5
1 Federalinė valstybinė biudžetinė aukštojo mokslo įstaiga USMU prie Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Jekaterinburgas
2 Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos NSMU, Novosibirskas
3 FGBOU VO Pietų Uralo valstybinis medicinos universitetas prie Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Čeliabinskas
4 FGBOU VO TSMU Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Vladivostokas
5 Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos NSMU, Novosibirskas, Rusija
Šiuo metu lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra pasaulinė problema dėl didelio šios ligos paplitimo ir didelio mirtingumo. Pagrindinė pacientų, sergančių LOPL, mirties priežastis yra pagrindinės ligos progresavimas. 2016–2017 metais buvo surengti keli svarbūs autoritetingi renginiai, kuriuose aptartos LOPL sergančių pacientų gydymo galimybės, atsižvelgiant į fenotipus, būtinybę išvengti paūmėjimų, taip pat inhaliacinės terapijos ypatumus.
Nepaisant prioriteto gydant LOPL sergančius pacientus inhaliuojamaisiais ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais, autorių tikslas buvo atkreipti skaitytojų dėmesį į gydymą fiksuotais inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų (IGCS) / ilgai veikiančių β2 agonistų (LABA) deriniais, pabrėžiant ekstrafinos prioritetas inhaliacinė forma aerozolis sergant LOPL ir ICS / LABA deriniai kartu su ilgai veikiančiais anticholinerginiais vaistais (LAAC). Pateikta rekomendacijų ir klinikinių stebėjimų, susijusių su šios nozologijos gydymu, analizė, taip pat tyrimai, skirti tirti trigubo ICS/LABA/LAAD derinio veiksmingumą ir saugumą, palyginti su kitų įprastinio LOPL gydymo galimybių veiksmingumu ir saugumu. .
Raktiniai žodžiai: LOPL inhaliacinė terapija, rekomendacijos, inhaliaciniai gliukokortikosteroidai, ilgai veikiantys β 2 -agonistai, itin smulkūs aerozoliai.
Dėl citatos: Leščenka I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L., Nevzorova V.A., Shpagina L.A. Ekspertų tarybos nutarimas „LOPL priešuždegiminio gydymo vieta realioje klinikinėje praktikoje“, 2017 m. balandžio 8 d., Novosibirskas // pr. 2017. Nr.18. S. 1322-1324
2017 m. balandžio 8 d., Novosibirskas, ekspertų tarybos nutarimas „LOPL priešuždegiminio gydymo vieta realioje klinikinėje praktikoje“
Leščenka I.V. 1, Kudelya L.M. 2 , Ignatova G.L. 3, Nevzorova V.A. 4, Shpagina L.A. 2
1 Uralo valstybinis medicinos universitetas, Jekaterinburgas, Rusija
2 Novosibirsko valstybinis medicinos universitetas, Rusija
3 Pietų Uralo valstybinis medicinos universitetas, Čeliabinskas, Rusija
4 Ramiojo vandenyno valstybinis medicinos universitetas, Vladivistokas, Rusija
Šiuo metu lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra pasaulinė problema, kuri siejama su šios ligos paplitimu ir dideliu mirtingumu. Pagrindinė LOPL sergančių pacientų mirties priežastis yra ligos progresavimas. 2016-2017 metais įvyko ne vienas reikšmingas autoritetingas susitikimas, kuriame buvo aptartos LOPL sergančių pacientų gydymo terapinės galimybės, atsižvelgiant į fenotipus, paūmėjimų prevencijos poreikį, inhaliacinės terapijos ypatumus. Nepaisant to, kad inhaliuojami ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai užima pirmąją vietą gydant LOPL sergančius pacientus, autorių tikslas buvo atkreipti skaitytojo dėmesį į gydymą fiksuotais inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų (ICS) / ilgai veikiančių β 2 deriniais. -agonistai (LABA), pabrėžiantys ypač smulkių dalelių aerozolių prioritetą sergant LOPL ir ICS/LABA deriniu kartu su ilgai veikiančiais anticholinerginiais vaistais (LAMA). , taip pat lyginamųjų veiksmingumo ir saugumo tyrimų rezultatus. Trigubas ICS / LABA / LAMA derinys, palyginti su kitais pateiktais LOPL gydymo būdais.
raktiniai žodžiai: LOPL, inhaliacinė terapija, rekomendacijos, inhaliaciniai gliukokortikosteroidai, ilgai veikiantys β 2 -agonistai, ypač smulkių dalelių aerozoliai.
Dėl citatos: Leščenka I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L. ir kt. 2017 m. balandžio 8 d., Novosibirskas, ekspertų tarybos nutarimas „LOPL priešuždegiminio gydymo vieta realioje klinikinėje praktikoje“ // RMJ. 2017. Nr 18. P. 1322–1324.
2017 m. balandžio 8 d., Novosibirskas, ekspertų tarybos nutarimas „LOPL priešuždegiminio gydymo vieta realioje klinikinėje praktikoje“
Tyrimo skaidrumas. Rengdami šį straipsnį autoriai negavo dotacijų, atlygio ar rėmimo. Tik autoriai yra atsakingi už galutinės rankraščio versijos pateikimą publikavimui.
Finansinių ir kitų santykių deklaracija. Autoriai dalyvavo kuriant kūrinio koncepciją, dizainą ir rašant
kopijų. Galutinė rankraščio versija buvo patvirtinta visų autorių.
2017 m. buvo paskelbta kita Pasaulinės LOPL diagnostikos, gydymo ir prevencijos strategijos peržiūra, kurioje yra reikšmingų pokyčių tiek pacientų stratifikacijoje, tiek gydymo pasirinkimo schemoje.
Šiuo metu LOPL yra pasaulinė problema, kuri siejama su dideliu paplitimu ir dideliu mirtingumu.
Paskelbtame skerspjūvio epidemiologiniame tyrime, atliktame 12 Rusijos regionų (pagal GARD programą), kuriame dalyvavo 7164 žmonės (vidutinis amžius 43,4 m.), LOPL paplitimas tarp žmonių, turinčių kvėpavimo takų simptomus, buvo 21,8%, o bendroje populiacijoje - 15 ,3%.
PSO duomenimis, šiandien LOPL yra 3-oji pagrindinė mirties priežastis pasaulyje, kasmet nuo LOPL miršta apie 2,8 mln. žmonių, o tai sudaro 4,8% visų mirties priežasčių. Apie 10-15% visų LOPL atvejų yra profesinė LOPL, kuri didėja socialinę reikšmę ligų.
Pagrindinė pacientų, sergančių LOPL, mirties priežastis yra pagrindinės ligos progresavimas. Maždaug 50–80% LOPL sergančių pacientų miršta nuo kvėpavimo takų priežastys susijusi su progresuojančiu kvėpavimo nepakankamumu, pneumonija arba sunkia širdies ir kraujagyslių patologija ar piktybiniais navikais.
2016–2017 metais buvo surengti keli svarbūs autoritetingi renginiai, kuriuose aptartos LOPL sergančių pacientų gydymo galimybės, atsižvelgiant į fenotipus, būtinybę išvengti paūmėjimų, taip pat inhaliacinės terapijos ypatumus.
Gydymas
Šiuo metu pagrindiniai vaistai, naudojami LOPL gydymui, yra ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai (LAAC) ir ilgai veikiantys β2 agonistai (LABA), neseniai pristatyti fiksuoti LABA/LAHA deriniai, fiksuoti inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų (iGCS)/LABA deriniai ir IGCS/LABA kartu su DDAH.Nors uždegimo svarba pašalinta iš naujojo GOLD-2017 apibrėžimo, ligos patofiziologija vis dar atitinka uždegiminį LOPL modelį, kuriame didelį vaidmenį atlieka smulkiųjų kvėpavimo takų uždegimas. Ypatingumas uždegiminis procesas Sergant LOPL, tai daugiausia susideda iš smulkiųjų kvėpavimo takų pažeidimo, dėl kurio jie atsinaujina, destrukcija ir obstrukcija. Uždegimo sunkumas, nustatomas pagal uždegimo biomarkerių (neutrofilų, makrofagų, CD-4, CD-8 ląstelių) lygį ir mažųjų bronchų okliuziją, koreliuoja su priverstinio iškvėpimo tūrio sumažėjimu per 1 sekundę. Šiuo atžvilgiu ypač aktualus tampa ypač smulkaus inhaliacinio aerozolio iGCS/LABA, taip pat iGCS/LABA ir DDAC derinio naudojimas pacientams, sergantiems LOPL.
Paskelbtų duomenų lyginamoji analizė, pateikta adresu metinis kongresas Amerikos krūtinės ląstos draugija San Franciske 2016 m. gegužės 18 d. parodė, kad pacientams, sergantiems LOPL, naudojant ypač smulkius fiksuotus derinius, kuriuose yra inhaliuojamųjų kortikosteroidų, žymiai sumažėja paūmėjimų dažnis, pagerėja. klinikinės apraiškos ir pacientų gyvenimo kokybę, palyginti su LABA vartojimo poveikiu (vidutiniškai 25-30 proc.). Tai patvirtina ICS turinčių derinių naudojimo svarbą LOPL paūmėjimų prevencijai ir papildomą itin smulkių preparatų, užtikrinančių geresnį pristatymą, naudą. veikliosios medžiagosį distalinius kvėpavimo takus.
FLAME tyrimas parodė konkretaus fiksuotas derinys LABA/LABA prieš konkretų fiksuotą derinį iGCS/LABA paūmėjimų skaičiaus mažinimo požiūriu. Verta pažymėti, kad Šis tyrimas turėjo apribojimų, nes didžioji dauguma pacientų istorijoje turėjo retų paūmėjimų ir tik 20 % turėjo 2 ar daugiau paūmėjimų praėjusiais metais. Atliekant papildomą paūmėjimų dažnio analizę pacientams, kurių istorijoje buvo daugiau nei vienas paūmėjimas, LABA/LAHA derinys neparodė pranašumo, palyginti su iGCS/LABA deriniu.
Iki šiol nėra įrodymų, kad pakeitus LABA/LABA ICS/LABA bus išvengta paūmėjimų. Jei iGCS/LABA derinys nesumažina simptomų ir paūmėjimų, reikia pridėti LAAA.
Šiuo metu atliekama nemažai klinikinių fiksuoto ICS / LABA / LAAA derinio tyrimų, kuriais siekiama ištirti trigubo derinio veiksmingumą ir saugumą, palyginti su kitomis įprasto LOPL gydymo galimybėmis. Yra įrodymų, kad triguba terapija yra naudinga, palyginti su iGCS / LABA terapija. Atliekami tyrimai, kuriuose lyginamas ICS/LABA/LAAC ir LABA/LADA derinio poveikis LOPL paūmėjimų prevencijai.
Kalbant apie pneumonijos išsivystymo riziką, susijusią su kortikosteroidų vartojimu, Europos medicinos agentūra nurodo, kad LOPL paūmėjimų dažnio sumažėjimas viršija su kortikosteroidų vartojimu susijusios pneumonijos dažnio padidėjimo riziką. pneumonijos rizikos padidėjimas nepadidina pacientų mirties rizikos.
Taigi, klinikiniai tyrimai ir realus klinikinė praktika rodo, kad daugeliui pacientų fiksuotas iGCS/LABA derinys arba trigubas iGCS/LABA/LABA derinys suteikia didelių pranašumų, palyginti su kitais gydymo režimais.
Šios kategorijos pacientams būdingos šios indikacijos:
2 ir daugiau paūmėjimų per metus arba 1 paūmėjimas, dėl kurio prireikė hospitalizacijos, kai gydoma LAAA arba LAAA/LAHA terapija;
bronchų astma, pasireiškiantis iki 40 metų amžiaus, istorijoje;
skreplių ar kraujo eozinofilija be paūmėjimo (nėra bendro sutarimo dėl šio biomarkerio). Pasak GOLD 2017 ekspertų, reikia atlikti perspektyvinius tyrimus, kad būtų galima įvertinti eozinofiliją kaip atsako į ICS terapiją prognozę, kad būtų galima nustatyti ribines vertes ir jų reikšmę klinikinėje praktikoje. Iki šiol mechanizmas, kuris sustiprina atsaką į IKS terapiją pacientams, sergantiems LOPL ir kraujo eozinofilija, lieka neaiškus.
Kaip rodo klinikinė praktika, jei gydymas iGCS / LABA deriniu duoda aiškią naudą pacientui (gerėja plaučių funkcija, palengvėja simptomai arba sumažėja paūmėjimų dažnis), tada jo atšaukti nepatartina. Tuo pačiu, jei pacientas, sergantis LOPL buvo pasiektas klinikinis efektas (jokių paūmėjimų ir sunkių simptomų) aukšto fone kasdieninė dozė iGCS, tada ateityje, po 3 mėnesių, patartina palaipsniui mažinti iGCS paros dozę nuo didelės iki vidutinės arba mažos kartu su LABA arba trigubo terapijos IGCS / LABA / LAAH fone.
Siekiant sumažinti pneumonijos riziką ir pagerinti gydymo veiksmingumą, patartina naudoti ypač smulkius iGCS turinčius derinius, kurie turi priešuždegiminį poveikį tiesiogiai mažose kvėpavimo takų.
Literatūra
1. Pasaulinė LOPL diagnostikos, valdymo ir prevencijos strategija, Pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyva (GOLD) 2017 m. Prieiga iš: http://www.goldcopd.org
2. Fishwick D., Sen D., Barber C. ir kt. Profesinė lėtinė obstrukcinė plaučių liga: priežiūros standartas // Occup Med (Lond). 2015. T. 65 straipsnio 4 dalį. P. 270–282.
3. Klinikinės gairės Rusijos kvėpavimo takų draugija. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga [Elektroninis šaltinis]. 2016. URL: http://pulmonology.ru. 2016. URL: http://pulmonology.ru (rusų kalba)].
4. Hoggas J.C. Oro srauto apribojimo patofiziologija sergant lėtine obstrukcine plaučių liga // Lancet. 2004 t. 364. P. 709–721.
5. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. ir kt. Smulkių kvėpavimo takų obstrukcijos pobūdis sergant lėtine obstrukcine plaučių liga // N Engl J Med. 2004 t. 350. P. 2645–2653.
6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. ir kt. Išgyvenamumas sumažinus plaučių tūrį sergant lėtine obstrukcine plaučių liga. Mažų kvėpavimo takų patologijos įžvalgos // Am J Respir Crit Care Med. 2007 t. 176. P. 454–459.
7. Singh D. Itin smulkaus beklometazono dipropionato/formoterolio fumarato palyginimas su kitais dvigubais deriniais, siekiant sumažinti vidutinio sunkumo/sunkų paūmėjimą. Pranešimas ATS, 2016-05-18.
8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. ir kt. Indakaterolis – glikopirronis, palyginti su salmeteroliu – flutikazonu sergant LOPL // N Engl J Med. 2016. T. 374. P. 2222–2234.
9. PRAC peržiūri žinomą pneumonijos riziką, kai vartojami inhaliuojami kortikosteroidai sergant lėtine obstrukcine plaučių liga. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.
10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D. Inhaliuojamųjų kortikosteroidų ryšys su LOPL sergančių pacientų pneumonija ir mirtingumu; Sisteminė apžvalga ir metaanalizė // LOPL. 2016. T. 13. P. 312–326.
11. Kerwin E. Nauja LOPL priežiūros abėcėlė // Eur Respir J. 2016. T. 48. P. 972–975.
LOPL gydymo tikslus galima suskirstyti į 4 pagrindines grupes:
Sumažinti simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę;
Sumažinti ateities riziką ir pan.; paūmėjimų prevencija;
Sulėtinti ligos progresavimą;
Sumažėjęs mirtingumas.
LOPL terapija apima farmakologinius ir nemedikamentinius metodus. Farmakologinis gydymas apima bronchus plečiančius vaistus, ICS ir ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų (LABD) derinius, fosfodiesterazės-4 inhibitorius, teofiliną ir vakcinaciją nuo gripo ir pneumokokinė infekcija.
Nefarmakologiniai metodai apima rūkymo nutraukimą, plaučių reabilitaciją, deguonies terapiją, kvėpavimo palaikymą ir chirurgija.
Atskirai svarstomas LOPL paūmėjimų gydymas.
3.1 Konservatyvus gydymas.
Mesti rūkyti.
Visiems LOPL sergantiems pacientams rekomenduojama mesti rūkyti.Komentarai. Mesti rūkyti yra veiksmingiausia intervencija, turinti didžiausią įtaką LOPL progresavimui. Įprasti gydytojo patarimai verčia mesti rūkyti 7,4% pacientų (2,5% daugiau nei kontrolinės grupės), o 3-10 minučių konsultacijos metu metimo rūkyti dažnis siekia apie 12%. Skiriant daugiau laiko ir atliekant sudėtingesnes intervencijas, įskaitant įgūdžių ugdymą, problemų sprendimo mokymus ir psichosocialinę pagalbą, metimo rūkyti rodikliai gali siekti 20–30 proc.
Jei nėra kontraindikacijų, rekomenduojama skirti vaistų, padedančių mesti rūkyti farmakologiniai agentai priklausomybei nuo tabako gydyti.
Komentarai. Farmakoterapija veiksmingai palaiko pastangas mesti rūkyti. Pirmos eilės vaistai priklausomybei nuo tabako gydyti yra vareniklinas, pailginto atpalaidavimo bupropionas ir nikotino pakaitalai.
Gydytojų patarimų, paramos grupių, įgūdžių ugdymo ir pakaitinės nikotino terapijos derinys po 1 metų nustoja rūkyti 35%, o po 5 metų lieka nerūkantys 22%.
Stabilios LOPL farmakoterapijos principai.
LOPL gydymui naudojamų vaistų farmakologinės klasės pateiktos lentelėje. 5.
5 lentelė LOPL gydymui naudojamų vaistų farmakologinės klasės.
| Farmakologinė klasė | Preparatai |
| KDBA | Salbutamolis, fenoterolis |
| DDBA | Vilanterolis Indakaterolis Salmeterolis Olodaterolis Formoterolis |
| KDAH | Ipratropio bromidas |
| DDAH | Aklidinio bromidas Glikopironio bromidas Tiotropio bromidas Umeklidinio bromidas |
| IGCS | Beklometazonas Budezonidas Mometazonas Flutikazonas Flutikazono furoatas Ciklezonidas |
| Fiksuoti deriniai DDAH/DDBA | Glikopironio bromidas/indakaterolis Tiotropio bromidas/olodaterolis Umeklidinio bromidas/vilanterolis Aklidinio bromidas/formoterolis |
| Fiksuoti ICS/LABA deriniai | Beklometazonas/formoterolis Budezonidas/formoterolis Flutikazonas/salmeterolis Flutikazono furoatas/vilanterolis |
| Fosfodiesterazės-4 inhibitoriai | Roflumilastas |
| Kita | Teofilinas |
Pastaba. SABA – trumpai veikiantys β2 agonistai, KDAH – trumpai veikiantys anticholinerginiai vaistai, LABA – ilgai veikiantys β2 agonistai, DDAC – ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai.
Skiriant farmakoterapiją, rekomenduojama siekti simptomų kontrolės ir ateities rizikos mažinimo – td; LOPL paūmėjimai ir mirtingumas (D5 priedas) .
Komentarai. Sprendimas tęsti arba nutraukti gydymą rekomenduojamas atsižvelgiant į būsimos rizikos (paūmėjimų) sumažinimą. Taip yra dėl to, kad nežinoma, kaip galima koreliuoti vaistinis preparatas pagerinti plaučių funkcija arba sumažinti simptomus, nes gali sumažinti LOPL paūmėjimų riziką. Iki šiol nėra tvirtų įrodymų, kad kokia nors konkreti farmakoterapija sulėtina ligos progresavimą (matuojama pagal vidutinį FEV1 mažėjimo greitį) arba sumažina mirtingumą, nors buvo paskelbti preliminarūs duomenys, rodantys tokį poveikį.
Bronchus plečiantys vaistai.
Bronchus plečiantys vaistai apima β2 agonistus ir anticholinerginius vaistus, įskaitant trumpai veikiančius (poveikio trukmė 3-6 val.) ir ilgai veikiančius (poveikio trukmė 12-24 val.) vaistus.
Visiems pacientams, sergantiems LOPL, pagal poreikį rekomenduojama skirti trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Pacientams, gydomiems LABD, pagal poreikį galima naudoti trumpo veikimo bronchus plečiančius vaistus. Tuo pačiu metu reguliarus didelių dozių trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų vartojimas (įskaitant per purkštuvą) pacientams, vartojantiems DDBD, nėra pagrįstas, todėl jo reikia imtis tik pačiais sunkiausiais atvejais. Tokiose situacijose būtina kompleksiškai įvertinti DDBD vartojimo poreikį ir paciento gebėjimą teisingai atlikti inhaliacijas.
β2 agonistai.
LOPL gydyti rekomenduojama naudoti šiuos ilgai veikiančius β2 agonistus (LABA): formoterolį, salmeterolį, indakaterolį, olodaterolį (D6 priedas).
Rekomendacijos stiprumo lygis A (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Indakaterolis ir olodaterolis, įtakojantys FEV1 ir dusulį, yra bent tokie pat geri kaip formoterolis, salmeterolis ir tiotropiumo bromidas. Pagal savo poveikį vidutinio sunkumo ir sunkių paūmėjimų rizikai LABA (indakaterolis, salmeterolis) yra prastesnis už tiotropiumo bromidą.
Gydant LOPL sergančius pacientus, sergančius gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, prieš skiriant LABA, rekomenduojama įvertinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo riziką.
Komentarai.Širdies β-adrenerginių receptorių aktyvinimas, veikiant β2-agonistams, gali sukelti išemiją, širdies nepakankamumą, aritmijas, taip pat padidinti riziką staigi mirtis. Tačiau kontroliuojamas klinikiniai tyrimai pacientų, sergančių LOPL, duomenų apie aritmijų, širdies ir kraujagyslių sistemos ar bendro mirtingumo padidėjimą vartojant β2 agonistus, nebuvo gauta.
Gydant LOPL, skirtingai nei astma, LABA gali būti naudojamas kaip monoterapija (be IKS).
Anticholinerginiai vaistai.
LOPL gydyti rekomenduojami šie ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai (LDAC): tiotropiumo bromidas, aklidinio bromidas, glikopirronio bromidas, umeklidinio bromidas (D6 priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Tiotropio bromidas turi didžiausią įrodymų bazę tarp DDAC. Tiotropiumo bromidas gerina plaučių funkciją, palengvina simptomus, gerina gyvenimo kokybę, mažina LOPL paūmėjimų riziką.
Aklidinio bromidas ir glikopirronio bromidas gerina plaučių funkciją, gyvenimo kokybę ir sumažina gelbėjimo medikamentų poreikį. Iki 1 metų trukusių tyrimų metu aklidinio bromidas, glikopirronio bromidas ir umeklidinio bromidas sumažino LOPL paūmėjimo riziką, tačiau ilgalaikiai, ilgiau nei 1 metus trukę tyrimai, panašūs į tiotropio bromido tyrimus, iki šiol nebuvo atlikti.
Įkvepiamieji anticholinerginiai vaistai paprastai yra gerai toleruojami, o nepageidaujami reiškiniai (AE) juos vartojant yra gana reti.
Pacientams, sergantiems LOPL ir gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, rekomenduojama vartoti DDAC.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Buvo įtariama, kad trumpo veikimo anticholinerginiai vaistai (SAC) sukelia širdies AE, tačiau nėra pranešimų apie padidėjusį širdies AE dažnį, palyginti su DDAC. Ketverių metų trukmės UPLIFT tyrimo metu pacientams, gydytiems tiotropiumo bromidu, buvo žymiai mažiau širdies ir kraujagyslių reiškinių, o bendras jų mirtingumas buvo mažesnis nei placebo grupėje. TIOSPIR tyrime ( vidutinė trukmė Gydymas 2,3 metų) tiotropiumo bromidas skystame inhaliatoriuje pasirodė esąs labai saugus ir nesiskiria nuo tiotropio bromido, naudojamo sausų miltelių inhaliatoriuje, atsižvelgiant į mirtingumą, sunkias AE ir LOPL paūmėjimus.
Bronchus plečiančių vaistų deriniai.
Siekiant didesnio bronchų išsiplėtimo ir simptomų palengvėjimo, rekomenduojamas skirtingų veikimo mechanizmų bronchus plečiančių vaistų derinys.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Pavyzdžiui, CAAC derinys su CABA arba LABA pagerina FEV1 labiau nei bet kuris vienas komponentas. SABA arba LABA gali būti skiriami kartu su DDAC, jei vien DDAA nepakankamai palengvina simptomus.
LOPL gydymui rekomenduojama naudoti fiksuotus DDAH / LABA derinius: glikopironio bromidą / indakaterolį, tiotropiumo bromidą / olodaterolią, umeklidinio bromidą / vilanterolį, aklidinio bromidą / formoterolį.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai.Šie deriniai parodė pranašumą prieš placebą ir jų monokomponentus dėl poveikio minimaliam FEV1, dusuliui ir gyvenimo kokybei, o saugumo požiūriu jie nenusileidžia. Palyginti su tiotropiumo bromidu, visi DDAC/LABA deriniai turėjo didesnį poveikį plaučių funkcijai ir gyvenimo kokybei. Kalbant apie poveikį dusuliui, umeklidinio bromido / vilanterolio derinys nebuvo naudingas, o tik tiotropio bromido / olodaterolio poveikis PHI buvo žymiai pranašesnis už tiotropio bromido monoterapiją.
Tuo pačiu metu DDAC/LABA deriniai dar neįrodė pranašumų, palyginti su tiotropio bromido monoterapija, atsižvelgiant į jų poveikį vidutinio sunkumo ar sunkaus LOPL paūmėjimo rizikai.
Inhaliuojami gliukokortikosteroidai ir jų deriniai su β2 agonistais.
Inhaliuojamuosius kortikosteroidus rekomenduojama skirti tik kartu su nuolatiniu gydymu DDBD pacientams, sergantiems LOPL, kuriems buvo BA ir kuriems yra kraujo eozinofilija (eozinofilų kiekis kraujyje be paūmėjimo yra daugiau nei 300 ląstelių 1 μl).
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Sergant AD, gydomasis ir nepageidaujamas IKS poveikis priklauso nuo vartojamos dozės, tačiau sergant LOPL tokios priklausomybės nuo dozės nėra, o ilgalaikiuose tyrimuose buvo naudojamos tik vidutinės ir didelės IKS dozės. LOPL pacientų atsako į gydymą IKS negalima numatyti remiantis atsaku į geriamuosius kortikosteroidus, bronchų išsiplėtimo testo rezultatus ar bronchų hiperreaktyvumą.
Pacientams, sergantiems LOPL ir dažnai paūmėjus (2 ar daugiau vidutinio sunkumo paūmėjimų per 1 metus arba bent 1 sunkus paūmėjimas, dėl kurio reikia hospitalizuoti), be LABD taip pat rekomenduojama skirti IKS.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Ilgalaikis (6 mėn.) gydymas IKS ir IKS/LABA deriniais sumažina LOPL paūmėjimų dažnį ir pagerina pacientų gyvenimo kokybę.
ICS gali būti naudojamas kaip dviguba (LABA/IGCS) arba triguba (LAAA/LABA/IGCS) terapija. Trigubas gydymas buvo tiriamas atliekant tyrimus, kuriuose prie gydymo tiotropiumo bromidu pridėjus ICS/LABA derinį, pagerėjo plaučių funkcija, pagerėjo gyvenimo kokybė ir papildomai sumažėjo paūmėjimų, ypač sunkių. Tačiau trigubai terapijai reikia tolesnių ilgesnių tyrimų.
LOPL sergantys pacientai su didelė rizika paūmėjimų ir nesant kraujo eozinofilijai esant tokio pat laipsnio įrodymų, rekomenduojama skirti DDAH arba IGCS / LABA.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Pagrindinis numatomas IKS paskyrimo poveikis pacientams, sergantiems LOPL, yra paūmėjimų rizikos sumažėjimas. Šiuo požiūriu ICS/LABA nėra pranašesni už DDAH (tiotropiumo bromido) monoterapiją. Naujausi tyrimai rodo, kad ICS / LABA derinių pranašumas, palyginti su bronchus plečiančiais vaistais, atsižvelgiant į poveikį paūmėjimų rizikai, yra tik pacientams, sergantiems kraujo eozinofilija.
Pacientams, sergantiems LOPL, kurių plaučių funkcija išsaugota ir kuriems nebuvo pasikartojančių paūmėjimų, IKS vartoti nerekomenduojama.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Gydymas ICS ir ICS/LABA deriniais neturi įtakos FEV1 mažėjimo greičiui ir mirštamumui sergant LOPL.
Atsižvelgiant į rimto nepageidaujamo poveikio riziką, IKS sergant LOPL nerekomenduojama kaip pradinio gydymo dalis.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Nepageidaujamas ICS poveikis yra burnos kandidozė ir užkimimas. Yra įrodymų padidėjusi rizika pneumonija, osteoporozė ir lūžiai su ICS ir ICS/LABA deriniais. LOPL sergančių pacientų pneumonijos rizika didėja vartojant ne tik flutikazoną, bet ir kitus IKS. Gydymo ICS pradžia buvo susijusi su padidėjusia rizika susirgti diabetas pacientams, sergantiems kvėpavimo takų patologija.
Roflumilastas.
Roflumilastas slopina uždegiminį atsaką, susijusį su LOPL, slopindamas fermentą fosfodiesterazę-4 ir padidindamas ciklinio adenozino monofosfato kiekį ląstelėse.
Roflumilastas rekomenduojamas LOPL sergantiems pacientams, sergantiems FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Roflumilasto nerekomenduojama mažinti LOPL simptomai.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Roflumilastas nėra bronchus plečiantis, nors ilgai gydant pacientus, vartojančius salmeterolį arba tiotropio bromidą, roflumilastas FEV1 papildomai padidina 50-80 ml.
Roflumilasto poveikis gyvenimo kokybei ir simptomams yra silpnas. Vaistas sukelia reikšmingą nepageidaujamą poveikį, tarp kurių būdingi virškinimo trakto sutrikimai ir galvos skausmas, taip pat svorio netekimas.
Geriamieji gliukokortikosteroidai.
Pacientams, sergantiems LOPL, rekomenduojama vengti ilgalaikio gydymo geriamaisiais kortikosteroidais, nes toks gydymas gali pabloginti ilgalaikę prognozę.
Komentarai. Nors didelė geriamųjų kortikosteroidų dozė (atitinka ≥30 mg geriamojo prednizono per dieną) trumpam pagerina plaučių funkciją, duomenys apie naudą ilgalaikis naudojimas geriamųjų kortikosteroidų mažos arba vidutinės ir didelėmis dozėmis nėra ir žymiai padidėja AE rizika. Tačiau šis faktas netrukdo skirti geriamųjų kortikosteroidų paūmėjimo metu.
Geriamieji kortikosteroidai sukelia daug rimtų nepageidaujamų reiškinių; viena iš svarbiausių, susijusių su LOPL, yra steroidinė miopatija, kurios simptomai yra raumenų silpnumas, sumažėjęs fizinis aktyvumas ir kvėpavimo takų sutrikimas pacientams, sergantiems itin sunkia LOPL.
Teofilinas.
Vis dar nesutariama dėl tikslaus teofilino veikimo mechanizmo, tačiau šis vaistas turi ir bronchus plečiantį, ir priešuždegiminį poveikį. Teofilinas žymiai pagerina plaučių funkciją sergant LOPL ir galbūt pagerina kvėpavimo raumenų funkciją, tačiau padidina AE riziką. Yra duomenų, kad mažos teofilino dozės (100 mg 2 r/d.) statistiškai reikšmingai sumažina LOPL paūmėjimų dažnį.
Teofilinas rekomenduojamas LOPL gydymui kaip papildomas gydymas pacientams, kuriems yra sunkių simptomų.
Komentarai. Teofilino poveikis plaučių funkcijai ir LOPL simptomams yra mažiau ryškus nei LABA formoterolio ir salmeterolio.
Tiksli teofilino veikimo trukmė, įskaitant šiuolaikiniai vaistai lėto atpalaidavimo, sergant LOPL nežinoma.
Skiriant teofiliną, rekomenduojama stebėti jo koncentraciją kraujyje ir, atsižvelgiant į gautus rezultatus, koreguoti vaisto dozę.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Teofilino farmakokinetikai būdingi individualūs skirtumai ir polinkis į vaistų sąveika. Teofilino terapinės koncentracijos diapazonas yra siauras ir gali sukelti toksiškumą. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos yra skrandžio dirginimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, padidėjusi diurezė, centrinės nervų sistemos stimuliavimo požymiai. nervų sistema(galvos skausmas, nervingumas, nerimas, susijaudinimas) ir širdies aritmijos.
Antibakteriniai vaistai.
Ilgalaikio gydymo režimu rekomenduojama skirti makrolidų (azitromicino) pacientams, sergantiems LOPL ir bronchektaze bei dažnais pūlingais paūmėjimais.
Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 2).
Komentarai. Neseniai atlikta metaanalizė tai parodė ilgalaikis gydymas makrolidai (eritromicinas, klaritromicinas ir azitromicinas) 6 tyrimuose, trukusiuose nuo 3 iki 12 mėnesių, sumažino LOPL paūmėjimų dažnį 37 %, palyginti su placebu. Be to, hospitalizacijų sumažėjo 21 proc. Plačiai paplitęs makrolidų naudojimas ribojamas dėl bakterijų atsparumo jiems augimo rizikos ir šalutiniai poveikiai(klausos praradimas, kardiotoksiškumas).
Mukoaktyvūs vaistai.
Šiai grupei priklauso keletas skirtingų veikimo mechanizmų medžiagų. Reguliarus mukolitinių vaistų vartojimas sergant LOPL buvo tiriamas keliuose tyrimuose, kurių rezultatai buvo prieštaringi.
N-acetilcisteino ir karbocisteino skyrimas rekomenduojamas pacientams, sergantiems LOPL, turintiems bronchito fenotipą ir dažnai paūmėjus, ypač jei negydoma IKS.
Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 3).
Komentarai. N-aceticisteinas ir karbocisteinas gali turėti antioksidacinių savybių ir sumažinti paūmėjimą, tačiau nepagerina LOPL sergančių pacientų plaučių funkcijos ar gyvenimo kokybės.
Inhaliatoriaus pasirinkimas.
Pacientus, sergančius LOPL, rekomenduojama šviesti teisingas pritaikymas inhaliatoriais gydymo pradžioje, o vėliau sekančių apsilankymų metu stebėti jų naudojimą.Komentarai. Nemaža dalis pacientų klysta vartodami inhaliatorius. Naudojant dozuotą miltelių inhaliatorių (DPI), mygtuko paspaudimo ir įkvėpimo koordinuoti nereikia, tačiau reikia pakankamai įkvėpimo pastangų, kad būtų sukurtas pakankamas įkvėpimo srautas. Naudojant dozuotą aerozolinį inhaliatorių (MAI), didelio įkvėpimo srauto nereikia, tačiau pacientas turi turėti galimybę suderinti inhaliatoriaus įjungimą su įkvėpimo pradžia.
Siekiant pašalinti koordinacijos problemą ir sumažinti vaisto nusėdimą viršutiniuose kvėpavimo takuose, skiriant PDI rekomenduojama naudoti tarpiklius.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 3).
Pacientams, sergantiems sunkia LOPL, rekomenduojama pirmenybę teikti PDI (įskaitant su tarpikliu) arba skysčio inhaliatoriumi.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 3).
Komentarai.Ši rekomendacija pagrįsta tuo, kad pacientams, sergantiems sunkia LOPL, naudojant DPI, įkvėpimo srautas ne visada yra pakankamas.
Pagrindiniai tinkamo inhaliatoriaus pasirinkimo principai aprašyti G7 priede.
Stabilios LOPL valdymas.
Visiems LOPL sergantiems pacientams patariama įgyvendinti nemedikamentines priemones, pagal poreikį skirti trumpo veikimo bronchus plečiantį vaistą, skiepytis nuo gripo ir pneumokokinės infekcijos, gydyti gretutines ligas.Komentarai. Nemedikamentinės intervencijos apima rūkymo metimą, įkvėpimo technikos ir savikontrolės mokymą, skiepijimą nuo gripo ir pneumokokų, fizinio aktyvumo skatinimą, ilgalaikės deguonies terapijos (VCT) ir neinvazinės ventiliacijos (NIV) poreikio įvertinimą.
Visiems pacientams, sergantiems LOPL, patariama skirti DDBD – DDAC/LABA arba vieno iš šių vaistų derinį monoterapijoje (B priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Jei pacientui pasireiškia sunkūs simptomai (mMRC ≥ 2 arba CAT ≥ 10), rekomenduojama iš karto po LOPL diagnozės nustatymo skirti LAAD/LABA derinį.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Daugumai pacientų, sergančių LOPL, pasireiškia sunkūs simptomai, tokie kaip dusulys ir sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas. DDAH / LABA derinio paskyrimas leidžia dėl maksimalaus bronchų išsiplėtimo palengvinti dusulį, padidinti fizinio krūvio toleranciją ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.
Besimptomiams pacientams (mMRC) rekomenduojama pradėti monoterapiją vienu ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu preparatu (LABA arba LABA).< 2 или САТ.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. DDAH pranašumas yra ryškesnis poveikis paūmėjimų rizikai.
Kai simptomai išlieka (dusulys ir sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas) monoterapijos tik LABD fone, rekomenduojama padidinti bronchus plečiančią terapiją - pereiti prie DDAH / LABA derinio (B priedas).
DDAH/LABA derinį vietoj monoterapijos taip pat rekomenduojama skirti pasikartojantiems paūmėjimams (2 ar daugiau vidutinio sunkumo paūmėjimų per 1 metus arba bent 1 sunkus paūmėjimas, dėl kurio reikia hospitalizuoti) pacientams, kuriems nėra astmos požymių ir kraujo eozinofilija (B priedas). .
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2).
Komentarai. DDAC/LABA glikopirronio bromido/indakaterolio derinys FLAME tyrime sumažino vidutinio sunkumo ar sunkaus LOPL paūmėjimo riziką veiksmingiau nei ICS/LABA (flutikazono/salmeterolio) derinys LOPL sergantiems pacientams, kurių FEV1 prognozuojamas 25–60 % ir be jo. aukšta eozinofilija kraujyje.
Jei gydant vien LABA pacientui, sergančiam LOPL ir BA, ar kraujo eozinofilija, pasikartoja paūmėjimai, pacientui rekomenduojama skirti LABA / ICS (B priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2).
Komentarai. Kraujo eozinofilijos kriterijus yra eozinofilų kiekis kraujyje (be paūmėjimo) 300 ląstelių 1 µl.
Jei gydymo DDAC / LABA deriniu metu pacientams, sergantiems LOPL, sergantiems astma ar eozinofilija, pasikartoja paūmėjimai, pacientui rekomenduojama pridėti ICS (B priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2).
Komentarai. Pacientas taip pat gali kreiptis į trigubą terapiją su nepakankamu IGCS / LABA terapijos efektyvumu, kai prie gydymo pridedama LAAA.
Triguba terapija LAAA/LABA/IGCS šiuo metu gali būti skiriama dviem būdais: 1) naudojant fiksuotą LAAA/LABA derinį ir atskirą ICS inhaliatorių; 2) naudojant fiksuotą LABA/IGCS derinį ir atskirą DDAH inhaliatorių. Šių metodų pasirinkimas priklauso nuo pradinės terapijos, skirtingų inhaliatorių atitikimo ir vaistų prieinamumo.
Pasikartojant paūmėjimams gydant LAAA/LABA deriniu pacientui, nesergančiam astma ir eozinofilija, arba paūmėjimų recidyvui taikant trigubą terapiją (LAHA/LABA/IGCS), rekomenduojama išsiaiškinti LOPL fenotipą ir paskirti specifinį fenotipo tipą. terapija (roflumilastas, N-acetilcisteinas, azitromicinas ir kt. ; – B priedas).
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 3).
Bronchus plečiančios terapijos apimties nerekomenduojama mažinti (nesant AE) net ir maksimaliai palengvėjus simptomams.
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -2).
Komentarai. Taip yra dėl to, kad LOPL yra progresuojanti liga, todėl visiškai normalizuoti plaučių funkcijos neįmanoma.
Pacientams, sergantiems LOPL be pasikartojančių paūmėjimų ir išlikusių plaučių funkcija (FEV1 50% prognozuojamo), rekomenduojama visiškai atšaukti IKS, jei bus paskirtas DDBD.
Rekomendacijos stiprumo lygis B (įrodymų lygis -2).
Komentarai. Jei, gydytojo nuomone, pacientui nereikia tęsti gydymo IKS arba dėl tokio gydymo atsirado AE, IKS galima atšaukti nepadidinant paūmėjimų rizikos.
Pacientams, sergantiems FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -3).
Komentarai. FEV1 vertė< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.
3.2 Chirurginis gydymas.
Plaučių tūrio mažinimo operacija rekomenduojama LOPL sergantiems pacientams, kuriems yra viršutinės skilties emfizema ir blogai toleruoja fizinį krūvį.Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Plaučių tūrio mažinimo operacija atliekama pašalinant dalį plaučių, siekiant sumažinti hiperinfliaciją ir pasiekti efektyvesnį kvėpavimo raumenų siurbimą. Šiuo metu, norint sumažinti plaučių tūrį, galima vartoti mažiau invaziniai metodai– segmentinių bronchų okliuzija vožtuvų, specialių klijų ir kt. pagalba;
Plaučių transplantacija rekomenduojama daugeliui pacientų, sergančių labai sunkia LOPL, esant šioms indikacijoms: BODE indeksas ≥ 7 balai (BODE - B - kūno masės indeksas (kūno masės indeksas), O - obstrukcija (obstrukcija) D - dusulys ( dusulys), E – fizinio krūvio tolerancija (tolerancija fiziniam aktyvumui)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в plaučių arterija≥35 mm).
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Plaučių transplantacija gali pagerinti kruopščiai atrinktų LOPL sergančių pacientų gyvenimo kokybę ir funkcines galimybes.
3.3 Kiti gydymo būdai.
Ilgalaikė deguonies terapija.
Viena iš sunkiausių LOPL komplikacijų, kuri išsivysto vėlyvoje (galinėje) stadijoje, yra lėtinis kvėpavimo nepakankamumas (CRF). Pagrindinis lėtinio inkstų nepakankamumo simptomas yra hipoksemijos išsivystymas ir kt.; deguonies kiekio arteriniame kraujyje sumažėjimas (PaO2).VCT šiuo metu yra vienas iš nedaugelio gydymo būdų, galinčių sumažinti LOPL sergančių pacientų mirtingumą. Hipoksemija ne tik sutrumpina LOPL sergančių pacientų gyvenimą, bet turi ir kitų reikšmingų neigiamas poveikis: gyvenimo kokybės pablogėjimas, policitemijos išsivystymas, padidėjusi širdies aritmijų rizika miego metu, vystymasis ir progresavimas plaučių hipertenzija. VCT gali sumažinti arba pašalinti visus šiuos neigiamus hipoksemijos padarinius.
VCT rekomenduojamas LOPL sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu (indikacijas žr. D8 priede).
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -1).
Komentarai. Reikėtų pabrėžti, kad yra klinikinių požymių cor pulmonale siūlo anksčiau paskirti VCT.
Hipoksemijos korekcija deguonimi yra labiausiai patofiziologiškai pagrįstas LKL gydymo metodas. Skirtingai nuo eilės avarinės sąlygos(pneumonija, plaučių edema, trauma), deguonies vartojimas pacientams, sergantiems lėtine hipoksemija, turi būti nuolatinis, ilgalaikis ir dažniausiai atliekamas namuose, todėl ši gydymo forma vadinama VCT.
Dujų mainų parametrus, kuriais grindžiamos VKT indikacijos, rekomenduojama vertinti tik esant stabiliai ligonių būklei ir pan.; 3-4 savaites po LOPL paūmėjimo.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Būtent šis laikas reikalingas dujų mainams ir deguonies transportavimui atkurti po ODN laikotarpio. Prieš skiriant VCT pacientams, sergantiems LOPL, rekomenduojama įsitikinti, ar išnaudotos medikamentinio gydymo galimybės ir galima terapija nesukelia PaO2 padidėjimo virš ribinių verčių.
Skiriant deguonies terapiją, rekomenduojama siekti, kad PaO2 vertės būtų 60 mm, o SaO2 – 90%.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
VCT nerekomenduojama LOPL sergantiems pacientams, kurie ir toliau rūko; negauna tinkamo vaistų terapija skirtas LOPL eigai kontroliuoti (bronchus plečiantys vaistai, IKS); nepakankamai motyvuotas tokiai terapijai.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Daugumai pacientų, sergančių LOPL, VKT rekomenduojama atlikti bent 15 valandų per dieną, didžiausi intervalai tarp seansų neviršija 2 valandų iš eilės, kai deguonies srautas yra 1-2 l/min.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 2).
Ilgalaikis namų vėdinimas.
Hiperkapnija (td; dalinės anglies dioksido įtampos padidėjimas arteriniame kraujyje – PaCO2 ≥ 45 mm) yra ventiliacijos rezervo sumažėjimo požymis. terminalo etapai plaučių ligomis, taip pat yra neigiamas prognozinis veiksnys pacientams, sergantiems LOPL. Dėl naktinės hiperkapnijos pasikeičia kvėpavimo centro jautrumas CO2, todėl daugiau aukštas lygis PaCO2 ir in dienos metu, kuris turi Neigiamos pasekmėsširdies, smegenų ir kvėpavimo raumenų funkcijai. Kvėpavimo raumenų disfunkcija kartu su dideliu pasipriešinimu, elastingumu ir slenkstine kvėpavimo aparato apkrova dar labiau paaštrina LOPL sergančių pacientų hiperkapniją, todėl susidaro „užburtas ratas“, kurį gali nutraukti tik kvėpavimo palaikymas (plaučių ventiliacija).Sergantiems LOPL, kuriems yra stabili lėtinio inkstų nepakankamumo eiga, kuriems nereikia intensyvios priežiūros, galima nuolat atlikti ilgalaikę kvėpavimo palaikymą namuose – vadinamąją ilgalaikę namų ventiliaciją (LHVL).
DDWL vartojimas pacientams, sergantiems LOPL, yra susijęs su daugybe teigiamų patofiziologinių poveikių, iš kurių pagrindinis yra dujų mainų parametrų pagerėjimas - PaO2 padidėjimas ir PaCO2 sumažėjimas, kvėpavimo raumenų funkcijos pagerėjimas, fizinio krūvio tolerancijos padidėjimas, miego kokybės pagerėjimas ir LHI sumažėjimas. Naujausi tyrimai parodė, kad tinkamai parinkus neinvazinės plaučių ventiliacijos (NIV) parametrus, galima reikšmingai pagerinti pacientų, sergančių LOPL, komplikuota hiperkapnine CRD, išgyvenamumą.
DDWL rekomenduojama pacientams, sergantiems LOPL, kurie atitinka šiuos kriterijus:
- Lėtinio inkstų nepakankamumo simptomų buvimas: silpnumas, dusulys, rytiniai galvos skausmai;
- Yra vienas iš šių požymių: PaCO2 55 mm, PaCO2 50–54 mm ir naktinių desaturacijos epizodų (SaO2)< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Nepaisant sparčios medicinos ir farmacijos plėtros, lėtinė obstrukcinė plaučių liga tebėra neišspręsta šiuolaikinės sveikatos priežiūros problema.
LOPL terminas yra daugelio metų ligų ekspertų darbo rezultatas. Kvėpavimo sistema asmuo. Anksčiau tokios ligos kaip lėtinės obstrukcinis bronchitas, paprasta Lėtinis bronchitas ir emfizema buvo gydomi atskirai.
PSO prognozėmis, iki 2030 metų LOPL užims trečią vietą mirtingumo struktūroje visame pasaulyje. Šiuo metu šia liga serga mažiausiai 70 milijonų planetos gyventojų. Kol nebus pasiektas tinkamas aktyvaus ir pasyvaus rūkymo mažinimo priemonių lygis, gyventojams kils didelė rizika susirgti šia liga.
Fonas
Prieš pusę amžiaus buvo pastebėti reikšmingi skirtumai klinikoje ir patologinė anatomija pacientams, sergantiems bronchų obstrukcija. Tada, sergant LOPL, klasifikacija atrodė sąlyginė, tiksliau, ją reprezentavo tik du tipai. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: jei klinikoje vyravo bronchito komponentas, tai sergant LOPL šis tipas vaizdžiai skambėjo kaip „mėlynos pūslelės“ (B tipas), o A tipas buvo vadinamas „rožiniais pūsleliais“ – emfizemos paplitimo simboliu. . Vaizdiniai palyginimai gydytojų kasdienybėje išliko iki šių dienų, tačiau LOPL klasifikacija patyrė daug pokyčių.
Vėliau, siekiant racionalizuoti profilaktikos priemones ir terapiją, buvo pradėta LOPL klasifikacija pagal sunkumą, kurią lėmė oro srauto ribojimo laipsnis pagal spirometriją. Tačiau atliekant tokį suskirstymą nebuvo atsižvelgta į klinikos sunkumą tam tikru momentu, spirometrijos duomenų pablogėjimo greitį, paūmėjimų riziką, gretutinę patologiją ir dėl to nebuvo galima valdyti ligos prevencijos. liga ir jos gydymas.
2011 metais Pasaulinės lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyvos (GOLD) pasaulinės LOPL gydymo ir prevencijos strategijos ekspertai integravo šios ligos eigos vertinimą su individualiu požiūriu į kiekvieną pacientą. Dabar atsižvelgiama į ligos paūmėjimo riziką ir dažnumą, eigos sunkumą ir gretutinės patologijos įtaką.
Objektyviai nustatyti eigos sunkumą, ligos tipą būtina racionaliam ir adekvačiam gydymui parinkti, taip pat ligos prevencijai linkusiems asmenims ir ligos progresavimui. Norint nustatyti šias charakteristikas, naudojami šie parametrai:
- bronchų obstrukcijos laipsnis;
- klinikinių apraiškų sunkumas;
- paūmėjimų rizika.
IN Šiuolaikinė klasifikacija terminas „LOPL stadijos“ pakeistas „laipsniais“, tačiau operavimas su stadijos samprata medicinos praktikoje nelaikomas klaida.
Sunkumas
Bronchų obstrukcija yra privalomas LOPL diagnozavimo kriterijus. Jos laipsniui įvertinti naudojami 2 metodai: spirometrija ir piko srauto matavimas. Atliekant spirometriją, nustatomi keli parametrai, tačiau sprendimui priimti svarbūs 2: FEV1 / FVC ir FEV1.
Geriausias obstrukcijos laipsnio rodiklis yra FEV1, o integruojantis – FEV1/FVC.
Tyrimas atliekamas įkvėpus bronchus plečiančio vaisto. Rezultatai lyginami su amžiumi, kūno svoriu, ūgiu, rase. Kurso sunkumas nustatomas pagal FEV1 – šis parametras yra GOLD klasifikacijos pagrindas. Ribiniai kriterijai nustatyti siekiant palengvinti klasifikacijos naudojimą.
Kuo mažesnis FEV1, tuo didesnė paūmėjimų, hospitalizavimo ir mirties rizika. Antrojo laipsnio obstrukcija tampa negrįžtama. Ligos paūmėjimo metu pablogėja kvėpavimo takų simptomai reikia keisti gydymą. Paūmėjimų dažnis kiekvienam pacientui skiriasi.
Klinikai savo stebėjimų metu pastebėjo, kad spirometrijos rezultatai neatspindi dusulio sunkumo, sumažėjusio atsparumo fizinė veikla taigi ir gyvenimo kokybė. Po paūmėjimo gydymo, kai pacientas pastebi reikšmingą savijautos pagerėjimą, FEV1 rodiklis gali keistis nedaug.
Šis reiškinys paaiškinamas tuo, kad kiekvieno paciento ligos eigos sunkumą ir simptomų sunkumą lemia ne tik obstrukcijos laipsnis, bet ir kai kurie kiti veiksniai, atspindintys. sisteminiai sutrikimai su LOPL:
- amiotrofija;
- kacheksija;
- svorio metimas.
Todėl GOLD ekspertai pasiūlė kombinuotą LOPL klasifikaciją, apimančią, be FEV1, ligos paūmėjimo rizikos, simptomų sunkumo įvertinimą pagal specialiai sukurtas skales. Klausimynai (testai) yra lengvai atliekami ir nereikalauja daug laiko. Bandymai paprastai atliekami prieš ir po gydymo. Jų pagalba įvertinamas simptomų sunkumas, bendra būklė, gyvenimo kokybė.
Simptomų sunkumas
LOPL tipizavimui naudojami specialiai sukurti, galiojantys klausimynų metodai MRC – „Medical Research Council Scale“; CAT, COPD Assessment Test, sukurtas pasaulinės iniciatyvos GOLD – „LOPL įvertinimo testas“. Pažymėkite jums tinkantį balą nuo 0 iki 4:
| MRC | |
|---|---|
| 0 | Jaučiu dusulį tik esant reikšmingam fiziniam. apkrova |
| 1 | Jaučiu dusulį didindamas greitį, eidamas lygiu paviršiumi ar lipdamas į kalną |
| 2 | Dėl to, kad eidamas lygiu paviršiumi jaučiu oro trūkumą, pradedu eiti lėčiau, palyginti su to paties amžiaus žmonėmis, o jei einu įprastu žingsniu lygiu paviršiumi, jaučiu, kaip sustoja kvėpavimas. |
| 3 | Įveikus apie 100 m atstumą jaučiu, kad uždusu, arba po kelių minučių ramaus žingsnio |
| 4 | Negaliu išeiti iš namų, nes apsirengęs/nusirengęs uždusu arba uždusu |
| SAT | ||||
|---|---|---|---|---|
| Pavyzdys: Esu geros nuotaikos |
0 1 2 3 4 5 |
esu blogos nuotaikos |
Taškai | |
| Aš visai nekosu | 0 1 2 3 4 5 | Kosulys patvarus | ||
| Aš visiškai nejaučiu skreplių plaučiuose | 0 1 2 3 4 5 | Jaučiu, kad mano plaučiai pilni skreplių | ||
| Nejaučiu spaudimo krūtinėje | 0 1 2 3 4 5 | Jaučiu labai stiprų spaudimą krūtinėje. | ||
| Kai užlipu vienais laiptais arba užlipu aukštyn, man trūksta oro | 0 1 2 3 4 5 | Kai einu aukštyn arba lipu vienais laiptais, labai trūksta oro | ||
| Ramiai atlieku namų ruošos darbus | 0 1 2 3 4 5 | Man labai sunku atlikti namų ruošos darbus | ||
| Jaučiuosi užtikrintai išeidama iš namų, nepaisant plaučių ligos | 0 1 2 3 4 5 | Negali užtikrintai išeiti iš namų dėl plaučių ligos | ||
| Aš ramiai ir ramiai miegu | 0 1 2 3 4 5 | Negaliu gerai miegoti dėl plaučių ligos | ||
| Esu gana energingas | 0 1 2 3 4 5 | Man trūksta energijos | ||
| GALUTINIS REZULTATAS | ||||
| 0 — 10 | Įtaka yra nereikšminga | |||
| 11 — 20 | Vidutinis | |||
| 21 — 30 | stiprus | |||
| 31 — 40 | Labai stipru | |||
Tyrimo rezultatai: CAT≥10 arba MRC≥2 skalės rodo didelį simptomų sunkumą ir yra kritinės reikšmės. Norint įvertinti klinikinių apraiškų stiprumą, reikia naudoti vieną skalę, geriausia CAT, nes. tai leidžia visapusiškai įvertinti sveikatos būklę. Deja, Rusijos gydytojai retai naudojasi klausimynais.
LOPL rizika ir grupės
Kurdami LOPL rizikos klasifikaciją, rėmėmės sąlygomis ir rodikliais, surinktais didelio masto klinikinių tyrimų metu (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):
- spirometrinių rodiklių sumažėjimas yra susijęs su paciento mirties ir paūmėjimų pasikartojimo rizika;
- paūmėjimo sukelta hospitalizacija yra susijusi su prasta prognoze ir didele mirties rizika.
Esant įvairaus sunkumo laipsniams, paūmėjimų dažnio prognozė buvo apskaičiuota remiantis ankstesne ligos istorija. Lentelė „Rizika“:
Yra 3 būdai, kaip įvertinti paūmėjimo riziką:
- Gyventojai – pagal LOPL sunkumo klasifikaciją pagal spirometrijos duomenis: esant 3 ir 4 laipsniams, nustatoma didelė rizika.
- Individualūs anamnezės duomenys: jei per pastaruosius metus buvo 2 ar daugiau paūmėjimų, vėlesnių paūmėjimų rizika laikoma didele.
- Paciento ligos istorija hospitalizacijos metu, kurią sukėlė paūmėjimas praėjusiais metais.
Žingsnis po žingsnio integruoto vertinimo metodo naudojimo taisyklės:
- Įvertinkite simptomus CAT skalėje arba dusulį pagal MRC.
- Pažiūrėkite, kuriai kvadrato pusei priklauso rezultatas: kairėje pusėje - "mažiau simptomų", "mažiau dusulys" arba dešinėje - " daugiau simptomų"," daugiau dusulys.
- Įvertinkite, kuriai kvadrato pusei (viršutinei ar apatinei) priklauso paūmėjimų rizikos rezultatas pagal spirometriją. 1 ir 2 lygiai rodo mažą riziką, o 3 ir 4 lygiai didelę riziką.
- Nurodykite, kiek paūmėjimų pacientas turėjo pernai: jei 0 ir 1 – tada rizika maža, jei 2 ir daugiau – didelė.
- Apibrėžkite grupę.
Pradiniai duomenys: 19 b. pagal CAT anketą, pagal spirometrijos parametrus, FEV1 - 56%, trys paūmėjimai per pastaruosius metus. Pacientas priklauso kategorijai „daugiau simptomų“ ir būtina jį priskirti B arba D grupei. Pagal spirometriją – „maža rizika“, bet kadangi per pastaruosius metus jam buvo trys paūmėjimai, tai rodo „didelę riziką“, todėl šis pacientas priklauso D grupei. Šiai grupei gresia didelė hospitalizavimo, paūmėjimų ir mirties rizika.
Remiantis aukščiau pateiktais kriterijais, pacientai, sergantys LOPL, skirstomi į keturias grupes pagal paūmėjimų, hospitalizavimo ir mirties riziką.
| Kriterijai | Grupės | |||
|---|---|---|---|---|
| A "žema rizika" "mažiau simptomų" |
IN "žema rizika" "daugiau simptomų" |
SU "didelė rizika" "mažiau simptomų" |
D "didelė rizika" "daugiau simptomų" |
|
| Paūmėjimo dažnis per metus | 0-1 | 0-1 | ≥1-2 | ≥2 |
| Hospitalizacijos | Nr | Nr | Taip | Taip |
| SAT | <10 | ≥10 | <10 | ≥10 |
| MRC | 0-1 | ≥2 | 0-1 | ≥2 |
| AUKSO klasė | 1 arba 2 | 1 arba 2 | 3 arba 4 | 3 arba 4 |
Šios grupės rezultatas suteikia racionalų ir individualų gydymą. Liga lengviausiai plinta A grupės pacientams: prognozė visais atžvilgiais yra palanki.
LOPL fenotipai
Fenotipai sergant LOPL – tai klinikinių, diagnostinių, patomorfologinių požymių visuma, susidaranti individualaus ligos vystymosi procese.
Fenotipo nustatymas leidžia kiek įmanoma optimizuoti gydymo režimą.
| Rodikliai | Emfizeminis LOPL tipas | Bronchinio tipo LOPL |
|---|---|---|
| Ligos pasireiškimas | Su dusuliu 30-40 metų žmonėms | Produktyvus kosulys vyresniems nei 50 metų žmonėms |
| Kūno tipas | Liesas | Polinkis priaugti svorio |
| Cianozė | nebūdingas | Stipriai išreikštas |
| Dusulys | Žymiai ryškus, pastovus | Vidutinis, nenuoseklus (padidėja paūmėjimo metu) |
| Skrepliai | Lengvas, gleivingas | Didelės apimties, pūlingos |
| Kosulys | Ateina po dusulio, sausa | Atsiranda prieš dusulį, produktyvus |
| Kvėpavimo takų sutrikimas | Paskutiniai etapai | Pastovus progresuojant |
| Krūtinės apimties pasikeitimas | didėja | Nesikeičia |
| Švokštimas plaučiuose | Nr | Taip |
| Susilpnėjęs kvėpavimas | Taip | Nr |
| krūtinės ląstos rentgeno duomenys | Padidėjęs orumas, mažas širdies dydis, pūsliniai pokyčiai | Širdis kaip „ištemptas maišas“, padidėjęs plaučių raštas bazinėse srityse |
| plaučių talpa | Didėja | Nesikeičia |
| Policitemija | Nepilnametis | stipriai išreikštas |
| Plautinė hipertenzija ramybės būsenoje | Nepilnametis | Vidutinis |
| Plaučių elastingumas | Žymiai sumažėjo | Normalus |
| Plaučių širdis | terminalo stadija | Sparčiai besivystantis |
| Pat. anatomija | Panacino emfizema | Bronchitas, kartais centriacinarinė emfizema |
Biocheminių parametrų vertinimas atliekamas ūminėje stadijoje pagal kraujo antioksidacinės sistemos būklės rodiklius ir vertinamas eritrocitų fermentų: katalazės ir superoksido dismutazės aktyvumu.
Lentelė „Fenotipo nustatymas pagal kraujo antioksidacinės sistemos fermentų nuokrypio lygį“:
LOPL ir bronchinės astmos (BA) derinio problema laikoma neatidėliotina kvėpavimo takų medicinos problema. Obstrukcinės plaučių ligos klastingumo pasireiškimas gebėjimu sumaišyti dviejų ligų klinikinį vaizdą sukelia ekonominius nuostolius, didelių gydymo sunkumų, paūmėjimų prevencijos ir mirtingumo prevencijos.
Mišrus LOPL fenotipas – BA šiuolaikinėje pulmonologijoje neturi aiškių klasifikavimo, diagnozavimo kriterijų ir yra nuodugniai visapusiško tyrimo objektas. Tačiau kai kurie skirtumai leidžia įtarti tokio tipo ligą pacientui.
Jei liga paūmėja daugiau nei 2 kartus per metus, tada kalbama apie LOPL fenotipą su dažnais paūmėjimais. Tipavimas, LOPL laipsnio nustatymas, įvairios klasifikacijos rūšys ir daugybė jų patobulinimų kelia svarbius tikslus: teisingai diagnozuoti, adekvačiai gydyti ir sulėtinti procesą.
Diferencijuoti skirtumus tarp pacientų, sergančių šia liga, labai svarbu, nes paūmėjimų skaičius, progresavimo ar mirties greitis, atsakas į gydymą yra individualūs rodikliai. Ekspertai tuo nesustoja ir toliau ieško būdų, kaip pagerinti LOPL klasifikaciją.
12.10.2017
Pasaulinė LOPL diagnostikos, valdymo ir prevencijos strategija (GOLD) – tai dokumentas, kuriuo šiandien vadovaujasi kiekvienas Europos gydytojas, dirbantis su LOPL sergančiais pacientais. Ligų, pasireiškiančių bronchų obstrukcinio sindromo (BOS) simptomais, ypač LOPL, paplitimas kasmet auga.
Tuo pačiu metu mokslas ir medicina nestovi vietoje, nuolat tobulinami BOS gydymo metodai, kuriami nauji vaistai ir jų deriniai, tobulinami vaistų tiekimo prietaisai, pildoma tam tikrų vaistų įrodymų bazė. Būtent todėl GOLD strategijos autoriai mano, kad būtina reguliariai atspindėti pasaulinės kovos su LOPL sėkmės dinamiką, kasmet skelbdami atnaujintus patariamąjį dokumentą. Taigi 2017 metų vasario mėnesį buvo išleistas dar vienas GOLD rekomendacijų atnaujinimas. Kokių pakeitimų yra atnaujintame GOLD-2017 vadove? Pabandykime suprasti išsamiai.
GOLD-2017: pakeitimai, palyginti su 2016 m. versija
Pagrindiniai pakeitimai:
Patikslintas LOPL apibrėžimas;
Pristatomas naujas, patobulintas narystės ABCD grupėse vertinimo principas;
Pateikiamas naujas farmakologinio gydymo algoritmas su galimybe eskaluoti ir deeskaluoti.
Apibrėžimas.„LOPL yra dažna išvengiama ir gydoma liga, kuriai būdingi nuolatiniai kvėpavimo simptomai ir oro srauto apribojimas, atsirandantis dėl kvėpavimo takų ir (arba) alveolių anomalijų, dažniausiai sukeltų didelio kenksmingų dalelių ar dujų poveikio.
Pacientai skirstomi į ABCD grupes, kad vėliau būtų galima pasirinkti gydymą, remiantis simptomų įvertinimu (naudojant standartinius CAT arba mMRC klausimynus) ir paūmėjimų istoriją. Spirometrijos duomenys kartu su simptomais ir paūmėjimų istorija išlieka svarbiu diagnozės, prognozės ir sprendimo dėl kitų būtinų gydymo metodų aspektu.
Be to, pirmą kartą pristatyta LOPL farmakoterapijos algoritmas– perėjimas prie labiau individualizuoto požiūrio su strategija, kaip eskaluoti arba sumažinti gydymą pacientų grupėje.
GOLD-2017: vertinimo pokyčiai
Pagrindiniai LOPL sunkumo vertinimo principai 2017 m. imtyje pateikti 1 pav.
OVF 1 – priverstinio iškvėpimo tūris per 1 s;
FVC – priverstinis gyvybinis pajėgumas.
Pacientų klasifikacija pagal GOLD-2017
A grupė: maža paūmėjimų rizika, mažai simptomų.
B grupė: maža paūmėjimų rizika, daug simptomų.
C grupė: didelė paūmėjimų rizika, mažai simptomų.
D grupė: didelė paūmėjimų rizika, daug simptomų.
mMRC 0-1 taškas arba CAT<10 баллов означает «мало симптомов».
mMRC ≥2 balai arba CAT ≥10 taškų reiškia „daug simptomų“.
„Maža paūmėjimų rizika“: 0 arba 1 paūmėjimas (nebuvo hospitalizuotas) praėjusiais metais.
„Didelė paūmėjimų rizika“: ≥2 paūmėjimai arba ≥1 paūmėjimas, dėl kurio buvo hospitalizuota praėjusiais metais.
Pagrindiniai gydymo algoritmo pakeitimai
Farmakoterapija nustatoma pagal klinikines charakteristikas, oro srauto ribojimo laipsnis nėra lemiamas veiksnys.
Ilgai veikiančio β-adrenerginio agonisto (LAMA) ir ilgai veikiančio M-anticholinerginio (LCDA) derinys tapo pirmuoju daugelio pacientų pasirinkimu.
Pagrindiniai terapijos pasirinkimo pokyčiai atsispindi 2 pav.
A grupė
Visiems A grupės pacientams reikia skirti bronchus plečiančių vaistų, atsižvelgiant į jų poveikį dusuliui. Tai gali būti ir trumpai, ir ilgai veikiantys vaistai.
Šis gydymas gali būti tęsiamas, jei yra teigiamas poveikis simptomams.
B grupė
Pradiniam gydymui reikia pasirinkti ilgai veikiantį bronchus plečiantį vaistą.
Nėra įrodymų, kad kuri nors ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų klasė geriau sumažintų šios pacientų grupės simptomus. Vaistų klasių pasirinkimas priklauso nuo individualaus paciento suvokimo apie simptomų sumažėjimą.
Pacientams, kuriems yra nuolatinis dusulys ir kuriems taikoma monoterapija, rekomenduojama vartoti du bronchus plečiančius vaistus.
Pacientams, kuriems yra sunkus dusulys, pradiniam gydymui gali būti skirti du bronchus plečiantys vaistai.
Jei pridėjus antrą bronchus plečiantį vaistą simptomai nepalengvėja, grįžkite prie monoterapijos.
B grupės pacientai gali turėti gretutinių ligų, kurios gali sukelti papildomų simptomų, turėti įtakos prognozei ir reikalauti tolesnio tyrimo.
C grupė
Pradinį gydymą turėtų sudaryti monoterapija bronchus plečiančiais vaistais. Atlikus du palyginimus, MCDD geriau užkirto kelią paūmėjimams nei LAAA. Todėl šioje grupėje rekomenduojama pradėti gydymą MCDD.
Pacientams, kuriems yra nuolatinis paūmėjimas, gali būti naudinga papildomai skirti antrą bronchus plečiantį vaistą arba LABA/IC derinį. Kadangi IKS kai kuriems pacientams padidina pneumonijos išsivystymo riziką, LAAA/MCDD derinys yra pirmasis pasirinkimas.
– LABA/MCDD pacientai tyrimuose įvertino kaip veiksmingesnį gydymą nei monoterapija. Jei pradiniam gydymui pasirenkamas monobronchus plečiantis preparatas, paūmėjimų profilaktikai geriau vartoti MCDD, o ne LABA.
– LAAA/MCDD veiksmingiau užkerta kelią paūmėjimams nei LAAA/ICS, taip pat turi pranašumų darant įtaką kitiems D grupės pacientų vertinamiems požymiams.
– D grupės pacientams, vartojant IKS, yra didelė rizika susirgti pneumonija.
Kai kuriems pacientams ICS/LABA gali būti laikomas pirmuoju pasirinkimu. Tai taikoma pacientams, turintiems ACOS anamnezę ar požymių. Aukštas eozinofilų kiekis kraujyje taip pat gali būti laikomas kriterijumi, palaikančiu IKS skyrimą, tačiau šis klausimas svarstomas.
Pacientams, kuriems yra paūmėjimų, nepaisant gydymo LABA/MCDD, yra du alternatyvūs būdai:
– Eskalavimas į LADD/MCDD/XX. Tiriamas paūmėjimų prevencijos veiksmingumas su LABA/MCDD ir LABA/MCDD/ICS.
– Perjungti į BUDD/X. Tačiau nėra įrodymų, kad pakeitus LABA/MCDD prie LABA/ICS bus geresnė paūmėjimų prevencija. Jei LABA / ICS terapija neturėjo teigiamo poveikio simptomams / paūmėjimams, gali būti pridėtas MCDD.
Jei pacientas, vartodamas LAAA/MCDD/ICS, ir toliau paūmėja, apsvarstykite:
– Roflumilasto pridėjimas. Sprendimas gali būti priimtas pacientams, sergantiems FEV1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.
- Makrolidų pridėjimas. Azitromicinas turi geriausią iš esamų įrodymų. Priimant sprendimą reikėtų atsižvelgti ir į atsparumo išsivystymo galimybę.
- Atšaukti ICS. Šią rekomendaciją patvirtina veiksmingumo trūkumas, padidėjusi nepageidaujamų reiškinių (įskaitant pneumoniją) rizika ir įrodymų bazė, įrodanti, kad jie buvo atšaukti be jokios žalos.
Kaip matote, naujasis GOLD leidimas gerokai skiriasi nuo 2016 m. versijos. Didelis skaičius naujų tyrimų, duomenų apie tam tikrų gydymo schemų efektyvumą kaupimas įvairiuose LOPL „kvadratuose“ leidžia tikėtis, kad artimiausiais metais galėsime kalbėti apie visišką tokios ligos kaip LOPL kontrolę.
GOLD-2017: pasaulinė diagnozės strategija,
Abstraktus vertimas iš anglų kalbos. Aleksandra Merkulova
Teminis numeris „Pulmonologija, alergologija, rinolaringologija“ Nr. 2 (39), 2017 m. gegužės mėn.
STATISTIKA PAGAL TEMAS
2020 01 22 Europos kvėpavimo takų asociacijos (ERS) rekomendacijos dėl užsitęsusio bakterinio bronchito gydymo vaikams
Visnovok ERS nuo užsitęsusio bakterinio bronchito (PBA) vaikams problemos buvo suformuluotas didelės grupės ekspertų gydytojų iš Europos ir Australijos. Sistemingų apžvalgų, metaanalizės ir išsamūs kitų klinikinių tyrimų duomenys tapo gairės, kaip priimti perspektyvų sutarimą.
Kūno gleivinės, ypač kvėpavimo takų (RT) ir virškinimo trakto (GIT), yra pagrindiniai įvairių virusinių ir bakterinių patogenų patekimo vartai. Gleivinėms apsaugoti evoliucija sukūrė daugybę fizinių, biocheminių ir imunologinių barjerų. ...
2020-01-21 Vaikų, sergančių rinosinusitu, sisteminis gydymas antibiotikais
Antibakterinė rinosinusito terapija (ABT) vaikų praktikoje išlieka karšta diskusijų tema; O likusios publikacijos siekia paliudyti apie pasikeitusį ligos mikrobiologinį profilį, o tai verčia abejoti dabartinių gydymo metodų tinkamumu. ...
