ĮVADAS
Problemos aktualumas
Deja, daugelis itin lengvabūdiškai žiūri į cholecistito diagnozę, mažai dėmesio kreipia į pirmuosius cholecistito simptomus, ilgai ištveria skausmą, vengdami lankytis pas specialistus. Laiku diagnozavus ir pradėjus gydyti cholecistitą – galima išvengti labai pavojingų komplikacijų. Geriausia iš anksto imtis prevencinių priemonių. Medicinos statistika rodo, kad daugumoje pasaulio šalių iki 10% suaugusių gyventojų kenčia nuo tulžies pūslės uždegimo. Moterys cholecistitu serga 3-4 kartus dažniau nei vyrai. Be lyties, ligos paplitimas turi tiesioginį ryšį su amžiumi ir kūno svoriu: dažniau cholecistitas nustatomas nutukusiems ir vidutinio amžiaus asmenims, o iki 60 metų amžiaus tulžies pūslės akmenligė turi apie 30 proc.
Tyrimo tikslas: ištirti slaugos procesą sergant cholecistitu.
· Ištirti cholecistito etiologiją ir predisponuojančius veiksnius;
· Ištirti klinikinis vaizdas ir cholecistito diagnozavimo ypatumai;
· Išmokti pirminio teikimo principus Medicininė priežiūra su cholecistitu;
· Išstudijuoti apklausų ir pasirengimo joms metodus;
Išstudijuoti cholecistito gydymo ir profilaktikos principus;
TEORINĖ DALIS
Cholecistitas (cholecistitas; iš graikų. chole – „tulžis“ + kystis – „šlapimo pūslė“ + itis) – tulžies pūslės uždegimas.
Yra ūminis ir lėtinis cholecistitas. At ūminė forma sergant liga, atsiranda tulžies pūslės gleivinės uždegimas, stiprūs pilvo skausmai, atsiranda intoksikacijos simptomai (iš graikų toxikon - „nuodai, apsinuodijimas“).
Lėtinis cholecistitas, be simptomų, išsiskiria pasikartojančia eiga (nuo pasikartojimo – pasikartojimas), tulžies pūslės sienelių atrofija ir skleroze, jos motorinės funkcijos sutrikimu, fizikinių ir cheminių tulžies savybių pokyčiais.
Tulžies pūslės anatomija ir fiziologija
tulžies pūslė (vesica fellea) Tai gana plonasienis tuščiaviduris virškinimo sistemos raumeninis organas, kuriame kaupiasi tulžis, didėja jos koncentracija ir iš kurio periodiškai (valgio metu) tulžis patenka į bendrą tulžies lataką ir dvylikapirštę žarną. Be to, tulžies pūslė, kaip tulžies sistemos dalis, reguliuoja ir palaiko reikiamo lygio tulžies slėgį tulžies takuose.
Tulžies pūslė yra apatiniame kepenų paviršiuje atitinkamoje duobėje (tulžies pūslės duobėje). Paprastai jis yra kriaušės formos, rečiau kūgio formos. Aukšto, trapaus kūno sudėjimo žmonėms su plonais kaulais (astenikų atveju) tulžies pūslės forma dažniau būna pailga, pailga arba verpstės formos, žemo ūgio, tvirto kūno sudėjimo ir plačiu kaulu (iškylose) - maišelis- formos, apvalios. Tulžies pūslės ilgis svyruoja nuo 5–14 cm, vidutiniškai 6–10 cm, plotis siekia 2,5–4 cm, o talpa – 30–70 ml. Tačiau tulžies pūslės sienelė lengvai išsitiesia, joje telpa iki 200 ml skysčio.
IN tulžies pūslė skiriamos šios anatominės dalys: apačia – plačiausia dalis, kūnas ir kaklas – susiaurėjusi dalis. Tulžies pūslė turi dvi sienas: viršutinė sienelė greta apatinio kepenų paviršiaus, apatinė laisvesnė, gali liestis su skrandžiu ir dvylikapiršte žarna.
Pavalgius ima trauktis dugne ir kūne esanti tulžies pūslė, o jos kaklas šiuo metu plečiasi. Tada susitraukia visa tulžies pūslė, joje pakyla slėgis ir dalis tulžies išstumiama į bendrą tulžies lataką.
Tulžies pūslės susitraukimo trukmė priklauso nuo riebalų kiekio maiste – kuo daugiau riebalų yra maiste, tuo ilgiau šlapimo pūslė bus sumažėjusios būsenos. Iš kasdienių maisto produktų tulžies išsiskyrimą labiausiai skatina kiaušinių tryniai, gyvuliniai riebalai ir augaliniai aliejai. Vyrų tulžies pūslė ištuštėja greičiau nei moterų; ji taip pat greičiau ištuštėja vyresniems nei 50 metų žmonėms nei jaunesniems. Tulžies išstūmimo laikotarpis pakeičiamas šlapimo pūslės užpildymo periodu. Tulžies išsiskyrimas per dieną yra susijęs su maisto vartojimu. Naktį šlapimo pūslė prisipildo tulžies. Paprastai virškinimo metu tulžies pūslė daro energingus ritminius ir tonizuojančius susitraukimus, tačiau patologijoje išsivysto diskinezija (iš lot. dis - „ne“, o iš graikų kalbos kinema - „judesys“) - nenuoseklus, nesavalaikis, nepakankamas ar per didelis tulžies pūslės susitraukimas. . Diskinezija gali pasireikšti dviem variantais (tipais): hiperkinetine (iš graikų hyper - "viršuje, viršuje") ir hipokinetine (iš graikų hipo - "po, apačioje, apačioje"), t. y. judesiai gali būti per dideli (hiper ) arba nepakankami. (hipo).
Tulžį nuolat gamina kepenų ląstelės. Už virškinimo ribų kepenų tulžis patenka į tulžies pūslę ir ten koncentruojasi (kondensuojasi). Valgio metu tulžies pūslė ištuštėja ir išlieka sumažėjusioje būsenoje 30-45 minutes. Per šį laikotarpį vanduo ir elektrolitai patenka į jo spindį, tulžies pūslė taip tarsi išplaunama, išlaisvinama nuo joje susikaupusių dalelių pertekliaus.
Tulžis yra gelsvai rudas skystas sekretas, kurį gamina kepenų ląstelės. IN normaliomis sąlygomis kepenyse per parą pagaminamos tulžies kiekis gali siekti 1,5 tūkst. – 2 tūkst. ml. Tulžis turi gana sudėtinga kompozicija, jame yra tulžies rūgščių, fosfolipidų (lipidų – riebalų), bilirubino, cholesterolio ir kitų komponentų ir vaidina svarbų vaidmenį fizikiniame ir cheminiame maisto perdirbime ir, svarbiausia, virškinant bei pasisavinant riebalus.
Tulžies susidarymas ir sekrecija organizme atlieka dvi svarbias funkcijas:
Virškinimas – tulžies komponentai (pirmiausia tulžies rūgštys) yra gyvybiškai svarbūs maisto riebalų virškinimui ir pasisavinimui;
Toksiškų medžiagų, kurių negalima neutralizuoti perdirbant ir kurios neišsiskiria per inkstus, pašalinimas iš organizmo. Kaip tulžies dalis, iš organizmo gali pasišalinti įvairūs kenksmingi junginiai, įskaitant vaistinius.
Etiologija
Tulžies pūslės viduje esantys akmenys (akmenys) ir jų judėjimas sukelia mechaninius gleivinės pažeidimus, padeda palaikyti uždegiminį procesą ir sutrikdo tulžies išsiurbimą iš tulžies pūslės į latakus. Pažeidžiama vidinė tulžies pūslės sienelė, akmenys dideli dydžiai sukelti gleivinės erozijų ir išopėjimų susidarymą, o vėliau – sukibimą ir tulžies pūslės deformacijas. Visi šie procesai prisideda prie infekcijos ir ilgalaikio mikrobų išsaugojimo šlapimo pūslės ertmėje.
Svarbiausias veiksnys, skatinantis lėtinio cholecistito išsivystymą, yra tulžies sąstingis. Tulžies stagnacijos priežastys gali būti kelios:
diskinezija tulžies takų,
įgimta tulžies pūslės išvesties dalies anomalija (deformacija),
· uždegimas,
akmenų susidarymas,
nėštumas,
sėdimas Gyvenimo būdas,
· lydinčios ligos.
Tokiu atveju pasikeičia tulžies fizinės ir cheminės savybės, ypač sumažėja jos baktericidinis (antimikrobinis) gebėjimas, o susidaro sąlygos toliau vystytis uždegiminiam procesui. Dėl tulžies sąstingio padidėja slėgis tulžies pūslėje, jos tempimas, padidėja sienelės edema, suspaudžiamos kraujagyslės ir sutrinka kraujotaka sienelėje, o tai galiausiai padidina uždegiminio proceso intensyvumą. Padidėjęs tulžies klampumas taip pat prisideda prie tulžies akmenų susidarymo.
Dėl tulžies takų motorinių funkcijų sutrikimų ir tulžies savybių pokyčių cholecistito vystymąsi skatina virškinimo sistemos ligos – hepatitas (kepenų uždegimas), duodenitas (uždegimas). dvylikapirštės žarnos).
Rečiau cholecistitas išsivysto dėl pilvo traumos dešinėje hipochondrijoje, sepsio, nudegimų.
Plėtojant tulžies pūslės patologiją, nustatytas paveldimo polinkio vaidmuo.
Polinkiai į tulžies pūslės patologiją yra šie:
priklausantis moteriškai lyčiai;
· antsvoris;
amžius (daugiau nei 60 metų);
prasta mityba;
· alkoholio vartojimas;
rūkymas;
Nereguliarus maitinimas
· mažas fizinis aktyvumas;
nepalankus paveldimumas;
dažnas stresas;
ilgalaikis tam tikrų vaistų vartojimas;
· diabetas;
Kasos ir žarnyno ligos.
Cholecistito klasifikacija
Yra ūminis ir lėtinis cholecistitas. Jei ūminis cholecistitas apsiriboja paviršiniu tulžies pūslės sienelės uždegimu ir labai ūmiais, bet praeinančiais simptomais, tai lėtinis cholecistitas pasireiškia ryškiu tulžies pūslės sienelės pasikeitimu, sutrikusia tulžies cirkuliacija, jos sudėties ir savybių pokyčiais ir trunka ilgiau nei šešis kartus. mėnesių.
Dažnai cholecistitą sukelia infekcija. Priklausomai nuo mikroorganizmų įsiskverbimo būdų, yra:
kylantis cholecistitas, kai iš dvylikapirštės žarnos pakyla mikrobai;
nusileidžiantis - kai mikrobai prasiskverbia į šlapimo pūslę iš viršaus iš kepenų;
hematogeninis (iš graikų haima = haimatus - „kraujas“), kai naudoja mikroorganizmai kraujagyslės;
Limfogeniškumas išsivysto, kai mikrobai naudoja limfinius kraujagysles.
Dėl to, kad tulžies pūslės uždegimas gali atsirasti tiek esant akmenims joje, tiek be jų, o šios dvi formos turi didelių skirtumų, įprasta atskirti skaičiuojamąjį (akmeninį) ir neskaičiuojamąjį (neskaičiuojant). cholecistitas.
Lėtinio cholecistito metu yra:
paūmėjimo fazė;
blėstančio paūmėjimo fazė, kai kai kurie ligos simptomai išnyko, o kita dalis yra silpnai išreikšta lyginant su paūmėjimo periodu;
Remisijos fazė, kai nėra jokių ligos simptomų ir pacientas dažnai jaučiasi beveik sveikas.
Cholecistito klinika
Pagrindinės tulžies pūslės uždegimo klinikinės apraiškos yra: skausmas viršutinėje pilvo dalyje ir sunkumas dešinėje hipochondrijoje, dipepsiniai simptomai (pykinimas, vėmimas, kartumas burnoje, rėmuo ir kt.), karščiavimas, polinkis užkietėti viduriai. niežulys. Visi šie simptomai būdingi ūminiam cholecistitui arba lėtinio paūmėjimui.
Kalkuliniam cholecistitui labiau būdingi nuobodūs skaudantys skausmai dešinėje hipochondrijoje pavalgius riebaus, kepto maisto, spinduliuojantys (spinduliuojantys) į dešinįjį petį ar raktikaulį, rečiau į apatinio žandikaulio kampą dešinėje. Kalkulinis cholecistitas paprastai pasireiškia tulžies (kepenų) diegliais. Tulžies diegliai yra stiprus paroksizminis skausmas dešinėje hipochondrijoje, atsirandantis po klaidingos mitybos (valgant riebaus, kepto maisto) arba po nelygaus pasivažinėjimo.
Tulžies pūslės funkcinė būklė taip pat turi įtakos cholecistito apraiškoms. Tulžies pūslės diskinezija reiškia jos motorinio aktyvumo pažeidimą – nenuoseklų, nesavalaikį, nepakankamą ar per didelį tulžies pūslės susitraukimą. Diskinezija gali vykti pagal hipertoninį ar hipotoninį tipą. Cholecistitas, atsirandantis esant hipertoninei diskinezijai, dažniau pasireiškia tipiškų tulžies dieglių priepuoliais (stiprus paroksizminis skausmas dešinėje hipochondrijoje), o hipotoninės diskinezijos klinikinės apraiškos yra kuklesnės - skausmas dešinėje hipochondrijoje yra nuobodus, skausmingas. , susijęs su riebaus, kepto maisto, alkoholio vartojimu, kartu su pykinimu, kartumu burnoje ir kitais dispepsijos simptomais, ūžesiais pilve ir išmatų sutrikimais (dažniausiai vidurių užkietėjimu).
Ūminio cholecistito simptomai.
Liga prasideda ūmiai nuo skausmo priepuolio dešinėje hipochondrijoje (taip pat paūmėjus lėtiniam cholecistitui), dažnai staiga dėl akivaizdžios savijautos. Kitais atvejais prieš kelias dienas trunkantį skausmo priepuolį gali pasireikšti sunkumas epigastriniame regione, kartumas burnoje ir pykinimas. Ligos priepuolį, kaip taisyklė, išprovokuoja mitybos klaidos, fizinis ar emocinis stresas. Pagrindinis ūminio cholecistito pasireiškimas yra skausmas. Skausmas įprastu atveju yra tulžies dieglių pobūdžio – priepuolis prasideda staiga, dažniau naktį, pasireiškia aštriais mėšlungio skausmais dešinėje hipochondrijoje, pasireiškiančiais po dešiniuoju pečių ašmenimis, dešiniajame petyje, . dešinysis raktikaulis, apatinė nugaros dalis, dešinė kaklo pusė ir veidas. Kai procese dalyvauja kasa, skausmas gali būti kairėje hipochondrijoje ir būti juostinio pobūdžio. Retai skausmas gali plisti į kairę pusę. krūtinė ir lydimas pažeidimo širdies ritmas. Skausmas gali būti toks stiprus, kad pacientai kartais praranda sąmonę. Skausmo priepuolio trukmė svyruoja nuo kelių dienų iki 1-2 savaičių. Laikui bėgant, skausmo intensyvumas mažėja, jie tampa pastovūs, nuobodūs, periodiškai stiprėjantys. Ūminio cholecistito skausmas daugiausia atsiranda dėl tulžies nutekėjimo, uždegiminės edemos ir tulžies pūslės tempimo.
Skausmo sindromą lydi pykinimas ir vėmimas, kurie, kaip taisyklė, nepalengvina. Dažnai pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, pakyla kūno temperatūra, atsiranda vidurių pūtimas ir vidurių užkietėjimas. Progresuojant ligai, temperatūra gali pakilti iki 38–40 ° C, tuo pačiu metu atsiranda šaltkrėtis, labai pablogėja bendra būklė, atsiranda silpnumas, galvos skausmas išsivysto intoksikacija. Ūminį cholecistitą gali lydėti gelta. Ūminio cholecistito, kuris vyksta be komplikacijų, trukmė svyruoja nuo 2–3 savaičių iki 2–3 mėnesių.
Ūminio cholecistito komplikacijos.
Sunkiausios ūminio cholecistito komplikacijos yra:
tulžies pūslės empiema
Perforacija (perforacija), vėliau išsivysto tulžies peritonitas,
pankreatitas (kasos uždegimas),
Cholagnitas (tulžies latakų uždegimas).
Lėtinio cholecistito simptomai.
Lėtinis tulžies pūslės uždegimas gali atsirasti savaime arba būti ūminio cholecistito pasekmė. Klinikinės apraiškos priklauso nuo ligos laikotarpio (paūmėjimo ar remisijos), akmenų ir komplikacijų buvimo ar nebuvimo, gretutinės tulžies diskinezijos tipo.
Pagrindinis lėtinio cholecistito paūmėjimo simptomas yra skausmas. Skausmas paprastai atsiranda vartojant riebų, keptą maistą ar alkoholį, rečiau priepuolis išsivysto dėl emocinio pervargimo, aktyvaus vairavimo kratant, kartu su kūno drebėjimu, taip pat dėl vėsinimo ar rūkymo.
Skausmo intensyvumas svyruoja nuo lengvo iki stipraus (tipiškos tulžies dieglių). Anksčiau stiprus skausmas sergant lėtiniu (daugiausia kalkuliniu) cholecistitu, jis buvo vadinamas morfiju, nes kartais tik narkotiniai skausmą malšinantys vaistai (morfinas) palengvindavo ligonių būklę. Tulžies dieglių priepuoliai gali baigtis gana greitai, tačiau kartais su trumpomis pertraukomis tęsiasi kelias dienas.
Skausmas sergant kalkuliniu cholecistitu ne visada stipresnis nei sergant akmenlige. Kartais, ypač kartu esant hipertenzijai, tulžies latakų diskinezijai, skausmas pacientams, sergantiems akmeniniu cholecistitu, gali būti labai stiprus, o vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems akmeniniu cholecistitu, skausmo sindromas ne visada būna ryškus.
Kai kuriais atvejais neskaičiuojamas cholecistitas yra besimptomis arba jo pasireiškimai yra užmaskuoti ligų apraiškomis. virškinimo trakto(gastritas, kolitas, lėtinis apendicitas). Paprastai skausmo sindromas sergant akmeniniu cholecistitu yra mažiau ryškus nei sergant kalkuliniu cholecistitu ir rečiau lydimas matomo bendros būklės pablogėjimo. Dažnai akmeninio cholecistito simptomai yra gana įvairūs ir netipiški, todėl sunku diagnozuoti.
Tuo pačiu metu skausmas, sergant akmeniniu cholecistitu, gali būti nuolatinis; jie yra lokalizuoti dešinėje hipochondrijoje, atsiranda 40-90 minučių po valgio, ypač gausiai ir riebiai, taip pat po drebėjimo ir ilgai nešiojant svorius. Daugeliui pacientų skausmas lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje, rečiau pacientai skundžiasi skausmu epigastriniame regione arba be aiškios lokalizacijos. Maždaug trečdalis pacientų skausmingų pojūčių atsiradimą sieja su nerviniais sukrėtimais ir neramumais. Dažnai skausmas atsiranda arba sustiprėja sėdint. Dažniausiai skausmas apibūdinamas kaip skausmas ar traukimas. Paprastai (85%), nesant akmenų tulžies pūslėje, skausmas yra monotoniškas ir tik 10-15% pacientų skausmas yra tulžies dieglių pobūdžio. Nuobodus, nuolatinis ir ūmus paroksizminio skausmo derinys pastebimas 12% pacientų. Dažnai skausmas būna kartu su pykinimu, raugėjimu (oru ar maistu).
Kartu su hipertonine diskinezija skausmas yra aštrus, paroksizminis, o esant hipotoninio tipo diskinezijai, skausmas yra nereikšmingas, monotoniškas ir gana pastovus.
Skausmo lokalizacija priepuolio metu gali skirtis, skausmas gali būti difuzinis, tačiau dažniausiai cholecistito skausmas pastebimas dešinėje hipochondrijoje. Išskyrus tipiška vieta dešinėje hipochondrijoje skausmas taip pat gali būti lokalizuotas aplink bambą, apatinėje krūtinkaulio dalyje arba apatinėje pilvo dalyje dešinėje. Nebūdinga skausmo lokalizacija paprastai stebima esant kepenų prolapsui arba netipinei tulžies pūslės vietai.
Skausmą cholecistito paūmėjimo metu švitinti (suteikti) dažniau į dešinę pusę: į juosmens sritį dešinėje nuo stuburo, rečiau į dešinę ranką, kirkšnis, apatinis žandikaulis. Skausmas taip pat gali spinduliuoti į kairiarankis ir širdies srityje. Skausmo lokalizacija į kairę nuo bambos rodo kasos dalyvavimą patologiniame procese. Kai uždegiminis procesas išplinta į tulžies pūslę supančius audinius (pericholecistitas, iš graikų kalbos peri - „arti, šalia“), skausmas yra nuolatinis ir yra susijęs su kūno padėties pasikeitimu.
Nors skausmą tulžies pūslės uždegimo metu pastebi beveik visi pacientai, kartais cholecistito skausmo gali visai nebūti; tokiais atvejais pacientas jaučia sunkumo, spaudimo ar deginimo pojūtį dešinėje hipochondrijoje.
Po skausmo dažniausiai lėtiniu cholecistitu sergantys pacientai skundžiasi dispepsiniais sutrikimais: apetito pokyčiais, pykinimu, raugėjimu, kartumu burnoje ir kt. Maždaug pusei pacientų, sergančių lėtiniu cholecistitu, atsiranda vėmimas, kuris gali ir sumažinti (dažniausiai kartu esant hipoknezijai). tulžies takų) ir padidėjimas (su hipertonine tulžies takų būkle) skausmas. Vėmaluose dažnai randama tulžies priemaišos, tada vėmalai būna žalios arba gelsvai žalios spalvos, nors kartais vemti galima ir be tulžies. Dažnai pasikartojančio vėmimo metu išsiskiria tik beveik gryna tulžis su skrandžio sulčių priemaiša, o maisto masės nėra. Kraujo buvimas vėmaluose būdingas opiniam gleivinės pažeidimui arba dėl tulžies pūslės sienelės sužalojimo akmeniu. Sergant lėtiniu cholecistitu be paūmėjimo, vemiama, kaip taisyklė, kai pažeidžiama dieta – pavalgius riebaus, kepto maisto, rūkytos mėsos, aštrių prieskonių, alkoholio, kartais po stiprių psichoemocinių neramumų, rūkymo.
Vėmimą dažniausiai lydi kiti dispepsiniai simptomai: apetito sumažėjimas arba padidėjimas, skonio pokytis, kartumo jausmas burnoje, metalo skonis, rėmuo, pykinimas, raugėjimas, sunkumas pilvo duobėje ir dešinė hipochondrija, pilnumo jausmas viršutinėje pilvo dalyje, ūžimas ir pilvo pūtimas, kėdės pažeidimas.
Nuolatinis rėmuo dažnai yra susijęs su nuobodu skausmu už krūtinkaulio. Po gausaus valgio už krūtinkaulio gali atsirasti „kolos“ pojūtis, retkarčiais gali kilti nedidelių sunkumų praleidžiant maistą per stemplę. Kai procese dalyvauja žarnynas, periodiškai pastebimas pilvo pūtimas, kartu su nedideliu skausmu, plintančiu po visą pilvą. Sergantiesiems lėtiniu cholecistitu yra polinkis į vidurių užkietėjimą, retai viduriuoja, galimas vidurių užkietėjimas ir viduriavimas pakaitomis.
Kartus burnoje, vidutinio sunkumo skausmas ar sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje gali išlikti net ir po cholecistito priepuolio. ilgas laikas. Tulžies pūslės uždegimui labai būdingas raugėjimas su kartumu arba nuolatinis kartaus skonis burnoje. Kūno temperatūra priepuolio metu gali šiek tiek pakilti (37,2–37,5 ° C) arba pasiekti aukštus skaičius (39–40 ° C).
Odos niežėjimas ir odos spalvos gelta yra periodiniai lėtinio cholecistito pasireiškimai ir yra susiję su cholestaze (sutrikusi tulžies nutekėjimas), kuri dažnai atsiranda, kai tulžies latakus užkemša akmuo. Esant stipriam niežėjimui, oda gali būti subraižyta.
Vaikams ir jaunimui dažniau stebimas akmeninis cholecistitas, pasireiškiantis ryškiais simptomais, karščiavimu ir intoksikacija.
Vyresnio amžiaus ir senatviniams žmonėms vyrauja kalkulinis cholecistitas, dažnai pasireiškiantis netipiškai: skausmo sindromas yra lengvas arba jo nėra, vyrauja dipepsiniai sutrikimai (kartumas burnoje, pykinimas, blogas apetitas, vidurių pūtimas, vidurių užkietėjimas), karščiavimas stebimas retai ir retai pasiekia didelį skaičių. .
Sergantiesiems lėtiniu cholecistitu pastebimi ir kiti simptomai – letargija, dirglumas, jaudrumas, miego sutrikimas ir kt., tačiau šie reiškiniai gali lydėti kitas ligas ir neturi diagnostinės vertės.
Lėtinio cholecistito metu yra remisijos (simptomų nėra) ir paūmėjimo laikotarpių, kai ligos simptomai yra aiškiai išreikšti. Uždegiminio proceso paūmėjimą dažniau sukelia mitybos klaidos, per didelis fizinis krūvis, taip pat ūminis. uždegiminės ligos kitus organus. Lėtinis cholecistitas dažnai būna gerybinis.
Pagal eigos sunkumą lėtinis cholecistitas skirstomas į tris laipsnius: sergant lengva ligos forma, paūmėjimai registruojami ne dažniau kaip 1 kartą per metus, vidutinei formai būdingi trys ar daugiau paūmėjimų per metus, su sunki paūmėjimo forma pasireiškia 1-2 kartus per mėnesį ir net dažniau.
Lengvai formai būdingas lengvas skausmas ir reti paūmėjimai. Esant šiai formai, skausmas dešinėje hipochondrijoje sustiprėja tik esant dietos pažeidimui ir reikšmingai fizinė veikla. Pykinimas, vėmimas, kartumas burnoje ir kiti dispepsiniai simptomai pastebimi retai ir nėra ryškūs. Apetitas paprastai neturi įtakos. Lengvos formos ligos paūmėjimo trukmė paprastai neviršija 1-2 savaičių. Paūmėjimą dažniausiai sukelia dietos (riebus, keptas maistas) ir (arba) dietos pažeidimas, per didelis darbas, ūminė infekcija(gripas, tonzilitas ir kt.) Esant vidutiniam ligos sunkumui, simptomuose vyrauja ryškus skausmo sindromas; interiktaliniu laikotarpiu skausmas yra nuolatinis, susijęs su riebaus maisto vartojimu, sustiprėja po fizinio streso ir mitybos klaidų, kartais skausmas atsiranda po didelio neuro-emocinio streso ar pervargimo, kai kuriais atvejais paūmėjimo priežastis negali būti nustatyta. nustatyta. Dyspepsiniai simptomai su vidutinio sunkumo liga yra ryškūs, dažnai pastebimas vėmimas. Tipiškų tulžies dieglių priepuoliai gali kartotis kelis kartus iš eilės, kartu apšvitinant apatinę nugaros dalį dešinėje, po dešiniuoju pečių ašmenimis, į dešinę ranką. Vėmimas pirmiausia yra maistas, tada tulžis, dažnai pakyla kūno temperatūra. Norint pašalinti skausmo sindromą, reikia griebtis vaistų (skausmą malšinančių ir antispazminių vaistų). Pirmosios dienos pabaigoje po priepuolio gali atsirasti odos ir gleivinių dėmės; kai kuriais atvejais yra kepenų pažeidimas. Vidutinio sunkumo lėtinio cholecistito eiga gali komplikuotis cholangitu (tulžies takų uždegimu).
Sunkiai lėtinio cholecistito formai būdingas stiprus skausmo sindromas (klasikinis tulžies kolika) ir ryškūs dispepsiniai sutrikimai. Dažnai tuo pačiu metu pažeidžiamos kepenų ir kasos funkcijos.
Lėtinio cholecistito komplikacijos.
Dažniausios ir pavojingiausios lėtinio cholecistito komplikacijos yra:
tulžies pūslės destrukcija (iš lot. destructio - „sunaikinimas, normalios struktūros pažeidimas“) - empiema,
perforacija, sukelianti tulžies nutekėjimą į pilvo ertmė ir peritonito išsivystymas bei tulžies fistulių susidarymas. Tulžies pūslės vientisumo pažeidimas gali būti dėl akmens spaudimo organo sienelės uždegiminio proceso fone;
Cholangitas (intrahepatinis uždegimas tulžies latakai);
Tulžies pankreatitas – tai kasos uždegimas, kurį sukelia lėtinis cholecistitas;
Gelta išsivysto, kai akmuo užkemša bendrą tulžies lataką. Tulžis, neturėdama išėjimo dvylikapirštėje žarnoje, patenka į kraują ir nuodija organizmą. Tokia gelta vadinama mechanine;
Reaktyvusis hepatitas (kepenų, kaip tiesiogiai gretimo organo, pažeidimas) išsivysto užsitęsus tulžies pūslės uždegimui;
Tulžies pūslės cholesterozė išsivysto, kai jos sienelė dėl ligos yra impregnuota kalcio druskomis. Šio proceso rezultatas – vadinamoji „neįgalusi“ – tik iš dalies funkcionuojanti tulžies pūslė.
Cholecistito diagnozė
Cholecistito diagnozė pagrįsta išsami apklausa pacientas, įskaitant ligos simptomų tyrimą, instrumentinio ir laboratoriniai metodai tyrimai. Klinikinis pasireiškimas liga aprašyta skyriuje „Lėtinio cholecistito simptomai“.
Cholecistito gydymas
Cholecistito gydymas priklauso nuo ligos stadijos (paūmėjimo ar remisijos), proceso sunkumo (lengvo, vidutinio ar sunkaus), komplikacijų (empiemos, cholangito, pankreatito, gelta) ir akmenų buvimo. Gydymas gali būti atliekamas ligoninėje arba namuose (ambulatoriškai).
Sunkaus paūmėjimo laikotarpiu pacientai hospitalizuojami į gastroenterologijos ar terapinį skyrių.
Su stipriu skausmo sindromas, ypač pacientams, sergantiems naujai išsivysčiusia liga arba esant obstrukcinės geltos komplikacijoms ir esant grėsmei susirgti destrukciniu cholecistitu, pacientas skubiai hospitalizuojamas chirurgijos skyriuje. Galima atlikti chirurginis gydymas(laparoskopinė/atvira cholecistektomija (žr. priedą...)).
Ambulatorinis gydymas skiriamas esant nesunkiai ir nekomplikuotai ligai.
Esant ūminei ligos formai ar paūmėjus lėtinei, skiriamas lovos režimas, taip pat galima skirti alkį 1-2 dienoms.
Gydymo programa apima dietos terapiją (5 arba 5a lentelė), fizinio aktyvumo režimo laikymasis, gali apimti (NVD) antibiotikų terapiją, cholagogų, antispazminių vaistų vartojimą, fizioterapiją.
PRAKTINĖ DALIS
Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos chirurgijos skyrius su onkologinėmis lovomis " klinikinė ligoninė". Skyriuje įrengtos palatos ligoniams, gydymo ir persirengimo kambariai, klizma, prausimasis. Jis įrengtas greta operacinės.
Pacientai, sergantys ūminiu ir lėtiniu kalkuliniu cholecistitu, sudaro 15–20 procentų skyriaus kontingento. Labiausiai paplitusi yra laparoskopinė cholecistektomija.
Slaugytojos darbas su pacientais, kuriems diagnozuotas cholecistitas su rekomenduojama ar privaloma chirurgine intervencija – vykdyti gydančio gydytojo paskyrimus, paruošti pacientą chirurginė intervencija ir įvairūs tyrimai, atliekant įvairias procedūras (kraujo mėginių ėmimas iš venos CBC, BAC, kraujo grupės analizei, kubitalinio (intraveninio) kateterio nustatymas ir jo priežiūra, intraveninės, poodinės ir intramuskulinės injekcijos, lašelinių sistemų įrengimas), paskirstyti vaistus pagal gydančio gydytojo nurodymus, aprengti pacientus kartu su gydančiu gydytoju, pooperacinė priežiūra (ypač pacientams, kuriems buvo atlikta atvira cholecistektomija), pacientų gyvybinių funkcijų stebėjimas, pacientų informavimas apie tinkama mityba, paruošimas tyrimams, eksploatacija, motorinis režimas.
Periferinės venos kateterio įdėjimo algoritmas:
1. Apdorokite rankas antiseptiku ir užsimaukite pirštines.
2. Uždėkite žnyplę 10-15 cm virš pasirinktos vietos.
3. Kateterizavimo vietą apdorokite odos antiseptiku 30-60 sekundžių, leiskite išdžiūti.
4. Paimkite pasirinkto skersmens kateterį ir nuimkite apsauginį apvalkalą.
5. Įkiškite kateterį ant adatos 15° kampu odos atžvilgiu, stebėdami, ar indikatoriaus kameroje pasirodo kraujas.
6. Jei indikatoriaus kameroje atsiranda kraujo, sumažinkite stileto adatos kampą ir įkiškite adatą kelis milimetrus į veną.
7. Pritvirtinkite stileto adatą ir lėtai stumkite kaniulę nuo adatos į veną iki galo (stileto adata dar nėra visiškai pašalinta iš kateterio).
8. Nuimkite diržus. Neleiskite stileto adatos įkišti į kateterį, kai ji buvo perkelta į veną!
9. Užfiksuokite veną, kad sumažintumėte kraujavimą, ir visam laikui ištraukite adatą iš kateterio, saugiai išmeskite adatą.
10. Uždarykite kateterį kištuku.
11. Pritvirtinkite kateterį fiksuojamuoju tvarsčiu.
12. Išmeskite atliekas laikantis saugos taisyklių ir sanitarinio bei epidemiologinio režimo.
Injekcijos į raumenis algoritmas:
Pasiruošimas manipuliacijai:
1. Paaiškinkite pacientui būsimos manipuliacijos tikslą, eigą, gaukite paciento sutikimą atlikti manipuliaciją.
2. Gydykite rankas higieniškai.
3. Padėkite pacientui atsistoti.
Intramuskulinės injekcijos technika:
1. Patikrinkite švirkšto pakuotės tinkamumo laiką ir sandarumą. Atidarykite pakuotę, surinkite švirkštą ir įdėkite jį į sterilų pleistrą.
2. Patikrinkite galiojimo datą, pavadinimą, fizines savybes ir vaisto dozavimas. Patikrinkite paskirties lapą.
3. Steriliu pincetu paimkite 2 vatos kamuoliukus su spiritu, apdorokite ir atidarykite ampulę.
4. Į švirkštą įtraukite reikiamą vaisto kiekį, išleiskite orą ir įdėkite švirkštą į sterilų pleistrą.
5. Užmaukite pirštines ir apdorokite kamuoliuku 70% spirite, išmeskite kamuoliukus į atliekų dėklą.
6. Steriliu pincetu išdėliokite 3 vatos kamuoliukus.
7. Išcentriniu būdu (arba iš apačios į viršų) su pirmuoju rutuliu spirite apdorokite didelį odos plotą, antruoju rutuliu apdorokite pradūrimo vietą tiesiai, palaukite, kol oda išdžius nuo alkoholio.
8. Išmeskite rutuliukus į atliekų dėklą.
9. Įveskite adatą į raumenį 90 laipsnių kampu, palikdami 2-3 mm adatos virš odos.
10. Perkelkite kairę ranką prie stūmoklio ir įeikite vaistinė medžiaga.
11. Prispauskite sterilų rutulį prie injekcijos vietos ir greitai ištraukite adatą.
12. Paklauskite paciento, kaip jis jaučiasi.
13. Paimkite iš paciento balioną 3 ir palydėkite pacientą.
Imkitės saugos priemonių nuo infekcijos, higieniškai gydykite rankas ir nusausinkite jas individualiu rankšluosčiu.
Poodinės injekcijos algoritmas:
1. Kruopščiai nusiplaukite rankas su muilu ir tekančiu šiltu vandeniu; nenuvalydami rankšluosčiu, kad nepažeistumėte santykinio sterilumo, nuvalykite juos alkoholiu; mūvėkite sterilias pirštines;
2. Švirkšto su vaistu paruošimas (žr. i / m injekcijas);
3. Injekcijos vietą paeiliui apdorokite dviem vatos gumuliukais su spiritu: pirmiausia didelį plotą, tada pačią injekcijos vietą;
4. Trečiąjį alkoholio rutulį padėkite po kairės rankos 5-uoju pirštu;
5. Paimkite švirkštą į dešinę ranką (antruoju pirštu dešinė ranka laikykite adatos kaniulę, 5-uoju pirštu - švirkšto stūmoklį, 3-4 pirštais laikykite cilindrą iš apačios, o 1-uoju pirštu - iš viršaus);
6. Kaire ranka surinkite odą į raukšlę trikampio formos, pagrindas žemyn;
7. Įkiškite adatą 45° kampu į odos raukšlės pagrindą iki 1-2 cm gylio (2/3 adatos ilgio), rodomuoju pirštu laikykite adatos kaniulę;
8. Perkelkite kairę ranką prie stūmoklio ir įeikite vaistas(neperkeliant švirkšto iš vienos rankos į kitą).
9. Išimkite adatą laikydami ją už kaniulės;
10. Paspauskite injekcijos vietą vatos tamponu su spiritu;
11. Lengvai masažuokite injekcijos vietą, nenuimdami nuo odos vatos.
Kraujo paėmimo iš venos su vakuumine sistema algoritmas:
1. Apžiūrėkite siūlomas venų punkcijos vietas, pasirinkite procedūros tašką, palpuokite veną. Dažniausiai naudojamos kubitalinės venos, tačiau prireikus kraujas gali būti paimamas iš riešo, plaštakos, virš nykščio ir kt.
2. Pritvirtinkite turniketą 10 centimetrų virš venos punkcijos vietos. Taikydamos turniketą, moterys neturėtų naudoti rankos, esančios mastektomijos šone. Dėl ilgalaikio audinių ir kraujagyslių suspaudimo (daugiau nei dvi minutes) gali pasikeisti koagulograma ir tam tikrų medžiagų koncentracija.
3. Paimkite adatą ir nuimkite nuo jos apsauginį dangtelį.
4. Prijunkite adatą prie laikiklio.
5. Paprašykite paciento suspausti ranką į kumštį. Negalite daryti staigių judesių, dėl to gali pasikeisti kraujo rodikliai. Jei vena blogai matoma, prie rankos galima prisegti šiltą skudurėlį arba pamasažuoti ranką nuo plaštakos iki alkūnės. Jei vienoje rankoje nėra venų punkcijai tinkamų kraujagyslių, reikia patikrinti kitą.
6. Sukamaisiais judesiais nuo centro iki krašto apdorokite pradūrimo vietą dezinfekavimo priemone.
7. Palaukite, kol antiseptikas išgaruos, arba pašalinkite jo perteklių steriliu sausu skudurėliu.
8. Nuimkite apsauginį spalvotą dangtelį nuo vakuuminės sistemos.
9. Fiksuokite veną suimdami už dilbio. Padėkite nykštį 3–5 cm žemiau injekcijos vietos. Ištempkite odą.
10. 15° kampu adatą su laikikliu įkiškite į veną. Jei įdėta teisingai, laikiklio indikatoriaus kameroje pasirodys kraujas.
11. Pritvirtinkite tūbelę laikiklyje dangteliu į viršų. Veikiant neigiamam slėgiui, kraujas pradės tekėti į mėgintuvėlį.
12. Kai tik mėgintuvėlyje pradeda kauptis kraujas, atlaisvinkite žnyplę arba nuimkite.
13. Pasakykite pacientui atpalaiduoti ranką ir atkišti kumštį.
14. Kai kraujas nustos tekėti į vamzdelį, išimkite jį iš laikiklio.
15. Sumaišykite biomedžiagą su konservantu. Nekratykite! Vamzdis gali būti apverstas tik švelniai.
16. Tuo atveju, kai iš paciento paimami keli mėginiai, laikiklis su adata paliekamas venoje ir paeiliui kartojami 11-15 žingsniai.
Procedūros pabaiga:
1. Venipunktūros vietą uždarykite sausu steriliu skudurėliu.
O.A. Sablinas, V.B. Grinevičius, Yu.P. Uspenskis, V.A. Ratnikovas
Tulžis yra nepakeičiamas maisto hidrolizės proceso dalyvis, veikia kaip skrandžio ir žarnyno funkcijų reguliavimo mechanizmų, fermentų ir druskos rūgšties kiekio skrandžio sultyse reguliavimo vienetas. Tulžis turi ir virškinimo funkcijos: su juo išskiriamos išskyros, dalyvauja intersticiniuose mainuose. Tulžies sintezė vyksta nuolat. Jis patenka į tulžies latakus esant 240-300 mm vandens slėgiui. Art. Kepenys per parą išskiria apie 500-2000 ml tulžies. Tulžies sekreciją atlieka kepenų parenchiminės ląstelės (75% nuo rūgšties priklausomos ir nuo rūgšties nepriklausomos jos frakcijos), tulžies latakų epitelio ląstelės (25%). Tulžies latakų frakciją sudaro epitelio ląstelės, kurios praturtina skystį bikarbonatais ir chloru kartu su vandens ir elektrolitų reabsorbcija iš kanalėlių tulžies.
Tulžies susidarymas vyksta dėl transportavimo iš kraujo plazmos, vandens, jonų difuzijos per sinusoidinę membraną į hepatocitus, tulžies rūgščių sekreciją hepatocitais. Ją suteikia nuo Na nepriklausomas aktyvus procesas, substratų aerobinio kvėpavimo energija, kuri susidaro angliavandenių glikolizės, lipidų ir kraujo pieno rūgšties oksidacijos metu. Hepatocitų mitochondrijose ir už jų ribų iš cholesterolio susidaro tulžies rūgštys, dalyvaujant ATP. Hidroksilinimas cholio rūgšties susidarymo metu atliekamas hepatocitų endoplazminiame tinkle. Pastaruoju metu jonų transportavimo sistema turi didelę reikšmę tulžies rūgščių sintezėje.
Reikėtų prisiminti, kad tulžies, išskiriamos į žarnyną, sudėtyje naujai susintetintų tulžies rūgščių ne daugiau kaip 10%, likusi rūgščių telkinio dalis yra enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos iš žarnyno į kraują produktas. ir į kepenis. Pagrindinė hepatocitų sunaudojama energija yra naudojama rūgščių ir tulžies pernešimui per savo plazmos membraną, naudojant nuo Na priklausomą arba su Na susietą (taurocholato) transportavimo sistemą. Tulžies rūgščių pirmtakas yra lipoproteinų cholesterolis. Beveik visos (90%) tulžies rūgštys yra ne kas kita, kaip 5-cholano rūgšties hidroksilo dariniai.
Kepenyse sintetinamos cholio, chenodeoksicholio ir litocholio rūgštys. Deoksicholio rūgštis susidaro dėl žarnyno mikrofloros veiklos. Dauguma tulžies rūgščių kraujyje yra susijusios su albuminu ir kraujo lipoproteinais. Tulžies rūgščių absorbcija kepenų ląstelėse vykdoma naudojant membraninį baltymą, kuris veikia kaip receptorius ir nešiklis. Na + koncentracijos gradientą palaikančios ląstelės membranos receptorių skaičių ir Na + ,K + -ATPazės aktyvumą reguliuoja pačios tulžies rūgštys. Įveikusios sinusoidinę membraną, tulžies rūgštys citozolyje juda iš membranos srities į kitas: arba laisvos difuzijos būdu, arba intraląstelinio transportavimo pagalba, arba tarpląstelinių struktūrų pagalba – judant pūslelėmis.
Dauguma transportavimo baltymų priklauso glutationo S-transferazių šeimai. Iš jų anijonus surišantis baltymas ligandinas ir glutationo S-transferazė yra pagrindiniai hepatocitų tarpląsteliniai baltymai, jungiantys litocholio rūgštį. Hepatocitų citozolyje glutationo S-transferazė sumažina laisvųjų tulžies rūgščių koncentraciją, o tai palengvina transmembraninį tulžies rūgščių pernešimą iš kraujo į hepatocitus. Be to, jis apsaugo nuo tulžies rūgščių nutekėjimo iš hepatocitų per sinusoidinę membraną atgal į kraują, dalyvauja tulžies rūgščių transportavimo procese iš sinusoidinės hepatocitų membranos į endoplazminį tinklą, o po to į Golgi aparatą.
Iš Golgi aparato į kanalėlių membraną tulžies rūgštys juda nukreiptu vezikuliniu transportu. Buvo parodyti keli tulžies rūgščių intracelulinio transportavimo mechanizmai: laisva difuzija, nukreiptas vezikulinis transportavimas ir specifiniai transportavimo baltymai. Tulžies rūgštys per hepatocitų kanalinę membraną taip pat prasiskverbia į kanalo ertmę keliais būdais, tai yra arba nuo įtampos priklausomas procesas, esant specifiniam nešikliui - glikoproteiną pernešančiam baltymui, kurio molekulinė masė yra 100 kDa, arba pūslelių egzocitozė, ir tai yra nuo Ca ++ priklausomas procesas, arba tulžies rūgštys iš pūslelių per mikrovamzdelius ir mikrofilamentus patenka į tulžies latakų ertmę, tada svarbus tulžies latakų susitraukimo aktyvumo mechanizmas. Tai paaiškina citochalasino B ir citochalasino D veikimą, kurie blokuoja mikrofilamentų sujungimą su kanalo membrana arba kolchicinu ir vinblastinu. Tulžies latakų susitraukiamojo aktyvumo reguliatoriai yra pačios tulžies rūgštys.
Nuo rūgšties nepriklausomos tulžies frakcijos susidarymo mechanizmo pagrindas yra aktyvus transportas natrio patenka į tulžies latakų Na +, K + -ATPazės hepatocitų membranų spindį. Remiantis šia hipoteze, Na + per sinusoidinę membraną patenka į hepatocitus ir perneša su savimi chlorido jonus, o didžioji dalis į ląstelę patekusio Na + Na +, K + -ATPazės siunčiama į kraują, o tai padidina intraląstelinė Cl - koncentracija. Tokiu atveju sutrinka elektrocheminė pusiausvyra. Pagal elektrocheminį gradientą chlorido jonai praeina per kanalėlių membraną iš hepatocitų ir taip padidina vandens ir elektrolitų srautą iš kepenų ląstelių į tulžies latakų spindį. Kita hipotezė grindžiama pagrindiniu vaidmeniu išskiriant nuo rūgšties nepriklausomą tulžies frakciją - bikarbonatus, kurie, esant osmosiniam gradientui, padidina vandens ir elektrolitų srautą iš kepenų į tulžį. HCO 3 sekrecijos mechanizmas - hepatocitai, susiję su protonų H + -ATPazės arba Na + / H + mainų transportavimu.
Tulžies susidarymo intensyvumą lemia osmosinės tulžies baltymų savybės, kurių koncentracija tulžyje svyruoja nuo 0,5 iki 50 mg/ml. Yra grupė žmonių, kurių tulžyje nėra baltymų, o kitų, priešingai, tulžis yra praturtinta baltymais. Vienaip ar kitaip, bet baltymai yra trečias iš pagrindinių organinių tulžies komponentų. Vidutiniškai per dieną žmogus jo gauna apie 10 g ir jį galima suskirstyti į 10-25 baltymų frakcijas. Dauguma jų yra kraujo serumo baltymai: tai IgA ir haptoglobinas. Albuminas, o likusi dalis susidaro tulžies latakų hepatocituose ir epitelio ląstelėse. Tulžyje yra IgA (42%), IgG (68%), IgM (10%), tačiau tik IgG savo kilme yra visiškai kraujo serumo baltymas. Likusią dalį iš dalies sintetina imunokompetentingos vartų venos, tulžies latakų ir pačių kepenų ląstelės. Per parą žmogui iš kraujo serumo į tulžį patenka apie 28 mg IgA, daug daugiau, apie 77 mg, yra vietinės kilmės. Monomerinis IgA beveik visas gaunamas iš kraujo serumo. Sekrecinis komponentas - glikoproteinas yra specifinis baltymas, užtikrinantis polimerinio IgA, IgM pernešimą per epitelį taip, kad susidarytų kompleksas kaip sekrecinio komponento ir imunoglobulino dalis, o transcitozės būdu baltymas pernešamas per kanalėlių membraną. hepatocitas. Žmonėms tulžies sekrecinio komponento šaltinis yra tulžies latakų epitelio ląstelės.
Tulžies baltymus atstovauja plazmos membranų ir lizosomų fermentai ir net kasos amilazė. Iš jų galima nurodyti 5-nukleotidazę, šarminė fosfatazė, šarminė fosfodiesterazė, L-leucil-b-naftilaminazė, Mg-ATPazė, b-gliukuronidazė, galaktozidazė, N-acetil-b-gliukozaminazė. Tulžies baltymai atlieka vieną iš svarbių funkcijų, nes yra junginys, galintis reguliuoti tos tulžies dalies, kuri dėl savo osmosinių savybių nepriklauso nuo tulžies rūgščių (albumino), sekreciją. Jie katalizuoja vandenyje tirpaus bilirubino - digliukuronido tulžyje pavertimą vandenyje netirpia nekonjuguoto bilirubino forma, taip prisidedant prie pigmentinių akmenų susidarymo. Apoproteinai A-I ir A-II sulėtina ar net neleidžia susidaryti cholesterolio branduoliams ir cholesterolio kristalams. Žmogaus tulžyje esantis Apo-B vaidina svarbų vaidmenį pernešant cholesterolį.
Yra žinoma, kad kai kurių medžiagų apykaitos reakcijų intensyvumas ir, svarbiausia, nuo rūgšties priklausomų ir nuo rūgšties nepriklausomų tulžies frakcijų sintezė priklauso nuo baltymų biosintezės kepenų ląstelėse. Manoma, kad vienas iš tikėtinos priežastys Intrahepatinės cholestazės išsivystymas yra baltymų biosintezės hepatocituose pažeidimas, kurį medicinos praktikoje gali sukelti antibiotikų vartojimas. Vazopresino, gliukagono, insulino, norepinefrino receptoriai yra sumontuoti ant hepatocitų plazminės membranos.
Tulžies sekrecija. Intralobuliniai ir tarpskilveliniai tulžies latakai susijungia, susilieja su kepenų latakais (13 pav.). Čia, už kepenų ribų, yra vienas iš tulžies latakų sfinkterių – sfinkteris Mirizzi (Mirizzi). Bendrasis tulžies latakas perveria dvylikapirštės žarnos sienelę ir baigiasi sudėtingu dariniu – didžiąja dvylikapirštės žarnos papiloma (Fateri papilla), kuri turi bendrą kasos sekrecijos ir tulžies cisterną. Didžiojoje dvylikapirštės žarnos papilėje išskiriami trys sfinkteriai: pats latakas (Aschoff), Boyden spenelio sfinkteris (Boyden) ir kasos latako sfinkteris, visi sujungti pavadinimu Oddi (Oddi) sfinkteris.
Cistinis latakas jungia tulžies pūslę su kepenų lataku. Tulžies pūslės ertmė yra kepenų tulžies rezervuaras, jos sienelėje yra keli lygiųjų raumenų sluoksniai ir ji gali susitraukti. Joje vyksta intensyvus vandens įsisavinimo ir mucino, kaip gleivinių liaukų sekrecijos, išskyrimo į tulžį procesas. Tulžies pūslės koncentracijos funkcija atliekama parietaliniame gleivių sluoksnyje. Dėl šios priežasties tulžies koncentracijos teka aplink sieneles, nugrimzta į šlapimo pūslės dugną, o centre esančioje šerdyje yra mažiau koncentruotos tulžies. Tulžies pūslės užpildymas po jos ištuštinimo reaguojant į maisto stimuliavimą ir santykinio jos turinio homogeniškumo pasiekimas įvyksta ne greičiau kaip po 120–180 minučių.
Net ne virškinimo metu dėl ritminių didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio sfinkterių tonuso svyravimų, intrakavitinio slėgio pokyčių dvylikapirštėje žarnoje ir tam tikro tulžies pūslės tono, kepenų tulžis nedideliais kiekiais gali patekti į dvylikapirštę žarną. Yra žinoma, kad kepenų tulžis net virškinimo metu sugeba trumpam pasiekti tulžies pūslės kaklelį ir, pasklidusi išilgai jos sienelių, pakeičia tulžies koncentraciją tulžies pūslėje.
Tulžies pūslė atlieka rezervuaro vaidmenį ne tik tarp virškinimo, bet taip pat atlieka rezervuaro funkciją virškinimo metu.
Bendrojo tulžies latako galinės dalies motorinį aktyvumą reguliuoja šie veiksniai:
- Slėgis bendrame tulžies latake. Padidėjus slėgiui, padidėja tulžies, praeinančios per lataką, kiekis. Yra sfinkterio atidarymo fazės pailgėjimas dėl jo uždarymo fazės.
- Spaudimas dvylikapirštėje žarnoje. Padidėjęs intrakavitarinis slėgis dvylikapirštėje žarnoje sukelia Oddi sfinkterio spazmą. Žarnyno spaudimo sumažėjimas, kurį sukelia, pavyzdžiui, aspiracija per dvylikapirštės žarnos vamzdelį, padidina tulžies, tekančios per sfinkterį, kiekį.
- Dvylikapirštės žarnos peristaltika. Normaliomis sąlygomis dvylikapirštės žarnos motorika neturi įtakos tulžies tekėjimui per sfinkterį. Judant aukštyn, atsiranda Oddi sfinkterio spazmas.
- Dvylikapirštės žarnos turinys. Jei žarnynas yra laisvas ir jame nėra chimo, sfinkterio ritminis aktyvumas yra nereikšmingas, o tulžies pro jį praeina tik nedidelis kiekis. Maisto išsiskyrimas iš skrandžio į žarnyną sukelia greitą sfinkterio veiklos pokytį: pirmoji reakcija yra Oddi sfinkterio spazmas, greičiausiai sukeltas slėgio padidėjimo žarnyne. Šis spazmas nepriklauso nuo maisto rūšies, jo trukmė – 4-10 sekundžių, kartais iki 30 minučių. Šio spazmo trukmės padidėjimas yra aiškiai patologinis. Ši reakcija stipriausia po druskos rūgšties infuzijos į dvylikapirštę žarną. Po laikino spazmo sfinkteris vėl atsidaro dėl sumažėjusio jo tonuso, kurį didžiąja dalimi sukelia maisto rūšis. Riebalai, alyvuogių aliejus, magnio sulfatas veiksmingiausiai veikia sfinkterį. Mažiausią poveikį turi angliavandeniai. Tono sumažėjimas tikriausiai atsirado dėl veiksmo cheminių medžiagų ant dvylikapirštės žarnos gleivinės, vietinis refleksas ir nėra dėl cholecistokinino-pankreazimino įtakos tulžies pūslės susitraukimui.
Eksperimentinėmis sąlygomis įrodytas skrandžio, tulžies pūslės ir tulžies sistemos sfinkterio aparato motorinės veiklos koordinavimas. Elektrofiziologiškai nustatyta, kad didžiausių potencialų atsiradimas (manoma, kad jie sukelia susitraukimus) dvylikapirštės žarnos, tulžies pūslės, Lutkenso sfinkterio elektrogramose yra sinchroniškas su didžiausių potencialų atsiradimu skrandžio elektrogramoje. Lutkenso sfinkterio ir tulžies pūslės elektrinis aktyvumas turi savotišką ciklą, kai greitas (piko potencialo) aktyvumas padidėja po trijų ciklų iki ketvirto, sinchroniškai su skrandžio peristaltika. Be to, tulžies pūslėje pakaitomis kyla ir krinta intrakavitinis slėgis. Intervale tarp periodinio skrandžio didžiausio potencialo atsiradimo dvylikapirštės žarnos didžiausių potencialų nėra. Likus kelioms sekundėms iki susitraukimo antrum skrandžio, pradinė dvylikapirštės žarnos dalis atsipalaiduoja. Tai atitinka maksimalų intrakavitinį tulžies pūslės slėgį ir jos sienelių atsipalaidavimo pradžią, kai dalis tulžies išsiskiria į žarnyną. Beveik tuo pačiu metu, kai susitraukia skrandžio antrumas, dvylikapirštės žarnos raumenyse atsiranda potencialų. Tuo pačiu metu stebima didžiausia tulžies pūslės intracavitarinio slėgio amplitudė, kuri paaiškinama tuo, kad užsidaro sfinkteriai ir nutrūksta tulžies išsiskyrimas į žarnyną.
Funkciniai ryšiai tarp skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir tulžies aparato neapsiriboja tik šių organų motorinės evakuacijos ryšiais. Jie taip pat stebimi ramybėje.
Tulžies vaidmuo virškinimui. Tulžis, patekusi į dvylikapirštę žarną, susimaišo su iš skrandžio išėjusiu chimu, kai žarnyno turinio pH pasiekia optimalų kasos ir žarnyno fermentų aktyvumo lygį. Jis skatina baltymų, angliavandenių hidrolizę, taip pat emulsuoja riebalus.
SUBJEKTAS: Ultragarsinė tulžies sistemos anatomija.
MOKYMOSI KLAUSIMAI:
1. Tulžies pūslė ir jos anatomija. Tulžies pūslės ryšys su organais ir audiniais.
2. Ultragarsinis tulžies pūslės vaizdas. Tulžies pūslės dydis ultragarsu.
3. Tulžies latakų anatomija. Bendras tulžies latakas.
4. Intrahepatinių tulžies latakų ultragarsinis vaizdas.
1. Tulžies pūslė ir jos anatomija. Tulžies pūslės ryšys su organais ir audiniais. Tulžies pūslė yra tuščiaviduris kriaušės formos organas, esantis tulžies pūslės dugne už dešinės kepenų skilties ir vidurinėje pusėje. Tulžies pūslė yra padalinta į siaurą kaklelį, kuris jungiasi su cistiniu lataku, šlapimo pūslės korpusu ir dugnu, kuris gali šiek tiek išsitempti ir yra dubens arba kupolo formos tulžies pūslės galas.
Aprašomi reikšmingi tulžies pūslės dydžio ir formos svyravimai.. Tulžies pūslės dugnas dažnai būna išlenktas. Dėl tulžies pūslės kreivumo gali susidaryti stora raukšlė, kuri imituoja pertvarą. Tokiu atveju tulžies pūslė įgauna dviejų ertmių išvaizdą (d deformacija frigo kepurėlės pavidalu). EŠi normos versija yra maždaug 4% pacientų.
Tulžies pūslės dugnas dažniausiai yra greta priekinės pilvo sienelės devintosios šonkaulio kremzlės srityje. Šiuo metu jis yra padengtas pilvaplėve ir ribojasi su storosios žarnos kepenų kampu, kuris gali jį uždengti.
Šlapimo pūslės kūnas yra greta dvylikapirštės žarnos, kurią galima įspausti į ją ir imituoti tulžies pūslės akmenis arba audinių darinius tulžies pūslėje.
Tulžies pūslės kaklelio gleivinė susirenka į raukšles, kurios atrodo echogeniškos ir taip pat gali imituoti tulžies akmenis. Hartmanno maišelis (arba divertikulas) yra gimdos kaklelio ir cistinio latako sankryžoje.
Tai mažas maišelis dešinioji pusė tulžies pūslės kaklelis, kuris gali būti normos variantas, n o greičiau susidaro dėl lėtinio uždegimo. P išsiplėtimas, joje gali kauptis akmenys.
2. Tulžies pūslės vieta ir dydis ultragarsu. Nenormali tulžies pūslės vieta yra labai reta. Kadangi šlapimo pūslės kaklelis yra fiksuotas pagrindinio tarpslankstelinio kepenų plyšio ir dešiniosios vartų venos atžvilgiu, tai leidžia nustatyti tulžies pūslę.
Jei tulžies pūslė pacientams, esant tuščiam skrandžiui, nėra perteiktas, tai rodo tulžies pūslės ligą (mažiausiai 88% atvejų yra tulžies pūslės patologija su spindžio obliteracija). Kai kuriose klinikose, norint atlikti tolesnius tyrimus šiais atvejais, burnos cholecistografija. Dažnai kartojama ištyrus pacientą tuščiu skrandžiu, nustatoma susitraukusi tulžies pūslė.
Vidutinis tulžies pūslės dydis pacientams, esantiems tuščiu skrandžiu:
· Ilgis - 4-7 cm (įprasta tulžis paprastai yra mažesnė nei 13 cm)
· Skersmuo – 3 cm (mažiau nei 4 cm).
· Cistinio latako ilgis 3-4 cm.
· Sienelės storis - 0,3 cm ar mažiau
· Tulžies pūslės tūris = (ilgis x plotis x aukštis) x 0,52
Apibūdinami reikšmingi tulžies pūslės dydžio ir formos skirtumai. Tačiau tulžies pūslė Su kurių skersinis skersmuo didesnis kaip 5 cm ir neokiaušidės forma yra laikoma išsipūtusia. Jei skersmuo yra mažesnis nei 2 cm, nepaisant tinkamo badavimo, šlapimo pūslė laikoma neįprastai susitraukusia.
Tulžies pūslės dydis dažniausiai didėja su amžiumi, tačiau sienelės storis nuo to nepriklauso. Normalus tulžies pūslės sienelės storis yra 3 mm ar mažesnis. Difuzinis sienelių sustorėjimas yra dažniausia ultragarsu aptinkama tulžies pūslės anomalija. Sienos edema atrodo kaip hipoechoinis ruoželis tarp dviejų aidų sluoksnių ir netgi gali būti dryžuotas arba pertvarinis.
3. Tulžies latakų anatomija. Bendras tulžies latakas.
Tulžies takų sistemos struktūros, vizualizuotos ultragarsu naudojant B režimą geros akustinės prieigos prie vidutinės klasės prietaisų sąlygomis, apima: bendrą kepenų lataką, bendrą tulžies lataką, pagrindinius skilties latakus.
Ekstrahepatiniai tulžies latakai apima: bendrą tulžies lataką, tulžies pūslės lataką.
Bendrasis kepenų latakas susidaro susiliejus dešiniajam ir kairiajam kepenų latakams. Jis susijungia su cistiniu lataku ir sudaro bendrą tulžies lataką. Bendrojo tulžies latako ilgis yra apytiksliai 8 cm. Jis yra laisvajame mažojo omentumo krašte, dažniausiai priekyje ir į šoną nuo vartų venos. Tada jis praeina už viršutinės besileidžiančios dvylikapirštės žarnos dalies ir kasos galvos, baigiant dvylikapirštės žarnos papilu. Už dvylikapirštės žarnos bendras tulžies latakas yra priešais vartų veną, o jo kairėje pusėje yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterija. Už kasos galvos bendras tulžies latakas yra ant apatinės tuščiosios venos, tada pasiekia bendrą kasos lataką ir pasuka į dešinę, kad patektų į dvylikapirštę žarną.
Viršutinė bendrojo tulžies latako skersmens normos riba yra 0,7 cm (matuojant kepenų kamieno lygyje), tačiau bendrojo tulžies latako skersmuo paprastai yra daug mažesnis. 95% pacientų įprasto bendrojo tulžies latako skersmuo yra 0,4 cm ar mažesnis.
Po cholecistektomijos bendrųjų kepenų ir bendrųjų tulžies latakų matmenys yra šiek tiek didesni nei prieš operaciją – vidutinis bendrojo kepenų latako skersmuo yra 0,52± 0,23 cm ties kepenų ir bendrojo tulžies latako vartais - 0,62± 0,25 cm Pacientams, sergantiems tulžies akmenimis, taip pat padidėja ekstrahepatinių tulžies latakų, kuriuose yra akmenų, skersmuo. Vidutinis išsiplėtusio bendrojo tulžies latako skersmuo pacientams, sergantiems tulžies akmenligė lygus 0,48± 0,22 cm.
4. Ultragarsinis intrahepatinių tulžies latakų vizualizavimas.
Paprastai vizualizuojami tik pagrindiniai (bendrieji kepenų, dešiniojo ir kairiojo skilties) intrahepatiniai latakai. Jie atsiranda greta vartų venos šakų kepenų kamiene. Mažų tulžies latakų kepenų viduje vizualizacija visada yra patologinio proceso požymis.
Išsiplėtę latakai turi vingiuotą eigą. Išsiplėtę tulžies latakai sukelia mažiau akustinio slopinimo nei gretimos kraujo pripildytos venos. Taigi už išsiplėtusių tulžies latakų gali būti matomi akustinio stiprėjimo židiniai. Dėl to gali būti sunku įvertinti kepenų parenchimą.
BIBLIOGRAFIJA
1. Borzyak E.I., Bocharov V.Ya., Volkova L.I. / Red. Ponas R. Sapina. Žmogaus anatomija. 2 tomuose. T.2: Medicina, 1986.
2. Vadonas G., Forgon Y. Dviguba vartų vena.//Medicininė radiologija.1982-11, p.70-71
3. Galperin E. I., Akhaladze G. G., Doplerinis ultragarsinis kepenų funkcinio rezervo įvertinimas.//Chirurgija.1992-1, p. 18-22
4. Zubarev A. V. Neinvazinė ultragarsinė angiografija // Kremliaus medicina (klinikinis biuletenis). 1998-4
5. Kamalovas Yu. R. Reikšmė ultragarsu sergant lėtinėmis difuzinėmis kepenų ligomis: Diss. …kandžio. medus. Mokslai – M., 1987 m
6. Kuncevič G.I., Kokova N.I. Dvipusio skenavimo galimybės kraujotakai pilvo ertmės arterijose ir venose įvertinti.//Vizualizacija klinikoje.1995-6
tulžies sistema- virškinimo sistemos aparatas, skirtas išskirti į žarnyną fiziologiškai svarbų kepenyse gaminamą produktą - tulžį, dalyvaujantį riebalų ir riebaluose tirpių vitaminų virškinime ir pasisavinime, puvimo mikrofloros slopinimu žarnyne. . Tik esant tulžiui, riebalai ir riebaluose tirpūs vitaminai (A, E, D, K) suyra ir tampa pajėgūs pasisavinti žarnyno sienelių bei pasisavinti organizmo. Kai kurie kenksmingų medžiagų kurį žmogus gauna iš maisto ir vaistai, kepenys kartu su tulžimi išsiskiria į žarnyną, kad vėliau būtų pašalintos iš organizmo. Tulžies išsiskyrimas į dvylikapirštės žarnos spindį laiku turėtų būti derinamas su valgymu. Savalaikiu ir nepakankamu tulžies išsiskyrimu riebalai lieka nesuvirškinti ir juos apdoroja bakterijos – virškinamojo trakto gyventojai. Tai sukelia diskomfortą ir skausmą pilve, padidėjusį dujų susidarymą, išmatų sutrikimus, taip pat riebaluose tirpių vitaminų trūkumą: vitamino A (dėl kurio trūkumo išsivysto naktinis aklumas), vitamino D (jo trūkumas sukelia trapumą). kaulų), vitamino K (jo trūkumas didina kraujavimo riziką). Svarbi tulžies funkcija – pašalinti iš organizmo cholesterolį.
Iš kepenų ląstelių į dvylikapirštę žarną tulžis praeina per tulžies latakų sistemą, kaupiasi tulžies pūslėje. Tulžies pūslės ir latakų susitraukimų pažeidimai pablogina visos tulžies sistemos veiklą ir pasunkėja uždegiminiai procesai tulžies akmenų susidarymas. Viena iš pagrindinių akmenų susidarymo tulžies takuose priežasčių yra medžiagų apykaitos sutrikimas, ypač cholesterolio metabolizmas.
Įdomu tai, kad tulžies sistemos sutrikimai ne visada nustatomi laiku. Tačiau yra būdingas simptomų kompleksas, kuris aiškiai rodo nukrypimus:
Skausmas epigastriniame regione ir dešinėje hipochondrijoje. Paprastai jie turi aiškų ryšį su riebaus ir kepto maisto, rūkytos mėsos vartojimu (pilvo skausmas, atsirandantis tuščiu skrandžiu, visiškai nebūdingas tulžies sistemos ligoms).
Sergant tulžies pūslės akmenlige, skausmo atsiradimą gali išprovokuoti kratymas, vairavimas ar staigūs judesiai, sukeliantys akmenų judėjimą. Tokiais atvejais išsivysto tulžies dieglių priepuoliai – stiprus spazminis skausmas. Spazmus palengvina vietinis šilumos naudojimas ir antispazminių vaistų įvedimas.
Dėl tulžies dieglių priepuolio charakteristika yra "atspindinčio skausmo" atsiradimas dešinėje krūtinės pusėje, dešinėje petyje, dešinėje mentėje. Taip pat, sergant tulžies sistemos ligomis, dažni pilvo pūtimo simptomai, per didelis dujų susidarymas, pykinimas ir kartumas burnoje.
Siekiant užkirsti kelią tulžies akmenligės vystymuisi, labai svarbu užtikrinti koordinuotą visų tulžies sistemos organų darbą. Tam jis ir sukurtas
Susitarimas dėl svetainės medžiagų naudojimo
Svetainėje paskelbtus kūrinius prašome naudoti tik asmeniniais tikslais. Draudžiama skelbti medžiagą kitose svetainėse.
Šį darbą (ir visus kitus) galima atsisiųsti nemokamai. Psichiškai galite padėkoti jos autoriui ir svetainės darbuotojams.
Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą
Studentai, magistrantai, jaunieji mokslininkai, kurie naudojasi žinių baze savo studijose ir darbe, bus jums labai dėkingi.
Panašūs dokumentai
Kepenų struktūra, jos ypatybės, susijusios su gyvūno tipu. Kraujo tiekimas ir kepenų inervacija. Kepenų ir tulžies pūslės vartų nervai. Pagrindinių kepenų ligų charakteristikos, jų priežastys ir diagnostikos metodai. Mechaniniai kūno pažeidimai.
santrauka, pridėta 2011-10-16
Naujagimio virškinimo sistema, nemažai morfologinių požymių, būdingų visoms virškinimo trakto dalims. Tulžies takų, kepenų anatomija. Vaikų kasos struktūra. Laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostikos metodai.
pristatymas, pridėtas 2016-02-27
Kepenų ir ekstrahepatinių tulžies latakų, kasos ir blužnies vieta. Kepenų ir jos kraujagyslių struktūra, hepatoduodenalinis raištis. Sustabdykite kraujavimą iš parenchiminių organų. Kepenų, blužnies rezekcija ir cholecistektomija.
pristatymas, pridėtas 2017-01-15
Vaikų seilių liaukų veikimo ypatybės. Naujagimio kepenų sudėtis, apsauginė, barjerinė, hormoninės funkcijos, tulžies susidarymas. Kasos struktūra vaikystė, jo sekrecinė veikla ir humoralinis reguliavimas.
pristatymas, pridėtas 2016-02-08
bendrosios charakteristikos kepenų ligos. Toksinė žmogaus kepenų distrofija. Etiologija ir patogenezė, patologinė anatomija pagal stadijas, komplikacijas, rezultatus. Punkcinės kepenų biopsijos vaidmuo diagnozuojant hepatitą. Medicininis kepenų pažeidimas.
santrauka, pridėta 2014-05-25
Kepenų aprašymas - didžiausias vidaus organas ir liaukos žmogaus kūne. Jos gyvybinės funkcijos. Ligos, kuriomis ji serga išvaizda jai nutikusių pokyčių. Pagrindiniai simptomai, atsirandantys pacientams. Kepenų ligų gydymo režimai.
pristatymas, pridėtas 2015-05-20
Charakteristika slaugos priežiūra su kepenų ligomis. Kepenų struktūra, funkcijos, vieta ir dydis. Funkcijų analizė slaugos procesas kepenų ligomis sergančių pacientų reabilitacijos procese. Tyrimo organizavimas ir rezultatai.
baigiamasis darbas, pridėtas 2015-05-28
