Sergant hiperkalcemija, atsiranda šie sutrikimai. Hiperkalcemija. Simptomai, priežastys, diagnozė ir gydymas. Sindromo vystymąsi provokuojantys veiksniai

Slėgio šuoliai? Kraujospūdis yra normalus nuo pirmo naudojimo ir visam laikui! Su Hypertostop sugrąžinkite savo kraujospūdį iki normalaus per kelias minutes nepakenkdami savo sveikatai!

Sveikatos pagrindas – visų medžiagų apykaitos procesų pusiausvyra. Jei dalis sistemos sugenda, prasideda nuolatiniai sutrikimai, dėl kurių atsiranda bendras gedimas ir disfunkcija. Vienas iš šių patologinių sutrikimų yra hiperkalcemija.

Kas yra hiperkalcemija, kuo ji pavojinga žmonėms? Lotyniškas sutrikimo terminas verčiamas kaip „nenormaliai padidėjęs kalcio kiekis“ ir yra didžiausias visas charakteristikas ligų.

Paprastai organizmas reguliuoja visų medžiagų, dalyvaujančių medžiagų apykaitos procesuose, kiekį, įskaitant kalcį. Tačiau sergant kai kuriomis ligomis sutrinka medžiagų apykaita, fiksuojamas kalcio padidėjimas kraujo plazmoje. Hiperkalcemija yra patologinė būklė, kai bendrojo kalcio kiekis viršija 2,5 mmol/l normą. Suaugusiesiems toks medžiagų apykaitos sutrikimas dažniausiai signalizuoja apie kitas rimtas organizmo patologijas, mažiems vaikams jį gali sukelti perdozavimas vaistai.

Pagrindiniai sutrikimai, galintys sukelti kalcio padidėjimą kraujyje ir plazmoje:

• padidėjęs kalcio pasisavinimas iš žarnyno gleivinės;
• funkciniai kalcio filtravimo per inkstus sutrikimai;
• sustiprintas kalcio imobilizavimas iš kaulinio audinio.

Kalcio padidėjimas paciento kraujyje ar plazmoje ne visada rodo patologiją, tai gali būti ir dėl mitybos įpročių, vartojimo maisto priedai ir vitaminai.

Esant nuolatinei hiperkalcemijai, sutrinka inkstų funkcija dėl glomerulų filtracijos funkcijos slopinimo, išsivysto fibrozė, kristalų susidarymas, įvairių formų pielonefritas.

Laipsniai

Šokiruojanti statistika! Hipertenzija yra dažniausia širdies ir kraujagyslių sistemos liga. Nustatyta, kad ja serga 20-30% suaugusių gyventojų. Kad išvengtų komplikacijų ir operacijų, karčios patirties išmokyti žmonės naudoja...

Yra keli hiperkalcemijos sunkumo laipsniai:

• lengvu laipsniu ligai būdingas kalcio padidėjimas kraujyje arba plazmoje ne daugiau kaip 3 mmol/l;
• esant vidutinio sunkumo, norma viršija 3,0 mmol/l;
• sunkiais atvejais – kalcio kiekis viršija 3,5 mmol/l.

Lengvas laipsnis beveik visada ištaisomas pašalinus priežastis, kurios sukėlė būklę. Dažniausiai tai yra vaistai, vitaminų papildai, maisto papildai arba dieta, kurioje gausu kalcio.

Vaikų medžiagų apykaitos sutrikimai

Hiperkalcemija vaikams pasireiškia daug rečiau nei suaugusiems ir kartu su padidėjusiu kalcio išsiskyrimu iš kaulinis audinys, o inkstai ir virškinimo traktas procese beveik nedalyvauja.

Lengvą formą lydi sutrikęs čiulpimo refleksas, vėmimas, svorio kritimas, poliurija, vidurių užkietėjimas, raumenų hipotenzija. Esant ilgalaikei ir stabiliai hiperkalcemijai, išsivysto centrinės nervų sistemos, virškinamojo trakto, inkstų, širdies ir kitų organų pažeidimo simptomai.

Vaiko ligos vystymosi priežastys gali būti šios:

• motinos hiperparatiroidizmas, dėl kurio trumpalaikis perdavimas naujagimiui;
• fiziologinis neišnešiotumas;
• fosforo trūkumas arba vitamino D perteklius;
• hipertiroidizmas;
• paveldima kalcio receptorių mutacija, hipokalciurinės hiperkalcemijos būklė;
• naviko procesai, pavyzdžiui, prieskydinės liaukos adenoma;
• įgimtos patologijos, pavyzdžiui, Williamso sindromas su būdingais išoriniais požymiais;
• komplikacijos po procedūrų poodinių skleromų ar nekrozės forma.

Daugeliui vaikų hiperkalcemija diagnozuojama atsitiktinai. Vaistų sukelta hiperkalceminė būklė koreguojama dieta – tokiu atveju galimos retos komplikacijos, tokios kaip inkstų nepakankamumas, kalcio konglomeratų susidarymas.

Vaikų įgimtos patologijos, navikiniai procesai ir kai kurios kitos hiperkalcemijos formos gali būti koreguojamos chirurginėmis intervencijomis arba ilgalaikiu ligos gydymu.

Ligos apraiškos

Hiperkalcemijos simptomai – kas tai yra ir į kokias apraiškas reikėtų atkreipti dėmesį? Požymiai, rodantys padidėjusį kalcio kiekį kraujyje, visiškai priklauso nuo būklės sunkumo. Dėl silpnų ir lėtinės formos jie išreiškiami gana neaiškiai ir gali būti kartu su šiomis apraiškomis:

• pažeidimai Virškinimo sistema, vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, visiškas ar dalinis apetito praradimas;
• dažnas šlapinimasis (poliurija).

Sergant vidutinio sunkumo hiperkalcemija, pacientai dažniausiai skundžiasi skausmingi pojūčiai kauluose ir sąnariuose.

At ūminės formos simptomai sustiprėja:

• vystosi padidėjimas kraujo spaudimas, kurį gali pakeisti staigus dehidratacijos sumažėjimas, asistolija, pokyčiai EKG indikatoriai, griūtis;
• silpnumas, mieguistumas, letargija, stuporas, galima depresija, psichozė, koma;
• anoreksija kartu su svorio kritimu;
• Sumažėja inkstų glomerulų filtracijos greitis, išsivysto poliurija, nefrokalcinozė, acidozė. Šiuo metu paciento šlapime galima aptikti raudonųjų kraujo kūnelių ir vidutinį baltymų kiekį;
• raumenys reaguoja su spazmu ir miopatija.

Sergant naviko procesų sukelta hiperkalcemija, ūminis pielonefritas išsivysto dėl kai kurių naviko ląstelių gebėjimo pagerinti kalcio įsisavinimą į virškinimo trakto gleivinę, taip pat pašalinti jį iš kaulų ir audinių.

Esant būklei, kurią sukelia ūminė hiperkalcemija su ryškiais simptomais, gali išsivystyti krizė, lydima sumišimo, nekontroliuojamo vėmimo, staigios komos patekimo į komą, kuri, kaip taisyklė, baigiasi mirtimi.

Priežastys

Hiperkalcemijos priežastys gali būti šios ligos ir sąlygos:

• įvairios pirminio hiperparatiroidizmo apraiškos – po inksto transplantacijos, šeimyninės, sporadinės;
• kiti hiperparatiroidizmo variantai – šeiminė hiperkalciurija, tretinis hiperparatiroidizmas su funkciniu inkstų nepakankamumu;
• piktybiniai procesai: mielomos, leukemijos, limfomos, sarkoidozė, granulomos;
• aštrus užkrečiamos ligos: tuberkuliozė, raupsai, kokcidiozė ir kt.;
• ligų endokrininė sistema: antinksčių patologija, tirotoksikozė ir kt.
• būklė po gaivinimo procedūrų;
• padidėjęs kalcio išsiskyrimas iš kaulinio audinio, imobilizacijos būklė;
• naujagimių idiopatinė kalcemija, Williamso sindromas;
• provokacija vaistais: tiazidiniais diuretikais, vitaminais A, D, ličiu, estrogenais, androgenais, Burnett sindromu arba pieno šarmo sindromu, kuris išsivysto vartojant antacidinius vaistus ir pieno produktus (arba su dideliu kalcio kiekiu);
• AIDS.

Sutrikimo vystymosi mechanizmas dar nėra nuodugniai ištirtas, todėl sunku tiksliai pasakyti, kas tai yra – hiperkalcemija. Naujausi tyrimai parodė, kad labiausiai bendra priežastis sunkūs ir vidutinio sunkumo pasireiškimai yra skydliaukės ligos, piktybiniai procesai ir tiazidinių diuretikų vartojimas. Be to, moterims menopauzės metu dažnai nustatomi lengvi tokio pobūdžio medžiagų apykaitos sutrikimai.

Diagnostika

Diagnozės nustatymo sunkumai slypi tame, kad gydytojui ir pacientui svarbu ne nustatyti hiperkalcemiją, o išsiaiškinti ir pašalinti jos atsiradimo priežastį.

Kadangi šios būklės priežasčių gali būti daug, pirminis tyrimas prasideda pasiruošimu bendrojo ir laisvojo kalcio kiekiui kraujyje:

• pacientui rekomenduojama laikytis dietos, visiškai neįtraukiant maisto produktų ir vaistų, kurie gali turėti įtakos tyrimo rezultatui;
• Būtina paaukoti kraują tuščiu skrandžiu, lengva, neriebi vakarienė;
• Nepriimtina dieną prieš gerti alkoholį ir atlikti fizioterapines procedūras.

Jei normos viršija leistinas ribas, skiriami papildomi tyrimai:

• inkstų tyrimai;
• prieskydinių liaukų hormono tipo peptido (PTH-peptido) ir prieskydinės liaukos hormono (PTH) kraujo tyrimas;
• šlapimo tyrimas Bence Jones baltymui nustatyti;
• šlapimo tyrimas dėl kalcio;
• kraujo tyrimas dėl kaulų metabolizmo požymių;
• bendras klinikinis išsamus kraujo tyrimas;
• kraujo tyrimas dėl fosforo kiekio.

Kaip papildomus tyrimo metodus, remdamiesi tyrimų rezultatais, jie gali skirti inkstų ultragarsinį tyrimą, vitamino D kiekio kraujyje nustatymą, PSA ir kitų naviko žymenų kraujo tyrimą, kortizolio, šarminės fosfatazės kraujo tyrimą, serumo albuminas, ŽIV infekcija, kaulinio audinio, plaučių rentgeno tyrimas, imunoelektroforezė, kaulų čiulpų punkcija, pilvo sonografija.

Kaip padėti esant medžiagų apykaitos sutrikimams?

Hiperkalcemijos gydymas atliekamas atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą. Kai kuriais atvejais skiriamos skubios ir skubios priemonės padidėjusiam kalcio kiekiui palengvinti esant lėtinėms ir įgimtoms patologijoms, ilgalaikėms terapinis gydymas naudojant dietą.

Apskritai hiperkalcemijos gydymas yra labiau susijęs su disbalanso priežasčių pašalinimu, o ne su kalcio kiekio kraujyje atkūrimu. Be to, kiekviena priežastis reikalauja savo požiūrio.

Greitoji pagalba avarinėms situacijoms

Dėl sunkios hiperkalcemijos pacientą reikia perkelti į ligoninę arba intensyviosios terapijos skyrių, kur jis bus paguldytas fiziologinis tirpalas ir paskirti diuretikus (furosemidą). Jei pacientui yra širdies ir kraujagyslių ar inkstų nepakankamumas, vietoj fiziologinio tirpalo lašinimo skiriama dializė arba kalcitonino ar bisfosfonatų injekcija.

Ūminių simptomų palengvinimas atliekamas prižiūrint gydytojui ir stebint kalcio ir kitų mikroelementų kiekį kraujyje.

Terapiniais tikslais

Po pagrindinės ūmūs simptomai pašalinama hiperkalcemija, skiriamas gydomasis gydymas. Esant besimptomiai ir lengva forma, IV skirti nereikia, reikia vartoti tik bisfosfonatus.

Vidutinio sunkumo atvejais imobilizacijos procesui slopinti skiriami lašintuvai su pamidrono rūgštimi, gliukokortikoidais į raumenis, kalcitoninu ir galio nitratu. Gydymas nutraukiamas palaipsniui, visiškai išnykus hiperkalcemijos požymiams.

Chirurgija

Jau 2 metus stebuklingas vaistas hipertenzijai gydyti ir aukštas kraujo spaudimas. Jis kelis kartus efektyvesnis už analogus – ne tik suteikia greitą efektą jau pradėjus naudoti, bet ir atkuria natūralias organizmo funkcijas. Tuo pačiu metu jis neturi šalutiniai poveikiai. Ir dabar jis pasirodė Rusijoje...

Chirurginis hiperkalcemijos gydymas skirtas pacientams, sergantiems prieskydinės liaukos adenoma ir naujagimių hiperparatiroidizmu. Po operacijos galimos įvairios komplikacijos:

• hipokalcemija, atsirandanti „alkaniems“ kaulams (sunki osteoporozė), visiškai pašalinus liaukas;
• hiperkalcemija – jei liaukos nėra visiškai pašalintos, ji gali išlikti, tokiu atveju reikia kartoti operaciją;
• operacija gali sukelti parezę balso stygos, laikinas arba nuolatinis;
• Pašalinus prieskydinės liaukos adenomą, galimas hiperparatiroidizmo atkrytis, kuris išprovokuos hiperkalcemiją.

Jei operacija buvo baigta be komplikacijų, kalcio kiekis kraujyje atsistato per kelias dienas. Iškylančioms komplikacijoms reikia pakartotinių chirurginių intervencijų arba visą gyvenimą skirti vitamino D papildus ir kurį laiką vartoti kalcio papildus (visiškai pašalinus prieskydines liaukas).

Būklės prevencija

Hiperkalcemijos prevencija yra įmanoma, jei ją sukelia vaistų, maisto papildų, vitaminų, homeopatinių ir. liaudies gynimo priemonės. Ši lengva vaistų sukeltos hiperkalcemijos forma koreguojama nutraukus ligą sukėlusio vaisto vartojimą ir laikantis mažai kalcio turinčios dietos.

Sunkiau reguliuoti mitybą esant sunkiam ir sudėtingam hiperkalcemijos laipsniui, nes būklę dažniausiai sukelia sunkios organų ir audinių patologijos. Tokiu atveju padės bendrosios praktikos gydytojas – jis ir gydo ligą. Nepasitarus su specialistu, kalcio ar vitaminų papildų iš viso nereikėtų skirti, ypač vaikams. Dozė parenkama atsižvelgiant į individualias organizmo ypatybes, todėl gali būti, kad ta, kurią paskyrėte sau, sukels neadekvačią reakciją ir hiperkalcemiją.

Kaip greitai atkurti imunitetą?

Ar pastebėjote, kad įvedėte antsvorio Paskutinį kartą. Oda tapo šiek tiek pablukusi, plaukai ir nagai tapo trapūs, atsirado virškinimo problemų.

Visus šiuos simptomus sukelia susilpnėjusi imuninė sistema. Pažįstami simptomai, tiesa? Visa tai gali rodyti imuninės sistemos problemas. Kaip greitai atsikratyti šių problemų...

Medicininis terminas „hiperkalcemija“ išvertus į rusų kalbą reiškia „didelis kalcio kiekis kraujyje“. Taigi šis žodis nėra savarankiškos ligos pavadinimas. Medikai šį reiškinį vadina metaboline organizmo būsena, kai kalcio elemento koncentracija kraujo plazmoje yra didesnė nei 2,6 mmol/l.

Tuo pačiu metu hiperkalcemija rodo, kad organizme vyksta procesai, galintys sukelti rimtą ligą.

Hiperkalcemijos priežastys

Anksčiau buvo manoma, kad didelį kalcio kiekį gali lemti netinkami mitybos įpročiai, perteklius kasdieninė dozė kalcio kasdieniuose maisto produktuose. Tačiau praktika patvirtino tik pavienius mitybos veiksnių sukeltos hiperkalcemijos atvejus. Daug dažniau medžiagų apykaitos sutrikimai pasireiškė dėl ilgalaikio piktnaudžiavimo vaistais, kuriuose yra didelės vitamino D dozės.

Iš esmės ilgalaikiai medicininiai stebėjimai rodo, kad padidėjęs kalcio kiekis kraujyje nustatomas pacientams, sergantiems osteoporoze, hiperparatiroidizmu, gerybine ir. piktybiniai navikai endokrininės liaukos (dažniausiai prieskydinės liaukos), taip pat reta paveldima liga – dauginės endokrininės neoplazijos sindromas.

Hiperkalcemijos simptomai

Kadangi didelis kalcio kiekis nėra liga, kalbėti apie jos simptomus nėra visiškai teisinga. Teisingiau būtų sakyti, kad hiperkalcemija yra ligos simptomas.

Sergant šiuo medžiagų apykaitos sutrikimu, gali pasireikšti vidurių užkietėjimas, galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, apetito praradimas, padidėjęs šlapimo kiekis, dehidratacija ir inkstų akmenų susidarymas.

Hiperkalcemijos simptomai ūminėje fazėje yra staigūs kraujospūdžio pokyčiai, stiprus bendras silpnumas, orientacijos praradimas erdvėje, pykinimas, stuporas, kolapsas.

Kai kuriais atvejais hiperkalcemija gali sukelti sąmonės netekimą ir smegenų funkcijos sutrikimą ( emociniai sutrikimai, kliedesiai, haliucinacijos), pacientą gali ištikti koma, o esant ūminiam sutrikimui širdies ritmas yra mirties pavojus.

Hiperkalcemijos gydymas

Juose retais atvejais Kai kalcio perteklius kraujyje atsiranda dėl netinkamos mitybos, pakanka pakoreguoti režimą ir taip pat nutraukti kalcio ar vitamino D turinčių vaistų vartojimą.

Visais kitais atvejais, kai nustatoma hiperkalcemija, sėkmingam gydymui būtina nustatyti Pagrindinė priežastisšio medžiagų apykaitos sutrikimo. Visų pirma reikėtų atlikti keletą tyrimų (laboratorinių ir radiologinių), kad būtų galima nustatyti arba pašalinti tokias ligas kaip:

• hiperparatiroidizmas,
• Pageto liga,
• osteoporozė,
• daugybinė endokrininė neoplazija,
• prieskydinės liaukos adenoma,
• navikai inkstuose, plaučiuose, lytinėse liaukose,
• daugybinė mieloma liga.

Jei reikia, jis gali būti paskirtas histologinis tyrimas audiniai. Medicinos praktika rodo, kad dažniausia hiperkalcemijos priežastis (iki 90 proc. atvejų) yra pirminis hiperparatiroidizmas, atsirandantis dėl kaklo srities švitinimo.

Statistiniai tyrimai taip pat patvirtina, kad tarp pacientų, sergančių hiperparatiroidizmu, vyrauja vyresnio amžiaus moterys. Be to, 7% atvejų hiperkalcemija buvo dviejų ar daugiau prieskydinių liaukų hiperplazijos simptomas, o 3% atvejų buvo diagnozuotas prieskydinių liaukų vėžys. Tokiems pacientams skiriamas chirurginis gydymas.

Kadangi medžiagų apykaitos sutrikimai rodo svarbių organizmo sistemų veikimo sutrikimus, aptikus nerimą keliančius simptomus, niekada neturėtumėte savarankiškai gydytis. Svarbu įdiegti tikroji priežastis kūno ligų, todėl hiperkalcemijos gydymo procesui turėtų vadovauti patyręs gydytojas.

Apibrėžimas: kalcio koncentracija plazmoje > 2,65 mmol/l (10,6 mg/d.).

Pagrindiniai punktai: naujagimių hiperkalcemija yra būklė, kuri yra daug retesnė nei hipokalcemija ir daugeliu atvejų diagnozuojama atsitiktinai („įprasti tyrimai“). Patofiziologiškai, kaip taisyklė, kalbame apie padidėjusį kalcio mobilizavimą iš kaulų. Inkstai ir virškinimo traktas labai retai prisideda prie hiperkalcemijos susidarymo.

Hiperkalcemijos simptomai ir požymiai

Klinikinius hiperkalcemijos simptomus lemia n padidėjimo laipsnis ir greitis Lengva hiperkalcemija paprastai yra besimptomė ir dažnai nustatoma atsitiktinai atliekant įprastinį klinikinį biocheminių kraujo parametrų tyrimą. Tokia situacija būdinga, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu. Priešingai, sunkią hiperkalcemiją visada lydi sunkūs simptomai, pirmiausia neurologiniai ir virškinimo trakto sutrikimai. Neurologiniai hiperkalcemijos požymiai svyruoja nuo lengvų psichinės būklės pokyčių iki stuporo ar komos. Virškinimo trakto apraiškos yra vidurių užkietėjimas, anoreksija, pykinimas ir vėmimas. Dėl hiperkalcemijos gali susidaryti pepsinės skrandžio opos arba išsivystyti pankreatitas, lydimas pilvo skausmo. Hiperkalcemija, kaip taisyklė, sukelia poliuriją, antrinę polidipsiją ir gali būti kartu su intraveninio skysčio tūrio sumažėjimu. Jam taip pat būdingas GFR sumažėjimas ir karbamido azoto koncentracijos kraujyje padidėjimas (BUN). Galiausiai, hiperkalcemija sustiprina toksinį rusmenės (digitalis) preparatų poveikį miokardui.

Klinika: daugeliu atvejų nespecifinis ir lengvas, priklausomai nuo hiperkalcemijos laipsnio. Silpnas čiulpimas, vėmimas, raumenų hipotonija, svorio kritimas, poliurija, vidurių užkietėjimas.

Hiperkalcemija pasireiškia daugybe simptomų ir požymių. Tai yra centrinės nervų sistemos sutrikimai (mieguistumas, depresija, psichozė, ataksija, stuporas ir koma), neuromuskuliniai simptomai (raumenų silpnumas, proksimalinė miopatija, raumenų įtampa), širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. arterinė hipertenzija, bradikardija (ir galiausiai asistolija), QT intervalo sutrumpėjimas], inkstų (urolitiazė, sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis, poliurija, hiperchloreminė acidozė, nefrokalcinozė), virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, anoreksija), akių simptomai(juostinė keratopatija), taip pat sisteminė metastazavusi kalcifikacija. Dažniausia hiperkalcemijos priežastis yra pirminis hiperparatiroidizmas. Norėdami prisiminti šios ligos hiperkalcemijos požymius ir simptomus, galite naudoti keturių „C“ mnemoninį įtaisą: akmenys-kaulas-žarnos-koma.

Hiperkalcemijos mechanizmai

Nors hiperkalcemija gali lydėti daugelį ligų, jos vystymasis grindžiamas tik trimis mechanizmais:

1. padidėjusi kaulų rezorbcija;
2. padidėjęs kalcio pasisavinimas žarnyne;
3. sumažėjęs kalcio išsiskyrimas su šlapimu.

Tačiau beveik visoms ligoms, kurias lydi hiperkalcemija, būdinga pagreitėjusi kaulų rezorbcija. Vienintelė hiperkalceminė būklė, kai kaulų rezorbcija nepadidėja, yra Burnett sindromas (pieno ir šarmų sindromas).

Pagrindinis mechanizmas, padedantis kovoti su hiperkalcemija, yra PTH sekrecijos slopinimas. Tai sumažina kaulų rezorbciją ir 1,25(OH) 2 D gamybą, todėl sumažėja kalcio absorbcija žarnyne ir padidėja jo išsiskyrimas su šlapimu. Pagrindinis vaidmuo prisitaikant prie hiperkalcemijos priklauso inkstams, kurie yra vienintelis organas, pašalinantis kalcį iš organizmo. Padidėjusios filtravimo apkrovos ir sumažėjusios PTH sekrecijos derinys labai padidina kalcio išsiskyrimą per inkstus. Tačiau vien tik kalcio išsiskyrimas su šlapimu yra nepatikimas kalcio balanso palaikymo mechanizmas. Sergant hiperkalcemija, sutrinka glomerulų filtracija, sumažėja gebėjimas koncentruoti šlapimą. Aptemusi sąmonė prislopina troškulio jausmą, o pykinimas ir vėmimas apsunkina dehidrataciją ir azotemiją. Esant inkstų nepakankamumui, sumažėja kalcio išsiskyrimas, todėl susidaro užburtas ratas, didėjant hiperkalcemijai. Vienintelė alternatyva kalcio išsiskyrimui su šlapimu yra kalcio fosfato ir kitų kalcio druskų nusėdimas kauluose ir minkštieji audiniai. Iš tiesų, esant dideliam kalcio kiekiui (pavyzdžiui, esant ilgalaikiam gniuždymo sindromui ar skyriaus sindromui), taip pat esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui ir padidėjus fosfatų koncentracijai, pastebimas minkštųjų audinių kalcifikacija.

Diferencinė hiperkalcemijos diagnozė

• Kalcis, fosfatas, šarminė fosfatazė ir parathormonas kraujo plazmoje.
• Kalcio/kreatinino kiekis spontaniškame rytiniame šlapime; gerai< 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• Inkstų sonografija: atmeskite nefrokalcinozę!
• EKG: QT I intervalo trukmė.

Praktiniais tikslais pirmiausia būtina atskirti pirminį hiperparatiroidizmą nuo kitų hiperkalcemijos priežasčių. Todėl pirmasis diferencinės diagnostikos žingsnis turėtų būti PTH lygio nustatymas naudojant antikūnus prieš nepažeistą hormono molekulę. Jei nustatomas padidėjęs lygis, tolesnių tyrimų nereikia (išskyrus kai kuriuos hiperparatiroidizmo variantus, aptartus toliau). Jei PTH lygis sumažėjęs, tuomet reikia ieškoti kitų hiperkalcemijos priežasčių.

Pradinis diagnozės etapas susideda iš anamnezės rinkimo ir bendro klinikinio paciento tyrimo. Renkant ligos istorijos duomenis, visų pirma reikia atkreipti dėmesį į tai, kaip pacientas vartoja kalcio papildus, vitaminus ir vaistus. Norint pašalinti piktybinius navikus plaučiuose ir granulomatozę, rekomenduojama atlikti fluoroskopiją krūtinė.

1. Pradinis laboratorinių tyrimų etapas apima elektrolitų, karbamido azoto, kreatinino ir fosfatų koncentracijos kraujyje tyrimą. Taip pat rekomenduojama atlikti serumo baltymų elektroforetinę analizę ir nustatyti bendrą kalcio ir kreatinino kiekį kasdieniniame šlapimo mėginyje. Jei didelis fosfatų kiekis serume nustatomas esant mažam fosfatų kiekiui (šių rodiklių santykis yra didesnis nei 33:1), labiausiai tikėtinas pirminis hiperparatiroidizmas. Mažas, padidėjęs bikarbonatų, karbamido azoto ir kreatinino kiekis rodo pieno šarmo sindromą. Jei serumo ar šlapimo elektroferogramose aptinkamas kurio nors baltymo monokloninis pikas, galima įtarti mielomą ar lengvosios grandinės ligą.
   Paprastai pirminis hiperparatiroidizmas tampa hiperkalcemijos priežastimi pacientams, kuriems nėra reikšmingų klinikinių simptomų ir kurių pneumonijos lygis yra didesnis nei 11 mg/100 ml. Pacientams, kuriems buvo akivaizdžių klinikinių hiperkalcemijos požymių, kurie išsivystė staiga, kai n ne mažiau kaip 14 mg/100 ml, būklės priežastis greičiausiai buvo piktybinis navikas.
2. PTH koncentracijos įvertinimas. PTH koncentracija kraujyje padidėja sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, kartais vartojant ličio preparatus ir FH. Sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, PTH koncentracijos padidėjimas kraujyje gali būti žymiai didesnis nei esamas p padidėjimas. Visų kitų patologijų, sukeliančių hiperkalcemiją, PTH koncentracija kraujyje padidėja dėl šio hormono išsiskyrimo blokavimo. p žemiau normalaus.
3. Nesant akivaizdžių piktybinių navikų buvimo požymių ir kada normali koncentracija PTH kraujyje rodo vitamino D toksiškumą arba granulomatozę. Norint nustatyti tolesnę diagnozę, reikia įvertinti kalcidiolio ir kalcitriolio koncentraciją paciento kraujyje. Jei kuri nors vitamino D forma suvartojama per daug, pacientas turės padidėjusį kalcidiolio kiekį. Jei kalcitriolio koncentracija yra padidėjusi, galimas tiesioginis apsinuodijimas šiuo vitaminu dėl jo pertekliaus maiste, arba yra granulomatozė, arba limfoma, arba pirminis hiperparatiroidizmas.
4. Paskutiniame tyrimo etape, nustačius, kad paciento kraujyje yra padidėjęs kalcitriolio kiekis, galima atlikti tyrimus, siekiant nustatyti hiperkalcemijos jautrumą hidrokortizonui. Jei pacientui 10 dienų kas 8 valandas kasdien suleidus 40 mg hidrokortizono, hiperkalcemija išnyksta, greičiausiai pacientas serga granulomatoze.

Hiperkalcemijos priežastys

Pirminis hiperparatiroidizmas

• Sporadinis
• MEN I arba MEN AN
• Šeima
• Po inksto persodinimo

Hiperparatiroidizmo variantai

• Šeiminė gerybinė hipokalciurinė hiperkalcemija
• Ličio terapija
• Tretinis hiperparatiroidizmas sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

Piktybiniai navikai

• Humoralinė paraneoplastinė hiperkalcemija, kurią sukelia PTHPP (kietieji navikai, suaugusiųjų T ląstelių limfomos); sukelia 1,25(OH) 2 D (limfoma); sukelta negimdinio PTH sekrecijos (retai)
• Vietinė osteolizinė hiperkalcemija (išsėtinė mieloma, leukemija, limfoma)

Sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos

Endokrinopatijos

• Tirotoksikozė
• Antinksčių nepakankamumas
• Feochromocitoma
• VIPoma

Vaistinės

• Vitamino A toksiškumas
• Vitamino D toksiškumas
• Tiazidiniai diuretikai
• Ličio
• Pieno-šarmo sindromas
• Estrogenai, androgenai, tamoksifenas (nuo krūties vėžio)

Imobilizacija

Idiopatinė naujagimių hiperkalcemija (Williams sindromas)

Hiperkalcemija po gaivinimo

Serumo baltymų sutrikimai

Iš mamos pusės

Motinos hipokalcemija ir motinos hipoparatiroidizmas sukelia laikiną naujagimio hipoparatiroidizmą.

Iš vaiko pusės

• fosfatų trūkumas, ypač neišnešiotiems naujagimiams.
• Vit intoksikacija D prenatališkai per virkštelės kraujagysles arba po gimdymo per virškinimo traktą.
• Hipertiroidizmas.
• Kalcio receptorių mutacijos: šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija, sunkus naujagimių hiperparatiroidizmas.
• Idiopatinė kūdikių hiperkalcemija: lengva forma (Lightwood tipo), sunki forma (Fanconi-Schlesinger tipo, dažnai su Williams-Beuren sindromu).
• Poodinių riebalų nekrozė/sklema dėl gimdymo komplikacijų.
• Inkstų nepakankamumas.
• Antinksčių nepakankamumas.
• Įgimta hipofosfatazija.
• Mėlynųjų vystyklų sindromas: triptofano transportavimo žarnyne sutrikimas.
• Su naviku susijusi hiperkalcemija.

Ligos, kurias lydi hiperkalcemija

2. Paraneoplastinė hiperkalcemija

Piktybiniai navikai yra antra pagal dažnumą hiperkalcemijos priežastis (po pirminio hiperparatiroidizmo). Ši hiperkalcemijos forma per metus sudaro 15 atvejų 100 000 gyventojų (t. y. maždaug pusė pirminio hiperparatiroidizmo dažnio). Tačiau dėl labai ribotos pacientų gyvenimo trukmės bendras paraneoplastinės hiperkalcemijos paplitimas yra žymiai mažesnis nei pirminio hiperparatiroidizmo paplitimas. Kita vertus, tarp hospitalizuotų pacientų pirmoje vietoje pagal dažnį yra paraneoplastinė hiperkalcemija.

3. Sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos

Hiperkalcemija pasireiškia maždaug 10% sarkoidoze sergančių pacientų. Dar didesniu procentu atvejų pasireiškia hiperkalciurija. Taip yra dėl reikšmingo 1,25 (OH) 2 D lygio padidėjimo ir vitamino D metabolizmo sutrikimo. Tokiems pacientams, skirtingai sveikų žmonių, limfoidiniame audinyje ir plaučių makrofaguose yra 25(OH)D 1-hidroksilazės, kurios neslopina kalcis arba 1,25(OH)2D (nėra neigiamo grįžtamojo ryšio). Todėl padidėjusios vitamino D gamybos laikotarpiais (pavyzdžiui, vasarą) tokiems pacientams žymiai padidėja rizika susirgti hiperkalcemija ar hiperkalciurija. Kita vertus, IFN stimuliuoja 1-hidroksilazę šiose ląstelėse, o tai padidina sutrikimų riziką. kalcio metabolizmas ligos paūmėjimo laikotarpiais. Veiksminga priemonė gydymas yra gliukokortikoidai, kurie slopina uždegiminį atsaką, taigi ir 1-hidroksilazės aktyvumą. Manoma, kad 1-hidroksilazė, atsakinga už perteklinę 1,25(OH)2D gamybą sergant sarkoidoze, yra identiška inkstų fermentui. Makrofagai, ekspresuojantys šį fermentą sergant sarkoidoze, nesintetina 24-hidroksilazės, kuri efektyviai inaktyvuoja 1,25(OH)2D inkstuose. Tai gali paaiškinti skirtumą reguliuojant 1,25 (OH) 2D lygius sarkoidinėse granulomose ir inkstuose.

Kitos granulomatinės ligos, kurių metu sutrinka vitamino D apykaita, taip pat sukelia hiperkalcemiją ir (arba) hiperkalciuriją. Tai yra tuberkuliozė, beriliozė, išplitusi kokcidioidozė, histoplazmozė, raupsai ir eozinofilinė plaučių granulomatozė. Be to, hiperkalcemija, susijusi su padidintas lygis 1,25(OH) 2D, stebimas daugeliui pacientų, sergančių Hodžkino ir ne Hodžkino limfomomis. Nors iš pradžių daugumos šių pacientų kalcio kiekis serume gali būti normalus, jiems dažniausiai pasireiškia hiperkalciurija, o kalcio išsiskyrimo su šlapimu nustatymas turėtų būti esminis diagnostikos komponentas. Reikėtų prisiminti, kad tokiais atvejais hiperkalcemija ir hiperkalciurija gali pasireikšti tik patyrus saulės šviesa arba vartojant kalcį ir vitaminą D. Todėl normali kalcio apykaita pirmojo tyrimo metu neturėtų susilpninti gydytojo budrumo.

4. Endokrinopatijos

Tirotoksikozė

Maždaug 10% pacientų, sergančių tirotoksikoze, nustatoma lengva hiperkalcemija. PTH lygis sumažėja, o fosforo koncentracija serume yra ties viršutine normos riba. Šarminės fosfatazės aktyvumas serume ir kaulų apykaitos žymenų lygis gali būti šiek tiek didesnis nei įprastai. Sunki hiperkalcemija stebima tik keliais sunkios tirotoksikozės atvejais, ypač laikinai imobilizavus ligonius. Skydliaukės hormonai tiesiogiai skatina kaulų rezorbciją, pagreitina kaulų apykaitą, o tai galiausiai sukelia lengvą osteoporozę.

Antinksčių nepakankamumas

Ūminę hipoadrenalinę krizę gali lydėti hiperkalcemija, kurią greitai pašalina gydymas gliukokortikoidais. Kaip rodo eksperimentai su gyvūnais, pagrindinis patogenetinis hiperkalcemijos veiksnys tokiomis sąlygomis yra hemokoncentracija. Esant eksperimentiniam antinksčių nepakankamumui, jonizuoto kalcio kiekis išlieka normalus.

5. Endokrininiai navikai

Hiperkalcemija sergant feochromocitoma dažniausiai stebima pacientams, sergantiems MEN PA sindromu, tačiau kartais ji registruojama ir sergant nekomplikuota feochromocitoma. Tokiais atvejais auglys greičiausiai išskirs PTHPP. Hiperkalcemiją taip pat lydi apie 40% VIP išskiriančių navikų (VIPomų). Tokių pacientų hiperkalcemijos priežastis lieka neaiški, nors žinoma, kad didelis VIP kiekis aktyvuoja PTH/PTHLP receptorius.

6. Tiazidiniai diuretikai

Tiazidai ir panašūs diuretikai (chlortalidonas, metolazonas, indapamidas) padidina kalcio koncentraciją serume, ko negalima paaiškinti vien hemokoncentracija. Hiperkalcemija tokiais atvejais dažniausiai išlieka tik kelias dienas ar savaites, tačiau kartais būna ir nuolatinė. Tiazidiniai diuretikai taip pat gali sustiprinti pirminio hiperparatiroidizmo pasireiškimus. Anksčiau jie netgi buvo naudojami kaip provokuojantis testas pacientams, sergantiems lengva hiperkalcemija. Nuolatinė hiperkalcemija pacientams, vartojantiems tiazidų, paprastai rodo pirminį hiperparatiroidizmą.

7. Vitaminas D ir vitaminas A

Hipervitaminozė D

Sukeliama hiperkalcemija didelėmis dozėmis vitaminas D. Aprašyti hiperkalcemijos atvejai, susiję su pieno, praturtinto per daug vitamino D, vartojimu. Pirmieji apsinuodijimo vitaminu D požymiai ir simptomai yra silpnumas, mieguistumas, galvos skausmas, pykinimas ir poliurija, kurie gali būti siejami su hiperkalcemija ir hiperkalciurija. Taip pat gali atsirasti metastazavusis kalcifikacija, ypač inkstuose, dėl ko urolitiazė. Kalcio nuosėdos taip pat stebimos kraujagyslėse, širdyje, plaučiuose ir odoje. Vaikai yra ypač jautrūs apsinuodijimui vitaminu D, kuriems jis gali sukelti diseminuotą aterosklerozę, supravalvulinę aortos stenozę ir inkstų acidozę.

Hipervitaminozę D nesunkiai diagnozuoja labai didelis 25(OH)D kiekis serume, nes vitamino D pavertimas 25(OH)D nėra labai griežtai reguliuojamas. Priešingai, 1,25 (OH) 2D lygis dažnai išlieka normalus, o tai rodo grįžtamąjį jo gamybos slopinimą dėl padidėjusios kalcio koncentracijos ir sumažėjusios PTH sekrecijos. Tačiau laisvojo 1,25(OH) 2 D kiekis gali padidėti, nes 25(OH) D perteklius išstumia 1,25(OH) 2 D iš jungties su BDC, padidindamas laisvo 1,25(OH) santykį. 2 D iki viso. Susumavus laisvųjų 1,25(OH) 2D ir 25(OH)D poveikį, padidėja kalcio absorbcija žarnyne ir rezorbciniai procesai kauliniame audinyje. Hiperkalciurija, kuri nuolat pasireiškia tokiomis sąlygomis, gali sukelti dehidrataciją ir komą (dėl hipostenurijos, prerenalinės azotemijos ir pablogėjusios hiperkalcemijos).

U skirtingi žmonės Skirtingos vitamino D dozės gali būti toksiškos dėl skirtingos jo absorbcijos, saugojimo, metabolizmo ir audinių reakcijos ant jo metabolitų. Pavyzdžiui, vyresnio amžiaus žmonėms susilpnėja kalcio pernešimas žarnyne ir inkstų 1,25(OH)2D gamyba. Todėl jiems gali būti saugu kasdien suvartoti 50 000–100 000 vienetų vitamino D (tai yra žymiai daugiau, nei reikia kasdien). Tačiau asmenims, kuriems yra neatpažintas hiperparatiroidizmas, tokios dozės (skirtos osteoporozei gydyti) gali sukelti hiperkalcemiją. Gydymas apima vitamino vartojimo nutraukimą, rehidrataciją, kalcio suvartojimo apribojimą ir gliukokortikoidų skyrimą, kurie neutralizuoja 1,25(OH)2D poveikį kalcio absorbcijai žarnyne. Vitamino D perteklius iš organizmo šalinamas lėtai (kartais per kelis mėnesius), todėl gydymas turi būti ilgalaikis.

Hipervitaminozė A

Per didelis vitamino A vartojimas (dažniausiai savigydai) sukelia gingivitą, cheilitą, eritemą, odos lupimąsi ir nuplikimą. Padidėja kaulinio audinio rezorbcija, išsivysto hiperkalcemija ir osteoporozė, atsiranda lūžių ir hiperostozės. Vitamino A perteklius sukelia hepatosplenomegaliją su riebalinių ląstelių hipertrofija, fibroze ir centrinių venų skleroze, kurią daugiausia lemia vitamino poveikis ląstelių membranoms. IN normaliomis sąlygomis Taip neatsitinka, nes vitaminas A sudaro kompleksą su retinolį rišančiu baltymu (RBP), kurio gamyba kepenyse priklauso nuo vitamino kiekio. Tačiau vartojant toksiškas vitamino A dozes, kraujyje atsiranda laisvos būsenos retinolis ir retinolio esteriai. Vitamino A stimuliuojančio poveikio kaulų rezorbcijai mechanizmas lieka neaiškus.

8. Pieno ir šarmo sindromas (Burnett sindromas)

Didelio kalcio kiekio vartojimas kartu su absorbuojamomis šarmais gali sukelti hiperkalcemiją, alkalozę, inkstų funkcijos sutrikimą ir nefrokalcinozę. Šis sindromas buvo dažnesnis gydymo metu pepsinė opa Daugiausia buvo naudojami absorbuojami antacidiniai vaistai. Burnett sindromas yra vienintelis žinomas grynai absorbcinės hiperkalcemijos pavyzdys. Šio sindromo patogenezė nėra gerai suprantama.

9. Kitos sąlygos

Imobilizacija

Imobilizacija labai padidina kaulų rezorbciją, o tai dažnai sukelia hiperkalciuriją ir kartais hiperkalcemiją. Šie pokyčiai ypač būdingi asmenims, kurių kaulų apykaita iš pradžių yra didelė (pavyzdžiui, paaugliams ir pacientams, sergantiems tirotoksikoze ar Pageto liga). Nepažeisto PTH ir PTHPP lygiai mažėja. Fizinio aktyvumo atkūrimas normalizuoja inertinio audinio medžiagų apykaitą. Jei gydymas yra būtinas, pasirenkamas gydymas bisfosfonatais.

Ūminis inkstų nepakankamumas

Hiperkalcemija dažnai stebima pacientams, kuriems yra rabdomiolizė, sukelianti ūminį inkstų nepakankamumą. Paprastai kalcio kiekis serume padidėja ankstyvoje atsigavimo fazėje, o tai greičiausiai atsiranda dėl kalcio nuosėdų mobilizavimo raumenų audinys. Po kelių savaičių kalcio kiekis paprastai normalizuojasi.

Hiperkalcemijos gydymas

• Padidėjęs skysčių tiekimas.
• Vit profilaktikos nutraukimas. D.
• Maitinimas pienu, kuriame nėra kalcio, pvz., Milupa Basic-CaD. Su visa parenterine mityba, infuzija be kalcio.
• Fosfatų trūkumas: priklausomai nuo trūkumo laipsnio, 0,25-0,5 mmol/kg natrio-2-glicerofosfato IV per 4-8 valandas. Tada papildymas dienos poreikis 1-2 mmol/kg doze IV arba per burną.
• Retais atvejais gliukokortikoidai: trumpas kursas sumažina kaulų irimą ir kalcio rezorbciją žarnyne.
• Poodinei riebalų nekrozei kartais vartojamas prednizonas.
• Chirurginis navikų pašalinimas dėl kaulų navikų sukeltos hiperkalcemijos.
• Prieskydinių liaukų rezekcija dėl sunkios naujagimių hiperparatiroidizmo.

Pirmiausia turite išsiaiškinti, ar pacientas yra dehidratuotas ir, jei reikia, rehidratuoti druskos tirpalas. Pirmoji užduotis – atkurti inkstų funkciją. Hiperkalcemiją dažnai lydi sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis ir dehidratacija, nes poliurija (dėl sutrikusio inkstų gebėjimo susikaupti) išsivysto susilpnėjusio troškulio jausmo fone. Kai inkstų funkcija atkurta, kalcio išsiskyrimą galima dar labiau padidinti skatinant druskos diurezę. Kadangi didžioji dalis filtruoto kalcio reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose kartu su natrio chloridu, druskos diurezė žymiai padidina jo išsiskyrimą. Tačiau kartu su šlapimu prarandamas didelis kalio ir magnio kiekis, kurį reikia atitinkamai koreguoti.

Tada planuojama lėtinė terapija. Jį reikia pradėti netrukus po to, kai pacientas paguldomas į ligoninę, nes daugelio šiuo tikslu vartojamų vaistų visas poveikis pasireiškia tik po 5 dienų. Dažniausiai į veną leidžiami bisfosfonatai (pamidronatas arba zoledrono rūgštis), kurie slopina osteoklastų aktyvumą. 60–90 mg pamidronato skiriama per 1 valandą, o zoledrono rūgšties – 4 mg – per 15 minučių. Dviejų didelių tyrimų metu zoledrono rūgšties (4 mg) ir pamidronato (90 mg) infuzijos normalizavo kalcio koncentraciją serume atitinkamai 88 % ir 70 % paraneoplastine hiperkalcemija sergančių pacientų. Zoledrono rūgšties poveikis tęsėsi ilgiau (32 dienas) nei pamidronato (18 dienų). Didžiausias kalcio koncentracijos serume sumažėjimas pastebėtas tik praėjus 4-5 dienoms po kurio nors iš šių preparatų pavartojimo. Jei hiperkalcemija kartojasi, pamidronato arba zoledrono rūgšties infuziją galima kartoti. 10–20 % pacientų į veną suleisti bisfosfonatai sukėlė trumpalaikį karščiavimą ir mialgiją, o maždaug 15 % pacientų kreatinino koncentracija serume padidėjo (> 0,5 mg%). Jei pradinė kreatinino koncentracija yra didelė (> 2,5 mg%), reikia vartoti mažesnes bisfosfonatų dozes.

Esant sunkiai hiperkalcemijai, taip pat esant inkstų nepakankamumui, atspariam rehidratacijai, keletą dienų (kol pradės veikti bisfosfonatai) būtina vartoti kitas priemones, mažinančias kaulų rezorbciją. Šiuo tikslu sintetinis lašišos kalcitoninas gali būti švirkščiamas po oda po 4-8 TV/kg kas 12 valandų. Po kelių dienų dauguma pacientų nustoja reaguoti į kalcitoniną, todėl jo negalima vartoti lėtiniam gydymui.

Osteoklastų inhibitoriai kartu su druskos diuretikais turi dvigubą poveikį hiperkalcemijai. Vietoj bisfosfonatų galima naudoti kitas kaulų rezorbciją slopinančias medžiagas (pvz., plikamiciną arba galio nitratas). Tačiau jie yra toksiški ir jų poveikis yra prastesnis nei bisfosfonatų.

Hiperkalcemijai, kurią sukelia daugybinė mieloma, limfoma, sarkoidozė arba apsinuodijimas vitaminu D ir A, pasirenkamas gydymas gliukokortikoidais. Gliukokortikoidai taip pat skirti krūties vėžiui gydyti, tačiau daugumai kitų pacientų, sergančių kietieji navikai jie mažai veikia hiperkalcemiją.

Hiperkalcemija yra didesnė nei 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) bendra kalcio koncentracija plazmoje arba daugiau kaip 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l) jonizuoto kalcio koncentracija plazmoje. Pagrindinės priežastys yra hiperparatiroidizmas, vitamino D toksiškumas ir vėžys. Klinikinės apraiškos yra poliurija, vidurių užkietėjimas, raumenų silpnumas, sutrikusi sąmonė, koma. Diagnozė pagrįsta jonizuoto kalcio kiekio plazmoje ir parathormono lygio nustatymu. Hiperkalcemijos gydymas skirtas padidinti kalcio išsiskyrimą ir mažinti kaulų rezorbciją, įskaitant fiziologinio tirpalo, natrio diurezės ir vaistų, tokių kaip pamidronatas, vartojimą.

TLK-10 kodas

E83.5 Kalcio apykaitos sutrikimai

Hiperkalcemijos priežastys

Hiperkalcemija dažniausiai atsiranda dėl pernelyg didelės kaulų rezorbcijos.

Pirminis hiperparatiroidizmas yra apibendrintas sutrikimas, atsirandantis dėl vienos ar kelių prieskydinių liaukų per didelio parathormono (PTH) sekrecijos. Turbūt dažniausia hiperkalcemijos priežastis. Sergamumas didėja su amžiumi ir yra didesnis moterims po menopauzės. Jis taip pat dažnai stebimas praėjus 3 ar daugiau dešimtmečių po kaklo srities švitinimo. Yra šeimyninės ir sporadinės formos. Sergantiems kitais endokrininiais navikais stebimos šeiminės formos su prieskydinių liaukų adenomomis. Pirminis hiperparatiroidizmas sukelia hipofosfatemiją ir padidina kaulų rezorbciją.

Nors dažnai pasitaiko besimptomė hiperkalcemija, dažna ir inkstų akmenligė, ypač kai dėl užsitęsusios hiperkalcemijos išsivysto hiperkalciurija. Pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu, 90% atvejų histologinis tyrimas atskleidžia prieskydinės liaukos adenomą, nors kartais sunku atskirti adenomą nuo normalios liaukos. Apie 7% atvejų yra susiję su 2 ar daugiau liaukų hiperplazija. Prieskydinių liaukų vėžys nustatomas 3 proc.

Pagrindinės hiperkalcemijos priežastys

Padidėjusi kaulų rezorbcija

• Vėžys su metastazėmis kauliniame audinyje: ypač karcinoma, leukemija, limfoma, daugybinė mieloma.
• Hipertiroidizmas.
• Humoralinė hiperkalcemija su piktybiniai navikai: t.y. vėžio hiperkalcemija, kai nėra metastazių kauluose.
• Imobilizacija: ypač jauniems, augantiems pacientams, turintiems ortopedinę fiksaciją, sergantiems Pageto liga; taip pat senyviems pacientams, sergantiems osteoporoze, paraplegija ir kvadriplegija.
• Prieskydinių liaukų hormono perteklius: pirminis hiperparatiroidizmas, prieskydinės liaukos karcinoma, šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija, antrinis hiperparatiroidizmas.
• Vitamino D toksiškumas, A.

Per didelis FA absorbcija ir (arba) kalcio suvartojimas

• Pieno-šarmo sindromas.
• Sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos.
• Vitamino D toksiškumas.

Padidėjusi plazmos baltymų koncentracija

• Neaiškus mechanizmas.
• Aliuminio sukelta osteomaliacija.
• Hiperkalcemija vaikams.
• Apsinuodijimas ličiu, teofilinu.
• Miksedema, Adisono liga, Kušingo liga po operacijos.
• Piktybinis neurolepsinis sindromas
• Gydymas tiazidiniais diuretikais.
• Artefaktas
• Kraujo sąlytis su užterštais indais.
• Ilgalaikis venų stasas imant kraujo mėginį

Šeimos hipokalciurinės hiperkalcemijos (FHH) sindromas yra autosominis dominuojantis sindromas. Daugeliu atvejų geno, koduojančio kalcio jutimo receptorių, inaktyvuojanti mutacija įvyksta, todėl reikalingas didelis kalcio kiekis plazmoje, kad būtų slopinama PTH sekrecija. PTH sekrecija skatina fosfato išsiskyrimą. Yra nuolatinė hiperkalcemija (dažniausiai besimptomė), dažnai su ankstyvas amžius; normalus arba šiek tiek padidėjęs PTH lygis; hipokalciurija; hipermagnezemija. Inkstų funkcija normali, inkstų akmenligė nebūdinga. Tačiau kartais išsivysto sunkus pankreatitas. Šis sindromas, susijęs su prieskydinių liaukų hiperplazija, nėra išgydomas atliekant tarpinę paratiroidektomiją.

Antrinis hiperparatiroidizmas atsiranda, kai ilgalaikė hiperkalcemija, kurią sukelia tokios būklės kaip inkstų nepakankamumas arba žarnyno malabsorbcijos sindromas, skatina padidėjusį PTH sekreciją. Pastebima hiperkalcemija arba, rečiau, normokalcemija. Prieskydinių liaukų jautrumas kalciui gali sumažėti dėl liaukų hiperplazijos ir nustatytos vertės (t. y. kalcio kiekio, reikalingo PTH sekrecijai sumažinti) padidėjimo.

Tretinis hiperparatiroidizmas reiškia sąlygas, kai PTH sekrecija tampa savarankiška. Paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems ilgalaikiu antriniu hiperparatiroidizmu, pvz. paskutinis etapas inkstų liga, trunkanti keletą metų.

Vėžys yra dažna hiperkalcemijos priežastis. Nors yra keletas mechanizmų, kalcio koncentracijos plazmoje padidėjimas pirmiausia atsiranda dėl kaulų rezorbcijos. Humoralinio vėžio hiperkalcemija (t. y. hiperkalcemija be metastazių kauluose arba su minimaliomis metastazėmis) dažniau stebima sergant plokščiųjų ląstelių adenoma, inkstų ląstelių adenoma, krūties, prostatos ir kiaušidžių vėžiu. Anksčiau daugelis humoralinio vėžio hiperkalcemijos atvejų buvo susiję su negimdine PTH gamyba. Tačiau kai kurie iš šių navikų išskiria su PTH susijusį peptidą, kuris jungiasi prie PTH receptorių kauluose ir inkstuose ir imituoja daugelį hormono poveikių, įskaitant kaulų rezorbciją. Hematologiniai piktybiniai navikai, dažniausiai mieloma, bet taip pat kai kurios limfomos ir limfosarkomos, sukelia hiperkalcemiją, išskirdamos citokinų grupę, kuri stimuliuoja osteoklastų kaulų rezorbciją, todėl atsiranda osteolitinio pažeidimo ir (arba) difuzinės osteopenijos. Hiperkalcemija gali atsirasti dėl vietinio osteoklastus aktyvinančių citokinų arba prostaglandinų išsiskyrimo ir (arba) metastazavusių naviko ląstelių tiesioginės reabsorbcijos į kaulus.

Taip pat yra didelis endogeninio kalcitriolio kiekis galima priežastis. Nors pacientų, sergančių solidiniais navikais, koncentracija plazmoje paprastai būna maža, tačiau kartais stebima padidėjusi koncentracija pacientams, sergantiems limfoma. Eksogeninis vitaminas D farmakologinėmis dozėmis padidina kaulų rezorbciją, taip pat padidina kalcio absorbciją žarnyne, todėl atsiranda hiperkalcemija ir hiperkalciurija.

Granulominės ligos, tokios kaip sarkoidozė, tuberkuliozė, raupsai, beriliozė, histoplazmozė, kokcidioidomikozė, sukelia hiperkalcemiją ir hiperkalciuriją. Sergant sarkoidoze, hiperkalcemija ir hiperkalciurija išsivysto dėl nereguliuojamo neaktyvios vitamino D formos pavertimo aktyvia forma, tikriausiai dėl fermento 1-hidroksilazės ekspresijos sarkoidinių granulomų mononuklearinėse ląstelėse. Panašiai pacientams, sergantiems tuberkulioze ir silikoze, padidėjo kapcitriolio kiekis. Taip pat turi būti ir kitų hiperkalcemijos vystymosi mechanizmų, nes pacientams, sergantiems hiperkalcemija ir raupsais, sumažėja kalcitriolio kiekis.

Imobilizacija, ypač ilgalaikis lovos režimas pacientams, turintiems rizikos veiksnių, gali sukelti hiperkalcemiją dėl pagreitėjusios kaulų rezorbcijos. Hiperkalcemija išsivysto per kelias dienas ar savaites nuo lovos poilsio pradžios. Pacientams, sergantiems Pageto liga, yra didžiausia hiperkalcemijos rizika lovos režimo metu.

Idiopatinė naujagimio hiperkalcemija (Williams sindromas) yra labai retas sporadinis sutrikimas, pasireiškiantis dismorfiniais veido bruožais, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais, inkstų hipertenzija ir hiperkalcemija. PTH ir vitamino D metabolizmas yra normalus, tačiau kalcitonino atsakas į kalcio papildus gali būti nenormalus.

Pieno ir šarmų sindromo atveju kalcio ir šarmų perteklius suvartojamas, dažniausiai savarankiškai gydant kalcio karbonato antacidiniais vaistais nuo dispepsijos arba siekiant išvengti osteoporozės. Atsiranda hiperkalcemija, metabolinė alkalozė ir inkstų nepakankamumas. Prieinamumas veiksmingi vaistai gydant pepsinę opą ir osteoporozę žymiai sumažino šio sindromo dažnį.

Hiperkalcemijos simptomai

Sergant lengva hiperkalcemija, daugelis pacientų yra besimptomiai. Būklė dažnai nustatoma atliekant įprastinius laboratorinius tyrimus. Klinikinės hiperkalcemijos apraiškos yra vidurių užkietėjimas, anoreksija, pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas ir žarnyno nepraeinamumas. Sutrikusi inkstų koncentracijos funkcija sukelia poliuriją, nikturiją ir polidipsiją. Didesnis nei 12 mg/dL (daugiau nei 3,0 mmol/L) kalcio koncentracijos padidėjimas plazmoje sukelia emocinį labilumą, sąmonės sutrikimą, delyrą, psichozę, stuporą ir komą. Hiperkalcemijos neuromuskuliniai simptomai yra skeleto raumenų silpnumas. Hiperkalciurija su inkstų akmenimis yra gana dažna. Rečiau užsitęsusi arba sunki hiperkalcemija sukelia grįžtamą ūminį inkstų nepakankamumą arba negrįžtamą inkstų pažeidimą dėl nefrokalcinozės (kalcio druskų nusėdimo inkstų parenchimoje). Pacientams, sergantiems hiperparatiroidizmu, gali išsivystyti pepsinės opos ir pankreatitas, tačiau priežastys nėra susijusios su hiperkalcemija.

Sunki hiperkalcemija sukelia QT intervalo sutrumpėjimą EKG ir aritmijų vystymąsi, ypač pacientams, vartojantiems digoksiną. Hiperkalcemija, didesnė nei 18 mg/dL (didesnė nei 4,5 mmol/l), gali sukelti šoką, inkstų nepakankamumą ir mirtį.

Hiperkalcemijos diagnozė

Hiperkalcemija – diagnozė nustatoma nustačius, kad bendras kalcio kiekis plazmoje yra didesnis nei 10,4 mg/dL (daugiau nei 2,6 mmol/L) arba jonizuoto kalcio kiekis plazmoje didesnis nei 5,2 mg/dL (daugiau nei 1,3 mmol/l). Hiperkalcemija gali būti paslėpta dėl mažo baltymų kiekio serume; Jei baltymų ir albumino kiekis yra nenormalus arba įtariamas padidėjęs jonizuoto kalcio kiekis (pvz., jei yra hiperkalcemijos simptomų), reikia nustatyti jonizuoto kalcio koncentraciją plazmoje.

Priežastis yra akivaizdi iš istorijos ir klinikinių radinių daugiau nei 95% pacientų. Būtina kruopščiai surinkti anamnezę, ypač įvertinti ankstesnę kalcio koncentraciją plazmoje; Medicininė apžiūra; krūtinės ląstos rentgenograma; laboratoriniai tyrimai, įskaitant elektrolitų, kraujo karbamido azoto, kreatinino, jonizuoto kalcio fosfato, šarminės fosfatazės ir serumo baltymų imunoelektroforezės nustatymą. Pacientams, kuriems nėra aiškios hiperkalcemijos priežasties, būtina nustatyti nepakitusio PTH ir kalcio kiekį šlapime.

Asimptominė hiperkalcemija, kuri tęsiasi keletą metų arba pasireiškia keliems šeimos nariams, padidina FHH tikimybę. Pirminis hiperparatiroidizmas dažniausiai pasireiškia vėliau, tačiau gali egzistuoti keletą metų, kol pasireiškia simptomai. Jei nėra akivaizdžios priežasties, mažesnis nei 11 mg/dl (mažiau nei 2,75 mmol/l) kalcio kiekis plazmoje rodo hiperparatiroidizmą ar kitas nepiktybines priežastis, o didesnis nei 13 mg/dl (daugiau nei 3,25 mmol/l). ) rodo vėžį.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra ypač naudinga, nes aptinka daugumą granulomatinių ligų, tokių kaip tuberkuliozė, sarkoidozė, silikozė ir pirminis vėžys plaučiai, lizės židiniai ir peties, šonkaulių ir krūtinės ląstos stuburo kaulų pažeidimai.

Rentgeno tyrimas taip pat gali atskleisti antrinio hiperparatiroidizmo poveikį kaulams, dažniau pacientams, kuriems atliekama ilgalaikė dializė. Esant generalizuotai fibrozinei osteodistrofijai (dažnai dėl pirminio hiperparatiroidizmo), padidėjęs osteoklastų aktyvumas sukelia kaulų nykimą, skaidulų degeneraciją ir cistinių bei skaidulinių mazgų susidarymą. Kadangi būdingi kaulų pažeidimai pastebimi tik pažengus ligai, nerekomenduojama atlikti rentgeno tyrimo besimptomiams pacientams. Rentgeno tyrimas dažniausiai parodo kaulo cistas, nevienalytę kaukolės išvaizdą ir subperiostealinę kaulo rezorbciją raktikaulio falangose ​​ir distaliniuose galuose.

Hiperkalcemijos priežastis dažnai nustatoma remiantis laboratoriniais tyrimais.

Sergant hiperparatiroidizmu, kalcio koncentracija plazmoje retai būna didesnė nei 12 mg/dL (daugiau nei 3,0 mmol/l), tačiau jonizuoto kalcio koncentracija plazmoje beveik visada būna padidėjusi. Žemas lygis fosfatų kiekis plazmoje rodo hiperparatiroidizmą, ypač kartu su padidėjusiu fosfatų išsiskyrimu. Kai dėl hiperparatiroidizmo pasikeičia kaulų struktūra, šarminės fosfatazės koncentracija plazmoje dažnai būna padidėjusi. Padidėjęs nepakitusio PTH lygis, ypač netinkamas padidėjimas (ty nesant hipokalcemijos), yra diagnozė. Jei šeimoje nėra endokrininės neoplazijos, kaklo spinduliuotės ar kitos akivaizdžios priežasties, įtariama pirminė hiperparatiroidizmas. Lėtinė inkstų liga rodo antrinį hiperparatiroidizmą, tačiau gali būti ir pirminis hiperparatiroidizmas. Pacientams, sergantiems lėtinės ligos inkstas aukštus lygius Plazmos kalcio ir normalus fosfatų kiekis rodo pirminį hiperparatiroidizmą, o padidėjęs fosfatų kiekis rodo antrinį hiperparatiroidizmą.

Būtinybė lokalizuoti prieskydinių liaukų audinį prieš prieskydinės liaukos operaciją yra prieštaringa. Šiuo tikslu buvo naudojami kompiuterinės tomografijos tyrimai su biopsija arba be jos, MRT, ultragarsas, skaitmeninė angiografija, talio 201 ir technecio 99 skenavimas, kuris buvo labai tikslus, tačiau nepagerino patyrusių chirurgų atliekamų prieskydinių liaukų pašalinimo operacijų sėkmės procento. Technetium 99 sestamibi, kuris pasižymi didesniu jautrumu ir specifiškumu, gali būti naudojamas atskiroms adenomoms nustatyti.

Esant liekamajam arba pasikartojančiam hiperparatiroidizmui po liaukų operacijos, būtina atlikti vaizdinį tyrimą, kuris gali atskleisti nenormaliai funkcionuojančias prieskydines liaukas netipinėse kaklo ir tarpuplaučio vietose. Technetium 99 sestamibi yra jautriausias vaizdo gavimo būdas. Prieš pakartotinę paratiroidektomiją kartais reikia atlikti kelis vaizdinius tyrimus (MRT, KT, ultragarsu, be technecio-99 sestamibio).

Didesnė nei 12 mg/dL (daugiau nei 3 mmol/l) kalcio koncentracija plazmoje rodo navikus ar kitas priežastis, bet ne hiperparatiroidizmą. Sergant humoralinio vėžio hiperkalcemija, PTH lygis paprastai būna žemas arba nenustatomas; fosfatų kiekis dažnai sumažėja; stebima metabolinė alkalozė, hipochloremija ir hipoalbuminemija. PTH slopinimas skiriasi šią būseną nuo pirminio hiperparatiroidizmo. Karcinomos humoralinę hiperkalcemiją galima diagnozuoti aptikus PTH susijusį peptidą kraujo plazmoje.

Anemija, azotemija ir hiperkalcemija rodo mielomą. Mielomos diagnozę patvirtina kaulų čiulpų tyrimas arba monokloninės gamopatijos buvimas.

Jei įtariama Pageto liga, tyrimus reikia pradėti nuo rentgenografijos.

FH, gydymas diuretikais, inkstų nepakankamumas ir pieno šarmo sindromas gali sukelti hiperkalcemiją be hiperkalciurijos. FHH skiriasi nuo pirminio hiperparatiroidizmo ankstyva pradžia, dažna hipermagnezemija ir daugelio šeimos narių hiperkalcemija be hiperkalciurijos. FHH dalinis kalcio išsiskyrimas (kalcio klirenso ir kreatinino klirenso santykis) yra mažas (mažiau nei 1%); sergant pirminiu hiperparatiroidizmu beveik visada padidėja (1-4%). Nepažeistas PTH gali būti padidėjęs arba normos ribose, greičiausiai atspindėdamas prieskydinių liaukų funkcijos grįžtamojo ryšio reguliavimo pokyčius.

Pieno ir šarmų sindromą lemia padidėjęs kalcio antacidinių vaistų vartojimas, taip pat hiperkalcemijos, metabolinės alkalozės ir kartais azotemijos su hipokalciurija derinys. Diagnozė patvirtinama, jei nutraukus kalcio ir šarmų vartojimą kalcio kiekis greitai normalizuojasi, tačiau esant nefrokalcinozei inkstų nepakankamumas gali išlikti. Cirkuliuojantis PTH paprastai sumažėja.

Sergant hiperkalcemija, kurią sukelia sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos, taip pat limfomos, gali padidėti kalcitriolio koncentracija plazmoje. Vitamino D toksiškumas taip pat pasižymi padidėjusiu kalcitriolio kiekiu. Dėl kitų endokrininių hiperkalcemijos priežasčių, tokių kaip tirotoksikozė ir Adisono liga, tipiški šių sutrikimų laboratoriniai duomenys padeda diagnozuoti.

Hiperkalcemijos gydymas

Yra 4 pagrindinės kalcio koncentracijos plazmoje mažinimo strategijos: kalcio absorbcijos žarnyne mažinimas, kalcio išsiskyrimo su šlapimu didinimas, kaulų rezorbcijos mažinimas ir kalcio pertekliaus pašalinimas dializės būdu. Naudojamas gydymas priklauso nuo hiperkalcemijos priežasties ir sunkumo.

Lengva hiperkalcemija – gydymas [kalcio kiekis plazmoje mažesnis nei 11,5 mg/dL (mažiau nei 2,88 mmol/L)], kai simptomai yra nedideli, nustatomas po diagnozės. Pradinė priežastis ištaisyta. Jei simptomai yra reikšmingi, gydymas turi būti skirtas kalcio koncentracijos plazmoje mažinimui. Galima naudoti geriamąjį fosfatą. Vartojant su maistu, jis jungiasi su kalciu, kuris trukdo pasisavinti. Pradinė dozė yra 250 mg elementinio P04 (natrio arba kalio druskos pavidalu) 4 kartus per dieną. Jei reikia, dozę galima padidinti iki 500 mg 4 kartus per parą. Kitas gydymo būdas – padidinti kalcio išsiskyrimą su šlapimu, skiriant izotoninį druskos tirpalą su kilpinis diuretikas. Nesant reikšmingo širdies nepakankamumo, 1–2 l fiziologinio tirpalo sušvirkščiama per 2–4 valandas, nes pacientams, sergantiems hiperkalcemija, paprastai stebima hipovolemija. Norint išlaikyti 250 ml/h diurezę, kas 2-4 valandas į veną suleidžiama 20-40 mg furozemido. Siekiant išvengti hipokalemijos ir hipomagnezemijos, šie elektrolitai yra stebimi kas 4 valandas gydymo metu ir, jei reikia, pakeičiami į veną. Kalcio koncentracija plazmoje pradeda mažėti po 2-4 valandų ir pasiekia normalus lygis per 24 valandas.

Vidutinė hiperkalcemija – gydymas [kalcio kiekis plazmoje didesnis nei 11,5 mg/dl (daugiau nei 2,88 mmol/l) ir mažesnis nei 18 mg/dL (mažiau nei 4,51 mmol/l)] gali būti atliekamas izotoniniu fiziologiniu tirpalu ir kilpiniu diuretiku, kaip aprašyta aukščiau, arba, priklausomai nuo priežasties, vaistai, mažinantys kaulų rezorbciją (kalcitoninas, bisfosfonatai, plikamicinas arba galio nitratas), gliukokortikoidai arba chlorokvinas.

Kalcitoninas paprastai išsiskiria skydliaukės C ląstelių atsaku į hiperkalcemiją ir sumažina kalcio koncentraciją plazmoje, slopindamas osteoklastų aktyvumą. Saugi dozė yra 4-8 TV/kg po oda kas 12 valandų. Su vėžiu susijusios hiperkalcemijos gydymo veiksmingumą riboja trumpas veikimo laikotarpis, tachifilaksijos išsivystymas ir atsako nebuvimas daugiau nei 40 % pacientų. Tačiau kalcitonino ir prednizolono derinys gali keletą mėnesių kontroliuoti kalcio kiekį plazmoje vėžiu sergantiems pacientams. Jei kalcitoninas nustoja veikti, jį galima nutraukti 2 dienoms (prednizonas tęsiasi) ir tada vėl pradėti vartoti.

Bisfosfonatai slopina osteoklastus. Paprastai jie yra pasirenkami vaistai nuo su vėžiu susijusios hiperkalcemijos. Paget'o ligai ir su vėžiu susijusiai hiperkalcemijai gydyti etidronatas 7,5 mg 1 kg vartojamas į veną kartą per parą 3-5 dienas. Jis taip pat gali būti vartojamas po 20 mg 1 kg per burną vieną kartą per dieną. Pamidronatas vartojamas su vėžiu susijusiai hiperkalcemijai gydyti vienkartine 30-90 mg doze į veną, kartojama po 7 dienų. Mažina kalcio kiekį plazmoje 2 savaites. Zoledronatas gali būti skiriamas 4-8 mg į veną ir sumažina kalcio koncentraciją plazmoje vidutiniškai ilgiau nei 40 dienų. Norint palaikyti normalų kalcio kiekį, gali būti naudojami geriamieji bisfosfonatai (alendronatas arba residualonatas).

Plikamicinas 25 mcg/kg IV kartą per parą 50 ml 5% dekstrozės 4–6 valandas yra veiksmingas pacientams, sergantiems vėžio sukelta hiperkalcemija, tačiau vartojamas rečiau, nes kiti vaistai yra saugesni. Galio nitratas taip pat veiksmingas šioms ligoms gydyti, tačiau jis retai naudojamas dėl toksinio poveikio inkstams ir ribotos klinikinės patirties. Pridėjus gliukokortikoidų (pvz., 20–40 mg prednizolono per burną vieną kartą per parą), veiksmingai kontroliuojama hiperkalcemija, nes sumažėja kalcitriolio gamyba ir kalcio absorbcija žarnyne pacientams, kuriems yra toksinis vitamino D poveikis, idiopatine naujagimių hiperkalcemija ir sarkoidoze. Kai kuriems pacientams, sergantiems mieloma, limfoma, leukemija ar metastazavusiu vėžiu, kartą per parą reikia 40–60 mg prednizolono. Tačiau daugiau nei 50 % šių pacientų nereaguoja į gliukokortikoidus, o atsakas (jei yra) trunka keletą dienų; dėl to dažniausiai prireikia kitokio gydymo.

Chloroquin PO 500 mg PO vieną kartą per parą slopina kalcitriolio sintezę ir mažina kalcio koncentraciją plazmoje pacientams, sergantiems sarkoidoze. Įprastas oftalmologinis tyrimas (pvz., tinklainės tyrimas per 6–12 mėnesių) yra privalomas, norint nustatyti nuo dozės priklausomą tinklainės pažeidimą.

Sunki hiperkalcemija – gydymas [kalcio plazmoje daugiau nei 18 mg/dl (daugiau nei 4,5 mmol/l) arba kai sunkūs simptomai] yra hemodializės, naudojant mažai kalcio turinčius dializatus, be aprašyto gydymo poreikis. Hemodializė yra saugiausias ir patikimiausias trumpalaikis gydymas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumas.

Intraveninį fosfatą galima vartoti tik tada, kai hiperkalcemija yra pavojinga gyvybei ir kiti metodai yra neveiksmingi, o hemodializė negalima. Per 24 valandas į veną negalima suleisti daugiau kaip 1 g; Paprastai viena ar dvi dozės per dvi dienas sumažina kalcio kiekį plazmoje 10–15 dienų. Gali išsivystyti minkštųjų audinių kalcifikacija ir ūminis inkstų nepakankamumas. Intraveninis natrio sulfatas yra pavojingesnis ir mažiau veiksmingas, todėl jo vartoti negalima.

Hiperparatiroidizmo gydymas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, apima fosfatų apribojimą ir PO rišiklių naudojimą, kad būtų išvengta hiperfosfatemijos ir metastazavusio kalcifikacijos. Esant inkstų nepakankamumui, reikia vengti aliuminio turinčių medžiagų, kad būtų išvengta kaulų kaupimosi ir sunkios osteomaliacijos. Nepaisant fosfatų rišiklių naudojimo, būtina apriboti fosfatų kiekį maiste. Vitamino D skyrimas esant inkstų nepakankamumui yra pavojingas, todėl reikia dažnai stebėti kalcio ir fosfatų kiekį. Gydymas turi būti taikomas tik pacientams, kuriems yra simptominė osteomaliacija (nesusijusi su aliuminiu), antrinis hiperparatiroidizmas arba pooperacinė hipokalcemija. Nors kalcitriolis dažnai skiriamas kartu su geriamuoju kalciu antriniam hiperparatiroidizmui slopinti, pacientų, sergančių galutinės stadijos inkstų liga, rezultatai skiriasi. Parenterinis kalcitriolis geriau užkerta kelią antriniam hiperparatiroidizmui tokiems pacientams, nes didelė koncentracija plazmoje tiesiogiai slopina PTH išsiskyrimą.

Padidėjęs kalcio kiekis serume dažnai apsunkina gydymą vitaminu D dializuojamiems pacientams. Paprastoji osteomaliacija gali reaguoti į 0,25–0,5 mcg per dieną geriamąjį kalcitriolio kiekį, o koreguojant pooperacinę hiperkalcemiją gali prireikti ilgalaikio 2 mcg kalcitriolio per dieną ir daugiau nei 2 g elementinio kalcio per parą. Kalcimimetikai, cinakalcetas yra nauja klasė vaistai, mažinantys PTH koncentraciją dializuojamiems pacientams, nedidinantys kalcio kiekio serume. Aliuminio sukelta osteomaliacija dažniausiai stebima dializuojamiems pacientams, kurie vartojo didelius kiekius aliuminio turinčių fosfato rišiklių. Šiems pacientams aliuminį reikia pašalinti deferoksaminu, kad pagerėtų su kalcitrioliu susijęs kaulų pažeidimas.

Simptominis arba progresuojantis hiperparatiroidizmas gydomas chirurginiu būdu. Adenomatinės liaukos pašalinamos. Likęs prieskydinės liaukos audinys taip pat paprastai pašalinamas, nes vėlesnio chirurginio tyrimo metu sunku nustatyti prieskydines liaukas. Siekiant išvengti hipoparatiroidizmo išsivystymo, nedidelė normalios prieskydinės liaukos dalis reimplantuojama į sternocleidomastoidinio raumens pilvą arba po oda ant dilbio. Kartais, esant hipoparatiroidizmui, vėlesnei transplantacijai naudojamas audinių kriokonservavimas.

Pacientų, sergančių lengvu pirminiu hiperparatiroidizmu, operacijos indikacijos yra prieštaringos. 2002 m. Nacionalinio sveikatos instituto simpoziumo apie besimptomį pirminį hiperparatiroidizmą suvestinės ataskaitoje išvardytos šios operacijos indikacijos: kalcio kiekis plazmoje 1 mg/dL (0,25 mmol/L) viršija normą; kalciurija daugiau nei 400 mg per parą (10 mmol per parą); kreatinino klirensas yra 30% mažesnis nei amžiaus norma; didžiausias kaulų tankis klubo srityje, juosmens sritis stuburas arba spindulys 2,5 standartinio nuokrypio žemiau kontrolinio; amžius jaunesnis nei 50 metų; pablogėjimo galimybė ateityje.

Jeigu chirurgija neatliekamas, pacientas turi palaikyti fizinį aktyvumą (vengti imobilizacijos), laikytis mažai kalcio turinčios dietos, gerti daug skysčių, kad sumažintų inkstų akmenligės tikimybę, vengti vartoti vaistus, didinančius kalcio koncentraciją plazmoje, pvz., tiazidinių diuretikų. Kas 6 mėnesius reikia tirti kalcio kiekį plazmoje ir inkstų funkciją, o kas 12 mėnesių – kaulų tankį.

Nors pacientai, sergantys besimptomiu pirminiu hiperparatiroidizmu be indikacijų operacijai, gali būti gydomi konservatyviai, išlieka susirūpinimas dėl subklinikinio kaulų retėjimo, hipertenzijos ir gyvenimo trukmės. Nors FHH atsiranda dėl histologiškai nenormalaus prieskydinių liaukų audinio, atsakas į tarpinę paratiroidektomiją yra prastas. Kadangi reikšmingos klinikinės apraiškos yra retos, paprastai pakanka periodinio gydymo vaistais.

Esant lengvam hiperparatiroidizmui, kalcio kiekis plazmoje sumažėja iki normalaus lygio praėjus 24–48 valandoms po operacijos; reikia stebėti kalcio kiekį. Pacientams, sergantiems sunkia generalizuota fibrozine osteodistrofija, po operacijos gali pasireikšti užsitęsusi simptominė hipokalcemija, nebent likus kelioms dienoms iki operacijos būtų skiriama 10–20 g elementinio kalcio. Net prieš operaciją vartojant kalcio papildų, gali prireikti padidinti kalcio ir vitamino D dozes, kai kalcio perteklius kauluose (hiperkalcemija).

• Kas yra hiperkalcemija
• Hiperkalcemijos simptomai
• Hiperkalcemijos diagnozė
• Hiperkalcemijos gydymas
• Į kokius gydytojus turėtumėte kreiptis, jei sergate hiperkalcemija?

Kas yra hiperkalcemija

Hiperkalcemija- kalcio koncentracijos serume arba kraujo plazmoje padidėjimas virš 2,5 mmol/l. Dažniausios suaugusiųjų hiperkalcemijos priežastys yra piktybiniai navikai, daugiausia bronchų ir pieno liaukų, mieloma, hiperparatiroidizmas ir kitos endokrininės patijos (akromegalija, hipertiroidizmas), ūminis inkstų nepakankamumas (ypač dėl rabdomiolizės), vaistai(vitaminai A ir D, tiazidai, kalcis, litis), sarkoidozė, hipofosfatemija, ilgalaikė imobilizacija, paveldimos ligos(šeiminė hipokalcemija hiperkalcemija, subaortinė stenozė) ir kt. Vaikams hiperkalcemija dažniausiai siejama su vitamino D perdozavimu.

Yra didelis skaičius galimos priežastys hiperkalcemija. Hiperkalcemijos dažnis ir šią būklę sukeliančių etiologinių veiksnių patofiziologinė reikšmė vis dar nėra gerai suprantama. Yra žinoma, kad hiperkalcemija, ypač hiperkalcemija sergant hiperparatiroidizmu, yra gana dažna būklė, kuri daugeliui pacientų yra besimptomė arba pasireiškia lengvais simptomais. Fisken ir kt. pranešė, kad jie nustatė ryškius hiperkalcemijos dažnio ir priežasčių skirtumus tarp bendrosios populiacijos, taip pat ambulatoriškai gydomų ir paguldytų į ligoninę. Remdamiesi literatūros apžvalga, autoriai padarė išvadą, kad hiperkalcemijos dažnis bendroje populiacijoje ir tarp ambulatorinių ligonių svyruoja nuo 0,1 iki 1,6 proc., o ligoninių pacientų – nuo ​​0,5 iki 3,6 proc. Remiantis daugybe pranešimų, dažniausia hiperkalcemijos priežastis bendroje populiacijoje ir tarp ambulatorinių pacientų yra hiperparatiroidizmas; kiti mokslininkai pranešė apie santykinai didelį hiperkalcemijos dažnį dėl tiazidinių diuretikų vartojimo sergant skydliaukės ligomis, Burneto sindromu (pieno-šarmų), taip pat ilgos imobilizacijos metu. Piktybiniai navikai dažniau pasitaiko ligoninių ligoniams nei bendrai populiacijai ir, remiantis dauguma pranešimų, yra dažniausia hiperkalcemijos priežastis.

Nepriklausomai nuo pacientų kategorijos, įvertinimo ir diferencinė diagnostika hiperkalcemija visada atliekama remiantis klinikinio tyrimo rezultatais ir kritiškai įvertinus biocheminius duomenis. Diagnozė turėtų būti pagrįsta giliu supratimu apie mechanizmus, dalyvaujančius reguliuojant kalcio homeostazę normaliomis sąlygomis, ir šių mechanizmų sutrikimų pobūdį. patologinės būklės.

Kas sukelia hiperkalcemiją

• Pirminis hiperparatiroidizmas
• Piktybiniai navikai
• Humoralinė hiperkalcemija
• Vietinė osteolizinė hiperkalcemija (pvz., mieloma, metastazės)
• Hipertiroidizmas
• Granulomos ligos (sarkoidozė)
• Vaistų sukelta hiperkalcemija
• Vitamino D perdozavimas
• Pieno-šarmo sindromas
• Tiazidiniai diuretikai
• Ličio
• Imobilizacija (Pageto liga)
• Šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija
• HTLV-1 infekcija gali pasireikšti sunkia hiperkalcemija
• Feochromocitoma (II tipo daugybinė endokrininė adenomatozė)

Patogenezė (kas atsitinka?) hiperkalcemijos metu

Piktybinių navikų hiperkalcemiją gali sukelti naviko metastazės į kaulus, naviko ląstelių padidėjusi PGE2 gamyba, sukelianti kaulų rezorbciją, leukocitų išskiriamo osteoklastus aktyvinančio faktoriaus veikimas ir, galiausiai, navikinių ląstelių sintetinamas parathormonas. Sergant ūminiu inkstų nepakankamumu, hiperkalcemija dažniausiai išsivysto ankstyvoje diuretikų fazėje dėl kalcio sankaupų rezorbcijos minkštuosiuose audiniuose ir padidėjusios vitamino D metabolito gamybos regeneruojant inkstų audinį. Tiazidai padidina kalcio reabsorbciją inkstų kanalėliuose. Sergant sarkoidoze, padidėja 1,25-dihidroksicholekalciferolio gamyba ir padidėja jautrumas šio metabolito veikimui kartu su padidėjusia kalcio absorbcija. virškinimo trakto. Ilgalaikis imobilizavimas sukelia kalcio išsiskyrimą iš skeleto.

Hiperkalcemija sukelia aferentinių arteriolių spazmą, sumažina inkstų kraujotaką (daugiau žievėje nei šerdyje), glomerulų filtracija atskirame nefrone ir inkstuose apskritai slopina natrio, magnio ir kalio reabsorbciją kanalėliuose, didina bikarbonato reabsorbciją, didina kalcio ir vandenilio jonų išsiskyrimą. Sutrikusi inkstų funkcija gali paaiškinti daugumą klinikinių hiperkalcemijos apraiškų.

Hiperkalcemijos simptomai

Ūminei hiperkalcemijai būdingas silpnumas, polidipsija, poliurija, pykinimas, vėmimas, padidėjęs kraujospūdis, o po to atsiranda hipotenzija, kai atsiranda dehidratacija, o vėliau kolapsas, mieguistumas ir stuporas. Sergant lėtine hiperkalcemija, neurologiniai simptomai nėra tokie ryškūs. Poliurija ir dėl to polidipsija išsivysto dėl sumažėjusio inkstų gebėjimo susikaupti dėl pažeidimo. aktyvus transportas natris, tekantis dalyvaujant Na-K-ATPazei, iš kylančiosios nefrono kilpos galūnės į intersticumą ir natrio išplovimas iš smegenų, dėl ko sumažėja kortiko-meduliarinis natrio gradientas ir osmosiškai laisvo reabsorbcija. vanduo sutrinka. Tuo pačiu metu sumažėja distalinių kanalėlių ir vandens surinkimo kanalų pralaidumas. Apimties mažinimas ekstraląstelinis skystis padidina bikarbonato reabsorbciją ir skatina metabolinės alkalozės vystymąsi bei padidina kalio sekreciją ir išsiskyrimą – hipokalemiją

Esant ilgalaikei hiperkalcemijai, inkstuose randama intersticinė fibrozė su minimalūs pokyčiai glomeruluose. Kadangi intrarenalinė kalcio koncentracija didėja nuo žievės iki papilės, hiperkalcemijos atveju kalcio kristalų netenkama daugiausia smegenyse, sukeldama nefrokalcinozę ir nefrolitiazę. Kiti klinikinės apraiškos Inkstų pažeidimas hiperkalcemijos atveju yra šlapimo sindromas (vidutinio sunkumo proteinurija, eritrociturija), prerenalinė azotemija dėl dehidratacijos, ūminis inkstų nepakankamumas ir lėtinis inkstų nepakankamumas, atsirandantis dėl obstrukcinio pielonefrito.

Hiperkalcemijos diagnozė

Pirmas žingsnis bet kokiu neaiškiu hiperkalcemijos atveju yra PTH matavimas, siekiant patvirtinti arba paneigti pHPT diagnozę. Kartu su iPTH nustatymu neseniai atsirado nauji matavimo metodai, naudojant specifinius aminogalinius antikūnus. (Biointact-PTH, visas PTH). PTH fragmento tyrimų taikymas pasenęs.

Kitos pHPT diagnozę patvirtinančios sąlygos yra hipofosfatemija, didelis normalus arba padidėjęs 1,25(OH)2D3 (su normaliu 25(OH)D3), padidėjęs kaulų šarminės fosfatazės kiekis, sumažėjęs iki mažo normalaus kalcio išsiskyrimas per inkstus (dėl to padidėjęs PTH poveikis inkstams ir padidėjęs inkstų „kalcio kiekis“) ir didelis fosfato išsiskyrimas per inkstus (tačiau tai daugiausia priklauso nuo dietos). Padidėjusių epitelio kūnų lokalizacijos diagnozė prieš pirmąją paratiroidektomiją gali apsiriboti kaklo ultragarsu, kuris dviem trečdaliais atvejų nustato indikacinę būklę.

FHH (heterozigotinė inaktyvuojanti kalcio jutimo-rezeptorių mutacija) pasireiškia 1:15 000–20 000 dažniu. Remiantis laboratoriniais cheminiais rezultatais, jo negalima patikimai atskirti nuo pHPT. Tipiškos FHH sąlygos yra lengva hiperkalcemija ir sunki hipokalcemija; tačiau specifiškumas yra ribotas. Šeimos narių patikra dėl hiperkalcemijos ir hipokalciurijos gali padėti nustatyti diagnozę. Tiksliai diagnozuoti galima tik šiuo metu, kai klausimas užduodamas moksliškai, naudojant Calcium-Sensing-Rezeptor-Gens seką. Todėl svarbu skirtis nuo pHPT, nes FHH paprastai gali būti laikomas neterapine anomalija ir nereikalinga prieskydinės liaukos operacija nukentėjusiems pacientams neatliekama.

Daroma prielaida, kad apie 70–80 % su naviku susijusios hiperkalcemijos yra humoralinis. Daugumos šių hiperkalcemijos formų pagrindas yra PTHrP išskyrimas iš naviko audinio (dažnai plokščialąstelinės karcinomos, tokios kaip inkstų karcinoma, bronchų karcinoma ir kt.). Diagnozuojant neaiškią hiperkalcemiją, vienas iš tolesnių žingsnių taip pat yra PTHrP matavimas.

Hematologinės malinomos (plazmacitomos, limfomos), kaip taisyklė, negamina PTHrP. Neaiškios hiperkalcemijos atveju, taikant tinkamas diagnostikos priemones (imunoelektroforezę, kaip privalomą bet kokios hiperkalcemijos tyrimą, kaulų čiulpų punkciją, radiologinį skeleto tyrimą), plazmacitomą reikia atmesti. Plazmacitomos ir limfomos išskiria citokinus (interleukiną-1, naviką nekrozuojantį faktorių a), kurie, aktyvuodami osteoklastus, sukelia hiperkalcemiją. Sistemingas šių citokinų nustatymas neturi klinikinės reikšmės.

Jei įtariamas navikas, turi būti atlikta paieškos programa, atliekant išsamų klinikinį tyrimą (pvz., limfoma, įtariami odos pokyčiai, krūties navikas, prostatos padidėjimas), serologiniai naviko žymenys, hemoccult, krūtinės ląstos rentgenograma (masinis procesas), pilvo sonografija. (metastazės) kepenų, inkstų navikai) ir skeleto radiologiniai tyrimai (scintiografija, rentgeno spinduliuotės tiksliniai vaizdai, kaulų metastazių nustatymas, osteolizė, DD į pHPT, Morbus Paget).

Norint diagnozuoti nepaaiškinamą hiperkalcemiją, atliekamas 1,25 (OH) 2D3 matavimas. Retais atvejais hiperkalcemiją gali sukelti padidėjęs 1,25(OH)2D3 kiekis. Tai dažniausiai rodo granulomatines ligas (dažniausiai sarkoidozę, rečiau tuberkuliozę ir kitas ligas, žr. 2 lentelę). Labai retai negimdinės limfomos atsiskiria 1,25 (OH)2D3.

Hiperkalcemijos gydymas

Hiperkalcemijos gydymas: šalinant hiperkalcemijos priežastį (pašalinamas navikas, nutraukiamas vitamino D vartojimas ir kt.), mažinamas kalcio patekimas į organizmą, didinamas jo išsiskyrimas, skiriami vaistai, neleidžiantys kalciui išsiskirti iš kaulų, vaistai, kurie padidina kalcio patekimą į kaulus. Svarbiausi gydymo komponentai yra tarpląstelinio skysčio tūrio atkūrimas. - 3 litrai izotoninio natrio chlorido tirpalo per dieną, kontroliuojant centrinį veninį slėgį) ir koreguojant plazmos elektrolitų sudėtį. Furosemidas (100–200 mg į veną kas 2 valandas) padidina kalcio išsiskyrimą, o tiazidai turi priešingą poveikį. At į veną fosfatai (Na2 HPO4 arba NaH2PO4) taip pat mažina kalcio koncentraciją plazmoje, tačiau fosfatai yra kontraindikuotini sutrikus inkstų funkcijai. Kaulų rezorbciją slopina kalcitoninas ir gliukokortikosteroidai. Kalcio koncentracija plazmoje pradeda mažėti praėjus kelioms valandoms po vartojimo ir pasiekia didžiausią 5-tą gydymo dieną. Mitramicinas sukelia trombocitopeniją ir kepenų pažeidimą, todėl jį reikia vartoti, kai kiti gydymo būdai nepadeda. Norint skubiai sumažinti kalcio koncentraciją kraujyje, galima atlikti hemodializę arba peritoninę dializę su kalcio neturinčiu dializato tirpalu (praktikoje jis daugiausia naudojamas pacientams, sergantiems širdies ir inkstų nepakankamumu). Sergant naviko hiperkalcemija, susijusia su pertekline PGE 2 (šlapime randamų metabolitų) gamyba, indometacinas ir kiti prostaglandinų sintezės inhibitoriai suteikia hipokalceminį poveikį. Hiperkalcemija, lydima tirotoksikozės, greitai pašalinama į veną skiriant 10 mg/val. propranololio dozę. Gliukokortikosteroidai neturi įtakos hiperkalcemijai sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, todėl naudojamas hidrokortizono tyrimas. diferencinė diagnostika hiperkalcemija.