Sergant hiperkalcemija, atsiranda šie sutrikimai. Hiperkalcemija. Simptomai, priežastys, diagnozė ir gydymas. Sindromo vystymąsi provokuojantys veiksniai

Slėgio šuoliai? Slėgis yra normalus nuo pirmo panaudojimo ir amžinai! Sugrąžinkite savo kraujospūdį iki normalaus su Hypertostop per kelias minutes nepakenkdami savo sveikatai!

Sveikatos pagrindas – visų medžiagų apykaitos procesų pusiausvyra. Jei sistemos dalis sugenda, prasideda nuolatiniai sutrikimai, vedantys į bendrą gedimą, disfunkciją. Vienas iš tokių patologinių sutrikimų yra hiperkalcemija.

Kas yra hiperkalcemija, kodėl ji pavojinga žmonėms? Lotyniškas sutrikimo terminas verčiamas kaip „nenormaliai padidėjęs kalcio kiekis“ ir tai yra daugiausia visiška charakteristika ligų.

Paprastai organizmas reguliuoja visų medžiagų, dalyvaujančių medžiagų apykaitos procesuose, kiekį, įskaitant kalcį. Tačiau sergant kai kuriomis ligomis sutrinka medžiagų apykaita, fiksuojamas kalcio padidėjimas kraujo plazmoje. Hiperkalcemija yra patologinė būklė, kai bendrojo kalcio kiekis viršija 2,5 mmol / l normą. Suaugusiesiems toks medžiagų apykaitos sutrikimas dažniausiai signalizuoja apie kitas rimtas organizmo patologijas, mažiems vaikams jį gali sukelti perdozavimas. vaistai.

Pagrindiniai sutrikimai, galintys sukelti kalcio padidėjimą kraujyje ir plazmoje:

• padidėjęs kalcio pasisavinimas iš žarnyno gleivinės;
• funkciniai kalcio filtravimo per inkstus sutrikimai;
• sustiprintas kalcio imobilizavimas iš kaulinių audinių.

Padidėjęs kalcio kiekis paciento kraujyje ar plazmoje ne visada rodo patologiją, tai gali būti ir dėl mitybos ypatybių, suvartojimo. maisto priedai ir vitaminai.

Esant nuolatinei hiperkalcemijai, sutrinka inkstų veikla, dėl glomerulų filtracijos funkcijos slopinimo vystosi fibrozė, susidaro kristalai, įvairių formų pielonefritas.

Laipsniai

Šokiruojanti statistika! Hipertenzija yra dažniausia širdies ir kraujagyslių sistemos liga. Nustatyta, kad ja serga 20-30% suaugusių gyventojų. Kad nesukeltų komplikacijų ir operacijų, žmonės, išmokę karčios patirties sumažinti spaudimą namuose, naudoja ...

Yra keli hiperkalcemijos sunkumo laipsniai:

• lengvu laipsniu ligai būdingas kalcio padidėjimas kraujyje arba plazmoje ne daugiau kaip 3 mmol / l;
• vidutinio sunkumo atveju normos viršija 3,0 mmol / l;
• sunkiu laipsniu - kalcio kiekis viršija 3,5 mmol / l.

Lengvas laipsnis beveik visada ištaisomas pašalinus priežastis, kurios sukėlė būklę. Dažniausiai tai yra vaistai, vitaminų papildai, maisto papildai arba dieta, kurioje gausu kalcio.

Metabolizmo sutrikimai vaikams

Hiperkalcemija vaikams yra daug rečiau nei suaugusiems ir kartu su padidėjusiu kalcio išsiskyrimu iš kaulinis audinys, o inkstai ir virškinimo traktas procese beveik nedalyvauja.

Lengvą formą lydi čiulpimo reflekso pažeidimas, vėmimas, svorio kritimas, poliurija, vidurių užkietėjimas ir raumenų hipotenzija. Esant ilgalaikei ir nuolatinei hiperkalcemijai, išsivysto centrinės nervų sistemos, virškinamojo trakto, inkstų, širdies ir kitų organų pažeidimo simptomai.

Vaiko ligos vystymosi priežastys gali būti:

• motinos hiperparatiroidizmas, dėl kurio trumpalaikis perdavimas naujagimiui;
• fiziologinis neišnešiotumas;
• fosforo trūkumas arba vitamino D perteklius;
• hipertiroidizmas;
• paveldima kalcio receptorių mutacija, hipokalciurinės hiperkalcemijos būklė;
• naviko procesai, pavyzdžiui, prieskydinės liaukos adenoma;
• įgimtos patologijos, pavyzdžiui, Williamso sindromas su būdingais išoriniais požymiais;
• komplikacijos po procedūrų poodinių skleromų ar nekrozės forma.

Daugeliui vaikų hiperkalcemija diagnozuojama atsitiktinai, dažniausiai tai yra besimptomė laikina eiga, kuri iki vienerių metų praeina savaime. Vaistų sukelta hiperkalceminė būklė koreguojama dieta – tokiu atveju galimos retos komplikacijos inkstų nepakankamumo ir kalcio konglomeratų susidarymo forma.

Įgimtos patologijos, navikiniai procesai, kai kurios kitos vaikų hiperkalcemijos formos gali būti koreguojamos chirurginėmis intervencijomis arba ilgalaikiu ligos terapijos būdu, tokios formos yra nepagydomos.

Ligos apraiškos

Hiperkalcemijos simptomai - kas tai yra ir į kokias apraiškas turėčiau atkreipti dėmesį? Požymiai, rodantys padidėjusį kalcio kiekį kraujyje, visiškai priklauso nuo būklės sunkumo. Su silpnomis ir lėtinės formos jie išreiškiami gana neaiškiai, gali būti kartu su tokiomis apraiškomis:

• pažeidimai Virškinimo sistema, vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, visiškas ar dalinis apetito praradimas;
• dažnas šlapinimasis (poliurija).

Sergant vidutinio sunkumo hiperkalcemija, pacientai dažniausiai skundžiasi skausmas kauluose ir sąnariuose.

At ūminės formos simptomai pablogėja:

• vystosi padidėjimas kraujo spaudimas, kurį gali pakeisti staigus dehidratacijos sumažėjimas, asistolija, pokyčiai EKG indikatoriai, griūtis;
• silpnumas, mieguistumas, letargija, stuporas, galima depresija, psichozė, koma;
• anoreksija, kartu su svorio kritimu;
• sumažėja inkstų glomerulų filtracijos greitis, išsivysto poliurija, nefrokalcinozė, acidozė. Šiuo metu paciento šlapime galima aptikti eritrocitų ir vidutinį baltymų kiekį;
• raumenys reaguoja su spazmu, miopatija.

Sergant naviko procesų sukelta hiperkalcemija, išsivysto ūminis pielonefritas, dėl kai kurių naviko ląstelių gebėjimo sustiprinti kalcio absorbciją į virškinimo trakto gleivinę, taip pat pašalinti jį iš kaulų ir audinių.

Esant būklei, kurią sukelia ūminė hiperkalcemija su ryškiais simptomais, gali išsivystyti krizė, lydima sumišimo, nekontroliuojamo vėmimo, staigios komos patekimo į komą, kuri, kaip taisyklė, baigiasi mirtimi.

Priežastys

Hiperkalcemijos priežastys gali būti šios ligos ir sąlygos:

• įvairios pirminio hiperparatiroidizmo apraiškos – po inksto transplantacijos, šeimyninis, sporadinis;
• kiti hiperparatiroidizmo variantai - šeiminė hiperkalciurija, tretinis hiperparatiroidizmas su funkciniu inkstų nepakankamumu;
• piktybiniai procesai: mielomos, leukemijos, limfomos, sarkoidozė, granulomos;
• aštrus užkrečiamos ligos: tuberkuliozė, raupsai, kokcidiozė ir kt.
• ligų endokrininė sistema: antinksčių patologija, tirotoksikozė ir kt.
• būklė po gaivinimo procedūrų;
• padidėjęs kalcio išsiskyrimas iš kaulinio audinio, imobilizacijos būsena;
• naujagimių idiopatinė kalcemija, Williamso sindromas;
• vaistų provokacija: tiazidiniai diuretikai, vitaminai A, D, litis, estrogenai, androgenai, Burnett sindromas arba pieno-šarminis sindromas, kuris išsivysto vartojant antacidinius vaistus ir pieno produktus (arba turinčius daug kalcio);
• AIDS.

Sutrikimo išsivystymo mechanizmas dar nėra nuodugniai ištirtas, todėl sunku tiksliai pasakyti, kas tai yra – hiperkalcemija. Naujausi tyrimai parodė, kad labiausiai bendra priežastis sunkūs ir vidutinio sunkumo pasireiškimai yra skydliaukės ligos, piktybiniai procesai ir tiazidinių diuretikų vartojimas. Be to, tokio pobūdžio nesunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai dažnai nustatomi moterims menopauzės laikotarpiu.

Diagnostika

Diagnozės nustatymo sunkumai slypi tame, kad gydytojui ir pacientui svarbu ne nustatyti hiperkalcemiją, o išsiaiškinti ir pašalinti jos atsiradimo priežastį.

Kadangi šios būklės priežasčių gali būti daug, pirminis tyrimas prasideda pasirengimu bendro ir laisvojo kalcio kiekio kraujyje analizei:

• pacientui rekomenduojama dieta, visiškai neįtraukiant maisto produktų ir vaistų, kurie gali turėti įtakos analizės rezultatui;
• kraują reikia duoti tuščiu skrandžiu, leidžiama lengvi neriebi vakarienė;
• nepriimtina dieną prieš gerti alkoholį ir atlikti fizioterapines procedūras.

Jei normos viršija leistiną, skiriami papildomi tyrimai:

• inkstų tyrimai;
• prieskydinių liaukų hormono tipo peptido (PTH-peptido) ir parathormono (PTH) kraujo tyrimas;
• šlapimo tyrimas Bence-Jones baltymui nustatyti;
• šlapimo tyrimas dėl kalcio;
• kraujo tyrimas dėl kaulų metabolizmo požymių;
• bendras klinikinis išsamus kraujo tyrimas;
• kraujo tyrimas dėl fosforo kiekio.

Kaip papildomi tyrimo metodai, remiantis tyrimų rezultatais, inkstų ultragarsas, vitamino D kiekio kraujyje nustatymas, PSA ir kitų naviko žymenų kraujo tyrimas, kortizolio, šarminės fosfatazės, kraujo serumo tyrimas. albuminai, ŽIV infekcija, kaulinio audinio, plaučių rentgeno tyrimas, imunoelektroforezė, kaulų čiulpų punkcija, pilvo sonografija.

Kaip padėti esant medžiagų apykaitos sutrikimams?

Hiperkalcemijos gydymas atliekamas priklausomai nuo paciento būklės sunkumo. Kai kuriais atvejais skiriamos neatidėliotinos ir skubios priemonės padidėjusiam kalcio kiekiui pašalinti, o esant lėtinėms ir įgimtoms patologijoms – ilgalaikis. terapinis gydymas su dieta.

Apskritai hiperkalcemijos gydymas yra labiau susijęs su disbalanso priežasčių pašalinimu, o ne su kalcio kiekio kraujyje atkūrimu. Ir kiekviena priežastis reikalauja savo požiūrio.

Greitoji pagalba avariniais atvejais

Esant sunkiam hiperkalcemijos laipsniui, pacientas vežamas į ligoninę arba intensyvios terapijos skyrių, kur jam bus lašinama fiziologinis tirpalas ir paskirti diuretikus (furosemidą). Jei pacientui yra širdies ir kraujagyslių ar inkstų nepakankamumas, vietoj lašintuvo su fiziologiniu tirpalu skiriama dializė, atliekama kalcitonino ar bisfosfonatų injekcija.

Ūminių simptomų šalinimas atliekamas prižiūrint gydytojui ir kontroliuojant kalcio ir kitų mikroelementų kiekį kraujyje.

Terapiniai susitikimai

Po pagrindinės ūmūs simptomai pašalinta hiperkalcemija, skiriamas terapinis gydymas. Esant besimptomiai ir lengva forma, nereikia skirti lašintuvų, tik bisfosfonatus.

Esant vidutinio sunkumo būklei, imobilizacijos procesui slopinti skiriami lašintuvai su pamidrono rūgštimi, į raumenis gliukokortikoidais, kalcitoninu, galio nitratu. Gydymas atšaukiamas palaipsniui, visiškai išnykus hiperkalcemijos požymiams.

Chirurgija

Jau 2 metus stebuklingas vaistas hipertenzijai gydyti ir aukštas kraujo spaudimas. Efektyvumu jis kelis kartus pranašesnis už analogus – suteikia ne tik greitą efektą po naudojimo pradžios, bet ir atkuria natūralias organizmo funkcijas. Tuo pačiu metu jis neturi šalutiniai poveikiai. Ir dabar jis pasirodė Rusijoje ...

Chirurginis hiperkalcemijos gydymas skirtas pacientams, sergantiems prieskydinės liaukos adenoma ir naujagimių hiperparatiroidizmu. Po operacijos galimos įvairios komplikacijos:

• hipokalcemija, vystantis „alkaniems“ kaulams (ryški osteoporozė), visiškai pašalinus liaukas;
• hiperkalcemija - nepilnai pašalinus liaukas, ji gali išlikti, tokiu atveju reikalinga pakartotinė chirurginė intervencija;
• operacija gali sukelti parezę balso stygos, laikinas arba nuolatinis;
• pašalinus prieskydinės liaukos adenomą, galimas hiperparatiroidizmo atkrytis, kuris išprovokuos hiperkalcemiją.

Jei operacija praėjo be komplikacijų, kalcio kiekis kraujyje atsistato per kelias dienas. Dėl atsiradusių komplikacijų reikia kartoti chirurgines intervencijas arba visą gyvenimą skirti vitamino D preparatus ir kurį laiką vartoti kalcio preparatus (visiškai pašalinus prieskydines liaukas).

Būklės prevencija

Hiperkalcemijos prevencija yra įmanoma, jei ją sukelia vaistų, maisto papildų, vitaminų, homeopatinių ir. liaudies gynimo priemonės. Ši lengva vaistų sukelta hiperkalcemija koreguojama nutraukus pažeidžiančio vaisto vartojimą ir laikantis mažai kalcio turinčios dietos.

Sunkiau koreguoti mitybą su sunkiu ir sudėtingu hiperkalcemijos laipsniu, nes būklę dažniausiai sukelia sunkios organų ir audinių patologijos. Tokiu atveju padės terapeutas – būtent jis gydo ligą. Nepasitarus su specialistu, kalcio ar vitaminų preparatų iš viso nereikėtų skirti, ypač vaikams. Dozė parenkama atsižvelgiant į individualias organizmo ypatybes, o galbūt ta, kurią paskyrėte sau, sukels netinkamą reakciją ir hiperkalcemiją.

Kaip greitai atkurti imunitetą?

Ar pastebėjote, kad įvedėte antsvorio Paskutinį kartą. Oda kažkaip pabalo, plaukai ir nagai lūžinėjo, atsirado problemų su virškinimu.

Visus šiuos simptomus sukelia susilpnėjusi imuninė sistema. Pažįstami simptomai, tiesa? Visa tai gali kalbėti apie imuninės sistemos problemas. Kaip greitai atsikratyti šių problemų...

Medicininis terminas „hiperkalcemija“ išvertus į rusų kalbą reiškia „didelis kalcio kiekis kraujyje“. Taigi šis žodis nėra savarankiškos ligos pavadinimas. Gydytojai šį reiškinį vadina organizmo metaboline būkle, kai kalcio elemento koncentracija kraujo plazmoje yra didesnė nei 2,6 mmol/l.

Tuo pačiu metu hiperkalcemija rodo, kad organizme vyksta procesai, galintys sukelti rimtą ligą.

Hiperkalcemijos priežastys

Anksčiau buvo manoma, kad didelį kalcio kiekį gali lemti netinkami mitybos įpročiai, perteklius kasdieninė dozė kalcio dienos racione. Tačiau praktika patvirtino tik pavienius mitybos faktoriaus sukeltos hiperkalcemijos atvejus. Daug dažniau medžiagų apykaitos sutrikimai pasireiškė dėl ilgalaikio piktnaudžiavimo vaistais, kuriuose yra didelės vitamino D dozės.

Iš esmės ilgalaikiai medicininiai stebėjimai rodo, kad pacientams, sergantiems osteoporoze, hiperparatiroidizmu, gerybiniais ir piktybiniai navikai endokrininės liaukos (dažniausiai prieskydinės liaukos), taip pat reta paveldima liga – dauginės endokrininės neoplazijos sindromas.

Hiperkalcemijos simptomai

Kadangi didelis kalcio kiekis nėra liga, kalbėti apie jo simptomus nėra visiškai teisinga. Teisingiau būtų sakyti, kad hiperkalcemija yra ligos simptomas.

Su šiuo medžiagų apykaitos sutrikimu gali atsirasti vidurių užkietėjimas, galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, apetito praradimas, padidėjęs šlapimo išsiskyrimas, dehidratacija ir inkstų akmenligė.

Hiperkalcemijos simptomai ūminėje fazėje yra staigūs kraujospūdžio pokyčiai, stiprus bendras silpnumas, orientacijos erdvėje praradimas, pykinimas, stuporas, kolapsas.

Kai kuriais atvejais hiperkalcemija gali sukelti sąmonės netekimą, smegenų funkcijos sutrikimą ( emociniai sutrikimai, kliedesiai, haliucinacijos), pacientą gali ištikti koma, o esant ūminiam sutrikimui. širdies ritmas yra mirties pavojus.

Hiperkalcemijos gydymas

Juose retais atvejais kai kalcio perteklius kraujyje atsiranda dėl netinkamos mitybos, pakanka pakoreguoti režimą, taip pat atšaukti preparatus, kurių sudėtyje yra kalcio ar vitamino D.

Visais kitais atvejais, kai nustatoma hiperkalcemija sėkmingam gydymui, būtina nustatyti Pagrindinė priežastisšis medžiagų apykaitos sutrikimas. Visų pirma reikėtų atlikti keletą tyrimų (laboratorinių ir radiologinių), kad būtų galima nustatyti arba pašalinti tokias ligas kaip:

• hiperparatiroidizmas,
• Pageto liga
• osteoporozė,
• daugybinė endokrininė neoplazija,
• prieskydinės liaukos adenoma,
• navikai inkstuose, plaučiuose, lytinėse liaukose,
• daugybinė mieloma.

Prireikus galima priskirti histologinis tyrimas audiniai. Medicinos praktika rodo, kad dažniausia hiperkalcemijos priežastis (iki 90% atvejų) yra pirminis hiperparatiroidizmas, atsirandantis dėl kaklo apšvitinimo.

Statistiniai tyrimai taip pat patvirtina, kad tarp pacientų, sergančių hiperparatiroidizmu, vyrauja vyresnio amžiaus moterys. Tuo pačiu metu 7% atvejų hiperkalcemija buvo dviejų ar daugiau prieskydinių liaukų hiperplazijos simptomas, o 3% atvejų buvo diagnozuotas prieskydinių liaukų vėžys. Tokie pacientai gydomi chirurginiu būdu.

Kadangi medžiagų apykaitos sutrikimai rodo svarbių organizmo sistemų sutrikimus, aptikus nerimą keliančius simptomus, jokiu būdu negalima gydytis savimi. Svarbu įdiegti tikroji priežastis kūno ligų, todėl hiperkalcemijos gydymo procesui turėtų vadovauti patyręs gydytojas.

Apibrėžimas: kalcio koncentracija plazmoje > 2,65 mmol/L (10,6 mg/DO).

Pagrindiniai punktai: naujagimių hiperkalcemija yra daug rečiau pasitaikanti būklė nei hipokalcemija ir daugeliu atvejų diagnozuojama atsitiktinai („įprastinė analizė“). Patofiziologiškai, kaip taisyklė, kalbame apie padidėjusį kalcio mobilizavimą iš kaulų. Inkstai ir virškinimo traktas labai retai prisideda prie hiperkalcemijos susidarymo.

Hiperkalcemijos simptomai ir požymiai

Klinikinius hiperkalcemijos simptomus lemia p padidėjimo laipsnis ir greitis Lengva hiperkalcemija paprastai yra besimptomė ir dažnai nustatoma atsitiktinai atliekant įprastinį dispansinį kraujo biocheminių parametrų tyrimą. Tokia situacija būdinga, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu. Priešingai, sunkią hiperkalcemiją visada lydi sunkūs simptomai, pirmiausia neurologiniai ir virškinimo trakto sutrikimai. Neurologiniai hiperkalcemijos požymiai svyruoja nuo lengvų psichinės būklės pokyčių iki stuporo ar komos. Virškinimo trakto apraiškos yra vidurių užkietėjimas, anoreksija, pykinimas ir vėmimas. Dėl hiperkalcemijos gali išsivystyti pepsinės skrandžio opos arba pankreatitas, lydimas pilvo skausmo. Hiperkalcemija paprastai sukelia poliuriją, antrinę polidipsiją ir gali būti kartu su ECF tūrio sumažėjimu. Jam taip pat būdingas GFR sumažėjimas ir karbamido azoto koncentracijos kraujyje padidėjimas (BUN). Galiausiai, hiperkalcemija sustiprina toksinį rusmenės preparatų poveikį miokardui.

Klinika: daugeliu atvejų nespecifinis ir lengvas, priklausomai nuo hiperkalcemijos laipsnio. Silpnas čiulpimas, vėmimas, raumenų hipotonija, svorio kritimas, poliurija, vidurių užkietėjimas.

Hiperkalcemija pasireiškia daugybe simptomų ir požymių. Tai yra CNS sutrikimai (mieguistumas, depresija, psichozės, ataksija, stuporas ir koma), neuromuskuliniai simptomai (raumenų silpnumas, proksimalinė miopatija, raumenų įtampa), širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. arterinė hipertenzija, bradikardija (ir galiausiai asistolija), QT intervalo sutrumpėjimas], inkstų (urolitiazė, sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis, poliurija, hiperchloreminė acidozė, nefrokalcinozė), virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, anoreksija), akių simptomai(kaspininė keratopatija), taip pat sisteminė metastazavusi kalcifikacija. Dažniausia hiperkalcemijos priežastis yra pirminis hiperparatiroidizmas. Norėdami įsiminti šios ligos hiperkalcemijos požymius ir simptomus, galite naudoti keturių „K“ mnemoninę techniką: akmenys-kaulas-žarnos-koma.

Hiperkalcemijos mechanizmai

Nors hiperkalcemija gali lydėti daugelį ligų, jos vystymosi pagrindas yra tik trys mechanizmai:

1. padidėjusi kaulų rezorbcija;
2. padidėjęs kalcio pasisavinimas žarnyne;
3. sumažėjęs kalcio išsiskyrimas su šlapimu.

Tačiau beveik visoms ligoms, kurias lydi hiperkalcemija, būdinga pagreitėjusi kaulų rezorbcija. Vienintelė hiperkalceminė būklė, kai kaulų rezorbcija nepadidėja, yra Burnett sindromas (pieno-šarminis sindromas).

Pagrindinis mechanizmas, padedantis kovoti su hiperkalcemija, yra PTH sekrecijos slopinimas. Tai sumažina kaulų rezorbciją ir 1,25(OH) 2D gamybą, todėl sumažėja kalcio absorbcija žarnyne ir padidėja jo išsiskyrimas su šlapimu. Pagrindinis vaidmuo prisitaikant prie hiperkalcemijos priklauso inkstams, kurie yra vienintelis organas, pašalinantis kalcį iš organizmo. Padidėjusios filtravimo apkrovos ir sumažėjusios PTH sekrecijos derinys labai padidina kalcio išsiskyrimą per inkstus. Tačiau vien tik kalcio išskyrimas su šlapimu yra nepatikimas jo balanso palaikymo mechanizmas. Sergant hiperkalcemija, sutrinka glomerulų filtracija, sumažėja gebėjimas koncentruoti šlapimą. Aptemusi sąmonė prislopina troškulio jausmą, o pykinimas ir vėmimas apsunkina dehidrataciją ir azotemiją. Esant inkstų nepakankamumui, sumažėja kalcio išsiskyrimas, todėl susidaro užburtas ratas, didėjant hiperkalcemijai. Vienintelė alternatyva kalcio išsiskyrimui su šlapimu yra kalcio fosfato ir kitų jo druskų nusėdimas kauluose ir minkštieji audiniai. Iš tiesų, esant dideliam kalcio kiekiui (pavyzdžiui, su užsitęsusiu gniuždymo sindromu ar skyriaus sindromu), taip pat esant staigiam inkstų funkcijos sutrikimui ir padidėjus fosfatų koncentracijai, pastebimas minkštųjų audinių kalcifikacija.

Diferencinė hiperkalcemijos diagnozė

• kalcio, fosfato, šarminė fosfatazė ir parathormonas kraujo plazmoje.
• Kalcio/kreatinino kiekis spontaniškame rytiniame šlapime; gerai< 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• Inkstų sonografija: atmeskite nefrokalcinozę!
• EKG: QT intervalo trukmė I.

Praktiniais tikslais pirminis hiperparatiroidizmas turi būti atskirtas nuo kitų hiperkalcemijos priežasčių. Todėl pirmasis diferencinės diagnostikos žingsnis turėtų būti PTH lygio nustatymas naudojant antikūnus prieš nepažeistą hormono molekulę. Jei nustatomas padidėjęs lygis, papildomų tyrimų nereikia (išskyrus kai kuriuos hiperparatiroidizmo variantus, aptartus toliau). Jei PTH lygis sumažėjęs, tuomet reikia ieškoti kitų hiperkalcemijos priežasčių.

Pradinis diagnozės etapas susideda iš anamnezės rinkimo ir bendro klinikinio paciento tyrimo. Renkant anamnezės duomenis, visų pirma reikia atkreipti dėmesį į paciento vartojamus kalcio papildus, vitaminus ir vaistus. Norint pašalinti piktybinius navikus plaučiuose ir granulomatozę, rekomenduojama atlikti fluoroskopiją. krūtinė.

1. Pradinis laboratorinių tyrimų etapas apima elektrolitų, karbamido azoto, kreatinino ir kraujo fosfatų koncentracijos tyrimą. Taip pat rekomenduojama atlikti serumo baltymų elektroforetinę analizę ir nustatyti bendrą kalcio ir kreatinino kiekį paros šlapimo porcijoje. Jei didelis kiekis nustatomas mažo fosfato kiekio serume fone (šių rodiklių santykis didesnis nei 33:1), labiausiai tikėtinas pirminis hiperparatiroidizmas. Mažas, padidėjęs bikarbonatų, karbamido azoto ir kreatinino kiekis rodo pieno šarminį sindromą. Jei serumo ar šlapimo elektroferogramose aptinkamas monokloninis smailės bet kuriame baltyme, galima įtarti mielomą ar lengvosios grandinės ligą.
   Paprastai pirminis hiperparatiroidizmas tampa hiperkalcemijos priežastimi pacientams, kuriems nėra reikšmingų klinikinių simptomų ir kurių kelmas yra didesnis nei 11 mg / 100 ml. Pacientams, kuriems buvo akivaizdžių klinikinių hiperkalcemijos požymių, kurie išsivystė staiga, kai n ne mažesnė kaip 14 mg / 100 ml, būklės priežastis greičiausiai buvo piktybinis navikas.
2. PTH koncentracijos įvertinimas. PTH koncentracija kraujyje padidėja sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, kartais vartojant ličio preparatus ir su CHS. Sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, PTH koncentracijos padidėjimas kraujyje gali būti žymiai didesnis nei esamas n padidėjimas. Esant visoms kitoms patologijoms, sukeliančioms hiperkalcemiją, PTH koncentracija kraujyje padidėja dėl šio hormono išsiskyrimo blokavimo. n žemiau normalaus.
3. Nesant akivaizdžių piktybinių navikų buvimo požymių ir su normali koncentracija PTH kraujyje gali rodyti intoksikaciją vitaminu D arba granulomatozę. Norint nustatyti tolesnę diagnozę, reikia įvertinti kalcidiolio ir kalcitriolio koncentraciją paciento kraujyje. Pernelyg vartojant bet kokios formos vitaminą D, pacientas turės didesnį kalcidiolio kiekį. Jei kalcitriolio koncentracija yra padidėjusi, galimas tiesioginis apsinuodijimas šiuo vitaminu dėl jo pertekliaus maiste, arba yra granulomatozė, arba limfoma, arba pirminis hiperparatiroidizmas.
4. Paskutiniame tyrimo etape, nustačius, kad paciento kraujyje yra padidėjęs kalcitriolio kiekis, galima atlikti hiperkalcemijos jautrumo hidrokortizonui tyrimą. Jeigu pacientui 10 dienų kas 8 valandas kasdien pavartojus 40 mg hidrokortizono, hiperkalcemija išnyksta, greičiausiai pacientas serga granulomatoze.

Hiperkalcemijos priežastys

Pirminis hiperparatiroidizmas

• Sporadinis
• Su MEN I arba MEN HA
• Šeima
• Po inksto persodinimo

Hiperparatiroidizmo variantai

• Šeiminė gerybinė hipokalciurinė hiperkalcemija
• Ličio terapija
• Tretinis hiperparatiroidizmas sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

Piktybiniai navikai

• Humoralinė paraneoplastinė hiperkalcemija, kurią sukelia PTHPP (kietieji navikai, suaugusiųjų T ląstelių limfomos); sukelia 1,25(OH) 2 D (limfomos); sukelta negimdinio PTH sekrecijos (retai)
• Vietinė osteolizinė hiperkalcemija (išsėtinė mieloma, leukemija, limfoma)

Sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos

Endokrinopatija

• Tirotoksikozė
• Antinksčių nepakankamumas
• Feochromocitoma
• VIPoma

Vaistinis

• Vitamino A toksiškumas
• Apsinuodijimas vitaminu D
• Tiazidiniai diuretikai
• Ličio
• Pieno šarminis sindromas
• Estrogenai, androgenai, tamoksifenas (nuo krūties vėžio)

Imobilizacija

Idiopatinė naujagimių hiperkalcemija (Williams sindromas)

Hiperkalcemija po gaivinimo

Serumo baltymų sutrikimai

Iš mamos pusės

motinos hipokalcemija, motinos hipoparatiroidizmas sukelia laikiną naujagimio hipoparatirozę.

Iš vaiko pusės

• fosfatų trūkumas, ypač neišnešiotiems kūdikiams.
• Intoksikacija vitaminais. D prenatališkai per virkštelės kraujagysles arba po gimdymo per virškinimo traktą.
• Hipertiroidizmas.
• Kalcio receptorių mutacijos: šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija, sunkus naujagimių hiperparatiroidizmas.
• Idiopatinė kūdikių hiperkalcemija: lengva forma (Lightwood tipo), sunki forma (Fanconi-Schlesinger tipo, dažnai su Williams-Beuren sindromu).
• Poodinių riebalų nekrozė/sklema dėl gimdymo komplikacijų.
• Inkstų nepakankamumas.
• Antinksčių nepakankamumas.
• Įgimta hipofosfatazija.
• Mėlynųjų vystyklų sindromas: sutrikęs triptofano pernešimas žarnyne.
• Su naviku susijusi hiperkalcemija.

Ligos, susijusios su hiperkalcemija

2. Paraneoplastinė hiperkalcemija

Piktybiniai navikai yra antra pagal dažnumą (po pirminio hiperparatiroidizmo) hiperkalcemijos priežastis. Ši hiperkalcemijos forma per metus sudaro 15 atvejų 100 000 gyventojų (ty maždaug pusė pirminio hiperparatiroidizmo atvejų). Tačiau dėl labai ribotos pacientų gyvenimo trukmės bendras paraneoplastinės hiperkalcemijos paplitimas yra žymiai mažesnis nei pirminio hiperparatiroidizmo paplitimas. Kita vertus, tarp hospitalizuotų pacientų pirmoje vietoje pagal dažnį yra paraneoplastinė hiperkalcemija.

3. Sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos

Hiperkalcemija pasireiškia maždaug 10% sarkoidoze sergančių pacientų. Dar daugiau procentų atvejų pasireiškia hiperkalciurija. Taip yra dėl reikšmingo 1,25 (OH) 2 D lygio padidėjimo ir vitamino D apykaitos pažeidimo. Tokiems pacientams, priešingai sveikų žmonių, limfoidiniame audinyje ir plaučių makrofaguose yra 1-hidroksilazės 25(OH)D, kurios neslopina kalcis arba 1,25(OH) 2D (nėra neigiamo grįžtamojo ryšio). Todėl padidėjusios vitamino D gamybos laikotarpiais (pavyzdžiui, vasarą) tokiems pacientams žymiai padidėja rizika susirgti hiperkalcemija ar hiperkalciurija. Kita vertus, IFNy stimuliuoja 1-hidroksilazę šiose ląstelėse, o tai padidina riziką kalcio metabolizmas ligos paūmėjimo laikotarpiais. Veiksminga priemonė gydymas yra gliukokortikoidai, kurie slopina uždegiminį atsaką, taigi ir 1-hidroksilazės aktyvumą. Manoma, kad 1-hidroksilazė, atsakinga už perteklinę 1,25(OH)2D gamybą sergant sarkoidoze, yra identiška inkstų fermentui. Makrofagai, ekspresuojantys šį fermentą sergant sarkoidoze, nesintetina 24-hidroksilazės, kuri efektyviai inaktyvuoja 1,25(OH) 2D inkstuose. Tai gali paaiškinti skirtingą 1,25(OH) 2 D lygio reguliavimą sarkoidinėse granulomose ir inkstuose.

Hiperkalcemiją ir (arba) hiperkalciuriją sukelia ir kitos granulomatinės ligos, kurių metu sutrinka vitamino D apykaita – tuberkuliozė, beriliozė, išplitusi kokcidioidomikozė, histoplazmozė, raupsai ir eozinofilinė plaučių granulomatozė. Be to, hiperkalcemija, susijusi su padidintas lygis 1,25(OH) 2D stebimas daugeliui pacientų, sergančių Hodžkino ir ne Hodžkino limfomomis. Nors iš pradžių daugumos šių pacientų kalcio koncentracija serume gali būti normali, jie dažniausiai pasireiškia hiperkalciurija, o kalcio išsiskyrimo su šlapimu nustatymas turėtų būti privalomas diagnostinio tyrimo komponentas. Reikėtų prisiminti, kad tokiais atvejais hiperkalcemija ir hiperkalciurija gali pasireikšti tik patyrus saulės šviesa arba vartojant kalcį ir vitaminą D. Todėl normalūs kalcio apykaitos rodikliai pirmojo tyrimo metu neturėtų susilpninti gydytojo budrumo.

4. Endokrinopatija

Tirotoksikozė

Maždaug 10% pacientų, sergančių tirotoksikoze, nustatoma lengva hiperkalcemija. PTH lygis sumažėja, o fosforo koncentracija serume yra ties viršutine normos riba. Serumo šarminės fosfatazės aktyvumas ir kaulų metabolizmo žymenys gali būti šiek tiek didesni nei įprasta. Sunki hiperkalcemija stebima tik keliais sunkios tirotoksikozės atvejais, ypač laikinos pacientų imobilizacijos metu. Skydliaukės hormonai tiesiogiai skatina kaulų rezorbciją, pagreitina jo medžiagų apykaitą, o tai galiausiai sukelia lengvą osteoporozę.

Antinksčių nepakankamumas

Ūminę hipoadrenalinę krizę gali lydėti hiperkalcemija, kurią greitai pašalina gydymas gliukokortikoidais. Kaip rodo eksperimentai su gyvūnais, pagrindinis patogenetinis hiperkalcemijos veiksnys tokiomis sąlygomis yra hemokoncentracija. Esant eksperimentiniam antinksčių nepakankamumui, jonizuoto kalcio kiekis išlieka normalus.

5. Endokrininiai navikai

Hiperkalcemija sergant feochromocitoma dažniausiai stebima pacientams, sergantiems MEN PA sindromu, tačiau kartais ji registruojama ir sergant nekomplikuota feochromocitoma. Tokiais atvejais auglys greičiausiai išskirs PTHPP. Hiperkalcemiją taip pat lydi apie 40% VIP išskiriančių navikų (VIPomų). Šių pacientų hiperkalcemijos priežastis lieka neaiški, nors žinoma, kad didelis VIP kiekis aktyvuoja PTH/PTHPP receptorius.

6. Tiazidiniai diuretikai

Tiazidai ir panašūs diuretikai (chlortalidonas, metolazonas, indapamidas) padidina kalcio koncentraciją serume, ko negalima paaiškinti vien hemokoncentracija. Hiperkalcemija tokiais atvejais dažniausiai išlieka tik kelias dienas ar savaites, tačiau kartais būna ir nuolatinė. Tiazidiniai diuretikai taip pat gali sustiprinti pirminio hiperparatiroidizmo pasireiškimus. Anksčiau jie netgi buvo naudojami kaip provokuojantis testas pacientams, sergantiems lengva hiperkalcemija. Nuolatinė hiperkalcemija pacientams, vartojantiems tiazidų, paprastai rodo pirminį hiperparatiroidizmą.

7. Vitaminas D ir vitaminas A

Hipervitaminozė D

Sukelti hiperkalcemiją didelėmis dozėmis vitaminas D. Aprašyti hiperkalcemijos atvejai, susiję su pieno, praturtinto per daug vitamino, vartojimu. Ankstyvieji vitamino D toksiškumo požymiai ir simptomai yra silpnumas, mieguistumas, galvos skausmas, pykinimas ir poliurija, kurie gali būti siejami su hiperkalcemija ir hiperkalciurija. Taip pat gali atsirasti metastazavusis kalcifikacija, ypač inkstuose, dėl ko urolitiazė. Kalcio nuosėdos taip pat stebimos kraujagyslėse, širdyje, plaučiuose ir odoje. Vaikai yra ypač jautrūs apsinuodijimui vitaminu D, kuriems jis gali sukelti išplitusią aterosklerozę, supravalvulinę aortos stenozę ir inkstų acidozę.

Hipervitaminozė D lengvai diagnozuojama esant labai dideliam 25(OH)D kiekiui serume, nes vitamino D pavertimas 25(OH)D nėra labai griežtai reguliuojamas. Priešingai, 1,25 (OH) 2 D lygis dažnai išlieka normalus, o tai rodo jo gamybos slopinimą dėl padidėjusios kalcio koncentracijos ir sumažėjusios PTH sekrecijos (dėl grįžtamojo ryšio mechanizmo). Tačiau laisvojo 1,25(OH) 2 D kiekis gali padidėti, nes 25(OH)D perteklius išstumia 1,25(OH) 2 D iš jo sąsajos su BDCB, padidindamas laisvo 1,25(OH) 2 D santykį su visu . Susumavus laisvųjų 1,25(OH) 2D ir 25(OH)D poveikį, padidėja kalcio absorbcija žarnyne ir rezorbciniai procesai kauliniame audinyje. Tokiomis sąlygomis nuolat pasireiškianti hiperkalciurija gali sukelti dehidrataciją ir komą (dėl hipostenurijos, prerenalinės azotemijos ir hiperkalcemijos paūmėjimo).

At skirtingi žmonės skirtingos vitamino D dozės gali būti toksiškos, o tai susiję su jo absorbcijos, saugojimo, metabolizmo ir audinių reakcijos dėl jo metabolitų. Pavyzdžiui, vyresnio amžiaus žmonėms sutrinka kalcio pernešimas žarnyne ir 1,25(OH) 2 D gamyba inkstuose. Todėl jiems gali būti saugu kasdien suvartoti 50 000–100 000 vienetų vitamino D (kuris yra daug didesnis nei paros poreikis). Tuo pačiu metu asmenims, kuriems yra neatpažintas hiperparatiroidizmas, tokios dozės (skirtos osteoporozei gydyti) gali sukelti hiperkalcemiją. Gydymas susideda iš vitaminų pašalinimo, rehidratacijos, kalcio apribojimo ir gliukokortikoidų skyrimo, kurie neutralizuoja 1,25(OH) 2 D poveikį kalcio absorbcijai žarnyne. Vitamino D perteklius iš organizmo pasišalina lėtai (kartais per kelis mėnesius), todėl gydymas turi būti pratęstas.

Hipervitaminozė A

Per didelis vitamino A vartojimas (dažniausiai savigydai) sukelia gingivitą, cheilitą, eritemą, odos pleiskanojimą ir nuplikimą. Padidėja kaulinio audinio rezorbcija, išsivysto hiperkalcemija ir osteoporozė, atsiranda lūžių ir hiperostozės. Vitamino A perteklius sukelia hepatosplenomegaliją su riebalinių ląstelių hipertrofija, fibroze ir centrinių venų skleroze, kurią daugiausia lemia vitamino poveikis ląstelių membranoms. IN normaliomis sąlygomis taip neatsitinka, nes vitaminas A sudaro kompleksą su retinolį surišančio baltymo (RBP), kurio gamyba kepenyse priklauso nuo vitamino lygio. Tačiau vartojant toksines vitamino A dozes, kraujyje atsiranda laisvos būsenos retinolis ir retinolio esteriai. Vitamino A stimuliuojančio poveikio kaulų rezorbcijai mechanizmas lieka neaiškus.

8. Pieno-šarminis sindromas (Burnett sindromas)

Didelis kalcio kiekis kartu su absorbuojamomis šarmais gali sukelti hiperkalcemiją, alkalozę, inkstų funkcijos sutrikimą ir nefrokalcinozę. Šis sindromas buvo dažnesnis gydymo metu pepsinė opa daugiausia naudojami absorbuojami antacidai. Burnett sindromas yra vienintelis žinomas grynai absorbcinės hiperkalcemijos pavyzdys. Šio sindromo patogenezė nėra gerai suprantama.

9. Kitos valstybės

Imobilizacija

Imobilizacija labai padidina kaulų rezorbciją, dažnai sukelia hiperkalciuriją ir kartais hiperkalcemiją. Šie pokyčiai ypač būdingi asmenims, kurių kaulų metabolizmas iš pradžių yra didelis (pavyzdžiui, paaugliams ir pacientams, sergantiems tirotoksikoze ar Pageto liga). Sumažėja nepažeisto PTH ir PTHPP lygiai. Fizinio aktyvumo atkūrimas normalizuoja kaulinio audinio medžiagų apykaitą. Bisfosfonatai yra pasirenkamas gydymas, jei reikia gydymo.

Ūminis inkstų nepakankamumas

Hiperkalcemija dažnai stebima pacientams, kuriems yra rabdomiolizė, sukelianti ūminį inkstų nepakankamumą. Kalcio kiekis serume paprastai pakyla ankstyvoje atsigavimo fazėje, o tai greičiausiai atsiranda dėl kalcio nuosėdų mobilizavimo raumenų audinio. Paprastai kalcio kiekis normalizuojasi po kelių savaičių.

Hiperkalcemijos gydymas

• Padidėjęs skysčių suvartojimas.
• Stabdyti Vit. D.
• Maitinimas pienu, kuriame trūksta kalcio, pvz., Milupa Basic-CaD. Su visa parenterine mityba – infuzija be kalcio.
• Fosfatų trūkumas: priklausomai nuo trūkumo laipsnio, 0,25-0,5 mmol/kg natrio-2-glicerofosfato IV per 4-8 valandas. Tada papildymas dienos poreikis 1-2 mmol / kg dozė į veną arba per burną.
• Retais atvejais gliukokortikoidai: trumpas kursas sumažina kaulų irimą ir kalcio rezorbciją žarnyne.
• Poodinei riebalų nekrozei kartais vartojamas prednizonas.
• Chirurginis navikų pašalinimas esant hiperkalcemijai, kurią sukelia kaulų neoplazmos.
• Prieskydinių liaukų rezekcija esant sunkiam naujagimių hiperparatiroidizmui.

Pirmiausia reikia išsiaiškinti, ar ligoniui nėra dehidratacijos, o prireikus – rehidratuoti druskos tirpalas. Pirmoji užduotis – atkurti inkstų funkciją. Hiperkalcemiją dažnai lydi sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis ir dehidratacija, nes poliurija (dėl inkstų koncentracijos sutrikimo) išsivysto susilpnėjus troškulio jausmui. Atkūrus inkstų funkciją, kalcio išsiskyrimą galima dar labiau padidinti skatinant druskos diurezę. Kadangi didžioji dalis filtruoto kalcio reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose kartu su natrio chloridu, druskos diurezė labai padidina jo išsiskyrimą. Tačiau kartu su šlapimu prarandamas ir didelis kiekis kalio bei magnio, todėl reikia atitinkamos korekcijos.

Tada planuojama lėtinė terapija. Jį reikia pradėti tuoj pat po paciento hospitalizavimo, nes daugelio šiuo tikslu vartojamų vaistų visas poveikis pasireiškia tik po 5 dienų. Dažniausiai į veną leidžiami bisfosfonatai (pamidronatas arba zoledrono rūgštis), kurie slopina osteoklastų veiklą. 60–90 mg pamidronato skiriama per 1 valandą, o zoledrono rūgšties – 4 mg – per 15 minučių. Remiantis dviejų didelių tyrimų rezultatais, zoledrono rūgšties (4 mg) ir pamidronato (90 mg) infuzija normalizavo kalcio kiekį serume atitinkamai 88% ir 70% paraneoplastine hiperkalcemija sergančių pacientų. Zoledrono rūgšties poveikis tęsėsi ilgiau (32 dienas) nei pamidronato (18 dienų). Didžiausias kalcio koncentracijos serume sumažėjimas pastebėtas tik praėjus 4-5 dienoms po kurio nors iš šių preparatų pavartojimo. Jei hiperkalcemija kartojasi, pamidronato arba zoledrono rūgšties infuziją galima kartoti. 10–20 % pacientų į veną suleisti bisfosfonatai sukėlė trumpalaikį karščiavimą ir mialgiją, o maždaug 15 % pacientų serume padidėjo kreatinino kiekis (> 0,5 mg%). Jei pradinis kreatinino kiekis yra didelis (>2,5 mg%), reikia vartoti mažesnes bisfosfonatų dozes.

Esant sunkiai hiperkalcemijai, taip pat esant inkstų nepakankamumui, atspariam rehidratacijai, keletą dienų (kol pradės veikti bisfosfonatai) būtina vartoti kitus kaulų rezorbciją mažinančius preparatus. Šiuo tikslu sintetinis lašišos kalcitoninas gali būti švirkščiamas po oda po 4-8 TV/kg kas 12 valandų. Po kelių dienų dauguma pacientų nustoja reaguoti į kalcitoniną, todėl jo negalima vartoti lėtiniam gydymui.

Vaistai, slopinantys osteoklastų aktyvumą, kartu su druskos diuretikais turi dvigubą poveikį hiperkalcemijai. Vietoj bisfosfonatų galima naudoti kitas kaulų rezorbciją slopinančias medžiagas (pvz., plikamiciną arba galio nitratas). Tačiau jie yra toksiški ir jų poveikis yra prastesnis nei bisfosfonatų.

Hiperkalcemijai dėl daugybinės mielomos, limfomos, sarkoidozės arba apsinuodijimo vitaminu D ir A, gliukokortikoidai yra pasirenkamas gydymas. Gliukokortikoidai taip pat skirti sergant krūties vėžiu, tačiau daugeliui kitų pacientų, sergančių kietieji navikai jie mažai veikia hiperkalcemiją.

Hiperkalcemija yra didesnė nei 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) bendra kalcio koncentracija plazmoje arba daugiau kaip 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l) jonizuoto kalcio koncentracija plazmoje. Pagrindinės priežastys yra hiperparatiroidizmas, vitamino D toksiškumas ir vėžys. Klinikinės apraiškos yra poliurija, vidurių užkietėjimas, raumenų silpnumas, sutrikusi sąmonė, koma. Diagnozė pagrįsta jonizuoto kalcio kiekio plazmoje ir parathormono lygio nustatymu. Hiperkalcemijos gydymas skirtas padidinti kalcio išsiskyrimą ir sumažinti kaulų rezorbciją, įskaitant fiziologinio tirpalo, natrio diurezės ir vaistų, tokių kaip pamidronatas, vartojimą.

TLK-10 kodas

E83.5 Kalcio apykaitos sutrikimai

Hiperkalcemijos priežastys

Hiperkalcemija dažniausiai išsivysto dėl pernelyg didelės kaulų rezorbcijos.

Pirminis hiperparatiroidizmas yra apibendrintas sutrikimas, atsirandantis dėl vienos ar kelių prieskydinių liaukų per didelio parathormono (PTH) sekrecijos. Turbūt dažniausia hiperkalcemijos priežastis. Dažnis didėja su amžiumi ir yra didesnis moterims po menopauzės. Jis taip pat dažnai stebimas 3 ar daugiau dešimtmečių po kaklo srities švitinimo. Yra šeimyninės ir sporadinės formos. Sergantiems kitais endokrininiais navikais stebimos šeiminės formos su prieskydinių liaukų adenomomis. Pirminis hiperparatiroidizmas sukelia hipofosfatemiją ir padidina kaulų rezorbciją.

Nors dažnai pasitaiko besimptomė hiperkalcemija, dažna ir inkstų akmenligė, ypač kai dėl užsitęsusios hiperkalcemijos išsivysto hiperkalciurija. Pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu, histologinio tyrimo metu 90% atvejų nustatoma prieskydinės liaukos adenoma, nors kartais sunku atskirti adenomą nuo normalios liaukos. Apie 7% atvejų yra susiję su 2 ar daugiau liaukų hiperplazija. Prieskydinių liaukų vėžys nustatomas 3 proc.

Pagrindinės hiperkalcemijos priežastys

Padidėjusi kaulų rezorbcija

• Vėžys su metastazėmis kauluose: ypač karcinoma, leukemija, limfoma, daugybinė mieloma.
• Hipertiroidizmas.
• Humoralinė hiperkalcemija piktybiniai navikai: t.y. vėžio hiperkalcemija, kai nėra metastazių kauluose.
• Imobilizacija: ypač jauniems, augantiems pacientams, turintiems ortopedinę fiksaciją, sergantiems Pageto liga; taip pat senyviems pacientams, sergantiems osteoporoze, paraplegija ir kvadriplegija.
• Prieskydinių liaukų hormono perteklius: pirminis hiperparatiroidizmas, prieskydinės liaukos karcinoma, šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija, antrinis hiperparatiroidizmas.
• Vitamino D toksiškumas, A.

Perteklinė FA absorbcija ir (arba) kalcio suvartojimas

• Pieno-šarminis sindromas.
• Sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos.
• Vitamino D toksiškumas.

Padidėjusi plazmos baltymų koncentracija

• Neaiškus mechanizmas.
• Aliuminio sukelta osteomaliacija.
• Hiperkalcemija vaikams.
• Apsinuodijimas ličiu, teofilinu.
• Miksedema, Adisono liga, Kušingo liga po operacijos.
• Piktybinis neurolepsinis sindromas
• Gydymas tiazidiniais diuretikais.
• Artefaktas
• Kraujo sąlytis su užterštais indais.
• Ilgalaikis venų stasas kraujo mėginių ėmimo metu

Šeimos hipokalciurinės hiperkalcemijos (FHH) sindromas yra autosominis dominuojantis. Daugeliu atvejų įvyksta kalciui jautrų receptorių koduojančio geno inaktyvuojanti mutacija, todėl PTH sekrecijai slopinti reikia didelio kalcio kiekio plazmoje. PTH sekrecija skatina fosfatų išsiskyrimą. Yra nuolatinė hiperkalcemija (dažniausiai besimptomė), dažnai su ankstyvas amžius; normalus arba šiek tiek padidėjęs PTH lygis; hipokalciurija; hipermagnezemija. Inkstų funkcija normali, inkstų akmenligė nebūdinga. Tačiau kartais išsivysto sunkus pankreatitas. Šis sindromas, susijęs su prieskydinių liaukų hiperplazija, nėra išgydomas atliekant tarpinę paratiroidektomiją.

Antrinis hiperparatiroidizmas atsiranda, kai užsitęsusi hiperkalcemija, kurią sukelia inkstų nepakankamumas arba žarnyno malabsorbcijos sindromas, skatina padidėjusią PTH sekreciją. Yra hiperkalcemija arba rečiau normokalcemija. Prieskydinių liaukų jautrumas kalciui gali sumažėti dėl liaukų hiperplazijos ir padidėjusios nustatytosios vertės (t. y. kalcio kiekio, reikalingo PTH sekrecijai sumažinti).

Tretinis hiperparatiroidizmas reiškia sąlygas, kai PTH sekrecija tampa savarankiška. Paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems ilgalaikiu antriniu hiperparatiroidizmu, pvz., sergantiems paskutinis etapas inkstų liga, trunkanti keletą metų.

Vėžys yra dažna hiperkalcemijos priežastis. Nors yra keletas mechanizmų, kalcio koncentracijos plazmoje padidėjimas dažniausiai atsiranda dėl kaulų rezorbcijos. Humoralinė vėžinė hiperkalcemija (t. y. hiperkalcemija be metastazių kauluose arba su minimaliomis metastazėmis) dažniau pasireiškia su plokščialąstelių adenoma, inkstų ląstelių adenoma, krūties, prostatos ir kiaušidžių vėžiu. Anksčiau daugelis humoralinės vėžinės hiperkalcemijos atvejų buvo susiję su negimdine PTH gamyba. Tačiau kai kurie iš šių navikų išskiria su PTH susijusį peptidą, kuris jungiasi prie PTH receptorių kauluose ir inkstuose ir imituoja daugelį hormono poveikių, įskaitant kaulų rezorbciją. Piktybiniai hematologiniai navikai, dažniausiai mieloma, bet ir kai kurios limfomos bei limfosarkomos, sukelia hiperkalcemiją, išskirdamos citokinų grupę, skatinančią osteoklastų rezorbciją, todėl susidaro osteolitinio pažeidimo židiniai ir (arba) difuzinė osteopenija. Hiperkalcemija gali atsirasti dėl vietinio osteoklastus aktyvinančių citokinų arba prostaglandinų išsiskyrimo ir (arba) metastazavusių naviko ląstelių tiesioginės reabsorbcijos į kaulus.

Taip pat yra didelis endogeninio kalcitriolio kiekis galima priežastis. Nors pacientų, sergančių solidiniais navikais, koncentracija plazmoje paprastai būna maža, tačiau kartais stebima padidėjusi koncentracija pacientams, sergantiems limfoma. Eksogeninis vitaminas D farmakologinėmis dozėmis padidina kaulų rezorbciją, taip pat padidina kalcio absorbciją žarnyne, todėl atsiranda hiperkalcemija ir hiperkalciurija.

Granulominės ligos, tokios kaip sarkoidozė, tuberkuliozė, raupsai, beriliozė, histoplazmozė, kokcidioidomikozė, sukelia hiperkalcemiją ir hiperkalciuriją. Sergant sarkoidoze, hiperkalcemija ir hiperkalciurija išsivysto dėl nereguliuojamo neaktyvios vitamino D formos pavertimo aktyvia forma, tikriausiai dėl fermento 1-hidroksilazės ekspresijos sarkoidinių granulomų mononuklearinėse ląstelėse. Panašiai pacientams, sergantiems tuberkulioze ir silikoze, buvo pastebėtas padidėjęs kapcitriolio kiekis. Taip pat turi būti ir kitų hiperkalcemijos vystymosi mechanizmų, nes pacientams, sergantiems hiperkalcemija ir raupsais, sumažėja kalcitriolio kiekis.

Imobilizacija, ypač ilgalaikis lovos režimas pacientams, turintiems rizikos veiksnių, gali sukelti hiperkalcemiją dėl pagreitėjusios kaulų rezorbcijos. Hiperkalcemija išsivysto per kelias dienas ar savaites nuo lovos poilsio pradžios. Pacientams, sergantiems Pageto liga, didžiausia hiperkalcemijos rizika lovos režimo metu.

Naujagimių idiopatinė hiperkalcemija (Williams sindromas) yra labai retas sporadinis sutrikimas, pasireiškiantis dismorfiniais veido bruožais, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais, inkstų kraujagyslių hipertenzija ir hiperkalcemija. PTH ir vitamino D metabolizmas yra normalus, tačiau kalcitonino atsakas į kalcio vartojimą gali būti nenormalus.

Pieno ir šarminio sindromo atveju per daug suvartojama kalcio ir šarmų, dažniausiai savarankiškai gydant kalcio karbonato antacidiniais vaistais nuo dispepsijos arba siekiant išvengti osteoporozės. Atsiranda hiperkalcemija, metabolinė alkalozė ir inkstų nepakankamumas. Prieinamumas veiksmingi vaistai gydant pepsinę opą ir osteoporozę, žymiai sumažino šio sindromo dažnį.

Hiperkalcemijos simptomai

Lengvos hiperkalcemijos atveju daugelis pacientų yra besimptomiai. Būklė dažnai nustatoma atliekant įprastinius laboratorinius tyrimus. Klinikinės hiperkalcemijos apraiškos yra vidurių užkietėjimas, anoreksija, pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas ir žarnyno nepraeinamumas. Inkstų koncentracijos funkcijos pažeidimas sukelia poliuriją, nikturiją ir polidipsiją. Padidėjęs kalcio kiekis plazmoje daugiau nei 12 mg/dl (daugiau nei 3,0 mmol/l) sukelia emocinį labilumą, sąmonės sutrikimą, delyrą, psichozę, stuporą ir komą. Hiperkalcemijos neuromuskuliniai simptomai yra skeleto raumenų silpnumas. Hiperkalciurija su nefrolitiaze yra gana dažna. Rečiau užsitęsusi arba sunki hiperkalcemija sukelia grįžtamą ūminį inkstų nepakankamumą arba negrįžtamą inkstų pažeidimą dėl nefrokalcinozės (kalcio druskų nusėdimo inkstų parenchimoje). Pacientams, sergantiems hiperparatiroidizmu, gali išsivystyti pepsinės opos ir pankreatitas, tačiau priežastys nėra susijusios su hiperkalcemija.

Sunki hiperkalcemija sukelia QT intervalo sutrumpėjimą EKG, aritmijų vystymąsi, ypač pacientams, vartojantiems digoksiną. Hiperkalcemija, didesnė nei 18 mg/dL (didesnė nei 4,5 mmol/l), gali sukelti šoką, inkstų nepakankamumą ir mirtį.

Hiperkalcemijos diagnozė

Hiperkalcemija - diagnozė grindžiama bendrojo kalcio kiekio plazmoje nustatymu daugiau nei 10,4 mg / dl (daugiau nei 2,6 mmol / l) arba jonizuoto kalcio koncentracijos plazmoje daugiau nei 5,2 mg / dl (daugiau nei 1,3 mmol / l). . Hiperkalcemiją gali užmaskuoti mažas baltymų kiekis serume; jei baltymų ir albuminų kiekis yra nenormalus arba įtariamas padidėjęs jonizuoto kalcio kiekis (pvz., jei yra hiperkalcemijos simptomų), reikia išmatuoti jonizuoto kalcio koncentraciją plazmoje.

Priežastis yra akivaizdi iš istorijos ir klinikinių duomenų daugiau nei 95% pacientų. Būtina atidžiai rinkti anamnezę, ypač įvertinti ankstesnę kalcio koncentraciją plazmoje; Medicininė apžiūra; krūtinės ląstos rentgenograma; laboratoriniai tyrimai, įskaitant elektrolitų, kraujo karbamido azoto, kreatinino, jonizuoto kalcio fosfato, šarminės fosfatazės ir serumo baltymų imunoelektroforezės nustatymą. Pacientams, kuriems nėra aiškios hiperkalcemijos priežasties, reikia nustatyti nepakitusio PTH ir kalcio kiekį šlapime.

Asimptominė hiperkalcemija, egzistuojanti keletą metų arba esanti keliems šeimos nariams, padidina CHH tikimybę. Pirminis hiperparatiroidizmas dažniausiai pasireiškia vėliau, tačiau gali egzistuoti keletą metų, kol pasireiškia simptomai. Jei nėra aiškios priežasties, mažesnis nei 11 mg/dl (mažiau nei 2,75 mmol/l) kalcio kiekis plazmoje rodo hiperparatiroidizmą ar kitas nepiktybines priežastis, o didesnis nei 13 mg/dl (daugiau nei 3,25 mmol/l). ) rodo vėžį.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra ypač naudinga, nes atskleidžia daugumą granulomatinių ligų, tokių kaip tuberkuliozė, sarkoidozė, silikozė ir pirminis vėžys plaučiai, peties, šonkaulių ir krūtinės ląstos kaulų lizės židiniai ir pažeidimai.

Rentgeno tyrimas taip pat gali atskleisti antrinio hiperparatiroidizmo poveikį kaului, dažniau pacientams, kuriems atliekama ilgalaikė dializė. Esant generalizuotai fibrozinei osteodistrofijai (dažnai dėl pirminio hiperparatiroidizmo), padidėjęs osteoklastų aktyvumas sukelia kaulų nykimą, skaidulų degeneraciją ir cistinių bei fibrozinių mazgų susidarymą. Kadangi būdingi kaulų pažeidimai pastebimi tik progresuojančios ligos atveju, besimptomiams pacientams nerekomenduojama atlikti rentgeno spindulių. Rentgeno tyrimo metu dažniausiai matomos kaulų cistos, nevienalytė kaukolės išvaizda, subperiostealinė kaulo rezorbcija falangose ​​ir distaliniuose raktikaulio galuose.

Hiperkalcemijos priežastis dažnai nustatoma remiantis laboratoriniais tyrimais.

Sergant hiperparatiroidizmu, kalcio koncentracija plazmoje retai būna didesnė nei 12 mg/dl (daugiau nei 3,0 mmol/l), tačiau jonizuoto kalcio koncentracija plazmoje beveik visada būna padidėjusi. Žemas lygis plazmos fosfatas rodo hiperparatiroidizmą, ypač kartu su padidėjusiu fosfato išsiskyrimu. Kai dėl hiperparatiroidizmo pasikeičia kaulų struktūra, šarminės fosfatazės koncentracija plazmoje dažnai būna padidėjusi. Padidėjęs nepažeisto PTH lygis, ypač neadekvatus padidėjimas (t. y. nesant hipokalcemijos), yra diagnostinis. Jei šeimoje nėra endokrininių neoplazijų, kaklo spinduliuotės ar kitos akivaizdžios priežasties, įtariama pirminė hiperparatiroidizmas. Lėtinė inkstų liga rodo antrinį hiperparatiroidizmą, tačiau gali būti ir pirminis hiperparatiroidizmas. Pacientams, sergantiems lėtinės ligos inkstas aukštus lygius Plazmos kalcio ir normalus fosfatų kiekis rodo pirminį hiperparatiroidizmą, o padidėjęs fosfatų kiekis rodo antrinį hiperparatiroidizmą.

Būtinybė lokalizuoti prieskydinių liaukų audinį prieš prieskydinių liaukų operaciją yra prieštaringa. Šiuo tikslu buvo naudojami kompiuterinės tomografijos tyrimai su biopsija arba be jos, MRT, ultragarsas, skaitmeninė angiografija, talio 201 ir technecio 99 skenavimas buvo labai tikslus, tačiau nepagerino paprastai didelio patyrusių chirurgų atliekamų paratiroidektomijų sėkmės rodiklio. Technetium 99 sestamibi gali būti naudojamas atskiroms adenomoms nustatyti, kurios pasižymi didesniu jautrumu ir specifiškumu.

Esant liekamajam arba pasikartojančiam hiperparatiroidizmui po liaukų operacijos, reikalingas vaizdas, kuris gali atskleisti nenormaliai funkcionuojančias prieskydines liaukas netipinėse kaklo ir tarpuplaučio vietose. Technetium 99 sestamibi yra jautriausias vaizdo gavimo būdas. Prieš antrąją paratiroidektomiją kartais reikia atlikti keletą vaizdo tyrimų (MRT, KT, ultragarsu, be technecio-99 sestamibio).

Didesnė nei 12 mg/dL (didesnė nei 3 mmol/l) kalcio koncentracija plazmoje rodo navikus ar kitas priežastis, bet ne hiperparatiroidizmą. Sergant humoraline vėžine hiperkalcemija, PTH lygis paprastai būna žemas arba nenustatomas; fosfatų kiekis dažnai būna mažas; stebima metabolinė alkalozė, hipochloremija ir hipoalbuminemija. PTH slopinimas išskiria šią būklę nuo pirminio hiperparatiroidizmo. Humoralinę hiperkalcemijos karcinomą galima diagnozuoti aptikus plazmoje su PTH susijusį peptidą.

Anemija, azotemija ir hiperkalcemija rodo mielomą. Mielomos diagnozę patvirtina kaulų čiulpų tyrimas arba monokloninės gamopatijos buvimas.

Jei įtariama Pageto liga, būtina pradėti tyrimus nuo rentgeno spindulių.

GHS, diuretikų terapija, inkstų nepakankamumas, laktozės-šarmo sindromas gali sukelti hiperkalcemiją be hiperkalciurijos. CHS skiriasi nuo pirminio hiperparatiroidizmo ankstyva pradžia, dažna hipermagnezemija ir daugelio šeimos narių hiperkalcemija be hiperkalciurijos. Frakcinis kalcio išsiskyrimas (kalcio klirenso ir kreatinino klirenso santykis) yra mažas (mažiau nei 1%) CHS; sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, beveik visada padidėja (1-4%). Nepažeistas PTH gali būti padidėjęs arba normos ribose, tikriausiai atspindėdamas prieskydinių liaukų funkcijos perreguliavimo pokyčius.

Pieno ir šarminio sindromą apibūdina padidėjęs kalcio antacidinių vaistų vartojimas, taip pat hiperkalcemijos, metabolinės alkalozės ir kartais azotemijos ir hipokalciurija derinys. Diagnozė patvirtinama, jei nutraukus kalcio ir šarmų vartojimą kalcio kiekis greitai normalizuojasi, tačiau esant nefrokalcinozei inkstų nepakankamumas gali išlikti. Cirkuliuojantis PTH paprastai yra mažas.

Sergant hiperkalcemija, kurią sukelia sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos, taip pat limfomos, gali padidėti kalcitriolio koncentracija plazmoje. Vitamino D toksiškumas taip pat pasižymi kalcitriolio kiekio padidėjimu. Esant kitoms endokrininėms hiperkalcemijos priežastims, pvz., tirotoksikozei ir Adisono ligai, tipiški šių sutrikimų laboratoriniai duomenys patvirtina diagnozę.

Hiperkalcemijos gydymas

Yra 4 pagrindinės kalcio koncentracijos plazmoje mažinimo strategijos: mažinti kalcio pasisavinimą žarnyne, didinti kalcio išsiskyrimą su šlapimu, mažinti kaulų rezorbciją ir pašalinti kalcio perteklių dializės būdu. Naudojamas gydymas priklauso nuo hiperkalcemijos priežasties ir laipsnio.

Lengva hiperkalcemija – gydymas [kalcio kiekis plazmoje mažesnis nei 11,5 mg/dl (mažiau nei 2,88 mmol/l)], kai simptomai yra lengvi, nustatomas po diagnozės. Pagrindinė priežastis ištaisyta. Jei simptomai yra reikšmingi, gydymas turi būti nukreiptas į kalcio koncentracijos plazmoje mažinimą. Galima naudoti geriamąjį fosfatą. Vartojant su maistu, kalcis jungiasi, kad būtų išvengta absorbcijos. Pradinė dozė yra 250 mg elementinio P04 (natrio arba kalio druskos pavidalu) 4 kartus per dieną. Jei reikia, dozę galima padidinti iki 500 mg 4 kartus per parą. Kitas gydymo būdas yra padidinti kalcio išsiskyrimą su šlapimu, suteikiant izotoninį druskos tirpalą su kilpinis diuretikas. Nesant reikšmingo širdies nepakankamumo, 1–2 litrai fiziologinio tirpalo sušvirkščiama per 2–4 valandas, nes pacientams, sergantiems hiperkalcemija, paprastai stebima hipovolemija. Norint palaikyti 250 ml/h diurezę, kas 2-4 valandas į veną leidžiama 20-40 mg furozemido. Siekiant išvengti hipokalemijos ir hipomagnezemijos, šie elektrolitai yra stebimi kas 4 valandas gydymo metu ir, jei reikia, pakeičiami į veną. Kalcio koncentracija plazmoje pradeda mažėti po 2-4 valandų ir pasiekia normalus lygis per 24 valandas.

Vidutinė hiperkalcemija – gydymas [kalcio kiekis plazmoje didesnis nei 11,5 mg/dl (didesnis nei 2,88 mmol/l) ir mažesnis nei 18 mg/dl (mažiau nei 4,51 mmol/l)] gali būti skiriamas izotoniniu fiziologiniu tirpalu ir kilpiniu diuretiku, nes aukščiau aprašyti vaistai arba, priklausomai nuo priežasties, kaulų rezorbciją mažinantys vaistai (kalcitoninas, bisfosfonatai, plikamicinas arba galio nitratas), gliukokortikoidai arba chlorokvinas.

Kalcitoninas paprastai išsiskiria skydliaukės C ląstelių atsaku į hiperkalcemiją, sumažina kalcio kiekį plazmoje, slopindamas osteoklastų aktyvumą. Saugi dozė yra 4-8 TV/kg po oda kas 12 valandų. Su vėžiu susijusios hiperkalcemijos gydymo veiksmingumą riboja trumpa veikimo trukmė, tachifilaksijos išsivystymas ir atsako stoka daugiau nei 40 % pacientų. Tačiau kalcitonino ir prednizolono derinys gali keletą mėnesių kontroliuoti kalcio kiekį plazmoje vėžiu sergantiems pacientams. Jei kalcitoninas nustoja veikti, jį galima nutraukti 2 dienoms (prednizolonas tęsiasi), o tada tęsti.

Bisfosfonatai slopina osteoklastus. Paprastai jie yra pasirenkami vaistai nuo su vėžiu susijusios hiperkalcemijos. Paget'o ligai ir su vėžiu susijusiai hiperkalcemijai gydyti etidronatas 7,5 mg 1 kg vartojamas į veną kartą per parą 3-5 dienas. Jis taip pat gali būti vartojamas po 20 mg 1 kg per burną vieną kartą per dieną. Pamidronatas vartojamas su vėžiu susijusiai hiperkalcemijai vieną kartą po 30–90 mg į veną, kartojama po 7 dienų. Mažina kalcio kiekį plazmoje 2 savaites. Zoledronatas gali būti vartojamas 4-8 mg į veną ir sumažina kalcio koncentraciją plazmoje vidutiniškai ilgiau nei 40 dienų. Geriamieji bisfosfonatai (alendronatas arba rezidronatas) gali būti naudojami normaliam kalcio kiekiui palaikyti.

Plikamicinas 25 mcg/kg IV kartą per parą 50 ml 5% dekstrozės per 4–6 valandas yra veiksmingas pacientams, sergantiems vėžio sukelta hiperkalcemija, tačiau vartojamas rečiau, nes kiti vaistai yra saugesni. Galio nitratas taip pat veiksmingas šiomis sąlygomis, tačiau dėl toksinio poveikio inkstams ir ribotos klinikinės patirties jis vartojamas retai. Pridėjus gliukokortikoidų (pvz., 20–40 mg prednizono per burną vieną kartą per parą), veiksmingai kontroliuojama hiperkalcemija, nes sumažėja kalcitriolio gamyba ir kalcio absorbcija žarnyne pacientams, kuriems yra toksinis vitamino D poveikis, naujagimių idiopatine hiperkalcemija ir sarkoidoze. Kai kuriems mieloma, limfoma, leukemija ar metastazavusiu vėžiu sergantiems pacientams reikia 40-60 mg prednizono kartą per parą. Tačiau daugiau nei 50 % šių pacientų nereaguoja į gliukokortikoidus, o atsakas (jei yra) trunka keletą dienų; tam paprastai reikia kitokio gydymo.

Chlorokvinas PO 500 mg per burną vieną kartą per parą slopina kalcitriolio sintezę ir mažina kalcio koncentraciją plazmoje pacientams, sergantiems sarkoidoze. Reguliarus oftalmologinis tyrimas (pvz., tinklainės tyrimas per 6–12 mėnesių) yra privalomas, norint nustatyti tinklainės pažeidimus priklausomai nuo dozės.

Sunki hiperkalcemija – gydymas [kalcio koncentracija plazmoje didesnė nei 18 mg/dl (daugiau nei 4,5 mmol/l) arba sunkūs simptomai], be aprašyto gydymo, reikia hemodializės su mažai kalcio dializatų. Hemodializė yra saugiausias ir patikimiausias trumpalaikis gydymas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumas.

Intraveninis fosfatas turėtų būti vartojamas tik tada, kai gyvybei pavojinga hiperkalcemija ir kiti metodai buvo neveiksmingi ir hemodializė negalima. Į veną per 24 valandas negalima suleisti daugiau kaip 1 g; paprastai viena ar dvi dozės per dvi dienas sumažina kalcio koncentraciją plazmoje 10-15 dienų. Gali išsivystyti minkštųjų audinių kalcifikacija ir ūminis inkstų nepakankamumas. Intraveninis natrio sulfatas yra pavojingesnis ir mažiau veiksmingas, todėl jo vartoti negalima.

Hiperparatiroidizmo gydymas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, derinamas su fosfatų apribojimu ir PO rišamųjų medžiagų naudojimu, siekiant išvengti hiperfosfatemijos ir metastazavusio kalcifikacijos. Esant inkstų nepakankamumui, reikia vengti aliuminio turinčių medžiagų, kad būtų išvengta kaupimosi kauluose ir sunkios osteomaliacijos. Nepaisant fosfatų rišiklių naudojimo, būtina riboti fosfatų kiekį maiste. Inkstų nepakankamumo atveju vitamino D skyrimas yra pavojingas ir reikalauja dažnai stebėti kalcio ir fosfatų kiekį. Gydymas turi būti taikomas tik pacientams, kuriems yra simptominė osteomaliacija (nesusijusi su aliuminiu), antrinis hiperparatiroidizmas arba pooperacinė hipokalcemija. Nors kalcitriolis dažnai vartojamas kartu su kalciu, kad būtų slopinamas antrinis hiperparatiroidizmas, pacientų, sergančių paskutinės stadijos inkstų liga, rezultatai skiriasi. Parenterinis kalcitriolis geriau užkerta kelią antriniam hiperparatiroidizmui tokiems pacientams, nes didelė koncentracija plazmoje tiesiogiai slopina PTH išsiskyrimą.

Padidėjęs kalcio kiekis serume dažnai apsunkina gydymą vitaminu D dializuojamiems pacientams. Paprastoji osteomaliacija gali reaguoti į 0,25–0,5 µg kalcitriolio per dieną, o pooperacinės hiperkalcemijos korekcijai gali prireikti ilgalaikio 2 µg kalcitriolio per dieną ir daugiau nei 2 g elementinio kalcio per parą. Kalcimimetikai, cinakalcetas yra nauja klasė vaistai, mažinantys PTH koncentraciją dializuojamiems pacientams, nedidinantys kalcio kiekio serume. Aliuminio sukelta osteomaliacija dažniausiai stebima dializuojamiems pacientams, kurie vartojo didelius kiekius aliuminio turinčių fosfato rišiklių. Šiems pacientams aliuminį reikia pašalinti naudojant deferoksaminą, kad būtų galima pagerinti kaulų pažeidimą, susijusį su kalcitrioliu.

Simptominis arba progresuojantis hiperparatiroidizmas gydomas chirurginiu būdu. Adenomatinės liaukos pašalinamos. Likęs prieskydinės liaukos audinys taip pat dažniausiai pašalinamas, nes vėliau atliekant chirurginį tyrimą sunku nustatyti prieskydines liaukas. Siekiant išvengti hipoparatiroidizmo išsivystymo, nedidelis normalios prieskydinės liaukos plotas yra reimplantuojamas į sternocleidomastoidinio raumens pilvą arba po oda ant dilbio. Kartais audinių kriokonservavimas naudojamas vėlesnei transplantacijai, esant hipoparatiroidizmui.

Operacijos indikacijos pacientams, sergantiems lengvu pirminiu hiperparatiroidizmu, yra prieštaringi. 2002 m. Nacionalinio sveikatos instituto simpoziumo apie besimptomį pirminį hiperparatiroidizmą suvestinės ataskaitoje išvardytos šios operacijos indikacijos: Plazmos kalcio kiekis yra 1 mg/dL (0,25 mmol/L) didesnis už normą; kalciurija daugiau nei 400 mg per parą (10 mmol per parą); kreatinino klirensas yra 30% mažesnis už amžiaus normą; didžiausias kaulų tankis šlaunyse, juosmens stuburas arba spindulys 2,5 standartinio nuokrypio žemiau kontrolinio; amžius jaunesnis nei 50 metų; pablogėjimo galimybė ateityje.

Jeigu chirurginė intervencija pacientas turi išlikti aktyvus (vengti imobilizacijos), laikytis dietos, kurioje mažai kalcio, gerti daug skysčių, kad sumažėtų inkstų akmenligės tikimybė, vengti vartoti vaistus, didinančius kalcio koncentraciją plazmoje, pvz., tiazidinius diuretikus. Kalcio koncentracija plazmoje ir inkstų funkcija turi būti vertinama kas 6 mėnesius, kaulų tankis – kas 12 mėnesių.

Nors pacientai, sergantys besimptomiu pirminiu hiperparatiroidizmu be indikacijų operacijai, gali būti gydomi konservatyviai, išlieka susirūpinimas dėl subklinikinės kaulų ligos, hipertenzijos ir gyvenimo trukmės. Nors CHS išsivysto dėl histologiškai nenormalaus prieskydinių liaukų audinio, atsakas į tarpinę paratiroidektomiją yra nepatenkinamas. Kadangi sunkios klinikinės apraiškos yra retos, paprastai pakanka periodinio gydymo vaistais.

Esant lengvam hiperparatiroidizmui, kalcio kiekis plazmoje sumažėja iki normalaus lygio praėjus 24–48 valandoms po operacijos; reikia stebėti kalcio kiekį. Pacientams, sergantiems sunkia generalizuota fibrozine osteodistrofija, po operacijos gali pasireikšti užsitęsusi simptominė hipokalcemija, jei likus kelioms dienoms iki operacijos nebuvo suvartota 10–20 g elementinio kalcio. Net ir prieš operaciją skiriant Ca, gali prireikti didesnių Ca ir vitamino D dozių, o kalcio perteklius kauluose (hiperkalcemija).

• Kas yra hiperkalcemija
• Simptomai Hiperkalcemija
• Diagnozė Hiperkalcemija
• Hiperkalcemijos gydymas
• Į kokius gydytojus turėtumėte kreiptis, jei sergate hiperkalcemija?

Kas yra hiperkalcemija

Hiperkalcemija- kalcio koncentracijos serume arba kraujo plazmoje padidėjimas virš 2,5 mmol/l. Dažniausios suaugusiųjų hiperkalcemijos priežastys yra piktybiniai navikai, daugiausia bronchų ir pieno liaukų, mieloma, hiperparatiroidizmas ir kitos endokrinopatijos (akromegalija, hipertiroidizmas), ūminis inkstų nepakankamumas (ypač dėl rabdomiolizės), vaistai(vitaminai A ir D, tiazidai, kalcis, litis), sarkoidozė, hipofosfatemija, ilgalaikė imobilizacija, paveldimos ligos(šeiminė hipokalcemija, subaortinė stenozė) ir kt. Vaikams hiperkalcemija dažniausiai siejama su vitamino D perdozavimu.

Yra didelis skaičius galimos priežastys hiperkalcemija. Hiperkalcemijos dažnis ir šią būklę sukeliančių etiologinių veiksnių patofiziologinė reikšmė vis dar nėra gerai suprantama. Yra žinoma, kad hiperkalcemija, pirmiausia hiperkalcemija sergant hiperparatiroidizmu, yra gana dažna būklė, kuri daugeliui pacientų yra besimptomė arba pasireiškia neryškiais simptomais. Fisken ir kt. pranešė, kad jie nustatė aiškius hiperkalcemijos dažnio ir priežasčių skirtumus tarp gyventojų, taip pat ambulatoriškai gydomų ir paguldytų į ligoninę. Remdamiesi literatūros apžvalga, autoriai padarė išvadą, kad hiperkalcemijos dažnis bendroje populiacijoje ir tarp ambulatorinių pacientų svyruoja nuo 0,1 iki 1,6 proc., o pacientams, gydomiems terapinėje ligoninėje – nuo ​​0,5 iki 3,6 proc. Remiantis daugybe pranešimų, dažniausia hiperkalcemijos priežastis bendroje populiacijoje ir tarp ambulatorinių pacientų yra hiperparatiroidizmas; kiti mokslininkai praneša apie santykinai didelį hiperkalcemijos dažnį dėl tiazidų grupės diuretikų vartojimo, sergant skydliaukės ligomis, Burnett sindromu (pieno šarminis), taip pat esant ilgalaikei imobilizacijai. Piktybiniai navikai dažniau pasitaiko terapinėse ligoninėse gydomiems pacientams nei bendrajai populiacijai ir, remiantis daugeliu pranešimų, yra dažniausia hiperkalcemijos priežastis.

Nepriklausomai nuo pacientų kategorijos, įvertinimas ir diferencinė diagnostika hiperkalcemija visada atliekama remiantis klinikinio tyrimo rezultatais ir kritiškai įvertinus biocheminius duomenis. Diagnozė turėtų būti pagrįsta giliu supratimu apie mechanizmus, susijusius su normaliu kalcio homeostazės reguliavimu, ir šių mechanizmų pažeidimų pobūdį. patologinės būklės.

Kas sukelia hiperkalcemiją

• Pirminis hiperparatiroidizmas
• Piktybiniai navikai
• Humoralinė hiperkalcemija
• Vietinė osteolizinė hiperkalcemija (pvz., mieloma, metastazės)
• hipertiroidizmas
• Granulomos ligos (sarkoidozė)
• Vaistų sukelta hiperkalcemija
• Vitamino D perdozavimas
• Pieno šarminis sindromas
• Tiazidiniai diuretikai
• Ličio
• Imobilizacija (Pageto liga)
• Šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija
• HTLV-1 infekcija gali pasireikšti sunkia hiperkalcemija
• Feochromocitoma (II tipo daugybinė endokrininė adenomatozė)

Patogenezė (kas atsitinka?) Hiperkalcemijos metu

Piktybinių navikų hiperkalcemija gali atsirasti dėl naviko metastazių kauluose, padidėjusios PGE2 gamybos navikinėse ląstelėse, kuri sukelia kaulų rezorbciją, dėl osteoklastus aktyvinančio faktoriaus, kurį išskiria leukocitai, ir galiausiai dėl naviko ląstelių sintezuojamo parathormono. Sergant ūminiu inkstų nepakankamumu, hiperkalcemija dažniausiai išsivysto ankstyvoje diuretikų fazėje dėl kalcio sankaupų rezorbcijos minkštuosiuose audiniuose ir padidėjusios vitamino D metabolito gamybos regeneruojant inkstų audinį. Tiazidai padidina kalcio reabsorbciją inkstų kanalėliuose. Sergant sarkoidoze, padidėja 1,25-dihidroksicholekalciferolio gamyba ir padidėja jautrumas šio metabolito veikimui ir padidėja kalcio absorbcija virškinimo trakto. Ilgalaikis imobilizavimas sukelia kalcio išsiskyrimą iš skeleto.

Hiperkalcemija sukelia aferentinių arteriolių spazmą, sumažina inkstų kraujotaką (labiau žievėje nei meduliaruose), glomerulų filtracija atskirame nefrone ir inkstuose apskritai, slopina reabsorbciją natrio, magnio ir kalio kanalėliuose, padidina bikarbonato reabsorbciją, padidina kalcio ir vandenilio jonų išsiskyrimą. Sutrikusi inkstų funkcija gali paaiškinti daugumą klinikinių hiperkalcemijos apraiškų.

Simptomai Hiperkalcemija

Ūminei hiperkalcemijai būdingas silpnumas, polidipsija, poliurija, pykinimas, vėmimas, padidėjęs kraujospūdis, kuris kinta, kai išsivysto dehidracija su hipotenzija, o vėliau kolapsas, vangumas ir stuporas. Sergant lėtine hiperkalcemija, neurologiniai simptomai nėra tokie ryškūs. Poliurija ir dėl to polidipsija išsivysto dėl sumažėjusio inkstų koncentracijos gebėjimo dėl pažeidimo aktyvus transportas natris, tekantis dalyvaujant Na-K-ATPazei, iš kylančios nefrono kilpos kelio į tarpsluoksnį ir natrio išplovimas iš šerdies, dėl ko sumažėja žievės-meduliarinis natrio gradientas ir pablogėja osmosiškai laisvo vandens reabsorbcija . Tuo pačiu metu sumažėja distalinių kanalėlių ir vandens surinkimo kanalų pralaidumas. Apimties mažinimas ekstraląstelinis skystis padidina bikarbonatų reabsorbciją ir prisideda prie metabolinės alkalozės išsivystymo, taip pat padidina kalio sekreciją ir išsiskyrimą - hipokalemiją

Esant ilgalaikei hiperkalcemijai, inkstuose randama intersticinė fibrozė su minimalūs pokyčiai glomeruluose. Kadangi intrarenalinė kalcio koncentracija didėja nuo žievės iki papilės, hiperkalcemijos atveju kalcio kristalų nusodinimas daugiausia stebimas medulėje, sukeliantis nefrokalcinozę ir inkstų akmenligę. Kiti klinikinės apraiškos inkstų pažeidimai hiperkalcemijos atveju yra šlapimo sindromas (vidutinė proteinurija, eritrociturija), prerenalinė azotemija dėl dehidratacijos, ūminis inkstų nepakankamumas ir lėtinis inkstų nepakankamumas, atsirandantis dėl obstrukcinio pielonefrito.

Diagnozė Hiperkalcemija

Pirmas žingsnis bet kokiu neaiškiu hiperkalcemijos atveju yra PTH matavimas, siekiant patvirtinti arba paneigti pHPT diagnozę. Kartu su iPTH nustatymu neseniai atsirado nauji matavimo metodai, naudojant specifinius aminogalinius antikūnus. (Biointact-PTH, visas PTH). PTH fragmentų tyrimų taikymas pasenęs.

Kitos pHPT diagnozę patvirtinančios sąlygos yra hipofosfatemija, didelis normalus arba padidėjęs 1,25(OH)2D3 (priešingai nei įprastas 25(OH)D3), padidėjęs kaulų šarminės fosfatazės kiekis, sumažėjęs iki mažos normalios kalcio išskyrimas per inkstus (dėl padidėjęs inkstų PTH veikimas ir padidėjęs inkstų "kalcio apkrova") ir didelis fosfatų išsiskyrimas per inkstus (tačiau tai daugiausia priklauso nuo dietos). Padidėjusių epitelio kūnų lokalizacijos diagnozė gali apsiriboti gimdos kaklelio ultragarsu prieš pirmąją paratiroidektomiją, kuri dviem trečdaliais atvejų nustato indikacinę būklę.

FHH (heterozigotinė inaktyvuojanti kalcio jutimo-rezeptorių mutacija) atsiranda 1:15 000-20 000 dažniu. Remiantis laboratoriniais cheminiais rezultatais, jo negalima tiksliai atskirti nuo pHPT. Atvirkščiai, FHH būdingos būklės yra lengva hiperkalcemija ir sunki hipokalcija; tačiau specifiškumas yra ribotas. Diagnozei nustatyti gali būti naudinga šeimos nario patikra dėl hiperkalcemijos ir hipokalciurijos. Tiksliai diagnozuoti šiuo metu galima tik moksliškai suformulavus klausimą, naudojant kalcio-sensing-rezeptor-gens seką. Todėl skirtumas nuo pHPT yra labai svarbus, nes FHH paprastai gali būti laikomas negydoma anomalija, o paveiktiems pacientams nereikalinga prieskydinės liaukos operacija neatliekama.

Daroma prielaida, kad apie 70–80 % su naviku susijusių hiperkalcemijų yra humoralinio pobūdžio. Dauguma šių hiperkalcemijos formų yra pagrįstos PTHrP išskyrimu iš naviko audinio (dažnai plokščialąstelinės karcinomos, tokios kaip inkstų karcinoma, bronchų karcinoma ir kt.). Diagnozuojant neaiškią hiperkalcemiją, vienas iš kitų žingsnių taip pat yra PTHrP matavimas.

Hematologinės malinomos (plazmacitomos, limfomos) paprastai negamina PTHrP. Esant nesuprantamai hiperkalcemijai, naudojant tinkamas diagnostikos priemones (imunoelektroforezę, kaip privalomą bet kokios hiperkalcemijos tyrimą, kaulų čiulpų punkciją, skeleto radiologinį tyrimą), plazmacitomą reikia atmesti. Plazmacitomos ir limfomos išskiria citokinus (interleukiną-1, naviką nekrozuojantį faktorių a), kurie dėl osteoklastų aktyvavimo sukelia hiperkalcemiją. Sistemingas šių citokinų nustatymas neturi klinikinės reikšmės.

Įtarus naviką, reikia atlikti paieškos programą, atliekant išsamų klinikinį tyrimą (pvz., limfoma, įtariami odos pokyčiai, krūties navikas, prostatos padidėjimas), naviko serologiniai žymenys, hemoccult, krūtinės ląstos rentgenograma (tūrinis procesas), pilvo sonografija. (metastazės).kepenų, inkstų navikai) ir radiologiniai skeleto tyrimai (scintiografija, rentgeno fokusuoti vaizdai, kaulų metastazių nustatymas, osteolizė, DD į pHPT, Morbus Paget).

Nesuprantamos hiperkalcemijos diagnostiniam paaiškinimui atliekamas 1,25 (OH) 2D3 matavimas. Retai hiperkalcemiją gali sukelti padidėjęs 1,25(OH)2D3 kiekis. Tai dažniausiai rodo granulomatines ligas (dažniausiai sarkoidozę, rečiau tuberkuliozę ir kitas ligas, žr. 2 lentelę). Labai retai negimdinės limfomos atsiskiria 1,25(OH)2D3.

Hiperkalcemijos gydymas

Hiperkalcemijos gydymas: pašalinama hiperkalcemijos priežastis (pašalinamas navikas, nutraukiamas vitamino D vartojimas ir kt.), mažinamas kalcio patekimas į organizmą, padidinamas jo išsiskyrimas, skiriami vaistai, kurie neleidžia kalciui išsiskirti iš kaulų, ir vaistai, didinantys kalcio patekimą į kaulus. Svarbiausi gydymo komponentai yra tarpląstelinio skysčio tūrio atkūrimas. - 3 litrai izotoninio natrio chlorido tirpalo per dieną, kontroliuojant centrinį veninį slėgį) ir koreguojant plazmos elektrolitų sudėtį. Furosemidas (100-200 mg į veną kas 2 valandas) sustiprina kalcio išsiskyrimą, o tiazidai turi priešingą poveikį. At į veną fosfatai (Na2 HPO4 arba NaH2PO4) taip pat mažina kalcio koncentraciją plazmoje, tačiau fosfatai yra kontraindikuotini sutrikus inkstų funkcijai. Kaulų rezorbciją slopina kalcitoninas ir gliukokortikosteroidai. Kalcio koncentracija plazmoje pradeda mažėti praėjus kelioms valandoms po vartojimo ir pasiekia didžiausią 5-tą gydymo dieną. Mitramicinas sukelia trombocitopeniją ir kepenų pažeidimą, todėl jį reikia vartoti, kai kiti gydymo būdai nepadeda. Norint skubiai sumažinti kalcio kiekį kraujyje, galima atlikti hemodializę arba peritoninę dializę su kalcio neturinčiu dializės tirpalu (praktiškai jis daugiausia naudojamas pacientams, sergantiems širdies ir inkstų nepakankamumu). Su naviko hiperkalcemija, susijusia su per dideliu PGE 2 gamyba (metabolitų randama šlapime), indometacinas ir kiti prostaglandinų sintezės inhibitoriai suteikia hipokalceminį poveikį. Hiperkalcemija, lydima tirotoksikozės, greitai sustabdoma į veną suleidus 10 mg/val. propranololio dozę. Gliukokortikosteroidai neturi įtakos hiperkalcemijai sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, todėl naudojamas hidrokortizono tyrimas. diferencinė diagnostika hiperkalcemija.