Hiperandrogenizmas moterims klinikinėje praktikoje. Kiaušidžių ir antinksčių hiperandrogenizmas – kaip moters organizmas gali susidoroti su vyriškais hormonais? Hiperandrogenizmo gydymas liaudies gynimo priemonėmis

Hiperandrogenizmas yra bendras daugelio skirtingų etiologijų endokrininių patologijų, kurioms būdinga per didelė vyriškų hormonų - androgenų gamyba moters organizme, arba padidėjęs tikslinių audinių jautrumas steroidams, pavadinimas. Dažniausiai hiperandrogenizmas moterims pirmą kartą diagnozuojamas reprodukciniame amžiuje – nuo ​​25 iki 45 metų; rečiau – mergaitėms paauglystėje.

Šaltinis: klinika-bioss.ru

Siekiant išvengti hiperandrogeninių būklių, moterims ir paauglėms merginoms rekomenduojama profilaktiškai atlikti ginekologo apžiūrą ir tikrinti androgenų būklę.

Priežastys

Hiperandrogenizmas yra pasireiškimas Platus pasirinkimas sindromus. Ekspertai įvardija tris labiausiai tikėtinos priežastys hiperandrogenizmas:

• padidėjęs androgenų kiekis kraujo serume;
• androgenų pavertimas metaboliškai aktyviomis formomis;
• aktyvus androgenų panaudojimas tiksliniuose audiniuose dėl nenormalaus androgenų receptorių jautrumo.

Pernelyg didelė vyriškų lytinių hormonų sintezė dažniausiai siejama su kiaušidžių disfunkcija. Dažniausias yra policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS) - kelių mažų cistų susidarymas dėl endokrininių sutrikimų komplekso, įskaitant skydliaukės ir kasos, hipofizės, pagumburio ir antinksčių patologijas. Vaisingo amžiaus moterų sergamumas PCOS siekia 5–10 proc.

Androgenų hipersekrecija taip pat stebima šiomis endokrinopatijomis:

• adrenogenitalinis sindromas;
• įgimta antinksčių hiperplazija;
• galaktorėjos-amenorėjos sindromas;
• stromos tekomatozė ir hipertekozė;
• virilizuojantys kiaušidžių ir antinksčių navikai, gaminantys vyriškus hormonus.

Hiperandrogenizmą dėl lytinių steroidų transformacijos į metaboliškai aktyvias formas dažnai sukelia įvairūs lipidų-angliavandenių apykaitos sutrikimai, lydimi atsparumo insulinui ir nutukimo. Dažniausiai kiaušidėse gaminamas testosteronas paverčiamas dihidrotestosteronu (DHT) – steroidiniu hormonu, kuris skatina riebalų gamybą ir plaukų stiebo augimą ant kūno. retais atvejais- plaukų slinkimas ant galvos.

Kompensacinė insulino hiperprodukcija skatina kiaušidžių ląstelių, gaminančių androgenus, gamybą. Transporto hiperandrogenizmas stebimas, kai trūksta globulino, jungiančio laisvą testosterono frakciją, būdingą Itsenko-Kušingo sindromui, dislipoproteinemijai ir hipotirozei. At didelio tankio kiaušidžių audinių, odos androgenų receptorių ląstelės, plaukų folikulai, riebalinių ir prakaito liaukų, gali būti stebimi hiperandrogenizmo simptomai su normalus lygis lytinių steroidų kraujyje.

Simptomų sunkumas priklauso nuo endokrinopatijos priežasties ir formos, gretutinių ligų ir individualių savybių.

Pasireiškimo tikimybė patologinės būklės Susijęs su hiperandrogenizmo simptomų kompleksu, priklauso nuo kelių veiksnių:

• paveldimas ir konstitucinis polinkis;
• lėtinis uždegiminės ligos kiaušidės ir priedai;
• persileidimai ir abortai, ypač ankstyvoje jaunystėje;
• medžiagų apykaitos sutrikimai;
• perteklinis kūno svoris;
• blogi įpročiai - rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu ir narkotikais;
• kančia;
• ilgalaikis steroidinių hormonų turinčių vaistų vartojimas.

Idiopatinis hiperandrogenizmas yra įgimtas arba atsiranda vaikystėje ar brendimo metu be jokios aiškios priežasties.

Rūšys

Ginekologinėje praktikoje yra keletas hiperandrogeninių būklių tipų, kurie skiriasi viena nuo kitos etiologija, eiga ir simptomais. Endokrininė patologija gali būti įgimta arba įgyta. Pirminį hiperandrogenizmą, nesusijusį su kitomis ligomis ir funkciniais sutrikimais, sukelia hipofizės reguliavimo sutrikimai; antrinis yra gretutinių patologijų pasekmė.

Remiantis pasireiškimo specifika, išskiriami absoliutūs ir santykiniai hiperandrogenizmo tipai. Absoliučiai formai būdingas vyriškų hormonų kiekio padidėjimas moters kraujo serume ir, priklausomai nuo androgenų hipersekrecijos šaltinio, ji skirstoma į tris kategorijas:

• kiaušidės arba kiaušidės;
• antinksčiai arba antinksčiai;
• mišrus – vienu metu yra kiaušidžių ir antinksčių formų požymių.

Santykinis hiperandrogenizmas atsiranda esant normaliam vyriškų hormonų kiekiui, kai yra per didelis tikslinių audinių jautrumas lytiniams steroidams arba padidėjęs pastarųjų transformavimas į metaboliškai aktyvias formas. Atskirai kategorijai priskiriamos jatrogeninės hiperandrogeninės būklės, atsiradusios dėl ilgo vartojimo. hormoniniai vaistai.

Spartus virilizacijos požymių vystymasis suaugusi moteris suteikia pagrindo įtarti androgenus gaminantį kiaušidės ar antinksčių naviką.

Hiperandrogenizmo simptomai

Klinikinis vaizdas Hiperandrogeninėms ligoms būdingos įvairios apraiškos, kurios atitinka standartinį simptomų rinkinį:

• menstruacijų disfunkcija;
• medžiagų apykaitos sutrikimai;
• androgeninė dermopatija;
• nevaisingumas ir persileidimas.

Simptomų sunkumas priklauso nuo endokrinopatijos priežasties ir formos, gretutinių ligų ir individualių savybių. Pavyzdžiui, dismenorėja ypač aiškiai pasireiškia kiaušidžių kilmės hiperandrogenizmu, kurį lydi folikulų vystymosi sutrikimai, hiperplazija ir netolygus endometriumo lupimasis, cistiniai kiaušidžių pokyčiai. Pacientai skundžiasi menku ir skausmingos menstruacijos, nereguliarus ar anovuliacinis ciklas, kraujavimas iš gimdos ir priešmenstruacinis sindromas. Esant galaktorėjos-amenorėjos sindromui, yra progesterono trūkumas.

Pirminėms hipofizės ir antinksčių hiperandrogenizmo formoms būdingi sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai – dislipoproteinemija, atsparumas insulinui ir hipotirozė. Maždaug 40% atvejų pacientams nustatomas vyriško tipo pilvinis nutukimas arba tolygus riebalinio audinio pasiskirstymas. Sergant adrenogenitaliniu sindromu, stebima tarpinė lytinių organų struktūra, o sunkiausiais atvejais – pseudohermafroditizmas. Antrinės seksualinės savybės yra silpnai išreikštos: suaugusių moterų krūtys neišsivysčiusios, balso tembras sumažėja, padidėja raumenų masė ir kūno plaukai; Merginoms būdingos vėlyvos mėnesinės. Spartus virilizacijos požymių vystymasis suaugusiai moteriai suteikia pagrindo įtarti androgenus gaminantį kiaušidės ar antinksčių naviką.

Androgeninė dermopatija dažniausiai siejama su padidėjusiu dihidrotestosterono aktyvumu. Odos liaukų sekrecinę veiklą stimuliuojančio hormono poveikis keičia riebalų fizikines ir chemines savybes, sukeldamas šalinimo kanalų užsikimšimą ir uždegimą. riebalinės liaukos. Dėl to 70–85% pacientų, sergančių hiperandrogenizmu, turi spuogų požymių. aknė, išsiplėtusios odos poros ir komedonai.

Hiperandrogeninės būklės yra viena dažniausių moterų nevaisingumo ir persileidimo priežasčių.

Rečiau pasitaiko kitos androgeninės dermatopatijos apraiškos – seborėja ir hirsutizmas. Skirtingai nuo hipertrichozės, kai visame kūne auga per didelis plaukuotumas, hirsutizmui būdingas šiurkščiavilnių plaukų pavertimas šiurkščiais galiniais plaukais androgenams jautriose vietose – virš viršutinės lūpos, kaklo ir smakro, nugaros ir krūtinės srityje. spenelio, ant dilbių, kojų ir viduje klubų. Moterims po menopauzės retkarčiais stebima bitemporalinė ir parietalinė alopecija – plaukų slinkimas smilkiniuose ir vainiko srityje.

Šaltinis: woman-mag.ru

Vaikų hiperandrogenizmo ypatybės

Prieš brendimą mergaitėms gali išsivystyti įgimtos hiperandrogenizmo formos, kurias sukelia genetinės anomalijos arba androgenų poveikis vaisiui nėštumo metu. Hipofizės hiperandrogenizmas ir įgimta antinksčių hiperplazija atpažįstami iš ryškios mergaitės virilizacijos ir lytinių organų struktūros anomalijų. Sergant adrenogenitaliniu sindromu, gali būti netikro hermafroditizmo požymių: klitorio hipertrofija, didžiųjų lytinių lūpų ir makšties angos susiliejimas, šlaplės poslinkis į klitorį ir šlaplės sinusą. Tuo pačiu metu pažymima:

• ankstyvas fontanelių ir epifizinių plyšių peraugimas kūdikystėje;
• priešlaikinis kūno plaukų augimas;
• greitas somatinis augimas;
• uždelstas brendimas;
• vėlyvos menstruacijos arba menstruacijų nebuvimas.

Įgimtą antinksčių hiperplaziją lydi sutrikimai vandens ir druskos balansas, odos hiperpigmentacija, hipotenzija ir autonominiai sutrikimai. Nuo antrosios gyvenimo savaitės su įgimta antinksčių hiperplazija ir sunkiu adrenogenitaliniu sindromu gali išsivystyti antinksčių krizė - ūminis antinksčių nepakankamumas, susijęs su grėsme gyvybei. Tėvai turėtų būti budrūs dėl staigaus kraujospūdžio kritimo iki kritinio lygio, vėmimo, viduriavimo ir tachikardijos vaikui. IN paauglystė Antinksčių krizę gali sukelti nerviniai sukrėtimai.

Vidutinis hiperandrogenizmas paauglystėje, susijęs su staigiu augimo šuoliu, turėtų būti atskirtas nuo įgimto policistinių kiaušidžių sindromo. PCOS debiutas dažnai įvyksta menstruacijų funkcijos formavimosi stadijoje.

Vaikų ir paauglių mergaičių įgimtas antinksčių kilmės hiperandrogenizmas gali staiga komplikuotis antinksčių krize.

Diagnostika

Hiperandrogenizmą moteriai galima įtarti pagal būdingus išvaizdos pokyčius ir remiantis ligos istorija. Diagnozei patvirtinti, hiperandrogeninės būklės formai nustatyti ir priežasčiai nustatyti atliekamas kraujo tyrimas dėl androgenų – bendro, laisvo ir biologiškai prieinamo testosterono, dihidrotestosterono, dehidroepiandrosterono sulfato (DHEA sulfato), taip pat lytinius hormonus jungiančio globulino ( SHBG).

Esant hiperandrogeninėms antinksčių, hipofizės ir transporto etiologijos sąlygoms, moteris siunčiama atlikti hipofizės ir antinksčių MRT arba kompiuterinės tomografijos tyrimą. Jei nurodyta, atliekami 17-hidroksiprogesterono ir šlapimo tyrimai kortizoliui ir 17-ketosteroidams nustatyti. Metabolizmo patologijoms diagnozuoti naudojami laboratoriniai tyrimai:

• deksametazono ir žmogaus chorioninio gonadotropino tyrimai;
• cholesterolio ir lipoproteinų kiekio nustatymas;
• cukraus ir glikogeno kraujo tyrimai, gliukozės tolerancijos testas;
• tyrimai su adrenokortikotropiniu hormonu.

Siekiant pagerinti liaukinio audinio vizualizaciją, jei įtariamas neoplazmas, nurodomas MRT arba KT naudojant kontrastines medžiagas.

Hiperandrogenizmo gydymas

Hiperandrogenizmo korekcija suteikia ilgalaikių rezultatų tik gydant pagrindines ligas, tokias kaip PCOS arba Itsenko-Cushing sindromas, ir susijusias patologijas - hipotirozę, atsparumą insulinui, hiperprolaktinemiją ir kt.

Kiaušidžių kilmės hiperandrogeninės būklės koreguojamos estrogeno-progestogeno pagalba geriamieji kontraceptikai, slopina kiaušidžių hormonų sekreciją ir blokuoja androgenų receptorius. Esant sunkiai androgeninei dermopatijai, atliekama periferinė odos, riebalinių liaukų ir plaukų folikulų receptorių blokada.

Antinksčių hiperandrogenizmo atveju vartojami kortikosteroidai; vystantis metaboliniam sindromui, insulino sintezatoriai papildomai skiriami kartu su mažo kaloringumo dieta ir dozuojami. fizinė veikla. Androgenus išskiriantys navikai, kaip taisyklė, yra gerybinio pobūdžio ir po chirurginio pašalinimo nepasikartoja.

Moterims, planuojančioms nėštumą, hiperandrogenizmo gydymas yra būtina sąlyga norint atkurti reprodukcinę funkciją.

Prevencija

Siekiant išvengti hiperandrogeninių būklių, moterims ir paauglėms merginoms rekomenduojama profilaktiškai atlikti ginekologo apžiūrą ir tikrinti androgenų būklę. Ankstyvas aptikimas ir gydymas ginekologinės ligos, savalaikė korekcija hormonų lygis ir kompetentingas kontraceptikų pasirinkimas sėkmingai užkerta kelią hiperandrogenizmui ir padeda palaikyti reprodukcinę funkciją.

Jei esate linkęs į hiperandrogenizmą ir įgimtą adrenopatiją, svarbu laikytis sveikas vaizdas gyvenimą ir švelnų darbo bei poilsio režimą, atsisakyti blogi įpročiai, apriboti streso įtaką, gyventi tvarkingą lytinį gyvenimą, vengti abortų ir skubios kontracepcijos; Griežtai draudžiama nekontroliuojamas hormoninių ir anabolinių vaistų vartojimas. Kūno svorio kontrolė yra nemenka; Pageidautina vidutinio sunkumo fizinė veikla be didelio fizinio krūvio.

Dažniausiai hiperandrogenizmas moterims pirmą kartą diagnozuojamas reprodukciniame amžiuje – nuo ​​25 iki 45 metų; rečiau – mergaitėms paauglystėje.

Pasekmės ir komplikacijos

Hiperandrogeninės būklės yra viena dažniausių moterų nevaisingumo ir persileidimo priežasčių. Ilgalaikis hiperandrogenizmas didina riziką susirgti metaboliniu sindromu ir II tipo cukriniu diabetu, ateroskleroze, arterine hipertenzija ir koronarine širdies liga. Kai kuriais duomenimis, didelis androgenų aktyvumas koreliuoja su sergamumu tam tikromis krūties vėžio formomis ir gimdos kaklelio vėžiu moterims, užsikrėtusioms onkogeniniais papilomos virusais. Be to, estetinis diskomfortas sergant androgenine dermopatija turi stiprų psichotraumatinį poveikį pacientams.

Vaikų ir paauglių mergaičių įgimtas antinksčių kilmės hiperandrogenizmas gali staiga komplikuotis antinksčių krize. Dėl mirties galimybės, pajutus pirmuosius ūminio antinksčių nepakankamumo požymius, vaiką reikia nedelsiant vežti į ligoninę.

Vaizdo įrašas iš „YouTube“ straipsnio tema:

„Daugelis moterų turi gimdos išskyrų (menstruacijų), bet ne visoms. Jų pasitaiko moteriškos išvaizdos šviesiaodiams, bet ne tamsiems ir vyriškiems...“
Aristotelis, 384–322 m. e.

Hiperandrogenizmo sindromas yra gana didelė grupė endokrininės ligos, kurie atsiranda dėl labai įvairių patogenetinių mechanizmų, tačiau yra vieningi pagal panašių klinikinių simptomų principą dėl vyriškų lytinių hormonų pertekliaus kiekio ir/ar kokybės (aktyvumo) moters organizme. Dažniausios hiperandrogeninės sąlygos yra šios:

• Policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS):
  a) pirminis (Stein-Leventhal sindromas);
  b) antrinis (vadinamojo pagumburio sindromo neuroendokrininės formos, su hiperprolaktinemijos sindromu, pirminės hipotiroidizmo fone).
• Idiopatinis hirsutizmas.
• Įgimta antinksčių žievės disfunkcija.
• Kiaušidžių stromos tekomatozė.
• Virilizuojantys navikai.
• Kiti retesni variantai.

Daugeliu atvejų šių ligų susidarymo priežastys yra pakankamai išsamiai ištirtos, yra specifinių veiksmingi metodai jų pataisymai. Nepaisant to, įvairių specialybių mokslininkų ir klinikų gydytojų susidomėjimas hiperandrogenizmo problema neišsenka. Be to, nuolatinio ir kruopščiausio dėmesio objektas, ypač pastarąjį dešimtmetį, yra PCOS, kitaip vadinamas policistinių kiaušidžių hiperandrogeninės disfunkcijos sindromas, sklerocistinės kiaušidės, Stein-Leventhal sindromas. Toks artimas susidomėjimas šia problema yra pagrįstas.

Pirma, tik 90-aisiais. XX amžiuje buvo galima gauti nepaneigiamų įrodymų, kad PCOS yra ne tik dažniausia hiperandrogeninė būklė (apie 70–80 proc. atvejų), bet ir viena iš labiausiai paplitusių vaisingo amžiaus mergaičių ir moterų endokrininių ligų. Sprendžiant iš daugybės pastarųjų metų publikacijų, itin didelis sergamumas PCOS, kuris svyruoja nuo 4 iki 7% gyventojų, yra įspūdingas. Taigi maždaug kas 20-a moteris įvairiais savo gyvenimo tarpsniais – nuo ​​kūdikystės iki senatvės – nuosekliai susiduria su įvairiomis šios patologijos apraiškomis ne tik iš reprodukcinės sferos, bet ir iš daugelio kitų funkcinių sistemų bei organų.

Antra, pastarasis dešimtmetis buvo pažymėtas daugybe įvykių ir atradimų, kurie buvo raktas į naują supratimą apie daugelį PCOS patogenezės problemų. Tai savo ruožtu tapo galingu postūmiu sparčiai plėtoti labai originalius, veiksmingus ir perspektyvius metodus ne tik jau susiformavusios patologijos gydymui ir reabilitacijai, bet ir ilgalaikėms hormoninėms bei medžiagų apykaitos pasekmėms, taip pat tapo pagrindu. už bandymą sukurti prevencinę veiksmų programą, skirtą ligos ir daugybės somatinių komplikacijų prevencijai.

Todėl šiame straipsnyje ypatingas dėmesys skiriamas PCOS diagnostikos problemoms ir pasiekimams gydant PCOS.

Etiopatogenezė

Palyginti neseniai - praėjusio amžiaus pabaigoje - buvo pasiūlyta naujausia mokslinė koncepcija ir nuodugniai įrodinėjama, kad PCOS patogenezėje dalyvauja du tarpusavyje susiję komponentai:

• padidėjęs citochromo P-450C17alfa aktyvumas, lemiantis pernelyg didelę androgenų gamybą kiaušidėse/antinksčiuose;
• hiperinsulineminis atsparumas insulinui, sukeliantis daugybę angliavandenių, riebalų, purinų ir kitų medžiagų apykaitos reguliavimo sutrikimų.

Šie du komponentai tame pačiame paciente sujungiami ne atsitiktinai, o visiškai natūraliai – per vieną pirminį mechanizmą. Gauta daug gana įtikinamos informacijos apie vienintelį universalų įgimtą fermento anomaliją sergant PCOS, lemiančią perteklinį serino (o ne tirozino) fosforilinimą tiek steroidogeniniuose fermentuose (17β-hidroksilazėje ir C17,20-liazėje), tiek insulino receptoriaus β-subvieneto substratuose (IRS-1 ir IRS-2). Tačiau tuo pat metu galutinis tokio patologinio reiškinio poveikis skiriasi: steroidogenezės fermentų aktyvumas vidutiniškai padvigubėja, o tai sukelia hiperandrogenizmą, o jautrumas insulinui po receptorių periferiniuose audiniuose sumažėja beveik perpus, o tai neigiamai veikia. veikia visą medžiagų apykaitos būklę. Be to, reaktyvusis hiperinsulinizmas, atsirandantis kompensaciniu būdu reaguojant į patologinį tikslinių ląstelių atsparumą insulinui, skatina papildomą pernelyg didelį androgenus sintezuojančių kiaušidžių ir antinksčių komplekso ląstelių aktyvavimą, t. y. dar labiau stiprina moters kūno androgenizaciją, pradedant vaikystė.

Klinikinės charakteristikos

Klasikinės terminijos požiūriu, PCOS būdingi du privalomi požymiai: a) lėtinė anovuliacinė kiaušidžių disfunkcija, lemianti pirminio nevaisingumo formavimąsi; b) hiperandrogenizmo simptomų kompleksas, turintis ryškių klinikinių (dažniausiai) ir (arba) hormoninių apraiškų.

Be to, naujausias PCOS patogenezės modelis leido žymiai išaiškinti ir išplėsti supratimą apie „visišką klinikinį ligos portretą“. Jo simptomų paletė kartu su tais, kuriuos aprašė Čikagos ginekologai I. F. Steinas ir M. L. Leventhal beveik prieš 70 metų (1935 m.) klasikiniai ženklai hiperandrogenizmas, atsižvelgiant į daugumos pacientų naujausias koncepcijas, apima įvairius (dis)metabolinius sutrikimus dėl hiperinsulinizmo, kurie pirmą kartą buvo nustatyti daugiau nei prieš 20 metų, dėka novatoriško tyrėjų G. A. Burghen ir kt. (Memfis, 1980). Dėl tokių esminių moterų, sergančių PCOS, sveikatos pokyčių gausos šios kombinuotos patologijos (hiperandrogenizmo kartu su hiperinsulinizmu) klinikinis vaizdas buvo labai vaizdingas ir aiškiai atsispindėjo ne tik senovės graikų filosofo teiginiuose (žr. epigrafą). bet ir šiuolaikinių autorių straipsniuose.

Patologinės androgenizacijos simptomai

Hiperandrogenizmo kliniką sudaro keli simptomai (iš viso apie dešimt požymių), tačiau, priklausomai nuo proceso sunkumo, bendra pacientų išvaizda gali labai skirtis. O sergant PCOS, kuri susidaro dėl santykinai mažos vyraujančių ne pačių agresyviausių androgenų hiperprodukcijos, dėmesys atkreipiamas į tik hiperandrogeninės dermopatijos – be virilizacijos – semiotiką. Tai iš esmės išskiria jį nuo itin sunkios androgenizacijos atvejų esant virilizuojantiems kiaušidžių ir antinksčių navikams, kurie turi visiškai skirtingą nozologinę kilmę.

Hirsutizmas- tai ne tik PCOS požymis, ryškiausias ir „patraukiantis“ medicininės diagnozės metu, bet ir veiksnys, labiausiai traumuojantis paciento psichiką. Ferryman-Gallway skalė leidžia įvertinti hirsutizmo sunkumą taškais per minutę. Ši technika naudojama daugiau nei 40 metų ir įgijo visuotinį pripažinimą pasaulinėje praktikoje. Skalė nesunkiai apskaičiuoja vadinamąjį hormoninį skaičių (keturių balų balas devyniose nuo androgenų priklausomose zonose). Paprastai tai atspindi paciento androgenų prisotinimą daug tiksliau nei testosterono koncentracijos kraujo serume rodiklis, kurį vidaus laboratorinėje praktikoje galima išmatuoti tik bendrą kiekį - bendro testosterono pavidalu. Gerai žinoma, kad pastarasis, net ir esant sunkiai patologijai, gali likti normos ribose (dėl sumažėjusios biologiškai neaktyvios hormono frakcijos, susijusios su transportavimo baltymu TESH), o vizualinės patikros diagnostikos rezultatas. Hormoninio Ferriman-Gallway skaičiaus naudojimas nusipelno daugiau pasitikėjimo, nes ne kartą buvo parodyta tiesioginė šio žymens vertės koreliacija su laisvųjų androgenų koncentracija. Laisvoji testosterono frakcija lemia proceso sunkumą, todėl praktiškai hormoninis balas hirsutizmui įvertinti gali būti laikomas patikimu hiperandrogenizmo „veidrodiu“. Savo darbe jau seniai naudojame pirminę hirsutizmo sunkumo gradaciją pagal hormoninį skaičių: I laipsnis - 4-14 balų, II - 15-25 balai, III - 26-36 balai. Patirtis rodo, kad gydytojo onkologinis budrumas bet kuriuo atveju – net ir nesant virilumo požymių – turėtų būti itin didelis, ypač jei moteris kreipiasi į gydytoją su ilgalaikiu III laipsnio hirsutizmu, taip pat su II sunkumo laipsniu liga, kuri greitai susiformavo dėl „šuoliuojančios“ eigos ligų.

Androgeninė alopecija yra patikimas virusinių GAS variantų diagnostinis žymuo. Kaip ir kitų tipų endokrininė alopecija, ji yra difuzinė, o ne židininio (grupinio) pobūdžio. Tačiau skirtingai nei nuplikimas sergant kitomis endokrininių liaukų ligomis (pirminė hipotirozė, poliliaukų nepakankamumas, panhipopituitarizmas ir kt.), androgeninei alopecijai būdinga tam tikra dinamika. Paprastai tai pasireiškia plaukų slinkimu laikinosiose srityse (bitemporalinė alopecija, pasireiškianti „laikinai besitraukiančios plaukų linijos“ arba „slaptosios tarybos nario plaukų slinkimo linijos“ ir „našlės viršūnės“ simptomais), o paskui plinta į parietalinę. regione (parietalinė alopecija, „nuplikimas“). Androgenų sintezės ir apykaitos ypatumai perimenopauzės periodu paaiškina tai, kad iki 13% moterų šiame amžiuje turi „našlės piką“ arba ryškesnes nuplikimo formas, nesant kitų GAS požymių. Kita vertus, šioje amžiaus grupėje nuplikimas, kaip rimtas sunkios GAS požymis, pastebimas ir vystosi greičiau (kartais aplenkdamas hirsutizmą), todėl reikia išskirti androgenus gaminantį naviką.

Atsparumo insulinui ir hiperinsulinizmo simptomai

• Klasikinės angliavandenių apykaitos patologijos apraiškos (sumažėjusi gliukozės tolerancija arba 2 tipo cukrinis diabetas). Sergant PCOS, hiperandrogenizmo ir atsparumo insulinui derinys, pavadintas R. Barbieri ir kt. 1988 m., HAIR (hiperandrogenizmo ir atsparumo insulinui) sindromas yra labiausiai paplitęs. Net ir tarp paauglių, sergančių PCOS, atsparumas insulinui nustatomas atliekant standartinį gliukozės tolerancijos testą su 75 g gliukozės maždaug trečdaliu atvejų (daugiausia IGT tipo), o vyresniame amžiuje – daugiau nei pusei pacientų (55). -65%), o iki 45 metų amžiaus diabetas gali būti 7-10%, palyginti su 0,5-1,5% bendraamžių populiacijoje. Pažymėtina, kad neseniai, remiantis šešių perspektyvinių tyrimų rezultatais, pacientams, sergantiems PCOS ir IGT, pirmą kartą diagnozuota jauname amžiuje, buvo aiškiai įrodytas diabeto „pagreitėjimas“. Ypač dažnai angliavandenių netoleravimas progresuoja į akivaizdžią patologiją tiems, kurie pasiekia didelį nutukimą ir kurių šeimoje yra buvę diabeto atvejų (D.A. Ehrmannet al., 1999).
• Santykinai retai (tik 5 proc.) HAIR derinį papildo trečiasis elementas – tipiškiausia klinikinė atsparumo insulinui stigma acanthosis nigricans forma ir įvardijama kaip HAIR-AN sindromas. Acanthosis nigricans (acanthosis nigricans) yra papiliarinis odos pigmento degeneracija, pasireiškianti hiperkeratoze ir hiperpigmentacija (daugiausia ant kaklo, pažasties ir. kirkšnies sritys). Šis simptomas ypač ryškus esant dideliam nutukimo laipsniui, ir, atvirkščiai, metant svorį ir koreguojant jautrumą insulinui, akantozės intensyvumas silpnėja.
• Masinis nutukimas ir (arba) poodinių riebalų persiskirstymas pagal android tipą (pilvo „obuolių“ tipas): kūno masės indeksas didesnis nei 25 kg/m², juosmens apimtis daugiau nei 87,5 cm, o jo santykis su klubų apimtimi didesnis nei 0,8.
• Atskiros pubarche buvimas iki brendimo yra pirmasis androgenizacijos debiuto požymis, pasireiškiantis brendimo plaukų augimo forma prieš prasidedant pieno liaukų estrogenizacijai, ypač kartu su kūno svorio trūkumu gimimo metu.

Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika

Kad ir kaip būtų paradoksalu, nepaisant milžiniško teorinės medicinos proveržio supratimo apie molekulinius biologinius ir genetinius PCOS vystymosi mechanizmus, pasaulis vis dar nepriėmė sutarto sprendimo dėl PCOS diagnozavimo kriterijų ir yra vienintelis dokumentas, kuris bent iš dalies reguliuoja tyrimo procesą ir yra skirtas užkirsti kelią ligos perdėtai diagnozei, o ne užtikrinti jos nustatymą ankstyvosios stadijos, yra JAV nacionalinių sveikatos institutų rekomendacijos, priimtos konferencijoje 1990 m.

Remiantis šiuo dokumentu, kuriuo vadovaujasi dauguma mokslininkų, dirbančių su šia problema, PCOS diagnozė yra atskirties diagnozė. Norėdami tai patikrinti, be dviejų aukščiau aptartų klinikinių įtraukimo kriterijų (anovuliacija + hiperandrogenizmas), būtinas ir trečiasis - kitų endokrininių ligų nebuvimas (įgimtas antinksčių funkcijos sutrikimas, virilizuojantys navikai, Itsenko-Cushingo liga, pirminė hiperprolaktinemija, skydliaukės patologija). Visiškai pritardami šiam požiūriui, per pastaruosius 15 metų manėme, kad kiekvienam pacientui būtina atlikti PCOS diagnozę trimis papildomais tyrimais. Tai nepaprastai svarbu ne tik diagnozei patvirtinti, bet ir toliau naudoti kaip kriterijus renkantis individualiai diferencijuotą terapiją. Mes kalbame apie šiuos tyrimus.

1. Septintą – dešimtą mėnesinių ciklo dieną – „gonadotropinis indeksas“ (LH/FSH) >> 2, PRL yra normalus arba šiek tiek padidėjęs (maždaug 20 proc. atvejų).

2. Septintą – dešimtą mėnesinių ciklo dieną ultragarsu atskleidžiami būdingi požymiai:

• abipusis abiejų kiaušidžių tūrio padidėjimas (mūsų duomenimis, daugiau nei 6 ml/m² kūno paviršiaus ploto, t.y. atsižvelgiant į individualius parametrus fizinis vystymasis pagal ūgį ir kūno svorį dubens organų echoskopijos metu);
• „policistinės“ tipo kiaušidžių audinys, t.
• kiaušidžių-gimdos indeksas (vidutinis kiaušidžių tūris/gimdos storis) > 3,5;
• abiejų kiaušidžių kapsulės sustorėjimas (sklerozė).

3. Laboratoriniai atsparumo insulinui požymiai:

• bazinio (nevalgius) insulino koncentracijos serume padidėjimas arba apskaičiuoto HOMAIR gliukozės ir insulino indekso padidėjimas.

Tačiau 2003 m. balandį Amerikos klinikinių endokrinologų asociacijos ekspertai parengė naują dokumentą, pagal kurį klinikinių ir biocheminių sutrikimų kompleksą, nuo 1988 m. žinomą kaip (dis)metabolinis sindromas X, nuspręsta pervadinti į atsparumo insulinui sindromą. . O jį tikrinant siūloma orientuotis ne į hormoninius rodiklius, o į surogatinius biocheminius parametrus.

Atsparumo insulinui sindromo nustatymas

• Trigliceridai >150 mg/dL (1,74 mmol/L).
• Didelio tankio lipoproteinų cholesterolis moterims< 50 мг/дл (1,3 ммоль/л).
• Arterinis spaudimas> 130/85 mm Hg. Art.
• Glikemija: nevalgius 110-125 mg/dl (6,1-6,9 mmol/l); 120 minučių po gliukozės įkrovos 140-200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l).

Baigdami pokalbį apie PCOS diagnozavimo technologiją šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje, ypač pabrėžiame, kad kiekvienas iš šių simptomų, atskirai nuo kitų, neturi savarankiškos diagnostinės vertės. Be to, kuo daugiau paraklinikinių požymių iš sąrašo bus pateikta tam pačiam pacientui, sergančiam hiperandrogenine kiaušidžių disfunkcija, tuo labiau pagrįsti, pateisinami, veiksmingesni ir saugesni bus endokrinologo/ginekologo bandymas taikyti naujas technologijas ir modernius diferencijuoto gydymo protokolus.

Gydymas

Individuali pacientų, sergančių PCOS, valdymo taktika dažnai priklauso ne tik nuo nustatyto nozologinio patologijos varianto, bet ir nuo situacijos šeimoje, kurioje planuojamas nėštumas. Atsižvelgiant į tai, PCOS terapiją sąlygiškai galima suskirstyti į dvi grupes: bazinę – kai ilgą laiką vykdoma visapusiška reabilitacijos programa ir jauna moteris sistemingai ruošiama nėštumui, ir situacinę – kai, gydytojo prašymu. paciento, vaisingumo atkūrimo klausimas yra skubiai sprendžiamas.

Bazinė terapija

Pagalbos pacientams, sergantiems PCOS, arsenalą dabar atstovauja didelė farmakoterapinė grupė vaistai, kurie turi specifinį ir iš esmės skirtingą poveikį skirtingiems patogenetiniams ryšiams. Atsižvelgiant į atsparumo insulinui požymių buvimą / nebuvimą, valgymo elgesį ir blogus įpročius, sudaromas individualus priemonių rinkinys. Bazinė terapija numato du pagrindinius gydymo scenarijus: a) liekniems žmonėms, neturintiems hiperinsulinizmo – antiandrogeninių +/- estrogenų-progestino vaistų; b) visiems, turintiems antsvorio, ir liekniems žmonėms, turintiems atsparumą insulinui – insulino jautrinimo priemones kartu su svorio normalizavimo priemonėmis.

Labiausiai apčiuopiama ir reikšmingiausia atsparumo insulinui vaidmens atradimo formuojant PCOS pasekmė buvo nauja terapinė technologija, naudojant vaistus, kurie padidina insulino receptorių jautrumą. Iš karto reikia pažymėti, kad metformino ir glitazonų grupė yra skirta, nors absoliučiai daugumai pacientų, bet ne visiems. Akivaizdu, kad renkantis asmenis, kuriems indikuotina gydymas insuliną jautrinančiais vaistais, aiškų pranašumą turi moterys, atitinkančios periferinio atsparumo hormonui kriterijus.

Šiuolaikinės galingos mokslinės ir medicininės literatūros paieškos sistemos leidžia sekti naujausių duomenų atsiradimą net atokiuose planetos kampeliuose per kelias savaites po jų pasirodymo spaudoje ar pasauliniame tinkle. Praėjo dešimt metų nuo tada, kai 1994 m. buvo paskelbtas autorių iš Venesuelos ir JAV straipsnis apie pirmąją metformino vartojimo PCOS gydymui patirtį. Bėgant metams šia tema pasirodė dar apie 200 darbų. Dauguma jų praneša apie neatsitiktinius, nekontroliuojamus ir paprastai nedidelius tyrimus. Toks mokslinės analizės lygis neatitinka šiandieninių griežtų reikalavimų įrodymais pagrįsta medicina. Todėl sisteminių analitinių apžvalgų publikacijos ir metaanalizės rezultatai, pagrįsti panašių bandymų suvestiniais duomenimis, kelia išskirtinį susidomėjimą. Panašūs darbai pasirodė tik pastarąjį pusmetį, o jų aptarimas svarbus tiek praktikai, tiek teorijos plėtrai. Toliau pateikiama akivaizdžiausių sistemingai atkuriamo metformino poveikio sergant PCOS santrauka.

Klinikinis poveikis

• Gerina menstruacijų funkciją, skatina spontanišką ir stimuliuojamą ovuliaciją, didina pastojimo dažnumą.
• Sumažinti spontaniškų persileidimų dažnį, sumažinti gestacinio diabeto dažnį, pagerinti nėštumo baigtį, nesant teratogeninio poveikio.
• Hirsutizmo, spuogų, riebios seborėjos ir kitų hiperandrogenizmo simptomų mažinimas.
• Sumažėjęs apetitas, kūno svoris, kraujospūdis.

Laboratorinis poveikis

• Sumažėjęs insulino, į insuliną panašaus 1 tipo augimo faktoriaus (IGF-1) kiekis.
• Mažina cholesterolio, trigliceridų, MTL ir VLDL kiekį, didina DTL koncentraciją.
• Sumažėjęs androgenų, LH, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus kiekis.
• Padidėjęs testosteroną estradiolį surišančio globulino, IGF-1 jungiančio baltymo, kiekis.

Įvairių specialybių Rusijos gydytojai labiausiai žino insulino sensibilizatorių grupei priklausantį vaistą Siofor 500 ir 850 mg (Berlin-Chemie/Menarini Pharma GmbH). Su juo susipažino ne tik endokrinologai (gydydami cukrinis diabetas 2 tipo), bet ir gydytojams ginekologams-endokrinologams – būtent šiuo vaistu mūsų šalyje prasidėjo PCOS gydymo sensibilizatoriais istorija (M. B. Antsiferov ir kt., 2001; E. A. Karpova, 2002; N. G. Mishieva ir kt., 2001). G. E. Chernukha ir kt., 2001).

Dozavimo režimas: pirma savaitė = 1 lentelė. naktį, antra savaitė = + 1 stalas. prieš pusryčius, trečia savaitė = + 1 stalas. prieš pietus. Vidutinis kasdieninė dozė- 1,5-2,5 g.

Priėmimo trukmė: mažiausiai šešis mėnesius, ne ilgiau kaip 24 mėnesius, vidutinė trukmė- vieneri metai.

Vaisto vartojimo pertrauka / atšaukimas turi būti atliktas per kelias dienas ūminė liga ir atliekant rentgeno kontrastinius tyrimus dėl kitų būklių (pieno rūgšties acidozės rizika).

Išvada

Hiperandrogenizmo sindromas yra plačiai paplitęs, ir labiausiai bendra priežastis jo vystymasis bet kuriame amžiuje yra policistinių kiaušidžių sindromas. Vaikų ir paauglių PCOS susidarymas yra veiksnys didelė rizika vaisingo ir perimenopauzinio amžiaus ne tik reprodukcinių sutrikimų, bet ir labai rimtų dismetabolinių sutrikimų komplekso atsiradimas. Šiuolaikinės idėjos apie kiaušidžių hiperandrogenizmo patogenezę ir natūralią evoliuciją yra pagrindas plečiant gydymo insulinui jautrinimo preparatais, įskaitant Siofor, indikacijas.

Kilus klausimams apie literatūrą, kreipkitės į redaktorių

D. E. Shilin, medicinos mokslų daktaras, profesorius
Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos medicinos magistrantūros akademija, Maskva

yra patologinė būklė, susijusi su pernelyg dideliu vyriškų lytinių hormonų gamyba. Sindromas pasireiškia menstruacijų funkcijos pokyčiais, nevaisingumu, medžiagų apykaitos sutrikimais, dermatologiniais simptomais. Dažniausiai ligą sukelia reprodukcinės ir endokrininės sistemos sutrikimai, įskaitant navikus.

Patologijos ypatybės

Pagal terminą "hiperandrogenizmas moterims" ekspertai sujungia patologines sąlygas, kurios turi skirtingos kilmės ir dėl to padidėja vyriškų hormonų koncentracija kraujyje arba padidėja jautrumas šioms medžiagoms tiksliniuose audiniuose. Šis sindromas yra plačiai paplitęs tarp reprodukcinio amžiaus moterų. Jis nustatomas maždaug 5–7% paauglių ir 10–20% suaugusiųjų, vyresnių nei 25 metų.

Sergant hiperandrogenizmu, moterims pradeda augti plaukai ten, kur jų neturėtų būti

Androgenai apima steroidinius vyriškus lytinius hormonus:

• testosterono;
• dihidrotestosteronas;
• DHEA-S.

Paprastai moterims šias medžiagas sintetina kiaušidžių ir antinksčių ląstelės. Nedidelį kiekį šių hormonų taip pat sintetina riebalinis audinys. Šį procesą reguliuoja hipofizė per liuteinizuojančius ir adrenokortikotropinius hormonus (LH ir AKTH).

Androgenų lygis moters organizme lemia libido sunkumą. Brendimo metu šie hormonai skatina mergaitės augimą didindami jos ilgį. vamzdiniai kaulai, dalyvauja formuojant moteriško tipo plaukų augimą. Tais atvejais, kai androgenų kiekis kraujyje tampa per didelis, išsivysto endokrininės ir reprodukcinės sistemos ligos.

Tai pasireiškia ne tik kosmetiniais sutrikimais spuogų, seborėjos forma, plaukų augimo pokyčiais, plaukų slinkimu, bet ir reikšmingais medžiagų apykaitos pokyčiais. Sutrinka angliavandenių ir riebalų apykaita, kiaušialąsčių formavimosi procesas kiaušidėse, sutrinka mėnesinių ciklas.

Pažengusiais hiperandrogenizmo atvejais išsivysto nevaisingumas.

Ilgalaikis hiperandrogenizmas gali prisidėti prie gimdos kaklelio vėžio atsiradimo, endometriumo tūrio padidėjimo, širdies ir kraujagyslių ligų bei 2 tipo diabeto. Jei ši būklė atsiranda nėštumo metu, daugeliu atvejų įvyksta persileidimas.

Moterų hiperandrogenizmo klasifikacija

Pagal pasireiškimo šaltinį šis sindromas gali būti kiaušidžių arba antinksčių - medicinos literatūroje šios ligos įvardijamos terminais „kiaušidžių“ ir „antinksčių“ hiperandrogenizmas. Taip pat sindromas gali būti pirminio arba antrinio pobūdžio, tai yra, išsivystyti esant visiškai sveikatai arba būti tam tikros patologijos pasekmė. Kai kuriais atvejais patologijai atsirasti turi įtakos paveldimas veiksnys.

Hiperandrogenizmas taip pat skirstomas į šias formas:

• absoliutus;
• giminaitis.

Pirmasis yra susijęs su vyriškų lytinių hormonų gamybos padidėjimu ir jų koncentracijos padidėjimu paciento kraujyje. Antrasis yra padidėjęs tikslinių audinių jautrumas šių biologinių medžiagų veikimui veikliosios medžiagos. Santykinė ligos forma yra dažnesnė.

Hiperandrogenizmo priežastys

Padidėjusi vyriškų lytinių hormonų gamyba dažniausiai stebima sergant reprodukcinės ir endokrininės sistemos ligomis. Šios patologijos gali sukelti šios būklės vystymąsi.

• Policistinių kiaušidžių sindromas, kuris gali būti pirminis arba antrinis. Antruoju atveju prieš ligą dažnai būna hipotirozė, hiperprolaktinemija, pagumburio patologija.
• Įgimta antinksčių hiperplazija arba adrenogenitalinis sindromas. Šiuo atveju androgenų sintezė padidėja dėl padidėjusio AKTH kiekio.
• Galaktorėja-amenorėja– šią patologinę būklę lydi prolaktino koncentracijos padidėjimas moters kraujyje, kuris taip pat skatina steroidų gamybą.
• Virilizuojantys kiaušidžių ir antinksčių navikai. Šiai grupei onkologinės ligos apima tekomą, androsteromą, liuteomą.
• Kiaušidžių stromos tekomatozė- gerybinė patologija, susijusi su kiaušidžių stromos tūrio padidėjimu.

Hiperandrogenizmo transporto forma išsivysto esant nepakankamam baltymų, jungiančių steroidinius hormonus, aktyvumui. Tai lemia nepakankamą laisvo testosterono blokavimą ir dėl to per didelę šios medžiagos įtaką tikslinėms ląstelėms. Ši būklė gali išsivystyti su Itsenko-Kušingo sindromu, dislipidemija ir hipotiroze.

¾ pacientų, sergančių spuogais, vyriškų lytinių hormonų koncentracija kraujyje neviršija normos. Pernelyg didelis riebalinių liaukų aktyvumas šiais atvejais yra susijęs su androgenų receptorių skaičiaus ir jautrumo padidėjimu odoje.

Riebalų gamybą reguliuoja dihidrotestosteronas, kuris taip pat turi įtakos sekrecijos sudėčiai ir savybėms. Todėl pasikeitus jautrumui šiam hormonui atsiranda komedonų ir spuogų.

Vyriškų plaukų priežastys daugeliu atvejų yra susijusios su dideliu androgenų kiekiu paciento kraujyje. Tik 20–30% moterų šis sindromas atsiranda dėl per didelės dihidrotestosterono gamybos, kuris skatina plaukų augimą androgenams jautriose kūno vietose ir plaukų slinkimą ant galvos. Kai kuriais atvejais ši būklė išsivysto dėl nekontroliuojamo hormonų turinčių vaistų vartojimo.

Hiperandrogenizmo simptomai

Klinikinį ligos vaizdą lemia tai, kiek pakito moters hormonų lygis, taip pat priklauso nuo patologijos priežasties. Pavyzdžiui, jei ligą sukelia ne reprodukcinės sistemos navikas, simptomai progresuoja labai lėtai, o ligos trukmė gali siekti kelerius metus.

Pirmieji simptomai pasireiškia brendimo metu – spuogai, seborėja, mėnesinių ciklo pokyčiai iki visiškas nebuvimas menstruacijos, padidėjęs plaukų augimas ant kojų, rankų ir veido. Palaipsniui kiaušidėse gali formuotis cistos, dėl kurių ovuliacija tampa neįmanoma, sumažėja progesterono aktyvumas, sutrinka vaisingumas ir nevaisingumas. IN vėlyvas amžius, po menopauzės plaukai gali pradėti slinkti ant smilkinių, vėliau – ant parietalinės srities.

Pirmiau išvardyti simptomai, įskaitant pokyčius išvaizda o negalėjimas pastoti dažnai sukelia pacientų neurozių ir depresijos išsivystymą.

Sergant adrenogenitaliniu sindromu, liga pasireiškia daug aiškiau. Klinikiniam vaizdui šiuo atveju būdinga bendra maskulinizacija, vėlyvas menstruacijų atsiradimas ir lytinių organų virilizacija. Taip pat beveik visada stebimas hirsutizmas, spuogai ir kiti dermatologiniai reiškiniai.

Dėl didelio androgenų kiekio kraujyje išsivysto metabolinis sindromas, kuris negydomas prisideda prie II tipo cukrinio diabeto atsiradimo. Tuo pačiu metu yra nuolatinis arterinė hipertenzija, miokardo išemija ir kiti širdies sutrikimai. Paprastai, esant antinksčių patologijai, simptomai progresuoja labai greitai.

Hiperandrogenizmo diagnozė

Preliminari diagnozė gali būti nustatyta remiantis bendru paciento ištyrimu ir ligos anamneze. Svarbų vaidmenį čia vaidina simptomai, susiję su menstruacijų sutrikimais, plaukų augimo pokyčiais ir dermatologinėmis apraiškomis.

Prieš skirdami gydymą nuo hiperandrogenizmo, patikrinkite hormonų kiekį kraujyje

Norint nustatyti galutinę diagnozę, būtina atlikti laboratoriniai tyrimai siekiant nustatyti bendro ir laisvojo testosterono, dihidrotestosterono ir kitų androgenų kiekį. Jei pastebimas DHEA-S kiekio padidėjimas, reikia įtarti antinksčių hiperandrogenizmą. Žymus šio hormono lygio padidėjimas kartu su didele testosterono koncentracija dažnai rodo antinksčių naviko buvimą, kuriam reikalingas ultragarsas, kompiuterinė tomografija ar MRT.

Tuo pačiu metu atliekamas tyrimas, siekiant nustatyti:

• prolaktinas, liuteinizuojantis hormonas, FSH;
• kortizolis, 17-KS ir kiti antinksčių hormonai;
• gliukozės kiekis kraujyje, glikuotas hemoglobinas, insulinas;
• atlikti gliukozės tolerancijos testą;
• cholesterolio.

Visiems pacientams taip pat patariama pasikonsultuoti su endokrinologu ir dermatologu.

Hiperandrogenizmo gydymas

Ligos terapija atliekama ilgą laiką – iki metų ar ilgiau. Gydytojas parenka gydymą pagal tyrimo duomenis ir diagnozuotą patologiją. Tam naudojami vaistai, reguliuojantys moters hormonų lygį – geriamieji kontraceptikai, mažinantys androgenų koncentraciją kraujyje. Tokie vaistai mažina gonadotropinų sintezės aktyvumą, slopina ovuliaciją ir slopina steroidinių hormonų, testosterono, gamybą. Be to, geriamieji kontraceptikai blokuoja androgenų receptorius tiksliniuose audiniuose.

Savarankiškas šios ligos gydymas yra nepriimtinas, nes tai gali sukelti dar daugiau didelių problemų moterų reprodukcinėje sistemoje.

Ligos, susijusios su antinksčių funkcijos sutrikimu, gydymui reikia vartoti kortikosteroidus. Taip pat tokie vaistai naudojami hiperandrogenizmui nustatyti nėštumo metu arba ruošiantis nėštumui. Be to, būtina gydyti gretutines endokrinines patologijas.

Hiperandrogenizmas yra rimta būklė, kuri, jei negydoma, gali sukelti nevaisingumą. Patologijos diagnozę ir gydymą atlieka ginekologas kartu su endokrinologu. Tik praėjus pilnas tyrimas, kuris apima lytinių hormonų kiekio nustatymą paciento kraujyje, galima pasirinkti gydymo režimą.

R.A.MANUSHAROVA, medicinos mokslų daktaras, profesorius E.I. ČERKEZOVA, medicinos mokslų kandidatas, RMAPO, Maskva

Hiperandrogenizmo sindromas

„Hiperandrogenizmas“ arba „hiperandrogenemija“ – šis terminas reiškia padidintas lygis vyriškų lytinių hormonų (androgenų) moterų kraujyje. Hiperandrogenizmo sindromas pasireiškia moterims, veikiamoms androgenų, vyrams būdingų požymių: vyriško modelio plaukų augimas ant veido ir kūno; spuogai ant odos; plaukų slinkimas ant galvos (alopecija); sumažėjęs balso tembras (barifonija); kūno sudėjimo pasikeitimas (masculinizacija - masculinus - „vyriškas“ fenotipas) plečiantis pečių juostai ir susiaurėjus klubų apimtims. Dažniausias ir ankstyviausias hiperandrogenizmo pasireiškimas yra hirsutizmas – per didelis moterų plaukuotumas nuo androgenų priklausomose srityse, vyriškas plaukų augimas. Plaukų augimas su hirsutizmu stebimas ant pilvo išilgai vidurio linijos, veido, krūtinės, vidinės šlaunų dalies, apatinės nugaros dalies ir tarpslankstelinėje raukšlėje.

Būtina atskirti hirsutizmą ir hipertrichozę – perteklinį plaukų augimą bet kurioje kūno vietoje, įskaitant tas, kur plaukų augimas nepriklauso nuo androgenų.

Hipertrichozė gali būti įgimta (autosomiškai dominuojančiai paveldima) arba įgyta dėl nervinės anoreksijos, porfirijos, taip pat gali pasireikšti vartojant tam tikrus vaistus: fenotiną, ciklosporiną, diazoksidą, anabolinius steroidus ir kt.

Yra trys plaukų augimo fazės: augimo stadija (anagenas), pereinamoji (katagenas) ir ramybės stadija (telogenas). Paskutiniame etape plaukai iškrenta.

Androgenai veikia plaukų augimą, priklausomai nuo jų tipo ir vietos. Taigi ankstyvosiose seksualinės raidos stadijose, veikiant nedideliam kiekiui androgenų, plaukeliai pradeda augti pažastų ir gaktos srityse. Esant daugiau androgenų, plaukeliai atsiranda ant krūtinės, skrandžio ir veido, o esant labai dideliam kiekiui, galvos plaukų augimas slopinamas, o virš kaktos atsiranda plikų dėmių. Be to, androgenai neturi įtakos plaukelių, blakstienų ir antakių augimui.

Hirsutizmo sunkumas dažnai yra savavališkai apibrėžiamas ir klasifikuojamas kaip lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus. Vienas iš objektyvių hirsutizmo sunkumo įvertinimo metodų yra Bettapp ir Gallway skalė (1961). Pagal šią skalę nuo androgenų priklausomo plauko augimas vertinamas 9 kūno vietose balais nuo 0 iki 4. Jei balų suma didesnė nei 8, nustatoma hirsutizmo diagnozė.

Hiperandrogenizmas yra vyriškų lytinių hormonų koncentracijos padidėjimas moterų kraujyje, dėl kurio atsiranda

sukelia menstruacijų sutrikimus, pernelyg didelį plaukų augimą, virilizaciją ir nevaisingumą.

Vyriškų lytinių hormonų kiekio padidėjimas gali būti susijęs su kitų endokrininių organų, tokių kaip skydliaukės ar hipofizės, patologija. Su neuroendokrininiu sindromu (pagumburio ir hipofizės disfunkcija) ligą lydi reikšmingas kūno svorio padidėjimas.

Pagrindiniai androgenai yra testosteronas, dihidrotestosteronas (DHT), dehidroepiandrosteronas (DHEA) ir jo sulfatas, androstendionas, L5 – androstendiolis, L4 – androstendionas.

Testosteronas sintetinamas iš cholesterolio, kuris patenka į žmogaus organizmą su gyvūniniais produktais arba sintetinamas kepenyse, ir pristatomas į išorinę mitochondrijų membraną. Cholesterolio pernešimas į vidinę mitochondrijų membraną yra nuo gonadotropino priklausomas procesas. Ant vidinės mitochondrijų membranos cholesterolis paverčiamas pregnenalonu (reakciją vykdo citochromas P450). Lygiame endoplazminiame tinkle, kuris eina dviem lytinių hormonų sintezės keliais: L5 (daugiausia antinksčiuose) ir L4 (daugiausia kiaušidėse), vyksta tolesnės reakcijos. Laisvas ir su albuminu susijęs testosteronas yra biologiškai prieinamas.

■ Grupei priklauso moterys, sergančios hiperandrogenizmu padidėjusi rizika dėl gimdymo komplikacijų atsiradimo. Dažniausios iš jų – nesavalaikis vaisiaus vandenų plyšimas ir gimdymo silpnumas.

Moterims testosteronas gaminamas kiaušidėse ir antinksčiuose. Kraujyje 2% testosterono cirkuliuoja laisvoje būsenoje, 54% yra prisijungę prie albumino, o 44% - su globulinus surišančiais lytiniais steroidais. GSPS lygį didina estrogenai, mažina androgenai, todėl vyrų GSPS lygis yra 2 kartus mažesnis nei moterų.

SHPS kiekio sumažėjimas kraujo plazmoje stebimas:

■ nutukimas;

■ per didelis androgenų susidarymas;

■ gydymas kortikosteroidais;

■ hipotirozė;

■ akromegalija.

GSPS lygis padidėja, kai:

■ gydymas estrogenais;

■ nėštumas;

■ hipertiroidizmas;

■ kepenų cirozė.

Testosteronas, susijęs su GSPC, atlieka tam tikras funkcijas ląstelės membranoje, tačiau negali prasiskverbti į vidų. Laisvas testosteronas gali virsti 5a-DHT arba prisijungti prie receptorių ir prasiskverbti į tikslines ląsteles. Biologiškai prieinama yra laisvo ir su albuminu susijusio testosterono frakcijų suma.

Dehidroepiandrosteronas (DHEA) gaminamas sėklidėse, kiaušidėse ir antinksčiuose. Pirmą kartą jis buvo išskirtas 1931 m. ir yra silpnas androgenas. Periferiniuose audiniuose pavertęs testosteronu, jis turi įtakos širdies ir kraujagyslių bei imuninei sistemoms.

Lentelė. Skalė kiekybines charakteristikas 0. Ferrimaní Galway, hirsutizmas, 1961 m

Zonos taškų aprašymas

Viršutinė lūpa 1 Atskiri plaukai išoriniame krašte

2 Mažos antenos išoriniame krašte

3 ūsai, besitęsiantys pusę atstumo iki vidurio linijos viršutinė lūpa

4 ūsai, siekiantys vidurio liniją

Smakras 1 Individualūs plaukai

2 Atskiri plaukai ir maži gumulėliai

3, 4 Nepertraukiamas plaukų padengimas, retas arba tankus

Krūtinė 1 Plaukai aplink spenelius

2 Plaukai aplink spenelius ir ant krūtinkaulio

3 Šių zonų sujungimas padengiant iki 3/4 paviršiaus

4 Nepertraukiamas dengimas

Nugara 1 Išblaškyti plaukai

2 Daug išsklaidytų plaukų

3.4 Nuolatinis plaukų padengimas, tankus arba negausus

Apatinė nugaros dalis 1 plaukų kuokštas ant kryžkaulio

2 Plaukų kuokštas ant kryžkaulio, besiplečiantis į šonus

3 Plaukai dengia iki 3/4 paviršiaus

4 Visiškai padengia plaukus

Viršutinė pilvo dalis 1 Atskiri plaukeliai išilgai vidurinės linijos

2 Daug plaukų vidurinėje linijoje

3, 4 Pusės arba viso paviršiaus padengimas plaukais

Apatinė pilvo dalis 1 Atskiri plaukeliai išilgai vidurio linijos

2 Plaukų juostelė išilgai vidurinės linijos

3 Plati plaukų juosta išilgai vidurinės linijos

4 Plaukų augimas romėniško skaičiaus V forma

Pečiai 1 Reti plaukai, dengiantys ne daugiau kaip 1/4 paviršiaus

2 Platesnė, bet neišsami aprėptis

3.4 Nenutrūkstamas plaukų padengimas, retas arba tankus

Klubo 1, 2, 3, 4 reikšmės yra tokios pačios kaip ant peties

Dilbis 1, 2, 3, 4 Nepertraukiamas nugaros paviršiaus plaukų padengimas: du taškai retiems plaukams ir du tankiems plaukams padengti

Blauzdų 1, 2, 3, 4 reikšmės yra tokios pačios kaip ant peties

Androstenedionas, testosterono pirmtakas, gaminamas sėklidėse, kiaušidėse ir antinksčiuose. Androstenediono perėjimas prie testosterono yra grįžtamas procesas.

Androgenai veikia ląstelių lygiu per didelio afiniteto branduolinius receptorius. Veikiant aromatazės fermentui, androgenai paverčiami estrogenais.

Laisvas testosteronas patenka į tikslinę ląstelę ir prisijungia prie androgenų receptorių X chromosomos DNR. Testosteronas arba DHT, priklausomai nuo 5a-reduktazės aktyvumo tikslinėje ląstelėje, sąveikauja su androgenų receptoriumi ir keičia jo konfigūraciją, todėl pasikeičia receptorių dimerai, kurie perduodami į ląstelės branduolį ir sąveikauja su tiksline DNR.

Dehidrotestosteronas, vėliau testosteronas, turi didelį afinitetą androgenų receptoriams, o antinksčių androgenai (DHEA, androstenedionas) turi mažą afinitetą.

Testosterono poveikis apima: vyrų seksualinių savybių diferencijavimą; antrinių seksualinių savybių atsiradimas; vyrų lytinių organų augimas; gaktos plaukų augimas; plaukų augimas pažastys ir ant veido; augimo šuolis brendimo metu; epifizių uždarymas; Adomo obuolio augimas; sustorėjimas balso stygos; padidėjusi raumenų masė, odos sustorėjimas; riebalinių liaukų funkcionavimas. Testosteronas taip pat veikia libido ir potenciją bei didina agresiją.

Su hiperandrogenizmu pastebima:

■ plaukų augimas ant veido ir kūno pagal vyrišką modelį;

■ spuogų atsiradimas ant odos;

■ plaukų slinkimas ant galvos (alopecija);

■ kūno sudėjimo pokytis (vyriškasis susiformavimas) plečiantis pečių juostai ir susiaurėjus klubams.

Hiperandrogenizmas išsivysto su šiomis pagumburio-hipofizės sistemos ligomis:

■ neuroendokrininis-metabolinis sindromas su nutukimu ir gonadotropine disfunkcija;

■ kortikotropinoma (Itsenko-Kušingo liga);

■ somatotropinoma (akromegalija);

■ funkcinė hiperprolaktinemija ir prolaktinomos fone;

■ gonadotropinomos, hormoniškai neaktyvi hipofizės adenoma, „tuščios“ sella sindromas;

■ nervinė anoreksija;

■ nutukimas ir 2 tipo cukrinis diabetas;

■ Sergant hiperandrogenizmu, dažnai sutrinka audinių jautrumas insulinui. Esant tokiai būklei, padidėja insulino kiekis kraujyje ir padidėja rizika susirgti diabetu.

■ atsparumo insulinui sindromai (įskaitant A tipo Acanthosis nigricans (insulino receptoriaus geno mutaciją) ir raupsų ligą);

■ antrinė hipotirozė.

Yra kiaušidžių ir antinksčių hiperandrogenizmo formos, ir kiekviena iš jų turi naviko ir ne naviko formas. PCOS, stromos hiperplaziją ir kiaušidžių tekamatozę rodo ne navikinis arba funkcinis kiaušidžių kilmės hiperandrogenizmas, o įgimtą antinksčių žievės disfunkciją (CAD) – funkcinį antinksčių kilmės hiperandrogenizmą. Hiperandrogenizmo naviko forma sukelia androgenus gaminančius kiaušidžių ar antinksčių navikus. Sergant kortikosteroma, pastebimas sunkus hiperandrogenizmas.

Neklasikinės formos įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos gydymas turi prasidėti nuo padidėjusio AKTH (kortikotropino) kiekio slopinimo. Šiuo tikslu naudojama deksameta zona. Lygiavertėmis dozėmis jis turi ryškesnį poveikį, palyginti su kitais gliukokortikoidais, ir mažiau sulaiko skysčių. Gydant deksametazonu, būtina stebėti kortizolio koncentraciją. Kontrolė atliekama ryte.

Nesant ovuliacijos vartojant gliukokortikoidinius vaistus ne klasikine CAH forma arba esant nepakankamam mėnesinių ciklo liuteininei fazei, klomifeno citratas (klostilbegitas (Egis, Vengrija); klomidas (Hoechst Marion Roussel, Vokietija)) yra skiriamas pagal visuotinai priimtą schemą nuo 5 iki 9 arba nuo 3 iki 7 menstruacinio ciklo dienų. Dėl savo panašumo su estrogenų receptoriais tikslinėse ląstelėse kiaušidėse, hipofizėje ir pagumburyje, vaistas klomifeno citratas turi du priešingus poveikius: silpną estrogeninį ir ryškų antiestrogeninį. Atsižvelgiant į tai, kad gydymo veiksmingumas stebimas, kai slopinama antinksčių androgenų sintezė, vartojant gliukokortikoidus reikia stimuliuoti ovuliaciją.

■ Sergant funkciniu hiperandrogenizmu (policistinių kiaušidžių sindromu (PCOS), kiaušidžių tekamatoze ir kt.), hirsutizmas vystosi palaipsniui, kartu atsiranda spuogų, didėja svoris ir nereguliarios menstruacijos. Staigus hirsutizmo atsiradimas su greitai besivystančios virilizacijos požymiais gali rodyti androgenus gaminančius kiaušidžių ar antinksčių navikus.

Moterims, kurioms taikoma kombinuota terapija, dažnai įvyksta ovuliacija ir pastoja. Nutraukus gydymą gliukokortikoidais po nėštumo, gali įvykti savaiminis persileidimas arba sustoti apvaisintas kiaušinėlis, todėl gydymą reikia tęsti.

Gonadotropiniai vaistai LH ir FSH gali būti naudojami ovuliacijai skatinti pagal įprastą schemą, bet visada kartu su gliukokortikoidais.

Jei gydymo klostilbegitu metu numatomos ovuliacijos dienomis (13-14 ciklo dienomis) fazės nepakankamumas išlieka. Geltonkūnis, tada didelėmis dozėmis (5000-10 000 vnt.) skiriami gonadotropinų (LH ir FSH) turintys vaistai: profazija, pregnylas, pergonalas ir kt. Reikia atsiminti, kad vartojant šiuos vaistus gali išsivystyti kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas (KHSS).

Vyresniems nei 30 metų pacientams, sergantiems CDCN, neefektyviai gydant nevaisingumą ilgiau nei 3 metus ir turintiems policistinių kiaušidžių ultragarsinį vaizdą, skiriamas chirurginis gydymas – pleišto rezekcija taikant laparoskopinį metodą, kiaušidžių demeduliacija arba elektrokauterizacija. Tuo pačiu metu tęsiamas gydymas gliukokortikoidais.

Antiandrogeninio poveikio mažos ir mikrodozės kombinuoti geriamieji kontraceptikai (SGK) vartojami gydant pacientus, sergančius CAH ir sunkiu hirsutizmu. Veiksmingiausi tarp jų yra: Diane-35, Zhanin, Yarina ir kt. Šiuose vaistuose yra estrogenų ir gestagenų. Esant estrogenams, padidėja lytinius steroidus surišančio globulino (SHBG) gamyba kepenyse, o tai lydi padidėjęs androgenų prisijungimas. Dėl to sumažėja laisvųjų androgenų kiekis, o tai sumažina hirsutizmo pasireiškimą. Antigonadotropinis šių vaistų poveikis slopina gonadotropinų susidarymą priekinėje hipofizės skiltyje, o hipofizės gonadotropinė funkcija sergant CAH yra slopinama. aukštas lygis androgenai, cirkuliuojantys kraujyje. Vadinasi, SGK poveikis gali dar labiau sumažinti gonadotropinų koncentraciją ir pasunkinti menstruacijų sutrikimus. Šiuo atžvilgiu SGK naudojimas VDC neturėtų būti ilgalaikis.

Androgenus gaminančių kiaušidžių navikų gydymas. Norint nustatyti metastazes, tiriamas dubuo ir omentum. Nustačius tolimų metastazių, atliekama chemoterapija. Tokiems vaisingo amžiaus pacientams, nesant piktybinio augimo ir išplitimo požymių, atliekama vienpusė adnekektomija, o moterims po menopauzės – gimdos ir priedų ekstirpacija. Po operacijos būtinas dinaminis pacientų stebėjimas,

hormonų lygio stebėjimas, dubens organų ultragarsas. Nesant metastazių ir išplitimo pašalinus kiaušidžių naviką reprodukcinio amžiaus pacientėms, visiškas atsigavimas: išnyksta virilizacijos simptomai, atsistato menstruacinis ciklas ir vaisingumas. Dešimties metų išgyvenamumas priklauso nuo histologinių požymių ir naviko dydžio ir svyruoja nuo 60 iki 90%.

Esant hormoniškai aktyviems antinksčių navikams, jis skirtas chirurgija, nes nėra konservatyvaus gydymo. Kontraindikacija yra tik rimta proceso sklaida. Esant širdies ir kraujagyslių sistemos dekompensacijai ar pūlingoms komplikacijoms, operacija atidedama. Tokiu atveju pagal indikacijas skiriami širdies, antihipertenziniai ir raminamieji vaistai; Prieš operaciją cukriniu diabetu sergantys pacientai perkeliami į paprastą insulino terapiją dalimis.

Chirurginis metodas priklauso nuo naviko dydžio ir vietos. Paskutinį kartą chirurginis gydymas ant antinksčių atliekamas laparoskopiškai. Srautas pooperacinis laikotarpis priklauso nuo naviko hormoninio aktyvumo laipsnio ir tipo bei jo sukeltų medžiagų apykaitos sutrikimų. Todėl pacientams reikia skirti specifinę hormonų terapiją.

Idiopatinio hirsutizmo gydymas. Idiopatiniam hirsutizmui gydyti naudojami antiandrogenai – modernūs mikrodozuoti vaistai, kuriuose yra estrogenų ir gestagenų. Tarp šių vaistų Diane-35 kartu su Androcur, taip pat Zhanin, Belara, Yarina turi didžiausią antiandrogeninį aktyvumą.

Be kombinuotų geriamųjų kontraceptikų, skiriami androgenų antagonistai:

■ spironolaktonas, kuris slopina 5a-reduktazę ląstelių lygiu ir mažina testosterono virsmo dehidrotestosteronu greitį;

■ ciproterono acetatas – progestinas, blokuojantis androgenų receptorius ląstelių lygiu;

■ cimetidinas – histamino receptorių antagonistas, blokuojantis androgenų veikimą ląstelių lygiu;

■ dezogestrelis, ketokonazolas, metrodinas – padidina GSPS lygį, suriša testosteroną ir daro jį biologiškai neaktyvų;

■ flutamidas – nesteroidinis antiandrogenas, jungiantis prie androgenų receptorių, mažiau slopinantis testosterono sintezę;

■ finasteridas – pasižymi antiandrogeniniu poveikiu dėl 5a-reduktazės aktyvumo slopinimo ir neveikia androgenų receptorių;

■ ketokonazolas – slopina steroidogenezę;

■ medroksiprogesteronas – slopina gonadoliberino ir gonadotropinų sekreciją, mažina testosterono ir estrogenų sekreciją.

■ gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH) analogai – veikiantys kiaušidžių funkcinę būklę, slopinantys estrogenų ir androgenų sekreciją;

■ gliukokortikoidai.

Jei kombinuotų geriamųjų kontraceptikų poveikio nėra, flutamido vartojimas sumažina plaukų augimą, mažina androstenediono, dihidrotestosterono, LH ir FSH kiekį. SGK ir flutamidas gali sukelti: šalutiniai poveikiai: sausa oda, karščio bangos, padidėjęs apetitas, galvos skausmas, galvos svaigimas, pieno liaukų perteklius, sumažėjęs lytinis potraukis ir kt.

Vartojant ketokonazolą, labai sumažėja androstenediono, bendro ir laisvojo testosterono kiekis kraujo serume. Sumažėjus androgenų kiekiui, susilpnėja arba išnyksta plaukų augimas.

Medroksiprogesteronas veikia lytinius hormonus surišančio globulino lygį, sumažindamas pastarojo kiekį. Vartojant vaistą, 95% pacientų pastebi hirsutizmo sumažėjimą. Gali pasireikšti toks šalutinis poveikis: amenorėja, galvos skausmas, edema, svorio padidėjimas, depresija, kepenų funkcijos biocheminių rodiklių pokyčiai.

GnRH analogų vartojimas sukelia grįžtamąją vaistų kastraciją, kurią lydi hirsutizmo susilpnėjimas. Tačiau vartojant juos ilgiau nei 6 mėnesius, išsivysto pomenopauzinio laikotarpio simptomai (karščio bangos, karščio pojūtis, makšties sausumas, dispareunija, osteoporozė). Aukščiau minėtų simptomų atsiradimo išvengiama skiriant estrogenų arba SGK kartu su GnRH analogais.

Jei dehidroepiandrosterono arba 17 OH-progesterono kiekis kraujyje yra padidėjęs, skiriami gliukokortikoidai. Iš jų deksametazonas yra veiksmingiausias. Vartojant vaistą, pacientams mažėja hirsutizmas, išnyksta kiti hiperandrogenizmo simptomai. Pacientams skiriant deksametozoną, gali būti slopinama hipofizės-antinksčių sistema, todėl būtina stebėti kortizolio kiekį kraujyje.

Policistinių kiaušidžių sindromo gydymas. Gydant PCOS, būtina atkurti ovuliacinį menstruacinį ciklą ir vaisingumą, pašalinti nuo androgenų priklausomos dermopatijos apraiškas; normalizuoti kūno svorį ir koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus; užkirsti kelią vėlyvoms PCOS komplikacijoms.

Atsparumas insulinui (IR) ir nutukimas, kuris jį stiprina, yra svarbiausias patogenetinis PCOS anovuliacijos ryšys.

Esant nutukimui (KMI >25 kg/m2), PCOS gydymas turėtų prasidėti nuo svorio metimo.

Kūno svorį mažinantys vaistai skiriami laikantis nekaloringos dietos, kurioje riebalų yra ne daugiau kaip 25–30%, lėtai virškinamų angliavandenių – 55–60%, baltymų – 15% viso suvartojamų kalorijų kiekio. Druskos suvartojimas yra ribotas. Dietos terapija turi būti derinama su padidintu fiziniu aktyvumu.

Per didelis kūno svoris PCOS sukelia hiperinsulinemiją (HI) ir sumažėjusį periferinių audinių jautrumą insulinui (IR). Tačiau nemažai tyrimų parodė, kad sergant PCOS jautrumas insulinui sumažėja ne tik esant padidėjusiam, bet ir normaliam ar sumažėjusiam KMI. Taigi PCOS yra nepriklausomas veiksnys, mažinantis audinių jautrumą insulinui. Nutukimas, pastebėtas 50–70% pacientų, sergančių PCOS, turi nepriklausomą neigiamą poveikį, sustiprindamas IR.

IR palengvinti skiriami biguanidai. Rusijoje naudojamas metforminas (Siofor, BegNp-Chemie, Vokietija). Šio vaisto vartojimas sergant PCOS sumažina gliukozės kiekį kraujyje, slopina gliukoneogenezę kepenyse ir padidina periferinių audinių jautrumą insulinui. Vartojant metforminą, sumažėja kūno svoris, normalizuojasi menstruacinis ciklas, sumažėja testosterono kiekis kraujyje, tačiau ne visada stebima ovuliacija ir nėštumas.

Ovuliacijos stimuliavimas yra antrasis PCOS gydymo etapas. Tačiau derinant nutukimą ir PCOS, svarstoma ovuliacijos stimuliacija medicininė klaida. Normalizavus kūno svorį, ovuliacijai skatinti skiriamas klomifenas. Jei po 6 gydymo mėnesių stimuliacija yra neveiksminga, pacientas gali būti laikomas atspariu klomifenui. Tai pastebima 20-30% pacientų, sergančių PCOS. Tokiu atveju skiriami FSH preparatai: menogonas – žmogaus menopauzinis gonadotropinas arba susintetintas rekombinantinis FSH. GnRH analogai skiriami pacientams, sergantiems PCOS ir dideliu LH kiekiu. Veikiant šiems vaistams, atsiranda hipofizės desensibilizacija, todėl po FSH vaistų vartojimo padažnėja ovuliacija.

Jei konservatyvios terapijos poveikio nėra, imamasi chirurginio ovuliacijos stimuliavimo. Laparoskopinė prieiga naudojama abiejų kiaušidžių pleištinei rezekcijai arba demeduliacijai arba kauterizacijai atlikti. Endoskopinio intervencijos metodo naudojimas leido žymiai sumažinti sąaugų dažnį, palyginti su laparotomija.

Chirurginis metodas PCOS gydymas taikomas šiais atvejais:

■ Sergantiesiems CAI, išgėrus adekvačias deksametazono dozes, mėnesinių ciklas dažniausiai atsistato, daugumai jis tampa ovuliaciniu.

■ kai PCOS derinamas su pasikartojančia disfunkcija gimdos kraujavimas ir endometriumo hiperplazija, neatsižvelgiant į nutukimo buvimą ar nebuvimą;

■ normalaus kūno svorio moterims, kurių LH koncentracija kraujo plazmoje yra reikšmingai padidėjusi;

■ vyresnėms nei 35 metų moterims, net jei jos yra nutukusios. Šiuo atveju intensyvi nutukimo terapija atliekama iškart po operacijos.

Šie veiksniai gali sumažinti menstruacinio ciklo ir nėštumo reguliavimo dažnumą:

■ anovuliacijos trukmė ir moters amžius virš 30 metų;

■ didelės kiaušidės su subkapsuliniu atretinių folikulų išsidėstymu aplink hiperplazinę stromą;

■ ryškus IR ir GI nepriklausomai nuo kūno svorio;

■ menstruacinio ciklo sutrikimai, pvz., amenorėja.

Hirsutizmo gydymas PCOS. Hirsutizmui gydyti sergant PCOS naudojami tie patys vaistai, kaip ir idiopatiniam hirsutizmui gydyti (žr. aukščiau).

Dėl to, kad hirsutizmą sukelia hiperandrogenizmas, vaistai, mažinantys androgenų kiekį ir slopinantys

androgeniniai rugiai; androgenų susidarymo mažinimas; slopinančios fermentų sistemos, dalyvaujančios androgenų sintezėje, (ekstragonadinio) testosterono gamyboje ir jo pavertime DHT.

Kadangi hirsutizmo gydymas vaistais yra ilgas procesas, daugelis moterų taiko įvairius plaukų šalinimo būdus (elektrinį, lazerinį, cheminį, mechaninį, fotoepiliaciją).

PCOS komplikacijų gydymas. Norint išvengti medžiagų apykaitos sutrikimų, būtina sumažinti kūno svorį. Norint išvengti endometriumo hiperplazijos išsivystymo, būtina atlikti endometriumo būklės ultragarsinį stebėjimą ir, jei reikia, gydyti progesterono dariniais. Esant GE (endometriumo storis didesnis nei 12 mm), kontroliuojant histeroskopiją, skiriamas gimdos gleivinės kiuretažas, taip pat atliekamas histologinis tyrimas.

Be vaisingumo atkūrimo, PCOS gydymas turi būti atliekamas siekiant ištaisyti medžiagų apykaitos sutrikimus, kurie yra 2 tipo cukrinio diabeto, ankstyvos aterosklerozės, hipertenzijos atsiradimo pagrindas, taip pat didelė rizika susirgti endometriumo hiperplazija ir adenokarcinoma.

Moterų hiperandrogenizmas – tai būklė, kai kraujyje nustatomas padidėjęs androgenų kiekis, fiksuojami ir klinikiniai vyriškų lytinių hormonų pertekliaus duomenys. Pasitaiko skirtingose ​​amžiaus grupėse. Pagrindinės hiperandrogenizmo priežastys yra adrenogenitalinis sindromas (AGS) ir policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS). Hiperandrogenizmo gydymas skirtas hormonų lygio koregavimui ir androgenų pertekliaus pasekmių prevencijai.

Paprastai moters hormoninė būklė leidžia pasiekti tam tikrą androgenų kiekį kraujyje. Iš jų, veikiant aromatazei, susidaro dalis estrogenų. Per didelis kiekis sukelia reprodukcinės funkcijos sutrikimus ir padidina vėžio riziką. TLK-10 šis sindromas nėra klasifikuojamas, nes tai nėra liga.

Kas sukelia hiperandrogenizmą moterims?

Hiperandrogenizmui būdinga padidėjusi androgenų koncentracija moters kūne, kurie yra susiję su vyriškais lytiniais hormonais, tarp kurių garsiausias yra testosteronas. Dailiosios lyties atstovėms už jų sintezę atsakingi antinksčių žievė, kiaušidės, poodinis riebalinis audinys ir netiesiogiai skydliaukė. Visą procesą „vadovauja“ liuteinizuojantis hormonas (LH), taip pat hipofizės adrenokortikotropinis hormonas (AKTH).

IN normali koncentracija Androgenai moters kūne pasižymi šiomis savybėmis:

• atsakingas už augimą- dalyvauti augimo spurto mechanizme ir prisidėti prie vamzdinių kaulų vystymosi brendimo metu;
• yra metabolitai- iš jų susidaro estrogenai ir kortikosteroidai;
• formuoti seksualines savybes- Estrogenų lygiu jie yra atsakingi už natūralų moterų plaukų augimą.

Per didelis androgenų kiekis sukelia hiperandrogenizmą, kuris pasireiškia endokrinologiniais, cikliniais sutrikimais, išvaizdos pokyčiais.

Galima išskirti šiuos dalykus pirminės priežastys hiperandrogenizmas.

• AGS. Adrenogenitaliniam sindromui būdinga nepakankama fermento C21-hidroksilazės (testosteroną paverčia gliukokortikoidais) sintezė arba jo nebuvimas kiaušidėse, todėl moters organizme susidaro androgenų perteklius.
• Policistinė. PCOS gali būti androgenų pertekliaus priežastis arba pasekmė.
• Navikai. Jie gali būti lokalizuoti kiaušidėse, antinksčiuose, hipofizėje ir pagumburyje ir gamina perteklinį androgenų kiekį.
• Kitos patologijos. Hiperandrogenizmą gali sukelti sutrikusi skydliaukės, kepenų veikla (čia vyksta hormonų apykaita), arba vartojant hormoninius vaistus.

Išvardyti sutrikimai lemia vyriškų lytinių hormonų apykaitos pokyčius ir atsiranda:

• jų per didelis išsilavinimas;
• pavertimas aktyviomis metabolinėmis formomis;
• padidėjęs receptorių jautrumas jiems ir greita jų mirtis.

Papildomi veiksniai, galintys turėti įtakos hiperandrogenizmo vystymuisi, yra šie:

• steroidų vartojimas;
• padidėjęs prolaktino kiekis;
• antsvoris pirmaisiais gyvenimo metais;
• odos jautrumas (jautrumas) testosteronui.

Patologijos tipai

Priklausomai nuo patologijos priežasties, lygio ir vystymosi mechanizmo, išskiriami šie hiperandrogenizmo tipai.

• Kiaušidės. Būdingi genetinės ar įgytos kilmės sutrikimai. Kiaušidžių hiperandrogenizmui būdingas greitas vystymasis ir staigus simptomų atsiradimas. Kiaušidėse androgenai paverčiami estrogenais, veikiant fermentui aromatazei. Jei sutrinka jo veikla, atsiranda moteriškų lytinių hormonų trūkumas ir vyriškų hormonų perteklius. Be to, kiaušidžių hiperandrogenizmą gali išprovokuoti hormoniškai aktyvūs šios lokalizacijos navikai.
• Antinksčiai.Šį hiperandrogenizmą sukelia antinksčių navikai (dažniausiai androsteromos) ir adrenogenitalinis sindromas. Pastarąją patologiją sukelia genetiniai geno, atsakingo už fermento C21-hidroksilazės susidarymą, anomalijos. Šios medžiagos trūkumą ilgą laiką gali kompensuoti kitų hormonus gaminančių organų darbas, todėl būklė turi paslėptą eigą. Esant psichoemociniam stresui, nėštumui ir kitiems streso veiksniams, fermentų trūkumas nėra padengiamas, todėl AGS klinika tampa ryškesnė. Antinksčių hiperandrogenizmui būdinga kiaušidžių disfunkcija ir mėnesinių ciklo sutrikimai, ovuliacijos stoka, amenorėja ir geltonkūnio nepakankamumas kiaušialąstės brendimo metu.
• Mišrus. Sunki hiperandrogenizmo forma apima kiaušidžių ir antinksčių disfunkciją. Mišraus hiperandrogenizmo vystymosi veiksnys yra neuroendokrininiai sutrikimai ir patologiniai procesai pagumburyje. Tai pasireiškia riebalų apykaitos sutrikimais, dažnai – nevaisingumu ar persileidimu.
• Centrinė ir periferinė. Susijęs su hipofizės ir pagumburio disfunkcija, disfunkcija nervų sistema. Trūksta folikulus stimuliuojančio hormono, dėl kurio sutrinka folikulų brendimas. Dėl to androgenų kiekis padidėja.
• Transportas. Ši hiperandrogenizmo forma yra pagrįsta globulino trūkumu, kuris yra atsakingas už lytinių steroidų surišimą kraujyje ir taip pat blokuoja pernelyg didelį testosterono aktyvumą.

Atsižvelgiant į patologijos atsiradimo vietą, išskiriami šie hiperandrogenizmo tipai:

• pirminis - kilęs iš kiaušidžių ir antinksčių;
• antrinis – kilmės centras hipofizėje.

Pagal patologijos vystymosi metodą išskiriami:

• paveldimas;
• įgytas.

Atsižvelgiant į vyriškų hormonų koncentracijos laipsnį, pasireiškia hiperandrogenizmas:

• santykinis - androgenų lygis normalus, tačiau padidėja tikslinių organų jautrumas jiems, o vyriški lytiniai hormonai linkę virsti aktyviomis formomis;
• absoliutus – viršijama leistina androgenų kiekio norma.

Kaip tai pasireiškia

Hiperandrogenizmas pasireiškia aiškiais požymiais, kuriuos dažnai lengva pastebėti net paprastam žmogui. Per didelės vyriškų hormonų koncentracijos simptomai priklauso nuo amžiaus, patologijos tipo ir išsivystymo laipsnio.

Prieš brendimą

Prieš brendimą hiperandrogenizmą sukelia genetiniai sutrikimai arba hormonų disbalansas vaisiaus vystymosi metu.
Kliniškai pasireiškia defektine išorinių lytinių organų anatomija ir ryškiomis antrinėmis vyriškomis lytinėmis savybėmis.

Antinksčių hiperandrogenizmas naujagimėms mergaitėms pasireiškia netikru hermafroditiškumu – susilieja vulva, pernelyg padidėja klitoris, o šriftas perauga jau pirmąjį mėnesį. Vėliau merginos patiria:

• ilgos viršutinės ir apatinės galūnės;
• didelis augimas;
• per didelis kūno plaukų kiekis;
• vėlyvos menstruacijos (arba jų visai nėra);
• antrinės moteriškos lytinės savybės yra silpnai išreikštos.

Sunku diagnozuoti šią patologiją ir ovotestį – vyriškų ir moteriškų lytinių ląstelių buvimą, o tai atsitinka su tikru hermafroditiškumu.

Brendimo metu

IN brendimas mergaitės, sergančios hiperandrogenizmu, gali patirti:

• spuogai ant veido ir kūno- riebalinių liaukų ir plaukų folikulų latakų užsikimšimas;
• seborėja - per didelė riebalinių liaukų sekrecija;
• hirsutizmas - per didelis plaukų augimas ant kūno, taip pat ir „vyriškose“ vietose (ant rankų, nugaros, vidinės šlaunų, smakro);
• NMC – nestabilus mėnesinių ciklas, amenorėja.

Reprodukcinio amžiaus metu

Jei patologija pasireiškia reprodukciniame amžiuje, visi pirmiau minėti simptomai gali būti susiję su:

• barifonija – balso pagilėjimas;
• alopecija - nuplikimas, plaukų slinkimas ant galvos;
• maskulinizacija – raumenų masės padidėjimas, figūros pasikeitimas pagal vyrišką tipą, poodinių riebalų persiskirstymas nuo šlaunų iki pilvo srities ir viršutinės liemens pusės;
• padidėjęs lytinis potraukis- per didelis seksualinis potraukis;
• krūtų mažinimas- pieno liaukos yra mažos, laktacija tęsiasi po gimdymo;
• medžiagų apykaitos liga- išreikštas atsparumu insulinui ir 2 tipo cukrinio diabeto, hiperlipoproteinemijos, nutukimo išsivystymu;
• ginekologinės problemos- menstruacinio ciklo sutrikimai, ovuliacijos stoka, nevaisingumas, endometriumo hiperplazija;
• psichoemociniai sutrikimai- polinkis į depresiją, jėgų praradimo jausmas, nerimas, miego sutrikimas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai- polinkis į hipertenziją, tachikardijos epizodai.

Visi šie simptomai yra sujungti į vieną sąvoką - virilo sindromą, kuris reiškia vyriškų savybių vystymąsi ir moterų savybių praradimą organizme.

Menopauzės metu

Moterims prasidėjus menopauzei hiperandrogenizmo sindromas atsiranda dėl sumažėjusio estrogeno kiekio. Iki to laiko daugelis pastebi „vyriškų plaukų“ atsiradimą, ypač smakro ir viršutinės lūpos srityje. Tai laikoma normalia, tačiau būtina išskirti hormonus gaminančius kiaušidžių navikus.

Diagnostika

Patologijos patvirtinimas reikalauja išsamaus tyrimo.

• Anamnezės rinkimas. Atsižvelgiama į informaciją apie menstruacinį ciklą, moters kūno sudėjimą, veido ir kūno plaukų padengimo laipsnį bei balso tembrą - tuos požymius, kurie rodo androgenų perteklių.
• Kraujo tyrimai. Cukraus kiekiui ir testosterono, kortizolio, estradiolio, 17-hidroksiprogesterono, SHBG (globulino, jungiančio lytinius hormonus), DHEA (dehidroepiandrosterono) kiekiui nustatyti. Hormonų tyrimai atliekami penktą – septintą ciklo dieną.
• Ultragarsas. Būtina atlikti ultragarsu skydliaukės, antinksčių ir dubens organų.
• CT, MRT. Jei įtariate smegenų auglį hipofizėje arba pagumburyje.

Esant poreikiui, tyrimų spektras gali būti išplėstas detalesnei diagnozei nustatyti.

Pasekmės organizmui

Estrogenai yra atsakingi ne tik už „moterišką išvaizdą“ ir reprodukcinio potencialo realizavimą, bet ir apsaugo organizmą nuo daugelio patologinių būklių. Estrogenų ir androgenų disbalansas gali sukelti šias pasekmes:

• nėštumo problemos- nevaisingumas, ankstyvas ir vėlyvas nėštumo praradimas;
• padidėjusi vėžio rizika- endometriumas, pieno liauka, gimdos kaklelis;
• ginekologinės ligos- dažniau pasireiškia disfunkcijos, kiaušidžių cistos, endometriumo hiperplazija ir polipai, gimdos kaklelio displazija, mastopatija;
• somatinės ligos- polinkis į hipertenziją ir nutukimą, dažniau ištinka insultas ir infarktas.

Gydymas

Moterų hiperandrogenizmo gydymas skirtas ištaisyti hormonų disbalansą ir pašalinti pagrindinę priežastį. Klinikinės gairės priklauso nuo moters amžiaus, jos reprodukcinio potencialo suvokimo, simptomų sunkumo ir kitų organizmo sutrikimų.

• Standartinis požiūris. Dažniausiai šios patologijos gydymo režimai yra pagrįsti kombinuotų hormoninių preparatų, turinčių antiandrogeninį poveikį, vartojimu. Kai kuriais atvejais pakanka gestagenų, pavyzdžiui, Utrozhestan. Ši terapija naudojama antinksčių ir kiaušidžių hiperandrogenizmui koreguoti. Tokia taktika nepašalina ligos priežasties, tačiau padeda kovoti su simptomais ir sumažina hiperandrogenizmo komplikacijų riziką ateityje. Būtina nuolat vartoti hormonus.
• Adrenogenitalinis sindromas. Jį galima gydyti kortikosteroidais, kurie taip pat naudojami ruošiant moterį nėštumui. Tarp narkotikų garsiausias yra deksametazonas. „Veroshpiron“ gali būti naudojamas vandens ir druskos balansui AHS koreguoti.
• Androgenų kilmės navikai. Dauguma jų yra gerybiniai navikai, tačiau juos vis tiek reikia pašalinti chirurginiu būdu.

Nevaisingumo atveju dažnai tenka griebtis ovuliacijos stimuliavimo, IVF, laparoskopijos, jei diagnozuojamos policistinės kiaušidės. Nustatytas hiperandrogenizmas ir nėštumas reikalauja kruopštaus medicininio stebėjimo, nes padidėja nėštumo komplikacijų rizika. Moterų ir gydytojų atsiliepimai tai patvirtina.