Testai internetu

• Ar esate linkęs sirgti krūties vėžiu? (klausimai: 8)

  Norėdami savarankiškai nuspręsti, kiek jums svarbu atlikti genetinius tyrimus, siekiant nustatyti BRCA 1 ir BRCA 2 genų mutacijas, atsakykite į šio testo klausimus...

Nestabilios krūtinės anginos gydymas

Nestabilios krūtinės anginos priežastys

Pagal šiuolaikines koncepcijas nestabili krūtinės angina priskiriama ūminiam koronariniam sindromui. yra ypač svarbus klinikinė reikšmė kaip grįžtamoji būsena. Šiame etape galima išvengti tolesnių koronarinės kraujotakos sutrikimų (miokardo infarkto ir staigios koronarinės mirties). Maždaug 10% pacientų, sergančių koronarine širdies liga, turi nestabilios krūtinės anginos požymių.

Nestabilios krūtinės anginos sąvoka šiandien apima šias klinikines sąlygas:

• ramybės krūtinės angina (skausmas > 20 min.) – diagnozuojama per savaitę nuo pradžios;
• de novo krūtinės angina (krūtinės anginos priepuoliai prasidėjo prieš 28 dienas) ir III-IV funkcinės klasės krūtinės angina dėl krūvio (pagal Kanados širdies asociacijos klasifikaciją) per 2 mėnesius nuo pradžios;
• progresuojanti krūtinės angina – krūtinės anginos priepuolių dažnumo ir trukmės padidėjimas, sunkumas, papildomų nitroglicerino dozių poreikio padidėjimas arba sumažėjimas ar. visiškas nebuvimas nitratų efektyvumas;
• krūtinės anginos variantas;
• krūtinės angina po infarkto (daugiau nei 72 valandos - iki 28 dienų nuo miokardo infarkto išsivystymo).

Nestabilios krūtinės anginos klasifikacija pagal sunkumą:

• Aš – neseniai atsiradęs (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II – krūtinės angina ramybės būsenoje, poūmė (> 48 val., krūtinės anginos priepuolių nėra);
• III – krūtinės angina ramybės būsenoje, ūminė (per paskutines 48 valandas būna angininio skausmo priepuoliai).

Nestabili krūtinės angina išsivysto dėl patofiziologinių pokyčių, tokių kaip aterosklerozinės plokštelės plyšimas, trombozė, kraujagyslių susiaurėjimas ir uždegiminė infiltracija. Miokardo išemija nestabilios krūtinės anginos atveju yra sumažėjusio kraujo tiekimo, o ne deguonies poreikio padidėjimo pasekmė. Kalbame apie dalinį vainikinės arterijos okliuziją kartu su spontaniška trombolize su pakankamai išsivysčiusiais distaliniais kolateraliais arba su kintamu trombozės-trombolizės sindromu (išemija-reperfuzija).

Trombozę sukelia aktyvios arba nestabilios, ekscentriškai išdėstytos plokštelės, kurių šerdis, kurioje gausu lipidų, užima daugiau nei 50 % viso apnašų tūrio, arba turi ploną jungiamojo audinio kapsulę, kurioje yra nedaug lygiųjų raumenų ląstelių ir daug makrofagų (uždegiminių ląstelių). Apnašų dangtelio plyšimas prisideda prie vainikinės arterijos tonuso svyravimų, atsirandančių reaguojant į staigų simpatinės autonominės dalies aktyvumo padidėjimą. nervų sistema(staigus kraujospūdžio padidėjimas, širdies susitraukimų dažnio padidėjimas).

Nestabilios aterosklerozinės plokštelės plyšimas dažniausiai įvyksta ryte (ypač pirmą valandą po to, kai žmogus pabunda); pirmadieniais, žiemos mėnesiais, taip pat šaltesnėmis metų dienomis; su stipriu susijaudinimu (arba iškart po to); intensyvaus fizinio krūvio metu (arba iškart po jo). Pagrindiniai ląstelių veiksniai ankstyvam aterosklerozinės plokštelės plyšimui yra makrofagai ir lygiųjų raumenų ląstelės.

Svarbiausias nestabilios krūtinės anginos požymis yra skausmo sindromo nestabilumas, pasireiškiantis krūtinės anginos progresavimu, krūtinės anginos atsiradimu ramybės būsenoje, naujų skausmą lydinčių simptomų atsiradimu (stiprus bendras silpnumas, šaltas prakaitas, dusulys). kvėpavimas, kosulys, burbuliukų atsiradimas krūtinėje, aritmijos priepuoliai piko metu).

Sergant de novo krūtinės angina, krūtinės anginos priepuoliai stebimi per 28 dienas esant visiškai sveikatai. Paprastai tai yra krūtinės angina.

Poūmi ramybės krūtinės angina diagnozuojama, jei krūtinės anginos priepuoliai pasireiškė daugiau nei prieš 48 valandas.

Esant ūminei krūtinės anginai ramybės būsenoje, krūtinės anginos priepuoliai, atvirkščiai, kartojasi per paskutines 48 valandas.

Tačiau progresuojanti krūtinės angina turi didžiausią reikšmę nestabilios krūtinės anginos struktūroje. Progresuojančiai krūtinės anginai būdingas gniuždomasis skausmas už krūtinkaulio, kuris arba nurimsta, arba didėja, neišnyksta pavartojus nitratų, lydi šaltas prakaitas, dusulys, aritmija, mirties baimė. Dažnėja krūtinės anginos priepuolių epizodai, sutrumpėja priepuolių periodai. Kiekvienas paskesnis priepuolis yra šiek tiek sunkesnis nei ankstesnis.

Skausmas gali atsirasti nebūtinai dėl psichoemocinio ir fizinio streso, bet ir ramybės būsenoje. Kartais jį pašalina tik narkotiniai vaistai.

Kaip gydyti nestabilią krūtinės anginą?

O dėl de novo krūtinės anginos pacientą reikia hospitalizuoti. Pacientai, sergantys skausmo sindromu, neigiama 5T segmento dinamika, hemodinamikos nestabilumu, prieš arba sinkopę, didelė rizika mirtis ar vystymasis ūminis širdies priepuolis Miokardas reikalauja nedelsiant hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje.

Jei ramybės būsenoje per paskutines 2 savaites nėra sunkių ir užsitęsusių krūtinės anginos priepuolių, EKG yra be patologinių pakitimų, hemodinamika stabili, pacientai gali būti gydomi ambulatoriškai. Pacientams, kuriems yra nestabili krūtinės angina ir vidutinė rizika, reikia medicininės priežiūros.

Pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, gydymo tikslas yra:

• ankstyvas vainikinių arterijų praeinamumo atkūrimas,
• skausmo sindromo pašalinimas ar stabilizavimas,
• staigios koronarinės mirties ir ūminio miokardo infarkto prevencija,
• užtikrinti patenkinamą gyvenimo kokybę po reabilitacijos.

Šiuolaikinis nestabilios krūtinės anginos gydymas apima medicininius ir chirurginius metodus.

Vaistas nestabilios krūtinės anginos gydymas atlikta naudojant:

• antitrombozinis gydymas (antikoaguliantai ir antitrombocitai);
• antiangininiai vaistai (D blokatoriai; nitratai; Ca2+ antagonistai);
• metabolinė terapija (Corvaton, Preductal);
• lipidų kiekį mažinantys vaistai (statinai, Maxep).

Antitrombozinis gydymas taikomas visiems pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu. Iš antikoaguliantų pirmenybė teikiama nefrakcionuotam heparinui – tai labiausiai paplitęs antitrombozinis vaistas pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina. Jis turi būti vartojamas per pirmąsias 20 minučių nuo paciento hospitalizavimo. Vartojant hepariną, ilgą laiką neįmanoma išlaikyti aukšto antikoagulianto lygio. Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, tai labai svarbu, nes aterosklerozinės plokštelės destabilizavimo sąlygos gali išlikti savaites ar mėnesius, o heparinas vartojamas tik 1-2 savaites.

Aspirino veikimo mechanizmas pagrįstas gebėjimu negrįžtamai slopinti COX-1, kuris yra trombocituose ir skatina arachidono rūgšties pavertimą prostaglandinų endoleroksidais, o vėliau - tromboksanu sienelėje. Aspirinas greitai absorbuojamas iš skrandžio ir viršutinių žarnų. Didžiausia koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama po 15-20 minučių.

Klopidogrelis yra stiprus selektyvus ADP sukeltos trombocitų agregacijos blokatorius. Antitrombozinis klopidogrelio poveikis susideda iš negrįžtamo prisijungimo prie trombocitų membranos ADP receptorių, dėl kurio slopinama ADP stimuliuojama trombocitų agregacija. Išgertas klopidogrelis greitai absorbuojamas ir, patekęs per kepenis, paverčiamas aktyviu metabolitu, kuris yra kraujo plazmoje prisijungęs prie baltymų. Vaistas išsiskiria iš organizmo per inkstus, skrandį ir žarnas.

Iš nitratų pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina su skausmu, skiriamas nitroglicerinas - 5 mg kas 5 minutes. Jei išgėrus 3 tabletes nitroglicerino skausmas nesumažėja, nitratus reikia leisti į veną visą parą tirpalo pavidalu. Nitratų vartojimo kontraindikacijos: šių vaistų netoleravimas; arterinė hipotenzija; išeminis ar hemoraginis insultas (anamnezė); glaukoma; padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Kalcio antagonistai veiksmingi pacientams, sergantiems ūminiais koronariniais sindromais, esant variantinei krūtinės anginai, sunkios funkcinės klasės krūtinės anginos destabilizacijai, taip pat esant arterinei hipertenzijai, bradikardijai, bronchų obstrukcijos sindromui, dekompensuotam cukriniu diabetu, sunkia dislipidemija. Kalcio antagonistų gydomoji reikšmė sergant nestabilia krūtinės angina – sumažinti energijos sąnaudas ir miokardo deguonies poreikį, dėl kraujagysles plečiančio poveikio pagerinti deguonies transportavimą į miokardą, sumažinti arteriolių pasipriešinimą, apsaugoti miokardą nuo Ca2+ perkrovos, pašalinti miokardo diastolinę disfunkciją.

Pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, būklės stabilizavimas reiškia, kad per paskutines 24 valandas nėra miokardo išemijos ir hemodinamikos sutrikimų požymių. Esant tokioms sąlygoms, turėtumėte pereiti prie neintensyvaus gydymo. Tokiu atveju nitratų vartojimas atšaukiamas ir skiriamos geriamosios pailgintos formos. Po 6-8 dienų nustokite vartoti gydomąsias nefrakcionuoto heparino ir mažos molekulinės masės heparinų dozes, bet tęskite gydymą antitrombocitais vaistais. AKF inhibitoriai ir lipidų kiekį mažinančius vaistus mažiausiai 9 mėnesius.

Pacientams, kurie „stabilizavosi“ per 2-3 dienas nuo gydymo pradžios, gali būti taikomos dvi alternatyvios strategijos – ankstyvoji invazinė ir ankstyvoji konservatyvi. Klausimas sprendžiamas remiantis koronarinės angiografijos duomenimis „stabilizuotas“ pacientas turi: nustatyti artimiausių 6-9 mėnesių prognozę ir pasirinkti gydymo taktiką.

Pacientui su maža komplikacijų rizika, praėjus 48 valandoms po stabilizavimo, atliekamas fizinis ar farmakologinis elektro-, echokardiografinis streso testas ir 24 valandų EKG stebėjimas.

Po išrašymo „stabilizavusiam“ pacientui rekomenduojama mesti rūkyti, gerti alkoholį, imtis priemonių bendrojo cholesterolio kiekiui normalizuoti (ne daugiau kaip 2,9–3,0 mmol/l), reguliariai 2 kartus per savaitę atlikti fizines treniruotes, kurių metu. būtina kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį (iki 70 proc. neinvazinio tyrimo metu pasiekto širdies susitraukimų dažnio), vartoti aspiriną ​​(125 mg per parą) arba geresnį klopidogrelį (75 mg per parą), beta adrenoblokatorius (doze). pakanka, kad būtų pasiektas 56–60 širdies susitraukimų dažnis per dieną min).

4 savaites pacientą stebi kardiologas, o vėliau prižiūrimas vietinio ar šeimos gydytojo tolimesniam gydymui.

Su kokiomis ligomis tai gali būti siejama?

Krūtinės anginos fone gali pasireikšti priepuolis, sausas kosulys ir burbuliavimas krūtinėje.

Negydoma krūtinės angina yra kupina vystymosi, progresavimo ir...

Nestabilios krūtinės anginos gydymas namuose

Ambulatorinis gydymas skiriamas pacientams, kuriems 2 savaites po būklės stabilizavimo nepatiria sunkių ir užsitęsusių krūtinės anginos priepuolių. EKG be patologinių pakitimų ir stabili hemodinamika yra ambulatorinio paciento stebėjimo pagrindas.

Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina ir vidutinio sunkumo rizika, reikalinga medicininė priežiūra, įskaitant EKG stebėjimą, serijinį echokardiografijos registravimą ir miokardo pažeidimo bei fizinio ar psichoemocinio streso širdies žymenų lygio nustatymą.

Turėtumėte paklausti savo gydytojo apie rekomendacijas dėl mitybos ir gyvenimo būdo apskritai. Vartokite paskirtus vaistus griežtai laikantis nustatyto režimo.

Kokie vaistai vartojami nestabiliai krūtinės anginai gydyti?

• - pirmoji dozė yra 5000 vienetų, ji suleidžiama boliuso pavidalu, o po to perjungiama į infuziją vidutiniškai 1000 vienetų per 1 valandą, kontroliuojant aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką (aPTT).
• - 1 mg/kg po oda po 12 valandų, 6±2 dienas, vėliau - 0,4 ml 1 kartą per dieną 8-12 dienų.
• Lovenox - 1 mg/kg po oda po 12 valandų, 6 ± 2 dienas, po to 0,4 ml 1 kartą per dieną 8-12 dienų.
• - 2,5 mg po oda 1 kartą per dieną 8-12 dienų.
• (Aterokardas) - 75-150 mg dozė per parą 3-7 dienas.
• - į veną 1-5 ml tirpalo dozėmis, po to (po 1-2 valandų) pirmąsias 8-12 dienų po 6-8 valandų per burną skiriama 40-80 mg per parą.
• - į veną 5 mg dozė (sušvirkščiama per 1-2 minutes), kartojama po 5 mg kas 3-5 minutes, kol pasiekiama bendra 15 mg dozė, tada (po 1-2 valandų) skiriamas per burną po 25-50 mg kas 6 valandas (iki 200 mg per parą) pirmąsias 8-12 dienų.
• - 20 mg 1 kartą per dieną.
• - 2,5-5 mg 1 kartą per dieną.
• - 2,5-5 mg arba 10 mg 1 kartą per dieną.
• - 80-240 mg per parą.
• - 6-8 mg per dieną.

Nestabilios krūtinės anginos gydymas tradiciniais metodais

Taikymas liaudies gynimo priemonės V nestabilios krūtinės anginos gydymas neleidžiama. Infuzijos vaistinių žolelių Gydantis gydytojas gali rekomenduoti jį tik sveikimo stadijoje, kai būklė stabilizavosi.

Nestabilios krūtinės anginos gydymas nėštumo metu

Nestabilios krūtinės anginos gydymas nėštumo metu rekomenduojama tai patikėti specializuotam specialistui, kuris, nustatydamas strategiją, atsižvelgs į moters padėtį, jos diagnozės rezultatus ir krūtinės anginos išsivystymo priežastį. Laimei, nestabili krūtinės angina nedažnai pasireiškia nėščioms moterims, nes tai laikoma su amžiumi susijusia liga.

Į kokius gydytojus reikėtų kreiptis, jei sergate nestabilia krūtinės angina?

Pagrindiniai nestabilios krūtinės anginos požymiai EKG yra 5T segmento pakilimas/depresija, T bangos inversija, kuri gali trukti parą ar ilgiau (2-3 dienas, iki 10-14 dienų). EchoCG atskleidžia širdies sienelių hipo-, akinezijos ir diskinezijos sritis, kurios išnyksta po kelių dienų. Iš serologinių širdies žymenų, kai pažeidžiami kardiomiocitai, mažos molekulinės masės baltymas mioglobinas greičiau patenka į kraują (po 2 val.). Jo taip pat galima rasti šlapime (mioglobinurija). Tačiau šis tyrimas nėra specifinis, nes skeleto raumenų pažeidimo atvejais galima mioglobinemija ir mioglobinurija. Per pirmąsias 6 valandas nuo ūminio koronarinio sindromo atsiradimo kraujyje padidėja bendros kreatinfosfokinazės ir jos MB frakcijos kiekis. Šis indikatorius normalizuojasi po 24-36 valandų, tačiau jis taip pat nėra pakankamai specifinis ir jautrus.

Informacija skirta tik edukaciniais tikslais. Negalima savarankiškai gydytis; Visais klausimais, susijusiais su ligos apibrėžimu ir jos gydymo metodais, kreipkitės į gydytoją. EUROLAB neatsako už pasekmes, kilusias naudojant portale patalpintą informaciją.

Versija: MedElement ligų katalogas

Nestabili krūtinės angina (I20.0)

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

I20.0 Nestabili krūtinės angina
Angina:
. auga
. pirmą kartą pasirodžiusi įtampa
. progresuojanti įtampa
Tarpinis koronarinis sindromas

Nestabili krūtinės angina- ryškaus vainikinių arterijų ligos (ūminio koronarinio sindromo varianto) paūmėjimo laikotarpis, kuriam būdingas krūtinės anginos priepuolių progresavimas ir kokybiniai pokyčiai bei žymiai padidėjusi (palyginti su stabilia krūtinės angina) tikimybe susirgti didelio židinio miokardo infarktu.

Nestabili krūtinės angina – tai perėjimas iš lėtinio į ūminį vainikinių arterijų ligos periodą ir iš stabilios į nestabilią būseną dėl aterosklerozinės plokštelės „suaktyvėjimo“, kuri inicijuoja vietinę trombocitų agregaciją ir trombų susidarymą. Jei šie procesai progresuoja ir sukelia visišką ir ilgalaikį trombozinį vainikinių arterijų okliuziją, nestabili krūtinės angina virs miokardo infarktu.

klasifikacija

Nestabili krūtinės angina apima: klinikinės formos krūtinės angina:

- progresuojanti, didėjanti krūtinės angina (krescendo stenokardija)įtampa, kuriai būdingas krūtinės skausmo ar kitokio skausmo, prilygstančio krūtinės angina, priepuolių dažnumo, intensyvumo ir trukmės padidėjimu, įprasto, įprastinio fizinio ar emocinio streso tolerancijos sumažėjimu, skausmui malšinti vartojamų nitroglicerino tablečių skaičiaus padidėjimu.

- naujai prasidėjusi fizinio krūvio ir ramybės krūtinės angina (stenocardia de novo) sergant liga ne ilgiau kaip 1 mėnesį, turint tendenciją progresuoti; su didėjančiomis apraiškomis;

- ankstyva poinfarktinė krūtinės angina nustatytas laikotarpiu nuo 24 valandų iki 1 mėnesio po miokardo infarkto; Kai kurie kardiologai klasifikuoja ankstyvą poinfarktinę krūtinės anginą, kuri pasireiškia po 10–14 dienų patyrė širdies smūgį miokardas, ypač jei tai ramybės krūtinės angina;

- krūtinės angina po angioplastikos, išsivysto per 2 savaites – 6 mėnesius po intervencijos;

- krūtinės angina, kuri atsiranda vėlyvuoju laikotarpiu po vainikinių arterijų šuntavimo(dažnai atsiranda dėl paties šunto pažeidimo);

- Prinzmetalio krūtinės angina (krūtinės anginos variantas) būdingi, kaip nurodyta atitinkamame skyriuje, stipriais spontaniško skausmo priepuoliais širdies srityje, kuriems būdingas cikliškumas, periodiškumas (tam tikru paros metu 2-6 skausmingi priepuoliai su intervalu tarp jų nuo 3 iki 10 min. ) ir ryškus ST intervalo padidėjimas EKG , taip pat (dažnai) pažeidimai širdies ritmas.

Braunwaldo nestabilios krūtinės anginos klasifikacija

*Ši klasifikacija naudojama rizikos vertinimui. Atsižvelgiama į krūtinės anginos sunkumą ir jos atsiradimo aplinkybes.

Ši klasifikacija pagrįsta krūtinės skausmo ypatybėmis ir jo priežastimis Kuo aukštesnė nestabilios krūtinės anginos klasė Braunwald, tuo didesnė pasikartojančios išemijos ir mirties rizika per 6 mėnesius. Tačiau šioje klasifikacijoje neatsižvelgiama į tokias svarbias charakteristikas kaip amžius, gretutinės ligos (pvz., cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas), EKG pokyčiai ir padidėję miokardo nekrozės žymenys.

I klasei priskiriami pacientai, sergantys progresuojančia krūvio krūtinės angina (be krūtinės anginos ramybės būsenoje), tokia progresija (t. y. iš esmės sunki krūtinės angina) pasireiškė pirmą kartą. Prognoziniu požiūriu palankiausia yra I klasė, nes mirties ar miokardo infarkto rizika per 1 metus yra 7,3%.

II klasei priskiriami pacientai, sergantys krūtinės angina ramybės būsenoje, kuri per kitas 48 valandas nepasireiškė; krūtinės anginos priepuoliai ramybės būsenoje pacientą vargino per praėjusį mėnesį (poūmi krūtinės angina ramybės būsenoje). Mirties ar miokardo infarkto rizika yra apie 10,3%.

III klasės nestabili krūtinės angina yra sunkiausia pagal prognozę. III klasė apima pacientus, sergančius ramybės krūtinės angina, kuri išsivystė per 48 valandas (ūminė ramybės krūtinės angina). Širdies mirties ar miokardo infarkto rizika per 1 metus yra 10,8%.

Taigi, didėjant nestabilios krūtinės anginos sunkumo klasei, didėja širdies mirties ir miokardo infarkto rizika.

Priklausomai nuo aplinkybių, buvusių iki nestabilios krūtinės anginos išsivystymo, išskiriamos A, B, C formos.

A forma – antrinė nestabili krūtinės angina; vystosi veikiant ekstrakardiniams veiksniams, dėl kurių padidėja miokardo deguonies poreikis, taigi ir išemijos laipsnis. Tokie ekstrakardiniai veiksniai gali būti anemija, infekciniai ir uždegiminiai procesai, arterinė hipertenzija ar hipotenzija, emocinis stresas, tirotoksikozė, kvėpavimo nepakankamumas.

Antrinė nestabili krūtinės angina, priklausomai nuo sunkumo klasės, žymima I A, II A, III A.

B forma yra pirminė nestabili krūtinės angina, kuri vystosi be ekstrakardinių veiksnių įtakos. Pirminė nestabili krūtinės angina, priklausomai nuo sunkumo klasės, vadinama I B, II B, III B.

Nestabilios krūtinės anginos C forma – poinfarktinė krūtinės angina, pasireiškia per 2 savaites po miokardo infarkto. Nestabili krūtinės angina po infarkto, atsižvelgiant į sunkumo klasę, vadinama I C, II C, III C.

Rizik klasifikacija

Rizik klasifikacijoje atsižvelgiama į krūtinės skausmo ypatybes ir EKG pokyčius.

Etiologija ir patogenezė

Jei pacientas staiga pajunta jam įprasto krūtinės anginos simptomų komplekso pakitimus: priepuolių intensyvumo ir/ar trukmės padidėjimą, jų atsiradimą esant žymiai mažesniam krūviui ar ramybės būsenoje, oro trūkumą ir kt. - krūtinės angina tampa nestabili.

Priežastis, dėl kurios pasikeičia krūtinės anginos pobūdis, gali būti reikšmingas miokardo deguonies poreikio padidėjimas: padidėjęs kraujospūdis, tachiaritmija ir kt.

Svarbų vaidmenį NS patogenezėje vaidina parietalinio trombo susidarymas vainikinėse arterijose ir vazospazmas.

Taigi, patofiziologinis nestabilios krūtinės anginos vystymosi pagrindas yra:

1) apnašų plyšimas, kurį sukelia staigus simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimas (staigus kraujospūdžio padidėjimas, širdies susitraukimų dažnio padidėjimas, širdies raumens inotropizmas, padidėjusi vainikinių kraujagyslių kraujotaka);

2) trombozė plyšusios ar net nepažeistos plokštelės vietoje dėl padidėjusio kraujo krešėjimo gebėjimo (dėl padidėjusios trombocitų agregacijos, krešėjimo sistemos suaktyvėjimo ir (arba) fibrinolizės slopinimo);

3) vietinis (vainikinės arterijos dalys, kuriose yra apnašos) arba bendras vazokonstrikcija.

4) reikšmingas miokardo deguonies poreikio padidėjimas (didelis arterinis spaudimas, tachikardija).

Rizikos veiksniai ir grupės

Nestabilios krūtinės anginos rizikos įvertinimas*

*Ši klasifikacija atsižvelgia į klinikinį vaizdą ir EKG pokyčius.

EKG priėmimo metu padeda įvertinti nestabilios krūtinės anginos riziką. ST segmento nuokrypis (depresija arba laikinas pakilimas) ne mažesnis kaip 0,5 mm arba ankstesnis kairiojo pluošto šakos blokada. padidėjusi rizika mirčių per metus. Neigiamos T bangos neturi nepriklausomos prognostinės vertės.

TIMI rizikos balas

TIMI skalė pagrįsta TIMI IIB ir ESSENCE tyrimais. Atsižvelgiama į amžių, klinikinį vaizdą, EKG pokyčius ir padidėjusį miokardo nekrozės žymenų lygį.

Aukštas TIMI balas rodo didelę mirties, miokardo infarkto ir pasikartojančios išemijos, kuriai reikalinga revaskuliarizacija, riziką.

GUSTO rizikos balas

Klinikinis vaizdas

Klinikiniai diagnostikos kriterijai

NS diagnostikos kriterijai: Įprasto krūtinės anginos skausmo stereotipo pokyčiai: krūtinės anginos priepuolių dažnio, intensyvumo ir trukmės padidėjimas ramybėje ir be akivaizdaus ankstesnio fizinio ir psichinio perkrovimo ar kraujospūdžio padidėjimo. Staigūs (ypač naktį) stipraus silpnumo, uždusimo ir ritmo sutrikimų priepuoliai. Prie krūtinės anginos priepuolių pridedama ramybės krūtinės angina. Staigus fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas. Sumažėjęs po liežuvio nitroglicerino analgezinis poveikis arba jo visai nebuvimas. Krūtinės anginos atsiradimas ramybėje ankstyvas laikotarpis miokardo infarktas (po 10-14 dienų). Naujai prasidėjusi krūtinės angina, trunkanti ne ilgiau kaip 1 mėnesį, ypač jei ji yra ramybės būsenos krūtinės angina. EKG pokyčių atsiradimas priepuolių metu arba po jo: miokardo išemijos požymiai, pasireiškiantys ST segmento poslinkiu žemyn arba aukštyn nuo izoliacijos ir T bangos pokyčiai (neigiamas simetriškas, teigiamas aukštas, didžiausias arba dvifazis su ST segmento pakilimas), trumpalaikės aritmijos (supraventrikulinės ar skilvelių ekstrasistolija), laidumo sutrikimai (atrioventrikulinė ir intraventrikulinė blokada), paroksizminė tachikardija arba prieširdžių virpėjimas. EKG ir fermentinių miokardo infarkto požymių nebuvimas per kitas 24 stebėjimo valandas. Kai kuriais atvejais šiek tiek (ne daugiau kaip 50% viršutinės normos ribos) padidėja CPK ir AST koncentracija kraujyje.

Simptomai, eiga

Klinikiniai nestabilios krūtinės anginos variantai.

Naujai prasidėjusi krūtinės angina kuriems būdingi pirmą kartą gyvenime atsirandantys krūtinės anginos priepuoliai (stenokardijos priepuolių trukmė 1 mėn.), ypač jei jie padažnėja, trukdo, intensyvėja ir tuo pačiu mažėja nitroglicerino poveikis. Išeminės širdies ligos pradžia gali turėti keletą variantų: pirmieji koronarinio skausmo priepuoliai gali ištikti fizinio krūvio metu ir išlikti gana stereotipiški; kitais atvejais krūtinės anginos priepuoliai greitai padažnėja ir intensyvėja, kartu su skausmu ramybėje; trečiajam variantui būdingi spontaniški vainikinių arterijų skausmo priepuoliai, trunkantys 5–15 minučių; Neatmetama ir užsitęsusių krūtinės anginos priepuolių priepuoliai.

Galimi šie naujai prasidėjusios krūtinės anginos pasekmės (Gasilin V.S., Sidorenko B.A., 1987):

Miokardinis infarktas;

Staigi koronarinė mirtis;

Progresuojanti krūtinės angina;

Spontaninė krūtinės angina;

Stabili krūtinės angina;

Simptomų regresija.

Reikia naujai prasidėjusios krūtinės anginos diferencinė diagnostika sergant šiomis ligomis: miokardo infarktu, skausmingu infekcinio miokardito variantu, ūminiu fibrininiu perikarditu, plaučių embolija, širdies tipo neurocirkuliacine distonija, fibrininiu pleuritu.

Progresuojanti krūtinės angina- krūtinės anginos priepuolių skaičiaus ir sunkumo padidėjimas, trunkantis ilgą laiką ir ramybėje. Paprastai pacientai nurodo krūtinės anginos priepuolių dažnio, trukmės ir intensyvumo padidėjimo datą (dieną); atkreipkite dėmesį į nitroglicerino poveikio sumažėjimą ir padidėjusį jo poreikį. Yra tam tikrų sunkumų vertinant laiko intervalą, kada reikia atskirti nestabilią progresuojančią krūtinės anginą nuo stabilios krūtinės anginos, kuri atsiranda didėjant funkcinei klasei. IN klinikinė praktika Nustatant progresuojančios krūtinės anginos diagnozę, akivaizdu, kad patartina sutelkti dėmesį į laikotarpį, ne ilgesnį kaip vienas mėnuo nuo vainikinių arterijų ligos simptomų paūmėjimo pradžios.

Variantinė krūtinės angina (Prinzmetal angina) nuoroda į I20.1

Ankstyva poinfarktinė nestabili krūtinės angina- krūtinės anginos priepuolių atsiradimas per 24 valandas ir iki 2 savaičių (pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA) kriterijus) nuo miokardo infarkto pradžios. Pagal tradicines buitines idėjas, apie ankstyvą poinfarktinį NS kalbama tais atvejais, kai krūtinės anginos sindromo atsinaujinimas atitinka laiko intervalą nuo 3 dienų iki 4-osios savaitės pabaigos nuo miokardo infarkto pradžios. Ankstyvas poinfarktinis NS turi būti diferencijuojamas nuo Dresslerio sindromo, tačiau jis ypač svarbus – su miokardo infarkto recidyvu, kurį liudija pakartotinis širdžiai specifinių fermentų kiekio padidėjimas kraujyje; šviežios miokardo nekrozės EKG požymių atsiradimas, atsižvelgiant į ankstesnės žalos sukeltus pokyčius; klaidingai teigiama EKG dinamika.

Diagnostika

Nestabilios krūtinės anginos diagnozė visų pirma nustatoma pagal klinikinį vaizdą. Papildomi tyrimo metodai padeda patvirtinti arba paneigti preliminarią diagnozę: EKG, miokardo nekrozės žymenys, echokardiografija, koronarinė angiografija. Pacientams, kuriems yra maža komplikacijų rizika, neinvaziniai tyrimai paprastai yra riboti. Kai kurie rekomenduoja ankstyvą koronarinę angiografiją visiems pacientams, nepaisant rizikos, o šio metodo nauda aptariama toliau. Bet kokiu atveju, jei yra didelė komplikacijų rizika, tai nurodoma.

Esant nestabiliai krūtinės anginai ir miokardo infarktui be ST segmento pakilimo, EKG dažnai rodo depresiją arba trumpalaikį ST segmento pakilimą ir T bangos inversiją. Normali EKG neatmeta UA pacientams, kenčiantiems nuo krūtinės skausmo.

Kai ST segmento pakilimas yra didesnis nei 1 mm dviejuose ar daugiau gretimų laidų arba naujai diagnozuota kairiojo pluošto šakos blokada, būtina skubi reperfuzija. Neigiamos T bangos yra mažiausiai specifinis NS ir ACS EKG požymis.

EKG su fiziniu aktyvumu.

Mankštos testavimas yra populiariausias neinvazinis krūtinės anginos dokumentavimo metodas. Išemija, kuri nėra ramybės būsenoje, nustatoma sukėlus tipinį krūtinės angininį skausmą arba ST segmento depresiją (arba kartais ST segmento pakilimą).
Apkrovos testas atliekamas ant motorizuoto bėgimo takelio arba naudojant dviračių ergometrą. Nors priimtini skirtingi metodai, populiariausias yra Bruce protokolas, pagal kurį bėgimo takelio greitis ir „nuolydis“ didėja kas 3 minutes, kol pasireiškia simptomai. Būtinas nuolatinis bent dviejų laidų įrašymas.

Atliekant fizinio krūvio testus reikia laikytis tam tikrų atsargumo priemonių, nes (užsienio duomenimis) tūkstančiui fizinio krūvio testų tenka vienas miokardo infarktas arba staigi mirtis.

Kontraindikacijos atlikti tyrimą yra nuolatinis krūtinės angininis skausmas esant mažam fiziniam aktyvumui (kartu su didele komplikacijų rizika), taip pat aortos stenozė. Neseniai patyręs miokardo infarktas arba stazinis širdies nepakankamumas šiuo metu nėra laikomi kontraindikacijomis atlikti fizinio krūvio tyrimus stabiliems pacientams.

Nesant klinikinių simptomų, streso testai skirti daugiausia didelės rizikos asmenims (dažniausiai šeimos istorijoje pirminė hiperlipoproteinemija ar vainikinių arterijų liga) arba tiems, kurių profesija (pilotai ir kt.) jiems kelia ypatingą pavojų. Informacinė šių testų reikšmė atliekant populiacijos stebėjimą („tyliosios“ išemijos nustatymas) tebėra prieštaringa.

Standartinis teigiamo testo nepalankiausiomis sąlygomis kriterijus bus horizontalus arba žemyn nukreiptas ST segmento nuosmukis, didesnis nei 1 mm (0,1 mV) izoelektrinės linijos atžvilgiu 0,08 sekundės po J taško atvejų anatomiškai reikšmingų vainikinių arterijų pakitimų testas yra teigiamas; 10–20% žmonių šis simptomas EKG nepatvirtina atitinkamais vainikinių arterijų lovos pokyčiais. Jei depresija yra didesnė nei 2 mm, pseudoteigiamas atsakas mažai tikėtinas.

Papildomos informacijos suteikia EKG pokyčių trukmė, širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdžio lygis tyrimo metu, fizinio krūvio trukmė ir kiti lydintys simptomai.

Miokardo perfuzinė scintigrafija (informatyvi 75-90 proc. atvejų).

Metodas leidžia įvertinti radionuklidų įsisavinimo adekvatumą proporcingai kraujotakos lygiui/tūriui vaisto vartojimo metu. Sumažėjusios absorbcijos sritis atspindi šios miokardo srities perfuzijos sutrikimą (palyginti su kitais regionais). Jei radionuklidas skiriamas fizinio krūvio metu arba dipiridamolio ar adenozino sukeltas vainikinių arterijų išsiplėtimas, kontrasto stiprinimo defektas scintigramoje rodo išemijos ir hipoperfuzijos sritį. Po tam tikro laiko kraujotaka šioje srityje gali normalizuotis, o toks „praeinantis“ defektas įgauna polinkį „užsipildyti“, o tai rodo grįžtamąjį išemijos pobūdį.

Miokardo perfuzijos scintigrafijos indikacijos yra šie atvejai:

EKG ramybės būsenoje apsunkina „streso“ EKG interpretavimą: esant ST segmento pakitimams, žemos įtampos EKG ir pan.;

Reikalingas patvirtinimas teigiamų rezultatų„streso“ EKG pacientams be klinikinių simptomų (neskausminga išemija);

Būtina lokalizuoti išemijos sritį;

Būtina atskirti išemiją nuo miokardo infarkto;

Būtina įvertinti revaskuliarizacijos priemonių – operacijos ar agnoplastikos – rezultatus;

Sunku įvertinti asmenų, kuriems patvirtinta ŠKL, prognozę.

Radionuklidų angiografija.

Metodas leidžia vizualizuoti kairįjį širdies skilvelį, įvertinti jo išstūmimo/išstūmimo frakciją ir sienelės judėjimą. Sutrikimų atsiradimas po fizinio krūvio patvirtina streso sukeltos išemijos buvimą; Nenormalūs ramybės angiografijos radiniai paprastai rodo miokardo infarktą. Sveikiems asmenims fizinio krūvio metu išstūmimo frakcija padidėja arba išlieka nepakitusi; sergant išemine širdies liga tokiomis sąlygomis rodiklis mažėja.

„Streso“ radionuklidų angiografija turi maždaug tokį patį jautrumą kaip scintigrafija; pagrindinės jos įgyvendinimo indikacijos yra tos pačios.

EKG stebėjimas ambulatoriškai.

Metodas visų pirma skirtas nebylios išemijos dokumentavimui asmenims, sergantiems vainikinių arterijų liga.

Koronarinė angiografija.

Atrankinė koronarinė angiografija yra labai svarbi diagnozuojant vainikinių arterijų ligą. Koronarinę angiografiją šiandien lydi mažas (iki 0,1%) mirtingumas.

Koronarinė angiografija reikalinga šių kategorijų pacientams:

Planuojama revaskuliarizacija dėl stabilios krūtinės anginos, kuri negali būti taikoma standartiniam farmakologiniam gydymui;

Esant nestabiliai krūtinės anginai, poinfarkcinei krūtinės anginai arba priklausant didelės rizikos grupei pagal kitų – neinvazinių – metodų rezultatus, todėl reikalinga revaskuliarizacija;

Aortos stenozė arba nepakankamumas, kartu su krūtinės angina, siekiant nustatyti angininio skausmo pobūdį (širdies liga arba vainikinių arterijų liga);

Tie, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija ir pastebėjo simptomų sugrįžimą - išsiaiškinti, kur tiksliai yra pažeistas šuntavimo ar gimtosios vainikinės arterijos praeinamumas;

Sergantiems staziniu širdies nepakankamumu ir planuojantiems chirurginę jo priežasčių korekciją: kairiojo skilvelio aneurizmą, mitralinį nepakankamumą ir kt.;

Tie, kurie patyrė staigią mirtį arba turi gyvybei pavojingų aritmijų simptomų, kai išeminė širdies liga gali būti koreguojama;

Jei skausmo priežastis nežinoma krūtinė remiantis neinvazinių metodų rezultatais arba kardiomiopatijos buvimu.

Koronarinė angiografija leidžia vizualizuoti vainikinės arterijos šakos stenozės laipsnį ir vietą. Arterijos skersmens susiaurėjimas daugiau nei 50 % laikomas kliniškai reikšmingu, nors dauguma stenozių, susijusių su klinikiniais išemijos epizodais, siekia daugiau nei 70 % kraujagyslės skersmens. Metodas taip pat naudojamas siekiant išsiaiškinti obstrukcijos pobūdį ir vietą, kuriai taikomas chirurginis gydymas arba perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika.

Kairiojo skilvelio angiografija.

Kairiojo skilvelio angiografija paprastai atliekama lygiagrečiai su vainikinių arterijų angiografija. Vizualizuojama kairiojo skilvelio vietinė funkcija ir jo veikla kaip visuma; Mitralinis regurgitacija yra dokumentuota. Kairiojo skilvelio funkcija yra pagrindinis rekonstrukcinės chirurgijos prognozės kriterijus.

Laboratorinė diagnostika

Sergant nestabilia krūtinės angina, galima leukocitozė (ne didesnė kaip 10,109/l). Širdies specifinių fermentų (CPK, MB-CPK, LDH, AST) aktyvumo lygis nekinta arba viršija viršutinę fiziologinio diapazono ribą ne daugiau kaip 50 proc. Laboratorinis miokardo pažeidimo žymuo pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, yra troponinas T, kurio koncentracijos padidėjimas paprastai registruojamas per artimiausias 48 valandas po paskutinio priepuolio arba pasikeitus galutinei skilvelio EKG komplekso daliai. ypač ST segmento dinamika.

Troponino T lygio padidėjimas pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, prognozės požiūriu yra tolygus EKG galinės skilvelio komplekso dalies pokyčių aptikimui. Nesant EKG dinamikos, troponino T lygio padidėjimas laikomas nepriklausomu nepalankių rezultatų prognozuotoju.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su šiomis ligomis:

- Širdies ar mišraus tipo NCD
Sergantiesiems širdies (ar mišrios) tipo neurocirkuliacine distonija, skausmas lokalizuotas dešinėje krūtinkaulio pusėje, yra skausmingo ar veriančio pobūdžio, nespinduliuoja, nesusijęs su fiziniu aktyvumu, nemalinamas nitroglicerinas, ribos. širdies normalūs, tonai aiškūs, skambūs, kraujospūdis normalus (ne didesnis kaip 140 \90), EKG – jokių pakitimų.

-Infekcinis miokarditas
Sergantiesiems infekciniu miokarditu nuobodus, skausmingas, kartais spaudžiantis pastovaus pobūdžio skausmas be švitinimo lokalizuojasi kairėje nuo krūtinkaulio; yra ryšys tarp ligos ir infekcijos (dažniausiai ūminės kvėpavimo takų infekcijos, gripas, faringitas, gerklės skausmas). Galimi ritmo ir laidumo sutrikimai; širdies ribos dažnai būna vidutiniškai išsiplėtusios, garsai prislopinti, dažnai širdies viršūnėje pasigirsta sistolinis ūžesys. EKG dažnai matomi difuziniai (retai židininiai) miokardo pakitimai (pakinta T banga, ST segmentas, padidėja QT ir kt.).

- Ūminis perikarditas
Sergant ūminiu sausu (fibrininiu) perikarditu, skausmas lokalizuotas už krūtinkaulio, susijęs su kvėpavimu ir gali plisti į epigastrinį regioną (rečiau į kitas sritis); yra ryšys su infekcija (dažniausiai kvėpavimo takų, virusine). Kūno temperatūra pakyla. Širdies ribos, kaip taisyklė, nesikeičia, tonai yra pakankamai skambūs (jei tai nėra miokarditas), girdimas perikardo trinties triukšmas (dažniausiai gana skambus ir nuolatinis). Tipiniais atvejais EKG ūminėje ligos fazėje rodomas vienodas ST segmento pakilimas, po kurio jo poslinkis į izoelektrinį lygį ir neigiamos T bangos susidarymas (EKG normalizuojasi po 3-4 savaičių ar ilgiau). .

- TELA
Tromboembolija plaučių arterija(PE) taip pat lydi skausmas. Skausmas lokalizuotas viršutinėje krūtinkaulio dalyje, susijęs su kvėpavimo aktu, nespinduliuoja, lydi dusulys, blyški cianozė, hemoptizė (nebūtina), o kai kuriems pacientams – alpimas. Tyrimo metu dažnai galite rasti tromboflebito ar flebotrombozės požymių, 2-ojo tono paryškinimą plaučių arterijoje, pleuros trinties triukšmą, o EKG – dešiniųjų širdies dalių perkrovą (ST segmento poslinkis į 3, V1-2 be patologinės Q bangos ir kt.).

-Miokardinis infarktas
Skausmo sindromui miokardo infarkto metu būdingas ryškus intensyvumas ir trukmė (daugiau nei 30 min.), skausmas gniuždantis, spaudžiantis, deginantis, turi retrosterninę lokalizaciją, gana platus (dažniausiai kairiojo šono) švitinimas, jo nepalengvina nitroglicerinas. Kraujospūdis iš pradžių trumpam padidėja (ne visada), vėliau sumažėja; 1 tonusas nusilpęs, gali būti šuolio ritmas, viršūnėje atsiranda sistolinis ūžesys (dėl papiliarinių raumenų disfunkcijos). Temperatūra pakyla 2-ą ligos dieną. Pirmąją ligos valandą užfiksuota EKG rodo T bangos pokyčius arba monofazinę kreivę; Q banga (patikimas nekrozės požymis) atsiranda ne iš karto (po 3 ar daugiau valandų).

Tarp ligų, kurioms reikalinga diferencinė diagnozė, reikėtų nepamiršti tarpšonkaulinė neuralgija ir osteochondrozė. Tačiau skausmas lokalizuotas ne už krūtinkaulio, o kairėje krūtinės ląstos pusėje, priklauso nuo kūno padėties (stiprėja posūkiais, fiziniu krūviu, gulint), malšina analgetikai (bet ne nitroglicerinas) : objektyvus tyrimas atskleidžia skausmą palpuojant kaklo ir krūtinės ląstos sritis stuburas, palei tarpšonkaulinius nervus. EKG pokyčiai yra netipiški.

Progresuojančią krūtinės anginos formą reikia skirti nuo sunkios stabilios eigos 4 funkcinės klasės krūtinės angina. Čia padeda išsami anamnezinių duomenų, atspindinčių vainikinių arterijų ligos vystymąsi tam tikram pacientui, analizė.

Poinfarktinė krūtinės angina turėtų būti atskirta nuo miokardo infarkto pasikartojimas.Šią užduotį ne visada lengva išspręsti. Pasikartojančio miokardo infarkto atveju EKG pokyčiai gali būti tokie:

1) šviežios nekrozės požymių atsiradimas ankstesnio miokardo infarkto sukeltų pokyčių fone;

2) naujų pokyčių atsiradimas kartu su anksčiau buvusių miokardo infarkto požymių išnykimu;

3) klaidingai teigiama EKG dinamika;

4) ritmo ir laidumo sutrikimai be šviežios miokardo nekrozės požymių.

Teisingai diagnozuoti dažnai įmanoma tik nuodugniai išnagrinėjus daugybę pakartotinių EKG.

Poinfarktinė krūtinės angina, kuri pasireiškia antrą savaitę ir vėliau, turėtų būti atskirta nuo Dresslerio sindromas. Tipiniais atvejais šis sindromas pasireiškia kaip triada: perikarditas, pleuritas, pneumonitas. Praktikoje ši triada ne visada stebima. Dažniausias – perikarditas (dažniausiai sausas, retai eksudacinis). Tai pasireiškia skausmu širdies srityje ir už krūtinkaulio, atsirandančiu kvėpuojant, kai atsiranda perikardo trinties triukšmas ir elektrokardiografiniai pokyčiai (suderinamas ST segmento pakilimas, po kurio susidaro neigiamas T), taip pat padidėjęs kūnas. temperatūra, leukocitozė ir pagreitėjęs ESR. Kai perikardite kaupiasi eksudatas, plečiasi širdies nuobodulio ribos, širdies impulsas pasislenka į vidurinę liniją ir aukštyn, garsai tampa mažiau skambūs, pastebimas kaklo venų patinimas. EKG bangų įtampa mažėja. Pleuritas su Dresslerio sindromu dažnai būna sausas (retai eksudacinis). Tokiu atveju krūtinėje atsiranda skausmas, susijęs su kvėpavimu, ir pleuros trinties triukšmas. Su efuzija viduje pleuros ertmė dusulys aptinkamas mušant, susilpnėjimas arba kvėpavimo nebuvimas auskultuojant jį. Pneumonitas yra retesnis nei perikarditas ir pleuritas. Tai pasireiškia perkusijos garso dusliu, drėgnų karkalų atsiradimu ir kosuliu su skrepliais.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Pagrindinis terapijos tikslas – užkirsti kelią didelio židinio miokardo infarkto išsivystymui.

Visiems pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, reikia hospitalizuoti intensyviosios terapijos palatose (palatose). Jei reikia, atliekama deguonies terapija. Sistolinį kraujospūdį patartina palaikyti 100 – 120 mmHg lygyje. (išskyrus asmenis, sergančius hipertenzija), o širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 60 per minutę.

Norint nustatyti paciento, sergančio bet kuriuo NS variantu, gydymo taktiką, pirminio tyrimo metu ST segmento pakilimo/depresijos buvimas ar nebuvimas yra esminis dalykas.

ST segmento pakilimas (arba ūminės (šviežios) kairiosios ryšulio šakos blokados išsivystymas) atspindi galutines vainikinių arterijų trombozės vystymosi stadijas – fibrino trombo susidarymą su transmuraliniu miokardo pažeidimu, o tai yra laikoma neatidėliotinos skubios pagalbos indikacija. trombolizinių vaistų skyrimas arba skubi koronarinė angioplastika. Asmenims, sergantiems nestabilia krūtinės angina / ūminiu koronariniu sindromu be ST segmento pakilimo, trombolizės nereikia, nes jos veiksmingumas yra mažas.

NS gydymui naudojamos šios vaistų grupės:

Nitratai

Nestabiliai krūtinės anginai gydyti nitratai yra pirmosios eilės vaistai nuo krūtinės anginos. Nitroglicerino preparatus patartina leisti po liežuviu arba transderminiu būdu.
Lygiagrečiai atliekama nitratų infuzija į veną (0,01% nitroglicerino - perlinganito tirpalas, 0,01% izosorbitolio dinitrato tirpalas - izoketas ir kt.; pradinė dozė atitinka 5-10-15 mcg / min.; vėliau kas 5- 10 minučių dozė padidinama 10-15 mcg/min iki didžiausios toleruojamos, neleidžiant sistoliniam kraujospūdžiui nukristi žemiau 90 mmHg, kai pulsas neviršija 100 dūžių per minutę) ir heparino.

Antikoaguliantai, antitrombocitai.

Skiriamas aspirinas, o jei simptomai išlieka ilgiau nei 24 valandas arba linkę atsinaujinti, heparinas vartojamas mažiausiai dvi dienas.

Pradinis vienkartinė dozė aspirinas yra 325 mg suspensijos pavidalu, kad būtų kuo anksčiau pasiektas antitrombocitinis poveikis, kuris išsivystys po 10–15 minučių; nuo kitos dienos aspirinas geriamas po 75-100 mg vieną kartą po valgio. Ankstyvas vaisto vartojimas sumažina miokardo infarkto riziką. Vartojant aspiriną ​​esant nestabiliai krūtinės anginai, beveik dvigubai sumažėja mirtingumas (staigios mirties) ir miokardo infarkto dažnis.

Aspirino antitrombocitinį poveikį sustiprina tienopiridinų grupė (klopidogrelis, tiklopidinas). Aspirinas ir klopidogrelis yra įtraukti į dvigubą antitrombocitinį gydymą ūminio koronarinio sindromo gydymui ir žymiai pagerina prognozę.

Jei neįmanoma skirti aspirino (esant pepsinei opai), naudokite 75 mg klopidogrelį (Plavix, Zilt) vieną kartą per parą arba tiklopidiną (Ticlid) 500 mg per parą.

Klopidogrelis (Plavix, Zilt) - pirmiausia skiriama 300 mg įsotinamoji dozė (4 tabletės), o po to - 75 mg 1 kartą per dieną.

Tiklopidinas (tiklidas) - dozė - 0,25 g 1 - 2 kartus per dieną, kuri pagal antitrombocitinį poveikį yra panaši į standartinių aspirino dozių aktyvumą. Reikia atsižvelgti į tai, kad tiklopidino poveikis išsivysto daug vėliau (po 1–2 dienų, todėl būtinas privalomas heparino vartojimas. ankstyvos datos nestabilios krūtinės anginos gydymas), o kaina yra neproporcingai didesnė nei aspirino.

Heparinas skirtas didelės ir vidutinės rizikos asmenims; terapijos debiutas yra purškiamas vaisto vartojimas (skaičiuojant - 80 vienetų (TV) 1 kg kūno svorio - maždaug 5000 vienetų (1 ml) 70 kg kūno svorio), tada - 1000-1300 vienetų / val. aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko kontrolė (kas 6 valandas), pasiekus rodiklio padidėjimą 1,5-2,5 karto nuo pradinio per dvi analizes iš eilės (tada indikatorius stebimas kartą per dieną). Nepertraukiama heparino infuzija trunka 48-72 valandas; bendra infuzijos trukmė - 3-6 dienos; atšaukimas – palaipsniui.

Jei nepertraukiamos heparino infuzijos negalima, jis leidžiamas po pilvo oda 4 kartus per dieną, o tai yra šiek tiek mažiau veiksminga.

Norėdami sumažinti riziką galimos komplikacijos Gydymas heparinu turi būti atliekamas laboratoriškai kontroliuojant. Nustatykite: aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką (kas 6 valandas), trombocitų lygį, antitrombino III lygį, heparino lygį (pagal anti-Xa aktyvumą), hemoglobino/hematokrito lygį. Klasikinis krešėjimo laiko (arba kraujavimo) vertinimas nėra pakankamai informatyvus ir dažnai „vėluoja“ dėl komplikacijų pasireiškimo.

Mažos molekulinės masės heparinai, įprastinio heparino fermentinės ar cheminės depolimerizacijos produktai, yra laikomi perspektyvia klase gydant nestabilią krūtinės anginą:

Nadroparinas (fraksiparinas) - 1 ml injekcinio tirpalo yra 25 000 vienetų nadroparino kalcio; kiekviename švirkšte yra viena vaisto dozė - 0,3 ml; taikomas 1-2 kartus per dieną; perdozavus, pasireiškus padidėjusiu kraujavimu, rekomenduojama vartoti protamino sulfatą arba hidrochloridą, kurio 0,6 ml neutralizuoja 0,1 ml fraksiparino; Rekomenduojama gydymo fraksiparinu trukmė pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu, yra 6 dienos; dozės apskaičiavimas - 0,1 ml 10 kg kūno svorio; hemostazologinių parametrų kontrolė nebūtina kardiologijos mokyklos rekomenduoja gydyti trombocitų kontrolę;

Enoksaparinas (Clexan) - 1 ml injekcinio tirpalo yra 0,1 mg natrio enoksaparinato; vienoje pakuotėje - 2 švirkštai su 0,2, 0,4 arba 0,8 ml tirpalo; perdozavus 1 mg protamino, neutralizuoja 1 mg kleksano);

Dalteparinas (fragminas), adriparinas (normiflo), reviparinas (klivarinas), tinzaparinas (logiparinas).

Kaip papildomas metodas žmonėms, sergantiems nestabilia krūtinės angina, naudojama nauja antitrombocitų klasė - monokloniniai antikūnai prieš trombocitų glikoproteinų receptorius IIbeta/IIIα:

Dėl į veną: Reo-Pro, lamifibanas, tirofibanas, integralinas. Šie vaistai užkerta kelią galutiniai etapai trombocitų agregacija, nepaisant ją sukėlusios priežasties. Trombocitų glikoproteinų receptorių blokatoriai IIbeta/IIIalpha yra leidžiami į veną, todėl nedelsiant atsiranda antitrombocitinis poveikis, kuris greitai išnyksta baigus infuziją, tačiau jų vartojimo tikslingumas dar neatsispindi tarptautiniuose pacientų priežiūros protokoluose.

Vartoti per burną: ksemilofibanas, lefradafibanas, orbofibanas.

Beta blokatoriai.

Nestabilios krūtinės anginos beta adrenoblokatoriai taip pat įtraukti į būtinųjų vaistų grupę (atsižvelgti į kontraindikacijas!).

Skubiosios terapijos su beta blokatoriais tikslas yra sumažinti širdies susitraukimų dažnį iki 60–70 per minutę. Geriamieji preparatai yra veiksmingi daugumai pacientų, nors pacientams, kurių stabilumas yra nestabilus, taip pat galima vartoti metoprololį (tris 5 mg dozes) arba esmololį (500 mg/kg, po to palaikomąją 50–200 mg/kg/min. dozę). hemodinaminiai parametrai. Geriamųjų beta blokatorių dozės turi būti palaipsniui didinamos, stebint kraujospūdį.

Beta blokatorių prisotinimo kontraindikacijos: PQ intervalo trukmė > 0,24 sekundės; bradikardija su širdies susitraukimų dažniu< 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Kalcio kanalų antagonistai.

Kalcio kanalų antagonistai gali būti skiriami esant nestabiliai krūtinės anginai pacientams, kurių simptomai neišnyksta pavartojus tinkamas nitratų ir beta adrenoblokatorių dozes, arba tiems, kuriems šių dviejų vaistų grupių negalima rekomenduoti (dėl kontraindikacijų). Jei gydymo programoje nėra beta blokatorių ir yra nitratų, pirmenybė teikiama diltiazemui arba verapamiliui, nes nifedipinas ir kiti dihidropiridinai gali sukelti refleksinę tachikardiją ar hipotenziją.

Iš pradžių skiriamos minimalios kalcio kanalų antagonistų dozės, vėliau dozė didinama.

Chirurgija

Daugiau nei 90% pacientų krūtinės anginos skausmas gali būti sumažintas naudojant aukščiau nurodytus receptus. Išemijos epizodų išlikimas tinkamo fone vaistų terapija yra ankstyvos koronarinės angiografijos ir revaskuliarizavimo indikacija. Šių procedūrų įgyvendinimas nesumažina mirtingumo ar miokardo infarkto išsivystymo, lyginant su pacientais, vartojančiais tik vaistus, tačiau daugumai pastarųjų ateityje vis tiek reikalinga revaskuliarizacija dėl atsinaujinusių angininių simptomų.

Koronarinė angiografija

Sergant nestabilia krūtinės angina, 10-20% pacientų nepakitusios vainikinės arterijos arba nedidelės stenozės.< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Jei koronarografija nebuvo atlikta, būtina atlikti streso testą. Jei atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis atsiranda grįžtamų laikymo defektų ar vietinio susitraukimo sutrikimų, nurodoma koronarinė angiografija.

Koronarinė angiografija yra pagrįsta visiems pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, tačiau akivaizdu, kad ji reikalinga tik didelės rizikos pacientams.

Indikacijos koronarinei angiografijai dėl nestabilios krūtinės anginos

Esant šioms indikacijoms, rekomenduojama ankstyva koronarinė angiografija, neatsižvelgiant į medikamentinio gydymo efektyvumą.

Likę pacientai gali būti gydomi tik vaistais.

Miokardo revaskuliarizacija

Indikacijos CABG operacijai

1. Kairiosios pagrindinės vainikinės arterijos spindžio susiaurėjimas daugiau nei 50 % arba reikšmingas (>70 %) trijų vainikinių arterijų pažeidimas su sumažėjusia kairiojo skilvelio funkcija (išstūmimo frakcija mažesnė nei 0,50);

2. Dviejų vainikinių arterijų pažeidimas su tarpine (>90%) priekinės tarpskilvelinės arterijos proksimalinių dalių stenoze ir sumažėjusia kairiojo skilvelio funkcija.

- nepakankamas gydymo nuo narkotikų stabilizavimas;
- krūtinės anginos/išemijos pasikartojimas ramybės būsenoje arba esant mažam aktyvumui;
- išemija, lydima stazinio širdies nepakankamumo simptomų, šuolio ritmo atsiradimo arba padidėjusio mitralinio nepakankamumo.

Intraaortinis balioninis siurblys (IABP)

Esant nestabiliai krūtinės anginai, kuri nereaguoja į gydymą vaistais, gali būti taikoma intraaortos balioninė kontrapulsacija. Sumažina miokardo deguonies poreikį ir padidina perfuzijos slėgį vainikinėse arterijose ir dėl to kartais akimirksniu sustabdo krūtinės anginą ir pašalina išeminius EKG pokyčius. Tačiau tokiems pacientams intraaortinis balionas turėtų būti naudojamas tik kaip pereinamasis žingsnis link revaskuliarizavimo.

Prognozė

Galimos nestabilios krūtinės anginos pasekmės yra:
1) krūtinės anginos priepuolių išnykimas;
2) perėjimas prie stabilios krūtinės anginos, dažnai aukštesnės funkcinės klasės, nors nebūtinai;
3) miokardo infarktas;
4) širdies ritmo ir laidumo sutrikimai;
5) ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas (plaučių edema, širdies astma);
6) staigi koronarinė mirtis.

Nestabilios krūtinės anginos prognozė Ir.
1. Nesant aterosklerozinių vainikinių arterijų pažeidimų (vazospazinės formos), liga progresuoja palankiai – gydant medikamentais ligonių būklė greitai stabilizuojasi, miokardo infarkto dažnis ir atvejai. staigi mirtis artimiausiais ir ilgalaikiais laikotarpiais yra minimalus.
2. Prognozė blogesnė esant išplitusiems kritiniams vainikinių arterijų pažeidimams (vienu metu susiaurėja dvi ar trys kraujagyslės) - miokardo infarkto dažnis tiek artimiausiu, tiek ilgalaikiu laikotarpiu yra reikšmingesnis, medikamentų terapija mažiau efektyvi. .
3. Esant kairiojo skilvelio disfunkcijai – reikšmingai sumažėjus išstūmimo frakcijai ir padidėjus galutiniam diastoliniam spaudimui kairiajame skilvelyje, prognozė taip pat vertinama kaip prasta. Tokiais atvejais, kaip taisyklė, miokarde aptinkami randai, susiję su ankstesniu miokardo infarktu.
4. Pažeidus kairiosios vainikinės arterijos pagrindinį kamieną, atskirai arba kartu su kitais pažeidimais, nestabilios krūtinės anginos prognozė yra nepalankiausia, o. gydymas vaistais mažiausiai žadantis.

Hospitalizacija

Visiems pacientams skiriama hospitalizacija

Prevencija

Koronarinės širdies ligos rizikos veiksnių įtakos mažinimas yra būtina sąlyga antrinė krūtinės anginos profilaktika.
Antrinė prevencija krūtinės angina apima aktyvų poveikį aterosklerozės ir koronarinės širdies ligos rizikos veiksniams ir kompleksinis gydymas, skirtas pagerinti miokardo aprūpinimą deguonimi, sumažinti širdies apkrovą ir padidinti miokardo toleranciją hipoksijai. Pacientai turi laikytis sveikas vaizdas gyvenimą, vengti streso, mesti rūkyti, laikytis dietos, ribojančios gyvulinius riebalus ir maistą, kuriame gausu cholesterolio. Rekomenduojamas reguliarus fizinis lavinimas, individualiai pasirenkant intensyvumą ir trukmę. Jei mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis viršija 3,4 mmol/l, rekomenduojama vartoti lipidų kiekį mažinančius vaistus. Arterinė hipertenzija koreguojama taikant tinkamą antihipertenzinį gydymą, kai tikslinis kraujospūdis neviršija 130/85 mmHg. Art. Būtina normalizuoti kūno svorį, o kūno masės indeksas neturi viršyti 24,9 kg/m2. Kada cukrinis diabetas glikuoto hemoglobino kiekis turi būti mažesnis nei 7%.

Informacija

Informacija

1. B. Griffin, E. Topol „Kardiologija“ Maskva, 2008 m

2. V.N. Kovalenko „Kardiologijos vadovas“, Kijevas, 2008 m

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai susisiekite gydymo įstaigos jeigu turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Pasirinkimas vaistai o jų dozę reikia aptarti su specialistu. Išrašyti gali tik gydytojas tinkamas vaistas ir jo dozavimas, atsižvelgiant į ligą ir paciento organizmo būklę.
• MedElement svetainė ir mobiliosios programos„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto žinynas“ yra tik informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius asmens sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Tai koronarinės širdies ligos paūmėjimo laikotarpis, kurį lydi didelė nekrozinių miokardo pokyčių ir staigios širdies mirties rizika. Pacientai praneša apie stiprų krūtinės skausmą, ritmo sutrikimus, dusulį ir bendrą patinimą. Diagnostikos planas apima kardiografiją, Echo-CG, laboratoriniai metodai ir angiografija. Gydymas pagrįstas kompleksine vaistų terapija. Jei konservatyvios priemonės neveiksmingos arba širdies raumens pažeidimas yra platus, taikomi invaziniai metodai (revaskuliarizacija).

TLK-10

I20.0

Bendra informacija

Nestabili krūtinės angina yra tikroji problemašiuolaikinė kardiologija dėl prastai kontroliuojamų klinikinės apraiškos. Remiantis naujausiomis rekomendacijomis, ši patologija kartu su mažo židinio ir didelio židinio miokardo infarktu yra įtrauktas į ūminio koronarinio sindromo sąvoką, todėl kelia rimtą grėsmę paciento gyvybei ir sveikatai. 25% atvejų liga baigiasi nekroziniu procesu miokarde, 80% jų – per pirmąsias septynias dienas nuo paūmėjimo pradžios. Mirtingumas yra apie 15%, dauguma aukštas lygis mirtingumas stebimas asmenims, kuriems masinė kardiomiocitų mirtis, pažeidžianti visas širdies sienas.

Priežastys

Iki šiol buvo nustatyta, kad pagrindinis progresuojančios vainikinių arterijų ligos, o ypač nestabilios krūtinės anginos, eigos etiologinis veiksnys yra laipsniškas vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimas. Tai sukuria prielaidas kardiomiocitų nekrozei ir pablogina paciento prognozę. Pagrindine patologinio proceso priežastimi laikoma aterosklerozė. Lipidų nusėdimas ant vainikinių kraujagyslių endotelio sukelia apnašų susidarymą, o tai gali žymiai sumažinti kraujo tekėjimo per arteriją tūrį.

Formacijos dydis yra antraeilis svarbus buvimas didelės lipidinės šerdies ir plono dangtelio buvimas, kai plyšimas pradeda formuotis kraujo krešuliai, išryškėja. Tuo pačiu metu pažeistos kraujagyslės tampa pernelyg jautrios vazokonstrikcinėms medžiagoms, kurias išskiria trombocitai, todėl papildomai susiaurėja arterijų spindis.

Patogenezė

Pagrindiniai patogenetiniai krūtinės anginos destabilizavimo mechanizmai yra susiję su trombocitų agregato susidarymu. Prieš vainikinių arterijų trombozę išsivysto kraujagyslių sienelės pažeidimas dėl aterosklerozinių plokštelių, vėliau jų plyšimas. Dažniau pažeidžia lipidų darinius, turinčius plačią judrią augančią šerdį, užimančią daugiau nei pusę tūrio, ir ploną jungiamojo audinio membraną. Tokioje plokštelėje paprastai yra daug limfocitų ir makrofagų, kurie gali greitai sukelti uždegiminę reakciją.

Plyšimą skatina apnašų kritinė masė, jos turinio oksidacija, padidėjęs kraujospūdis ir fizinis aktyvumas. Tada trombų susidarymo procesas prasideda nuo kraujo krešėjimo faktorių aktyvavimo. Susidariusį agregatą sudaro fibrinas, eritrocitai ir leukocitai, kurių ilgis paprastai yra apie 1 cm. Nestabili krūtinės angina gali išsivystyti ir vainikinių arterijų spazmo fone, kurį sukelia sutrikusi endotelio funkcija ir padidėjęs jautrumas vazokonstrikcinėms medžiagoms.

klasifikacija

Praktinėje medicinoje dažnai naudojama klasifikacija, pagal kurią patologija skirstoma į tris klases, priklausomai nuo skausmo sindromo susidarymo greičio: debiutas (1 klasė), išsivystęs per mėnesį (2 klasė) ir per paskutines 48 valandas. (3 klasė). Tačiau šioje nomenklatūroje neatsižvelgiama į etiologinius ir klinikiniai požymiai ligų. Todėl praktikuojantys kardiologai paprastai pripažįsta šias nestabilios krūtinės anginos formas:

• Pirmą kartą pasirodė. Krūtinės skausmo priepuoliai pasireiškė pirmą kartą arba po ilgo (iki kelerių metų) besimptomio periodo. Paprastai pacientai jaučia skausmą aktyvios fizinės veiklos metu, yra tendencija didinti priepuolių dažnį ir intensyvumą.
• Progresyvus. Per pastarąsias 30 dienų pacientas pastebėjo, kad labai padidėjo priepuolių dažnis (įskaitant skausmo atsiradimą ramybėje), jų trukmė ir nitratų poreikis. Paprastai jis gali nurodyti tikslią datą, kada prasidėjo neigiami pokyčiai. Patologija dažnai derinama su aritmija ir sumažėjusia kairiojo skilvelio funkcija.
• Spontaniškas. Krūtinės angina su retkarčiais pavieniais priepuoliais, nepriklausoma nuo fizinio aktyvumo, trunkanti ilgiau nei 15 minučių. Nitroglicerinas nepakankamai efektyvus, EKG stebimi išemijos požymiai, bet nekrozė nesivysto.
• Variantas(Prinzmetalio krūtinės angina). Skausmo sindromas pasireiškia ramybėje, yra didelio intensyvumo ir trunka ilgiau nei 10 minučių. Šios formos ypatumas yra kardialgijos atsiradimas tuo pačiu paros metu, ryškus ST segmento pakilimas kardiogramoje. Interiktaliniu laikotarpiu liga niekaip nepasireiškia, ligonis gali dirbti bet kokį fizinį darbą be pasekmių.
• Po infarkto. Priepuolių atsiradimas, dažnis ir sustiprėjimas praėjus 1-10 dienų po miokardo infarkto. Šis ligos variantas yra pavojingas dėl galimo nekrozės zonos išsiplėtimo ir reikšmingo kairiojo skilvelio funkcionavimo pablogėjimo.

Nestabilios krūtinės anginos simptomai

Klinikinis vaizdas apima keletą privalomų požymių. Pagrindinis simptomas yra vidutinio ar didelio intensyvumo spaudžiančio ar spaudžiančio pobūdžio skausmas, trunkantis 10-15 minučių, lokalizuotas už krūtinkaulio, išilgai jo kairiojo krašto, spinduliuojantis į krūtinkaulio. kairiarankis, mentės, mentės, kairiosios kaklo pusės arba apatinio žandikaulio. Kardialgija blogai kontroliuojama nitroglicerino, dažnai ją reikia vartoti pakartotinai, ji yra linkusi progresuoti – didėja priepuolių dažnis.

Nustatyti skausmą provokuojantys veiksniai: fizinis aktyvumas, emociniai neramumai, nepalankus oras, gausūs valgiai. Nestabilios patologijos formos bruožas yra tai, kad neįmanoma nustatyti aiškaus modelio tarp poveikio intensyvumo ir simptomo išsivystymo. Kardialgija dažnai stebima ramybėje arba esant minimaliam krūviui (lenkiant kūną, vaikščiojant po namus). Kiti požymiai yra ritmo ir laidumo sutrikimai – padažnėja širdies susitraukimai, jaučiamas širdies veiklos sutrikimų pojūtis. Atsižvelgiant į tai, gali atsirasti dusulys ir oro trūkumo jausmas.

Komplikacijos

Dėl progresuojančios eigos nestabili krūtinės angina dažnai sukelia komplikacijų. Pagrindinis neigiamų pasekmių yra miokardo infarktas ir padidėja staigios širdies mirties tikimybė. Galimos širdies aritmijos: patologinė tachikardija, bradikardija, ekstrasistolės, impulsų laidumo blokados. Nuolatinis proceso pobūdis tiesiogiai veikia miokardą, o tai lemia lėtinio širdies nepakankamumo vystymąsi abiejose kraujotakose. Sunkiais atvejais CHF pasekmė yra plaučių edema ir paciento mirtis.

Diagnostika

Nestabili krūtinės angina turi gana nespecifinių simptomų, todėl fizinė apžiūra suteikia labai mažai duomenų. Be skausmo, gali pasireikšti širdies nepakankamumo ir hemodinamikos sutrikimų simptomai: generalizuota edema, dusulys, nuovargis. Išaiškinami predisponuojantys rizikos veiksniai ir šeimos istorija. Pirmajame diagnozės etape pagrindinis uždavinys yra pašalinti širdies priepuolį, vėliau - neširdines kardialgijos priežastis ir ne išemines širdies patologijas. Klinikinėje praktikoje naudojami šie metodai:

• Elektrokardiografija. Tipiški ženklai EKG rodo išeminius pokyčius – ST segmento pakilimą ir T bangos inversiją dviejuose iš eilės laiduose. Svarbu sekti ženklus laikui bėgant ir palyginti dabartinį vaizdą su ankstesniais įrašais. Visiškai normali EKG esant simptomams neatmeta AKS ir krūtinės anginos, tačiau verčia plėsti diagnostinę paiešką.
• Laboratoriniai metodai. Atlikus bendrą kraujo tyrimą, nustatomi uždegimo požymiai – leukocitozė, padidėjęs ESR. Biocheminė analizė nustato cholesterolio, lipidų frakcijų ir gliukozės kiekį. Tai būtina norint įvertinti vainikinių kraujagyslių aterosklerozinių pažeidimų riziką. Esminis turi troponinų lygį, kuris leidžia tiksliai nustatyti širdies priepuolio buvimą, gilų išeminį kardiomiocitų pažeidimą.
• Echokardiografija. Širdies ultragarsas atliekamas siekiant išsiaiškinti kamerų dydį, miokardo struktūrą, intrakardo hemodinamiką ir vožtuvų sistemos būklę. Galima nustatyti kontraktilumo sutrikimus. Procedūra gali būti atliekama streso režimu su fiziniu aktyvumu, siekiant nustatyti patologijos funkcinę klasę. Įprasta echokardiograma neatmeta nestabilios krūtinės anginos.
• Koronarinė angiografija. Šis invazinis vainikinių kraujagyslių rentgeno tyrimas leidžia nustatyti arterijų susiaurėjimo laipsnį ir priežastį. šis reiškinys- spazmas, aterosklerozinių plokštelių buvimas įvertinus jų būklę, kraujo krešuliai spindyje. Remiantis gauta informacija, galima spręsti klausimą dėl chirurginio gydymo būtinumo.

Diferencinė diagnostika atliekama esant ne vainikinėms širdies skausmo priežastims, kurios gali imituoti miokardo infarktą. Dažniausiai liga diferencijuojama nuo hipertrofinės kardiomiopatijos, defektų, miokardito, perikardito ir širdies aneurizmos. Būtina išskirti kraujagyslių patologijas: plaučių emboliją, aortos sienelės išpjaustymą. Galiausiai atsižvelgiama į neširdines kardialgijos priežastis: tarpšonkaulinę neuralgiją, pleuritą ir pneumoniją.

Nestabilios krūtinės anginos gydymas

Diagnozuota patologija reikalauja skubios hospitalizacijos stebėjimui ir gydymui. Paskirtas griežtas lovos režimas, dieta be druskos ir visas būtinų priemonių spektras klinikiniai tyrimai. Dinaminis EKG įrašymas yra privalomas. Pagrindiniai tikslai yra užkirsti kelią infarkto išsivystymui, sumažinti simptomus, pagerinti paciento gyvenimo kokybę ir prognozę. Taikant tinkamą gydymą ir palankią ligos eigą, stabilizavimas įvyksta per vieną ar dvi savaites. Pagrindinis metodas išlieka vaistais, kurių metu naudojami vaistai iš kelių pagrindinių farmakologinių grupių:

• Antiangininiai vaistai. Būtina nedelsiant palengvinti krūtinės anginą. Nitratai skiriami siekiant padėti išplėsti kraujagyslių spindį ir pagerinti širdies raumens aprūpinimą krauju, sumažinti išankstinį krūvį. Taip pat naudojami kardioselektyvūs beta adrenoblokatoriai ir kalcio kanalų antagonistai, kurie mažina širdies susitraukimų dažnį ir miokardo deguonies poreikį. Neatidėliotinais atvejais gali būti taikoma neuroleptanalgezija, į veną leidžiant stiprius skausmą malšinančius vaistus.
• Tromboliziniai vaistai. Privalomi gydymo programos komponentai yra antitrombocitinės medžiagos (aspirinas, klopidogrelis, tiklopidinas) ir tiesioginiai antikoaguliantai (heparinas), neleidžiantys susidaryti trombams. Jei nėra akivaizdžių kontraindikacijų, tai būtina ilgalaikis naudojimasšių grupių vaistai.
• Lipidų kiekį mažinantys vaistai. Ilgainiui statinai naudojami siekiant normalizuoti cholesterolio kiekį ir yra skiriami neatsižvelgiant į pradinį jo lygį. Reguliarus vartojimas žymiai sumažina bendrą mirtingumą, pasikartojančių priepuolių ir komplikacijų tikimybę. Dažniausiai vartojamas atorvastatinas arba simvastatinas. Galimas derinys su nikotino rūgštimi.

Kardialgijos išlikimas, nepaisant gydymo, didelė išemijos sritis su progresuojančiu proceso pobūdžiu ir didelių vainikinių arterijų pažeidimai yra indikacijos skirti vaistą. invaziniai metodai poveikį. Revaskuliarizacijos metodo pasirinkimas priklauso nuo koronarinės angiografijos duomenų. Atliekama transluminarinė vainikinių arterijų angioplastika ir vainikinių arterijų šuntavimo operacija. Šie chirurginės intervencijos Jie tik šiek tiek pagerina paciento ilgalaikę prognozę, tačiau žymiai padidina jo gyvenimo kokybę ir beveik visiškai pašalina simptomus.

Prognozė ir prevencija

Laiku hospitalizavus, tinkamai gydant ir laikantis medicininių rekomendacijų, prognozė yra gana palanki. Veiksminga prevencija yra užkirsti kelią nutukimui, vengti blogi įpročiai(pirmiausia rūkymas), sumažinant stresą. Reguliarus fizinis aktyvumas vaidina esminį vaidmenį, kurio laipsnis priklauso nuo paciento galimybių. Tai gali būti vaikščiojimas, bėgimas, važiavimas dviračiu, slidinėjimas ar plaukimas. Būtina kontroliuoti kraujospūdį, maitintis racionaliai ir subalansuotai.

Nestabili krūtinės angina Norint visiškai suprasti „nestabilios krūtinės anginos“ sąvoką, svarbu turėti bent minimalių žinių apie širdies aprūpinimo krauju ypatybes. Žmogaus kūnas. Pilnavertė miokardo mityba krauju, jame ištirpusiu maistinėmis medžiagomis ir deguonimi galima tik esant patenkinamai vainikinių (vainikinių) arterijų būklei. Emocinis stresas ir fizinis aktyvumas padidina jūsų širdies susitraukimų dažnį (HR) ir jėgą, su kuria širdis susitraukia. Šiam veikimo režimui reikia sunaudoti daugiau deguonies nei įprastai. Atitinkamai, koronarinė kraujotaka turėtų būti stipresnė nei įprasta.

Jei sutrinka kraujo tekėjimas per vainikines arterijas, širdies raumeniui trūksta deguonies. Dėl šios išemijos, serija iš eilės patologinės reakcijos, o tai lemia ląstelių mirtį ir randų susidarymą širdyje. Kai ląstelės miršta, išsivysto miokardo infarktas. Su išemija – krūtinės angina. Jei skausmas atsiranda fizinio ar emocinio streso metu, tada jie kalba apie stabilią krūtinės anginą.

Nestabili krūtinės angina yra liga, kurią lydi stiprus skausmas už krūtinkaulio. Jie dažnai atsiranda spontaniškai ir yra blogai kontroliuojami vartojant nitrogliceriną. Dažnai šis vaistas visai neveiksmingas. Sergant nestabilia krūtinės angina, priešingai nei stabilia krūtinės angina, miokardo infarkto tikimybė yra daug didesnė. Dėl šios priežasties pirmosios pagalbos ir gydymo mastai yra platesni. Būtina hospitalizuoti.

klasifikacija

Nestabili krūtinės angina iš esmės yra lėtinės išeminės širdies ligos (koronarinės širdies ligos) paūmėjimas. Veikiant tam tikriems veiksniams, priepuolių dažnis, skausmo trukmė ir intensyvumas didėja. Sumažėja fizinio krūvio tolerancija.

Yra 4 nestabilios krūtinės anginos tipai:

1. Naujai prasidėjusi krūtinės angina.
2. Progresuojanti krūtinės angina.
3. Krūtinės angina po infarkto.
4. Prinzmetal krūtinės angina.

Paprastai bet kuris nestabilios krūtinės anginos variantas po gydymo virsta stabilia krūtinės angina, tačiau sumažėjus fizinio krūvio tolerancijai. Ši liga populiariai vadinama „būkle prieš infarktą“ dėl to, kad dažnai pasireiškia komplikacija miokardo infarkto forma.

Nestabilios krūtinės anginos priežastys

• padidėjęs cholesterolio kiekis;
• KMI (antsvoris);
• arterinė hipertenzija;
• amžius virš 45 metų;
• diabetas;
• rūkymas.

Didėjančios aterosklerozinės plokštelės plyšta į arterijos spindį. Plyšusios kapsulės paviršiuje nusėda trombocitai ir susidaro kraujo krešulys, kuris dar labiau užkemša kraujagyslę. Kartu su šiais procesais atsiranda vainikinių arterijų spazmas ir smarkiai sumažėja kraujo tekėjimas į miokardą. Dėl to progresuoja vainikinių arterijų liga ir atsiranda nestabili krūtinės angina.

Šie veiksniai gali išprovokuoti priepuolių vystymąsi:

1. Per didelis fizinis aktyvumas.
2. Blogėjimas arterinė hipertenzija ir lėtinis širdies nepakankamumas.
3. Alkoholizmas.
4. Lėtinių ligų paūmėjimas.

Nestabilios krūtinės anginos simptomai

Nestabilios krūtinės anginos kriterijai:

• padidėjęs skausmo priepuolių dažnis;
• skausmo intensyvumo padidėjimas;
• priepuoliai yra ilgesni, siekia 15 minučių ar ilgiau;
• skausmo atsiradimas dėl mažesnio fizinio aktyvumo nei įprastai;
• traukulių atsiradimas ramybėje;
• padidėja nitroglicerino poreikis ir sumažėja jo poveikis.

Sergant progresuojančia ir naujai prasidėjusia krūtinės angina, aukščiau aprašyti simptomai išlieka mėnesį. Esant skausmui po infarkto, skausmas gali pasireikšti jau antrą dieną po miokardo infarkto.

Prinzmetalio krūtinės angina (vazospazinė krūtinės angina) yra išemijos atsiradimas dėl per didelio vainikinių arterijų spazmo. Jis turi labai blogą prognozę. Taip yra dėl galimo didelio židinio infarkto išsivystymo pirmaisiais mėnesiais po priepuolio. Paprastai šio tipo krūtinės angina diagnozuojama jaunesniems vyrams. Simptomai atsiranda ramybėje, dažnai arčiau ryto. Greičiausiai taip yra dėl vegetacinės nervų sistemos veikimo pokyčių: padidėjusį klajoklio (vaguso nervo) tonusą. Tarp priepuolių būklė yra patenkinama ir fizinio krūvio tolerancija nesumažėja.

Diagnostika

Be nusiskundimų, gydytojas turi įvertinti ir bendrą paciento hemodinaminę būklę. Tiriamas pulso bangos ritmas, dažnis, prisipildymo stiprumas, matuojamas kraujospūdis. Svarbus diagnostikos kriterijus yra reakcija į nitrogliceriną.

Elektrokardiogramą privaloma įrašyti ne mažiau kaip 12 laidų (standartinė EKG). Išemijos požymiai (nestabilios krūtinės anginos kriterijai):

• ST segmento sumažėjimas arba pakilimas;
• neigiamos arba pernelyg aukštos smailios T bangos;
• abiejų šių savybių derinys.

Sprendimas dėl hospitalizavimo priimamas skubios pagalbos skyriuje. Šiuo tikslu visiškai pakanka EKG interpretacijos. Tolesnės diagnostinės ir diagnostinės priemonės atliekamos stacionare kardiologijos skyriuje.
Reikalinga:

1. Bendra analizė kraujo. Galima leukocitozė – leukocitų skaičiaus padidėjimas.
2. TANKAS ( biocheminė analizė kraujas). Čia pakinta fermentai CPK, AST, LDH, didėja troponino kiekis.
3. Kasdienis Holterio EKG tyrimas. Leidžia nustatyti visus išemijos atvejus per dieną ir susieti juos su skausmu, kuris atsiranda širdies srityje. Galima nustatyti nereguliaraus širdies ritmo epizodus.
4. Širdies ultragarsas (echokardiografija). Ultragarsas naudojamas širdies raumens sričių susitraukimo sutrikimui dėl išemijos nustatyti.
5. Radionuklidinė scintigrafija. Atliekama, kai yra neatitikimų tarp klinikinių apraiškų ir laboratorinių duomenų. Tai leidžia atskirti miokardo nekrozės sritis nuo išeminio audinio.
6. Vainikinių arterijų angiografija. Leidžia nustatyti vainikinių arterijų praeinamumo laipsnį ir nuspręsti dėl jų stentavimo tikslingumo.

Tais atvejais, kai atsiranda skausmas (širdies pobūdžio skausmas), tačiau EKG pokyčių nėra, pacientas taip pat turi būti hospitalizuotas. Taip yra dėl to, kad elektrokardiografiniai išemijos požymiai gali keletą dienų atsilikti nuo klinikinių apraiškų. Dėl šios priežasties egzaminų apimtis turi būti baigta visa apimtimi.

Nestabilios krūtinės anginos gydymas

Stacionarus nestabilios krūtinės anginos gydymas turi būti atliekamas terapinėje arba kardiologijos skyriai. Ypatingai sunkiais atvejais ar gyvybei pavojingomis sąlygomis pacientui nurodomas nuolatinis buvimas reanimacijos skyriuje ir reanimacijos skyriuje.

Net prieš hospitalizavimą, iš karto, kai atsiranda skausmas, reikia išgerti 1-3 tabletes nitroglicerino ir aspirino tabletę. Paskutinis vaistas vartojami siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo probleminėje vainikinėje kraujagyslėje.

Bendrieji nestabilios krūtinės anginos gydymo principai:

1. Fizinio aktyvumo apribojimas, skiriant pusiau lovą arba lovą.
2. Dažnas maitinimas mažomis porcijomis iki 6 kartų per dieną.

1. Nitratų lašinimas į veną, ypač pirmosiomis ligos dienomis (Isosorbido dinitratas, Isoket). Toliau šios grupės vaistai palaipsniui nutraukiami.
2. Heparino skyrimas. Pirmąsias valandas į veną, vėliau po oda maždaug keturis kartus per dieną. Tuo pačiu metu stebimas kraujo krešėjimas.
3. Aspirinas 100-200 mg per parą. Siekiant išvengti skrandžio gleivinės komplikacijų, naudojamos enterinės Aspirino formos (Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio).
4. AKF inhibitoriai (enalaprilis, perindoprilis).
5. Beta blokatoriai (propranololis, metoprololis). Kontraindikuotinas sergant plaučių ligomis ir Prinzmetalio krūtinės angina.
6. Sergant Prinzmetal angina, skiriami kalcio kanalų antagonistai (Verapamilis, Nifedipinas, Korinfaras). Sergant vazospazine angina, jie turi ryškesnį poveikį nei nitroglicerinas.
7. Diuretikai (diuretikai). Skiriamas kartu esant staziniam širdies nepakankamumui (furosemidas, hidrochlorotiazidas, indapamidas).
8. Narkotiniai analgetikai, skirti sunkiai gydomiems skausmo sindromas(Morfinas, fentanilis).

Jei atsiranda komplikacijų plaučių edemos ar miokardo infarkto forma, tolesnė simptominė terapija atliekama širdies intensyviosios terapijos skyriuose. Kai kuriais atvejais terapine priemone tampa diagnostinė koronarografija – ją papildo kraujagyslių plastika arba stentavimas. Dar vieną chirurginis gydymas krūtinės angina yra vainikinių arterijų šuntavimas.

Tolesnis gyvenimo būdas sergant krūtinės angina

Sergantys krūtinės angina ir gydomi ligoninėje, siunčiami reabilitacijai į sanatoriją. Privaloma ir toliau vartoti paskirtus vaistus. Taip pat svarbu ir toliau laikytis sveiko gyvenimo būdo saikingai fizinė veikla. Būtinai reguliariai leiskite laiką gryname ore ir pakankamai išsimiegokite bei pailsėkite.

Būtina laikytis specialios dietos ir tinkamos mitybos. Maistą rekomenduojama virti, virti ar kepti garuose. Skatinamos daržovės ir vaisiai, sultys ir želė, grūdai ir pieno produktai. Riebi mėsa ir gyvuliniai riebalai turėtų būti riboti. Alkoholis, aštrus, riebus, rūkytas ir sūrus maistas būtinai neįtraukiamas. Druskos suvartojimas ribojamas iki minimumo.

Norint išvengti pasikartojančių priepuolių ir palaikyti normalią gyvenimo veiklą, labai svarbu visą gyvenimą vartoti tam tikrus kardiologo paskirtus vaistus. Atstatyti darbingumą galima po 2 savaičių nuo ligos pradžios.

Komplikacijos ir jų prevencija

Pagrindinės pavojingos organizmo būklės, kurias gali sukelti nestabili krūtinės angina:

• miokardinis infarktas;
• ūminis širdies nepakankamumas, įskaitant. plaučių edema;
• aritmija (širdies ritmo sutrikimas);
• skilvelių virpėjimas ir staigi mirtis.

Norint išvengti komplikacijų išsivystymo, svarbu tik laiku pasikonsultuoti su gydytoju ir būtinai laikytis visų rekomendacijų iki pilno stacionarinio gydymo kurso baigimo, nepaisant ligos sunkumo.

Ligos prognozė

Laiku pateikus prašymą Medicininė priežiūra ir visapusiškai jį įgyvendinti – prognozė gana palanki. Tačiau nepaisant visų gydytojų pastangų ir paciento laikymosi visų gydymo ir sveikos gyvensenos taisyklių, apie 20% pacientų suserga miokardo infarktas. Jei atsiranda komplikacijų, prognozė visiškai priklauso nuo jų sunkumo.

Remdamiesi tuo, galime daryti išvadą, kad nestabili krūtinės angina yra pavojinga ligaširdies ir kraujagyslių sistema, kuri kelia didelę mirties riziką. Tačiau laiku gydant, mirtinų komplikacijų organizmui rizika gali būti sumažinta iki minimumo.

Nestabili krūtinės angina laikoma būkle prieš infarktą, todėl reikia laiku pradėti gydymą, kad būtų išvengta rimtų komplikacijų. Privaloma pilnas tyrimas pacientas, po kurio skiriama individualiai parinkta terapija.

Nestabili krūtinės angina (UA) reiškia ūminį koronarinį sindromą (AKS), kuris taip pat apima miokardo infarktą su ST pakilimu ir be jo. Nestabiliai krūtinės anginai būdingas miokardo išemijos formavimasis, kuris nesibaigia jos nekroze (t. y. kraujotakoje nėra miokardo nekrozės biomarkerių, tokių kaip kreatinkinazės izofermentas, izopropilenas, troponinas, mioglobinas).

Esant nestabiliai krūtinės anginai, būtina skubus gydymas, nes rizika susirgti miokardo infarktu yra didelė.

Diagnozuojant NS pirmiausia reikia įvertinti klinikinis vaizdas, po to naudojami instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai. Gydant NS, stengiamasi atkurti kraujotaką vainikinėmis kraujagyslėmis ir išvengti pasikartojančių jų užsikimšimo atvejų.

Vaizdo įrašas: kas yra krūtinės angina?

Nestabilios krūtinės anginos apibrėžimas

Sąvoka „nestabili krūtinės angina“ pirmą kartą buvo pavartota aštuntojo dešimtmečio pradžioje, apibrėžiant būklę, kuri ankstesniuose leidiniuose minima kaip priešinfarktinė krūtinės angina, crescendo angina, ūminis koronarinis nepakankamumas arba tarpinis koronarinis sindromas.

Buvo keletas nestabilios krūtinės anginos klasifikacijų. Plačiai naudojamoje Braunwald klasifikacijoje nestabili krūtinės angina buvo suskirstyta į tris klases, atitinkančias sunkumo laipsnius:

• I klasė – apima pradinius sunkios ar pagreitėjusios krūtinės anginos atvejus, trunkančius mažiau nei 2 mėnesius be liekamojo skausmo.
• II klasė – apima skausmingas būsenas ramybėje per praėjusį mėnesį, bet ne per paskutines 48 valandas.
• III klasė – apima krūtinės anginą ramybės būsenoje per paskutines 48 valandas.

Šiandien manoma, kad nestabili krūtinės angina yra tarpinė būklė tarp stabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto (MI). Dažnai nestabili krūtinės angina yra dažnas MI pirmtakas; Kai kurių tyrimų metu pacientai pranešė, kad savaitę prieš širdies priepuolį jautė diskomfortą krūtinėje, atitinkantį klinikinį NS.

Nestabilios krūtinės anginos paplitimas

Kiekvienais metais maždaug vienas milijonas amerikiečių patenka į ligoninę dėl nestabilios krūtinės anginos. Panašus skaičius pacientų nepatenka į ligoninę, nes nepripažįsta savęs sergančiais arba gydomi ambulatoriškai. Nepaisant medicinos pažangos ir pagerėjusio išgyvenamumo po miokardo infarkto (MI), tikimasi, kad sergamumas krūtinės angina didės, aktyviai imamasi įvairių prevencinių priemonių.

Pasaulinio nestabilios krūtinės anginos gydymo registro ir įvertinimo (GARANTIJOS) duomenimis, vidutinis sergančiųjų krūtinės angina amžius yra 62 metai, o 44% šių pacientų yra vyresni nei 65 metų amžiaus. Taip pat pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, nustatoma hipertenzija (60%), hipercholesterolemija (43%), cukrinis diabetas (26%).

Vidutiniškai moterims AN išsivysto penkeriais metais vėliau nei vyrams, maždaug pusei visų moterų diagnozuojama po 65 metų.

Patogenezė

Manoma, kad daugumos nestabilia krūtinės angina sergančių pacientų patogenezę paaiškina intrakoronarinis trombų susidarymas. Skirtingai nuo ST segmento pakilimo MI, kai trombas paprastai buvo okliuzinis, nestabilios krūtinės anginos trombas nesukėlė visiško vainikinių arterijų okliuzijos, bent 80–90 % pacientų.

Kraujo krešulių susidarymas esant nestabiliai krūtinės anginai

Pagrindiniai nestabilios krūtinės anginos išsivystymo mechanizmai yra intrakoronarinių trombų susidarymas ir kompleksiniai pažeidimai (išopėjusios arba sunaikintos apnašos), kurie nustatomi 50–80% ligos atvejų.

Angioskopinių tyrimų rezultatai rodo, kad intrakoronarinis trombas ar geltona plokštelė nustatyta daugumai pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, tuo tarpu panašių atvejų su stabilia krūtinės angina yra gana reti.

Nestabilios krūtinės anginos trombas yra pilkšvai baltos spalvos ir tikriausiai daug trombocitų, o sergant MI dažnai tai yra raudonieji ir daugiausia raudonieji kraujo kūneliai. Be to, kraujo krešulių susidarymas ant plyšio ar erozuotų plokštelių yra labiausiai paplitęs nestabilios krūtinės anginos patofiziologinis mechanizmas, ypač kai kalbama apie ūminę. skausmas. Jei nėra skausmo, tai turi būti atlikta papildomų tyrimų, leidžianti nustatyti patikimą NS vystymosi priežastį.

Kiti patogeniniai nestabilios krūtinės anginos vystymosi mechanizmai

Uždegimas vaidina svarbų vaidmenį aterosklerozinių plokštelių plyšimo metu ir prisideda prie vadinamųjų pažeidžiamų plokštelių pluoštinės struktūros destabilizavimo, nes išsiskiria matricos metaloproteinazės. Vienas iš sunkumų suprantant uždegimo vaidmenį yra ryšys tarp kraujo krešulių susidarymo ir uždegimo. Audinių faktorius labiau būdingas nestabilioms, o ne stabilioms apnašoms, su histologiniai tyrimai parodyti stiprų ryšį tarp makrofagų infiltracijos ir lokalizacijos audinių faktorius. Vietinė audinių faktoriaus ekspresija makrofagais gali sukelti krešėjimo kaskados aktyvavimą. Be to, trombocitų aktyvinimas gali sukelti uždegimines reakcijas kraujagyslių pažeidimo vietoje.

Kitas uždegimo ir trombozės ryšys gali būti lipoproteinas (a). Naujausi tyrimai rodo, kad lipoproteinas (a), kuris laikomas ateroskleroziniu ir trombogeniniu veiksniu, yra lokalizuotas srityse, kuriose gausu makrofagų, taip pat nestabiliose plokštelėse.

Apskritai koronarinės ligos patogenezė yra tiesiogiai susijusi su lėta arba greita aterosklerozės progresavimu. Kita vertus, išeminiai mechanizmai atspindi disbalansą tarp miokardo aprūpinimo krauju ir deguonies suvartojimo. Sergant nestabilia krūtinės angina, trumpalaikis kraujo tiekimo sumažėjimas ar net nežymus miokardo poreikio padidėjimas esant naujam reikšmingam pažeidimui, pakeitus šią pusiausvyrą, gali išprovokuoti išemines ligos apraiškas, būtent krūtinės anginą. Laikinas mitybos sumažėjimas, susijęs su intrakoronarinio trombo susidarymu su spontanine lize ar embolizacija, taip pat gali sukelti skausmą po krūtinkauliu ramybėje. Suaktyvinti trombocitai išskiria keletą vazoaktyvių medžiagų, kurios, esant endotelio disfunkcijai (susilpnėjusiam vazodilatacijai), gali sukelti distalinę vazokonstrikciją ir trumpalaikį kraujotakos sumažėjimą. Nors tokiais atvejais dažniausiai susidaro krešulys, bet koks procesas (trombozinis ar kitoks), kuris žymiai pažeidžia šią pusiausvyrą, gali sukelti nestabilią krūtinės anginą.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Pagrindinė nestabilios krūtinės anginos priežastis yra išeminė ligaširdies, kurią sukelia aterosklerozinių nuosėdų kaupimasis ant vainikinių arterijų sienelių. Dėl tokių patologinių pokyčių arterijos susiaurėja ir tampa standesnės. Dėl to sumažėja kraujo tekėjimas į širdies raumenį, tada trūksta miokardo maistinių medžiagų ir deguonies, todėl skauda krūtinę.

Nestabilios krūtinės anginos atveju atsižvelgiama į rizikos veiksnius, būdingus visoms širdies ir kraujagyslių ligoms:

• Diabetas
• Padidėjęs kūno svoris
• Šeimos širdies ligų istorija
• Aukštas kraujo spaudimas
• Aukštas cholesterolio ir mažo tankio lipoproteinų kiekis
• Mažas didelio tankio lipoproteinų kiekis
• Sėdimas gyvenimo būdas
• Turėti žalingų įpročių
• Lėtinis miego trūkumas

Jei pacientas serga stabilia krūtinės angina, dėl minėtų veiksnių ji gali tapti nestabili.

Vyresniems nei 45 metų vyrams ir vyresnėms nei 55 metų moterims yra didesnė tikimybė susirgti nestabilia krūtinės angina.

ženklai ir simptomai

Sergant nestabilia krūtinės angina, simptomai gali pasireikšti ramybėje; Tada ji tampa ryškesnė, sunkesnė ir ilgesnė nei įprasta krūtinės angina. Taip pat gali pasikeisti įprastas krūtinės anginos pobūdis; arba nepagerėja pailsėjus ar vartojant nitrogliceriną.

Nestabilios krūtinės anginos simptomai yra panašūs į miokardo infarkto (MI) simptomus ir apima šiuos simptomus:

• Krūtinės skausmas
• Spaudimo pojūtis širdies srityje
• Nugaros, kaklo, žandikaulio, pilvo, pečių ar rankų skausmas ar spaudimas
• Padidėjęs prakaitavimas
• Dusulys
• Pykinimas Vėmimas
• Galvos svaigimas arba staigus silpnumas
• Nuovargis

Paciento ligos istorija ir diagnostinis tyrimas yra svarbūs ir dažniausiai yra jautresni ir specifiškesni nestabiliai krūtinės anginai nei fizinis tyrimas, kuris gali nesuteikti reikšmingos informacijos.

Objektyvus paciento, sergančio nestabilia krūtinės angina, ištyrimas gali duoti šiuos rezultatus:

• Padidėjęs prakaitavimas
• Tachikardija arba bradikardija
• Nestabili miokardo disfunkcija (pvz., sistolinis kraujospūdis

Diagnostika

Atliekami įvairūs laboratoriniai tyrimai, tarp kurių dažniausiai naudojami šie nestabiliajai krūtinės anginai nustatyti:

• Standartinė 12 laidų elektrokardiografija
• Širdies biomarkerių (pvz., kreatino kinazės, troponino, mioglobino ir kt.) nuosekli analizė.
• Pilnas kraujo tyrimas ir hemoglobino kiekio nustatymas
• Biocheminė serumo analizė (įskaitant magnį ir kalį)
• Lipidų plokštė

Koronarinė angiografija padeda vizualizuoti susiaurėjusias arterijas arba užsikimšimo vietas. Tai vienas iš dažniausiai naudojamų nestabilios krūtinės anginos diagnozavimo tyrimų.

Kiti metodai, kurie gali būti naudingi vertinant pacientus, kuriems įtariama UA, yra šie:

• Kreatinino lygis
• Stabilios būklės paciento fizinis tyrimas
• Krūtinės ląstos rentgenograma
• Echokardiografija
• Kompiuterinės tomografijos angiografija
• Magnetinio rezonanso angiografija
• Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija
• Magnetinio rezonanso tomografija
• Miokardo perfuzijos vaizdavimas

Gydymas

Nestabilios krūtinės anginos gydymas priklauso nuo būklės sunkumo. Dažniausiai, gydant NS, gydymo taktika parenkama siekiant:

• Sumažinti miokardo deguonies poreikį
• Pagerina miokardo aprūpinimą krauju
• Įvertinti miokardo ligos progresavimo ar su gydymu susijusių komplikacijų riziką.

Pacientai, sergantys nestabilia krūtinės angina, turi būti gydomi ligoninėje, nuolat stebint telemetriją. Suleidžiama į veną ir suteikiamas papildomas deguonis, ypač jei pastebimi desaturacijos požymiai.

Kritiniais atvejais, kai ekstremalios klinikiniai simptomai NS, naudojamas metodas pirminis gydymas invazinis (chirurginis) arba konservatyvus (medicininis) metodas.

Nestabiliajai krūtinės anginai gydyti naudojami šie vaistai:

• Antitrombocitinės medžiagos (aspirinas, klopidogrelis)
• Lipidų kiekį mažinantys statinai (simvastatinas, atorvastatinas, pitavastatinas ir pravastatinas)
• Širdies ir kraujagyslių sistemos antitrombocitinės medžiagos (tirofibanas, eptifibatidas ir abciksimabas)
• Beta blokatoriai (atenololis, metoprololis, esmololis, nadololis ir propranololis)
• Antikoaguliantai (heparinas, mažos molekulinės masės heparinas arba enoksaparinas, dalteparinas ir tinzaparinas)
• Trombino inhibitoriai (bivalirudinas, lepirudinas, desirudinas ir argatrobanas)
• Nitratai (nitroglicerinas IV)
• Kalcio kanalų blokatoriai (diltiazemas, verapamilis arba nifedipinas)
• Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (kaptoprilis, lizinoprilis, enalaprilis ir ramiprilis)

Vaizdo įrašas: kaip išgydyti krūtinės anginą

Chirurginis nestabilios krūtinės anginos gydymas gali apimti:

• Šunto įrengimas į vainikinę arteriją - dalis kraujagyslė paimtas iš kitos kūno dalies ir naudojamas kraujui nukreipti aplink užsikimšusią ar susiaurėjusią arterijos dalį.
• Perkutaninė koronarinė intervencija – susiaurėjusi arterijos dalis išplečiama naudojant mažytį prietaisą, vadinamą stentu.

Abi šios operacijos yra vienodai veiksmingos. Optimaliausią gydymo būdą parenka gydytojas, atsižvelgdamas į individualias aplinkybes. Kartais net po operacijos tenka toliau vartoti vaistus.

Prevencija

Nepriklausomai nuo būklės sunkumo, pacientui gali tekti keisti savo gyvenimo būdą, skiriant ilgalaikį dėmesį, o tai kartu yra pasikartojančių nestabilios krūtinės anginos priepuolių prevencija. Pagrindinės rekomendacijos šioje širdies sveikatos gerinimo srityje yra šios:

• Sveikos mitybos praktika
• Stresinių situacijų mažinimas
• Svorio netekimas, ypač jei turite antsvorio
• Nustokite rūkyti, jei turite šį įprotį

Daugeliu atvejų gyvenimo būdo pokyčiai gali sumažinti krūtinės anginos ir širdies priepuolio riziką. Jei reikia, su gydytoju galite aptarti tinkamas parinktis. fiziniai pratimai kad būtų išvengta fizinio neveiklumo.

Prognozė

Ligos eiga labai priklauso nuo ligos sunkumo. Kuo stipresnės patologinės apraiškos, tuo didesnė rizika susirgti įvairiomis komplikacijomis, kurios pablogina prognostinę išvadą. Jei pacientui papildomai nustatomos gretutinės ligos pagal tipą arterinė hipertenzija ar cukriniu diabetu, tuomet pateikiama ir nepalanki prognozė.

Tyrimai parodė, kad šie reikšmingi veiksniai, lemiantys blogą baigtį pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina:

• Prastos kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos buvimas istorijoje
• Hemodinaminis nestabilumas
• Pasikartojanti krūtinės angina nepaisant intensyvaus anti-išeminio gydymo
• Naujas ar pasikartojantis mitralinis nepakankamumas
• Ilgalaikė skilvelinė tachikardija

Laiku gydant, prognozė dažnai pagerėja, ypač sėkmingai atliktos vainikinių arterijų revaskuliarizacijos ar kateterizavimo fone.

Vaizdo įrašas: IBS. Nestabili krūtinės angina