oligo- arba anurija);

encefalopatinis (panašus į insultą).

Diferencinė ketoacidozinės komos diagnostika turi būti atliekama esant apopleksijai, alkoholinei, hiperosmolinei, pieno rūgšties acidotinei, hipoglikeminei, kepenų, ureminei, hipochloreminei komai ir įvairiems apsinuodijimams (žr. 2 lentelę). Ketoacidozės reiškiniai būdingi būklei po ilgo badavimo, apsinuodijimo alkoholiu, skrandžio, žarnyno, kepenų ligomis.

Alkoholinė ketoacidozė išsivysto po nesaikingo alkoholio vartojimo žmonėms, sergantiems lėtiniu alkoholizmu. Esant normaliam arba žemam glikemijos lygiui kartu su ketonemija ir metaboline acidoze, alkoholinės ketoacidozės išsivystymas yra labiausiai tikėtinas.

Laktatacidozės išsivystymas galimas, kai laktato kiekis kraujyje yra apie 5 mmol/l. Pieno rūgšties acidozę galima derinti su diabetine ketoacidoze. Jei įtariama pieno rūgšties acidozė, būtina ištirti laktato kiekį kraujyje.

Apsinuodijus salicilatais, išsivysto metabolinė acidozė, tačiau gali išsivystyti pirminė kvėpavimo takų alkalozė, kai glikemijos lygis yra normalus arba sumažėjęs. Būtina ištirti salicilatų kiekį kraujyje.

Ketonų kiekis apsinuodijus metanoliu šiek tiek padidėja. Būdingi regėjimo sutrikimai ir pilvo skausmas. Glikemijos lygis yra normalus arba padidėjęs. Būtinas metanolio kiekio tyrimas.

Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, nustatoma vidutinė acidozė, o ketonų kiekis yra normos ribose. Būdingas kreatinino kiekio padidėjimas kraujyje.

Gydymas pradėti nuo izotoninio natrio chlorido tirpalo, nustačius gliukozės kiekį kraujyje. Insulinas nedelsiant suleidžiamas į veną (10 vnt., arba 0,15 vnt./kg, po 2 val. – lašinamas į veną 6 vnt./val.). Jei poveikio nėra, vartojimo greitis padvigubinamas. Kai glikemijos lygis sumažėja iki 13 mmol/l, jie pereina prie intraveninio 5-10% gliukozės tirpalo su insulinu vartojimo. Gliukozės kiekiui kraujyje nukritus iki mažiau nei 14 mmol/l, atliekama 5% gliukozės tirpalo infuzija (pirmą valandą 1000 ml, kitas dvi valandas 500 ml/val., nuo 4 val. - 300 ml/val. ).

Esant hipokalemijai (mažiau nei 3 mmol/l) ir konservuotai diurezei, skiriami kalio papildai. CBS pažeidimai koreguojami natrio bikarbonato tirpalu, jei pH yra mažesnis nei 7,1.